АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУ

Мәселенің маңыздылығы

Анықтамасы (ДДҰ)

Емнің қателігі

Босанғаннан кейінгі қан кетудің даму механизмі

Босанудан кейінгі қан кету принциптері

Босанудан кейінгі қан кетуді кезеңімен емдеу

Акушерлік қан кетудегі инфузионды-трансфузионды терапия

Геморрагиялық шок, емі.

ДӘРІСТІҢ ЖОСПАРЫ

Қазіргі уақытта қан кету босанғаннан кейінгі жиі асқыну және ана өлімінің басты себептерінің бірі.

Әлемде жыл сайын 127. 000 әйел (аналар өлімінің 25 %) акушерлік қан кетуден көз жұмады .

МӘСЕЛЕНІҢ МАҢЫЗДЫЛЫҒЫ

Босанудан кейінгі қан кету- табиғи босануда клиникалық қан кету 500 немесе одан жоғары.

Кесір тілігі 1000 мл немесе одан жоғары.

Босанудан кейінгі ерте кезең - алғашқы 24 сағат ішіндегі қан кету

Босанудан кейінгі ерте кезең - 24 сағаттан 6 аптаға дейін.

АНЫҚТАМАСЫ (ВОЗ)

Босанудан кейінгі қан кетудің басты себептері

Қан кетуді бағаламау.

Босанушының жағдайын бағаламау.

Емнің кеш басталуы және қан кетуді жеткілікті толықтырмау.

Кеш оперативті көмек.

Көбінесе осы жағдайлармен байланысты:

Іс-қимыл қызмет орындарынының жеткіліксіздігі (қан құю орталығы, хирургиялық орындар және т. б. )

Жоғары деңгейдегі медициналық мекемеге аударуды ұйымдастыру жеткіліксіздігі.

ЕМДІК ҚАТЕЛІКТЕР

плацентарлы аудан шамамен 150-200 спираль артерияларын құрайды.

Плацентаның босануынан кейін жатыр интенсивті жиырыла бастайды, тамырлары тарылып қысылады, қан кету тоқтайды.

Бір мезгілде тромб түзілу процесі басталады.

Босанудан кейін нақты гемостаз 2-3 сағаттан кейін тұрақталады.

«физиологиялық қан жоғалту» - босанудың III кезеңінде 300-400 мл қан жоғалту және босанушының жағдайына кері әсерін тигізбейді.

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ КЕЗЕҢНІҢ ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Жатыр жиырылуының әлсіздігі

Гемокоагуляция бұзылысы

Осы екі фактордың қосарлануы

БОСАНҒАННАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІҢ ДАМУ МЕХАНИЗМІ

Гипотониялық қан кету (жатыр жиырылуының әлсіздігімен байланысты)

Атониялық қан кету

(миометрия тонусының толық жоғалуы)

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ЕРТЕ КЕЗЕҢ

Ерте анықтау

Біріншілік бағалау және емдеу

Себебін және тиісті ем табу

Қан кетуді толықтыру

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУ ПРИНЦИПТЕРІ

Босанған әйелге рутинді мониторинг жүргізу

Жатыр тонусын қадағалау (жатыр қатты және дөңгеленген болу керек)

Босанғаннан кейін 1 сағат ішінде әр 15 минут сайын бақылау

2-ші, 3-ші, 4-ші сағаттың аяғында, кейін бірінші тәулік бойы әр 4 сағат сайын бақылау.

ЕРТЕ АНЫҚТАУ

Клиникалық әдістер: (30-50% қате)

Тыныс көрсеткіштері бойынша минутына 100 ден жоғары), қан қысымы (ҚҚ систолитикалық 100 мм. рт. ст. төмен) .

