Қантты диабет

Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 14 бет
Таңдаулыға:

Қантты диабет
Инсулиннің бездік немесе безден тыс жеткіліксіздіктерінде қантты диабет (грек. diabetes - шыжың) дамиды. Ол организмде инсулиннің толық немесе салыстырмалы жеткіліксіздіктерінен дамитын зат алмасуларының бұзылыстарымен, қан тамырларының, жүйкелердің және әртүрлі ағзалар мен тіндердің дерттік өзгерістерімен сипатталатын ауру.
Бүкіл әлемдік денсаулық сақтау ұйымының (БДҰ) жіктеуі (1981 ж.) бойынша қантты диабеттің ең кең тараған екі түрі бар: инсулинге тәуелді (І-түрі) және инсулинге тәуелсіз (ІІ-түрі).
І-түрі -- 25 жасқа дейінгі жастарда және балаларда кездесетін диабет инсулиннің бездік жеткіліксіздігінен оның толық болмауынан дамиды. Ол сырқат адамның қатты арып-азуымен ауыр түрде өтеді және инсулинмен емдемесе тез кетоацидоз дамуына, адамның өліміне әкеледі.
ІІ-түрі -- ұлғайған адамдарда кездесетін диабет және ол инсулиннің салыстырмалы жеткіліксіздігінен дамиды. Бұл түрі диабеттің барлық түрлерінің 70%-на жуығы. Қанда инсулиннің мөлшері аздап қана төмендеген немесе тіпті қалыпты деңгейде болады. Бұл диабетпен ауыратын сырқаттардың арасында дененің толып кетуі жиі байқалады және әдетте кетоацидоз дамымайды. Көпшілік жағдайда бұндай ауруларды тіпті дұрыс емдәммен емдеу жеткілікті болады.
Этиологиясы. Қантты диабеттің себебі болып, тұқым қуатын және жүре пайда болған ықпалдар есептеледі. Диабетке тұқым қуалайтын қабілеттілік бәсеңкі түрде бір немесе бірнеше гендермен беріледі. Бірақ аурудың пайда болуы қоршаған ортаның қосымша ықпалдарының әсерлеріне байланысты. Жорамал бойынша диабеттің гендері халықтардың арасында 25%-ға жуық адамдарда болуы мүмкін, бірақ олардың 2-3% ғана ғана диабетпен ауырады.
Инсулинге тәуелді диабет кезінде тектік ерекшеліктің маңызы өте үлкен. Диабеттің гені тін үйлесімділік НLА-кешенінің локусында иммундық реактивтіліктің генімен бірге орналасқан. Сонымен бірге бұл диабеттің дамуында вирустық жұқпалар (ңызамық, паротит вирустары т. б.) маңызды орын алады. Олар, ұйқы безінің бета-жасушаларын тікелей бүліндіруімен қатар, жасушаларға қарсы аутоантиденелер түзілуі мен сезімталдығы көтерілген лимфоциттер өндірілуіне әкеледі.
Инсулинге тәуелсіз диабет кезінде тұқым қуалаушылыққа бейімділік көптеген гендермен ұрпақтан ұрпаққа ауысуы ықтимал. Бұл диабетті көп факторлық ауруларға жатңызады. Оның дамуына қолайлы ықпалдар болып, жеңіл қорытылатын көмірсулары көп тағамды артық пайдалану және қимыл-қозғалыстың азаюы, гиподинамия есептеледі. Бұл екі жағдай да организмнің семіруіне әкеледі, ал диабеттің бұл түрімен ауыратын науқастардың көпшілігі тым толық болып келеді. Семіру кезінде организмнің инсулинге мұқтаждығы көтеріледі. Өйткені май жасушаларының сырттарындағы инсулинді қабылдайтын рецепторлар азайып, бір-бірінен алшақтап кетеді. Қазіргі күні май жасушалары кахексин -- деп аталатын зат өндіретіні белгілі. Бұл зат организмнің инсулинге деген төзімділігін арттырады. Сондықтан ұйқы безінің бета-жасушалары ұзақ мерзім артық ңызмет атқарудан олардың пайдаланылмаған мүмкіншіліктері тез қалжырауга ұшырайды. Семіру кезінде организмнің глюкозаға төзімділігі (сырттан енгізілген глюкозаны пайдалану қабілеті) жиі төмендеген. Бұл көптеген тіндерде, соның ішінде бауыр мен май тіндерінде, инсулинді қабылдайтын рецепторлардың саны азаюымен байланысты болады. Сондықтан семіру кезінде организмнің зат алмасуға мұқтаждығын қамтамасыз ете алмайтын гаперинсулинемия дамиды. Осыдан артынан бета-жасушаларының ңызметі, артық ңызмет атқарудан, тез қалжырауы мүмкін.
