Ауру тарихы

Кафедра «Жалпы тәжірибелік дәрігер- 2»

Орындаған: Шайловбек Ф. А.

Тобы: ІЖТДҚ-06-23 Қабылдаған: Мустафаева Н. Н.

Ауру тарихы

Пневмония

Төлқұжат бөлімі

Аты жөні: Құдайберген Даниял Ақылұлы

Туған күні: 24. 10. 2012

Түскен күні: 30. 11. 2023

Шағымдары

Түскен кезде анасының айтуы бойынша - сирек өнімсіз жөтел, дене қызуының 39*С дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік, мұрыннан су ағуына шағымданадыы

Бақылау кезінде - аздаған жөтелде, негізінен таңертең қақырық бөлінді.

Anamnesis morbi

2023 жылы 17 қазаннан бастап ауырып, кешкі уақытта дене қызуы 38*С көтеріліп, бала енжарлық, жөтел, тамақ ауруы пайда болды. Парацетамолды анасы бергне. Келесі екі күнде ешқандай жақсару байқалмады; Летаргия күшейіп, бала ойыншықтардыойнамай қойды, тәбеті жоғалды. Үйге участкелік педиатр шақырылды. Симптоматикалық терапия тағайындалды. 3 күннен кейін баланың денсаулығы нашарлап, дене қызуы 39, 5 дейін көтерілді. Пневмонияға күдіктенген ол жедел жәрдеммен 20. 10. 2023 күні 1- Қалалық клиникалық балалар ауруханасына жеткізілді.

Anamnesis vitae

Екінші жүктілік, екінші бала. Жүктілік патологиясыз. Жүктілік кезіндегі ананың диетасы толық және әртүрлі болды. Жедел босану, кесар тілігі арқылы. Салмағы 3750 г, ұзындығы 53 см нәресте туылды, бірден жылады, екі аптадан кейін кеудеге бекітілді. Үшінші күні кіндік бауы түсіп қалды. Кіндік жарасы үшінші аптада жазылды. 5-ші күні жағдайы қанағаттанарлық жағдайда шығарылды.

Жалғасы . . .

Бірінші айда салмақ қосуы: 600г. 2 - 3 800 г. Екінші жартыжылдықта өсім орташа есеппен 550 граммды құрады.

Физикалық және психикалық даму жағынан да қалыспайтын. 2 айында басын ұстай бастады, 3 айында бүйірімен аударыла бастады, 6 айында отырып, 8 айында тұрып, 10 айында жүре бастады. Бірінші айдың аяғында күле бастады, 3 айында жүре бастады, 6 айында жеке буындарды айта бастады, сөздерді айта бастағанда анасы есіне түсірмеді. Қоғамда бала өзін жақсы ұстайды.

Емшекпен емізу 9 айға дейін созылды. Д витаминін алмаған. Қазіргі уақытта ол күніне 5 рет әртүрлі диетаны қолданып тамаұтанады.

Егулер күнтізбе бойынша жүргізілді.

Профилактикалық егулер кезінде патологиялық жергілікті немесе жүйелік реакциялар байқалған жоқ.

Аллергиялық анамнез жоқ.

Status praesens communis

Жалпы тексеру: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта, денсаулық жағдайы қанағаттанарлықсыз, есі анық. Науқастың төсекте орналасуы еркін. Бет әлпеті шаршаған, жүріс-тұрысы солғын, эмоциялары ұстамды. Дене тұрқы дұрыс, дене бітімі дұрыс, дамуы пропорционалды.

Нейропсихикалық статус:Сезімталдығы бұзылмаған, рефлекстері (іш және сіңір) оң, өзгермеген, патологиялық рефлексия анықталмаған. Менингеальды симптомдар анықталмады.

Тыныс алу жүйесі:

Тыныс алу жиілігі 24 минутына, ырғақты, аралас тыныс түрі. Кеуде пішіні дұрыс, көзге көрінетін деформациялар жоқ. Мұрынмен тыныс алу қиын, кеуде қуысы дұрыс пішінді, екі жартысы да тыныс алу актісіне бірдей қатысады.

ПЕРКУССИЯ: Салыстырмалы перкуторлы: перкуторлы дыбыс сипаты өкпелік, оң жақта қолтық асты және бұғана асты аймақтарында перкуторлы дыбыстың күңгірттігі.

Топографиялық перкуссия:

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Тыныс алу барлық өпе алаңынан тексерілді, оң жақ өкпенің төменгі бөліктерінде қатты, әлсіреген тыныс және ұсақ сырылдар естіледі.

Жүрек-тамыр жүйесі:

Қараптексергенде цианоз, жүрек аймағында кеуде қуысының деформациясы, қан тамырларының көрінетін пульсациясы анықталмаған.

Пальпацияда: апикальды импульс 5 м. р. ортаңғы бұғана сызығы бойымен орташа күште, диффузды емес, систолалық тремор жоқ. Пульс 100 соққы/мин, тұрақты, ырғақты, жұмсақ, толтыру жеткілікті.

Жүрек конфигурациясы қалыпты. Тамырлар шоғыры төс сүйегінің шеттерінен шықпайды.

Аускультация: ырғағы дұрыс, жүрек тондары анық, анық, сыңғырлы. Жүрек ұшы мен түбіндегі тондардың арақатынасы бұзылмаған. Шу анықталмады. Жүрек соғу жиілігі 100 рет/мин, АҚ 105/90 мм. сын. бағ.

