ХИМИОТЕРАПИЯДАН КЕЙІНГІ ПАЦИЕНТ КҮТІМ ЕРЕКШЕЛІГІ

Жұмыс түрі: Курстық жұмыс
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 32 бет
Таңдаулыға:

Қызылорда жоғары медициналық колледжі

Мамандық 09130100 Мейіргер ісі
Біліктілік: 5АВ0910101 Мейіргер ісінің қолданбалы бакалавры

КУРСТЫҚ ЖҰМЫС

Тақырыбы: Онкологиялық пациенттерге химиотерапиядан кейінгі күтімнің сапасын зерттеу нәтижелері арқылы талдау

Орындаған: Дәрменқұлова Т.Б.
қолы
Тобы: ҚБ-49 топ студенті

Ғылыми жетекшісі: Абдраманова Г.Т.
қолы

Атқаратын қызметі: Арнайы пән оқытушысы

Қызылорда 2022 жыл
МАЗМҰНЫ
ҚЫСҚАРТУЛАР МЕН БЕЛГІЛЕР
КІРІСПЕ
1-тарау. ХИМИОТЕРАПИЯДАН КЕЙІНГІ ПАЦИЕНТ КҮТІМ ЕРЕКШЕЛІГІ
0.1 Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
0.2 Ісікке қарсы дәрілердің әсер ету механизімі.
0.3 Химотерапияның жағдай мен тиімділігін бақылау.
0.4 Химотерапияның жанама әсерлері мен асқынулары
0.5 Химиотерапияға дейінгі, кезіндегі, кейінгі кезеңдердегі мейіргерлік күтім.
2-тарау. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІНІҢ СИПАТТАМАСЫ
2.1 Химиотерапиядан кейінгі пациентке мейіргерлік күтімді ұйымдастырудағы шетелдік зерттеулерге шолу және нәтижелерін бағалау.
ПРАКТИКАЛЫҚ ҰСЫНЫСТАР
ҚОРЫТЫНДЫ
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕРДІҢ ТІЗІМІ

Қысқартылған сөздер
ХТ-Химиотерапия
ХП-Химиотерапиялық препараттар
СТ-стоматит
АТ-алопеция,шаштың түсуі
АП-Антиэметикалық препараттар
БГ-Бастың гипотермиясы
СИ-Саңырауқұлақ инфекциясы
ХТ-Химиотерапияның тиімділігі
АҚК-Ауыз қуысына күтім
АҚШ-Америка Құрама Штаты
КІШ-Көктамыр ішілік химиотерапия
АІ- Артерия ішілік химиотерапия
АХПЕ-Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу
ІІХ- Іштің ішілік химиотерапиясы
ИХ-Интратекальды химиотерапия
ЖХ-Жергілікті химиотерапия
ТИ- Топоизомераза ингибиторлары
МИ- Митоздың ингибиторлары
АА- Алкилдеу агенттері
ІҚА- Ісікке қарсы антибиотиктер
АҚ-Артериалды қан қысым
ЫА-ықтимал асқынулар

