Жүректің ревматикалық аурулары

ОРЫНДАҒАН : ЕСЕНБЕРЛИЕВА АЙДАНА

714 -ВОП

Жүректің ревматикалық аурулары. Жедел/ созылмалы ревматикалық қызба. Жүрек ақаулары

Жедел ревматикалық қызба (ЖРҚ)

Бейімді адамдарда, әсіресе балаларда және жасөспірімдерде дамитын, көбінесе жүректі және буынды зақымдайтын, дәнекер тіннің жүйелі қабыну ауруы түрінде өтетін А топтағы бета-гемолитикалық стрептококкпен шақырылған тонзиллиттің немесе фарингиттің постинфекциялық асқынуы.

Этиологиясы

А тобының В-гемолитикалық стрептококктары.

мұрын - жұтқыншақтық стрептококкты инфекциялар және емінің әсерінің жеткіліксіздігі

Тұқымқуалаушы бейімділігі бар жас адамдарда дамиды

Әлеуметтік тұрмыс жағдайы төмен

Монозиготалы егіздерде

Стрептокактық инфекция

Ферменттері

Токсиндері

Стрептококқа қарсы антидене түзілуі

Миокардтың, дәнекер тіннің, антигендік құрылымдары ашылып, бұлардың баяу емес типті гиперсезімталдықтың салдарынан зақымдануы

Миокардка және дәнекер тінге аутоантигеннің түзілуі

Гранулемалар мен склероздың дамуына әкелетін ұзақ, гиперсезімталдықтың баяу түріндегі иммундық қабыну

Ревматизм көрінісінің белгілері

Ревматикалық қызбаның классификациясы (АРР, 2003)

Клиникалық вариант

Клиникалық көріністер: негізігі

Клиникалық көрінстер: қосымша

Нәтиже

КСВ бойынша ҚБ сатысы

NYHA бойынша ҚБ сатысы

ЖРҚ

Қайталмалы ревматикалық қызба

Кардит

Артрит

Хорея

Сақина тәрізді эритема

Ревматикалық түйіндер

Қызба

Артралгия

Абдоминалды синдром

Серозиттер

Сауығу

Жүректің созылмалы ревматикалық ауру:

-ақаусыз

-жүрек ақауымен

IIA

IIB

III

Үлкен критериялары

Кіші критериялары

А-стрептококкты инфекцияның басталғанын дәлелдейтін мәліметтер

Кардит

Полиартрит

Хорея

Сақиналы эритема

Ревматизмдік түйіндер

Клиникалық:

-артралгия

-қызба

Зертханалық:

-жедел фазасындағы реактанттардың жоғары деңгейі: ЭТЖ, реактивті белок-С

Аспаптық:

-ЭКГ-да PR интервалының ұзаруы

-допплер-ЭхоКГ-да митральді және қолқалық регургитация белгілері

Оң мәнді А-стрептококкты дақылд арынан алынған

Стрептококкқа қарсы антиденелер титрінің жоғарылауы

ЖРҚ-ның диагностикасында қолданылатын Кисель-Джонсон критерилері (АРР өзгертуімен, 2003)

Кардит - 90%

Буын синдромы - 75%

Тері зақымдалуы (ревм. түйіндер, сақиналы эритема) - 1-3%

Ішкі ағзалар зақымдануы - бүйрек, өкпе сирек, жүйке жүйесі - кіші хорея - 12-17%

Қабыну көрсеткіштері - СРБ, сиал қышқылы, лейкоцитоз, қызба

Иммунологиялық синдром (стрептококка қарсы антиденелер титрі артуы)

Негізгі белгілері: кардит, ревмокардит; рентгендік дәлелденген жүрек шекараларының кеңеюі; жүрек ұшындағы систолалық немесе мезодиастолалық шудың болуы; ұйымалы перикардиттің дамуы мен оған тән жүрек конфигурациясы мен шекараларының өзгеруі, перикард үйкеліс шуының пайда болуы мен көрсеткіштер өзгерісі; басқа себептерді жоққа шығарғандағы 25 жасқа дейінгі науқаста немесе жас балада қан айналым жеткіліксіздігінің дамуы.

Полиартрит пен оған тән буынның ісінуі, қызаруы, ауырсынуы, өозғалысының шектелуі мен ыстық сезімі.

Хорея, аяқ - қолдар мен беттің мимикалық бұлшықеттерінің еріксіз жиырылуымен сипатталады.

Тері астылық түйіндер - буын аймағында теріасты клетчаткасында орналасатын, жаңғақ немесе бұршақ үлкендігіндей ауырмайтын, тығыз кіші түзілістер.