Сандық әдістер:

- Көрнекі әдіс (30% қате)

- Сыйымдылық мөлшермен өлшеу(кесе, қолданбалы градуирлеуге арналған науа)

- гравиметриялық әдіс - отадағы жабдықтарды өлшеу (15% қате)

- 10% ға әр шығыннан гематокрит деңгейінің төмендеуі

ҚАН КЕТУ КӨЛЕМІН АНЫҚТАУ ӘДІСТЕРІ

1- қадам Бастапқы баға

Барлық қызметкерлердің түгелдігі (акушерка, ЖТД, бөлім меңгерушісі, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, лаборант) .

Кеткен қан мөлшері

(Қан қысымы, пульс, дене қызуын, тынысын бағалау) .

Қызметкерді көрсету (интенсивті терапия кітапшасын жүргізетін) .

Қуықтың катетеризациясы

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

1 қадам Бастапқы бағалау (жалғасы)

2 перифириялық тамырды катетеризациялау (№№ 14-16G) кристаллоидтардың инфузиясы үшін ( 3:1 кеткен қан мөлшеріне сәйкес) және утеротониктер.

Әйелді жылыту (ылғал төсекті құрғаққа ауыстыру) .

Өттегіні қамтамасыз ету

Қан тобын, Rh-фактор анықтау, жалпы қан анализі, коагулограмма, қанның ұю уақытын анықтау.

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

Қадам 1 Бастапқы бағалау жалғасы)

Тамырішілік диаметрі үлкен екі катетер дайындау (16 немесе одан жоғары)

Болюсті енгізуді бастау (1 литр 15 минут ішінде) кристаллоид: 3 мл / 1 мл қан жоғалту

Шок белгілері болса

Басын төмен түсіру

Тыныс жолдарын босату

Қапшық арқылы оттегіні қамтамасыз ету

(6-8 л/мин)

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

Қадам 2 - этиотропты терапия

Босанғаннан кейінгі қан кетудің бастапқы себептері- «4 Т»:

“Тін”- плацентадан қалып кеткен фрагменттер

“Тонус”- жатыр атониясы

“Травмa”- Жатырдың және босану жолдарының жыртылуы.

“Тромбин”- коагуляцияның бұрын болған немесе жүре пайда болған бұзылысы

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

Қадам 2 - этиотропты терапия (жалғасы)

Жақсы жиырылғанша жатырды уқалау:

Жатыр түбіне қолды қойып жиырылуды бағалау.

Жақсы жиырылғанша жатыр түбін айналдыра уқалау.

Қан ұюларын щығару үшін, жатыр жақсы жиырылғаннан кейін бір рет жақсылап басу керек.

Қан жинап алу үшін астына ыдыс қойыңыз. Қан мөлшерін санап жазып қойыңыз.

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

Қадам 2 - этиотропты терапия (жалғасы)

Окситоцин енгізу

Бастапқы мөлщер:

10 бірлік б/е немесе т/і НЕМЕСЕ

20 бірлік т/і инфузия 1000 мл физиологиялық ерітінді, минутына 60 тамшы

Қайталамалы мөлшер:

б/е немесе т/і 10 бірлік 20 минут сайын, массивті қан кету тоқтамаса НЕМЕСЕ

т/і инфузия 10 бірлік 1000 мл физиологиялық ерітінді, минутына 30 тамшы.

БОСАНУДАН КЕЙІНГІ ҚАН КЕТУДІ ҚАДАММЕН ЕМДЕУ

Одновременно:

Барлық қызметкерлер жиынтығы (көмекке шақыру: бөлім меңгерушісі; анестезиолог-реаниматолог, лаборант; қан құюға жауапты қызметкерді.

Төсектің бас жағын түсіру

Оттегі беруді жалғастыру 10-15 л/мин

Қан мөлшерін анықтау. Орталық тамырды катетеризациялау.

ҚАН КЕТУ ЖАЛҒАСУ КЕЗЕҢІНДЕ

Бір уақытта:

Әйелдің жағдайын, (тұрақты мониторинг ҚҚ, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрия, дене қызуы, тыныс жиілігі, диурез) кітапшаға жаза отырып бағалау.

