Туберкулезбен ауыратын науқастардың категориялары, емдеу режимдері

“Оңтүстік Қазақстан Медициа Академиясы” АҚ

Терапиялық пәндер кафедрасы. ЖТД-гі фтизиатрия

СӨОЖ

Орындаған: Есенбекова М. Ә.

Топ: 601 ЖТД

Шымкент 2020

Тақырып: Туберкулезбен ауыратын науқастардың категориялары, емдеу режимдері. Туберкулезге қарсы препараттар. Туберкулезді емдеу критерийлері.

Жоспары:

Туберкулезбен ауыратын науқастардың категориялары

Туберкулезге қарсы препараттар

Туберкулезбен ауыратын нақастарды емдеу критерийлері

Туберкулезге шалдыққан науқастар 3 санат бойынша тіркеуге алынады:

I (бірінші) санат - өкпелік және өкпеден тыс туберкулезге алғаш рет шалдыққан бактерия бөлуші немесе бөлмейтін барлық науқастар.

II (екінші) санат - туберкулез ауруы қайталанған (рецидив, емi сәтсiз аяқталған, үзiлiстен кейiн емін жалғастырушы және басқа) науқастар

IV (төртінші) санат - зертханалық дәлелденген КДТ ТБ және ДАТ ТБ; I, II және IV санат кестелері бойынша емі «сәтсіз» аяқталған ПР ТБ бар науқастар.

Туберкулезге шалдыққан науқастардың типтерін ажырату

1) жаңа жағдай - бұрын ешқашан ТҚП қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;

2) рецидив - бұрын бірінші қатардағы ТҚП емнің толық курсын қабылдап, «сауықты» немесе «ем аяқталды» деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;

3) сәтсіз ем - бірінші қатардағы ТҚП бірінші немесе қайта жүргізілген ем курсы сәтсіз болған науқастар;

4) үзілістен кейінгі ем - қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;

5) ауыстырылды - басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;

6) басқалар - жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез) . Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.

Туберкулезді емдеудің негізгі мақсаты - аурудың клиникалық көрінісін жою және патологиялық өзгерістердің толық жазылуына қол жеткізу. Кейбір науқастарда емнің мұндай нәтижесі болмауы мүмкін. Ондай жағдайда науқастың өмірін ұзартуға, науқастың жалпы жағдайын жақсартуға, жартылай болса да еңбекке қабілеттілігін қалыптастыру және мүмкіндігінше бактерия бөлуін тоқтатуға тырысады.

Науқастарды емдеуді комплексті түрде жүргізеді:

химиотерапия (этиотропты туберкулезге қарсы терапия)

Патогенетикалық терапия

Хирургиялық кірісулер

Химиотерапия

Этиотропты терапия - ТМБ көбеюін тоқтататын (бактериостатикалық әсер) және науқастың организмінде оларды жоюға (бактериоцидті әсер) бағытталған дәрілік препараттарды қолдану. Химиотерапия туберкулезбен науқастарды емдеудегі негізгі әдіс болып табылады.

Туберкулездің химиотерапиясы 2 этаптан тұрады:

1 - емнің интенсивті фазасы. Оны ТМБның мүмкін болатын максималды санын жоюға және бактерия популяциясын айтарлықтай азайтуға бағытталған. Интенсивті фаза - аурудың жедел көріністерін азайтуға, бактериябөлуді тоқтатуға және ыдырау қуыстарының жабылуына әсер етуге бағытталған.

2 - емнің ұстап тұрушы фазасы. Ол қолжеткізілген нәтижелерді тұрақтандыруға бағытталған. Бұл этапта ол сақталып қалған ТМБ әсер етеді және олардың көбеюін алдын алады.

Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеуге қолданылатын химиотерапиялық дәрілер 3 топқа бөлінеді: А, В және С.

А тобына - ТМБ-га жоғары белсенді әсер ететін дәрілер: изониазид және рифампицин жатады.

В тобына орташа белсенділік көрсететін: этамбутол, иротионамид (этионамид), пиразинамид, стрептомицин, канамицин, флорамицин жатады.

С тобына белсенділігі әлсіз препараттар: пара-аминосалицил қышқылы (ПАСҚ) және тиоацетазон (тибон) жатады.

Туберкулезге қарсы препараттар:

1. Негізгі препараттар

Изониозид (Н)

Рифампицин (R)

Пиразинамид (Z)

этамбутолмен (E)

стрептомицинмен (S)

2. Резервті препараттар

Протионамид (Р)

Этионамид

Канамицин (К)

Циклосерин (Cs)

Рифабутин (Rb)

Парааминосалициловая кислота (PAS)

Фторхинолоны (Fq)

Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

Бірінші кезең - емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады;

Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталық дәрігерлік-консультациялық комиссияның (бұдан әрі-ОДКК) шешімі бойынша амбулаториялық, санаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

Екінші кезең - қолдау фазасы, амбулаториялық, санаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді ОДКК шешеді.

Бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілердің дозасы және дәрілік түрлері

Нақтыланған дозалы туберкулезге қарсы комбинирленген препараттар

Халықаралық туберкулезге қарсы күрес жүргізетін одақ өкпе, туберкулезімен ауыратын науқастарды қарқынды емдеу үшін изониозидті (И) ; рифампицинді (Р) ; стрептомицинді (С) ; пиразинамидті (П) ; этамбутолды (Э) ; тиоацетазонды (Т) пайдалана отырып, химиотерапиямен емдеудің мынандай тәртібін ұсынады:

1. Бірінші анықталған науқастар - бактерия бөлушілер:

Қысқа мерзімді курстар:

2 ай -И + Р + С + П және 4 ай И + Р;

2 ай -Э + Р + С + П және 4 ай И + Р;

2 ай - И + Р + П және 4 ай И + Р;

2 ай - И + Р + П және 4 ай И + Р аптасына 3 күн;

2 ай - И + Р + С + П және 6 ай И + Т.

Ұзақ мерзімді курстар:

2 ай - И+С және 10 ай И + Т;

2 ай - И+С және 10 ай И + Э;

2 ай - И+С және 10 ай И + С және аптасына 2 күн;

2. Туберкулез бірінші рет анықталған науқастар, бактерия бөлмейтіндер:

2 ай -И + С + Т және 10 ай И + Т;

2 ай - И + Р + С + П және 6 ай И + Т.

3. Туберкулезбен қайтадан ауырғандар:

2 ай - И + Р + С + П + Э,

1 ай И + Р + П + Э және 5 ай И + Р + Э аптасына 3 күн;

2 ай -И + Р + С + П + Э 1 ай И + Р + П + Э және 5 ай И + Т.

I категориялы науқастарды емдеу

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Туберкулез легких впервые выявленный без бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит) - I категория.

Туберкулезді процестің таралуына және ауырлығына байланысты интенсивті фаза 2ден 4 айға дейінгі аралықта жүргізіледі. Ем басталғанға дейін ТҚПқа туберкулез микобактериясының дәрілік сезімталдылығына тестіленуімен (ДСТ) қақырықтың дақылдық зерттеуі жүргізіледі. Ем 4 ТҚПпен жүргізіледі: изониазидпен (H), рифампицинмен (R), пиразинамидпен (Z) және этамбутолмен (E) немесе стрептомицинмен (S) салмаққа сәйкес келетін дозировкамен, көбіне этомбутол көп қолданылады. Стрептомицин 2 айдан көп қолданылмайды. - Екі ай аяқталған соң ұстап тұрушы фазаға өткізілу қақырық жұғынын екі реттік ТМБ зерттеуде теріс ақпарат алынғанда мүмкін болады. - Егер екінші айдың соңында жұғын оң нәтижелі болса - ДСТ қойылуымен жұмсақ және тығыз екпелерде дақылдық зерттеу қайталап жүргізіледі және интенсивті фаза тағы бір айға ұзартылады.

- Үшінші айдың соңында қақырық жұғынын екі реттік зерттеуде теріс ақпарат алынған жағдайда науқас емнің ұстап тұрушы фазасына өткізіледі. - Егер үшінші айдың соңында жұғын оң нәтижелі болса интенсивті фаза тағы бір айға ұзартылады.

Төртінші айдың соңында қақырық жұғынын екі реттік зерттеуде теріс нәтиже болса, науқас емнің ұстап тұрушы фазасына өткізіледі. - Егер емнің төртінші айының соңында қақырық жұғыны оң нәтижелі күйінде қалса немесе науқаста бактериябөлушілік қайта қалыптасса, “Емнің сәтсіздігі” қойылады. - Егер ТҚПтың бірінші қатарына ТМБның сезімталдығы сақталса науқас ІІ категорияда ем алу үшін қайта тіркеледі. Егер нақтыланған полирезистенттілік болса ТҚПдың екінші қатарымен емделуге IV категорияға өткізіледі және оның нәтижесі “IV категорияға өткізілген” деп аталады.

Егер науқаста нақтыланған КДТ туберкулез (көптік дәрілік тұрақтылықты туберкулез) және К2ДТ туберкулез (кең дәрілік тұрақтылықты туберкулез) болса, І категория режимінің нәтижесіне қарамай науқас IV категорияға өткізіледі және оның емінің нәтижесі “IV категорияға өткізілген” деп аталады.

