Қуықтың қатерлі ісігі
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігі
Қызылорда жоғары медициналық колледжі
Мамандығы бойынша 0302000 Мейірбике ісі
Біліктілігі Қолданбалы бакалавр
ДИПЛОМДЫҚ ЖҰМЫС
Тақырыбы: Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін анықтау
Орындаған: Әшімбаева Жансая
Т.А.Ж. қолы
Ғылыми жетекшісі
Абдраманова Г
Қызылорда 2018 ж
МАЗМҰНЫ
ҚЫСҚАРТУЛАР МЕН БЕЛГІЛЕР
КІРІСПЕ
1-тарау. Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Қатерлі ісік түріне және сатысына байланысты химиотерапияны жүгінетін кезеңдері.
Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
Ісікке қарсы дәрілердің әсер ету механизімі.
Химотерапияның жағдай мен тиімділігін бақылау.
Химотерапияның жанама әсерлері.
Химиотерапиядан кейінгі ұсынылатын диета.
Химиотерапияға дейінгі, кезіндегі, кейінгі кезеңдердегі мейіргерлік күтім .
2-тарау. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІНІҢ СИПАТТАМАСЫ
ПРАКТИКАЛЫҚ ҰСЫНЫСТАР
ҚОРЫТЫНДЫ
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕРДІҢ ТІЗІМІ
ҚОСЫМШАЛАР
Қысқартылған сөздер
ХТ-Химиотерапия
СТ-стоматит
АТ-алопеция,шаштың түсуі
АП-Антиэметикалық препараттар
БГ-Бастың гипотермиясы
СИ-Саңырауқұлақ инфекциясы
ХТ-Химиотерапияның тиімділігі
АҚК-Ауыз қуысына күтім
АҚШ-Америка Құрама Штаты
КІШ-Көктамыр ішілік химиотерапия
АХПЕ-Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу
ІІХ-химиотерапиясы Іштің ішілік химиотерапиясы
ИХ-Интратекальды химиотерапия
ЖХ-Жергілікті химиотерапия
Кіріспе
Тірек сөздер: Химиотерапия,мейіргерлік күтім,асқынулар,дәрі-дәрмектер әсер ету механизмі,шетелдік зеттерулер,аурушаңдық,онкология,күт ім,химиотерапия жанама әсердері,дәрі-дәрмек пен емдеу.
Тақырып өзектілігі: Клиникалық онкологияда химиотерапияға үлкен үміт артылады. Бұл көптеген онкологиялық пациенттерде терапияның негізгі түріне айналған тез және сәтті дамып, жетілдірілетін медициналық бағыт. Дәл осы терапиялық бағыт ісік процесі бар таратылған пациенттерді емдеуде сөзсіз жетістіктерді көрсетеді.Дәрілік заттар көмегімен жұқпалы, паразитті аурулардың қоздырғыштарын жою және ісік клеткаларын емдеу. 20 ғасырдың басында неміс ғалымы П.Эрлих (1854 -- 1915) күшәланың бірқатар қосылыстарын синтездеп, Химиотерапияның негізін салды. Ол 1909 жылы сальварсан препаратын алып, онымен мерез ауруын емдеген бірінші дәрігер болды. Бұдан кейін Химиотерапияның дамуына сульфаниламидті препараттар (сульфанил қышқылынан алынған микробқа қарсы қолданылатын дәрілік заттар) мен антибиотиктердің ашылуы үлкен септігін тигізді. Қазіргі кездегі Химиотерапияның алдына қойған мақсаты -- микробқа және ісікке қарсы жаңа дәрілік препараттарды тауып, олардың әсер ету механизмін зерттеу.
Ресейде - жыл сайын 500 мың науқаста онкологияның болуы расталады. Статистика көрсеткендей, соңғы он жыл ішінде қатерлі ісік патологиясының өсуі 15% - ға өсті, бұл өнеркәсіптің дамуына байланысты экологияның нашарлауына кінәлі. Іс жүзінде қуықасты безінің қатерлі ісіктерінің саны екі есе, қалқанша безінің қатерлі ісіктерінің саны 1,5 есе өсті. Аурудың ең жоғары деңгейі Шығыс Азия, Африка және Ресейге тиесілі. Мұнда онкологиялық науқастардың жыл сайынғы өсімі 2 - 3% құрайды.
Еуропа Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) мәліметтері бойынша 2005 жылы 7,6 миллион адам қатерлі ісік ауруынан қайтыс болды, бұл әлемдегі барлық өлімнің 13% құрайды. Әлемде 24,6 миллион қатерлі ісік ауруы бар және жыл сайын шамамен 10,9 миллион жаңа жағдай тіркеледі.
Әлемдегі онкология статистикасының көрсеткіштері
4 ақпан бүкіл әлемде Халықаралық қатерлі ісікпен күрес күні ретінде танылған. Бұл іс - шараның мақсаты-халықтың осы ауру туралы хабардарлығын арттыру, алдын алу шаралары мен алғашқы диагностика әдістері туралы айту.
Әлем бойынша Онкология қорқынышты қарқынмен таралуда. ДДҰ зерттеулеріне сәйкес, ерлердің 20% - ы және әйелдердің 17% - ы қауіпті және онкологиялық ауруды анықтай алады. Әлем елдері бойынша онкология статистикасын қатерлі ісікті зерттеу жөніндегі халықаралық агенттік ұсынды. Қатерлі ісік ауруларын елдер бойынша бөлу (100000 адамға шаққанда):
Австралия-743,8;
Жаңа Зеландия-542,8;
АҚШ - 533;
Голландия-477,3;
Люксембург-455,4;
Исландия-455;
Норвегия-446;
Ұлыбритания-438,6;
Ирландия - 429,7;
Дания - 421,7.
онкологиялық аурулардың шамамен 60% - ы Азия, Африка және Оңтүстік Америка мемлекеттерінде онкология проблемасымен айналысатын дүниежүзілік ұйымдардың ақпаратына сәйкес тіркелген. Сонымен қатар, әр елде оның тұрғындарына тән онкологияның нақты түрін анықтауға болады. Ұйқы безінің онкологиясы Дания, Канада және АҚШ-қа тән. Өкпе қатерлі ісігі көбінесе Ирландия, Ұлыбритания және Шотландияда кездеседі. Жапония мен Ресей тұрғындары асқазан обырына көбірек бейім. Оңтүстік-Шығыс Азия мен Орталық Африкада бауырдың қатерлі ісігі диагнозы жиі кездеседі.
Әлемдегі өлім-жітім туралы статистикалық деректер
Соңғы он жылда әлемде онкологиядан болатын өлім-жітім 30% - ға өсті. Американдық ғалымдар зерттеу нәтижелері бойынша онкологиядан ең көп қайтыс болған мемлекеттерді анықтады.
Түркия- Сәулелік терапия үшін клиникада кибер пышақ аппараты орнатылған, ол ісікке 0,75 мм дәлдікпен әсер етеді, сондықтан процедура сау тіндерге зиян тигізбейді.Жыл сайын Медикана 70 елден 1,5 млн пациентті қабылдайды.Медикана аташехир клиникасы (Medicana Atasehir) химиотерапия процедурасын 600 доллардан 1800 долларға дейін жүргізеді.
Жапония- Химиотерапия әдетте радиациялық терапия, иммунотерапия немесе хирургия сияқты басқа емдеу әдістерімен бірге тағайындалғандықтан, химиотерапиядан тірі қалуын нақты анықтау мүмкін емес.Алайда, біз химиотерапиямен жиі емделетін қатерлі ісік аурулары арасында өмір сүрудің жалпы көрінісін алу үшін жоғарыдағы статистикамен бірге әр түрлі қатерлі ісік түрлерінің өмір сүру көрсеткіштерін көре аламыз.
Қуықтың қатерлі ісігі
Қуық қатерлі ісігінің бес жылдық өмір сүру деңгейі 77% құрайды. Қуықтың қатерлі ісігін "0" сатысында диагноз қоюға болады, бұл аурудың бұлшықет емес инвазивті түрі, ол тек қуық жасушаларының ішкі қабаттарында болады. Қуық қатерлі ісігінің жартысына жуығы (47%) 0 сатысында диагноз қойылады, ал мұндай жағдайларда бес жылдық өмір сүру деңгейі 95% құрайды.
Сүт безі обыры Химиотерапия көбінесе орта немесе кеш сатыларда диагноз қойылған сүт безі қатерлі ісігін емдеу курсының бөлігі болып табылады. Сүт безі қатерлі ісігінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 90% құрайды.1-ші кезеңде диагноз қойылғандардың ішінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 100% - ға жақын. Ол кейінгі диагнозға пропорционалды түрде төмендейді, 4-ші кезеңде диагноз қойылған сүт безі қатерлі ісігі бар науқастардың бес жылдық өмір сүру деңгейі 26% құрайды.
Колоректальды қатерлі ісік
1 және 2 сатыларында диагноз қойылған колоректальды қатерлі ісігі бар науқастар әдетте хирургиялық емдеуден өтеді, ал химиотерапия 3 және 4 сатыларында диагноз қойылған адамдар үшін емдеу курсына жиі қосылады.Колоректальды қатерлі ісік ауруының бес жылдық өмір сүру деңгейі 3 сатылы диагнозы бар науқастар үшін 68% және 4 сатылы диагнозы бар науқастар үшін 12% құрайды.
Өкпе обыры .Өкпе қатерлі ісігінің шамамен 13% - ы кіші жасушалы өкпе қатерлі ісігі ретінде жіктеледі, ол үшін негізгі емдеу әдісі химиотерапия болып табылады. Ерте кезеңдерде диагноз қойылған өкпенің кішкентай емес жасушалық қатерлі ісігі бар науқастар әдетте хирургиялық жолмен емделеді, ал 3-ші сатыдағы кішкентай емес жасушалық өкпе қатерлі ісігі бар пациенттердің 63% - ы химиотерапиядан жәненемесе сәулеленуден өтеді.Жалпы, өкпе қатерлі ісігінің барлық түрлерінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 19% құрайды. Бес жылдық өмір сүру деңгейі өкпенің ұсақ жасушалық карциномасында 6% және кіші жасушалық емес өкпе қатерлі ісігінде 23% құрайды. Алайда, бұл көбінесе өкпе қатерлі ісігінің әрбір бесінші жағдайы аурудың 1-ші кезеңінде диагноз қойылатындығына байланысты. Осы жағдайлардың ішінде бес жылдық өмір сүру деңгейі әлдеқайда оптимистік 57% құрайды.
Простата обыры
Қуық асты безінің қатерлі ісігі сирек химиотерапияны қажет етеді, жоғары қауіпті жағдайларды қоспағанда. Қуық асты безінің қатерлі ісігінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 99% құрайды.
Ұрықтың қатерлі ісігі
Ұрықтың ұрық жасушаларының ісіктері жасуша түріне қарай жіктеледі: 55% - семиномалар, 13% - несеминомалар және 28% - аралас (аралас жағдайлар тұқымсыз деп саналады). Ұрықтың қатерлі ісігін емдеудің барлық дерлік әдістері хирургиялық араласудан басталады.1-ші сатыдағы Семиннің көпшілігі (71%) тек хирургиялық жолмен емделеді, ал 2-ші сатыдағы Семиннің 60%-ы және 3-ші сатыдағы Семиннің 67% - ы хирургиялық жолмен емделеді, содан кейін химиотерапия жүргізіледі.
Ұрық жасушаларының ұрық емес ісіктері бар пациенттердің ішінде 1-ші сатыдағы пациенттердің 57% - ы тек хирургиялық жолмен емделеді. 2-ші сатыдағы клиникалық емес пациенттердің жартысы операциядан кейін химиотерапия алады, ал тағы 31% - ы химиотерапия мен ретроперитонеальді лимфодиссекцияны алады. 3 -- ші сатыдағы клиникалық емес ісіктердің көпшілігі химиотерапиямен емделеді-56% тек хирургия мен химиотерапиямен, 18% операциядан кейінгі химиотерапия мен ретроперитонеальді лимфодиссекциямен және 19% тек химиотерапиямен жәненемесе сәулелік терапиямен.Ұрықтың қатерлі ісігінің барлық түрлерінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 99% құрайды. Семиномдар кезіндегі болжам біршама төмен-90% - аралас 94% - бен және семинарлармен 99% - бен салыстырғанда.