Кристаллоидты жылдам енгізуді жалғастырамыз 3:1 кеткен қан мөлшеріне сәйкес. Инфузия жылдамдығы 1, 0 л 15 минут ішінде. Инфузионды терапия анестезиолог-реаниматологпен ақылдаса жасалады.

Ота бөлімін дайындау.

ҚАН КЕТУ ЖАЛҒАСУ КЕЗЕҢІНДЕ

Барлық ерітінділер жылы болу қажет

Инфузионды-трансфузионды терапия адекватты болып саналады, егер инфузияның басталғанынан бері 10 минуттан кейін перифериялық тамырларда пульс пайда болса, ал 15 минут кейін қан қысымы 90 мм. рт. ст. дейін көтерілсе.

Геморрагиялық шокта ем ретінде стартты ерітінді кристаллоидтан Гелофузинді өолдануға болады.

АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУДЕГІ ИНФУЗИОНДЫ-ТРАНСФУЗИОНДЫ ТЕРАПИЯ

ПРОТОКОЛ АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУДЕГІ ИНФУЗИОНДЫ-ТРАНСФУЗИОНДЫ ТЕРАПИЯ

(650 - 700 мл)

Қан кету

(700 - 1000 мл)

Қан кету

(1000 - 2000 мл)

Қан кету

2000 мл көп

Кристаллоидтар 1500-2000 мл

Кристаллоидтар 2000 мл

Коллоидтар

500-1000 мл

Коллоидтар

1000 -1500мл

Коллоидтар

1000 -2000мл

СЗП 500 мл дейін

СЗП 500-1000 мл және одан жоғары

СЗП 15000 мл және одан жоғары

Эритроцитарлық масса

500-1000 мл

Эритроцитарлық масса 1500- 2000 мл және одан жоғары

Егер біріншілік ем қан кетуді тоқтатпаса:

Көмекке щақыру

Қан құю орталығына хабарлау және жан сақтау бөліміне ауыстыру.

Кристаллоидтардың инфузионды терапиясын жалғастыру

Бір акушерка бақылап және жазып тұрады

Екінші адам қанда қадағалап тұрады

Тағы бір дәрігер қан құюға жауап береді

Егер қан тоқтамаса:

Отаға дайындау(кештен, ерте жақсы)

ҚАН КЕТУ ТОҚТАМАСА

ҚАДАМ 3 - УАҚЫТША ҚАН ТОҚТАТУ

Іш қуысын басу

Жқдырықпен іш қуысының аортасын басу:

Басу нүктесі кіндіктен төмен сол жағында орналасқан.

Босанағаннан кейінгі ерте кезеңде тамыр соғысын құрсаақ қуысынан анықтау оңайырақ.

Екінші қолмен жамбас артериясынан басу арқылы пальпациялау.

Егер пульс анықталса, онда жұдырықпен басқан қысым жеткіліксіз.

Егер пульс анықталмаса, онда жұдырықпен басқан қысым жеткілікті.

Аортаны басу қан тоқтағанша дейін маңызды.

Жатырдың жыртылуы- оның толықтай қабырғаларының бұзылысы.

Жатырдың жыртылуы жүктілік кезінде босану кезінде де болуы мүмкін.

Акушерлік жарақаттану ең ауыр көрініс болып табылады.

Акушерлік қызмет орындарының сапасының төмендігін көрсетеді.

ЖАТЫРДЫҢ ЖЫРТЫЛУЫ

болевой шок

внутрибрюшное кровотечение

геморрагический шок.

Единственное эффективное и надежное средство спасения больной:

своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия

в сочетании с оперативным вмешательством

Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться до, во время и после операции!