КІРІСПЕ
Тіркес сөздер: Химиотерапия, мейіргерлік күтім, қатерлі ісік, дәрі-дәрмектер әсер ету механизмі, шетелдік зеттеулер, аурушаңдық, онкологиялық күтім, химиялық препараттар, химиотерапия жанама әсерлері, химиотерапия асқынулары, дәрі-дәрмекпен емдеу.
Тақырып өзектілігі: Клиникалық онкологияда химиотерапияға үлкен үміт артылады. Бұл көптеген онкологиялық пациенттерде терапияның негізгі түріне айналған тез және сәтті дамып, жетілдірілетін медициналық бағыт. Дәл осы терапиялық бағыт ісік процесі бар таратылған пациенттерді емдеуде сөзсіз жетістіктерді көрсетеді.
Еуропа Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) мәліметтері бойынша әлемде 24,6 миллион қатерлі ісік ауруы бар және жыл сайын шамамен 10,9 миллион жаңа жағдай тіркеледі.
Онкологиялық пациенттердің шамамен 60%-ы Азия, Африка және Оңтүстік Америка мемлекеттерінде онкология проблемасымен айналысатын дүниежүзілік ұйымдардың ақпаратына сәйкес тіркелген. Сонымен қатар, әр елде оның тұрғындарына тән онкологияның нақты түрін анықтауға болады. Ұйқы безінің онкологиясы Дания, Канада және АҚШ-қа тән. Өкпе қатерлі ісігі көбінесе Ирландия, Ұлыбритания және Шотландияда кездеседі. Жапония мен Ресей тұрғындары асқазан обырына көбірек бейім. Оңтүстік-Шығыс Азия мен Орталық Африкада бауырдың қатерлі ісігі диагнозы жиі кездеседі. Әлемдегі өлім-жітім туралы статистикалық деректер cоңғы он жылда әлемде онкологиядан болатын өлім-жітім 30% - ға өсті.
Американдық ғалымдар зерттеу нәтижелері бойынша онкологиядан ең көп қайтыс болған мемлекеттерді анықтады.
Түркия- Сәулелік терапия үшін клиникада кибер пышақ аппараты орнатылған, ол ісікке 0,75 мм дәлдікпен әсер етеді, сондықтан процедура сау тіндерге зиян тигізбейді. Жыл сайын Медикана 70 елден 1,5 млн пациентті қабылдайды. Медикана аташехир клиникасы (Medicana Atasehir) химиотерапия процедурасын 600 доллардан 1800 долларға дейін жүргізеді.
Жапония- Химиотерапия әдетте радиациялық терапия, иммунотерапия немесе хирургия сияқты басқа емдеу әдістерімен бірге тағайындалғандықтан, химиотерапиядан тірі қалуын нақты анықтау мүмкін емес. Алайда, біз химиотерапиямен жиі емделетін қатерлі ісік аурулары арасында өмір сүрудің жалпы көрінісін алу үшін жоғарыдағы статистикамен бірге әр түрлі қатерлі ісік түрлерінің өмір сүру көрсеткіштерін көре аламыз.
АҚШ- 2019 жылы қатерлі ісіктің ең көп таралған түрлері: сүт безі қатерлі ісігі, өкпе және бронх қатерлі ісігі, простата обыры, тоқ ішек және тік ішек қатерлі ісігі, қуық қатерлі ісігі, тері меланомасы, Ходжкин емес лимфома, қалқанша безінің қатерлі ісігі, бүйрек қатерлі ісігі, лейкемия, жатыр және ұйқы безінің қатерлі ісігі. Қатерлі ісіктің жаңа жағдайларының саны (қатерлі ісік ауруы) жылына 100000 еркек пен әйелге 454,8-ды құрайды. Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім -жітім жылына 100000 еркек пен әйелге шаққанда 171,2-ны құрайды. Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім әйелдерге қарағанда ер адамдарда жоғары. Қатерлі ісік диагнозынан тыс өмір сүрген адамдардың саны 2017 жылы 14,5 миллионға жетті және 2024 жылға қарай 19 миллионға жетеді деп күтілуде. Ерлер мен әйелдердің шамамен 39,6%-ы өмір бойы белгілі бір уақытта қатерлі ісік ауруымен ауырады (2010-2012 жылдарға сәйкес). 2014 жылы 0 жастан 19 жасқа дейінгі 15780 бала мен жасөспірімге қатерлі ісік диагнозы қойылып, аурудан 1960 адам қайтыс болды деген болжам бар.
Германия- соңғы жылдары химиотерапияны қабылдайтын пациенттердің жыл сайынғы жиілігі шамамен 11%-ды құрайтыны анықталды. Тағы бір зерттеуде қатерлі ісікке байланысты тромбоз химиотерапия алған 100000 пациенттің 448 амбулаториялық пациенттерінде өлімнің себебі болды, бұл жалпы халықпен салыстырғанда 47 есе өсті. Химиотерапия алған пациенттердегі әрбір 10-шы өлім тромбоздың нәтижесі болды.
Ресей үкіметінің бұйрығымен қатерлі ісік ауруын емдеуге арналған шығындар 96%-ға артып, 152,5 миллиард рубльді құрайды. Осының арқасында онкологиялық пациенттерде химиотерапияны 40% - ы көбірек ала алады.
Ташкентте 17823 онкологиялық пациент есепте тұрды. 2018 жылы олардың саны 16926 адамды құрады.
Қазақстанда, бүкіл әлемдегі сияқты, онкологиялық аурулардың өсуі байқалады. 2017 жылы 37 мыңға жуық қазақстандық қатерлі ісікпен ауырған. Барлығы есепте қатерлі ісіктердің әртүрлі нысандары бар 164 мың пациент тұр, оның ішінде 38050 (23,3%) пациент химиотерапия алады. Жыл сайын онкологиялық аурулардан 15 мың адам қайтыс болады. Бірінші орында Павлодар облысы, Одан кейін Шығыс Қазақстан және Ақмола облыстары тұр. Айта кету керек, соңғы 20 жылда өлім-жітім 20%-ға төмендеді. Пациенттредің 70% - ы жұмысқа қабілетті жаста, олардың 43% - ы немесе жыл сайын 7 мыңға жуық адам қайтыс болады.
Алматы облысының оңтүстік өңірінде 2019 жылы пациенттер саны 8926 құрады, бұл 2018 жылға қарағанда 453 адамға (8473пациент) артық. Аурушаңдық құрылымында сүт безі обыры бірінші орынды алады, екінші орында - өкпе обыры, үшінші орында- тері обыры, төртінші орында- асқазан обыры, тоқ ішек және жатыр мойны обыры тиісінше 5-6 орында қалды.
Шымкент онкодиспансерінің барлық пациенттері химиопрепараттармен қамтамасыз етілген. 2018 жылы онкологиялық пациенттердің электрондық тіркеліміне сәйкес диспансерлік есепте 6285 адам тұр, оның ішінде 1276 пациент амбулаториялық химиотерапияға жатады, ал қалғандары стационарлық емдеуге жатады. Химиотерапия алған барлық пациенттерде арнайы емдеуде үзіліс болған жоқ.
Қызылорда қаласы бойынша жыл сайын химиотерапия бөлімшесінде тәулік бойы 25 төсек және күндізгі стационардың 40 төсегі бар, орта есеппен 3500 - 3600 пациент дәрі-дәрмекпен ем алады.

Зерттеу мақсаты: Онкологиялық пациенттерге химиотерапиядан кейінгі күтімнің сапасын зерттеу жұмыстарының нәтижесі арқылы анықтау.
Зерттеу міндеттері:
oo Тақырыпқа байланысты әдебиеттерді шолу;
oo Шетелдік зерттеу жұмыстарының нәтижелерін талдау және салыстыру.

