Клиникалық жағдай

«Оңтүстік Қазақстан Медицина академиясы» АҚ

Орындаған: Шайловбек Ф. А.

Тобы: ІЖТДҚ-06-23 Қабылдаған: Қуанышева Б. А.

Клиникалық жағдай-2

Шымкент 2023ж.

«Жалпы тәжірибелік дәрігер-2» кафедрасы

Паспорттық бөлім

Аты-жөні: Асанова Гүлдана Қасымбайқызы

Туған күні: 22. 07. 1946 (71 жаста)

Мекен-жайы: мкр. Аль-Фараби ул Актас 3

Жұмыс орны: ІІ топ мүгедегі

Толық клиникалық диагнозы: ЖИА. Тұрақсыз стенокардия II B класс, екінші қауіп, II дәрежедегі артериялық гипертензия, IV қауіп, декоммпенсация сатысы.

Шағымдары:

Төс артының жөғарғы бөлігінің қысып, ашып ауруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қараутуы. Жай физикалық жүктемеден пайда болатын (50-100 м жазық жермен жүру) ентігу, тұншығу. Артериялық қысымның жоғарлауына шағымданады.

Қосымша: бас ауруы, жалпы әлсіздік, ентікпе, жұмысқа қабілетінің тқмендеуі, ұйқысының төмендеуі.

Anamnesis morbi

Өзін 1988 жылдан бері науқаспын деп санайды. Осы жылдар аралығында бас ауруының, жиі қан қысымының көтерілуін, эмоциялық және физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы ауру сезімдері пайда болатындығын аитты. 100-200 метр жүргеннен кейін немесе екінші не үшінші қабатқа көтерілгенде ентікпе пайда болады, сонымен қатар жүрек тұсында, төс сүйегінің артынан 10 минутқа жуық созылатын ашып, күйдіріп ұстамалы ауру сезімі 2 аптадай болды. Ауру сезімі сол иыққа, сол қолға, мойынның және басттың сол жағына, төменгі жаққа, жауырын аралығына беріледі.

Anamnesis vitae

Жасына сай дамып жетілген. Бала кезінде физикалық және ақыл ойының дамуында ауытқулар байқалмайды. Материалдық тұрмыстық жағдайы жақсы. Жанұясында тұқымқуалаушылық аурулары бұрын соңды байқалмаған. Аллергиялар байқалмаған. Эпид. анамнез: Вирусты гепатит, туберкулез, венереологиялық аурулармен ауырмаған.

Объективті мәліметтер

Науықастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Төсектегі қалпы еркін. Есі анық. Тері және шырышты қабаттары қалыпты түсте, терісі құрғақ. Лимфатүйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз. Перифериялық ісінулер жоқ. Дене бітімі гиперстеникалық. Т 36, 4 С, Бойы 158 см, салмағы 73 кг. Тірек қимыл аппаратының функционалдық жағдайы жақсы бұлшықеттері жақсы дамыған. Тонусы мен күші қалпты. Сүйектер мен буындар деформациясы байқалмайды.

Тыныс алу жүйесі

Қарап тексергенде кеудесі дұрыс пішінді, серпімді. Тыныс алуы беткей, жиілігі 16 рет минутына ырғақсыз, инспираторлы ентігу. Тыныс алуда кеуде қуысының екі жағы біркелкі симетриялы. Кеуде қуысының пальпациясы кезінде ауырсынусыз. Перкуссия кезінде өкпенің топографиялық аймақтарын анықтадық, патологиялық өзгерістер байқалмады:

Сызықтар

Оң жақ өкпе

Сол жа өкпе

Төс

5 қабырға

Орта бұғана

6 қабырға

Қолтық алды

7 қабырға

8 қабырға

Қолтық

8 қабырға

9 қабырға

Қолтық арты

9 қабырға

10 қабырға

Омыртқа

10 қабырға

11 қабырға

Жүрек қантамыр жүйесі

Тамыр соғысының жиілігі 80 рет мин, серпімділігі жоғары, ырғағы дұрыс емес. Жүрек ұшы түрткісін пальпациялағанда, V Қабырғааралықта linea medioclavicularis- тан сыртқа қарай 1 см арақашықтықта орналасқан. Аускультативті: ырғақ бұзылыстары анықталады. Жүрек тондары тұйық. Перкуссия әдісімен Салыстырмалы және абсолюты тұйықтығын анықтағанда мынандай мөлшер алынды.