Қалқанша безінің қатерлі ісігін сәтті емдеу үшін Химиотерапия сирек қажет. Қалқанша безінің қатерлі ісігінің 97% - ы папиллярлы немесе фолликулалық карциномалар болып табылады, олар әдетте радиоактивті йодпен емделеді.Қалған 3% - бұл медулярлы немесе анапластикалық карциномалар, оларды емдеу қиынырақ болуы мүмкін. Қалқанша безді толығымен алып тастау медулярлы карциноманы емдеудің стандартты әдісі болып табылады, бірақ хирургия мүмкін болмаған жағдайда химиотерапия ұсынылуы мүмкін. Диагноз қойылған кезде анапластикалық карциномалар жиі кездеседі, сондықтан химиотерапия немесе сәулелік терапия жиі кездеседі.Қалқанша безінің қатерлі ісігінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 98% құрайды. Аурудың 1-3 сатысында диагноз қойылған пациенттердің өмір сүру деңгейі шамамен 100%, ал 4-ші сатысында шамамен 71% құрайды.
Бес жылдық өмір сүру деңгейі медулярлы карцинома үшін 90% және анапластикалық карцинома үшін 7% құрайды.
АҚШ-2019 жылы қатерлі ісіктің ең көп таралған түрлері: сүт безі қатерлі ісігі, өкпе және бронх қатерлі ісігі, простата обыры, тоқ ішек және тік ішек қатерлі ісігі, қуық қатерлі ісігі, тері меланомасы, Ходжкин емес лимфома, қалқанша безінің қатерлі ісігі, бүйрек қатерлі ісігі, лейкемия, жатыр және ұйқы безінің қатерлі ісігі.
Қатерлі ісіктің жаңа жағдайларының саны (қатерлі ісік ауруы) жылына 100 000 еркек пен әйелге 454,8 құрайды Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім қатерлі ісік ауруынан болатын өлім-жітім жылына 100000 еркек пен әйелге шаққанда 171,2 құрайды Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім әйелдерге қарағанда ер адамдарда жоғары.Қатерлі ісік диагнозынан тыс өмір сүрген адамдардың саны 2017 жылы 14,5 миллионға жетті және 2024 жылға қарай 19 миллионға жетеді деп күтілуде.
Ерлер мен әйелдердің шамамен 39,6%-ы өмір бойы белгілі бір уақытта қатерлі ісік ауруымен ауырады (2010-2012 жылдарға сәйкес).2014 жылы 0 жастан 19 жасқа дейінгі 15 780 бала мен жасөспірімге қатерлі ісік диагнозы қойылып, аурудан 1,960 адам қайтыс болды деген болжам бар.
Германия -оңғы жылдары танылған КТЭ тәуекелінің тәуелсіз факторы химиотерапия болып табылады. АҚШ-та жүргізілген бір ірі зерттеуде химиотерапия курстарын алатын науқастарда ДТЭ-нің жыл сайынғы жиілігі шамамен 11% - ды құрайтыны анықталды, бұл ретте емдеу схемасына байланысты ДТЭ-нің даму қаупінің 20% - ға дейін жоғарылауы байқалды. Антиангиогенді препараттар (бевацизумаб, талидомид, леналидомид), гормондық терапия (дексаметазон, преднизолон) КТЭ даму және КТЭ қайталану қаупін 2-ден 6 есеге дейін арттырады [29]. Бір зерттеу көрсеткендей, химиотерапия басталғаннан кейін 3,5 айдан кейін КТЭ даму жиілігі 7,3%, 12 айдан кейін -- 13,5% [30], ұйқы безі, асқазан және өкпе қатерлі ісігі бар науқастарда КТЭ жоғары қаупі анықталды [31]. Тағы бір зерттеуде қатерлі ісікке байланысты тромбоз химиотерапия алған 100 000 пациенттің 448 амбулаториялық науқастарында өлімнің себебі болды, бұл жалпы халықпен салыстырғанда 47 есе өсті. Химиотерапия алған науқастардағы әрбір 10-шы өлім тромбоздың нәтижесі болды [32]. Бұдан басқа, КТЭ дамыған пациенттерде 3,5 және 12 ай (11 және 19,8%) арқылы геморрагиялық асқынулардың қаупі жоғары болды [23].
Ресей үкіметінің бұйрығымен қатерлі ісік ауруын емдеуге арналған шығындар 96% - ға артып, 152,5 миллиард рубльді құрайды. Осының арқасында онкологиялық науқастар химиотерапияны 40% - ға көбірек ала алады. "Коммерсанттың" Ресей онкологтары қауымдастығының зерттеуіне сілтеме жасай отырып, "онкология" бейіні бойынша медициналық көмекке жалпы шығындар айтарлықтай артады -- 216,8 миллиард рубльге дейін.2018 жылдың бірінші жартысында ресейлік ауруханалар химиотерапия үшін 441,1 мың ауруханаға жатқызылды. Тәуліктік стационарға 253,3 мың жағдай (бір жағдайдың орташа құны -- 45,6 мың рубль), күндізгі стационарға -- 187,7 мың жағдай (35,9 мың рубль) келді.
Ведомствоның мәліметінше, қазір Ресейде қандай да бір онкологиялық аурумен ауыратын 3,7 млн адам тұрады (100 мың тұрғынға 2,6 мыңға жуық жағдай). Бір жыл ішінде олардың саны 100 мыңнан астам адамға өсті (2017 жылы 3,63 млн адам болды). 2018 жылы қайтыс болғандар саны 271 мың адамды құрады. Науқастардың ең көп саны бар көшбасшылар үштігінде-Курск (100 мыңға 3,34 мың) және Калуга облыстары (3,23 мың) және Краснодар аймағы (100 мыңға 3,22 мың). Істердің ең аз саны Дағыстанда (100 мыңға 883), Тувада (988) және Шешенстанда (1043) тұрады. 2018 жылдың нәтижелері бойынша қатерлі ісік ауруының ерте сатысында, бір жылдық өлім-жітім және бес жылдық өмір сүру деңгейі, яғни "Денсаулық сақтау" ұлттық жобасына кіретін "онкологиялық аурулармен күрес" федералды жобасының негізгі көрсеткіштері оның мақсатты мәндеріне сәйкес келді.
2019 жылы бюджеттің ұлғаюы тәуліктік ауруханада болу құнын бір жағдай үшін 76,6 мың рубльге, ал күндізгі уақытта 71 мыңға дейін арттырады. Ем ала алатын пациенттер саны 40% - ға артады."Қатерлі ісікке қарсы қозғалыс" сән атқарушы комитетінің төрағасы Николай Дроновтың айтуынша, қосымша ақша мамандандырылған ауруханаларда ММС қаражаты есебінен емделетін пациенттердің негізгі мәселелерін шешуге көмектеседі. Бірақ аймақтық деңгейде емдеуді қаржыландыру мәселесі ашық күйінде қалып отыр. Ол деп санайды, бұл, ең алдымен, жетіспеушілігі қаражат бастан пациенттер, олар амбулаторлық түрде емделуде.
Ташкентте 17 823 онкологиялық науқас есепте тұрды. 2018 жылы олардың саны 16 926 адамды құрады. Бізде 73 отбасылық емхана бар, олардың көмегімен бұл база жаңартылады.
Дәрігер онкологиялық орталыққа жіберетін адамдардың қалай өмір сүретіні белгілі, тіпті қатерлі ісік туралы болжам да сол жерде расталады. Онкологтарда тіпті мұндай термин бар:"түнгі күн". Бұл науқас пен оның туыстары диагноз туралы білгенде. Дәрігерлер алдында қорқыныш шегін алып тастау міндеті тұр, сондықтан адамдар онкограмотацияны жоғарылатады және бұл диагноз соншалықты қорқынышты емес екенін түсінеді: ауру емделеді! Ал дәрігерлер сол уақытта"онконасторженными" болуы тиіс. Ерте кезеңдерде қатерлі ісік диагнозын қоюға көбірек кепілдік беру.
Қазақстанда, бүкіл әлемдегі сияқты, онкологиялық аурулардың өсуі байқалады, - дейді Диляра Радиковна.- 2017 жылы 37 мыңға жуық қазақстандық қатерлі ісікпен ауырған. Барлығы есепте қатерлі ісіктердің әртүрлі нысандары бар 164 мың пациент тұр, оның ішінде 38 050 (23,3%) пациент химиотерапия алады. Жыл сайын онкологиялық аурулардан 15 мың адам қайтыс болады. Бірінші орында Павлодар облысы, Одан кейін Шығыс Қазақстан және Ақмола облыстары тұр. Айта кету керек, соңғы 20 жылда өлім-жітім 20% - ға төмендеді. Науқастардың 70% - ы жұмысқа қабілетті жаста, олардың 43% - ы немесе жыл сайын 7 мыңға жуық адам қайтыс болады.
Алматы облысының оңтүстік өңірінде 2019 жылы науқастар саны 8926 құрады, бұл 2018 жылға қарағанда 453 адамға (8473 науқас) артық.Аурушаңдық құрылымында сүт безі обыры бірінші орынды алады, екінші орында - өкпе обыры, үшінші орында тері обыры, төртінші орында асқазан обыры, тоқ ішек және жатыр мойны обыры тиісінше 5-6 орында қалды.
Онкологиялық аурудан қайтыс болған науқастардың жалпы саны 703 адамды құрайды.Өлім құрылымында бірінші орынды өкпе обыры, екінші орынды асқазан обыры, үшінші орынды сүт безі обыры, төртінші орынды бауыр обыры және жатыр мойны обыры 5 орынды иеленді.Ерте сатыда (0-I сатыда) анықталған науқастардың үлесі 21,2 (21,3-2018ж) құрады, кешенді жоспар бойынша 20,3 құрауы тиіс. 2019 жылы обырды кеш диагностикалау көрсеткіші 14,0 (14,7-2018ж) құрады, кешенді жоспар бойынша 14,3-ке жетуі тиіс.
2019 жылы онкологиялық аурулардың алдын алу, ерте анықтау мақсатында аталған клиника мамандарынан құрылған арнайы топ қаладан алыс орналасқан аудандарға 36 рет барып, тұрғындарды тексеруден өткізді. Облыс тұрғындары үшін клиникада бір жылда 17 рет ашық есік күнін өткізді.
Шымкент онкодиспансерінің барлық пациенттері химиопрепараттармен қамтамасыз етілген.
2018жылы "Онкологиялық науқастардың электрондық тіркеліміне сәйкес диспансерлік есепте 6 285 адам тұр, оның ішінде 1 276 пациент амбулаториялық химиотерапияға жатады, ал қалғандары стационарлық емдеуге жатады. Химиотерапия алған барлық пациенттерде арнайы емдеуде үзіліс болған жоқ. Емдеу дәрі - дәрмектердің баламалы баламаларына ауыстырылды",-деп хабарлады қалалық денсаулық сақтау басқармасының баспасөз қызметі.
Қызылорда қаласы бойынша Жыл сайын химиотерапия бөлімшесінде тәулік бойы 25 төсек және күндізгі стационардың 40 төсегі бар, орта есеппен 3500 - 3600 пациент дәрі-дәрмекпен ем алады.
Мақсаты: Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Міндеттері:
Тақырыпқа байланысты әдебиеттерді шолу;
Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама жүргізу арқылы зерттеу.
Нәтижесін талдау және қорытынды жасау;
Зерттеудің теориялық және практикалық маңыздылығы
Дипломдық жұмыстың көлемі мен құрылымы
1-тарау. Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Бұл қатерлі ісік жасушаларын зақымдайтын дәрі-дәрмектерді қабылдауды қамтитын күшті емдеу.Мақсаты - бұл жасушалардың бөлінуіне және көбеюіне жол бермеу.