Зерттеудің теориялық және практикалық маңыздылығы.
Алынған мәліметтер негізінде мейіргердің қызметі химиотерапия алатын пациентке тиімділігін бағалау жүргізілді. Химиотерапия алып жатқан пациенттер химиотерапия туралы ақпараттандырылуы, сондай-ақ химиотерапия алуға пациенттің барынша дайын болуына және ерекшеліктер мен асқынулар барынша женіл болуына мейіргер рөлі маңызды екені зерттелді.
Бұл жұмыстың ғылыми-практикалық маңыздылығы үлкен клиникалық материалда ұзақ уақыт бойы қолданылған барлық әдістерді бағалау, химиотерапияның ерекшеліктері мен одан кейінгі асқынулардың даму қаупі факторларын анықтау болып табылады, бұл жергілікті кең таралған ісіктермен ауыратын пациенттердің күрделі санатына емдік тәсілдерді оңтайландыруға мүмкіндік береді.
Курстық жұмыстың көлемі мен құрылымы: курстық жұмыс 32 беттік мәтіннен тұрады. Зерттеуде кіріспе бөлім мен негізгі бөлім қарастырылды. Зерттеу жұмыстарының нәтижесі алынды. Зерттеу жүргізуде 30 шетелдік және отандық әдебиеттер қолданылды.1-тарау. ХИМИОТЕРАПИЯДАН КЕЙІНГІ ПАЦИЕНТ КҮТІМ ЕРЕКШЕЛІГІ
Химиотерапия - бұл қатерлі ісік ауруларын емдеудің негізгі әдісі және клиникалық нұсқаулар мен дәлелдемелермен дәлелденген көптеген қатерлі ісіктер үшін бірінші кезектегі терапия әдісі. Қатерлі ісіктің белгілі бір түрлеріне қолданылатын әсер ету механизмі бар бірнеше химиялық терапия дәрілері бар. Онкологтар үлкен ісіктің көлемін кішірейту үшін хирургияға дейін химиотерапияны тағайындайды; қатерлі ісік жасушаларының өсуін жай баяулатуға; дененің әртүрлі бөліктерінде метастазаланған және таралған қатерлі ісікті емдеу немесе болашақта аурудың қайталануын болдырмау үшін барлық мутацияланған және тез өсіп келе жатқан қатерлі ісік жасушаларын жою және тазарту. Қатерлі ісік ауруын емдеудің ең тиімді түрлерінің бірі. Бұл ісік жасушаларының көбеюін тежейтін (бөліну арқылы өсу) немесе оларды зақымдайтын дәрілік формаларды емдік мақсатта қолдануды көздейтін ісіктерді дәрілік емдеу. Химиотерапияны тағайындау алдында бүкіл ағзаны мұқият тексеру және оның функциялары мен резервтік мүмкіндіктерінің жағдайын бағалау қажет. Егер сізде қандай да бір ауру болса немесе сіз жас адам болмасаңыз, бұл химиотерапиядан бас тартуға себеп емес. Дәрігер сіздің денеңіздің барлық ерекшеліктерін ескереді. Химиотерапия әрдайым толық емдеуге әкелмейді, бірақ пациенттердің өмірін едәуір ұзартатын және оның жағдайын жақсартатын ісіктің өсуін тежеуге мүмкіндік береді. Химиотерапияны әрдайым тәжірибелі онколог жүргізеді, емдеу режимі және дәрі-дәрмектердің дозалары жеке таңдалады.
Химиотерапиялық емдеу қатерлі ісіктермен ауырғандардың елеулі бөлігіне емдеудің негізгі әдісі ретінде және пациенттердің көпшілігіне хирургиялық немесе сәулелік әдістермен кешенді түрде қолданылады.
Химиотерапиялық емдеудің ерекшеліктері оның ұзақтығы мен қайталанатындығы болып табылады. Химиялық препаратты енгізудің жекелеген қайталау курстары бірнеше жыл бойы, кейде ауырған адамның бүкіл өмірі бойы жүргізіледі. Көптеген пациенттерге химиотерапияның қайталау курстары әсіресе, профилактикалық мақсатпен өткізілген кезде, амбулаториялық болып тағайындалады. Заманауи химиялық препараттар ағзаға алғашқы ісікке қарсы заттарға қарағанда неғұрлым дәл және ауыртпай әсер етеді. Препараттарды олардың әрбіреуі үшін дәл белгіленген біржолғы және қосынды мөлшерінде енгізу олардың сау тіндер мен мүшелерге уыттылық әсер етуін болғызбауға мүмкіндік береді. Алайда олардың сау тіндерге кері әсер етуін толықтай болдырмаудың сәті әрқашан түсе бермейді. Пациенттер реактивтілігінің жеке ерекшеліктері маңызды болады.
Химиотерапияның жергілікті және жалпы, ерте және кеш асқынулары ажыратылады. Ерте асқынуларға егер оған цитостатиктің тіпті мардымсыз мөлшері түссе де, теріастылық жасұнықтың бұдан кейінгі некроз учаскесімен қатты ауыруын, күйдіруін жатқызған жөн. Бұл іс жүзінде химиялық терапияға тән асқыну емес, препарат енгізу техникасындағы кінараттың салдары. Асқынуларға цитостатиктерді енгізгеннен кейінгі шынтақтық иілім мен иық веналарының флебиті мен флебосклерозы жатады. Профилактикалық мақсатпен ісікке қарсы препараттарды вена ішіне баяу енгізу және құюды венадан шығарылмаған толық шприцтің инесі арқылы глюкозаның 5% ерітіндісін өткізумен аяқтау ұсынылады. Химиялық терапияның теріге уытты әсер етуі салыстырмалы түрде ерте байқалады. Әсіресе, әйелдер үшін, жағымсыз асқынулар шаштардың түсуі мен қасқабастық болып табылады. Емдеу кезінде оң жақ қабырға астынан өттік шаншулар үлгісіндегі ауырсынулары болатын холецистопатиялар байқалуы мүмкін. Пациенттер дәрігердің тексеріп-қарауына және оның тағайындауы бойынша зерттеліп-қаралуға жатады. Холецистопатиялар химиялық терапия курсы аяқталғаннан кейін бір ай өткен соң да басталуы мүмкін. Тактика да бірінші жағдайдағыдай болады: дәрігер-онкологтың қарап-тексеруі, зерттеулер жүргізуі. Цитостатиктер алатын пациенттер емдеу курсының соңына қарай кейде ауырсынулармен жиі несеп шығарулардың пайда болуына шағымданады. Бұл жаңа басталған асептикалық циститтің белгісі болуы мүмкін. Пациентті урологқа сабақ алуға жіберу керек. Әйелдерде химиотерапия етеккірлік циклдің бұзылуын туындатуы мүмкін. Пациенттің түзетімдеуші терапия тағайындау үшін гинекологке жүгінгені жөн.
Химиотерапиялық емдеуден кейін асқынулар жиі байқалмайды, бірақ пациент пен оның туыстары бұл туралы есте ұстаулары және онкологты өз уақытында ақпараттандырулары тиіс. Химиотерапияның тиімділігі препарат енгізудің дәрігер тағайындаған мерзімін дәл сақтауға, ал асқынулардың профилактикасы - өткізілетін талдамалардың тұрақтылығына байланысты болады.
Химиотерапия әдетте хирургиялық емдеу және сәулелік терапиямен бірге қолданылады. Кейбір пациенттерде бұл ісік мөлшерін азайту үшін хирургиялық операциядан бұрын, ал басқаларында-операциядан немесе радиациялық терапиядан кейін қалған қатерлі жасушаларды жою үшін жасалады. Кейбір жағдайларда химиотерапия емдеудің жалғыз әдісі болып табылады.

