Медициналық көмектің сапасы
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАЗАҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҮЗДІКСІЗ БІЛІМ БЕРУ УНИВЕРСИТЕТІ
Ж.К. Ахметова, Ғ.Ж. Билибаева, Т.К. Қудайбергенов, Ф.А. Кусаинова,
Р.Қажығаликызы, М.Ш. Шарипова
ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕРДІ БОСАНУҒА ДАЙЫНДАУ КЕЗІНДЕГІ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҰЙЫМДАРДЫҢ ҚЫЗМЕТІН ТАЛДАУ
Оқу құралы
Алматы
ҚазМҮББУ
2020ж.
УДК 618 (075.8)
ББК 57.16я73
Ж 94
Рецензенттер:
Садуакасова Ш.М.- медицина ғылымдарының кандидаты, С. Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университетінің акушерия және гинекология кафедрасының доценті
Коркан А.И.- медицина ғылымдарының докторы, Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университетінің акушерия және гинекология кафедрасының профессоры
Ж.К. Ахметова, Г.Ж. Билибаева, Т.К. Кудайбергенов, Ф.А. Кусаинова,
Р.К. Кажигаликызы, М.Ш. Шарипова Жүкті әйелдерді босануға дайындау кезіндегі медициналық ұйымдардың қызметін талдау: Оқу құралы. Ж. К. Ахметова, Г.Ж. Билибаева, Т.К. Кудайбергенов, Ф.А. Кусаинова, Р.К. Кажигаликызы, М.Ш. Шарипова - Алматы: ҚазМҮББУ, 2020. - 102 бет.
"Амбулаториялық акушерия" пәні бойынша "Жүкті әйелдерді босануға дайындау кезіндегі медициналық ұйымдардың қызметін талдау" оқу құралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен үлгілік оқу жоспарына және пән бойынша үлгілік оқу бағдарламасына сәйкес келеді.
Оқу құралы семинар және практикалық сабақтарды өткізу кезінде "Акушерия және гинекология, соның ішінде балалар гинекологиясы" мамандығы бойынша интерндерге, резиденттерге арналған.
Нұсқаулықта халықтың денсаулығын мемлекеттің демографиялық қауіпсіздігінің құрамдас бөлігі ретінде сипаттайтын материалдар ұсынылған, ана мен бала денсаулығын қорғау саласындағы нормативтік құжаттардың тізімі берілген. Әйелдер халқына амбулаториялық-емханалық медициналық көмекті ұйымдастыру, емдеу-диагностикалық көмекті ұйымдастыру, оның ішінде жүкті әйелдерді амбулаториялық және стационарлық Денсаулық сақтау ұйымдарында босануға дайындау, ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінде пайдаланылатын медициналық құжаттама және оны рәсімдеуге қойылатын талаптар ұсынылған.
Нұсқаулықта әйелдер консультациясы, перзентхана қызметінің көрсеткіштерін есептеу, талдау және бағалау бойынша тест тапсырмалары мен нұсқалары, сондай-ақ ана мен бала денсаулығын қорғау қызметі ұйымдарындағы еңбекке қабілеттілікті сараптау бойынша жеке тапсырмалар бар. Аталған оқу құралының негізгі мақсаты- теориялық білімнің кең көлемін меңгерген, кәсіби міндеттерді табысты шешуге қабілетті, дифференциалды-диагностикалық іздеу жүргізе алатын; медициналық көмекті толық көлемде көрсете алатын; жүктілік және босану кезінде әйелдің өмірі мен денсаулығын сақтау бойынша барлық қажетті алдын алу және оңалту іс-шараларын жүргізе алатын жоғары білікті дәрігер маман акушер-гинеколог даярлау болып табылады.
ISBN 978-601-7830-33-5
Алматы қаласы, ҚазМҮББУ, 2020жыл
МАЗМҰНЫ
Қолданылған қысқартулар тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5
6
1. Жүкті әйелдерге босануға дайындық кезінде медициналық-әлеуметтік-психологиялы қ көмекті ұйымдастырудың қазіргі мәселелері ... ... ... ... ... ... ... .
6
2. Мемлекеттің халық денсаулығы және демографиялық қауіпсіздігі ... ... ... ... .
16
3. Қазақстан Республикасының ана мен бала денсаулығын қорғау саласында нормативтік-құқықтық құжаттары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
18
4. Ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінің ұйымдық құрылымы ... ... ... ..
21
4.1. Денсаулық сақтау басқармасының бас акушер-гинекологының міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
4.2. Перинаталдық көмек көрсету деңгейлері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ...
5. Әйелдерге амбулаториялық-емханалық медициналық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.1. Әйелдер консультациясының міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ...
5.2. Әйелдер кеңесінің тіркеу бөлімінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ..
5.3. Учаскелік дәрігер акушер-гинекологтың функционалдық міндеттері ... ... .
5.4. Әйелдер консультациясында аурулардың алдын алу жұмыстарын ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.5. Жүкті әйелдерге амбулаториялық-емханалық жағдайда медициналық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
5.6. Жүктілікті жоспарлаған отбасыларға медициналық-генетикалық сараптама жүргізу үшін кеңес беру көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ...
5.7. Жүктіліктің қолайсыз нәтижесінің "қауіп" факторлары ... ... ... ... ... ... . ... ...
5.8. Әйелдер арасында салауатты өмір салтын қалыптастыру бойынша жұмыс ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
5.9. Ауыл тұрғындарына амбулаториялық акушерлік-гинекологиялық
көмек көрсету ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.10. Әйелдер консультациясы қызметінің көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ..
6. Акушерлік-терапиялық-педиатриялық кешен жұмысын ұйымдастыру ... ... ..
6.1 АТП кешендерінің қалыптасу принциптері ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
6.2. АТП кешеннің құрылымы ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
6.3. АТП бірлестіктерін комплекстеу түрлері ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
7. Денсаулық сақтаудың стационарлық ұйымдарында жүкті әйелдерге емдеу-диагностикалық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7.1. Перзентханаларда медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру ... ... ... ... ..
7.2. Акушерлік стационардың міндеттері мен функциялары ... ... ... ... ... ... ... ...
7.3. Босандыру бөлімшелері меңгерушісінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ..
7.4. Дәрігер - ординатордың міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7.5. Босандыру бөлімшелері акушерінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... .
7.6. Перинаталдық көмекті өңірлендіру деңгейі бойынша акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарлық деңгейдегі медициналық ұйымдарға жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу үшін көрсеткіштер ... ... ... ... ... ... .
7.7. Акушерлік стационар қызметінің көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ..
8. Босанудың оң тәжірибесін қамтамасыз ету үшін интранатальды кезеңде күтім жасау бойынша ДДСҰ ұсынымдарының жалпы тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ...
Тест сұрақтары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Қолданылған әдебиеттер ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
21
21
23
25
27
28
29
33
37
37
38
39
41
44
45
45
45
47
47
48
52
54
56
58
59
65
72
101
АГК
-
ҚОЛДАНЫЛАТЫН ҚЫСҚАРТУЛАР ТІЗІМІ
Акушерлік-гинекологиялық көмек
АҚҚ
-
Артериалды қан қысымы
АМСК
-
Алғашқы медико-санитарлық көмек
АТПК
-
Акушерлік-терапиялық-педиатриялық кешен
АІИ
-
Ауруханаішілік инфекция
АИТВ
-
Адамның иммунтапшылық вирусы
БДД
-
Босануға дейінгі дайындық
ДКК
-
Дәрігерлік-кеңестік комиссия
УЖЖ
-
Уақытша жұмысқа жарамсыздық
ДДСҰ
-
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ТДА
-
Туа біткен даму ақаулары
ДЕ
-
Диспансерлік есеп
ӘК
-
Әйелдер кеңесі
ӘРЖ
-
Әйелдердің репродуктивті жүйесі
СӨС
-
Салауатты өмір салты
ОДМ
-
Орнықты даму мақсаты
ЖЖБИ
-
Жыныс жолдарымен берілетін инфекциялар
ЕБК
-
Емдеу-бақылау кеңесі
КДК
-
Консультативтік-диагностикалық көмек
ДДК
Дәрігерлік-консультативтік комиссия
МКС
-
Медициналық көмектің сапасы
ЕЖҚ
-
Еңбекке жарамсыздық парағы
ЕМС
-
Ерікті медициналық сақтандыру
ЕАҰ
-
Емдеу-алдын алу ұйымы
ҚР ДСМ
-
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
АХЖ-10
-
Аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық статистикалық жіктелуі, Х қайта қарау
ТНМ
-
Түпкілікті нәтиже моделі
ЭЫДҰ
-
Экономикалық ынтымақтастық және даму ұйымы
МК
-
Медициналық көмек
МӘМС
-
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру
МОСК
-
Медициналық-оңалту сараптау комиссиясы
АӨ
-
Ана өлімі
МСБ
-
Медико-санитарлық бөлім
МТ
-
Медициналық технология
АМСК
-
Алғашқы медициналық-санитарлық көмек
ФЖӘ
Фертильді жастағы әйелдер
МҚ
-
Медициналық қызметтер
ДСҰ
-
Денсаулық сақтау ұйымы
ОМГО
-
Облыстық медициналық-генетикалық орталығы
ҰӘК
-
Ұйымдастыру-әдістемелік кабинеті
ЭГП
-
Экстрагениталды патология
КІРІСПЕ
1. Жүкті әйелдерге босануға дайындық кезінде медициналық-әлеуметтік-психологиялы қ көмекті ұйымдастырудың қазіргі мәселелері
Жүктілік және босану бойынша алғашқы көмек халықтың денсаулығын қорғаудың кең тәсілінің бөлігі ретінде қарастырылуы мүмкін. Жүкті әйелге алғашқы көмек босанудың сәтті аяқталуына, кейіннен ана мен баланың денсаулығына ықпал етеді.
Жүктілікке арналған алғашқы көмек сау жүктіліктің барлық жағдайларын жасауға бағытталған. Мұндай бірлескен модельдің мақсаты болашақ аналарға алғашқы көмек алдында тұрған проблемаларды жою болып табылады. Бірлескен модельдің барлық әйелдер үшін ананы қорғау жөніндегі қызметтердің қолжетімділігі мен сапасын арттыру үшін әлеуеті бар.
Прегравидарлық дайындық (лат. gravida-жүкті, pre-алдыңғы), немесе алдын-ала дайындық (ағылш. conception-тұжырымдама) ерлі - зайыптыларды толыққанды тұжырымдамаға, жүктілікке және сау баланың туылуына дайындауға бағытталған диагностикалық және емдеу-профилактикалық іс-шаралар кешенін қамтиды. Қауіп-қатер факторларын алдын ала тізбектей бағалау және анықталған бұзушылықтарды түзету-акушерлік және перинаталдық асқынуларды: ана мен перинаталдық өлім-жітімді, ана мен неонаталдық сырқаттанушылықты, ұрықтың туа біткен даму кемістіктерінің және хромосомдық ауытқулардың таралуын, өздігінен түсетін түсіктердің және мерзімінен бұрын босанудың жиілігін, сондай-ақ шала туған балалар мен мүгедек балаларды бағып-күтуге және оңалтуға байланысты қоғам үшін әлеуметтік және экономикалық салдарларды төмендетудің ең жақсы дәлелденген тәсілі. 2016ж. "Прегравидарлық дайындық" клиникалық хаттамасы жарияланды, онда отандық және әлемдік дәлелдер базасын зерттеуге негізделген әр түрлі клиникалық жағдайларда ерлі-зайыптыларды жүктілікке дайындау мәселелері бойынша сарапшылардың консенсусы көрсетілген. Қазақстан Республикасында 2012 жылы ҚР ДСМ 3.07.2012 ж. № 452 "БМСК деңгейінде фертильді жастағы әйелдерді тексеру алгоритмі" бұйрығы шығарылды, онда прегравидарлық дайындық алгоритмі әзірленді [6].
Ынтымақтастық шеңберіндегі алғашқы медициналық көмектің пәнаралық моделін анықтау келесідей: "Модель сапалы күтімді қамтамасыз етуге әрбір кәсіби бірліктің белсенді қатысуына жәрдемдесуге арналған. Ол әйелге бағытталған, әйелдер мен олардың отбасының мақсаттары мен құндылықтарын құрметтейді, медицина қызметкері арасындағы тұрақты қарым-қатынас тетіктерін қамтамасыз етеді, медицина қызметкерінің клиникалық шешімдер қабылдауға қатысуын оңтайландырады (пәндер шегінде және арасында) және барлық пәндердің үлесін құрметтеуге тәрбиелейді"[1].
Баланың денсаулығы құрсақ ішілік кезеңде қалыптаса бастайды және көбінесе ата-аналардың денсаулығы мен жүктіліктің өтуімен анықталады. Жүктілік алдындағы дайындық-бұл диагностикалық, профилактикалық және емдік шаралар кешені, денені толыққанды тұжырымдамаға дайындау, сау баланы көтеру және тудыру. Жүкті және оның туылмаған баласының денсаулығын қорғау қазіргі заманғы медицинаның басым міндеттерінің бірі болып табылатындығына қарамастан, преэклампсия, өздігінен түсік тастау, мерзімінен бұрын босану сияқты жүктіліктің асқынулары олардың таралуына, әйелдің денсаулығы үшін қолайсыз нәтижелер мен перинаталды шығындар қаупіне байланысты жоғары өзектілігін сақтайды. Нәрестелер өлімі мен балалардың аурушаңдығы, өз кезегінде, фетоплацентарлық кешен функцияларының бұзылуы нәтижесінде шала туылумен жәненемесе шарана дамуының кідірісімен ғана емес, сондай-ақ жаңа туған нәрестелердің 3-5% - ында байқалатын және Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) деректері бойынша сырқаттанушылық пен мүгедектік құрылымында 20% - ды, перинаталдық өлім құрылымында 15-20% - ды алатын даму ақауларымен де байланысты [2,3,4]. Жаңа туылған нәрестелердің ақаулары-бұл отбасының қасіреті ғана емес, сонымен бірге мемлекетке айтарлықтай ауыртпалық түсіретін маңызды әлеуметтік проблема, сондықтан олардың пайда болуына жол бермеу маңызды медициналық және әлеуметтік міндет болып табылады [5]. Жоғары сапалы мультидисциплинарлық көмек пациенттің аурушаңдығының барлық компоненттерін азайтуға бағытталған болуы керек. Науқастың кешенді күтімге және әртүрлі көмек түрлеріне қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін бұл жұмысқа әртүрлі мамандықтағы мамандардың қатысуы қажет. Сондықтан аурухана бригадасы немесе штаты әдетте дәрігерлерден, тиісті біліктілігі бар медбикелерден, психологтан, әлеуметтік қызметкерден тұрады. Басқа мамандар қажет болған жағдайда көмек көрсетуге тартылады. Туыстары мен еріктілердің көмегі де қолданылады. Айта кету керек, пациенттердің өздері мультидисциплинарлық көмек көрсету процесінің толық қатысушылары болып табылады және олардың қатысуының мәні ешқашан төмендемеуі керек [7].