Сонымен бірге, қантты диабеттін, дамуы акромегалия, Иценко-Кушинг ауруы, феохромоцитома кездерінде соңғы көріністері ретінде байқалады. Бұл кездерде инсулинге қарсы гормондардың артык, өндірілуінен, ұйқы безінің бета-жасушаларының тұқым қуалайтын пайдаланылмаған мүмкіншіліктері шектелген адамдарда, инсулиннің жеткіліксіздігі тез дамуы ықтимал.
БДҰ жіктеуінде қантты диабеттің басқа сирек кездесетін түрлері де келтірілген. Оларга жоғарыда көрсетілген гормондық диабеттен басқа ұйқы безінің қабынулық, некроздық, резекциядан кейінгі т.б. бұзылыстары кездеріндегі диабет және жүкті әйелдердің диабеті т. с. с. жатады.
Қантты диабеттің патогенезі және клиникалық көріністері.
Инсулин көптеген зат алмасу үрдістеріне әсер етеді. Сондықтан оның жеткіліксіздігінде барлық зат алмасулар бұзылады. Ең алдымен көмірсуларының алмасуы бүлінеді. Гипергликемия дамиды. Бұл кезде көмірсулары алмасуының бастапқы сатылары тежеледі. Бұлшықеттерде және май тіндерінде, миокардта глюкозаның қаннан және жасуша аралық сұйықтан жасуша ішіне өтуі қиындайды. Ары қарай жасуша ішінде глюкозаны пайдалану шектеледі. Өйткені глюкозаны фосфорлау арқылы жасушаның энергиялық алмасуына әсер ететін ферментердің түзілуі тежелген. Қалыпты жағдайда гексекиназа (бұлшық және жүрек еттерінде, бүйректе) және глюкокиназа (бауырда және май тіндерінде) глюкозаны фосфорлайды: глюкоза + АТФ = глюкоза-6-фосфат + АДФ. Ары қарай фосфорланған глюкоза тотығу-тотықсыздану реакциясына ілігеді. Көрсетілген ферменттердің жеткіліксіздігі нәтижесінде жасушалардың глюкозаны пайдалануьі бұзылады.
Инсулиннін жеткіліксіздігі гликогенсинтетаза ферменгінін, белсенділігін төмендетеді. Сондықтан бауырда, бұлшықеттерде қашты диабет кезінде глюкозадан гликогеннің түзілуі азаяды да, глюкоза бос күйінде сақталып қалады. Бұл кезде глюкозаның пентоздық-фосфаттық жолмен тотығуы нашарлайды. Сондықтан рибоза мен НАДФ.Н2 коферменті құрылуы азаяды. Ал, бұлар нуклеин және май қышқылдары түзілуіне қажет.
Сонымен бірге, инсулин жеткіліксіздігінде амин қышқылдарынан, глицериннен, сүт, пирожүзім, кетоглютар қышқылдарынан глюкозаның түзілуі (глюконеогенез) көбейеді.
Сайып келгенде, қантты диабет кезінде инсулиннің жеткіліксіздігінен:
гексокиназа, глюкокиназа ферменттерінің белсенділігі тежелуден
глюкозаның жасуша қабықтары арқылы өтуі және оның тіндермен пайдаланылуының төмендеуі;
бауырда, бұлшықеттерде гликоген түзілуі азайып, оның ыдырауының көтерілуі;
гликоза-6-фосфатаза ферментінің әсерленуінен глюкозаның фосфорсыздануының немесе фосфор қышқылынан ажырауының артуы;
пентоздық-фосфаттық тотығу жолдарының бұзылыстарынан
көмірсулары өнімдерінің майларға ауысуының азаюы;
гликонеогенездің артуы сияқты құбылыстар жинақталып келіп
гапергликемия дамуына әкеледі.