1.1 Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
Химиотерапия емшарасы кезінде дәрілік заттарды бірнеше минут немесе сағат ішінде енгізеді. Химиотерапия арқылы жүру эмоциялық қиындықты тудыруы мүмкін. Әдетте ісікке қарсы препараттарды тікелей енгізу ешқандай ерекше сезім тудырмайды. Жанама әсерлер (жүрек айну, жалпы әл-ауқаттың нашарлауы, шаштың түсуі және т.б.) әдетте химиотерапия басталғаннан бірнеше сағат немесе күн өткен соң дамиды. Кейде химиотерапияны енгізгеннен кейін жақын күндері "тұмауға ұқсас белгілер" пайда болуы мүмкін: бұлшықет ауруы, бас ауруы, дене температурасының аздап жоғарылауы, тәбеттің нашарлығы. Егер бұл белгілер пайда болса, онда олар әдетте бірнеше күнге созылады.
Химиотерапияға дейінгі мейіргерлік күтім.
Химиотерапия жүргізу кезінде пациентті білікті күтіммен қамтамасыз етуге онкологиялық бөлімшенің барлық мейіргерлері қатысады.
Аға мейіргердің міндетіне пациентпен кездесу; оны емдеуші дәрігермен таныстыру; сұрақтарға жауап беру; пациенттің мәселелерін анықтау; бөлімшеде санитарлық-эпидемиологиялық режимді қатаң сақтау; орта және кіші медицина қызметкерлерінің өз міндеттерін орындауын бақылау кіреді.
Пост мейіргердің міндеті пациентті бөліммен таныстыруы керек, емдеуші дәрігер тағайындаған емдеу жоспарын түсіндіруі керек. Ол медициналық ұсыныстарды нақты орындауға, пациентке күтім жасау жоспарын жасауға, оның психоэмоционалды жағдайын бағалауға, онымен сенімді қарым-қатынас орнатуға міндетті. Пост мейіргері химиотерапия курсы кезінде тамақтану режимі туралы практикалық ұсыныстар береді, өз құзыреті шегінде пациентті қызықтыратын барлық сұрақтарға жауап береді.
Физиотерапия кабинетінің мейіргерінің міндетіне: химиялық препараттарды өсіру, енгізу және есепке алу; пайдаланылған бөтелкелерді сауатты жою кіреді. Физиотерапия кабинетінің медбикесі кез-келген қиындықтағы тамырлармен жұмыс істей алуы керек.
Процедуралық мейіргер химиялық препараттардың сипаттамаларын және олардың жанама әсерлерін білуге, оларды енгізу кезінде пациенттің жағдайын бақылауға және асқынулардың алдын алуға міндетті. Ол пациенттің химиотерапияға дайындық туралы сұрақтарына жауап бере алуы керек, химиотерапияның неге асқынулар тудыруы мүмкін екенін және оларды қалай болдырмауға немесе азайтуға болатындығын түсіндіре алуы керек. Емшара мейіргері дәрігерге пациенттің әл-ауқатының өзгеруі және кез-келген асқынулар туралы хабарлайды. Әрбір пациентке жеке көзқарас, туыстары мен таныстарының ғана емес, ең алдымен медицина қызметкерлерінің жанашырлығы қажет. Ісікке қарсы препараттарды қолдану кезінде жағымсыз реакциялардың дамуы пациент пен медициналық персонал үшін белгілі бір проблемалар туғызады, мейіргерлерден пациенттердің әрқайсысына назар аударуды және жеке көзқарасты талап етеді. Ең алдымен пациентке және оның тустарына түсіндіру ақпарат беру. Ақпаратты беру процесі көбінесе алғашқы консультациядан басталады, онда химиотерапия туралы нақты ақпарат талқыланып, жазбаша ақпарат беріледі. Көптеген ұйымдар пациенттерге және олардың отбасыларына химиотерапиядан бұрын клиникаға алғашқы бару мен химиотерапияны бастау арасында кеңес береді, өйткені бұл пациенттерге ақпаратты сіңіруге және емдеуді бастамас бұрын сұрақтар қоюға мүмкіндік береді. Осы кеңесті ұсынатын мейіргер химиотерапия туралы жақсы білуі керек және химиотерапия кезінде не болатынын, оның ішінде мүмкін жанама әсерлер мен оларды емдеуді нақты түсінуі керек. Кеңес құрылымдалуы және жергілікті құжаттармен қамтамасыз етілуі керек, сонымен бірге пациенттің жеке қажеттіліктеріне бейімделуі керек. Сондай-ақ, пациентте нейтропен сепсисі сияқты белгілі бір жанама әсерлер болған жағдайда не істеу керектігін үйрету үшін уақыт болуы керек. Пациенттің берілген ақпаратты, әсіресе онкологиялық төтенше жағдайларға байланысты түсінуін қамтамасыз ету өте маңызды. Дәрі-дәрмектерді жайландыратын емдеу аясында қолданған кезде мейіргердің рөлі инъекцияның белгіленген режимін қамтамасыз ету болып табылады (препараттың дозасы мен сұйылтылуы, инъекция жылдамдығы,қажет болған жағдайда алғашқы көмек). Мейіргер ықтимал асқынулар туралы білуі керек, асқынулардың алдын-алу бойынша ұсыныстар қолдануы керек, пациентің ата-аналарына осы ұсыныстарды үйретуі керек.
Ықтимал асқынулардың алдын алу:
- тері: теріні күтуге арналған жергілікті кортикостероидтарды, ылғалдандыратын және жұмсартатын кремдерді қолдану. Күнделікті тазартқыш лосьонды бір рет қолданылатын жуғыш қолғаппен қолдану.