Химиотерапия-қатерлі ісік ауруын емдеудің ең тиімді түрлерінің бірі.Бұл ісік жасушаларының көбеюін тежейтін (бөліну арқылы өсу) немесе оларды зақымдайтын дәрілік формаларды емдік мақсатта қолдануды көздейтін ісіктерді дәрілік емдеу. Химиотерапияны тағайындау алдында бүкіл ағзаны мұқият тексеру және оның функциялары мен резервтік мүмкіндіктерінің жағдайын бағалау қажет. Егер сізде қандай да бір ауру болса немесе сіз жас адам болмасаңыз, бұл химиотерапиядан бас тартуға себеп емес. Дәрігер сіздің денеңіздің барлық ерекшеліктерін ескереді. Химиотерапия әрдайым толық емдеуге әкелмейді, бірақ пациенттердің өмірін едәуір ұзартатын және оның жағдайын жақсартатын ісіктің өсуін тежеуге мүмкіндік береді.Химиотерапияны әрдайым тәжірибелі онколог жүргізеді, емдеу режимі және дәрі-дәрмектердің дозалары жеке таңдалады.
Қатерлі ісік түріне және сатысына байланысты химиотерапияны жүгінетін кезеңдері.
Ісіктің толық жойылуы;
-ісіктің өсу процесінің баяулауы және дененің басқа бөліктеріне таралуы мүмкін рак клеткаларының жойылуы;
-ісік мөлшерін азайту және оны хирургиялық жолмен алып тастауға жағдай жасау;
-операциядан кейін денеде қалған ісік жасушаларын жою;
Химиотерапия әдетте хирургиялық емдеу жәненемесе сәулелік терапиямен бірге қолданылады. Кейбір науқастарда бұл ісік мөлшерін азайту үшін хирургиялық операциядан бұрын, ал басқаларында - операциядан немесе радиациялық терапиядан кейін қалған қатерлі жасушаларды жою үшін жасалады.
Кейбір жағдайларда химиотерапия емдеудің жалғыз әдісі болып табылады.
Химотерпия қай жерде жүргізіледі?
Химиотерапияны мұндай емдеуде жеткілікті тәжірибесі бар тәжірибелі онколог жүргізеді. Емдеу мамандандырылған мекемеде (онкологиялық диспансерде) стационарлық немесе амбулаториялық негізде жүргізілуі мүмкін. Оны жүргізу орнын емдеуші дәрігер сіздің ауруыңыздың ерекшеліктеріне, емдеудің жалпы жоспарына, химиотерапия түріне және қолданылатын дәрілерге сүйене отырып анықтайды. Кейде дәрігердің қатаң бақылауымен таблетка препараттарын қабылдауға болады.
Егер үйде емдеу туралы шешім қабылданса, онда химиотерапияның алғашқы сеансын медициналық мекемеде өткізген жөн: бұл дәрігерге дәрі-дәрмектің әсерін көруге және қажет болған жағдайда қажетті шараларды қабылдауға мүмкіндік береді.
Болашақта дәрігер емдеуді бақылап, қажет болған жағдайда оның тиімділігін арттыру үшін өзгерістер енгізу үшін сіз мезгіл-мезгіл емханаға немесе диспансерге баруыңыз керек.
Химиотерипия ұзақтығы?
Химиотерапияның ұзақтығы қатерлі ісік түріне, емдеу мақсатына, қолданылатын препараттарға, денеңіздің оларға реакциясына байланысты.Химиотерапия курсының ұзақтығын емдеуші дәрігер анықтауы керек. Ісікке қарсы дәрі-дәрмектерді күнделікті, апта сайын немесе ай сайын қабылдауға болады. Химиотерапия курсы әдетте 1-5 күн ішінде 2-3 апталық үзіліспен жасалады, сондықтан сіздің денеңіз өз күшін қалпына келтіре алады. Кейде химиотерапия курстары 1-1,5 жыл ішінде ісіктің қайталануын болдырмау үшін жүргізіледі.Химиотерапия курстары арасындағы аралықты қатаң сақтау және сіз өзіңізді нашар сезінсеңіз немесе шаршасаңыз да, барлық тағайындалған дәрі-дәрмектермен емдеу өте маңызды. Әйтпесе, қатерлі ісікке қарсы препараттар қажетті нәтиже бермейді.
Кейбір жағдайларда қан анализінің нәтижелері бойынша емдеу уақытша тоқтатылуы мүмкін. Алайда, бұл шешімді тек сіздің дәрігеріңіз қабылдай алады. Егер сіз емдеу сеансын өзіңіз өткізіп алсаңыз немесе препараттың қажетті дозасын қабылдамасаңыз, дәрігерге міндетті түрде хабарлаңыз -- ол сізге бұл жағдайда не істеу керектігін айтады.
1.2 Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
Әдетте ісікке қарсы препараттарды тікелей енгізу ешқандай ерекше сезім тудырмайды. Жанама әсерлер (жүрек айну, жалпы әл-ауқаттың нашарлауы, шаштың түсуі және т.б.) әдетте химиотерапия басталғаннан бірнеше сағат немесе күн өткен соң дамиды. Кейде химиотерапияны енгізгеннен кейін жақын күндері "тұмауға ұқсас белгілер" пайда болуы мүмкін: бұлшықет ауыруы, бас ауруы, дене температурасының аздап жоғарылауы, тәбеттің нашарлығы. Егер бұл белгілер пайда болса, онда олар әдетте бірнеше күнге созылады. Олардың себебі инфекция немесе қатерлі ісік болуы мүмкін. Сондықтан, егер сізде осындай белгілер болса, дәрігерге хабарлаңыз.
Химиотерапия қалай тағайындалады?
Химиотерапевт схема мен препараттарды таңдағанда көптеген факторларды ескереді - бұл қатерлі процестің локализациясы, ісіктің морфологиялық, иммуногистохимиялық және молекулалық-генетикалық сипаттамалары. Сондай-ақ науқастың жағдайы.
Химиотерапияның бірінші курсына пациент толық тексерілген. Бұл:Ісік процесін оқшаулаудың барлық аймақтары және түйіндердің өлшемдері анықталды;
Жүрек-тамыр, тыныс алу жүйелерінің, орталық жүйке жүйесінің және асқазан-ішек жолдарының жай -- күйі анықталды-дененің объективті жағдайын, басқа органдардың функциялары мен шектеулерін түсіну бар, бұл белгілі бір комбинация мен ұзақтықты химиотерапияға мүмкіндік береді.Биохимиялық, клиникалық қан анализінде, зәр анализінде, кардиограммада, коагулограммада барлық көрсеткіштер қалыпты. Яғни, функционалдылықтың жеткіліксіздігі және жасырын патологиялық жағдайлар туралы ешқандай дәлел жоқ. Егер олар табылса, дененің физиологиялық функцияларын өтеу үшін "дайындық" емін жүргізу қажет.
Химиотерапияға дейінгі мейіргерлік күтім
Химиотерапия жүргізу кезінде пациентті білікті күтіммен қамтамасыз етуге онкологиялық бөлімшенің барлық мейіргерлері қатысады.
Аға мейіргердің міндетіне пациентпен кездесу; оны емдеуші дәрігермен таныстыру; сұрақтарға жауап беру; пациенттің мәселелерін анықтау; бөлімшеде санитарлық-эпидемиологиялық режимді қатаң сақтау; орта және кіші медицина қызметкерлерінің өз міндеттерін орындауын бақылау кіреді.
Пост мейіргердің міндеті пациентті бөліммен таныстыруы керек, емдеуші дәрігер тағайындаған емдеу жоспарын түсіндіруі керек. Ол медициналық ұсыныстарды нақты орындауға, пациентке күтім жасау жоспарын жасауға, оның психоэмоционалды жағдайын бағалауға, онымен сенімді қарым-қатынас орнатуға міндетті. Пост мейіргері химиотерапия курсы кезінде тамақтану режимі туралы практикалық ұсыныстар береді, өз құзыреті шегінде пациентті қызықтыратын барлық сұрақтарға жауап береді.
Физиотерапия кабинетінің мейіргерінің міндетіне: химиялық препараттарды өсіру, енгізу және есепке алу; пайдаланылған бөтелкелерді сауатты жою кіреді. Физиотерапия кабинетінің медбикесі кез-келген қиындықтағы тамырлармен жұмыс істей алуы керек.
Процедуралық мейіргер химиялық препараттардың сипаттамаларын және олардың жанама әсерлерін білуге, оларды енгізу кезінде науқастың жағдайын бақылауға және асқынулардың алдын алуға міндетті. Ол пациенттің химиотерапияға дайындық туралы сұрақтарына жауап бере алуы керек, химиотерапияның неге асқынулар тудыруы мүмкін екенін және оларды қалай болдырмауға немесе азайтуға болатындығын түсіндіре алуы керек. Емшара медбикесі дәрігерге пациенттің әл-ауқатының өзгеруі және кез-келген асқынулар туралы хабарлайды.Әрбір пациентке жеке көзқарас, туыстары мен таныстарының ғана емес, ең алдымен медицина қызметкерлерінің жанашырлығы қажет.
Ісікке қарсы препараттарды қолдану кезінде жағымсыз реакциялардың дамуы пациент пен медициналық персонал үшін белгілі бір проблемалар туғызады, мейіргерлерден пациенттердің әрқайсысына назар аударуды және жеке көзқарасты талап етеді. Ең алдымен пациентке және оның тустарына түсіндіру ақпарат беру. Ақпаратты беру процесі көбінесе алғашқы консультациядан басталады, онда химиотерапия туралы нақты ақпарат талқыланып, жазбаша ақпарат беріледі. Көптеген ұйымдар пациенттерге және олардың отбасыларына химиотерапиядан бұрын клиникаға алғашқы бару мен химиотерапияны бастау арасында кеңес береді, өйткені бұл пациенттерге ақпаратты сіңіруге және емдеуді бастамас бұрын сұрақтар қоюға мүмкіндік береді.Осы кеңесті ұсынатын медбике химиотерапия туралы жақсы білуі керек және химиотерапия кезінде не болатынын, оның ішінде мүмкін жанама әсерлер мен оларды емдеуді нақты түсінуі керек.Кеңес құрылымдалуы және жергілікті құжаттармен қамтамасыз етілуі керек, сонымен бірге пациенттің жеке қажеттіліктеріне бейімделуі керек.Сондай-ақ, пациентте нейтропен сепсисі сияқты белгілі бір жанама әсерлер болған жағдайда не істеу керектігін үйрету үшін уақыт болуы керек. Пациенттің берілген ақпаратты, әсіресе онкологиялық төтенше жағдайларға байланысты түсінуін қамтамасыз ету өте маңызды. Дәрі-дәрмектерді жайландыратын емдеу аясында қолданған кезде мейіргердің рөлі инъекцияның белгіленген режимін қамтамасыз ету болып табылады (препараттың дозасы мен сұйылтылуы, инъекция жылдамдығы,қажет болған жағдайда алғашқы көмек). Мейіргер ықтимал асқынулар туралы білуі керек, асқынулардың алдын-алу бойынша ұсыныстар қолдануы керек, пациентің ата-аналарына осы ұсыныстарды үйретуі керек.Ықтимал асқынулардың алдын алу:
А) тері: теріні күтуге арналған жергілікті кортикостероидтарды, ылғалдандыратын және жұмсартатын кремдерді қолдану. Күнделікті тазартқыш лосьонды бір рет қолданылатын жуғыш қолғаппен қолдану.
Б) шырышты қабықтар. Ауыз қуысы үшін антисептик ерітіндісін қолдану (шаю және суару);
В) асқазан-ішек жолы тарапынан: жүрек айнуы мен құсудың алдын алу (диеталық ұсынымдар, құсуға қарсы құралдарды қолдану).
Г) несеп-жыныс жүйесі: дезинфекциялау мақсатында сыртқы жыныс мүшелеріне антисептикалық ерітіндіні жағу.