Инсулин жеткіліксіздігінің алғашқы көрінісі болып, организмнің глюкозаға төзімділігі (толеранттығы) төмендеуі есептеледі. Аш қарынға 1,75гкг глюкоза ішкізгеннен кейін сау адамдардың қанында глюкозаның деңгейі 7,8 ммольл (140 мг%)-ден аспайды және 2 сағаттан кейін қалыпты деңгейіне қайта оралады. Ал, инсулиннің жеткіліксіздігі кезінде гипергликемия 11,3 ммольл-ден жоғары көтеріледі де, глюкоза ішкеннен 3 сағат өткен соң да жоғары деңгейде сақталып қала береді.
Қанда глюкозаның деңгейі тұрақты көтерілгенде ол жасушаларға бүліндіретін әсер ететін өнімдерге айналады. Мәселен, глюкозаның тотықсыздануынан көптеп полиолдар (сорбитол спирті, фруктоза) түзіледі. Полиолдар мен олардың өнімдері тамыр қабырғаларының жасушаларынан қанға нашар шығарылады және олардың ішінде осмостық қысымды жоғарылатады. Сондықтан жасушаларға судың артық түсуіне және олардың ісінуіне әкеледі. Бұл жасуша ішінде электролиттердің алмасуы бұзылыстарын (калий иондары жасуша сыртына шығып кетеді) туындатады, амин қышқылдарының жасуша қабықтары арқылы тасымалдануын бөгейді. Жасушаларда зат алмасуларының бұзылыстарынан АТФ, глутатион мен нәруыздардың түзілулері азаяды.
Қанда глюкозаның артық мөлшері галактозаға айналады да, қан-тамырларының сыртқы қабығының құрамына кіретін глюкозамин-гликандардың түзілуі азаяды. Қалыпты жағдайда олар тіректік мембраналарда теріс дәрмен туындатып, қылтамырлар қабырғаларының өткізгіштігін қадағалап тұрады. Сондықтан қантты диабет кезінде әртүрлі тіндерде: қолқада, бүйректе, бүйрек үсті бездерінде, теріде, көздің торлы қабығында, қанда глюкозамингликандардың деңгейі азаяды. Осыдан бұл аурудың ең жиі көріністері: қан тамырларының бүліністері (ангиопатиялар) және бүйректің бүліністері (нефропатиялар) байқалады.
Бұл кезде бүйрек ңызметінің бұзылыстары дамуын гипергликемиямен және бүйректік қанайналымның бұзылыстарымен түсіндіреді. Қандағы артық глюкоза протеинкиназа С ферментінің белсенділігін арттырып, бүйрек тамырлары қабырғаларының өткізгіштігін көтереді. Содан бүйрек шумақтары арқылы несептің сүзілуі көбейеді, несепке нәруыздардың сүзілуі артады, протеинурия дамиды. Несепке шығарылған нәруыздар мен липидтер қылтамырлар аралық кеңістіктерге жиналып, бүйрек шумақтарының беріштенуін туындатады, нефрослероз дамытады. Осыдан артынан несеп сүзілуі азаяды, уремиялық уыттану байқалады. Бүйрек тамырларының өзгерген эндотелий жасушаларының гипергликемияға сезімталдығы көтеріледі. Сол себепті Виллебранд факторының, плазминогеннің тіндік әсерлендіргіштерінің, тромбомодулиннің, эндотелин-1-дің, нитроксидтің, әртүрлі өсу факторларының өндірілуі көбейеді. Олардың әсерлерінен тромбоциттердің әсерленуі болып, тромбоксан А2, тромбоциттік фактор-4, тромбоглобулин түзілуі артады. Олар өз алдына тромбоциттердің өзара жабысуын күшейтеді. Тромбоксан А2 қан тамырларының жиырылуын туындатады. Осылардың нәтижесінде диабеттік нефропатия дамиды.
Глюкозаның қандағы жоғары деңгейі глюкозурияға әкеледі. Бұл кезде бастапқы несепте глюкозаның деңгейі 8,0 -- 10,0 мМл-дейін болса, онда ол бүйрек өзекшелерінде толығынан кері сіңіріледі. Бұл бүйрек өзекшелерінің ең жоғары кері сіңіру мүмкіншілігі немесе "бүйрек межесі" деп аталады. Ал, бүйрек шумақтарында қаннан глюкозаның несепке сүзілуі осы көрсетілген деңгейден тым артып кетсе, онда ол, "бүйрек межесінен" өтіп, несеппен сыртқа шығарылады. Глюкозаның несеппен шығарылуы организмнен суды көптеп ала кетеді. Осыдан полиурия дамиды. Бұл организмнің сусыздануына қан сұйығында осмостық қысымның көтерілуіне, шөлдеу сезіміне полидипсияға (грек. polydipsia -- сусамыр, қатты шөл) әкеледі.