Жүктілік-бұл табиғи физиологиялық процестер, бірақ сонымен бірге тиімді күтім мен бақылауды қажет ететін ықтимал қауіптер бар екенін атап өткен жөн. Медициналық кәсіптердің ешқайсысы жеке мамандардың дағдылары мен тәжірибесін оқшаулауда денсаулық сақтаудың барлық мәселелерін тиімді шеше алмайтыны түсінікті. Ынтымақтастық моделінің эволюциясы әркімнің қажеттіліктері мен қоғамның шындығына негізделген. Әр түрлі медициналық кәсіптердің өкілдері ынтымақтастық қатынастарын дамыту және олардың қоғамындағы ұзақ мерзімді әлеуметтік артықшылықтарды қарастыру үшін бірге жұмыс істей алады. Мультидисциплинарлық тәсілді іске асырудың төрт стратегиялық басымдығы бар [8,9]:
1. Балалардың өмірінің ең жақсы басталуын қамтамасыз ету мақсатында ананың денсаулығы мен әл-ауқатына негізделген тәсіл. Аналар мен отбасылар денсаулығы мен әл-ауқатын жақсарту үшін қолдау мен мүмкіндікке ие болады;
2. Әйелдер қауіпсіз, жоғары білікті, қолжетімді, әйелге бағытталған жүктілік және босану бойынша күтімге қол жеткізе алады;
3. Жүктілік және босану қалыпты физиологиялық процесс деп танылады және әйелдің тілегін ескере отырып, босану орнын таңдау мүмкіндігін береді;
4. Перзентханалар әйелдермен серіктестікте мамандардың білікті және құзыретті жұмысы жүзеге асыратын күшті және тиімді басшылыққа, басқару тетіктеріне сүйене отырып, жеткілікті ресурстар алады.
Ең дұрысы, ынтымақтастық моделі ана болуды интеграцияланған бастапқы күтімнің аймақтық жүйесіне айналады. Ынтымақтастық-бұл ортақ мақсат үшін бірлескен жұмыс. Ынтымақтастық жалпы денсаулық сақтау қажеттіліктерін қанағаттандыру мақсатында шешім қабылдау процесінде бірлескен өзара іс-қимыл болып табылады. Пациенттерге сапалы көмекке әртүрлі мамандықтағы дәрігерлердің, орта және кіші медициналық қызметкерлердің бірлескен үлесі арқылы қол жеткізіледі деп саналады. Нағыз бірлескен тәжірибеде иерархия жоқ. Әр қатысушының қосқан үлесі дәстүрлі жұмыс беруші қызметкер қарым-қатынасынан гөрі тәжірибеге енгізілген білімге немесе тәжірибеге негізделген [10].
Екі немесе одан да көп мамандар команданың негізгі моделіне жатуы мүмкін. Команда нақты қажеттілікке немесе проблемаға байланысты қосымша жеке тұлғаларды, командаларды немесе топтарды және немесе практика әдістерін қолданады. Модель негізгі болып табылатын және әйелмен үнемі байланыста болатын медицина қызметкерлерінің негізгі тобына негізделген. Бұл отбасылық дәрігерлер, медбикелер, акушерлер және акушер - гинекологтар болуы мүмкін. Әйелдер осы мамандардың кейбірін немесе барлығын нақты қажеттіліктерге және жүктіліктің өзгеретін жағдайларына байланысты модельде көре алады. Кейбір жерлерде, әсіресе ауылдық жерлерде, хирургия және немесе анестезиология саласындағы тәжірибесі бар жалпы тәжірибелік дәрігерлер де негізгі мүше бола алады [13,14,15]. Алғашқы медициналық көмек мамандарының көпшілігі жүктіліктің асқыну қаупі төмен әйелдерге ана болу қызметін ұсынса да, акушерлер жоғары қауіпті жүктілікті жүргізуде жетекші рөл атқарады. Көптеген акушерлер жеке кәсіби мамандығына байланысты алғашқы аналық күтімді қамтамасыз етуде әлдеқайда үлкен рөл атқарады [11,12].
Акушериядағы экстрагенитальды патологияның мәні ешқашан төмендемейді. Бұл тек оның жиілігінің тұрақты өсуі ғана емес, бұл жалпы халықтың денсаулығының нашарлауына және жүкті әйелдер арасында 35 жастан асқан әйелдердің үлесінің артуына байланысты. Біріншіден, кейбір ауыр экстрагенитальды аурулар ана өлімін тудырады, екіншіден, бірқатар аурулар перинаталды ауру мен өлімнің едәуір өсуіне әкеледі, үшіншіден, экстрагенитальды патологиямен жүктіліктің, босанудың және босанғаннан кейінгі кезеңнің асқыну жиілігі табиғи түрде жоғары, төрт есе, патологияның кейбір түрлері ана мен перинаталды өлімге де, тіпті жүктіліктің асқыну жиілігіне де әсер етпейді, табиғи емес жеткізу әдісінің қажеттілігін анықтайды [16]. Жоғарыда айтылғандарға байланысты экстрагенитальды патологиясы бар жүкті әйелдерге медициналық көмек сапасын жақсарту жалпы акушерлік қызметтің көрсеткіштерін жақсартудың және, ең бастысы, әйелдер санының үлкен контингенттерінің денсаулығын сақтаудың ең перспективалы жолдарының бірі болып қала береді [17]. Жүкті әйелдердің репродуктивті денсаулығының нашарлауы босанудың қолайсыз нәтижелерінің өсуіне әкеледі, жаңа туған нәрестелердің денсаулық жағдайына теріс әсер етеді және репродуктивті шығындарды анықтайды [27]. Көрсетілген процестер демографиялық жағдайды айқындайтын фертильді жастағы халықтың әлеуметтік, жас және психологиялық көрсеткіштеріндегі елеулі өзгерістермен қатар жүреді [28,29,30,31,32].
Босанатын әйелдердің денсаулық жағдайына мынадай факторлар сенімді әсер ететіні анықталды: тұрғын үй-тұрмыстық жағдайлар, жас, материалдық қамтамасыз ету, босанудың қалыптылығы, созылмалы аурулардың болуы, осы жүктілік ағымының асқынуы, кәсіптік зияндылықтың болуы, емдеуге жатқызу саны, некенің ұзақтығы, жүктілікке байланысты әйелдер консультациясына қай мерзімде жүгінгені, түсіктер саны [33,34,35].
Бірқатар жұмыстардағы босанған әйелдердің репродуктивті денсаулығының жай-күйін талдау бірнеше жұмыстарда [36,37,38] жеке көрсеткіштер бойынша зерттелді: жүктілік, түсік түсіру, босану, созылмалы және жұқпалы аурулардың болуы, босанудың асқынуы және т. б.
А. С. Ярославцев [39] Астрахан облысындағы әйелдердің репродуктивті денсаулығын зерттеу аясында кейбір әлеуметтік-гигиеналық және медициналық-әлеуметтік факторлардың әйелдердің денсаулығы мен репродуктивті жағдайларына әсерін анықтау мақсатында қалалық емханалар негізінде сауалнама жүргізілді. Арнайы әзірленген бағдарлама бойынша 1000-нан астам әйелден сұхбат алды. Жүргізілген талдау дені сау әйелдер 20 жасқа дейінгі (33,3%) екенін көрсетті. Гинекологқа жылына 1 реттен жиі баратын әйелдердің 62,5% - ында созылмалы патология болған.
Жүктілік пен босанудың сәтті ағымының маңызды факторларының бірі-жүкті әйелдің жасы. 18 жасқа дейінгі жасөспірім аналарда және 30 жастан асқан әйелдерде өлім қаупі қалыпты репродуктивті топтағы әйелдер үшін ана жоғалту қаупінен 2-6 есе жоғары [40,41,42].
Медициналық-әлеуметтік факторлардың ана өліміне әсерін зерттеу ана жасы мен өлім арасындағы тікелей байланысты анықтады. 30 жастан асқан жас аналар мен әйелдерде өлім қаупі оңтайлы жас тобына қарағанда 4-6 есе жоғары, 35-40 жас аралығында 4 есе және 40-45 жас аралығында 7 есе артады [43,44,45,46,47,48,49 ]. Медициналық-әлеуметтік зерттеу деректері алғашқы жүктілік кезіндегі жүктіліктің асқынуы әйелдердің 26,0% - на дейін байқалғанын көрсетті. Екінші жүктілік кезінде асқынулар 12,0% - ға дейін байқалды. Зерттеу нәтижелерін талдау кезінде көп жағдайда әйелдің аралас және бірнеше патологиясы бар екендігіне назар аударылады [50,51,52,53,54,55,56,57].
Жүкті әйелдердің едәуір бөлігінде (30,0%) амниотикалық сұйықтықтың уақтылы кетпеуімен, ұрықтың дұрыс орналаспауымен, қан кетумен және жарақаттармен, хирургиялық араласулармен бірге босану ерекшеліктері анықталды. Ең жиі кездесетін асқынулар: босану кезіндегі ауытқулар, плацентаның бөлінуіне байланысты қан кету, сепсис, аралықтың жыртылуы, жатырдың жыртылуы [58,59,60,61,62,63].
Топтық босануға дейінгі дайындықтың (бұдан әрі-БДД) әсеріне қатысты дәлелдер Кохран шолуынан алынды, оған 2350 әйел (174) қатысқан төрт зерттеу кірді. АҚШ-тан екі зерттеу "CenteringPregnancy (R) " топтық БДД моделін қолданды, оған сәйкес ДРП ұқсас мерзімі бар 8-12 жүкті әйелдер тобында жүргізіледі; жүктілік кезінде 8-10 сабақ өткізіледі, әрқайсысы 90-120 минутқа созылады. Сабақтарға өзін-өзі тексеру (мысалы, қан қысымын өлшеу), жеңіл пікірталас пен сөйлесу уақыты бар топтық жаттығулар, жеке тексерулер бөлекқоршалған экран аймағында өткізіледі. Швецияда жүргізілген бір зерттеу американдыққа ұқсас модельді қолданды, бірақ негізінен медицина қызметкерлерінің нәтижелерін бағалады және шолу үшін бірнеше мәліметтер берді. Иран Ислам Республикасында жүргізілген төртінші зерттеу "CenteringPregnancy (R) " моделіне ұқсас топтық БДД зерттеген кластерлік рондомизирленген клиникалық зерттеу болды.