Д) жүйке жүйесі: мазасыздықты, перифериялық нейропатияның белгілерін басқаруға бағытталған дәрі-дәрмектердің таралуы (бұлшықет әлсіздігі, бұлшықет тонусының бұзылуы, дүмпулер, бұлшықет спазмы)
Дайындау
Химиотерапия басталар алдында бірқатар медициналық талдаулар жүргізіледі. Онколог рентген және басқа томографиялық зерттеулердің нәтижелері бойынша, сондай-ақ операция кезінде алынған ісік үлгілері бойынша қатерлі ісіктің қаншалықты таралғанын анықтайды.
Пациенттің толық медициналық тарихы, соның ішінде кез-келген химиотерапия алынады. Пациентке келісім формасына қол қою сұралады, сонымен қатар химиотерапиямен байланысты препараттар мен процедуралар туралы айтылады. Пациенттің емдеудің қауіптері мен артықшылықтарын түсінуі өте маңызды.Медбике емдеу кезінде не болатынын және қандай жанама әсерлерді күту керектігін түсіндіреді. Физикалық жанама әсерлерден басқа, химиотерапияның стресстері талқыланады. Жақсы дайындалған пациенттер, әдетте, жанама әсерлері аз және химиотерапиямен күресу үшін эмоционалды қабілеті жоғары.
Қан анализі дәрігерге қан жасушаларының жұмысы және қандағы химиялық заттардың деңгейі туралы маңызды ақпарат береді. Толық қан анализі (CBC) әдетте емделуге дейін және үнемі жасалады. Си-би-си ақ қан клеткаларының, эритроциттердің және қандағы тромбоциттердің санын көрсетеді. Себебі химиотерапия қан жасушалары пайда болатын сүйек кемігіне әсер етеді, химиотерапия кезінде бұл жасушалардың деңгейі жиі төмендейді. Лейкоциттер мен тромбоциттерге химиотерапия әсер етуі мүмкін. Лейкоциттер санының төмендеуі иммундық жүйенің дұрыс жұмыс істей алмайтындығын білдіреді. Тромбоциттердің төмен деңгейі пациентте кесілген немесе басқа жарадан аздап қан кетуіне әкелуі мүмкін. Эритроциттердің төмен деңгейі анемияға (эритроциттердің жетіспеушілігі) және шаршауға әкелуі мүмкін .
Химиотерапия көп уақытты қажет етсе, пациент оған ыңғайлы киім кию арқылы дайындала алады. Оқу кітабын немесе кассетаны өзіңізбен бірге алып келіңіз, уақытты өткізуге көмектеседі және химиотерапияны қабылдауды жеңілдетеді. Кейбір паценттер емделу кезінде серіктестік пен қолдауды қамтамасыз ету үшін досымен немесе отбасы мүшесімен бірге жүреді.
Химиотерапияның жасалу жолдары
Химиотерапиялық препараттар тағайындалған препараттар мен қатерлі ісік түріне байланысты адам ағзасына әртүрлі жолмен енеді.
Мақсаты-химиотерапиялық препараттың ісікке жетуі. Дененің кейбір бөліктері ісікке қарсы препараттар үшін аз қол жетімді және дәрігер қабылдау бағытын анықтаған кезде ескеріледі. Мысалы, қан-ми тосқауылы кейбір ісікке қарсы препараттардың қан арқылы өтіп, миға немесе мидың айналасындағы сұйықтыққа ене алмайтындығын білдіреді. Белгілі бір препаратқа қол жетімді емес дене аймақтары қасиетті эффект деп аталатын құбылысты тудырады. Басқаша айтқанда, ісік қауіпсіз, өйткені химиотерапия оған жете алмайды. Осындай проблеманы жеңу үшін дәрігер препаратты рак клеткаларына тиімді жеткізетін бағытты қарастыруы керек. Химиотерапия келесі әдістердің бірімен немесе бірнешеуімен жүргізілуі мүмкін:
Ауызша (ауыз арқылы)
Инъекциялар (бұлшықет ішіне немесе тері астына)
Көктамыр ішіне (көктамыр ішіне))
Артерияішілік (артерияда)
Салаішілік
Іштің ішілік
Интратекальды
Ауызша
Ауызша химиотерапия таблетка, капсула немесе сұйықтық түрінде ауызша жүргізіледі. Бұл ең қарапайым әдіс және оны әдетте үйде жасауға болады.
Инъекция
Бұлшықетішілік химиотерапия бұлшықетке енгізіледі. Бұлшықет ішіне жүргізілетін Химиотерапия көктамырішілік химиотерапияға қарағанда қанға баяу сіңеді. Осыған байланысты химиотерапияның әсері ішілік химиотерапияға қарағанда ұзаққа созылуы мүмкін. Химиотерапияны тері астына да енгізуге болады.
Көктамыр ішіне
Көктамыр ішілік химиотерапия (КІШ)-адам ағзасына антитуморлық препараттарды жеткізудің ең көп таралған әдісі. Препарат тікелей Венаға енгізіледі. Кішкентай ине тамырға қолмен немесе білекпен енгізіледі.Химиотерапияны катетер немесе орталық тамырға немесе дене қуысына енгізілген порт арқылы да жүргізуге болады, онда ол ұзақ уақыт тұра алады.
Порт-бұл препарат енгізілетін жерде тамырға немесе тері астына орналастырылған кішкене резервуар немесе контейнер. Бұл әдістер қайталанатын инъекциялар қажеттілігін жояды және пациенттерге химиотерапия кезінде ауруханада аз уақыт өткізуге мүмкіндік береді. Тұрақты катетердің ортақ орны-бұл мойынның сыртқы венасы. Катетерлер мен порттар қан ұйығыштары немесе инфекция сияқты асқынулардың алдын алу үшін мұқият күтім мен тазалауды қажет етеді. Оларды хирургиялық процедурамен енгізуге болады.Көктамыр ішіне енгізу әдісімен жүргізілетін химиотерапия кезең-кезеңімен немесе үздіксіз жүргізілуі мүмкін. Үздіксіз ағымның негізгі себептері-ісікке қарсы тиімділіктің жоғарылауы немесе уыттылықтың төмендеуі. Кейбір препараттар белгілі бір уақыт аралығында қатерлі ісікке ұшыраған кезде тиімдірек әрекет етеді, бұл үздіксіз ағымды қажет етеді. Әдетте үздіксіз инфузияларда колоректальды қатерлі ісік ауруын емдеу үшін қолданылатын Препарат 5-ФУ деп те аталатын фторурацил болып табылады. Ұзақ инфузиямен жүрекке аз уыттылығы бар Препарат-бұл доксорубицин, сонымен қатар Адриамицин деп те аталады. Кейбір жағдайларда уыттылық препарат ең жоғары деңгейге жеткенде пайда болады. Үздіксіз инфузияны ұсына отырып, препарат осы деңгейге жетудің алдын алады, осылайша уытты жанама әсерлердің ықтималдығын азайтады.
Артерия ішілік
Қатерлі ісік ісіктері олардың өсуі үшін қан мен оттегімен қамтамасыз етуді қажет етеді. Олар осы қажетті заттарды ағзаларды қан мен оттегімен қамтамасыз ететін артериялардан алады.
Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу (АХПЕ) - қатерлі ісікке жақсы қол жетімділікті қамтамасыз етеді. Ішілік химиотерапия барлық пациенттерге арналмаған. Ісік бір нақты мүшемен шектелуі керек және ісікті қанмен қамтамасыз ету мүмкін болуы керек. Артерияішілік химиотерапия үшін қолданылатын препараттарға ФУДР (флоксуридин), ФУ (фторурацил), митомицин, цисплатин және стрептомицин жатады. Сүт безі, қуық, асқазан және басқа да обырлардың кейбір түрлерін емдеу үшін доксорубицин ішкіартериальды түрде жиі қолданылды.
Салаішілік
Ішілік химиотерапия-бұл қатерлі ісікке қарсы препараттарды тікелей теріге, тері астына немесе дененің ішіндегі органға енгізу. Ішілік химиотерапияны қолдануға байланысты кейбір мысалдарға меланома мен Капоси саркомасы жатады . Химиотерапияның бұл түрі басқа қатерлі ісіктерді, мысалы, ішек қатерлі ісігін емдеуде перспективалы және қазіргі уақытта оны одан әрі қолдану зерттелуде.
Іштің ішілік
Іштің ішілік химиотерапиясы (ІІХ) хирургиялық жолмен орнатылған катетер немесе порт арқылы іш қуысына енгізіледі.Аналық без қатерлі ісігі кейде IP химиотерапиясымен емделеді, өйткені қатерлі ісіктің бұл түрі әдетте шектеулі жерде қалады. Терапияның бұл түрі тек кейбір науқастарға жарамды. Ісік диаметрі екі сантиметрден асатын аналық без қатерлі ісігі бар науқастар бұл терапияны қабылдамауы мүмкін, өйткені ісікке қарсы препарат ісікке терең енбейді. Сонымен қатар, қатерлі ісік аурулары белгілі бір дәрі-дәрмектерге төзімді пациенттер IP терапиясынан өтпеуі мүмкін. Кішкентай ісіктері бар науқастар немесе химиотерапияға жауап беретіндер-ең жақсы үміткерлер.ІІ химиотерапиясында қолданылатын препараттарға цисплатин, паклитаксел, флоксуридин, 5-ФУ , митоксантрон, карбоплатин және альфа интерферон жатады.
Интратекальды химиотерапия
ИХ-бұл цереброспинальды сұйықтыққа қатерлі ісікке қарсы препараттарды енгізу. Бұл әдіс ең алдымен жедел лимфолейкозды емдеуде қолданылады . Бұл ісікке қарсы препаратты жұлын мен миды қоршап тұрған жұлын сұйықтығына тікелей қою кезінде тиімді. Жұлын пункциясы, сондай - ақ бел пункциясы деп аталады, бұл цереброспинальды сұйықтыққа қол жеткізу үшін жиі қолданылатын процедура. Егер көптеген емдеу қажет болса, онда құрылғы Ommaya резервуарын қолдануға болады. Бұл құрылғы бас терісінің астына енгізіледі және резервуар арқылы цереброспинальды сұйықтыққа антитуморлық препараттарды енгізуге мүмкіндік береді. Науқастар үйге Оммая резервуарымен орала алады. Интратекальды түрде қолданылатын әдеттегі дәрі-дәрмектерге метотрексат пен цитарабин жатады, оларды әдетте дәрігер медбике тағайындайды. Лейкозбен ауыратын кейбір науқастар интратекальмен бір мезгілде көктамыр ішіне ем алады.
Жергілікті химиотерапия
Жергілікті химиотерапия(ЖХ) тікелей қатерлі ісікке қолданылатын крем немесе жақпа түрінде жасалады. Бұл әдіс тері қатерлі ісігінің кейбір түрлерін емдеуде жиі кездеседі. Мысал ретінде Фторурацил, сонымен қатар жергілікті ісікке қарсы крем болып табылатын 5-ФУ деп аталады.
Химиотерапиялық препараттар
Қазіргі уақытта қатерлі ісік ауруын емдеу үшін 50-ден астам химиотерапиялық препараттар бар, олардың көпшілігі рак клеткаларын жою қабілетіне тексеріледі. Ісікке қарсы препараттардың шамамен 30% - ы табиғи көздерден алынады. Көптеген химиотерапиялық препараттар жасушаның өсу немесе көбею қабілетін бұзады. Бұл препараттар дененің барлық жасушаларына әсер етсе де, көптеген пайдалы емдеу тез өсетін жасушаларға қарсы тиімді. Рак клеткалары дененің басқа жасушаларына қарағанда тез өседі. Тез өсетін басқа жасушалар-бұл сүйек кемігінің жасушалары олар қан жасушаларын, асқазан мен ішек жасушаларын, шаш фолликулаларының жасушаларын шығарады. Сондықтан химиотерапияның жиі кездесетін жанама ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігі
Қызылорда жоғары медициналық колледжі
Мамандығы бойынша 0302000 Мейірбике ісі
Біліктілігі Қолданбалы бакалавр
ДИПЛОМДЫҚ ЖҰМЫС
Тақырыбы: Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін анықтау
Орындаған: Әшімбаева Жансая
Т.А.Ж. қолы
Ғылыми жетекшісі
Абдраманова Г
Қызылорда 2018 ж
МАЗМҰНЫ
ҚЫСҚАРТУЛАР МЕН БЕЛГІЛЕР
КІРІСПЕ
1-тарау. Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Қатерлі ісік түріне және сатысына байланысты химиотерапияны жүгінетін кезеңдері.
Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
Ісікке қарсы дәрілердің әсер ету механизімі.
Химотерапияның жағдай мен тиімділігін бақылау.
Химотерапияның жанама әсерлері.
Химиотерапиядан кейінгі ұсынылатын диета.
Химиотерапияға дейінгі, кезіндегі, кейінгі кезеңдердегі мейіргерлік күтім .
2-тарау. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІНІҢ СИПАТТАМАСЫ
ПРАКТИКАЛЫҚ ҰСЫНЫСТАР
ҚОРЫТЫНДЫ
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕРДІҢ ТІЗІМІ
ҚОСЫМШАЛАР
Қысқартылған сөздер
ХТ-Химиотерапия
СТ-стоматит
АТ-алопеция,шаштың түсуі
АП-Антиэметикалық препараттар
БГ-Бастың гипотермиясы
СИ-Саңырауқұлақ инфекциясы
ХТ-Химиотерапияның тиімділігі
АҚК-Ауыз қуысына күтім
АҚШ-Америка Құрама Штаты
КІШ-Көктамыр ішілік химиотерапия
АХПЕ-Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу
ІІХ-химиотерапиясы Іштің ішілік химиотерапиясы
ИХ-Интратекальды химиотерапия
ЖХ-Жергілікті химиотерапия
Кіріспе
Тірек сөздер: Химиотерапия,мейіргерлік күтім,асқынулар,дәрі-дәрмектер әсер ету механизмі,шетелдік зеттерулер,аурушаңдық,онкология,күт ім,химиотерапия жанама әсердері,дәрі-дәрмек пен емдеу.
Тақырып өзектілігі: Клиникалық онкологияда химиотерапияға үлкен үміт артылады. Бұл көптеген онкологиялық пациенттерде терапияның негізгі түріне айналған тез және сәтті дамып, жетілдірілетін медициналық бағыт. Дәл осы терапиялық бағыт ісік процесі бар таратылған пациенттерді емдеуде сөзсіз жетістіктерді көрсетеді.Дәрілік заттар көмегімен жұқпалы, паразитті аурулардың қоздырғыштарын жою және ісік клеткаларын емдеу. 20 ғасырдың басында неміс ғалымы П.Эрлих (1854 -- 1915) күшәланың бірқатар қосылыстарын синтездеп, Химиотерапияның негізін салды. Ол 1909 жылы сальварсан препаратын алып, онымен мерез ауруын емдеген бірінші дәрігер болды. Бұдан кейін Химиотерапияның дамуына сульфаниламидті препараттар (сульфанил қышқылынан алынған микробқа қарсы қолданылатын дәрілік заттар) мен антибиотиктердің ашылуы үлкен септігін тигізді. Қазіргі кездегі Химиотерапияның алдына қойған мақсаты -- микробқа және ісікке қарсы жаңа дәрілік препараттарды тауып, олардың әсер ету механизмін зерттеу.
Ресейде - жыл сайын 500 мың науқаста онкологияның болуы расталады. Статистика көрсеткендей, соңғы он жыл ішінде қатерлі ісік патологиясының өсуі 15% - ға өсті, бұл өнеркәсіптің дамуына байланысты экологияның нашарлауына кінәлі. Іс жүзінде қуықасты безінің қатерлі ісіктерінің саны екі есе, қалқанша безінің қатерлі ісіктерінің саны 1,5 есе өсті. Аурудың ең жоғары деңгейі Шығыс Азия, Африка және Ресейге тиесілі. Мұнда онкологиялық науқастардың жыл сайынғы өсімі 2 - 3% құрайды.
Еуропа Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) мәліметтері бойынша 2005 жылы 7,6 миллион адам қатерлі ісік ауруынан қайтыс болды, бұл әлемдегі барлық өлімнің 13% құрайды. Әлемде 24,6 миллион қатерлі ісік ауруы бар және жыл сайын шамамен 10,9 миллион жаңа жағдай тіркеледі.
Әлемдегі онкология статистикасының көрсеткіштері
4 ақпан бүкіл әлемде Халықаралық қатерлі ісікпен күрес күні ретінде танылған. Бұл іс - шараның мақсаты-халықтың осы ауру туралы хабардарлығын арттыру, алдын алу шаралары мен алғашқы диагностика әдістері туралы айту.
Әлем бойынша Онкология қорқынышты қарқынмен таралуда. ДДҰ зерттеулеріне сәйкес, ерлердің 20% - ы және әйелдердің 17% - ы қауіпті және онкологиялық ауруды анықтай алады. Әлем елдері бойынша онкология статистикасын қатерлі ісікті зерттеу жөніндегі халықаралық агенттік ұсынды. Қатерлі ісік ауруларын елдер бойынша бөлу (100000 адамға шаққанда):
Австралия-743,8;
Жаңа Зеландия-542,8;
АҚШ - 533;
Голландия-477,3;
Люксембург-455,4;
Исландия-455;
Норвегия-446;
Ұлыбритания-438,6;
Ирландия - 429,7;
Дания - 421,7.
онкологиялық аурулардың шамамен 60% - ы Азия, Африка және Оңтүстік Америка мемлекеттерінде онкология проблемасымен айналысатын дүниежүзілік ұйымдардың ақпаратына сәйкес тіркелген. Сонымен қатар, әр елде оның тұрғындарына тән онкологияның нақты түрін анықтауға болады. Ұйқы безінің онкологиясы Дания, Канада және АҚШ-қа тән. Өкпе қатерлі ісігі көбінесе Ирландия, Ұлыбритания және Шотландияда кездеседі. Жапония мен Ресей тұрғындары асқазан обырына көбірек бейім. Оңтүстік-Шығыс Азия мен Орталық Африкада бауырдың қатерлі ісігі диагнозы жиі кездеседі.
Әлемдегі өлім-жітім туралы статистикалық деректер
Соңғы он жылда әлемде онкологиядан болатын өлім-жітім 30% - ға өсті. Американдық ғалымдар зерттеу нәтижелері бойынша онкологиядан ең көп қайтыс болған мемлекеттерді анықтады.
Түркия- Сәулелік терапия үшін клиникада кибер пышақ аппараты орнатылған, ол ісікке 0,75 мм дәлдікпен әсер етеді, сондықтан процедура сау тіндерге зиян тигізбейді.Жыл сайын Медикана 70 елден 1,5 млн пациентті қабылдайды.Медикана аташехир клиникасы (Medicana Atasehir) химиотерапия процедурасын 600 доллардан 1800 долларға дейін жүргізеді.
Жапония- Химиотерапия әдетте радиациялық терапия, иммунотерапия немесе хирургия сияқты басқа емдеу әдістерімен бірге тағайындалғандықтан, химиотерапиядан тірі қалуын нақты анықтау мүмкін емес.Алайда, біз химиотерапиямен жиі емделетін қатерлі ісік аурулары арасында өмір сүрудің жалпы көрінісін алу үшін жоғарыдағы статистикамен бірге әр түрлі қатерлі ісік түрлерінің өмір сүру көрсеткіштерін көре аламыз.
Қуықтың қатерлі ісігі
Қуық қатерлі ісігінің бес жылдық өмір сүру деңгейі 77% құрайды. Қуықтың қатерлі ісігін "0" сатысында диагноз қоюға болады, бұл аурудың бұлшықет емес инвазивті түрі, ол тек қуық жасушаларының ішкі қабаттарында болады. Қуық қатерлі ісігінің жартысына жуығы (47%) 0 сатысында диагноз қойылады, ал мұндай жағдайларда бес жылдық өмір сүру деңгейі 95% құрайды.
Сүт безі обыры Химиотерапия көбінесе орта немесе кеш сатыларда диагноз қойылған сүт безі қатерлі ісігін емдеу курсының бөлігі болып табылады. Сүт безі қатерлі ісігінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 90% құрайды.1-ші кезеңде диагноз қойылғандардың ішінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 100% - ға жақын. Ол кейінгі диагнозға пропорционалды түрде төмендейді, 4-ші кезеңде диагноз қойылған сүт безі қатерлі ісігі бар науқастардың бес жылдық өмір сүру деңгейі 26% құрайды.
Колоректальды қатерлі ісік
1 және 2 сатыларында диагноз қойылған колоректальды қатерлі ісігі бар науқастар әдетте хирургиялық емдеуден өтеді, ал химиотерапия 3 және 4 сатыларында диагноз қойылған адамдар үшін емдеу курсына жиі қосылады.Колоректальды қатерлі ісік ауруының бес жылдық өмір сүру деңгейі 3 сатылы диагнозы бар науқастар үшін 68% және 4 сатылы диагнозы бар науқастар үшін 12% құрайды.
Өкпе обыры .Өкпе қатерлі ісігінің шамамен 13% - ы кіші жасушалы өкпе қатерлі ісігі ретінде жіктеледі, ол үшін негізгі емдеу әдісі химиотерапия болып табылады. Ерте кезеңдерде диагноз қойылған өкпенің кішкентай емес жасушалық қатерлі ісігі бар науқастар әдетте хирургиялық жолмен емделеді, ал 3-ші сатыдағы кішкентай емес жасушалық өкпе қатерлі ісігі бар пациенттердің 63% - ы химиотерапиядан жәненемесе сәулеленуден өтеді.Жалпы, өкпе қатерлі ісігінің барлық түрлерінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 19% құрайды. Бес жылдық өмір сүру деңгейі өкпенің ұсақ жасушалық карциномасында 6% және кіші жасушалық емес өкпе қатерлі ісігінде 23% құрайды. Алайда, бұл көбінесе өкпе қатерлі ісігінің әрбір бесінші жағдайы аурудың 1-ші кезеңінде диагноз қойылатындығына байланысты. Осы жағдайлардың ішінде бес жылдық өмір сүру деңгейі әлдеқайда оптимистік 57% құрайды.
Простата обыры
Қуық асты безінің қатерлі ісігі сирек химиотерапияны қажет етеді, жоғары қауіпті жағдайларды қоспағанда. Қуық асты безінің қатерлі ісігінде бес жылдық өмір сүру деңгейі 99% құрайды.
Ұрықтың қатерлі ісігі
Ұрықтың ұрық жасушаларының ісіктері жасуша түріне қарай жіктеледі: 55% - семиномалар, 13% - несеминомалар және 28% - аралас (аралас жағдайлар тұқымсыз деп саналады). Ұрықтың қатерлі ісігін емдеудің барлық дерлік әдістері хирургиялық араласудан басталады.1-ші сатыдағы Семиннің көпшілігі (71%) тек хирургиялық жолмен емделеді, ал 2-ші сатыдағы Семиннің 60%-ы және 3-ші сатыдағы Семиннің 67% - ы хирургиялық жолмен емделеді, содан кейін химиотерапия жүргізіледі.
Ұрық жасушаларының ұрық емес ісіктері бар пациенттердің ішінде 1-ші сатыдағы пациенттердің 57% - ы тек хирургиялық жолмен емделеді. 2-ші сатыдағы клиникалық емес пациенттердің жартысы операциядан кейін химиотерапия алады, ал тағы 31% - ы химиотерапия мен ретроперитонеальді лимфодиссекцияны алады. 3 -- ші сатыдағы клиникалық емес ісіктердің көпшілігі химиотерапиямен емделеді-56% тек хирургия мен химиотерапиямен, 18% операциядан кейінгі химиотерапия мен ретроперитонеальді лимфодиссекциямен және 19% тек химиотерапиямен жәненемесе сәулелік терапиямен.Ұрықтың қатерлі ісігінің барлық түрлерінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 99% құрайды. Семиномдар кезіндегі болжам біршама төмен-90% - аралас 94% - бен және семинарлармен 99% - бен салыстырғанда.