Қантты диабет кезінде нәруыздардың алмасуы бұзылады. Бұл кезде амин қышқылдарының жасуша қабықтары арқылы тіндерге өтуі төмендейді, олардың ыдырауы артады. Аминотрансферазалар мен дезаминдеу ферменттерінің белсенділігі көтеріледі. Амин қышқылдарынан амин топтары бөлініп, зәрнөсілге (мочевинаға) айналуы көбейеді. Сондықтан қан мен несепте оның деңгейі артады. Әдетте ол 3 -- 7 мМл (немесе 20 -- 40 мкг%) болады. Амин қышқылдарының қалдықтары глюкоза түзілуіне пайдаланылады, глюконеогенез артады. Диабет кезінде нәруыздардың түзілуі баяулайды. Осыдан бұлшықеттердің атрофиясы дамиды, қанда гипопротеинемия байқалады, антиденелердің түзілуі жеткіліксіз болады. Сондықтан теріде және шырышты қабықтарда іріңді қабынулар, туберкулезбен ауыру қантты диабетпен ауыратын адамдарда жиі кездеседі.
Инсулиннің жеткіліксіздігі кезінде майлардың алмасуы бұзылады. Бұл кезде майлардың ыдырауы күшейеді, май тінінен май қышқылдары мен глицерин босап шығады. Осыдан қанда майлардың жалпы деңгейі бірнеше есе көтеріледі. Май қышқылдарының артық ыдырауынан ацетил-КоА көптеп түзіледі. Ацетил-КоА Кребс оралымында, әдеттегідей тотықпай, тіндерде жиналып қалады. Артық ацетил-КоА диабет кезінде холестерин түзілуін көбейтеді. Сонымен бірге, бұндай науқас адамдарға сырттан енгізілетін инсулин артерия тамырларындағы тегіс салалы ет жасушаларының өсіп-өнуін күшейтеді. Осыдан келіп бұл адамдарда атеросклероз дамуына қолайлы жағдай пайда болады.
Ацетил-КоА-дан көптеген кетондық денелер түзіледі. Осыдан кето-ацидоз дамуы байқалады. Кетондық денелер орталық жүйке жүйесіне уытты әсер етеді.
Қантты диабет кезінде тұздар мен судың алмасуы бұзылады. Бұл кезде калий иондарының алмасуы қатты бұзылады, оның жасуша ішіне тасымалдануы баяулайды. К[+] иондары жасуша сыртында және қанда жиналып қалады. Артынан К[+] несеппен көп шығарылуынан оның қандағы деңгейі төмендейді. Сонымен бірге қантты диабетпен ауыратын адамдардың несебінде натрий иондары көбейеді.
Несепте глюкозаның, кетондық денелердің, азоттың, натрий мен калий иондарының деңгейлері көтерілуі организмнен судың көптеп шығуына әкеледі. Сондықтан қантты диабет кезінде тәулігіне 8 -- 10 л несеп шығарылады.
Диабеттік кетоацидоз. Қантты диабет кезінде тіндерде кетондық денелердің тотығуы және олардың несеппен шығарылуы шектеледі. Содан организмде кетондық денелердің артық түзілуі ауыр кетоацидоз дамуына әкеледі. Кетоацидоз инсулиннің, бездік жеткіліксіздігі нәтижесінде, толық болмауынан дамиды. Ол организмде газдық емес ацидоз дамуымен, рН төмендеуімен, гапервентиляция, гиперкетонемия, кетонурия дамуларымен сипатталады. Ацетосірке және бетаоксимай қышқылдары организмнен натрий, калий және аммоний катиондарымен байланыстырылып шығарылады. Натрий иондарының артық шығарылуынан организмнің сусыздануы, айналымдағы қан көлемінің азаюы, артериалық қан қысым мен бүйрек шумақтарында несеп сүзілудің төмендеуі, метаболизмдік ацидоз т.с.с жағдайлар байқалады. Осы өзгерістердің нәтижесіңде диабеттік кома дамиды. Бұл кезде жүрек айну, құсу, сирек және терең Кусмауль тынысы пайда болады, сана-сезім бірде болып, бірде болмайды, қан қысымы күрт түсіп кетіп, коллапс дамиды. Қанда глюкозаның деңгейі 25 ммольл-ден астам, рН төмен болады. Несепте глюкоза мен кетондық денелердің мөлшері көбейеді.