Орташа сенімділік деңгейі бар дәлелдер жеке тұлғамен салыстырғанда топтық ДРП табиғи босану жолдары арқылы босану жиілігіне әсер етпеуі мүмкін екенін көрсетеді (1 зерттеу, 322 әйел; ОР 0,96, 95% ДИ 0,80 -- 1,15). Алайда, сенімділік деңгейі төмен дәлелдер оның әйелдердің қанағаттанушылығының балдық бағасын арттыратынын көрсетеді (1 зерттеу, 993 әйел; РС 4,9; 95% ДИ 3,10 -- 6,70). Сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдемелер топтық БДД шамалы әсер етуі немесе салмағы аз балалардың туу жиілігіне әсер етпеуі мүмкін екенін көрсетеді (3 зерттеу, 1935 жаңа туған нәресте; ОР 0,92, 95% ДИ 0,68 -- 1,23). Сенімділік деңгейі төмен дәлелдемелер оның перинаталдық өлім-жітімге болмашы әсер етуі немесе әсер етпеуі мүмкін екендігін көрсетеді (3 зерттеу, 1943 жаңа туған нәресте; ОР 0,63, 95% ДИ 0,32 -- 1,25). Алайда, сенімділіктің төмен деңгейі бар дәлелдер сонымен қатар топтық БДД мерзімінен бұрын босану жиілігін төмендетуі мүмкін екенін көрсетеді (3 зерттеу, 1888 әйел; ОР 0,75, 95% ДИ 0,57 -- 1,00); бұл деректер әсердің болмауы мүмкіндігін жоққа шығармайды. Балалардың құрсақ ішілік дамуының кідіру синдромымен туу қаупі туралы деректер сенімділіктің өте төмен деңгейіне ие. SNSD - де топтық БДД эффектілері туралы мәліметтер аз. Алайда, жүргізген зерттеу көрсеткендей, топтық БДД әйелдер мен медицина қызметкерлерінің тәжірибесін жақсарта алады, сондай-ақ медициналық сауаттылықты жоғарылату және жүкті әйелдерді БДД-қа тарту арқылы табысы төмен елдердегі денсаулық нәтижелерін жақсарта алады [179]. Топтық БДД бойынша ұсынымдардан тыс басқа нәтижелерге, мысалы, емшек емізудің басталуына және босанғаннан кейінгі контрацепцияға әсер етуі мүмкін, бұл салауатты мінез-құлықтың осы модельдерімен байланысты ақпарат алмасуды және әлеуметтік қолдауды жақсарту есебінен болып табылады. Алайда, осы ықтимал әсерлер туралы мәліметтер шектеулі [180]. Топтық БДД қызметкерлердің өнімділігі мен өнімділігінің артуына байланысты денсаулық сақтау қызметкерлеріне шығындардың төмендеуімен байланысты болуы мүмкін. Алайда, денсаулық сақтау қызметкерлерін топтық кеңестер мен белсенді пікірталастар өткізуге үйрету және оларды бақылау шығындармен де байланысты. Топтық БДД жеке адамға қарағанда көп уақытты қажет етеді, сондықтан жүкті әйелдердің көзқарасы бойынша олардың жұмыста болмауына байланысты қосымша шығындар болуы мүмкін. Алайда, көптеген жағдайларда ұзақ күту қалыпты болып саналады, ал белгіленген уақытпен топтық БДД келу ұзақтығын қысқартады [181]. Білімді әйелдермен салыстырғанда, аз білімді адамдар ана денсаулығына қатысты аз сауатты болуы мүмкін (179). Демек, оқу материалдарына қол жеткізуге, оларды түсінуге және пайдалануға әйелдердің мүмкіндіктерін кеңейтуге бағытталған топтық БДД сияқты іс-шаралар халықтың қолайсыз топтарындағы әйелдер арасында ана денсаулығы мәселелеріндегі сауаттылықты арттыру есебінен оң әсер етуі және денсаулыққа қатысты теңсіздікті азайтуы мүмкін. Сонымен қатар, бұл әйелдерде әлеуметтік қолдау жиі болмайды және топтық БДД өзара қолдаудың дамуына ықпал ету арқылы теңсіздікті азайтуға ықпал етуі мүмкін. Алайда, топтық БДД шеңберінде болу әдеттегіден көп уақытты алатын кейбір жағдайларда, олар халықтың қолайсыз топтарындағы әйелдер үшін көбірек қаржылық салдарларға ие болуы мүмкін. Сонымен қатар, көлік жүйесі нашар және ауа-райы тұрақсыз болған жағдайда, топтық БДД үшін кездесулерді тағайындау жүйесі шалғай аудандарда тұратын әйелдер үшін қолайлы болмауы және теңсіздікті күшейтуі мүмкін. Сонымен қатар, халықтың қолайсыз топтарындағы кейбір әйелдерге топта жеке ақпаратты ашу қиынға соғуы мүмкін және олар БДД құпия көзқарастылығын қалауы мүмкін. Бірнеше зерттеулерден алынған сапалы дәлелдер әйелдердің топтық көмек форматын ұнататынын және оны басқа жүкті және денсаулық сақтау қызметкерлерімен әлеуметтік қарым-қатынас орнату үшін қолданатындығын көрсетеді (сенімділігі жоғары дәлелдер) (22). Форматтың икемділігі әйелдерге құнды ақпаратпен алмасуға және жүктілікке байланысты мәселелерді еркін және бейресми жағдайда талқылауға мүмкіндік береді (сенімділік деңгейі жоғары дәлелдер). Көптеген әйелдер топтық БДД-қа жұмсалған қосымша уақытты бағалайды (сенімділік деңгейі жоғары дәлелдер), дегенмен кейбіреулер қосымша уақыт жұмсауға байланысты топтық сабақтарға қатыспайды (сенімділік деңгейі орташа дәлелдер). Кейбір әйелдер топтық сабақтар кезінде, әсіресе емтихан кезінде құпиялылықтың жоқтығын атап өтеді (сенімділігі төмен дәлелдер). Әріптестердің күйеулердің сабаққа қатысуына деген көзқарас әртүрлі (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер). Зерттеуде денсаулық сақтау қызметкерлерінен алынған дәлелдер олардың топтық сабақтарды жағымды, қанағаттанарлық және уақытты тиімді пайдаланумен байланысты деп санайтындығын көрсетеді (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер) (45). Сонымен қатар, медицина қызметкерлері топтық тәсілді көмектің үздіксіздігін қамтамасыз ету әдісі ретінде анықтайды (орташа сенімділік деңгейі).
Ресурстармен жоғары қамтамасыз етілу жағдайында алынған сапалы деректер денсаулық сақтау қызметкерлерінің топтық БДД-қа жәрдемдесу компоненттерін Денсаулық сақтау қызметкерінің оқуы мен міндеттері тұрғысынан қосымша инвестицияларды талап ететін дағды ретінде қарастыратынын көрсетеді (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер) (45). Кейбір медицина қызметкерлері топтық сабақтарды өткізу үшін клиникалар жақсы жабдықталған болуы керек деп санайды, мысалы, жеткілікті отыратын орындары бар кең бөлмелер болуы керек (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер). Шектеулі ресурстар жағдайында топтық БДД-тың орындалуы одан әрі зерттеуді қажет етеді, алайда Гана, Малави және Танзания Біріккен Республикасында жүргізілген пилоттық зерттеулер топтық БДД-тың осы жағдайларда мүмкін болатындығын көрсетеді. Басқа авторлар топтық тәсіл медициналық көмектің үздіксіздігін тұрақты түрде қамтамасыз ете алады деп санайды (181).
Грузиядағы мультидисциплинарлық тәсілді зерттеудің бірі медициналық көмекке жүгінуіне байланысты жүкті әйелдердегі экстрагенитальды патологияның (ЭГП) құрылымын зерттеу болды. Скринингтік тексеруге 742 жүкті әйел қатысты. Орташа жасы 28,4+-5,5 жыл болды. 2012-2013 жылдары жүкті әйелдерге жедел медициналық жәрдем шақыру себептеріне ретроспективті талдау жүргізілді. Алынған мәліметтер негізінде ЭГП басқаруымен жүкті әйелдерді басқару алгоритмі ұсынылды. ЭГП құрылымында бір бейін бойынша гематология-306 жағдай (41,2%), одан әрі нефрология - 290 (39,1%) және гастроэнтерология (38,8%) - 288 жағдай тиісінше көшбасшы болды. Жүкті әйелдер үшін шұғыл медициналық көмекке жүгіну құрылымында бірінші орынды тыныс алу органдарының аурулары алады (2012 ж - 28%, 2013- 30%), одан кейін зәр шығару жүйесінің аурулары(2012 ж.-19,6%, 2013 ж.-17,2%). Алынған мәліметтер экстрагенитальды патологиясы бар жүкті әйелдерге қауіп-қатерді анықтау және медициналық көмек көрсету алгоритмінің негізін құрады. Скринингтік зерттеу құрылымында гематологиялық бейіндегі аурулар басым болды, ал тыныс алу органдарының аурулары көбінесе шұғыл медициналық көмек көрсетуге себеп болды [18].
Көптеген авторлардың зерттеулерінде [19,20,21,22,23] жүкті әйелдердің 70% - ы созылмалы экстрагенитальды аурулармен ауырады, 86% - да жүктілік кезінде аурулар дамитынын көрсетеді. Ең көп кездесетіні-несеп-зәр шығару жүйесінің аурулары (21%), ас қорыту (17%), семіздік (16,8%), вегетативті-тамырлы дистония (12,8%), өкпе аурулары (7%). Ана өлімінің 17-20% - ы экстрагенитальды патологиясымен байланысты.
Экстрагенитальды аурудың болуы, тіпті жүктіліктен тыс компенсацияланған жағдайда да, дененің жүктілікке толық бейімделуіне мүмкіндік бермейді, әртүрлі асқынулардың пайда болуына ықпал етеді [24,25,26].
Әйел жыныс мүшелерінің қабыну ауруларының ішінде ең көп тарағандары-спецификалық емес этиологиядағы кольпиттер [64,65,66,67,68,69,70 ].
Соңғы уақытта Қазақстанда және шетелде кеңінен таралған халыққа медициналық көмек көрсету тиімділігінің жаңа критерийлерінің бірі өмір сапасы болып табылады. Әлеуметтік-экономикалық қайта құрудың қазіргі кезеңінде тұтынушылардың құқықтары мен қоғамның мүдделерін қорғау проблемасын халықтың әртүрлі топтарының өмір сүру сапасы тұрғысынан қарау қажет [71,72,73,74,75,76,77,78]. Өмір сүру сапасын медициналық-әлеуметтік, гигиеналық, экологиялық, эпидемиологиялық, клиникалық-ұйымдастырушылық және басқа да қауіп факторларының әсер етуінің әртүрлі деңгейлеріндегі физикалық, психологиялық және әлеуметтік-экономикалық жұмыс істеуін ескере отырып, өмір сүру жағдайларының интегралды жеке өзін-өзі бағалауы және денсаулық көрсеткіштерінің динамикасы ретінде қарастырған жөн [79,80,81,82].
Соңғы жылдары өмір сүру сапасын бағалау емдеу мен оңалтудың әртүрлі әдістерінің тиімділігін зерттеу және салыстыру кезінде зерттеу жоспарларына көбірек енуде. Денсаулық сақтаудың әртүрлі салаларында өмір сүру сапасына байланысты зерттеулердің саны біртіндеп өсуде [83,84,85,86,87,88]. Бұл әдіс адамның донозологиялық жағдайларының ерекшеліктерін анықтауға мүмкіндік береді, бұл клиникалық және функционалды өзгерістерді көрсете алады және патологиялық жағдайлардың пайда болу қаупін ерте кезеңдерде анықтауға мүмкіндік береді [89,90,91,92].
Бұл жүктілік немесе ауру кезіндегі өмір сапасы сияқты маңызды көрсеткішті объективтендіру перспективасын ашады, пайдаланылатын емдеу-диагностикалық іс-шаралар мен экономикалық шығындардың тиімділігін кешенді бағалауға, медициналық бақылау процесінде жүкті әйелдердің өмір сүру сапасының өзгеруін динамикалық бақылауға мүмкіндік береді [93,94].
Өмір сапасының көрсеткіштерін зерттеу педиатрияда және аз дәрежеде гинекологияда жүргізілді, бірақ Акушерия саласында өте аз зерттеулер ұсынылды. Артериялық гипертензиясы бар жүкті әйелдердің өмір сүру сапасын зерттеу жүргізілді. Физикалық және психикалық денсаулықты және жалпы денсаулықты өзін-өзі бағалау бақылау тобымен салыстырғанда гипертониямен ауыратын әйелдерде айтарлықтай төмен екендігі атап өтілді. Авторлар өмірдің әртүрлі аспектілеріне қанағаттанушылықты бағалауды, әйелдердің өмірлік құндылықтарының рейтингісін талдауды жүргізді [95,96,97,98].
РМҒА Акушерия, гинекология және перинатология ғылыми орталығының ғалымдары акушерлік практикада гистерэктомиядан кейін (босанғаннан немесе кесарь тілігінен кейін) әйелдердің өмір сүру сапасын зерттеу бойынша жұмыс жүргізді, олардың психологиялық мәртебесі мынадай ерекшеліктермен сипатталды: мазасыздық деңгейінің жоғарылауы, ішкі тітіркену, ыңғайсыздыққа шамадан тыс реакция. Зерттеу нәтижелері хирургиялық операциядан кейін жас әйелдерді психологиялық қорғау және динамикалық бақылау қажеттілігін анықтады [99,100,101,102,103,104].
Денсаулық жағдайының нашарлауымен қатар, тіпті кеш ұрпақты болу жасындағы әйелдердің бір бөлігінде бала тууға деген ынтаның күшеюі байқалатыны анықталды [105,106,107,108,109].
Осылайша, отандық және шетелдік авторлардың мәліметтерін қорытындылай келе, бізде қол жетімді әдебиеттерде жүктілік пен босану барысын жан-жақты зерттеу, сондай-ақ жүкті әйелдерді басқаруда көп салалы көзқарасты бағалау болатын зерттеулер жоқ екенін атап өткен жөн.
2. Мемлекеттің халық денсаулығы және демографиялық қауіпсіздігі
Қазақстан Республикасының 2050 жылға дейінгі ұзақ мерзімді Даму Стратегиясында басты мақсат мықты мемлекеттің, дамыған экономиканың және жалпыға ортақ еңбектің негізінде берекелі қоғам құру, сондай-ақ Қазақстанның әлемнің ең дамыған отыз елінің қатарына кіруі айқындалған. Осы стратегияны іске асырудағы ұзақ мерзімді жеті басымдықтың бірі ретінде мемлекет "әлеуметтік саясаттың жаңа қағидаттары - әлеуметтік кепілдіктер мен жеке жауапкершілік" деп айқындады, онда Денсаулық сақтау халықтың денсаулығын сақтауды қамтамасыз етуде мемлекеттің әлеуметтік кепілдіктерін беретін және өз денсаулығын сақтау мен нығайту үшін азаматтардың жеке жауапкершілігін қолдайтын маңызды сала болып табылады. "Қазақстан 2050" қалыптасқан мемлекеттің жаңа саяси бағыты" даму стратегиясын іске асыру мақсатында Қазақстан Республикасының 2025 жылға дейінгі Стратегиялық даму жоспары (бұдан әрі - СЖ-2025) бекітілді, оның басты мақсаты адамдардың әл - ауқатын экономикалық ынтымақтастық және даму ұйымы (бұдан әрі-ЭЫДҰ) елдерінің деңгейіне арттыруға алып келетін экономиканың сапалы және орнықты көтерілуіне қол жеткізу болып айқындалған. Бұл ретте экономиканың сапалы өсуі бизнес пен адами капиталдың бәсекеге қабілеттілігін арттыруға, технологиялық жаңғыртуға, институционалдық ортаны жетілдіруге, сондай-ақ адамның табиғатқа теріс әсерін барынша азайтуға негізделуге тиіс. СЖ-2025 сәйкес халық денсаулығын қорғау саласындағы орта мерзімді мақсаттарды іске асыру денсаулық сақтауды жеткіліксіз қаржыландыру проблемасын, саланы қаржыландырудағы өңіраралық айырмашылықты, қала мен ауыл арасындағы кадрмен қамтамасыз етудегі айырмашылықты төмендетуге және өңірлердегі өмір сүру сапасының басқа да біркелкі емес проблемаларын шешуге бағытталған. Қазақстан Республикасы (бұдан әрі-ҚР) азаматтарының жоғары өмір сүру деңгейін қамтамасыз ету үшін "қолжетімді және сапалы денсаулық сақтауды мынадай бағыттар бойынша дамыту" міндеті айқындалды: ауруларды ерте сатыда алдын алуға және басқаруға қайта бағдарлау; негізгі созылмалы және инфекциялық ауруларды басқару; МӘМС енгізу; Денсаулық сақтау жүйесін цифрландыру; АМСК пен бәсекелес ортаны дамыту; Медициналық және фармацевтикалық білім мен ғылымды жаңғырту; медицина кадрларын даярлау сапасын арттыру; дәрілік саясатты жетілдіру. ҚР Үкіметі БҰҰ-ның тұрақты даму мақсаттарын 2025 жылға дейінгі Стратегияны іске асыруда негізгі бағыт етіп алды.