Қалқанша безінің қатерлі ісігін сәтті емдеу үшін Химиотерапия сирек қажет. Қалқанша безінің қатерлі ісігінің 97% - ы папиллярлы немесе фолликулалық карциномалар болып табылады, олар әдетте радиоактивті йодпен емделеді.Қалған 3% - бұл медулярлы немесе анапластикалық карциномалар, оларды емдеу қиынырақ болуы мүмкін. Қалқанша безді толығымен алып тастау медулярлы карциноманы емдеудің стандартты әдісі болып табылады, бірақ хирургия мүмкін болмаған жағдайда химиотерапия ұсынылуы мүмкін. Диагноз қойылған кезде анапластикалық карциномалар жиі кездеседі, сондықтан химиотерапия немесе сәулелік терапия жиі кездеседі.Қалқанша безінің қатерлі ісігінің жалпы бес жылдық өмір сүру деңгейі 98% құрайды. Аурудың 1-3 сатысында диагноз қойылған пациенттердің өмір сүру деңгейі шамамен 100%, ал 4-ші сатысында шамамен 71% құрайды.
Бес жылдық өмір сүру деңгейі медулярлы карцинома үшін 90% және анапластикалық карцинома үшін 7% құрайды.
АҚШ-2019 жылы қатерлі ісіктің ең көп таралған түрлері: сүт безі қатерлі ісігі, өкпе және бронх қатерлі ісігі, простата обыры, тоқ ішек және тік ішек қатерлі ісігі, қуық қатерлі ісігі, тері меланомасы, Ходжкин емес лимфома, қалқанша безінің қатерлі ісігі, бүйрек қатерлі ісігі, лейкемия, жатыр және ұйқы безінің қатерлі ісігі.
Қатерлі ісіктің жаңа жағдайларының саны (қатерлі ісік ауруы) жылына 100 000 еркек пен әйелге 454,8 құрайды Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім қатерлі ісік ауруынан болатын өлім-жітім жылына 100000 еркек пен әйелге шаққанда 171,2 құрайды Қатерлі ісік ауруынан болатын өлім әйелдерге қарағанда ер адамдарда жоғары.Қатерлі ісік диагнозынан тыс өмір сүрген адамдардың саны 2017 жылы 14,5 миллионға жетті және 2024 жылға қарай 19 миллионға жетеді деп күтілуде.
Ерлер мен әйелдердің шамамен 39,6%-ы өмір бойы белгілі бір уақытта қатерлі ісік ауруымен ауырады (2010-2012 жылдарға сәйкес).2014 жылы 0 жастан 19 жасқа дейінгі 15 780 бала мен жасөспірімге қатерлі ісік диагнозы қойылып, аурудан 1,960 адам қайтыс болды деген болжам бар.
Германия -оңғы жылдары танылған КТЭ тәуекелінің тәуелсіз факторы химиотерапия болып табылады. АҚШ-та жүргізілген бір ірі зерттеуде химиотерапия курстарын алатын науқастарда ДТЭ-нің жыл сайынғы жиілігі шамамен 11% - ды құрайтыны анықталды, бұл ретте емдеу схемасына байланысты ДТЭ-нің даму қаупінің 20% - ға дейін жоғарылауы байқалды. Антиангиогенді препараттар (бевацизумаб, талидомид, леналидомид), гормондық терапия (дексаметазон, преднизолон) КТЭ даму және КТЭ қайталану қаупін 2-ден 6 есеге дейін арттырады [29]. Бір зерттеу көрсеткендей, химиотерапия басталғаннан кейін 3,5 айдан кейін КТЭ даму жиілігі 7,3%, 12 айдан кейін -- 13,5% [30], ұйқы безі, асқазан және өкпе қатерлі ісігі бар науқастарда КТЭ жоғары қаупі анықталды [31]. Тағы бір зерттеуде қатерлі ісікке байланысты тромбоз химиотерапия алған 100 000 пациенттің 448 амбулаториялық науқастарында өлімнің себебі болды, бұл жалпы халықпен салыстырғанда 47 есе өсті. Химиотерапия алған науқастардағы әрбір 10-шы өлім тромбоздың нәтижесі болды [32]. Бұдан басқа, КТЭ дамыған пациенттерде 3,5 және 12 ай (11 және 19,8%) арқылы геморрагиялық асқынулардың қаупі жоғары болды [23].
Ресей үкіметінің бұйрығымен қатерлі ісік ауруын емдеуге арналған шығындар 96% - ға артып, 152,5 миллиард рубльді құрайды. Осының арқасында онкологиялық науқастар химиотерапияны 40% - ға көбірек ала алады. "Коммерсанттың" Ресей онкологтары қауымдастығының зерттеуіне сілтеме жасай отырып, "онкология" бейіні бойынша медициналық көмекке жалпы шығындар айтарлықтай артады -- 216,8 миллиард рубльге дейін.2018 жылдың бірінші жартысында ресейлік ауруханалар химиотерапия үшін 441,1 мың ауруханаға жатқызылды. Тәуліктік стационарға 253,3 мың жағдай (бір жағдайдың орташа құны -- 45,6 мың рубль), күндізгі стационарға -- 187,7 мың жағдай (35,9 мың рубль) келді.
Ведомствоның мәліметінше, қазір Ресейде қандай да бір онкологиялық аурумен ауыратын 3,7 млн адам тұрады (100 мың тұрғынға 2,6 мыңға жуық жағдай). Бір жыл ішінде олардың саны 100 мыңнан астам адамға өсті (2017 жылы 3,63 млн адам болды). 2018 жылы қайтыс болғандар саны 271 мың адамды құрады. Науқастардың ең көп саны бар көшбасшылар үштігінде-Курск (100 мыңға 3,34 мың) және Калуга облыстары (3,23 мың) және Краснодар аймағы (100 мыңға 3,22 мың). Істердің ең аз саны Дағыстанда (100 мыңға 883), Тувада (988) және Шешенстанда (1043) тұрады. 2018 жылдың нәтижелері бойынша қатерлі ісік ауруының ерте сатысында, бір жылдық өлім-жітім және бес жылдық өмір сүру деңгейі, яғни "Денсаулық сақтау" ұлттық жобасына кіретін "онкологиялық аурулармен күрес" федералды жобасының негізгі көрсеткіштері оның мақсатты мәндеріне сәйкес келді.
2019 жылы бюджеттің ұлғаюы тәуліктік ауруханада болу құнын бір жағдай үшін 76,6 мың рубльге, ал күндізгі уақытта 71 мыңға дейін арттырады. Ем ала алатын пациенттер саны 40% - ға артады."Қатерлі ісікке қарсы қозғалыс" сән атқарушы комитетінің төрағасы Николай Дроновтың айтуынша, қосымша ақша мамандандырылған ауруханаларда ММС қаражаты есебінен емделетін пациенттердің негізгі мәселелерін шешуге көмектеседі. Бірақ аймақтық деңгейде емдеуді қаржыландыру мәселесі ашық күйінде қалып отыр. Ол деп санайды, бұл, ең алдымен, жетіспеушілігі қаражат бастан пациенттер, олар амбулаторлық түрде емделуде.
Ташкентте 17 823 онкологиялық науқас есепте тұрды. 2018 жылы олардың саны 16 926 адамды құрады. Бізде 73 отбасылық емхана бар, олардың көмегімен бұл база жаңартылады.
Дәрігер онкологиялық орталыққа жіберетін адамдардың қалай өмір сүретіні белгілі, тіпті қатерлі ісік туралы болжам да сол жерде расталады. Онкологтарда тіпті мұндай термин бар:"түнгі күн". Бұл науқас пен оның туыстары диагноз туралы білгенде. Дәрігерлер алдында қорқыныш шегін алып тастау міндеті тұр, сондықтан адамдар онкограмотацияны жоғарылатады және бұл диагноз соншалықты қорқынышты емес екенін түсінеді: ауру емделеді! Ал дәрігерлер сол уақытта"онконасторженными" болуы тиіс. Ерте кезеңдерде қатерлі ісік диагнозын қоюға көбірек кепілдік беру.
Қазақстанда, бүкіл әлемдегі сияқты, онкологиялық аурулардың өсуі байқалады, - дейді Диляра Радиковна.- 2017 жылы 37 мыңға жуық қазақстандық қатерлі ісікпен ауырған. Барлығы есепте қатерлі ісіктердің әртүрлі нысандары бар 164 мың пациент тұр, оның ішінде 38 050 (23,3%) пациент химиотерапия алады. Жыл сайын онкологиялық аурулардан 15 мың адам қайтыс болады. Бірінші орында Павлодар облысы, Одан кейін Шығыс Қазақстан және Ақмола облыстары тұр. Айта кету керек, соңғы 20 жылда өлім-жітім 20% - ға төмендеді. Науқастардың 70% - ы жұмысқа қабілетті жаста, олардың 43% - ы немесе жыл сайын 7 мыңға жуық адам қайтыс болады.
Алматы облысының оңтүстік өңірінде 2019 жылы науқастар саны 8926 құрады, бұл 2018 жылға қарағанда 453 адамға (8473 науқас) артық.Аурушаңдық құрылымында сүт безі обыры бірінші орынды алады, екінші орында - өкпе обыры, үшінші орында тері обыры, төртінші орында асқазан обыры, тоқ ішек және жатыр мойны обыры тиісінше 5-6 орында қалды.
Онкологиялық аурудан қайтыс болған науқастардың жалпы саны 703 адамды құрайды.Өлім құрылымында бірінші орынды өкпе обыры, екінші орынды асқазан обыры, үшінші орынды сүт безі обыры, төртінші орынды бауыр обыры және жатыр мойны обыры 5 орынды иеленді.Ерте сатыда (0-I сатыда) анықталған науқастардың үлесі 21,2 (21,3-2018ж) құрады, кешенді жоспар бойынша 20,3 құрауы тиіс. 2019 жылы обырды кеш диагностикалау көрсеткіші 14,0 (14,7-2018ж) құрады, кешенді жоспар бойынша 14,3-ке жетуі тиіс.
2019 жылы онкологиялық аурулардың алдын алу, ерте анықтау мақсатында аталған клиника мамандарынан құрылған арнайы топ қаладан алыс орналасқан аудандарға 36 рет барып, тұрғындарды тексеруден өткізді. Облыс тұрғындары үшін клиникада бір жылда 17 рет ашық есік күнін өткізді.
Шымкент онкодиспансерінің барлық пациенттері химиопрепараттармен қамтамасыз етілген.
2018жылы "Онкологиялық науқастардың электрондық тіркеліміне сәйкес диспансерлік есепте 6 285 адам тұр, оның ішінде 1 276 пациент амбулаториялық химиотерапияға жатады, ал қалғандары стационарлық емдеуге жатады. Химиотерапия алған барлық пациенттерде арнайы емдеуде үзіліс болған жоқ. Емдеу дәрі - дәрмектердің баламалы баламаларына ауыстырылды",-деп хабарлады қалалық денсаулық сақтау басқармасының баспасөз қызметі.
Қызылорда қаласы бойынша Жыл сайын химиотерапия бөлімшесінде тәулік бойы 25 төсек және күндізгі стационардың 40 төсегі бар, орта есеппен 3500 - 3600 пациент дәрі-дәрмекпен ем алады.
Мақсаты: Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Міндеттері:
Тақырыпқа байланысты әдебиеттерді шолу;
Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама жүргізу арқылы зерттеу.
Нәтижесін талдау және қорытынды жасау;
Зерттеудің теориялық және практикалық маңыздылығы
Дипломдық жұмыстың көлемі мен құрылымы
1-тарау. Химиотерапиядан кейінгі пациент күтімі туралы мейіргердің білім деңгейін сауалнама арқылы анықтау.
Бұл қатерлі ісік жасушаларын зақымдайтын дәрі-дәрмектерді қабылдауды қамтитын күшті емдеу.Мақсаты - бұл жасушалардың бөлінуіне және көбеюіне жол бермеу.