Диабеттік кетоацидозды емдеу тәсілдері организмнің сусыздануын, гипергликемияны, ацидозды аластауға бағыпталуы керек. Ол үшін организмге физиологиялық сұйық, инсулин және гидрокарбонат немесе лактат сұйықтарын енгізу қажет. Қазір ұйқы безінің бета-жасушаларын науқас адамдарға ауыстырып отырғызу операциялары қолданылуда.
Гипергликемиялық, гиперосмостық қома. Диабеттік команың бір түрі болып гипергликемиялық, гиперосмостық, кетогендік емес, кома есептеледі. Бұл кома инсулинге тәуелсіз диабет кезінде ұлғайған науқас адамдарда дамиды. Ол организмнің сусыздануымен, тырыспа-селкілдек ұстамаларымен және комамен сипатталады. Қанда глюкозаның деңгейі 55 ммольл-ден астам көтеріледі, ал кетондық денелердің мөлшері көтерілмейді, кетоацидоз дамымайды. Бұл кезде организмдегі бар инсулиннің деңгейі майлардың ыдырауын азайтуға жеткілікті болады, бірақ ол тіндердің глюкозаны пайдалануын қамтамасыз ете алмайды.

ЕМДІК ДЕНЕ ШЫНЫҚТЫРУДЫҢ МІНДЕТТЕРІ
Емдік дене шынықтыру дегеніміз -- дәрілік шипа болып табылатын дене шынықтыру жаттығулары. Олар емдік және профилактикалық мақсатқа қолданылады. Емдік дене шынықтырудың бірнеше түрі бар.
ТТГ -- таңертеңгі гигиеналық гимнастика (10 -- 12 жаттығу). Ол таңертеңгі тамаққа дейінгі уақытта және мүмкіндігіне қарай таза ауада немесе ауасы жақсы тазартылған бөлмеде 10 -- 15 минут бойы жасалады. Гимнастика организмді ңыздырады, ауру адамның жалпы күш-қуатын арттырады, оның көңіл-күйін сергітеді.
Емдік дене шынықтыру (ЕДШ) кабинетіндегі сабақ немесе емдік гимнастика. Бұлар емдік дене шынықтыру жөніндегі нұсқаушының басшылығымен күннің кез келген мезгілінде жүргізіле береді. Процедураның ұзақтығы 15 минуттан 45 минутқа дейін созылады. Жаттығулар комплексі ауру адамның жеке басының ерекшелігі ескеріле отырып жасалады. Емдік гимнастика процедураларын бір топ
адамға (аурулары бірдей 2-3 адамнан 10 адамға дейін) немесе әрбір аурудың жеке басына арнайы өткізуге рұқсат етіледі.
Ауру адамдардың өз бетінше өткізетін жаттығулары. Бұл емдік гимнастика процедурасына қосымша немесе көмекші болып табылады. Ол қимылға байланысты жұмысты арттыруға мүмкіндік береді. Өзінше өткізетін жаттығуды күні бойы 2 -- 10 реттен қайталайды; өзінше өткізетін жаттығудың әрқайсысында 1 -- 3 жаттығудан жасайды. Жаттығу емдік дене шынықтыру кабинетінде ауру кісіге нұсқау
берілгеннен кейін барып еткізіледі.
Терренкур немесе арнайы жасалған белгілі бір маршрут бойынша бөлінген жеке бір қашықтыққа барып-қайту, тегіс жермен, сондай-ақ бірқалыпты аяңмен тауға шығу. Терренкур көбінесе курорттар мен санаторийлерде жүрек-қан тамырлары жүйесін жаттықтырып, нығайту мақсаты үшін қолданылады.
Спорттық жаттығулармен шұғылдану. Емдік дене шынықтыру практикасында шаңғымен, конькимен серуенге шығады, суға жүзеді, қайықпен (есіп), велосипедпен жүреді.
Жеңіл дене еңбегі -- бау-бақша, огородта жұмыс істеу, қар күреу және басқалар.