"БҰҰ ОДМ сәйкестігі, сондай-ақ Мемлекет тыныс-тіршілігінің барлық салаларында озық практикалар мен ЭЫДҰ стандарттарын енгізу Қазақстанның әлемнің дамыған 30 елінің қатарына кіру жолындағы прогресін қамтамасыз етуге мүмкіндік береді"деп белгіленді. БҰҰ - ның үшінші ОДМ - "жақсы денсаулық және амандық". Қазақстан БҰҰ - ның Орнықты дамудың негізгі элементі-бұл салауатты өмір салтын қамтамасыз ету және кез келген жастағы барлық адамдар үшін әл-ауқатқа жәрдемдесу деген анықтамасын қолдайды. Әлем елдері 2030 жылға дейін қол жеткізуге ұмтылатын үшінші ОДМ шеңберіндегі мақсаттардың бірі - бұл денсаулық сақтау қызметтерімен жаппай қамту. Әлемде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды (бұдан әрі - МӘМС) енгізу жалпыға бірдей қамтуға қол жеткізудің маңызды драйвері болып табылады. 2020 жылы осы мемлекеттік бағдарламаны іске қосу және сонымен бір мезгілде МӘМС енгізуді бастай отырып, Қазақстан денсаулық сақтау жүйесін дамытудың жаңа дәуірін - МӘМС - ке қатысу мәртебесіне қарамастан, мемлекеттің базалық медициналық қызметтерге кепілдік беруін, МӘМС шеңберінде сақтандырылған азаматтар үшін медиициналық қызметтер спектрін және ерікті медициналық сақтандырудың (бұдан әрі-ЕМС) бәсекелі нарығын қамтитын қаржыландыру көздерінің үш деңгейлі жүйесін бастайды. Осы маңызды кезеңде мемлекеттік бағдарлама пациенттің мүддесі үшін стейкхолдерлер арасында тиімді өзара қарым-қатынасты қалыптастыруды және нығайтуды қамтамасыз етуге тиіс. Бағдарламаны іске асырудың негізгі бағыттары: бала тууды ынталандыру және отбасын нығайту; көші-қон процестерін оңтайландыру; мемлекеттік демографиялық саясат іс-шараларын іске асырудың ғылыми негізделген алғышарттарын жасау, сондай-ақ халықтың ұрпақты болу денсаулығын жақсарту, ана мен бала денсаулығын қорғау үшін денсаулық сақтау жүйесін жетілдіру жөніндегі шаралар кешенін іске асыру; салауатты өмір салтын қалыптастыру және мекендеу ортасының қолайсыз факторларының әсерін жою жөніндегі іс-шаралар есебінен сырқаттанушылық пен өлім-жітімді төмендету; медициналық-ұйымдастырушылық, технологиялық және инновациялық іс-шараларды енгізу нәтижесінде аурулардың негізгі сыныптары бойынша халықтың өлім-жітімін төмендету болып табылады.
Халықтың ұрпақты болу денсаулығын жақсарту және ана мен бала денсаулығын қорғау жөніндегі шаралар кешенін іске асыру үшін мынадай міндеттерді шешу қажет:
- бедеулік деңгейін төмендету;
- отбасын жоспарлау және медициналық-генетикалық консультация беру қызметін жетілдіру;
- туа біткен даму ақауларын уақтылы диагностикалауды қамтамасыз ету;
- әйелдер мен балаларға жоғары технологиялық медициналық көмектің қолжетімділігін қамтамасыз ету;
- жүкті әйелдерге, әйелдерге босану кезінде және одан кейін, балаларға медициналық көмек көрсету сапасын арттыру;
- барлық деңгейдегі перинаталдық орталықтарды қажетті жабдықтармен жабдықтау;
- перинаталдық және нәресте өлімін төмендету.
3. Қазақстан Республикасының ана мен бала денсаулығын қорғау саласында нормативтік-құқықтық құжаттары
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау саласын дамытудың 2020-2025 жылдарға арналған мемлекеттік бағдарламасында, Қазақстан Республикасында денсаулық сақтау мен медициналық көмекті дамыту тұжырымдамасында, Денсаулық сақтау саласындағы басқа да негіз қалаушы құқықтық құжаттарда оны дамытудың басым міндеттері арасында ұрпақты болу жасындағы әйелдердің денсаулығын сақтау және нығайту қажеттілігі айқындалған. Бұл міндетті шешу кезінде әйелдердің жалпы соматикалық және репродуктивті денсаулығына әсер ететін факторлардың барлық алуан түрлілігін ескеру қажет, соның ішінде: қолайсыз экологиялық және өндірістік жағдайлар, әлеуметтік-экономикалық мәртебе, жалпы және санитарлық мәдениет деңгейімен анықталатын өмір салтының ерекшеліктері. Сонымен қатар, халыққа акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұтымды ұйымдастыру маңызды рөл атқарады, оның үстіне бірқатар зерттеулердің деректері оны көрсетуде проблемалар мен ақаулардың едәуір санының болуын куәландырады. Сондықтан оларды талдау көмектің осы түрін жақсартуға, сондай-ақ әйелдердің ұрпақты болу денсаулығын нығайтуға бағытталған шараларды әзірлеу үшін өте маңызды.
Кесте 1. Әйелдердің денсаулығын сақтау, жүкті және босанған әйелдерді диспансерлеу жөніндегі негізгі нормативтік-құқықтық құжаттар
№
пп
Құжаттың аталуы
Қабылданған күні және нөмірі
1
Қазақстан Республикасының Конституциясы
1993 жыл
2
Қазақстан Республикасының еңбек Кодексі
2015 жылғы 23 қарашадағы № 414-V ҚРЗ
3
Қазақстан Республикасының азаматтарының денсаулығын қорғау туралы Қазақстан Республикасының Заңы
1997 жылғы 19 мамырдағы N 111-I
4
ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодексі
2009 жылғы 18 қыркүйектегі №193 IV
5
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау саласын дамытудың 2020-2025 жылдарға арналған мемлекеттік бағдарламасы
ҚР 21.05.2019 ж
6
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі ҚР Кодексі
(04.05.2020 ж. жағдай бойынша өзгерістер мен толықтырулар)
7
Қазақстан Республикасында біріншілік медико-санитарлық көмекті дамытудың 2018-2022 жылдарға арналған негізгі бағыттарын бекіту туралы
Бұйрық №461 от 27.07.2018 жыл
8
Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2018 жылғы 16 сәуірдегі № 173 бұйрығы
9
Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты (өзгертулерімен)
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 17 маусымдағы N 67 бұйрығы
10
Жүкті әйелдерге, босанатын әйелдерге, босанған әйелдерге және бала туу жасындағы әйелдерге медициналық көмекті жетілдіру шаралары туралы
ҚР ДСМ 03.07.2012 жылғы № 452 бұйрығы
11
Біріншілік медико-санитарлық көмек көрсету Қағидалары және біріншілік медико-санитарлық көмек ұйымдарына бекіту Қағидалары
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 281 бұйрығы
12
"Халықтың нысаналы топтарын профилактикалық медициналық тексеріп-қарауды жүргізу ережесін бекіту туралы"
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2009 жылғы 10 қарашадағы №685 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы
13
Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы
14
"Біріншілік медико-санитарлық көмек көрсету Ережесін және азаматтарды біріншілік медико-санитарлық көмек ұйымдарына тіркеу Ережесін бекіту туралы ".
ДСӘДМ бұйрығы № 281 жылғы 28.04.2015 ж. Бұйрығы ҚР ӘМ ҚР 04.06.2015 ж. №11268.
15
Республикалық бюджет қаражаты есебінен жүзеге асырылатын ТМККК шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер үшін ақы төлеу ережесін бекіту туралы
ҚР ДСМ 11.02.2014 ж. № 77 бұйрығы
16
" Емдеуге жатқызу бюросы порталы арқылы ТМККК шеңберінде стационарға жоспарлы емдеуге жатқызуды ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы "
ҚР ДСМ 3.07.2010 ж. № 492 бұйрығына өзгеріс енгізу туралы ҚР ДСМ 05.06.2014 ж. №302 бұйрығы
17
Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі туралы ережені бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2011 жылғы 5 қаңтардағы № 7 бұйрығы.
18
Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 Бұйрығы
19
Денсаулық сақтау ұйымдарының өзара қарым-қатынас ережесін бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2009 жылғы 26 қарашадағы N 785 бұйрығы
Келтірілген кестеде көрсетілгендей, әйелдердің денсаулығын қорғауға байланысты нормативтік-құқықтық құжаттардың үлкен пакеті қабылданды. Қазақстан Республикасында нормативтік-құқықтық база үнемі дамып, жаңартылып отырады. ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодексінің екінші тарауында Денсаулық сақтау саласындағы мемлекеттік саясаттың принциптері сипатталады. Денсаулық сақтаудың мемлекеттік саясаты принциптерінің бірі- ана мен баланы қорғау болып табылады.
4. Ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінің ұйымдық құрылымы
4.1. Денсаулық сақтау басқармасының бас акушер-гинекологының міндеттері
-ҚР ДСМ директивалық құжаттарына сәйкес ДСБ бастығының емдеу мәселелері жөніндегі орынбасарының басшылығымен облыстың акушерлік-гинекологиялық қызметіне басшылықты жүзеге асыру;
- Облыстық семинарлар, көшпелі циклдер, клиникалық және патологоанотомиялық конференциялар өткізу, дәрігерлер мен орта медицина қызметкерлерінің біліктілігін арттыру үшін аттестаттау комиссияларының жұмысына қатысу;
- Еңбекке қабілеттілігін уақытша жоғалтумен сырқаттанушылықты төмендету бойынша ведомстволық бағынысты денсаулық сақтау ұйымдарында іс - шаралардың орындалуына талдау жүргізу;
- Контрацептивтік құралдарды сапалы және тиімді пайдалану бойынша бақылауды жүзеге асыру;
- ЕАҰ үшін медициналық жабдықтар мен аппаратураларды тиімді бөлу және пайдалану;
- ЕАҰ-да балаларға гинекологиялық көмек көрсету бойынша жұмыстарды ұйымдастыру және бақылау;
- Аудандық және облыстық денсаулық сақтау ұйымдарына өңірлік жоғары медициналық білім беру мекемесінің акушерия және гинекология кафедрасымен бірлесіп консультативтік және әдістемелік көмек көрсету;
- ЕАҰ-да әйелдер мен балаларға медициналық көмек көрсетудегі кемшіліктерге халықтың хаттарына, шағымдарына, өтініштеріне талдау жүргізу және оларды жою жөніндегі іс-шаралар кешенін әзірлеу;
- ЕАҰ жылдық статистикалық есептерін қабылдауға қатысу, деректерге талдау жүргізу және анықталған кемшіліктерді жою бойынша іс-шаралар әзірлеу.
4.2. Перинаталдық көмек көрсету деңгейлері
1. IV деңгей-төртінші деңгейдегі ұйымдарға акушерия, гинекология және перинатология ғылыми орталығы (Алматы қ.), ана мен баланы қорғау ұлттық ғылыми орталығы (Астана қ.) жатады.
2. III деңгей-үшінші деңгейдегі ұйымдарға облыстық және қалалық перинаталдық орталықтар жатады.
3. II деңгей-екінші деңгейдегі ұйымдарға қалалық және облыстық перзентханалар, ірі Көпбейінді қалалық және облыстық ауруханалардың жанындағы перзентханалар жатады.
4. I деңгей-бірінші деңгейдегі ұйымдарға орталық аудандық ауруханалар (ОАА) жанындағы босандыру бөлімшелері жатады.
Жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартына сәйкес перинаталдық көмекті өңірлендіру деңгейі бойынша акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарлық деңгейдегі медициналық ұйымдарға жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу үшін көрсетілімдерге байланысты жүзеге асырылады.
Бірінші деңгейдегі медициналық ұйымдар жүктілік пен босанудың асқынбаған ағымы бар жүкті және босанған әйелдерге медициналық көмек көрсетуге арналған.
Перинаталдық көмекті өңірлендірудің бірінші деңгейіндегі медициналық ұйымдардың құрылымында: жеке босандыру палаталары, ана мен баланың бірге болуына арналған бөлімше, жаңа туған нәрестелерге арналған қарқынды терапия палаталары, сондай-ақ клиникалық-диагностикалық зертхана ұйымдастырылады.
Екінші деңгейдегі ұйымдар асқынбаған жүктілік, 34 аптадан бастап және одан да көп гестация мерзімдеріндегі мерзімінен бұрын босану кезінде әйелдерге, сондай-ақ перинаталдық патологияны іске асырудың орташа тәуекелдері және осы Стандартқа 1-қосымшаға сәйкес көрсетілімдері бар жүкті, босанатын және босанған әйелдерге арналған.
Перинаталдық көмекті өңірлендірудің екінші деңгейіндегі МҰ құрылымында: жеке босандыру палаталары, ана мен баланың бірге болуына арналған бөлімше, жаңа туған нәрестелердің реанимация және ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАЗАҚ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҮЗДІКСІЗ БІЛІМ БЕРУ УНИВЕРСИТЕТІ
Ж.К. Ахметова, Ғ.Ж. Билибаева, Т.К. Қудайбергенов, Ф.А. Кусаинова,
Р.Қажығаликызы, М.Ш. Шарипова
ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕРДІ БОСАНУҒА ДАЙЫНДАУ КЕЗІНДЕГІ МЕДИЦИНАЛЫҚ ҰЙЫМДАРДЫҢ ҚЫЗМЕТІН ТАЛДАУ
Оқу құралы
Алматы
ҚазМҮББУ
2020ж.