Химиотерапия-қатерлі ісік ауруын емдеудің ең тиімді түрлерінің бірі.Бұл ісік жасушаларының көбеюін тежейтін (бөліну арқылы өсу) немесе оларды зақымдайтын дәрілік формаларды емдік мақсатта қолдануды көздейтін ісіктерді дәрілік емдеу. Химиотерапияны тағайындау алдында бүкіл ағзаны мұқият тексеру және оның функциялары мен резервтік мүмкіндіктерінің жағдайын бағалау қажет. Егер сізде қандай да бір ауру болса немесе сіз жас адам болмасаңыз, бұл химиотерапиядан бас тартуға себеп емес. Дәрігер сіздің денеңіздің барлық ерекшеліктерін ескереді. Химиотерапия әрдайым толық емдеуге әкелмейді, бірақ пациенттердің өмірін едәуір ұзартатын және оның жағдайын жақсартатын ісіктің өсуін тежеуге мүмкіндік береді.Химиотерапияны әрдайым тәжірибелі онколог жүргізеді, емдеу режимі және дәрі-дәрмектердің дозалары жеке таңдалады.
Қатерлі ісік түріне және сатысына байланысты химиотерапияны жүгінетін кезеңдері.
Ісіктің толық жойылуы;
-ісіктің өсу процесінің баяулауы және дененің басқа бөліктеріне таралуы мүмкін рак клеткаларының жойылуы;
-ісік мөлшерін азайту және оны хирургиялық жолмен алып тастауға жағдай жасау;
-операциядан кейін денеде қалған ісік жасушаларын жою;
Химиотерапия әдетте хирургиялық емдеу жәненемесе сәулелік терапиямен бірге қолданылады. Кейбір науқастарда бұл ісік мөлшерін азайту үшін хирургиялық операциядан бұрын, ал басқаларында - операциядан немесе радиациялық терапиядан кейін қалған қатерлі жасушаларды жою үшін жасалады.
Кейбір жағдайларда химиотерапия емдеудің жалғыз әдісі болып табылады.
Химотерпия қай жерде жүргізіледі?
Химиотерапияны мұндай емдеуде жеткілікті тәжірибесі бар тәжірибелі онколог жүргізеді. Емдеу мамандандырылған мекемеде (онкологиялық диспансерде) стационарлық немесе амбулаториялық негізде жүргізілуі мүмкін. Оны жүргізу орнын емдеуші дәрігер сіздің ауруыңыздың ерекшеліктеріне, емдеудің жалпы жоспарына, химиотерапия түріне және қолданылатын дәрілерге сүйене отырып анықтайды. Кейде дәрігердің қатаң бақылауымен таблетка препараттарын қабылдауға болады.
Егер үйде емдеу туралы шешім қабылданса, онда химиотерапияның алғашқы сеансын медициналық мекемеде өткізген жөн: бұл дәрігерге дәрі-дәрмектің әсерін көруге және қажет болған жағдайда қажетті шараларды қабылдауға мүмкіндік береді.
Болашақта дәрігер емдеуді бақылап, қажет болған жағдайда оның тиімділігін арттыру үшін өзгерістер енгізу үшін сіз мезгіл-мезгіл емханаға немесе диспансерге баруыңыз керек.
Химиотерипия ұзақтығы?
Химиотерапияның ұзақтығы қатерлі ісік түріне, емдеу мақсатына, қолданылатын препараттарға, денеңіздің оларға реакциясына байланысты.Химиотерапия курсының ұзақтығын емдеуші дәрігер анықтауы керек. Ісікке қарсы дәрі-дәрмектерді күнделікті, апта сайын немесе ай сайын қабылдауға болады. Химиотерапия курсы әдетте 1-5 күн ішінде 2-3 апталық үзіліспен жасалады, сондықтан сіздің денеңіз өз күшін қалпына келтіре алады. Кейде химиотерапия курстары 1-1,5 жыл ішінде ісіктің қайталануын болдырмау үшін жүргізіледі.Химиотерапия курстары арасындағы аралықты қатаң сақтау және сіз өзіңізді нашар сезінсеңіз немесе шаршасаңыз да, барлық тағайындалған дәрі-дәрмектермен емдеу өте маңызды. Әйтпесе, қатерлі ісікке қарсы препараттар қажетті нәтиже бермейді.
Кейбір жағдайларда қан анализінің нәтижелері бойынша емдеу уақытша тоқтатылуы мүмкін. Алайда, бұл шешімді тек сіздің дәрігеріңіз қабылдай алады. Егер сіз емдеу сеансын өзіңіз өткізіп алсаңыз немесе препараттың қажетті дозасын қабылдамасаңыз, дәрігерге міндетті түрде хабарлаңыз -- ол сізге бұл жағдайда не істеу керектігін айтады.
1.2 Химиотерапия жүргізу кезіндегі сезім.
Әдетте ісікке қарсы препараттарды тікелей енгізу ешқандай ерекше сезім тудырмайды. Жанама әсерлер (жүрек айну, жалпы әл-ауқаттың нашарлауы, шаштың түсуі және т.б.) әдетте химиотерапия басталғаннан бірнеше сағат немесе күн өткен соң дамиды. Кейде химиотерапияны енгізгеннен кейін жақын күндері "тұмауға ұқсас белгілер" пайда болуы мүмкін: бұлшықет ауыруы, бас ауруы, дене температурасының аздап жоғарылауы, тәбеттің нашарлығы. Егер бұл белгілер пайда болса, онда олар әдетте бірнеше күнге созылады. Олардың себебі инфекция немесе қатерлі ісік болуы мүмкін. Сондықтан, егер сізде осындай белгілер болса, дәрігерге хабарлаңыз.
Химиотерапия қалай тағайындалады?
Химиотерапевт схема мен препараттарды таңдағанда көптеген факторларды ескереді - бұл қатерлі процестің локализациясы, ісіктің морфологиялық, иммуногистохимиялық және молекулалық-генетикалық сипаттамалары. Сондай-ақ науқастың жағдайы.
Химиотерапияның бірінші курсына пациент толық тексерілген. Бұл:Ісік процесін оқшаулаудың барлық аймақтары және түйіндердің өлшемдері анықталды;
Жүрек-тамыр, тыныс алу жүйелерінің, орталық жүйке жүйесінің және асқазан-ішек жолдарының жай -- күйі анықталды-дененің объективті жағдайын, басқа органдардың функциялары мен шектеулерін түсіну бар, бұл белгілі бір комбинация мен ұзақтықты химиотерапияға мүмкіндік береді.Биохимиялық, клиникалық қан анализінде, зәр анализінде, кардиограммада, коагулограммада барлық көрсеткіштер қалыпты. Яғни, функционалдылықтың жеткіліксіздігі және жасырын патологиялық жағдайлар туралы ешқандай дәлел жоқ. Егер олар табылса, дененің физиологиялық функцияларын өтеу үшін "дайындық" емін жүргізу қажет.
Химиотерапияға дейінгі мейіргерлік күтім
Химиотерапия жүргізу кезінде пациентті білікті күтіммен қамтамасыз етуге онкологиялық бөлімшенің барлық мейіргерлері қатысады.
Аға мейіргердің міндетіне пациентпен кездесу; оны емдеуші дәрігермен таныстыру; сұрақтарға жауап беру; пациенттің мәселелерін анықтау; бөлімшеде санитарлық-эпидемиологиялық режимді қатаң сақтау; орта және кіші медицина қызметкерлерінің өз міндеттерін орындауын бақылау кіреді.
Пост мейіргердің міндеті пациентті бөліммен таныстыруы керек, емдеуші дәрігер тағайындаған емдеу жоспарын түсіндіруі керек. Ол медициналық ұсыныстарды нақты орындауға, пациентке күтім жасау жоспарын жасауға, оның психоэмоционалды жағдайын бағалауға, онымен сенімді қарым-қатынас орнатуға міндетті. Пост мейіргері химиотерапия курсы кезінде тамақтану режимі туралы практикалық ұсыныстар береді, өз құзыреті шегінде пациентті қызықтыратын барлық сұрақтарға жауап береді.
Физиотерапия кабинетінің мейіргерінің міндетіне: химиялық препараттарды өсіру, енгізу және есепке алу; пайдаланылған бөтелкелерді сауатты жою кіреді. Физиотерапия кабинетінің медбикесі кез-келген қиындықтағы тамырлармен жұмыс істей алуы керек.
Процедуралық мейіргер химиялық препараттардың сипаттамаларын және олардың жанама әсерлерін білуге, оларды енгізу кезінде науқастың жағдайын бақылауға және асқынулардың алдын алуға міндетті. Ол пациенттің химиотерапияға дайындық туралы сұрақтарына жауап бере алуы керек, химиотерапияның неге асқынулар тудыруы мүмкін екенін және оларды қалай болдырмауға немесе азайтуға болатындығын түсіндіре алуы керек. Емшара медбикесі дәрігерге пациенттің әл-ауқатының өзгеруі және кез-келген асқынулар туралы хабарлайды.Әрбір пациентке жеке көзқарас, туыстары мен таныстарының ғана емес, ең алдымен медицина қызметкерлерінің жанашырлығы қажет.
Ісікке қарсы препараттарды қолдану кезінде жағымсыз реакциялардың дамуы пациент пен медициналық персонал үшін белгілі бір проблемалар туғызады, мейіргерлерден пациенттердің әрқайсысына назар аударуды және жеке көзқарасты талап етеді. Ең алдымен пациентке және оның тустарына түсіндіру ақпарат беру. Ақпаратты беру процесі көбінесе алғашқы консультациядан басталады, онда химиотерапия туралы нақты ақпарат талқыланып, жазбаша ақпарат беріледі. Көптеген ұйымдар пациенттерге және олардың отбасыларына химиотерапиядан бұрын клиникаға алғашқы бару мен химиотерапияны бастау арасында кеңес береді, өйткені бұл пациенттерге ақпаратты сіңіруге және емдеуді бастамас бұрын сұрақтар қоюға мүмкіндік береді.Осы кеңесті ұсынатын медбике химиотерапия туралы жақсы білуі керек және химиотерапия кезінде не болатынын, оның ішінде мүмкін жанама әсерлер мен оларды емдеуді нақты түсінуі керек.Кеңес құрылымдалуы және жергілікті құжаттармен қамтамасыз етілуі керек, сонымен бірге пациенттің жеке қажеттіліктеріне бейімделуі керек.Сондай-ақ, пациентте нейтропен сепсисі сияқты белгілі бір жанама әсерлер болған жағдайда не істеу керектігін үйрету үшін уақыт болуы керек. Пациенттің берілген ақпаратты, әсіресе онкологиялық төтенше жағдайларға байланысты түсінуін қамтамасыз ету өте маңызды. Дәрі-дәрмектерді жайландыратын емдеу аясында қолданған кезде мейіргердің рөлі инъекцияның белгіленген режимін қамтамасыз ету болып табылады (препараттың дозасы мен сұйылтылуы, инъекция жылдамдығы,қажет болған жағдайда алғашқы көмек). Мейіргер ықтимал асқынулар туралы білуі керек, асқынулардың алдын-алу бойынша ұсыныстар қолдануы керек, пациентің ата-аналарына осы ұсыныстарды үйретуі керек.Ықтимал асқынулардың алдын алу:
А) тері: теріні күтуге арналған жергілікті кортикостероидтарды, ылғалдандыратын және жұмсартатын кремдерді қолдану. Күнделікті тазартқыш лосьонды бір рет қолданылатын жуғыш қолғаппен қолдану.
Б) шырышты қабықтар. Ауыз қуысы үшін антисептик ерітіндісін қолдану (шаю және суару);
В) асқазан-ішек жолы тарапынан: жүрек айнуы мен құсудың алдын алу (диеталық ұсынымдар, құсуға қарсы құралдарды қолдану).
Г) несеп-жыныс жүйесі: дезинфекциялау мақсатында сыртқы жыныс мүшелеріне антисептикалық ерітіндіні жағу.
Д) жүйке жүйесі: мазасыздықты, перифериялық нейропатияның белгілерін басқаруға бағытталған дәрі-дәрмектердің таралуы (бұлшықет әлсіздігі, бұлшықет тонусының бұзылуы, дүмпулер, бұлшықет спазмы)
Дайындау
Химиотерапия басталар алдында бірқатар медициналық талдаулар жүргізіледі. Онколог рентген және басқа томографиялық зерттеулердің нәтижелері бойынша, сондай-ақ операция кезінде алынған ісік үлгілері бойынша қатерлі ісіктің қаншалықты таралғанын анықтайды.