- шырышты қабықтар. Ауыз қуысы үшін антисептик ерітіндісін қолдану
- асқазан-ішек жолы тарапынан: жүрек айнуы мен құсудың алдын алу (диеталық ұсынымдар, құсуға қарсы құралдарды қолдану).
- несеп-жыныс жүйесі: дезинфекциялау мақсатында сыртқы жыныс мүшелеріне антисептикалық ерітіндіні жағу.
- жүйке жүйесі: мазасыздықты, перифериялық нейропатияның белгілерін басқаруға бағытталған дәрі-дәрмектердің таралуы (бұлшықет әлсіздігі, бұлшықет тонусының бұзылуы, бұлшықет спазмы)
Дайындау. Химиотерапия басталар алдында бірқатар медициналық талдаулар жүргізіледі. Онколог рентген және басқа томографиялық зерттеулердің нәтижелері бойынша, сондай-ақ операция кезінде алынған ісік үлгілері бойынша қатерлі ісіктің қаншалықты таралғанын анықтайды. Пациенттің толық медициналық тарихы, соның ішінде кез-келген химиотерапия алынады. Пациентке келісім формасына қол қою сұралады, сонымен қатар химиотерапиямен байланысты препараттар мен процедуралар туралы айтылады. Пациенттің емдеудің қауіптері мен артықшылықтарын түсінуі өте маңызды. Мейіргер емдеу кезінде не болатынын және қандай жанама әсерлерді күту керектігін түсіндіреді. Физикалық жанама әсерлерден басқа, химиотерапияның стресстері талқыланады. Жақсы дайындалған пациенттерде, әдетте, жанама әсерлері аз және химиотерапиямен күресу үшін эмоционалды қабілеті жоғары болады. Қан анализі дәрігерге қан жасушаларының жұмысы және қандағы химиялық заттардың деңгейі туралы маңызды ақпарат береді. Толық қан анализі (CBC) әдетте емделуге дейін және үнемі жасалады. Себебі химиотерапия қан жасушалары пайда болатын сүйек кемігіне әсер етеді, химиотерапия кезінде бұл жасушалардың деңгейі жиі төмендейді. Лейкоциттер мен тромбоциттерге химиотерапия әсер етуі мүмкін. Лейкоциттер санының төмендеуі иммундық жүйенің дұрыс жұмыс істей алмайтындығын білдіреді. Тромбоциттердің төмен деңгейі пациентте кесілген немесе басқа жарадан аздап қан кетуіне әкелуі мүмкін. Эритроциттердің төмен деңгейі анемияға (эритроциттердің жетіспеушілігі) және шаршауға әкелуі мүмкін. Химиотерапия көп уақытты қажет етсе, пациент оған ыңғайлы киім кию арқылы дайындала алады. Оқу кітабын немесе кассетаны өзіңізбен бірге алып келіңіз, уақытты өткізуге көмектеседі және химиотерапияны қабылдауды жеңілдетеді. Кейбір паценттер емделу кезінде серіктестік пен қолдауды қамтамасыз ету үшін досымен немесе отбасы мүшесімен бірге жүреді.
Химиотерапияның жасалу жолдары. Химиотерапиялық препараттар тағайындалған препараттар мен қатерлі ісік түріне байланысты адам ағзасына әртүрлі жолмен енеді.
Мақсаты-химиотерапиялық препараттың ісікке жетуі. Дененің кейбір бөліктері ісікке қарсы препараттар үшін аз қол жетімді және дәрігер қабылдау бағытын анықтаған кезде ескеріледі. Мысалы, қан-ми тосқауылы кейбір ісікке қарсы препараттардың қан арқылы өтіп, миға немесе мидың айналасындағы сұйықтыққа ене алмайтындығын білдіреді. Белгілі бір препаратқа қол жетімді емес дене аймақтары қасиетті эффект деп аталатын құбылысты тудырады. Басқаша айтқанда, ісік қауіпсіз, өйткені химиотерапия оған жете алмайды. Осындай проблеманы жеңу үшін дәрігер препаратты рак клеткаларына тиімді жеткізетін бағытты қарастыруы керек. Химиотерапия келесі әдістердің бірімен немесе бірнешеуімен жүргізілуі мүмкін:
oo Ауызша (ауыз арқылы)
oo Инъекциялар (бұлшықет ішіне немесе тері астына)
oo Көктамыр ішіне (көктамыр ішіне)
oo Артерияішілік (артерияда)
Ауызша. Ауызша химиотерапия таблетка, капсула немесе сұйықтық түрінде ауызша жүргізіледі. Бұл ең қарапайым әдіс және оны әдетте үйде жасауға болады.
Инъекция. Бұлшықетішілік химиотерапия бұлшықетке енгізіледі. Бұлшықет ішіне жүргізілетін химиотерапия көктамырішілік химиотерапияға қарағанда қанға баяу сіңеді. Осыған байланысты химиотерапияның әсері көктамырішілік химиотерапияға қарағанда ұзаққа созылуы мүмкін. Химиотерапияны тері астына да енгізуге болады.