УДК 618 (075.8)
ББК 57.16я73
Ж 94
Рецензенттер:
Садуакасова Ш.М.- медицина ғылымдарының кандидаты, С. Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университетінің акушерия және гинекология кафедрасының доценті
Коркан А.И.- медицина ғылымдарының докторы, Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университетінің акушерия және гинекология кафедрасының профессоры
Ж.К. Ахметова, Г.Ж. Билибаева, Т.К. Кудайбергенов, Ф.А. Кусаинова,
Р.К. Кажигаликызы, М.Ш. Шарипова Жүкті әйелдерді босануға дайындау кезіндегі медициналық ұйымдардың қызметін талдау: Оқу құралы. Ж. К. Ахметова, Г.Ж. Билибаева, Т.К. Кудайбергенов, Ф.А. Кусаинова, Р.К. Кажигаликызы, М.Ш. Шарипова - Алматы: ҚазМҮББУ, 2020. - 102 бет.
"Амбулаториялық акушерия" пәні бойынша "Жүкті әйелдерді босануға дайындау кезіндегі медициналық ұйымдардың қызметін талдау" оқу құралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен үлгілік оқу жоспарына және пән бойынша үлгілік оқу бағдарламасына сәйкес келеді.
Оқу құралы семинар және практикалық сабақтарды өткізу кезінде "Акушерия және гинекология, соның ішінде балалар гинекологиясы" мамандығы бойынша интерндерге, резиденттерге арналған.
Нұсқаулықта халықтың денсаулығын мемлекеттің демографиялық қауіпсіздігінің құрамдас бөлігі ретінде сипаттайтын материалдар ұсынылған, ана мен бала денсаулығын қорғау саласындағы нормативтік құжаттардың тізімі берілген. Әйелдер халқына амбулаториялық-емханалық медициналық көмекті ұйымдастыру, емдеу-диагностикалық көмекті ұйымдастыру, оның ішінде жүкті әйелдерді амбулаториялық және стационарлық Денсаулық сақтау ұйымдарында босануға дайындау, ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінде пайдаланылатын медициналық құжаттама және оны рәсімдеуге қойылатын талаптар ұсынылған.
Нұсқаулықта әйелдер консультациясы, перзентхана қызметінің көрсеткіштерін есептеу, талдау және бағалау бойынша тест тапсырмалары мен нұсқалары, сондай-ақ ана мен бала денсаулығын қорғау қызметі ұйымдарындағы еңбекке қабілеттілікті сараптау бойынша жеке тапсырмалар бар. Аталған оқу құралының негізгі мақсаты- теориялық білімнің кең көлемін меңгерген, кәсіби міндеттерді табысты шешуге қабілетті, дифференциалды-диагностикалық іздеу жүргізе алатын; медициналық көмекті толық көлемде көрсете алатын; жүктілік және босану кезінде әйелдің өмірі мен денсаулығын сақтау бойынша барлық қажетті алдын алу және оңалту іс-шараларын жүргізе алатын жоғары білікті дәрігер маман акушер-гинеколог даярлау болып табылады.
ISBN 978-601-7830-33-5
Алматы қаласы, ҚазМҮББУ, 2020жыл
МАЗМҰНЫ
Қолданылған қысқартулар тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5
6
1. Жүкті әйелдерге босануға дайындық кезінде медициналық-әлеуметтік-психологиялы қ көмекті ұйымдастырудың қазіргі мәселелері ... ... ... ... ... ... ... .
6
2. Мемлекеттің халық денсаулығы және демографиялық қауіпсіздігі ... ... ... ... .
16
3. Қазақстан Республикасының ана мен бала денсаулығын қорғау саласында нормативтік-құқықтық құжаттары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
18
4. Ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінің ұйымдық құрылымы ... ... ... ..
21
4.1. Денсаулық сақтау басқармасының бас акушер-гинекологының міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
4.2. Перинаталдық көмек көрсету деңгейлері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ...
5. Әйелдерге амбулаториялық-емханалық медициналық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.1. Әйелдер консультациясының міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ...
5.2. Әйелдер кеңесінің тіркеу бөлімінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ..
5.3. Учаскелік дәрігер акушер-гинекологтың функционалдық міндеттері ... ... .
5.4. Әйелдер консультациясында аурулардың алдын алу жұмыстарын ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.5. Жүкті әйелдерге амбулаториялық-емханалық жағдайда медициналық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
5.6. Жүктілікті жоспарлаған отбасыларға медициналық-генетикалық сараптама жүргізу үшін кеңес беру көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ...
5.7. Жүктіліктің қолайсыз нәтижесінің "қауіп" факторлары ... ... ... ... ... ... . ... ...
5.8. Әйелдер арасында салауатты өмір салтын қалыптастыру бойынша жұмыс ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
5.9. Ауыл тұрғындарына амбулаториялық акушерлік-гинекологиялық
көмек көрсету ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
5.10. Әйелдер консультациясы қызметінің көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ..
6. Акушерлік-терапиялық-педиатриялық кешен жұмысын ұйымдастыру ... ... ..
6.1 АТП кешендерінің қалыптасу принциптері ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
6.2. АТП кешеннің құрылымы ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
6.3. АТП бірлестіктерін комплекстеу түрлері ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
7. Денсаулық сақтаудың стационарлық ұйымдарында жүкті әйелдерге емдеу-диагностикалық көмекті ұйымдастыру ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7.1. Перзентханаларда медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру ... ... ... ... ..
7.2. Акушерлік стационардың міндеттері мен функциялары ... ... ... ... ... ... ... ...
7.3. Босандыру бөлімшелері меңгерушісінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ..
7.4. Дәрігер - ординатордың міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
7.5. Босандыру бөлімшелері акушерінің міндеттері ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... .
7.6. Перинаталдық көмекті өңірлендіру деңгейі бойынша акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарлық деңгейдегі медициналық ұйымдарға жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу үшін көрсеткіштер ... ... ... ... ... ... .
7.7. Акушерлік стационар қызметінің көрсеткіштері ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ..
8. Босанудың оң тәжірибесін қамтамасыз ету үшін интранатальды кезеңде күтім жасау бойынша ДДСҰ ұсынымдарының жалпы тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ...
Тест сұрақтары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Қолданылған әдебиеттер ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
21
21
23
25
27
28
29
33
37
37
38
39
41
44
45
45
45
47
47
48
52
54
56
58
59
65
72
101
АГК
-
ҚОЛДАНЫЛАТЫН ҚЫСҚАРТУЛАР ТІЗІМІ
Акушерлік-гинекологиялық көмек
АҚҚ
-
Артериалды қан қысымы
АМСК
-
Алғашқы медико-санитарлық көмек
АТПК
-
Акушерлік-терапиялық-педиатриялық кешен
АІИ
-
Ауруханаішілік инфекция
АИТВ
-
Адамның иммунтапшылық вирусы
БДД
-
Босануға дейінгі дайындық
ДКК
-
Дәрігерлік-кеңестік комиссия
УЖЖ
-
Уақытша жұмысқа жарамсыздық
ДДСҰ
-
Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ТДА
-
Туа біткен даму ақаулары
ДЕ
-
Диспансерлік есеп
ӘК
-
Әйелдер кеңесі
ӘРЖ
-
Әйелдердің репродуктивті жүйесі
СӨС
-
Салауатты өмір салты
ОДМ
-
Орнықты даму мақсаты
ЖЖБИ
-
Жыныс жолдарымен берілетін инфекциялар
ЕБК
-
Емдеу-бақылау кеңесі
КДК
-
Консультативтік-диагностикалық көмек
ДДК
Дәрігерлік-консультативтік комиссия
МКС
-
Медициналық көмектің сапасы
ЕЖҚ
-
Еңбекке жарамсыздық парағы
ЕМС
-
Ерікті медициналық сақтандыру
ЕАҰ
-
Емдеу-алдын алу ұйымы
ҚР ДСМ
-
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
АХЖ-10
-
Аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық статистикалық жіктелуі, Х қайта қарау
ТНМ
-
Түпкілікті нәтиже моделі
ЭЫДҰ
-
Экономикалық ынтымақтастық және даму ұйымы
МК
-
Медициналық көмек
МӘМС
-
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру
МОСК
-
Медициналық-оңалту сараптау комиссиясы
АӨ
-
Ана өлімі
МСБ
-
Медико-санитарлық бөлім
МТ
-
Медициналық технология
АМСК
-
Алғашқы медициналық-санитарлық көмек
ФЖӘ
Фертильді жастағы әйелдер
МҚ
-
Медициналық қызметтер
ДСҰ
-
Денсаулық сақтау ұйымы
ОМГО
-
Облыстық медициналық-генетикалық орталығы
ҰӘК
-
Ұйымдастыру-әдістемелік кабинеті
ЭГП
-
Экстрагениталды патология
КІРІСПЕ
1. Жүкті әйелдерге босануға дайындық кезінде медициналық-әлеуметтік-психологиялы қ көмекті ұйымдастырудың қазіргі мәселелері
Жүктілік және босану бойынша алғашқы көмек халықтың денсаулығын қорғаудың кең тәсілінің бөлігі ретінде қарастырылуы мүмкін. Жүкті әйелге алғашқы көмек босанудың сәтті аяқталуына, кейіннен ана мен баланың денсаулығына ықпал етеді.
Жүктілікке арналған алғашқы көмек сау жүктіліктің барлық жағдайларын жасауға бағытталған. Мұндай бірлескен модельдің мақсаты болашақ аналарға алғашқы көмек алдында тұрған проблемаларды жою болып табылады. Бірлескен модельдің барлық әйелдер үшін ананы қорғау жөніндегі қызметтердің қолжетімділігі мен сапасын арттыру үшін әлеуеті бар.
Прегравидарлық дайындық (лат. gravida-жүкті, pre-алдыңғы), немесе алдын-ала дайындық (ағылш. conception-тұжырымдама) ерлі - зайыптыларды толыққанды тұжырымдамаға, жүктілікке және сау баланың туылуына дайындауға бағытталған диагностикалық және емдеу-профилактикалық іс-шаралар кешенін қамтиды. Қауіп-қатер факторларын алдын ала тізбектей бағалау және анықталған бұзушылықтарды түзету-акушерлік және перинаталдық асқынуларды: ана мен перинаталдық өлім-жітімді, ана мен неонаталдық сырқаттанушылықты, ұрықтың туа біткен даму кемістіктерінің және хромосомдық ауытқулардың таралуын, өздігінен түсетін түсіктердің және мерзімінен бұрын босанудың жиілігін, сондай-ақ шала туған балалар мен мүгедек балаларды бағып-күтуге және оңалтуға байланысты қоғам үшін әлеуметтік және экономикалық салдарларды төмендетудің ең жақсы дәлелденген тәсілі. 2016ж. "Прегравидарлық дайындық" клиникалық хаттамасы жарияланды, онда отандық және әлемдік дәлелдер базасын зерттеуге негізделген әр түрлі клиникалық жағдайларда ерлі-зайыптыларды жүктілікке дайындау мәселелері бойынша сарапшылардың консенсусы көрсетілген. Қазақстан Республикасында 2012 жылы ҚР ДСМ 3.07.2012 ж. № 452 "БМСК деңгейінде фертильді жастағы әйелдерді тексеру алгоритмі" бұйрығы шығарылды, онда прегравидарлық дайындық алгоритмі әзірленді [6].
Ынтымақтастық шеңберіндегі алғашқы медициналық көмектің пәнаралық моделін анықтау келесідей: "Модель сапалы күтімді қамтамасыз етуге әрбір кәсіби бірліктің белсенді қатысуына жәрдемдесуге арналған. Ол әйелге бағытталған, әйелдер мен олардың отбасының мақсаттары мен құндылықтарын құрметтейді, медицина қызметкері арасындағы тұрақты қарым-қатынас тетіктерін қамтамасыз етеді, медицина қызметкерінің клиникалық шешімдер қабылдауға қатысуын оңтайландырады (пәндер шегінде және арасында) және барлық пәндердің үлесін құрметтеуге тәрбиелейді"[1].
Баланың денсаулығы құрсақ ішілік кезеңде қалыптаса бастайды және көбінесе ата-аналардың денсаулығы мен жүктіліктің өтуімен анықталады. Жүктілік алдындағы дайындық-бұл диагностикалық, профилактикалық және емдік шаралар кешені, денені толыққанды тұжырымдамаға дайындау, сау баланы көтеру және тудыру. Жүкті және оның туылмаған баласының денсаулығын қорғау қазіргі заманғы медицинаның басым міндеттерінің бірі болып табылатындығына қарамастан, преэклампсия, өздігінен түсік тастау, мерзімінен бұрын босану сияқты жүктіліктің асқынулары олардың таралуына, әйелдің денсаулығы үшін қолайсыз нәтижелер мен перинаталды шығындар қаупіне байланысты жоғары өзектілігін сақтайды. Нәрестелер өлімі мен балалардың аурушаңдығы, өз кезегінде, фетоплацентарлық кешен функцияларының бұзылуы нәтижесінде шала туылумен жәненемесе шарана дамуының кідірісімен ғана емес, сондай-ақ жаңа туған нәрестелердің 3-5% - ында байқалатын және Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының (ДДСҰ) деректері бойынша сырқаттанушылық пен мүгедектік құрылымында 20% - ды, перинаталдық өлім құрылымында 15-20% - ды алатын даму ақауларымен де байланысты [2,3,4]. Жаңа туылған нәрестелердің ақаулары-бұл отбасының қасіреті ғана емес, сонымен бірге мемлекетке айтарлықтай ауыртпалық түсіретін маңызды әлеуметтік проблема, сондықтан олардың пайда болуына жол бермеу маңызды медициналық және әлеуметтік міндет болып табылады [5]. Жоғары сапалы мультидисциплинарлық көмек пациенттің аурушаңдығының барлық компоненттерін азайтуға бағытталған болуы керек. Науқастың кешенді күтімге және әртүрлі көмек түрлеріне қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін бұл жұмысқа әртүрлі мамандықтағы мамандардың қатысуы қажет. Сондықтан аурухана бригадасы немесе штаты әдетте дәрігерлерден, тиісті біліктілігі бар медбикелерден, психологтан, әлеуметтік қызметкерден тұрады. Басқа мамандар қажет болған жағдайда көмек көрсетуге тартылады. Туыстары мен еріктілердің көмегі де қолданылады. Айта кету керек, пациенттердің өздері мультидисциплинарлық көмек көрсету процесінің толық қатысушылары болып табылады және олардың қатысуының мәні ешқашан төмендемеуі керек [7].