Ас қорыту жүйесі:

Ауыздан иіс жоқ, нәжіс түзілген, тұрақты, күніне 3 рет. Ауыз қуысын тексергенде: тілі ылғалды, қызғылт түсті, орташа ақ жабындымен, бадамша бездері ұлғаймаған, таңдай доғалары өзгермеген. Ауыз қуысының шырышты қабаты ылғалды, қызғылт, таза. Тістің тістері қабынусыз, қан кетпейді. Жұтыну актісі бұзылмаған

Іші көлемі ұлғаймаған, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Ішек пен асқазанның көрінетін перистальтикасы байқалмайды. Құрсақ қуысында бос сұйықтық анықталмады. Пальпацияда іші жұмсақ. Іштің тік бұлшық еттерінің немесе грыжа тесіктерінің сәйкессіздігі жоқ. Беткей пальпацияда ауырсыну аймақтары анықталмады. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Образцов-Стражеско бойынша терең пальпацияда сигма тәрізді ішек сол жақ мықын аймағында пальпацияланады, ауырсынусыз. Тоқ ішек ауырмайды. Асқазан пальпацияланбайды. Көкбауыр ұлғаймаған. Бауырды терең пальпациялағанда бауырдың төменгі шеті қабырға доғасының шетінен 1 см-ге созылған, тығыз эластикалық консистенциялы, ауырсынусыз. Курлов бойынша бауырдың перкуссиялық өлшемі қалыпты шектерде. (6*5*4)

Тері және шырышты қабаттар:

Терісі бозғылт, орташа ылғалды, серпімділігі қалыпты шектерде. Симметриялы аймақтарда температура бірдей. Теріде бөртпе немесе ошақты өзгерістер анықталмады. Көзге көрінетін патологиялық өзгерістерсіз шаш пен тырнақ. Дермографизм қызғылт, 20 сек. Ауыз қуысының шырышты қабаты бозғылт қызғылт түсті, ылғалды, мұрын-жұтқыншақтың артқы қабырғасында шырыш көрінеді.

Тері асты май қабаты:Тері асты май қабаты жақсы дамыған және дамуы біркелкі. Жұмсақ тіндердің тургоры эластикалық. Жұмсақ тіндердің ісінуі немесе қатаюы анықталмады.

Перифериялық лимфа түйіндері:

Лимфа түйіндері: жақ асты лимфа түйіндерінің аздап ұлғаюы 1, 0 1, 5 см дейін консистенциясы тығыз эластикалық, қозғалмалы, көрші лимфа түйіндерімен және айналасындағы тіндермен біріктірілмеген, ауырсынусыз.

Тірек-қимыл жүйесі: Бұлшықет жүйесінің жалпы дамуы қалыпты, бұлшықет тонусы мен күші төмендемейді. Науқастың қалпы дұрыс, дамуы пропорционалды. Басы дұрыс пішінді, өлшемі жасына сәйкес, сүйек деформациясы жоқ, фонтанелдер жабық. Кеуде қуысының пішіні дұрыс. Пропорционал ұзындықтағы аяқ-қолдар тегіс. Патологиялық ауытқулары жоқ буындар.

Зәр шығару жүйесі:

Бел аймағын тексергенде ісіну немесе ісіну анықталмады. Терең пальпацияда бүйрек пальпацияланбайды. Эфлюраж симптомы теріс. Пальпацияда қуық ауырсынусыз. Зәр шығару ауырсынусыз, тұрақты, тәулігіне 5-7 рет.

Жыныс мүшелері:Жыныс мүшелері жасына қарай дұрыс қалыптасады.

Диагностика

Жлапы қан анализі

Жалпы зәр анализі

Кеуде қуысының рентгенограммасына жіберілді

Зертханалық және қосымша зерттеулердің нәтижелері

Қорытынды: зәр көрсеткіштері қалыпты.

Қорытынды: Қан анализінде өзгерістер бар:Лейкоциттер формуласының солға ығысуы. Лейкоцитоз, нейтрофилия, ЭТЖ жоғарлауы.

Кеуде қуысының рентгенографиясы: оң жақта өкпе түбірі аймағында шағын ошақты инфильтрация анықталады. Тамырлы және перибронхиальды құрамдас бөліктерге байланысты өкпе үлгісі күшейеді. Тамырлары нашар құрылымдалған.

Клиникалық диагноз

Шағымдары бойынша: сирек өнімсіз жөтел, дене қызуының 39*С дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік, мұрыннан су ағуы.

Ауру анамнезінен ауру жедел басталғаны, дене қызуы көтерілгені (+38 0 С дейін), әлсіздік, енжарлық, жөтел пайда болғаны белгілі. 3 күннен кейін жағдайдың күрт нашарлауы. Мұның бәрі интоксикация синдромының болуын көрсетеді. Зертханалық зерттеулерге сәйкес қанда лейкоцитоз, нейтрофилия, жеделдетілген ЭТЖ анықталды.

Рентгенограммада оң жақта түбір аймағында жұқа ошақты инфильтрация анықталады. Тамырлы және перибронхиальды құрамдас бөліктерге байланысты өкпе үлгісі күшейеді. Тамырлары нашар құрылымдалған.

Ұқсас жұмыстар

Анамнез жинау

Науқасты субъективті тексеру

ЖЕКЕ ЭПИЗООТОЛОГИЯ

Шмалленберг ауруы

Ешкінің сан аумағының абцессін емдеу

Мейіргер ісінің қыр-сыры

АУРУ КҮНІ

Q – қызбасы

Медицина әлеуметтануы

Қабылдау бөлімінің медициналық құжаттары

Пәндер