Тұйықтық шекарасы

Салыстырмалы

Абсолютті

Оң жақ

IV қабырғааралықта төстің оң жақ шетінен 1, 5 см қашықтықта

IV қабырғааралықта төстің сол жақ жиегінде.

Сол жақ

Сол жақ бұғана орта сызығымен V қабырға аралықта.

Бұғана орта сызығымен 0, 5 см ішке қарай V қабырға аралықта.

Жоғарғы

Сол жақтағы қосымша сызық бойымен II қабырғааралықта

Сол қосымша сызық бойымен III қабырға аралықта.

Асқорыту жүйесі

Тілі ылғалды, ақ жабындымен жабылған.

Қарап тексергенде: іші қалыпты формалы, симметриялы. Құрсақтық бұлшықеттер тыныс алу актісіне белсенді түрде қатысуда. Жарықтар анықталмады.

Пальпацияда: Іші жұмсақ, ауырсынусыз.

Пальпаторлы бауыры жұмсақ, беті тегіс, төменгі шекарасы қабырға доғасы бойымен, ауырсынусыз. Курлов бойынша шекаралары 10-9-8 см. Көкбауыры пальпацияланбайды. Өт қабы симптомдары теріс.

Зәр шығару жүйесі

Қарау кезінде: бел аймағында ісінулер жоқ. Бүйрек пальпацияланбайды, ауырсынусыз. Пастернацский симптомы екі жақтан да теріс. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз.

Тірек-қимыл жүйесі

Қалпы белсенді, пальпацияда ауырсынусыз, буындар конфигурациясы қалыпты. Қозғалысы еркін.

Эндокринді жүйе

Тері бездерінің бөлінуі қалыпты. Қалқанша безі пальпацияланбайды. Көздік симптомдар жоқ

Нерв жүйесі

Есі қалыпты, ұйқысы бұзылмаған. Артериялық қан қысым жоғарлауына байланысты басының ауырсынуы болады. Рефлекстері қалыпты.

Болжам диагнозды негіздеу

Шағымы: төс артының жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы. Жай физикалық жүктемеден болатын ентігу және тұншығу. Жүрек ұстамасы кезінде нитросорбин 0, 01 тіл астына салу арқылы біраз ауырсынуды басатынын айтады. Келесідей болжам диагноз қойылды: ЖИА, тұрақсыз стенокардия ФК ІІ, екінші қауыіп, II дәрежедегі артериялық гипертензия. IV қауіп.

Тексеру жоспары:

ЖҚ

ЖЗА

БхҚА: АСТ, АЛТ, Билирубин, холестерин

ЭКГ

ЭхоКГ

Флюрография

Қан талдау коагуологиялық зерттеу.

Қорытындылары

ЖҚА:

Гемоглобин 143г/л

Эритроциты 4. 21х10 12/л

Лейкоциты 5*10 9/л

Тромбоцит 330, 0х10 9/л N

Эозинофилы 5% N

Сегментоядерные 74% N

Лимфоциты 9%

Моноциты10% N

СОЭ 15 мм/ч

лимфоцитопения, тромбоцитоз, НВ жоғарлаған.

ЖЗА:

Көлемі -240 мл

түсі--сары

мөлдірлігі- мөлдір

реакция- қышқыл

тығыздығы-1022мг\л

белок-жоқ

Эритроциттер - көру алаңында 2-3 кл

Лейкоцитытер - 1, 3

Ешқандай өзгеріс жоқ

БхҚА:

билирубин-6, 3 мкмоль/л

мочевина-7, 8ммоль/л

АЛТ-0, 12ед/л

АСТ-0, 38ед/л

креатинин-0, 07 мкмоль/л

Холестерин 3, 8 ммоль/л

Глюкоза 5, 9 ммоль/л

ЭКГ: ССинусоидты ырғақ, ЖСС=85\мин, жүректің электірлік өсіні горизантальді қалыпта, сол жақ қарыншаның гипертрофиясының белгісі, миокардтағы өзгерістермен.

Көз түбін қарау:

Көз нерві емізікшесінің ісінуі. Ретинопатия