Жүктілік-бұл табиғи физиологиялық процестер, бірақ сонымен бірге тиімді күтім мен бақылауды қажет ететін ықтимал қауіптер бар екенін атап өткен жөн. Медициналық кәсіптердің ешқайсысы жеке мамандардың дағдылары мен тәжірибесін оқшаулауда денсаулық сақтаудың барлық мәселелерін тиімді шеше алмайтыны түсінікті. Ынтымақтастық моделінің эволюциясы әркімнің қажеттіліктері мен қоғамның шындығына негізделген. Әр түрлі медициналық кәсіптердің өкілдері ынтымақтастық қатынастарын дамыту және олардың қоғамындағы ұзақ мерзімді әлеуметтік артықшылықтарды қарастыру үшін бірге жұмыс істей алады. Мультидисциплинарлық тәсілді іске асырудың төрт стратегиялық басымдығы бар [8,9]:
1. Балалардың өмірінің ең жақсы басталуын қамтамасыз ету мақсатында ананың денсаулығы мен әл-ауқатына негізделген тәсіл. Аналар мен отбасылар денсаулығы мен әл-ауқатын жақсарту үшін қолдау мен мүмкіндікке ие болады;
2. Әйелдер қауіпсіз, жоғары білікті, қолжетімді, әйелге бағытталған жүктілік және босану бойынша күтімге қол жеткізе алады;
3. Жүктілік және босану қалыпты физиологиялық процесс деп танылады және әйелдің тілегін ескере отырып, босану орнын таңдау мүмкіндігін береді;
4. Перзентханалар әйелдермен серіктестікте мамандардың білікті және құзыретті жұмысы жүзеге асыратын күшті және тиімді басшылыққа, басқару тетіктеріне сүйене отырып, жеткілікті ресурстар алады.
Ең дұрысы, ынтымақтастық моделі ана болуды интеграцияланған бастапқы күтімнің аймақтық жүйесіне айналады. Ынтымақтастық-бұл ортақ мақсат үшін бірлескен жұмыс. Ынтымақтастық жалпы денсаулық сақтау қажеттіліктерін қанағаттандыру мақсатында шешім қабылдау процесінде бірлескен өзара іс-қимыл болып табылады. Пациенттерге сапалы көмекке әртүрлі мамандықтағы дәрігерлердің, орта және кіші медициналық қызметкерлердің бірлескен үлесі арқылы қол жеткізіледі деп саналады. Нағыз бірлескен тәжірибеде иерархия жоқ. Әр қатысушының қосқан үлесі дәстүрлі жұмыс беруші қызметкер қарым-қатынасынан гөрі тәжірибеге енгізілген білімге немесе тәжірибеге негізделген [10].
Екі немесе одан да көп мамандар команданың негізгі моделіне жатуы мүмкін. Команда нақты қажеттілікке немесе проблемаға байланысты қосымша жеке тұлғаларды, командаларды немесе топтарды және немесе практика әдістерін қолданады. Модель негізгі болып табылатын және әйелмен үнемі байланыста болатын медицина қызметкерлерінің негізгі тобына негізделген. Бұл отбасылық дәрігерлер, медбикелер, акушерлер және акушер - гинекологтар болуы мүмкін. Әйелдер осы мамандардың кейбірін немесе барлығын нақты қажеттіліктерге және жүктіліктің өзгеретін жағдайларына байланысты модельде көре алады. Кейбір жерлерде, әсіресе ауылдық жерлерде, хирургия және немесе анестезиология саласындағы тәжірибесі бар жалпы тәжірибелік дәрігерлер де негізгі мүше бола алады [13,14,15]. Алғашқы медициналық көмек мамандарының көпшілігі жүктіліктің асқыну қаупі төмен әйелдерге ана болу қызметін ұсынса да, акушерлер жоғары қауіпті жүктілікті жүргізуде жетекші рөл атқарады. Көптеген акушерлер жеке кәсіби мамандығына байланысты алғашқы аналық күтімді қамтамасыз етуде әлдеқайда үлкен рөл атқарады [11,12].
Акушериядағы экстрагенитальды патологияның мәні ешқашан төмендемейді. Бұл тек оның жиілігінің тұрақты өсуі ғана емес, бұл жалпы халықтың денсаулығының нашарлауына және жүкті әйелдер арасында 35 жастан асқан әйелдердің үлесінің артуына байланысты. Біріншіден, кейбір ауыр экстрагенитальды аурулар ана өлімін тудырады, екіншіден, бірқатар аурулар перинаталды ауру мен өлімнің едәуір өсуіне әкеледі, үшіншіден, экстрагенитальды патологиямен жүктіліктің, босанудың және босанғаннан кейінгі кезеңнің асқыну жиілігі табиғи түрде жоғары, төрт есе, патологияның кейбір түрлері ана мен перинаталды өлімге де, тіпті жүктіліктің асқыну жиілігіне де әсер етпейді, табиғи емес жеткізу әдісінің қажеттілігін анықтайды [16]. Жоғарыда айтылғандарға байланысты экстрагенитальды патологиясы бар жүкті әйелдерге медициналық көмек сапасын жақсарту жалпы акушерлік қызметтің көрсеткіштерін жақсартудың және, ең бастысы, әйелдер санының үлкен контингенттерінің денсаулығын сақтаудың ең перспективалы жолдарының бірі болып қала береді [17]. Жүкті әйелдердің репродуктивті денсаулығының нашарлауы босанудың қолайсыз нәтижелерінің өсуіне әкеледі, жаңа туған нәрестелердің денсаулық жағдайына теріс әсер етеді және репродуктивті шығындарды анықтайды [27]. Көрсетілген процестер демографиялық жағдайды айқындайтын фертильді жастағы халықтың әлеуметтік, жас және психологиялық көрсеткіштеріндегі елеулі өзгерістермен қатар жүреді [28,29,30,31,32].
Босанатын әйелдердің денсаулық жағдайына мынадай факторлар сенімді әсер ететіні анықталды: тұрғын үй-тұрмыстық жағдайлар, жас, материалдық қамтамасыз ету, босанудың қалыптылығы, созылмалы аурулардың болуы, осы жүктілік ағымының асқынуы, кәсіптік зияндылықтың болуы, емдеуге жатқызу саны, некенің ұзақтығы, жүктілікке байланысты әйелдер консультациясына қай мерзімде жүгінгені, түсіктер саны [33,34,35].
Бірқатар жұмыстардағы босанған әйелдердің репродуктивті денсаулығының жай-күйін талдау бірнеше жұмыстарда [36,37,38] жеке көрсеткіштер бойынша зерттелді: жүктілік, түсік түсіру, босану, созылмалы және жұқпалы аурулардың болуы, босанудың асқынуы және т. б.
А. С. Ярославцев [39] Астрахан облысындағы әйелдердің репродуктивті денсаулығын зерттеу аясында кейбір әлеуметтік-гигиеналық және медициналық-әлеуметтік факторлардың әйелдердің денсаулығы мен репродуктивті жағдайларына әсерін анықтау мақсатында қалалық емханалар негізінде сауалнама жүргізілді. Арнайы әзірленген бағдарлама бойынша 1000-нан астам әйелден сұхбат алды. Жүргізілген талдау дені сау әйелдер 20 жасқа дейінгі (33,3%) екенін көрсетті. Гинекологқа жылына 1 реттен жиі баратын әйелдердің 62,5% - ында созылмалы патология болған.
Жүктілік пен босанудың сәтті ағымының маңызды факторларының бірі-жүкті әйелдің жасы. 18 жасқа дейінгі жасөспірім аналарда және 30 жастан асқан әйелдерде өлім қаупі қалыпты репродуктивті топтағы әйелдер үшін ана жоғалту қаупінен 2-6 есе жоғары [40,41,42].
Медициналық-әлеуметтік факторлардың ана өліміне әсерін зерттеу ана жасы мен өлім арасындағы тікелей байланысты анықтады. 30 жастан асқан жас аналар мен әйелдерде өлім қаупі оңтайлы жас тобына қарағанда 4-6 есе жоғары, 35-40 жас аралығында 4 есе және 40-45 жас аралығында 7 есе артады [43,44,45,46,47,48,49 ]. Медициналық-әлеуметтік зерттеу деректері алғашқы жүктілік кезіндегі жүктіліктің асқынуы әйелдердің 26,0% - на дейін байқалғанын көрсетті. Екінші жүктілік кезінде асқынулар 12,0% - ға дейін байқалды. Зерттеу нәтижелерін талдау кезінде көп жағдайда әйелдің аралас және бірнеше патологиясы бар екендігіне назар аударылады [50,51,52,53,54,55,56,57].
Жүкті әйелдердің едәуір бөлігінде (30,0%) амниотикалық сұйықтықтың уақтылы кетпеуімен, ұрықтың дұрыс орналаспауымен, қан кетумен және жарақаттармен, хирургиялық араласулармен бірге босану ерекшеліктері анықталды. Ең жиі кездесетін асқынулар: босану кезіндегі ауытқулар, плацентаның бөлінуіне байланысты қан кету, сепсис, аралықтың жыртылуы, жатырдың жыртылуы [58,59,60,61,62,63].
Топтық босануға дейінгі дайындықтың (бұдан әрі-БДД) әсеріне қатысты дәлелдер Кохран шолуынан алынды, оған 2350 әйел (174) қатысқан төрт зерттеу кірді. АҚШ-тан екі зерттеу "CenteringPregnancy (R) " топтық БДД моделін қолданды, оған сәйкес ДРП ұқсас мерзімі бар 8-12 жүкті әйелдер тобында жүргізіледі; жүктілік кезінде 8-10 сабақ өткізіледі, әрқайсысы 90-120 минутқа созылады. Сабақтарға өзін-өзі тексеру (мысалы, қан қысымын өлшеу), жеңіл пікірталас пен сөйлесу уақыты бар топтық жаттығулар, жеке тексерулер бөлекқоршалған экран аймағында өткізіледі. Швецияда жүргізілген бір зерттеу американдыққа ұқсас модельді қолданды, бірақ негізінен медицина қызметкерлерінің нәтижелерін бағалады және шолу үшін бірнеше мәліметтер берді. Иран Ислам Республикасында жүргізілген төртінші зерттеу "CenteringPregnancy (R) " моделіне ұқсас топтық БДД зерттеген кластерлік рондомизирленген клиникалық зерттеу болды.