Көктамыр ішіне. Көктамыр ішілік химиотерапия (КІШ)-адам ағзасына антитуморлық препараттарды жеткізудің ең көп таралған әдісі. Препарат тікелей венаға енгізіледі. Кішкентай ине тамырға қолмен немесе білекпен енгізіледі. Химиотерапияны катетер немесе орталық тамырға немесе дене қуысына енгізілген порт арқылы да жүргізуге болады, онда ол ұзақ уақыт тұра алады. Порт - препарат енгізілетін жерде тамырға немесе тері астына орналастырылған кішкене резервуар немесе контейнер. Бұл әдістер қайталанатын инъекциялар қажеттілігін жояды және пациенттерге химиотерапия кезінде ауруханада аз уақыт өткізуге мүмкіндік береді. Тұрақты катетердің ортақ орны-бұл мойынның сыртқы венасы. Катетерлер мен порттар қан ұйығыштары немесе инфекция сияқты асқынулардың алдын алу үшін мұқият күтім мен тазалауды қажет етеді. Оларды хирургиялық процедурамен енгізуге болады. Көктамыр ішіне енгізу әдісімен жүргізілетін химиотерапия кезең-кезеңімен немесе үздіксіз жүргізілуі мүмкін. Кейбір препараттар белгілі бір уақыт аралығында қатерлі ісікке ұшыраған кезде тиімдірек әрекет етеді, бұл үздіксіз ағымды қажет етеді. Әдетте үздіксіз инфузияларда колоректальды қатерлі ісік ауруын емдеу үшін қолданылатын Препарат 5-ФУ деп те аталатын фторурацил болып табылады. Ұзақ инфузиямен жүрекке аз уыттылығы бар препарат-бұл доксорубицин, сонымен қатар, Адриамицин деп те аталады. Кейбір жағдайларда уыттылық препарат ең жоғары деңгейге жеткенде пайда болады. Үздіксіз инфузияны ұсына отырып, препарат осы деңгейге жетудің алдын алады, осылайша уытты жанама әсерлердің ықтималдығын азайтады.
Артерия ішілік. Қатерлі ісік ісіктері олардың өсуі үшін қан мен оттегімен қамтамасыз етуді қажет етеді. Олар осы қажетті заттарды ағзаларды қан мен оттегімен қамтамасыз ететін артериялардан алады. Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу (АХПЕ) - қатерлі ісікке жақсы қол жетімділікті қамтамасыз етеді. Артерия ішілік химиотерапия барлық пациенттерге арналмаған. Ісік бір нақты мүшемен шектелуі керек және ісікті қанмен қамтамасыз ету мүмкін болуы керек. Артерияішілік химиотерапия үшін қолданылатын препараттарға ФУДР (флоксуридин), ФУ (фторурацил), митомицин, цисплатин және стрептомицин жатады. Сүт безі, қуық, асқазан және басқа да обырлардың кейбір түрлерін емдеу үшін доксорубицин ішкіартериальды түрде жиі қолданылды.
Жергілікті химиотерапия. Жергілікті химиотерапия (ЖХ) тікелей қатерлі ісікке қолданылатын крем немесе жақпа түрінде жасалады.Бұл әдіс тері қатерлі ісігінің кейбір түрлерін емдеуде жиі кездеседі. Мысал ретінде Фторурацил, сонымен қатар жергілікті ісікке қарсы крем болып табылатын 5-ФУ деп аталады.
Химиотерапиялық препараттар. Қазіргі уақытта қатерлі ісік ауруын емдеу үшін 50-ден астам химиотерапиялық препараттар бар, олардың көпшілігі рак клеткаларын жою қабілетіне тексеріледі. Ісікке қарсы препараттардың шамамен 30% - ы табиғи көздерден алынады. Көптеген химиотерапиялық препараттар жасушаның өсу немесе көбею қабілетін бұзады. Бұл препараттар дененің барлық жасушаларына әсер етсе де, көптеген пайдалы емдеу тез өсетін жасушаларға қарсы тиімді. Рак клеткалары дененің басқа жасушаларына қарағанда тез өседі. Тез өсетін басқа жасушалар-бұл сүйек кемігінің жасушалары олар қан жасушаларын, асқазан мен ішек жасушаларын, шаш фолликулаларының жасушаларын шығарады. Сондықтан химиотерапияның жиі кездесетін жанама әсерлері олардың басқа тез өсетін жасушаларға әсер етуімен байланысты. Кейбір ісік жасушалары дәрі-дәрмектерге төзімді, бұл оларды мақсатты түрде қиындатады.
1.2 Ісікке қарсы дәрілердің әсер ету механизімі.
Ісікке қарсы дәрі-дәрмектер рак клеткаларын ыдыратуға, олардың өсуі мен бөлінуін тежеуге, ісік жасушаларының мембраналарына әсер етуге немесе олардың ішкі құрылымын бұзуға қабілетті. Кейбір дәрі-дәрмектер дененің қорғанысын арттыра алады (тұмауға қарсы иммунитет). Қазіргі уақытта бірнеше антитуморлық препараттар (полихимотерапия) жиі тағайындалады. Дәрі-дәрмектердің арнайы таңдалған комбинациясы көп жағдайда тиімдірек жұмыс істейтіні анықталды. Кейбір химиотерапиялық препараттар радиациялық терапияның ісікке қарсы әсерін күшейте алады немесе, керісінше, сәулелендірілген ісік жасушаларын жақсырақ жояды. Сондықтан бірқатар қатерлі ісік ауруларында бұл екі әдіс бірге қолданылады. Онколог сізге қандай дәрі-дәрмектерді немесе олардың комбинацияларын анықтайды. Бұл шешім ісіктің түріне,оның орналасуына, таралу дәрежесіне және жалпы денсаулығыңызға байланысты.
Сақтық шаралары. Химиотерапиялық препараттардың көптеген түрлері бар. Онкологтар, қатерлі ісік ауруын емдеуге мамандандырылған дәрігерлер әр науқас үшін қандай дәрі-дәрмектер жақсы екенін анықтайды. Бұл шешім қатерлі ісік түріне, пациенттің жасына және денсаулығына, сондай-ақ пациент қабылдайтын басқа дәрі-дәрмектерге негізделген. Кейбір пациенттерді белгілі бір химиотерапиялық препараттармен емдеуге болмайды. Жасы және басқа жағдайлар адамға емделетін дәрі-дәрмектерге әсер етуі мүмкін. Жүрек аурулары, бүйрек аурулары және қант диабеті-бұл дәрі-дәрмектерді таңдауды шектейтін жағдайлар. Жүктілік-бұл ісікке қарсы препараттардың ұрықтың дамуына әсер етуіне байланысты тағы бір сақтық шарасы.