Сақина тәрізді эритема - контуры біркелкі емес, сақина тәрізді қызғылт түсті рецидивирлеуші бөртулер. Кеуденің бүйір бетінде, мойында, аяқ - қолдың жоғарғы жағында, сирек бетте байқалады, балалық, жас өспірім және жас шағында кездеседі. Эритема тұрақты емес, жылы әсерінен көбейеді.

лабораториялық көрсеткіштер:

лейкоцитоз (нейтрофильді)

диспротеинемия (ЭТЖ-ның жоғарылауы, гиперфибриногенемия, СРБ-ның пайда болуы, сулық мунапротеиндер, гликопротеиндер

патологиялық, серологиялық көрсеткіштер: қанда стрептококкты антигеннің болуы, титрдің жоғарылауы АСЛ-О, АСК, АСТ.

Аспаптық зерттеулер

ЭКГ

ЭхоКГ жүрек қақпақшаларының патологиясының диагностикасы және перикардитті анықтау үшін қажет.

Қосымша әдістер диф. диагностикасын анықтау үшін қажет аяқ-қол буындарының рентгенографиясы.

Емі

Емделу мақсаты:

• АБГС эрадикациясы.

• Қабыну үдерісінің белсенділігін басу.

• ЖРА қалыптасуында кардит болған пациенттердің профилактикасы.

Емдеу әдісі:

Дәрі-дәрмексіз емдеу:

• Шектеусіз диета егер пациентті кортикостероидті терапия алмаса (егер кортикостероидті терапия алса ақуызды көбейту, калийді дәрумендерге бай, тұзды шектеу және көмірсулар диеатасы тағайындалады [10] .

Дәрі-дәрмекпен емделу:

А тобының b-гемолитикалық эрадикацияға бағытталған бактерияға қарсы терапия:

• бензилпенициллин 50 000-100 000 БІРЛ/кг/тәу 10 - 14 күн барысында 40/мг/кг/тәу 3 қабылдау 10 күн

• амоксициллин 0, 125-0, 5 г бойынша күніне 3 рет 10 күн

• амоксициллин/клавуланат 1, 875 г 3 қабылдау 10 күн

Пеницилин дәрілерін көтере алмайтын жағдайда антибиотиктердің ішінен біреуі тағайындалуы көрсетілген, бірінші кезекте макролидтер [4] :

• азитромицин 10 мг/кг күніне 1 рет, 3 күндік курс

• спирамицин 1, 5-9, 0 млн. МЕ күніне 10 күн

• рокситромицин 5 мг/кг/тәу 2 қабылдауда 10 күн

• кларитромицин 15/мг/кг/тәу 2 қабылдауда 10 күн

• цефазолин 20-50-100 мг/кг/тәу

• цефалексин 50-100 мг/кг/тәу 4 қабылдау 10-14 күн

• цефуроксим 50-100 мг/кг/тәу бойынша күніне 3-4 рет 10-14 күн

• цефтриаксон 50-100 мг/кг/тәу

• цефтазидим 1-6 г/тәу - 10 күн

• бактерияға қарсы терапия курсынан кейін бициллин-5 мөлшерінде тағайындалады.

• 600 000-1 200 000 БІРЛ мөлшерінде - айына 1 рет немесе экстенциллин сол мөлшерде. тағайындалады.

Қабыну үрдісінің белсенділігін тежеу: преднизолон ішке 1-2 рет қабылдауға 20 мг/ тәул. (ересектерге және жасөспірімдерге), 0, 7-0, 8 мг/тәул. (балаларға) терапевттік нәтижеге жеткенге дейін, орташа шамамен - 2 апта, содан соң дозаны қабылдауды толық тоқтатқанға дейін төмендетеді (курстың жалпы ұзақтығы 1, 5-2 ай) .

СЕҚҚЗ - стероидты емес қабынуға қарсы заттар

Кардитпен ауырған науқастарда ЖРА (жүректің ревматикалық ақау) тудыруын алдын алу

ЖРА бар науқастарда ІЖЖ (іркілдеген жүректің жеткіліксіздігін) компенсациясы.

Шабуыл басылғаннан кейінгі науқасты жүргізу

1. Поликлиникада кардиоревматолог бақылауында болу

2. Мединицанық манипуляциялар алдында (ауыз қуысы, тыныс жолдары, ішек т. б. ) - амоксициллин 2млн Б ішу керек - инфекциялық эндокардиттің алдын алу

3. Инфекция ошақтарының санациясы

4. Жылы, құрғақ жерде жұмыс істеу

Созылмалы ревматикалық жүрек ауруы - жедел ревматизмдік қызбаның кейін пайда болатын жүрек аурулары қатысуымен сипатталатын ауру.

Созылмалы ревматикалық жүрек ауруының белгілері:

Жалпы әлсіздік .