Орташа сенімділік деңгейі бар дәлелдер жеке тұлғамен салыстырғанда топтық ДРП табиғи босану жолдары арқылы босану жиілігіне әсер етпеуі мүмкін екенін көрсетеді (1 зерттеу, 322 әйел; ОР 0,96, 95% ДИ 0,80 -- 1,15). Алайда, сенімділік деңгейі төмен дәлелдер оның әйелдердің қанағаттанушылығының балдық бағасын арттыратынын көрсетеді (1 зерттеу, 993 әйел; РС 4,9; 95% ДИ 3,10 -- 6,70). Сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдемелер топтық БДД шамалы әсер етуі немесе салмағы аз балалардың туу жиілігіне әсер етпеуі мүмкін екенін көрсетеді (3 зерттеу, 1935 жаңа туған нәресте; ОР 0,92, 95% ДИ 0,68 -- 1,23). Сенімділік деңгейі төмен дәлелдемелер оның перинаталдық өлім-жітімге болмашы әсер етуі немесе әсер етпеуі мүмкін екендігін көрсетеді (3 зерттеу, 1943 жаңа туған нәресте; ОР 0,63, 95% ДИ 0,32 -- 1,25). Алайда, сенімділіктің төмен деңгейі бар дәлелдер сонымен қатар топтық БДД мерзімінен бұрын босану жиілігін төмендетуі мүмкін екенін көрсетеді (3 зерттеу, 1888 әйел; ОР 0,75, 95% ДИ 0,57 -- 1,00); бұл деректер әсердің болмауы мүмкіндігін жоққа шығармайды. Балалардың құрсақ ішілік дамуының кідіру синдромымен туу қаупі туралы деректер сенімділіктің өте төмен деңгейіне ие. SNSD - де топтық БДД эффектілері туралы мәліметтер аз. Алайда, жүргізген зерттеу көрсеткендей, топтық БДД әйелдер мен медицина қызметкерлерінің тәжірибесін жақсарта алады, сондай-ақ медициналық сауаттылықты жоғарылату және жүкті әйелдерді БДД-қа тарту арқылы табысы төмен елдердегі денсаулық нәтижелерін жақсарта алады [179]. Топтық БДД бойынша ұсынымдардан тыс басқа нәтижелерге, мысалы, емшек емізудің басталуына және босанғаннан кейінгі контрацепцияға әсер етуі мүмкін, бұл салауатты мінез-құлықтың осы модельдерімен байланысты ақпарат алмасуды және әлеуметтік қолдауды жақсарту есебінен болып табылады. Алайда, осы ықтимал әсерлер туралы мәліметтер шектеулі [180]. Топтық БДД қызметкерлердің өнімділігі мен өнімділігінің артуына байланысты денсаулық сақтау қызметкерлеріне шығындардың төмендеуімен байланысты болуы мүмкін. Алайда, денсаулық сақтау қызметкерлерін топтық кеңестер мен белсенді пікірталастар өткізуге үйрету және оларды бақылау шығындармен де байланысты. Топтық БДД жеке адамға қарағанда көп уақытты қажет етеді, сондықтан жүкті әйелдердің көзқарасы бойынша олардың жұмыста болмауына байланысты қосымша шығындар болуы мүмкін. Алайда, көптеген жағдайларда ұзақ күту қалыпты болып саналады, ал белгіленген уақытпен топтық БДД келу ұзақтығын қысқартады [181]. Білімді әйелдермен салыстырғанда, аз білімді адамдар ана денсаулығына қатысты аз сауатты болуы мүмкін (179). Демек, оқу материалдарына қол жеткізуге, оларды түсінуге және пайдалануға әйелдердің мүмкіндіктерін кеңейтуге бағытталған топтық БДД сияқты іс-шаралар халықтың қолайсыз топтарындағы әйелдер арасында ана денсаулығы мәселелеріндегі сауаттылықты арттыру есебінен оң әсер етуі және денсаулыққа қатысты теңсіздікті азайтуы мүмкін. Сонымен қатар, бұл әйелдерде әлеуметтік қолдау жиі болмайды және топтық БДД өзара қолдаудың дамуына ықпал ету арқылы теңсіздікті азайтуға ықпал етуі мүмкін. Алайда, топтық БДД шеңберінде болу әдеттегіден көп уақытты алатын кейбір жағдайларда, олар халықтың қолайсыз топтарындағы әйелдер үшін көбірек қаржылық салдарларға ие болуы мүмкін. Сонымен қатар, көлік жүйесі нашар және ауа-райы тұрақсыз болған жағдайда, топтық БДД үшін кездесулерді тағайындау жүйесі шалғай аудандарда тұратын әйелдер үшін қолайлы болмауы және теңсіздікті күшейтуі мүмкін. Сонымен қатар, халықтың қолайсыз топтарындағы кейбір әйелдерге топта жеке ақпаратты ашу қиынға соғуы мүмкін және олар БДД құпия көзқарастылығын қалауы мүмкін. Бірнеше зерттеулерден алынған сапалы дәлелдер әйелдердің топтық көмек форматын ұнататынын және оны басқа жүкті және денсаулық сақтау қызметкерлерімен әлеуметтік қарым-қатынас орнату үшін қолданатындығын көрсетеді (сенімділігі жоғары дәлелдер) (22). Форматтың икемділігі әйелдерге құнды ақпаратпен алмасуға және жүктілікке байланысты мәселелерді еркін және бейресми жағдайда талқылауға мүмкіндік береді (сенімділік деңгейі жоғары дәлелдер). Көптеген әйелдер топтық БДД-қа жұмсалған қосымша уақытты бағалайды (сенімділік деңгейі жоғары дәлелдер), дегенмен кейбіреулер қосымша уақыт жұмсауға байланысты топтық сабақтарға қатыспайды (сенімділік деңгейі орташа дәлелдер). Кейбір әйелдер топтық сабақтар кезінде, әсіресе емтихан кезінде құпиялылықтың жоқтығын атап өтеді (сенімділігі төмен дәлелдер). Әріптестердің күйеулердің сабаққа қатысуына деген көзқарас әртүрлі (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер). Зерттеуде денсаулық сақтау қызметкерлерінен алынған дәлелдер олардың топтық сабақтарды жағымды, қанағаттанарлық және уақытты тиімді пайдаланумен байланысты деп санайтындығын көрсетеді (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер) (45). Сонымен қатар, медицина қызметкерлері топтық тәсілді көмектің үздіксіздігін қамтамасыз ету әдісі ретінде анықтайды (орташа сенімділік деңгейі).
Ресурстармен жоғары қамтамасыз етілу жағдайында алынған сапалы деректер денсаулық сақтау қызметкерлерінің топтық БДД-қа жәрдемдесу компоненттерін Денсаулық сақтау қызметкерінің оқуы мен міндеттері тұрғысынан қосымша инвестицияларды талап ететін дағды ретінде қарастыратынын көрсетеді (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер) (45). Кейбір медицина қызметкерлері топтық сабақтарды өткізу үшін клиникалар жақсы жабдықталған болуы керек деп санайды, мысалы, жеткілікті отыратын орындары бар кең бөлмелер болуы керек (сенімділіктің орташа деңгейі бар дәлелдер). Шектеулі ресурстар жағдайында топтық БДД-тың орындалуы одан әрі зерттеуді қажет етеді, алайда Гана, Малави және Танзания Біріккен Республикасында жүргізілген пилоттық зерттеулер топтық БДД-тың осы жағдайларда мүмкін болатындығын көрсетеді. Басқа авторлар топтық тәсіл медициналық көмектің үздіксіздігін тұрақты түрде қамтамасыз ете алады деп санайды (181).
Грузиядағы мультидисциплинарлық тәсілді зерттеудің бірі медициналық көмекке жүгінуіне байланысты жүкті әйелдердегі экстрагенитальды патологияның (ЭГП) құрылымын зерттеу болды. Скринингтік тексеруге 742 жүкті әйел қатысты. Орташа жасы 28,4+-5,5 жыл болды. 2012-2013 жылдары жүкті әйелдерге жедел медициналық жәрдем шақыру себептеріне ретроспективті талдау жүргізілді. Алынған мәліметтер негізінде ЭГП басқаруымен жүкті әйелдерді басқару алгоритмі ұсынылды. ЭГП құрылымында бір бейін бойынша гематология-306 жағдай (41,2%), одан әрі нефрология - 290 (39,1%) және гастроэнтерология (38,8%) - 288 жағдай тиісінше көшбасшы болды. Жүкті әйелдер үшін шұғыл медициналық көмекке жүгіну құрылымында бірінші орынды тыныс алу органдарының аурулары алады (2012 ж - 28%, 2013- 30%), одан кейін зәр шығару жүйесінің аурулары(2012 ж.-19,6%, 2013 ж.-17,2%). Алынған мәліметтер экстрагенитальды патологиясы бар жүкті әйелдерге қауіп-қатерді анықтау және медициналық көмек көрсету алгоритмінің негізін құрады. Скринингтік зерттеу құрылымында гематологиялық бейіндегі аурулар басым болды, ал тыныс алу органдарының аурулары көбінесе шұғыл медициналық көмек көрсетуге себеп болды [18].
Көптеген авторлардың зерттеулерінде [19,20,21,22,23] жүкті әйелдердің 70% - ы созылмалы экстрагенитальды аурулармен ауырады, 86% - да жүктілік кезінде аурулар дамитынын көрсетеді. Ең көп кездесетіні-несеп-зәр шығару жүйесінің аурулары (21%), ас қорыту (17%), семіздік (16,8%), вегетативті-тамырлы дистония (12,8%), өкпе аурулары (7%). Ана өлімінің 17-20% - ы экстрагенитальды патологиясымен байланысты.
Экстрагенитальды аурудың болуы, тіпті жүктіліктен тыс компенсацияланған жағдайда да, дененің жүктілікке толық бейімделуіне мүмкіндік бермейді, әртүрлі асқынулардың пайда болуына ықпал етеді [24,25,26].
Әйел жыныс мүшелерінің қабыну ауруларының ішінде ең көп тарағандары-спецификалық емес этиологиядағы кольпиттер [64,65,66,67,68,69,70 ].
Соңғы уақытта Қазақстанда және шетелде кеңінен таралған халыққа медициналық көмек көрсету тиімділігінің жаңа критерийлерінің бірі өмір сапасы болып табылады. Әлеуметтік-экономикалық қайта құрудың қазіргі кезеңінде тұтынушылардың құқықтары мен қоғамның мүдделерін қорғау проблемасын халықтың әртүрлі топтарының өмір сүру сапасы тұрғысынан қарау қажет [71,72,73,74,75,76,77,78]. Өмір сүру сапасын медициналық-әлеуметтік, гигиеналық, экологиялық, эпидемиологиялық, клиникалық-ұйымдастырушылық және басқа да қауіп факторларының әсер етуінің әртүрлі деңгейлеріндегі физикалық, психологиялық және әлеуметтік-экономикалық жұмыс істеуін ескере отырып, өмір сүру жағдайларының интегралды жеке өзін-өзі бағалауы және денсаулық көрсеткіштерінің динамикасы ретінде қарастырған жөн [79,80,81,82].
Соңғы жылдары өмір сүру сапасын бағалау емдеу мен оңалтудың әртүрлі әдістерінің тиімділігін зерттеу және салыстыру кезінде зерттеу жоспарларына көбірек енуде. Денсаулық сақтаудың әртүрлі салаларында өмір сүру сапасына байланысты зерттеулердің саны біртіндеп өсуде [83,84,85,86,87,88]. Бұл әдіс адамның донозологиялық жағдайларының ерекшеліктерін анықтауға мүмкіндік береді, бұл клиникалық және функционалды өзгерістерді көрсете алады және патологиялық жағдайлардың пайда болу қаупін ерте кезеңдерде анықтауға мүмкіндік береді [89,90,91,92].
Бұл жүктілік немесе ауру кезіндегі өмір сапасы сияқты маңызды көрсеткішті объективтендіру перспективасын ашады, пайдаланылатын емдеу-диагностикалық іс-шаралар мен экономикалық шығындардың тиімділігін кешенді бағалауға, медициналық бақылау процесінде жүкті әйелдердің өмір сүру сапасының өзгеруін динамикалық бақылауға мүмкіндік береді [93,94].
Өмір сапасының көрсеткіштерін зерттеу педиатрияда және аз дәрежеде гинекологияда жүргізілді, бірақ Акушерия саласында өте аз зерттеулер ұсынылды. Артериялық гипертензиясы бар жүкті әйелдердің өмір сүру сапасын зерттеу жүргізілді. Физикалық және психикалық денсаулықты және жалпы денсаулықты өзін-өзі бағалау бақылау тобымен салыстырғанда гипертониямен ауыратын әйелдерде айтарлықтай төмен екендігі атап өтілді. Авторлар өмірдің әртүрлі аспектілеріне қанағаттанушылықты бағалауды, әйелдердің өмірлік құндылықтарының рейтингісін талдауды жүргізді [95,96,97,98].
РМҒА Акушерия, гинекология және перинатология ғылыми орталығының ғалымдары акушерлік практикада гистерэктомиядан кейін (босанғаннан немесе кесарь тілігінен кейін) әйелдердің өмір сүру сапасын зерттеу бойынша жұмыс жүргізді, олардың психологиялық мәртебесі мынадай ерекшеліктермен сипатталды: мазасыздық деңгейінің жоғарылауы, ішкі тітіркену, ыңғайсыздыққа шамадан тыс реакция. Зерттеу нәтижелері хирургиялық операциядан кейін жас әйелдерді психологиялық қорғау және динамикалық бақылау қажеттілігін анықтады [99,100,101,102,103,104].
Денсаулық жағдайының нашарлауымен қатар, тіпті кеш ұрпақты болу жасындағы әйелдердің бір бөлігінде бала тууға деген ынтаның күшеюі байқалатыны анықталды [105,106,107,108,109].
Осылайша, отандық және шетелдік авторлардың мәліметтерін қорытындылай келе, бізде қол жетімді әдебиеттерде жүктілік пен босану барысын жан-жақты зерттеу, сондай-ақ жүкті әйелдерді басқаруда көп салалы көзқарасты бағалау болатын зерттеулер жоқ екенін атап өткен жөн.
2. Мемлекеттің халық денсаулығы және демографиялық қауіпсіздігі
Қазақстан Республикасының 2050 жылға дейінгі ұзақ мерзімді Даму Стратегиясында басты мақсат мықты мемлекеттің, дамыған экономиканың және жалпыға ортақ еңбектің негізінде берекелі қоғам құру, сондай-ақ Қазақстанның әлемнің ең дамыған отыз елінің қатарына кіруі айқындалған. Осы стратегияны іске асырудағы ұзақ мерзімді жеті басымдықтың бірі ретінде мемлекет "әлеуметтік саясаттың жаңа қағидаттары - әлеуметтік кепілдіктер мен жеке жауапкершілік" деп айқындады, онда Денсаулық сақтау халықтың денсаулығын сақтауды қамтамасыз етуде мемлекеттің әлеуметтік кепілдіктерін беретін және өз денсаулығын сақтау мен нығайту үшін азаматтардың жеке жауапкершілігін қолдайтын маңызды сала болып табылады. "Қазақстан 2050" қалыптасқан мемлекеттің жаңа саяси бағыты" даму стратегиясын іске асыру мақсатында Қазақстан Республикасының 2025 жылға дейінгі Стратегиялық даму жоспары (бұдан әрі - СЖ-2025) бекітілді, оның басты мақсаты адамдардың әл - ауқатын экономикалық ынтымақтастық және даму ұйымы (бұдан әрі-ЭЫДҰ) елдерінің деңгейіне арттыруға алып келетін экономиканың сапалы және орнықты көтерілуіне қол жеткізу болып айқындалған. Бұл ретте экономиканың сапалы өсуі бизнес пен адами капиталдың бәсекеге қабілеттілігін арттыруға, технологиялық жаңғыртуға, институционалдық ортаны жетілдіруге, сондай-ақ адамның табиғатқа теріс әсерін барынша азайтуға негізделуге тиіс. СЖ-2025 сәйкес халық денсаулығын қорғау саласындағы орта мерзімді мақсаттарды іске асыру денсаулық сақтауды жеткіліксіз қаржыландыру проблемасын, саланы қаржыландырудағы өңіраралық айырмашылықты, қала мен ауыл арасындағы кадрмен қамтамасыз етудегі айырмашылықты төмендетуге және өңірлердегі өмір сүру сапасының басқа да біркелкі емес проблемаларын шешуге бағытталған. Қазақстан Республикасы (бұдан әрі-ҚР) азаматтарының жоғары өмір сүру деңгейін қамтамасыз ету үшін "қолжетімді және сапалы денсаулық сақтауды мынадай бағыттар бойынша дамыту" міндеті айқындалды: ауруларды ерте сатыда алдын алуға және басқаруға қайта бағдарлау; негізгі созылмалы және инфекциялық ауруларды басқару; МӘМС енгізу; Денсаулық сақтау жүйесін цифрландыру; АМСК пен бәсекелес ортаны дамыту; Медициналық және фармацевтикалық білім мен ғылымды жаңғырту; медицина кадрларын даярлау сапасын арттыру; дәрілік саясатты жетілдіру. ҚР Үкіметі БҰҰ-ның тұрақты даму мақсаттарын 2025 жылға дейінгі Стратегияны іске асыруда негізгі бағыт етіп алды.