7. Серуендеу, экскурсияға шығу, жақын жерге туристік жорық. Бұлар емдік дене шынықтыруда ауру кісі режимінің ширақтығын арттыру мақсатында қолданылады. Серуендеу арнайы ұйымдастыруды талап етпейді, сондықтан да оны ауру адамдар өздерін емдеген кезде де (ауруханаларда, санаторийлерде) және үй жағдайында да пайдаланады.

Бір ғана дәрі-дәрмекпен емдеудің тиянақты нәтижеге жеткізе қоймайтынын ұмытпау керек. Тек дұрыс еңбек режимін, демалысты, тиімді тамақтануды, дәрі-дәрмектер ішуді, емдік дене шынықтыру мен массажды ұштастыра білгенде ғана көздеген мақсатыңа жете аласың.
Емдік дене шынықтыру қантты диабет ауыруы ауруының негізгі фазасынан (үшінші саты) басқа барлық сатыда да қолданылатындығы айтылды. Емдік дене шынықтыруды осы аурудың бастапқы дамыған кезеңінде (алғашқы сатысы) қолданған тиімдірек келеді. Емдік гимнастиканың дене шынықтыру жаттығулары ауру адамның нақты жағдайына дұрыс әсер етеді, ол қозғалысының бөгелуін сезбейді, жүріс-тұрысы пысықталып, басының айналып, зіл басқаны азаяды.
Емдік дене шынықтырудың әсерінен қан қысымының төмендеуі де жиі байқалады.
Емдік дене шынықтырудың міндеті, негізінен алғанда, ауру организмнің нығайып, сауығуына жеткізу, ми қыртыстарындағы қозу және тежелу процестерінің тепе-теңдікте болуына, аурудың сол адамға тән әр түрлі көріністерін жеңілдетуге жеткізу болып табылады.
Емдік дене шынықтыру комплексіне қол-аяқ пен кеудеге арналған жаттығуларымен қатар, тыныс алу жаттығулары да міндетті түрде ендіріледі.
Жаттығуларды ырғақпен, бірқалыпты жайлап жасау керек. Мұндай кезде бастапқы қалып кеудені көтеріңкі ұстаған жағдайда, көбінесе отырған, жатқан күйде болуға тиіс. Спорт жаттығуының ұзақтығы 10 минуттан 25 минутқа дейін созылады. Басты еңкейтуге байланысты және көбірек күш түсетін гимнастикалық жаттығуларды жасаудың қажеті жоқ.
Енді гигиеналық гимнастика жаттығуларының үлгі комплекстерін келтірейік.
Бірінші жаттығу. Қолдарыңызды екі жаққа жазып, демді ішке алыңыз, қолды босатып түсірген кезде демді сыртқа шығарыңыз. Демді мұрынмен алып, ауыздан жайлап шығарыңыз. Бұларды 2 -- 3 рет қайталаңыз.
Екінші жаттығу. Аяғыңыздың ұшынан түрып, саусақтарыңызды жұмыңыз, содан кейін өкшеңізбен тұрып, саусақтарыңызды жазыңыз. Осылайша 6 -- 8 рет қайталаңыз. Ал тынысты еркін алыңыз.
Үшінші жаттығу. Тік тұрып, екі қолыңызды айқастыра екі иығыңыздан орап ұстаңыз. Қолдарыңызды жан-жаққа жазып жіберіп, демді ішке алыңыз, содан кейін бастапқы қалпыңызға келіп, деміңізді шығарыңыз. Бұларды 3 -- 4 рет қайталаңыз.
Төртінші жаттығу. Тік тұрып, қолдарыңызды иығыңызға қойыңыз. Аяғыңыздың ұшымен тұрыңыз да, шынтағыңызды көтеріп, демді ішке алыңыз. Отырыңыз да, қолмен тізені құшақтап деміңізді сыртқа шығарыңыз. Осылайша 4 -- 6 қайталаңыз.
Бесінші жаттығу. Алғашқыда тік тұрып, екі қолды бүйірге қойыңыз. Осы қалыпта екі жағыңызға бірдей кезекпе-кезек айналыңыз. Мұны 6 -- 8 реттен қайталаңыз. Жаттығуды жасағанда еркін дем алыңыз.
Алтыншы жаттығу. Тік тұрыңыз. Екі қолды жазып және оң аяғыңызды жаныңызға қарай созып ішке дем алыңыз. Содан кейін ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.