Химиотерапияның түрі. Химиотерапия кезінде қолданылатын дәрілердің 100 -ден астам түрлері бар, бірақ біз оларды қасиеттері мен қызметтеріне қарай бірнеше санаттарға бөлуге болады. Сіздің денеңіз химиотерапияға қалай әсер етеді? Сіз циклдермен химиотерапия ала аласыз. Цикл-бұл химиотерапия кезеңі, содан кейін демалу кезеңі. Мысалы, сіз 1 апта химиотерапия, содан кейін 3 апта демалуға болады. Бұл 4 апта бір циклды құрайды. Демалу кезеңі сіздің денеңізге жаңа сау жасушалар құруға мүмкіндік береді.
1.Алкилдеу агенттері. Олар ДНҚ -ны зақымдау арқылы қатерлі ісік жасушаларының бөлінуіне жол бермейді. Алкилдеу агенттерінің әр түрлі түрлері бар, олардың ішінде: қыша газының туындылары, этилениминдер, алкилсульфонаттар, гидразиндер, триазиндер мен металл тұздары және басқалары.Өкінішке орай, кейбір алкилирлеу агенттері сүйек кемігінде кездесетін қан түзуші бағаналы жасушаларды зақымдауы мүмкін. Кейбір жағдайларда бұл науқаста лейкемияға әкелуі мүмкін. Осы препараттармен химиотерапиядан кейін лейкоздың даму мүмкіндігі енгізілген дозаға және оның қанша уақытқа созылатынына байланысты. Нитросоуреидтер - бұл арнайы алкилдеу агенттерінің түрі. Олар липофильді (оларда липидтерге жақындық бар), сондықтан олар қан-ми тосқауылынан өте алады.Бұл мүліктің арқасында бұл препараттар ми ісіктерін емдеуге қолданылады.
2.Антиметаболиттер. Бұл препараттар пуриндер мен пиримидиндердің синтезіне байланысты ферменттердің әсерін тежейді яғни, жасуша метаболизмі мен репликациясына қажетті ДНҚ мен РНҚ тізбектерін туғызатын маңызды негіздер. Бұл санатқа кіретін кейбір дәрілер антифолаттар, пиримидиндік аналогтар, пуриндік аналогтар және аденозиндік аналогтар болып табылады. Антиметаболиттер жасушалық циклге тән, сондықтан олар жасушаларға өздерінің өмірлік циклінің өте ерекше кезеңдерінде шабуыл жасайды. Олар көбінесе сүт безі, бас және мойын, лейкоздар, лимфомалар, колоректальды қатерлі ісіктер және т.б
3.Ісікке қарсы антибиотиктер. Ісікке қарсы антибиотиктер тұқымдық саңырауқұлақтар шығаратын табиғи өнімдер негізінде синтезделеді Стрептомицес. Олар өз әрекеттерін жасайды рак клеткаларының ішіндегі ДНҚ -ны өзгерту арқылы олардың өсуіне және көбеюіне жол бермеу үшін. Бұл топта біз антрациклиндер, актиномицин D, митомицин С және блеомицинді табамыз. Атап айтқанда, олардың бактериялық инфекцияны емдеуге қолданылатын антибиотиктерге ешқандай қатысы жоқ.
4.Топоизомераза ингибиторлары. Атауынан көрініп тұрғандай, бұл препараттар топоизомераза ферменттерінің белсенділігіне әсер етеді. Олар жасуша ядросындағы ДНҚ тізбектерін бөлуге көмектеседі, осылайша олар бөліну процесінде репликациялануы мүмкін. Иринотекан топоизомеразаның I әсерін тежейді, ал этопозид II топоизомеразаға әсер етеді, дегенмен бұл санатта көптеген дәрілер бар.Топоизомеразаның ингибиторлары кейбір лейкоздарды, өкпе ісігін, асқазан-ішек, колоректальды, аналық без ісігін және басқа да көптеген ауруларды емдеуге қолданылады.
5.Митоздың ингибиторлары. Олар өсімдік тектес алкалоидтар деп те аталады, өйткені олар табиғи ортада кездесетін өсімдіктердің кейбір түрлерінен шыққан. Атауынан көрініп тұрғандай, оның негізгі міндеті - жасушалардың бөлінуін тоқтату, бұл ісіктің өсуін және дененің басқа бөліктеріне таралуын болдырмайды. Винка алкалоидтары, таксандар, подофиллотоксиндер мен кампотециннің аналогтары осы топқа кіретін дәрілердің бірі.
6.Кортикостероидтар. Олар химиотерапия кезінде қолданылатын дәрілер. Бұрын аталған препараттардан туындаған симптомдарды жеңілдету үшін жүрек айнуы, құсу және ауыр аллергиялық реакциялардың алдын алу сияқты. Мұнда айтылғанның бәрі идеалды, қарапайым және қарапайым болып көрінуі мүмкін, бірақ бұған баса назар аудару біздің міндетіміз. Химиотерапияның барлық түрлері жұмыс істемейді және бұл көп жағдайда ісіктің өзіне қарағанда, симптоматикалық деңгейде емдеу іс жүзінде агрессивті болады. Біз есірткінің ісік жасушаларына қалай шабуыл жасайтынын осы уақытқа дейін көрдік, бірақ мәселе олардың көпшілігі қатерлі емес басқа жасушалардың тұтастығына шабуыл жасауында.