Шаршау .

Ентігу .

Аяқтың ісінуі .

Қатты жүрек соғысы.

Жүрек аритмиясы. Жүректің тұсының ауруы.

Жүре пайда болған жүрек ақаулары- жедел және созылмалы жарақаттар мен аурулардың әсерінен дамитын, жүрек гемодинамикасы мен клапан қызметінің бұзылуымен жүретін жүрек ақаулары. Негізі клапан аппаратының функциональды және морфологиялық бұзылысы болып табылады.

Жүре пайда болған жүрек ақауларының негізгі себептері:

Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы

Инфекциялық эндокардит

Қақпақшалардың дәнекер тіндерінің дегенеративті және дистрофиялық өзгерістері.

Жүректің ишемиялық ауруы

Кеуде қуысының жарақаты

Классификация

Этиологиясы бойынша:

Ревматикалық

Эндокардиттік

Сифилистік

Зақымдалған клапан түріне қарай:

Аортальды

Митральды

үшжармалы қақпақшаның ақауы

өкпа артериясы сабауының ақауы

Зақымдалған клапандар санына қарай:

локальды (1 клапан зақымдалған),

комбинирленген - жеткіліксіздік және стеноз

функциональды белгі бойынша:

стеноз;

Жеткіліксіздік

жалпы гемодинамика жағдайына байланысты:

Компенсирленген

Субкомпенсирленген

декомпенсирленген

Симптомдары

Ентігу

Әлсіздік

Тері бозаруы.

Жүрек қағуы.

Физикалық жүктеме кезіндегі жүрек тұсындағы ауру сезімі

Бас ауру, бас айналу, естен тану

Митральды қақпақшаның жетіспеушілігі, стенозы

Гемодинамикалық тұрғыдан қарағанда қосжармалы қақпақшаның систолла кезінде сол қарыншадағы қанды кері қарай сол жүрекшеге қайта жіберуі. Қақпақшаның жарамсыздығы біраз уақыт бойы жүректің артық жұмысымен компенсацияланып жүреді. Бірақ, жүрек күші азайғанда кіші қанайналыс шеңберіне, әсіресе өкпеге ауыртпалық көбейіп, жалпы қанайналыс бұзылады.

Митралдық стеноз

Митралдық стеноз жеке түрде сирек кездеседі, көбінесе ол Митралды қақпақшаның жеткіліксіздігімен қатар дамиды және осындай жағдайларда стеноз басым ба, әлде жеткіліксіздік басым ба, олардың сатысы қандай екені емдегенде қажет болады.

Үшжармалы қақпақша жеткіліксіздігі

Трикуспидалдық қақпақшаның жеткіліксіздігі ревматизмнің толассыз қайталанатын ағымында кездеседі. Көбіне митралдық қақпақша ақауларынан кейін пайда болады. Гемодинамикалық бұзылыс қанның оң жүрекшеге қайта баруымен байланысты. Сөйтіп жоғары және төменгі қуыс веналарда қанның көп жиналуы және іркілуі байқалады. Осыған орай бауыр көлемінің үлкеюі, жүректің оң жақ бөоігіне ауыртпалықтың көп түсуі айқын көрінеді. клиникасыКорвало-Рриверо систолалық шуы естілуімен белгілі. Бұл шудың төс сүйектің төменгі тұсында немесе төс сабының үстінде тынысты шығарғанда анық естіледі. ЭКГ-да оң жүрекшенің гипертрофиясы. ФКГ-да систолалық шу жазылады. ЭхоКГ-да үшжармалы қақпақшаның систола кезінде оң жүрекше жағына ығысуы, регургитация көрінеді.

Қолқа қақпақшасының жетіспеушілігі

Көбіне ревматизмге байланысты шығатын ақау, алайда басқа себептерден де пайда болады. Гемодинамикалық бұзылыс қолқа қақпақшалары жабылмайтындықтан диастолла кезінде қанның сол қарыншаға кері қайтуымен сипатталады. Осыған байланысты онда гипертрофия орын алады. Шек жақтағы тіндерге артериялық қан аз барады. Гипертрофияланған миокардқа коронарлық тамырлар арқылы қан жетуі азаяды. Клиникасы:Төстің сол жақ қыры бойында анық естілетін және II тонмен тікелей байланысты құйылған су дыбысы тәрізді протодиастолалық шу. Жүрек көлемі сол жаққа кеңиді. ЭКГ-да сол қарынша гипертрофиясы ФКГ-да II тонмен тікелей байланысты диастолалық шу жазылады. ЭхоКГ-да сол қарынша гипертрофиясы, диастолада-қолқа қақпақшасы жармаларының бір-бірінен айырылып кеткені, регургитация байқалады.