Ұстап тұрушы фаза төрт ай көлемінде интермиттирленген (аптасына 3 рет) немесе күнделікті режимде екі препаратпен - изониазидпен(H) және рифампицинмен (R) жүргізіледі. - Егер ем басталғанға дейін изониазидке монорезистенттілік анықталған болса, ұстап тұрушы фаза этамбутол қосылуымен жүргізіледі. - Туберкулездің ко-инфекциясы/ВИЧ пен науқастарға ұстап тұрушы фаза күнделікті режиммен жүргізіледі. - Аурудың ауыр жағдайларында ұстап тұрушы фаза күнделікті немесе интермиттирленген режимде 7 айға дейін созылуы мүмкін.

II категориялы науқастарды емдеу

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит) - II категория, повторные случаи.

Интенсивті фаза туберкулезді процестің таралуына және ауырлығына байланысты 3 айдан 5 айға дейінгі аралықта жүргізіледі. Ем басталуына дейін ДСТмен қақырықты дақылдық зерттеу жүргізіледі.

Ем бес ТҚПпен екі ай көлемінде жүргізіледі: изониазидпен (H), рифампицинмен (R), пиразинамидпен (Z), этамбутолмен (E) және стрептомицинмен (S) салмаққа сәйкес келетін дозировкаларда. Кейіннен ем төрт ТҚПпен жалғастырылады: изониазидпен (H), рифампицинмен (R), пиразинамидпен (Z), этамбутолмен (E), стрептомицинсіз; - Үш ай аяқталған соң науқасты емнің ұстап тұрушы фазасына өткізу қақырық жұғынын ТМБна екі реттік зерттеуде нәтиже теріс болғанда мүмкін болады.

Егер үшінші айдың соңында жұғын оң нәтижелі болса, онда ДСТ қайталап жүргізіледі және интенсивті фаза тағы бір айға созылады. - Төртінші айдың соңында қақырық жұғынын екі реттік зерттеу теріс болған жағдайда науқас емнің ұстап тұрушы фазасына өткізіледі.

Егер төртінші айдың соңында жұғын оң нәтижелі болса, онда интенсивті фаза тағы бір айға созылады.

Бесінші айдың соңында қақырық жұғынын екі реттік зерттеуде теріс нәтижелі болса, науқас емнің ұстап тұрушы фазасына өткізіледі. - Егер бесінші айдың соңында жұғын оң нәтижелі болса, онда науқасқа “Емнің сәтсіздігі” нәтижесі қойылады және ол IV категорияға қайта тіркеледі.

Егер ДСТ нәтижесі КДТ ТБ (МЛУ ТБ) нақтыласа, онда қабылданып жатқан ІІ категория режимі емінің нәтижесіне байланыссыз науқас IV категорияға қайта тіркеледі және оның емінің нәтижесі “IV категорияға өткізілген” деп аталады.

Ұстап тұрушы фаза бес ай көлемінде интермиттирленген (аптасына 3 рет) және күнделікті режимде үш ТҚПпен жүргізіледі- изониазидпен (H), рифампицинмен (R) және этамбутолмен (Е) ; - Туберкулез ко-инфекциясы/ВИЧпен науқастарға ұстап тұрушы фаза күнделікті режиммен жүргізіледі. - КДТ ТБ (МЛУ ТБ) нақтылайтын ДСТ нәтижесі алынғанда, 5 жұмыс күні негізінде ОДКК көрсетіліп IV категорияға қайта тіркеледі және ТҚПдың екінші қатары тағайындалу сұрағы шешіледі.

- Балалар мен жасөспірімдердегі емнің сызбасы ересектерді емдеудің сызбасымен ұқсас.

Балалардағы ерекшеліктері

Милиарлы туберкулезбен, туберкулезді менингитпен және сүйек-буынды туберкулезбен науқас балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы 12 айды құрайды: I категория науқастарына интенсивті фаза 4 айға дейін жүргізіледі, Ұстап тұрушы фаза - 8 айға дейін; II категория науқастарына интенсивті фаза - 5 айға дейін, ұстап тұрушы фаза - 7 айға дейін. Балаларды емдеу сызбасында стрептомицин тек туберкулезді менингит кезінде ғана және ІІ категория емі режимінде алғашқы екі ай көлемінде қолданылады. Балалардағы кеудеішілік лимфа түйіндерінің және өкпе туберкулездерінің таралған және асқынған түрлерінде (I және II категориялар) интенсивті фаза стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығы емнің стандартты сызбасына байланысты ОДККмен шешіледі. - бактериябөлмейтін туберкулезбен науқас балаларда емнің ұстап тұрушы фазасына өткізу процестің рентген-томографиялық динамикасына негізделіп жүргізіледі.