1.3 Химиотерапияның жағдайы мен тиімділігін бақылау.
Сіздің жағдайыңыз бен химиотерапияның тиімділігін дәрігер бақылайды. ХТ ісік мөлшерінің азаюымен анықталады, ол үшін дәрігер мезгіл-мезгіл тиісті зерттеулерді (рентген, ультрадыбыстық және т.б.) тағайындайды. Емдеудің жеткіліксіз тиімділігі емдеу схемасының өзгеруіне әкелуі мүмкін ("екінші жол"химиотерапиясы). Сонымен қатар, дәрігер қанның жай-күйін тексереді және сіздің жалпы жағдайыңызды және химиотерапияға төзімділікті бақылау үшін бірқатар қажетті зерттеулер жүргізеді. Қажет болса, ол химиотерапияның жанама әсерлерін төмендететін жалпы күшейтетін ем немесе дәрі тағайындайды.
Препараттың дозасын есептеу - дене бетінің ауданына негізделген.
I. Препараттың дозасын есептеу - дене бетінің ауданына негізделген.
II.Дәрі-дәрмекті қалпына келтірудайындау - аурухана саясаты мен өндіруші нұсқауларына сәйкес.

Асептикалық техниканы сақтау керек
- Асептикалық техниканы сақтау керек;
- Жеке қорғаныс құралдарына: бір рет қолданылатын хирургиялық қолғаптар, ұзын жеңді халат және серпімді немесе тоқылған манжеттер кіреді.
- Қорғаушы көзілдірік;
- Әсер етуді азайту үшін
- Дәрілік затты қолданар алдында және кейін қолды жуыңыз.
- Дәрілік заттарды дайындау аймағына қол жеткізуді шектеңіз.
Құсу мүмкіндігі бар препараттарды тамақпен бірге қабылдау керек. Препаратты енгізу. Ауызша - пациенттің белгіленген кестені сақтауының маңыздылығын атап өту. Құсу мүмкіндігі бар препараттарды тамақпен бірге қабылдау керек.
ІМ енгізуге болады немесе тері астына енгізуге болады.
Бұлшықет ішіне және тері астына -ІМ енгізуге болады немесе тері астына енгізуге болады. -L-асперагиназа, блеомицин, циклофосфамид, метотраксат сияқты везиканттар. Цита-арабин және кейбір гормоналды агенттер IM немесе тері астына енгізіледі. Дәрі-дәрмектің тұтқырлығы үшін мүмкін болатын ең кішкентай инені пайдаланыңыз.
Көктамыр ішіне енгізу - Жалпы әдіс. Орталық веноздық катетер немесе перифериялық қол жеткізу арқылы берілуі мүмкін. Сіңіру- сенімдірек. Бұл жол везиканттарды енгізу үшін қажет, сонымен қатар қайталап енгізу қажеттілігін азайтады. -ІV қан айналым жүйесіне тікелей қол жеткізуді қамтамасыз ететіндіктен, инфекция және өмірге қауіп төндіретін сепсис потенциалы IV химиотерапиясының ауыр асқынуы болып табылады. Төмендегі нұсқауларды есте сақтау қажет:
- Ерітіндіні, контейнерді және түтікті ластау белгілерін, соның ішінде бөлшектерді, түссізденуді, бұлттылықты және бөтелкедегі немесе сөмкедегі жарықтар мен жыртуларды тексеру:
- Асептикалық техниканы сақтау;
- Өндіруші нұсқауларына сәйкес дайындау;
- Таңдау. қолайлы вена;
- Білектегі үлкен тамырлар қолайлы жер;
-Алдымен дистальды веналарды қолданыңыз және иілу аймақтарынан жоғары тамырды таңдаңыз.
-Везикантты емес дәрілер үшін қолдың дистальды тамырларын (метакарпальды веналар) қолданыңыз: содан кейін білек тамырларын (базиликалық және бас веналар)
1.4 Химиотерапияның жанама әсерлері мен асқынулары.
Өкінішке орай, қазіргі уақытта қолданылатын ісікке қарсы препараттар жанама әсерлерді тудырады. Негізінен, бұл жанама әсерлер дененің сау жасушаларының бір бөлігінің зақымдалуына байланысты дамиды. Бұл қатерлі ісікке қарсы препараттар негізінен ісік пен қалыпты тіндердің тез бөлінетін жасушаларына зиянды әсер етеді. Алайда, дененің сау жасушалары химиотерапия әсеріне төзімді және қалпына келтіру қабілетін сақтайды. Сондықтан олардың зақымдануы әдетте уақытша болады. Бұл ретте оларды қалпына келтіру жылдамдығы бірқатар факторларға, соның ішінде сіздің денеңіздің жалпы жағдайына, қолданылатын дәрі-дәрмектердің түрлеріне байланысты. Химиотерапия кезінде сау тез өсетін жасушалар жиі әсер етуі мүмкін: сүйек кемігінде пайда болатын қан жасушалары, асқазан-ішек жолдарының жасушалары, ауыз қуысының шырышты қабаты, репродуктивті жүйенің жасушалары және шаш фолликулалары.
Химиотерапияның әсерінен пайда болатын жиі кездесетін жанама әсерлерге:
- жүрек айну, құсу;
- қызыл қан клеткаларының уақытша азаюы (анемия, лейкопения);
- қанның ұюының бұзылуы;
- шаштың түсуі;
- іш қату;
-диарея;
- тәбеттің төмендеуі;
- АҚ төмендеуі немесе жоғарылауы;
-әлсіздік пен шаршау.
Жүрек айнуы мен құсу химиотерапия кезінде кездесетін жанама әсерлердің жиі симптомдары болып табылады. Соңғы жылдары құсуға қарсы дәрілер арсеналы өсті. Олар жүрек айнуы мен құсу жақсы бақылайды. Дәрі-дәрмектен зімбір ұсынылады; ол дәмді дәмі бар және дәмдеуіш ретінде де, шайға қосылған кезде де қолданылады. Кейде тамақтану көлемін азайту және одан да көп тағамдар, шырындар ішу керек. Жүрек айнуы кезінде жағымды босаңсытатын демалыс орнын елестету немесе достармен қарым-қатынас жасау, театрға немесе достас компанияға баруды болжайтын медитативті тәжірибе болуы мүмкін. Оң эмоциялар теріс физикалық сезімдерді оқшаулауы мүмкін.
Анемия. Химиопрепараттар қан жасау органдарының жұмысын тежеп, қызыл қан денелерінің санын төмендетуі мүмкін. Осының салдарынан ағзаның тіндері оттегі жетіспейді. Пациенттер әлсіздік, бас айналу, ентігу шағымдана бастайды. Біздің ұсыныстарымыз-күшімізді сақтау, Бір күн бойы демалуға уақыт табу, түнгі ұйқы 8 сағаттан кем емес. Дұрыс және теңгерімді тамақтану қажет. Рационда ақуыз, темірдің жоғары құрамы бар өнімдер - еттің қызыл сорттары, жасыл, шпинат, үрме бұршақ болуы керек. Емдеуші дәрігердің тағайындауына сәйкес қан талдауын бақылау.
Қанға жанама әсері. Ісікке қарсы препараттардың қанға жанама әсері олардың қан жасушаларын (қызыл, ақ қан клеткалары, тромбоциттер) шығаратын сүйек кемігіне уытты әсеріне байланысты. Эритроциттер ағзалар мен тіндерге оттегінің жеткізілуіне жауап береді. Лейкоциттер қорғауды қамтамасыз етеді. Тромбоциттер тіндерді зақымдайтын жерде қанды тромбқа айналдырады және осылайша қан кетуді тоқтатуға көмектеседі. Химиотерапия сүйек кемігінің қандай өскіндеріне зақым келтіретініне байланысты белгілі бір қан клеткаларының жетіспеушілігі дамиды. Ісікке қарсы препараттардың қанға әсер етуіндегі негізгі жанама әсерлері мен асқынулары: анемияға байланысты жалпы әлсіздік (эритроциттер аз),қан кету (тромбоциттер аз),инфекциялар (лейкоциттер аз). Жалпы әлсіздік. Ол қандағы эритроциттердің болмауына байланысты организм жеткілікті мөлшерде оттегі алмайтындығына байланысты дамиды. Дәл сол себепті шамадан тыс шаршау, тез тыныс алу, жүрек айну, қол мен аяқтың салқындауы мүмкін.
Егер сіз осы белгілерді дамытсаңыз, дәрігерге міндетті түрде айтыңыз. Ол егжей-тегжейлі қан анализін жасайды және қажет болған жағдайда донорлық эритроциттерді құюды немесе өз эритроциттерінің түзілуін жақсартатын дәрі-дәрмектерді тағайындайды. Емдеу аяқталғаннан кейін қызыл қан клеткаларының саны біртіндеп қажетті деңгейге дейін қалпына келеді, бірақ осы кезеңде сіз көп демалып, белсенділікті уақытша шектеп, теңдестірілген тамақтануды қамтамасыз етуіңіз керек.
Қанның ұюының бұзылуы. Қатерлі ісікке қарсы препараттардың көпшілігі қанның ұюын азайтады. Тромбоциттердің жеткіліксіз мөлшері қан кету мен гематомалардың дамуына ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.