ПОСЛЕДСТВИЯ РАЗРЫВА МАТКИ

Толғақ кезіндегі босанушының адекватсыз тәртібі

Толғақ тәріздес және тұрақты ауру сезімі

Жыныс жолдарынан қанды бөлінділердің пайда болуы

геморрагиялық шоктың белгілері

Іш қуысына кеткен қан кету бергілері.

Босану ынтасының тоқтауы

Жатыр көлемінің өзгеруі

Нәресте жүрек соғуының тоқтауы

Қан аралас дәрет

Жатыр жыртылуының басты белгісі қан қысымының түсуі болып табылады.

ЖАТЫР ЖЫРТЫЛУЫНЫҢ КӨРІНІСІ

ЖАТЫР ЖЫРТЫЛУЫ КЕЗІНДЕГІ ҚАН КЕТУДІ ТОҚТАТУ АЛГОРИТМІ

Зерттеу кеңдігі

Катетеризация 2 перифериялық тамырға кристаллоидтармен, ағызып;

Ота бөліміне ауыстыру

Анестезиологты шақыру

Гемодинамикалық көрсеткіштердің мониторингі (ЧСС, ҚҚ, диурез және т. б) ;

Жыныс жолынан кеткен қан мөлшерін есептеу.

Жүргізу тактикасы

Шұғыл лапаротомия;

Ота түрі жатырдың жыртылуына байланысты болады

ПРОТОКОЛ АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУДЕГІ ИНФУЗИОНДЫ-ТРАНСФУЗИОНДЫ ТЕРАПИЯ

Қан кету

(650 - 700 мл)

Қан кету

(700 - 1000 мл)

Қан кету

(1000 - 2000 мл)

Кристаллоидтар 1500-2000 мл

Кристаллоидтар 2000 мл

Коллоидтар

500-1000 мл

Коллоидтар

1000 -1500мл

СЗП 500 мл дейін

СЗП 500-1000 мл немесе одан көп

Эритроцитарлы масса

500-1000 мл

ДҚҰ ДИССЕМИНИРЛЕНГЕН ҚАН ҰЮЫ

Спецификалық емес жалпы патологиялық процесс

Қан ұюы мен тромбоциттердің агрегациясымен байланысты

Тамырішілік ұю гемостаз механизмінің бұзылысына және қадағаланбайтын қан кетуге әкеліп соқтырады.

ДҚҰ ПАЙДА БОЛУ СЕБЕПТЕРІ

Шоктың барлық түрлері

генерализацияланған инфекцилар

жарақаттық хирургиялық оталар

Барлық терминальды жағдайлар

ПОНРП

гипо-және-атониялық қан кету

Жатырдың айналасын қайталап қолмен қарау

Жатырдың интенсивті массажы

Қағанақ суымен эмболиясы және антенатальды бала өлімі.

ПРОТОКОЛ АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУДЕГІ ИНФУЗИОНДЫ-ТРАНСФУЗИОНДЫ ТЕРАПИЯ

I кезең

Қан кету

(650 - 700 мл)

II кезең

Қан кету

(700 - 1000 мл)

III кезең

қан кету

(1000 - 2000 мл)

IV кезең

Қан кету

2000 млден жоғары

Кристаллои-дтар 1500-2000 мл

Кристаллоидтар 2000 мл

Коллоидтар

500-1000 мл

Коллоидтар

1000 -1500мл

Коллоидтар

1000 -2000мл

СЗП 500 мл ге дейін

СЗП 500-1000 мл жоғары

СЗП 15000 мл жоғары

Эр. масса

500-1000 мл

Эр. масса 1500- 2000 мл жоғары

ДҚҰ КЛИНИКАЛЫҚ КӨРІНІСІ

ДҚҰ пайда болуының басты себептері

Шок белгілері

Гемостаз бұзылысы

тромбоздар және геморрагиялар

гиповолемия және анемияның метаболикалық бұзылыстары

Бірнеше ағза бұзылысының көріністері.