Балаларға емнің ұстап тұрушы фазасын стационарлы, санаторлық және амбулаторлық жағдайда жүргізілуін ОДКК шешеді. - Балаларға емнің ұстап тұрушы фазасы күнделікті режимде жүргізіледі. - Емнің барысында балалар ай сайын салмағы өлшенеді және ТҚПтың дозировкасы реттеліп отырады.

Патогенетикалық терапия туберкулезді процесс фазасына, жеке көрсеткіштеріне және қарсы көрсеткіштеріне байланысты негізгі химиотерапия курсына фонында жүргізіледі.

Туберкулезбен науқасқа хирургиялық ем көрсеткіштер бойынша фтизиохирург консультациясынан кейін емнің курсы аяқталғанға дейін жүргізіледі. - Өкпеден тыс туберкулезбен науқасқа хирургиялық ем емнің интенсивті фазасында туберкулезді процестің асқынуы болғанда жүргізіледі.

Нақтыланған дозалы туберкулезе қарсы комбинирленген препараттар

Туберкулезбен науқастарды стационарлы емдеу

Туберкулезге қарсы стационарларда науқастарды бөлек госпитализациялау олардың қақырық жұғыны нәтижесіне, ДСТ және емнің тағайындалған режиміне байланысты келесі профильді бөлімшелер бойынша жүргізіледі: 1) рифампицинге сақталған сезімталдылықпен бактериябөлетін науқастарға арналған бөлімше; 2) КДТ ТБ/КД2Т ТБ (МЛУ/ШЛУ ТБ) науқастарға арналға бөлімше; 3) арнайы ем қабылдамайтын, бактериябөлетін созылмалы туберкулезбен науқастарға арналған бөлімше; 4) бактериябөлмейтін науқастарға арналған бөлімше; 5) Мәжбүрлі ем қабылдауға арналған бөлімше. Бөлімше ішінде науқастар эпидемиялық статусына байланысты бөлінеді; Бактериябөлумен науқастарды емдеуге арнылған бөлімшелер эпидемиялық статусына байланысты зоналанады. Бактериябөлумен белгісіз дәрілік сезімталдылық статусымен науқастар ДСТ нәтижесі алынғанға дейін бір орындық палатада орналастырылады.

Туберкулезбен науқастарды амбулаторлы емдеуді ұйымдастыру

- Амбулаторлы ем бактерия бөлмейтін науқастарға жүргізіледі; . - Бастапқыда бактерия бөлетін науқастар амбулаторлы емделуге кезекпен 10 күн аралығында алыған микроскопия нәтижелерінің екі реттік теріс нәтиже болғанда; - бактерия бөлетін науқас толығымен стационарлы емнен бас тартқан жағдайда, оған инфекционды бақылау шараларын сақтаумен үй жағдайында қақырық жұғыны конверсиясына қол жеткізілгенге дейінгі бақыланатын ем ұйымдастырады. - БМСК Химизаторы дәрігерді алғаш амбулаторлы ем қабылдауға келген туберкулезбен науқас туралы ақпараттандырады. - Арнайы ем қабылдайтын туберкулезбен науқастар 10 күнде бір рет жергілікті дәрігерлермен қаралады. - Жоғары қауіп тобынан туберкулезбен науқасқа емнің толық курсы барысында психоәлеуметтік қолдау көрсетіледі.

Диспансерлік тіркеу және бақылау келесі группалар бойынша жүргізіледі: 1) нөлдік топ(0) - туберкулездің күмәнді белсенділігі бар адамдар; 2) Бірінші топ (I) - белсенді туберкулезбен адамдар; 3) Екінші топ (II) - активті емес туберкулезбен науқастар; 4) Үшінші топ (III) - туберкулез ауруының жоғары қаупі бар адамдар; 0 топта бақыланатындар: 1) туберкулезге күмәнданған адамдар, оларға БМСК орталықтарында туберкулезді анықтаудың стандартты алгоритмі жасалған соң өкпеде немесе басқа мүшелерде активті процесті жоққа шығару немесе нақтылау мүмкін болмаған жағдайда; 2) балалар, туберкулиндік сезімталдылық көрінісін анықтау ды және дифференциалды диагностиканы қажет ететіндер. 0 группадағы тұлғаларға ТҚПтар қолдануға рұқсат етілмейді. Бақылау ұзақтығы - 6 айға дейін. Активті туберкулез анықталған жағдайда науқас бірінші топқа өткізіледі. Туберкулинді сынаманың инфекционды этиологиясы тіркелген жағдайда бала ІІІ Б топқа көшіріледі.