Пациенттің толық медициналық тарихы, соның ішінде кез-келген химиотерапия алынады. Пациентке келісім формасына қол қою сұралады, сонымен қатар химиотерапиямен байланысты препараттар мен процедуралар туралы айтылады. Пациенттің емдеудің қауіптері мен артықшылықтарын түсінуі өте маңызды.Медбике емдеу кезінде не болатынын және қандай жанама әсерлерді күту керектігін түсіндіреді. Физикалық жанама әсерлерден басқа, химиотерапияның стресстері талқыланады. Жақсы дайындалған пациенттер, әдетте, жанама әсерлері аз және химиотерапиямен күресу үшін эмоционалды қабілеті жоғары.
Қан анализі дәрігерге қан жасушаларының жұмысы және қандағы химиялық заттардың деңгейі туралы маңызды ақпарат береді. Толық қан анализі (CBC) әдетте емделуге дейін және үнемі жасалады. Си-би-си ақ қан клеткаларының, эритроциттердің және қандағы тромбоциттердің санын көрсетеді. Себебі химиотерапия қан жасушалары пайда болатын сүйек кемігіне әсер етеді, химиотерапия кезінде бұл жасушалардың деңгейі жиі төмендейді. Лейкоциттер мен тромбоциттерге химиотерапия әсер етуі мүмкін. Лейкоциттер санының төмендеуі иммундық жүйенің дұрыс жұмыс істей алмайтындығын білдіреді. Тромбоциттердің төмен деңгейі пациентте кесілген немесе басқа жарадан аздап қан кетуіне әкелуі мүмкін. Эритроциттердің төмен деңгейі анемияға (эритроциттердің жетіспеушілігі) және шаршауға әкелуі мүмкін .
Химиотерапия көп уақытты қажет етсе, пациент оған ыңғайлы киім кию арқылы дайындала алады. Оқу кітабын немесе кассетаны өзіңізбен бірге алып келіңіз, уақытты өткізуге көмектеседі және химиотерапияны қабылдауды жеңілдетеді. Кейбір паценттер емделу кезінде серіктестік пен қолдауды қамтамасыз ету үшін досымен немесе отбасы мүшесімен бірге жүреді.
Химиотерапияның жасалу жолдары
Химиотерапиялық препараттар тағайындалған препараттар мен қатерлі ісік түріне байланысты адам ағзасына әртүрлі жолмен енеді.
Мақсаты-химиотерапиялық препараттың ісікке жетуі. Дененің кейбір бөліктері ісікке қарсы препараттар үшін аз қол жетімді және дәрігер қабылдау бағытын анықтаған кезде ескеріледі. Мысалы, қан-ми тосқауылы кейбір ісікке қарсы препараттардың қан арқылы өтіп, миға немесе мидың айналасындағы сұйықтыққа ене алмайтындығын білдіреді. Белгілі бір препаратқа қол жетімді емес дене аймақтары қасиетті эффект деп аталатын құбылысты тудырады. Басқаша айтқанда, ісік қауіпсіз, өйткені химиотерапия оған жете алмайды. Осындай проблеманы жеңу үшін дәрігер препаратты рак клеткаларына тиімді жеткізетін бағытты қарастыруы керек. Химиотерапия келесі әдістердің бірімен немесе бірнешеуімен жүргізілуі мүмкін:
Ауызша (ауыз арқылы)
Инъекциялар (бұлшықет ішіне немесе тері астына)
Көктамыр ішіне (көктамыр ішіне))
Артерияішілік (артерияда)
Салаішілік
Іштің ішілік
Интратекальды
Ауызша
Ауызша химиотерапия таблетка, капсула немесе сұйықтық түрінде ауызша жүргізіледі. Бұл ең қарапайым әдіс және оны әдетте үйде жасауға болады.
Инъекция
Бұлшықетішілік химиотерапия бұлшықетке енгізіледі. Бұлшықет ішіне жүргізілетін Химиотерапия көктамырішілік химиотерапияға қарағанда қанға баяу сіңеді. Осыған байланысты химиотерапияның әсері ішілік химиотерапияға қарағанда ұзаққа созылуы мүмкін. Химиотерапияны тері астына да енгізуге болады.
Көктамыр ішіне
Көктамыр ішілік химиотерапия (КІШ)-адам ағзасына антитуморлық препараттарды жеткізудің ең көп таралған әдісі. Препарат тікелей Венаға енгізіледі. Кішкентай ине тамырға қолмен немесе білекпен енгізіледі.Химиотерапияны катетер немесе орталық тамырға немесе дене қуысына енгізілген порт арқылы да жүргізуге болады, онда ол ұзақ уақыт тұра алады.
Порт-бұл препарат енгізілетін жерде тамырға немесе тері астына орналастырылған кішкене резервуар немесе контейнер. Бұл әдістер қайталанатын инъекциялар қажеттілігін жояды және пациенттерге химиотерапия кезінде ауруханада аз уақыт өткізуге мүмкіндік береді. Тұрақты катетердің ортақ орны-бұл мойынның сыртқы венасы. Катетерлер мен порттар қан ұйығыштары немесе инфекция сияқты асқынулардың алдын алу үшін мұқият күтім мен тазалауды қажет етеді. Оларды хирургиялық процедурамен енгізуге болады.Көктамыр ішіне енгізу әдісімен жүргізілетін химиотерапия кезең-кезеңімен немесе үздіксіз жүргізілуі мүмкін. Үздіксіз ағымның негізгі себептері-ісікке қарсы тиімділіктің жоғарылауы немесе уыттылықтың төмендеуі. Кейбір препараттар белгілі бір уақыт аралығында қатерлі ісікке ұшыраған кезде тиімдірек әрекет етеді, бұл үздіксіз ағымды қажет етеді. Әдетте үздіксіз инфузияларда колоректальды қатерлі ісік ауруын емдеу үшін қолданылатын Препарат 5-ФУ деп те аталатын фторурацил болып табылады. Ұзақ инфузиямен жүрекке аз уыттылығы бар Препарат-бұл доксорубицин, сонымен қатар Адриамицин деп те аталады. Кейбір жағдайларда уыттылық препарат ең жоғары деңгейге жеткенде пайда болады. Үздіксіз инфузияны ұсына отырып, препарат осы деңгейге жетудің алдын алады, осылайша уытты жанама әсерлердің ықтималдығын азайтады.
Артерия ішілік
Қатерлі ісік ісіктері олардың өсуі үшін қан мен оттегімен қамтамасыз етуді қажет етеді. Олар осы қажетті заттарды ағзаларды қан мен оттегімен қамтамасыз ететін артериялардан алады.
Артерияға химиотерапиялық препараттарды енгізу (АХПЕ) - қатерлі ісікке жақсы қол жетімділікті қамтамасыз етеді. Ішілік химиотерапия барлық пациенттерге арналмаған. Ісік бір нақты мүшемен шектелуі керек және ісікті қанмен қамтамасыз ету мүмкін болуы керек. Артерияішілік химиотерапия үшін қолданылатын препараттарға ФУДР (флоксуридин), ФУ (фторурацил), митомицин, цисплатин және стрептомицин жатады. Сүт безі, қуық, асқазан және басқа да обырлардың кейбір түрлерін емдеу үшін доксорубицин ішкіартериальды түрде жиі қолданылды.
Салаішілік
Ішілік химиотерапия-бұл қатерлі ісікке қарсы препараттарды тікелей теріге, тері астына немесе дененің ішіндегі органға енгізу. Ішілік химиотерапияны қолдануға байланысты кейбір мысалдарға меланома мен Капоси саркомасы жатады . Химиотерапияның бұл түрі басқа қатерлі ісіктерді, мысалы, ішек қатерлі ісігін емдеуде перспективалы және қазіргі уақытта оны одан әрі қолдану зерттелуде.
Іштің ішілік
Іштің ішілік химиотерапиясы (ІІХ) хирургиялық жолмен орнатылған катетер немесе порт арқылы іш қуысына енгізіледі.Аналық без қатерлі ісігі кейде IP химиотерапиясымен емделеді, өйткені қатерлі ісіктің бұл түрі әдетте шектеулі жерде қалады. Терапияның бұл түрі тек кейбір науқастарға жарамды. Ісік диаметрі екі сантиметрден асатын аналық без қатерлі ісігі бар науқастар бұл терапияны қабылдамауы мүмкін, өйткені ісікке қарсы препарат ісікке терең енбейді. Сонымен қатар, қатерлі ісік аурулары белгілі бір дәрі-дәрмектерге төзімді пациенттер IP терапиясынан өтпеуі мүмкін. Кішкентай ісіктері бар науқастар немесе химиотерапияға жауап беретіндер-ең жақсы үміткерлер.ІІ химиотерапиясында қолданылатын препараттарға цисплатин, паклитаксел, флоксуридин, 5-ФУ , митоксантрон, карбоплатин және альфа интерферон жатады.
Интратекальды химиотерапия
ИХ-бұл цереброспинальды сұйықтыққа қатерлі ісікке қарсы препараттарды енгізу. Бұл әдіс ең алдымен жедел лимфолейкозды емдеуде қолданылады . Бұл ісікке қарсы препаратты жұлын мен миды қоршап тұрған жұлын сұйықтығына тікелей қою кезінде тиімді. Жұлын пункциясы, сондай - ақ бел пункциясы деп аталады, бұл цереброспинальды сұйықтыққа қол жеткізу үшін жиі қолданылатын процедура. Егер көптеген емдеу қажет болса, онда құрылғы Ommaya резервуарын қолдануға болады. Бұл құрылғы бас терісінің астына енгізіледі және резервуар арқылы цереброспинальды сұйықтыққа антитуморлық препараттарды енгізуге мүмкіндік береді. Науқастар үйге Оммая резервуарымен орала алады. Интратекальды түрде қолданылатын әдеттегі дәрі-дәрмектерге метотрексат пен цитарабин жатады, оларды әдетте дәрігер медбике тағайындайды. Лейкозбен ауыратын кейбір науқастар интратекальмен бір мезгілде көктамыр ішіне ем алады.
Жергілікті химиотерапия
Жергілікті химиотерапия(ЖХ) тікелей қатерлі ісікке қолданылатын крем немесе жақпа түрінде жасалады. Бұл әдіс тері қатерлі ісігінің кейбір түрлерін емдеуде жиі кездеседі. Мысал ретінде Фторурацил, сонымен қатар жергілікті ісікке қарсы крем болып табылатын 5-ФУ деп аталады.
Химиотерапиялық препараттар
Қазіргі уақытта қатерлі ісік ауруын емдеу үшін 50-ден астам химиотерапиялық препараттар бар, олардың көпшілігі рак клеткаларын жою қабілетіне тексеріледі. Ісікке қарсы препараттардың шамамен 30% - ы табиғи көздерден алынады. Көптеген химиотерапиялық препараттар жасушаның өсу немесе көбею қабілетін бұзады. Бұл препараттар дененің барлық жасушаларына әсер етсе де, көптеген пайдалы емдеу тез өсетін жасушаларға қарсы тиімді. Рак клеткалары дененің басқа жасушаларына қарағанда тез өседі. Тез өсетін басқа жасушалар-бұл сүйек кемігінің жасушалары олар қан жасушаларын, асқазан мен ішек жасушаларын, шаш фолликулаларының жасушаларын шығарады. Сондықтан химиотерапияның жиі кездесетін жанама ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz
Реферат
Курстық жұмыс
Диплом
Материал
Диссертация
Практика
Презентация
Сабақ жоспары
Мақал-мәтелдер
1‑10 бет
11‑20 бет
21‑30 бет
31‑60 бет
61+ бет
Негізгі
Бет саны
Қосымша
Іздеу
Ештеңе табылмады :(
Соңғы қаралған жұмыстар
Қаралған жұмыстар табылмады
Тапсырыс
Антиплагиат
Қаралған жұмыстар
kz