ДҚҰ ЛАБОРАТОРИЯЛЫҚ БЕЛГІЛЕРІ

Қан ұю уақытының созылуы (қан ұйымауына дейін жетуі мүмкін)

фибриноген концентрациясының 1-0 г/л төмендеуі,

протромбинді индекстің 60-50% ға дейін төмендеуі

тромботесттің I-II дейін төмендеуі

фибринолитикалық белсенділік уақытының қысқаруы

фибриназдардың 20-30 с қысқаруы.

ДҚҰ ЕМІ

ДҚҰ себебін анықтау

Геморрагиялық шокты анықтау

Қан ұюды қалыптастыру

Шокқа түскен ағзаларды қалыптастыру

Шұғыл көмек:

инфузионды-трансфузионды терапия

СЗП үлкен мөлшерде енгізу біріншілік мөлшер 1000, 0 мл.

ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ ШОК

Қан айналу бұзылысымен сипатталады.

Өмірге қауіпті жағдай және шұғыл интенсивті терапияны қажет етеді.

ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ ШОКТЫҢ ДИАГНОСТИКАСЫ

Диагноз «шок» шығарылады, егер мына белгілер болса:

Тахикардия 110 мин және жоғары, пульс әлсіздігі

Қан қысымы төмендігі (систоликалық ҚҚ 90 мм. рт. ст. төмен)

Шоктың басқа белгілері

Тері жамылғыларының ақшылдығы

Тершеңдік және тері жамылғыларының гипотермиясы

Ауа жетпеуі (ЧДД минутына 30дан көп)

Мазасыздық, сананың күңгірттенуі

Олигурия (сағатына дәреті 30 мл төмен)

АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУДЕГІ ГЕМОРРАГИЯЛЫҚ ШОКТЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Ауыр преэклампсиядан болған шок тіпті аз қан кетуде де пайда болуы мүмкін (700-900, 0 мл)

Жедел массивті қан кету әсерінен шок тез пайда болады

Қан қысымының түсуі бірден болады

85% да ГШ дан ДҚҰ пайда болады

ГШ кезіндегі жоғалтқан қанды толықтыру үшін үлкен көлемдегі гемотрансфузия керек етеді.

ГШ КЛАССИФИКАЦИЯСЫ(1)

Ауырлық дәрежелері

Симптомдар

Қан жоғалту көлемі

Міндетті түрде толықтыру

I дәреже компенсирленген

Тахикардия

15% ОЦК

650-700 мл төмен

Кристаллоидтар, коллоидтар 2:1 (1500, 0 мл)

IIдәреже субкомпенсирленген

Тахикардия 100-120 соғу/мин, гипотония (ҚҚ сист. 90-100 мм. рт. ст. ), тері ақшылдығы

15-20%ОЦК 1000, 0 мл төмен

Кристаллоидтар, коллоидтар 2:1 (2000, 0 мл)

Гемотрансфузия 50% жоғалтқан мөлшерге байланысты

ГШ КЛАССИФИКАЦИЯСЫ (2)

III дәреже некомпенсирленген

Тахикардия 120-130 соғу/мин, гипотония (ҚҚ сист. 80-60 мм. рт. ст. ), бірден пайда болған тері ақшылдығы, мұздай тер

25-45% ОЦК 1000, 0 нан 2000, 0 мл дейін

Кристаллоидтар, коллоидтар 2, 5:1 (2500, 0-3500, 0 мл)

Гемотрансфузия 80% жоғалған қаннан

IV дәреже декомпенсирленген

Тахикардия 140-160 соғу/мин, үлкен тамырлардағы пульс, гипотония (ҚҚ сист. 60 мм. рт. ст. төмен), бірден пайда болған тері ақшылдығы, мұздай тер, сананың бұзылысы немесе жоғалуы

45% ОЦК

Жоғары 2000, 0 мл

Кристаллоидтар, коллоидтар 3, 5:1 (3500, 0 мл жоғары)

Гемотрансфузия 100% ға дейін жоғалған қаннан