"БҰҰ ОДМ сәйкестігі, сондай-ақ Мемлекет тыныс-тіршілігінің барлық салаларында озық практикалар мен ЭЫДҰ стандарттарын енгізу Қазақстанның әлемнің дамыған 30 елінің қатарына кіру жолындағы прогресін қамтамасыз етуге мүмкіндік береді"деп белгіленді. БҰҰ - ның үшінші ОДМ - "жақсы денсаулық және амандық". Қазақстан БҰҰ - ның Орнықты дамудың негізгі элементі-бұл салауатты өмір салтын қамтамасыз ету және кез келген жастағы барлық адамдар үшін әл-ауқатқа жәрдемдесу деген анықтамасын қолдайды. Әлем елдері 2030 жылға дейін қол жеткізуге ұмтылатын үшінші ОДМ шеңберіндегі мақсаттардың бірі - бұл денсаулық сақтау қызметтерімен жаппай қамту. Әлемде міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруды (бұдан әрі - МӘМС) енгізу жалпыға бірдей қамтуға қол жеткізудің маңызды драйвері болып табылады. 2020 жылы осы мемлекеттік бағдарламаны іске қосу және сонымен бір мезгілде МӘМС енгізуді бастай отырып, Қазақстан денсаулық сақтау жүйесін дамытудың жаңа дәуірін - МӘМС - ке қатысу мәртебесіне қарамастан, мемлекеттің базалық медициналық қызметтерге кепілдік беруін, МӘМС шеңберінде сақтандырылған азаматтар үшін медиициналық қызметтер спектрін және ерікті медициналық сақтандырудың (бұдан әрі-ЕМС) бәсекелі нарығын қамтитын қаржыландыру көздерінің үш деңгейлі жүйесін бастайды. Осы маңызды кезеңде мемлекеттік бағдарлама пациенттің мүддесі үшін стейкхолдерлер арасында тиімді өзара қарым-қатынасты қалыптастыруды және нығайтуды қамтамасыз етуге тиіс. Бағдарламаны іске асырудың негізгі бағыттары: бала тууды ынталандыру және отбасын нығайту; көші-қон процестерін оңтайландыру; мемлекеттік демографиялық саясат іс-шараларын іске асырудың ғылыми негізделген алғышарттарын жасау, сондай-ақ халықтың ұрпақты болу денсаулығын жақсарту, ана мен бала денсаулығын қорғау үшін денсаулық сақтау жүйесін жетілдіру жөніндегі шаралар кешенін іске асыру; салауатты өмір салтын қалыптастыру және мекендеу ортасының қолайсыз факторларының әсерін жою жөніндегі іс-шаралар есебінен сырқаттанушылық пен өлім-жітімді төмендету; медициналық-ұйымдастырушылық, технологиялық және инновациялық іс-шараларды енгізу нәтижесінде аурулардың негізгі сыныптары бойынша халықтың өлім-жітімін төмендету болып табылады.
Халықтың ұрпақты болу денсаулығын жақсарту және ана мен бала денсаулығын қорғау жөніндегі шаралар кешенін іске асыру үшін мынадай міндеттерді шешу қажет:
- бедеулік деңгейін төмендету;
- отбасын жоспарлау және медициналық-генетикалық консультация беру қызметін жетілдіру;
- туа біткен даму ақауларын уақтылы диагностикалауды қамтамасыз ету;
- әйелдер мен балаларға жоғары технологиялық медициналық көмектің қолжетімділігін қамтамасыз ету;
- жүкті әйелдерге, әйелдерге босану кезінде және одан кейін, балаларға медициналық көмек көрсету сапасын арттыру;
- барлық деңгейдегі перинаталдық орталықтарды қажетті жабдықтармен жабдықтау;
- перинаталдық және нәресте өлімін төмендету.
3. Қазақстан Республикасының ана мен бала денсаулығын қорғау саласында нормативтік-құқықтық құжаттары
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау саласын дамытудың 2020-2025 жылдарға арналған мемлекеттік бағдарламасында, Қазақстан Республикасында денсаулық сақтау мен медициналық көмекті дамыту тұжырымдамасында, Денсаулық сақтау саласындағы басқа да негіз қалаушы құқықтық құжаттарда оны дамытудың басым міндеттері арасында ұрпақты болу жасындағы әйелдердің денсаулығын сақтау және нығайту қажеттілігі айқындалған. Бұл міндетті шешу кезінде әйелдердің жалпы соматикалық және репродуктивті денсаулығына әсер ететін факторлардың барлық алуан түрлілігін ескеру қажет, соның ішінде: қолайсыз экологиялық және өндірістік жағдайлар, әлеуметтік-экономикалық мәртебе, жалпы және санитарлық мәдениет деңгейімен анықталатын өмір салтының ерекшеліктері. Сонымен қатар, халыққа акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұтымды ұйымдастыру маңызды рөл атқарады, оның үстіне бірқатар зерттеулердің деректері оны көрсетуде проблемалар мен ақаулардың едәуір санының болуын куәландырады. Сондықтан оларды талдау көмектің осы түрін жақсартуға, сондай-ақ әйелдердің ұрпақты болу денсаулығын нығайтуға бағытталған шараларды әзірлеу үшін өте маңызды.
Кесте 1. Әйелдердің денсаулығын сақтау, жүкті және босанған әйелдерді диспансерлеу жөніндегі негізгі нормативтік-құқықтық құжаттар
№
пп
Құжаттың аталуы
Қабылданған күні және нөмірі
1
Қазақстан Республикасының Конституциясы
1993 жыл
2
Қазақстан Республикасының еңбек Кодексі
2015 жылғы 23 қарашадағы № 414-V ҚРЗ
3
Қазақстан Республикасының азаматтарының денсаулығын қорғау туралы Қазақстан Республикасының Заңы
1997 жылғы 19 мамырдағы N 111-I
4
ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодексі
2009 жылғы 18 қыркүйектегі №193 IV
5
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау саласын дамытудың 2020-2025 жылдарға арналған мемлекеттік бағдарламасы
ҚР 21.05.2019 ж
6
"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі ҚР Кодексі
(04.05.2020 ж. жағдай бойынша өзгерістер мен толықтырулар)
7
Қазақстан Республикасында біріншілік медико-санитарлық көмекті дамытудың 2018-2022 жылдарға арналған негізгі бағыттарын бекіту туралы
Бұйрық №461 от 27.07.2018 жыл
8
Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2018 жылғы 16 сәуірдегі № 173 бұйрығы
9
Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты (өзгертулерімен)
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 17 маусымдағы N 67 бұйрығы
10
Жүкті әйелдерге, босанатын әйелдерге, босанған әйелдерге және бала туу жасындағы әйелдерге медициналық көмекті жетілдіру шаралары туралы
ҚР ДСМ 03.07.2012 жылғы № 452 бұйрығы
11
Біріншілік медико-санитарлық көмек көрсету Қағидалары және біріншілік медико-санитарлық көмек ұйымдарына бекіту Қағидалары
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 281 бұйрығы
12
"Халықтың нысаналы топтарын профилактикалық медициналық тексеріп-қарауды жүргізу ережесін бекіту туралы"
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м. а. 2009 жылғы 10 қарашадағы №685 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы
13
Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы
14
"Біріншілік медико-санитарлық көмек көрсету Ережесін және азаматтарды біріншілік медико-санитарлық көмек ұйымдарына тіркеу Ережесін бекіту туралы ".
ДСӘДМ бұйрығы № 281 жылғы 28.04.2015 ж. Бұйрығы ҚР ӘМ ҚР 04.06.2015 ж. №11268.
15
Республикалық бюджет қаражаты есебінен жүзеге асырылатын ТМККК шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер үшін ақы төлеу ережесін бекіту туралы
ҚР ДСМ 11.02.2014 ж. № 77 бұйрығы
16
" Емдеуге жатқызу бюросы порталы арқылы ТМККК шеңберінде стационарға жоспарлы емдеуге жатқызуды ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы "
ҚР ДСМ 3.07.2010 ж. № 492 бұйрығына өзгеріс енгізу туралы ҚР ДСМ 05.06.2014 ж. №302 бұйрығы
17
Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі туралы ережені бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2011 жылғы 5 қаңтардағы № 7 бұйрығы.
18
Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 Бұйрығы
19
Денсаулық сақтау ұйымдарының өзара қарым-қатынас ережесін бекіту туралы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2009 жылғы 26 қарашадағы N 785 бұйрығы
Келтірілген кестеде көрсетілгендей, әйелдердің денсаулығын қорғауға байланысты нормативтік-құқықтық құжаттардың үлкен пакеті қабылданды. Қазақстан Республикасында нормативтік-құқықтық база үнемі дамып, жаңартылып отырады. ҚР "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Кодексінің екінші тарауында Денсаулық сақтау саласындағы мемлекеттік саясаттың принциптері сипатталады. Денсаулық сақтаудың мемлекеттік саясаты принциптерінің бірі- ана мен баланы қорғау болып табылады.
4. Ана мен бала денсаулығын қорғау қызметінің ұйымдық құрылымы
4.1. Денсаулық сақтау басқармасының бас акушер-гинекологының міндеттері
-ҚР ДСМ директивалық құжаттарына сәйкес ДСБ бастығының емдеу мәселелері жөніндегі орынбасарының басшылығымен облыстың акушерлік-гинекологиялық қызметіне басшылықты жүзеге асыру;
- Облыстық семинарлар, көшпелі циклдер, клиникалық және патологоанотомиялық конференциялар өткізу, дәрігерлер мен орта медицина қызметкерлерінің біліктілігін арттыру үшін аттестаттау комиссияларының жұмысына қатысу;
- Еңбекке қабілеттілігін уақытша жоғалтумен сырқаттанушылықты төмендету бойынша ведомстволық бағынысты денсаулық сақтау ұйымдарында іс - шаралардың орындалуына талдау жүргізу;
- Контрацептивтік құралдарды сапалы және тиімді пайдалану бойынша бақылауды жүзеге асыру;
- ЕАҰ үшін медициналық жабдықтар мен аппаратураларды тиімді бөлу және пайдалану;
- ЕАҰ-да балаларға гинекологиялық көмек көрсету бойынша жұмыстарды ұйымдастыру және бақылау;
- Аудандық және облыстық денсаулық сақтау ұйымдарына өңірлік жоғары медициналық білім беру мекемесінің акушерия және гинекология кафедрасымен бірлесіп консультативтік және әдістемелік көмек көрсету;
- ЕАҰ-да әйелдер мен балаларға медициналық көмек көрсетудегі кемшіліктерге халықтың хаттарына, шағымдарына, өтініштеріне талдау жүргізу және оларды жою жөніндегі іс-шаралар кешенін әзірлеу;
- ЕАҰ жылдық статистикалық есептерін қабылдауға қатысу, деректерге талдау жүргізу және анықталған кемшіліктерді жою бойынша іс-шаралар әзірлеу.
4.2. Перинаталдық көмек көрсету деңгейлері
1. IV деңгей-төртінші деңгейдегі ұйымдарға акушерия, гинекология және перинатология ғылыми орталығы (Алматы қ.), ана мен баланы қорғау ұлттық ғылыми орталығы (Астана қ.) жатады.
2. III деңгей-үшінші деңгейдегі ұйымдарға облыстық және қалалық перинаталдық орталықтар жатады.
3. II деңгей-екінші деңгейдегі ұйымдарға қалалық және облыстық перзентханалар, ірі Көпбейінді қалалық және облыстық ауруханалардың жанындағы перзентханалар жатады.
4. I деңгей-бірінші деңгейдегі ұйымдарға орталық аудандық ауруханалар (ОАА) жанындағы босандыру бөлімшелері жатады.
Жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу Қазақстан Республикасында акушерлік-гинекологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартына сәйкес перинаталдық көмекті өңірлендіру деңгейі бойынша акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарлық деңгейдегі медициналық ұйымдарға жүкті әйелдерді емдеуге жатқызу үшін көрсетілімдерге байланысты жүзеге асырылады.
Бірінші деңгейдегі медициналық ұйымдар жүктілік пен босанудың асқынбаған ағымы бар жүкті және босанған әйелдерге медициналық көмек көрсетуге арналған.
Перинаталдық көмекті өңірлендірудің бірінші деңгейіндегі медициналық ұйымдардың құрылымында: жеке босандыру палаталары, ана мен баланың бірге болуына арналған бөлімше, жаңа туған нәрестелерге арналған қарқынды терапия палаталары, сондай-ақ клиникалық-диагностикалық зертхана ұйымдастырылады.
Екінші деңгейдегі ұйымдар асқынбаған жүктілік, 34 аптадан бастап және одан да көп гестация мерзімдеріндегі мерзімінен бұрын босану кезінде әйелдерге, сондай-ақ перинаталдық патологияны іске асырудың орташа тәуекелдері және осы Стандартқа 1-қосымшаға сәйкес көрсетілімдері бар жүкті, босанатын және босанған әйелдерге арналған.
Перинаталдық көмекті өңірлендірудің екінші деңгейіндегі МҰ құрылымында: жеке босандыру палаталары, ана мен баланың бірге болуына арналған бөлімше, жаңа туған нәрестелердің реанимация және ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz
Реферат
Курстық жұмыс
Диплом
Материал
Диссертация
Практика
Презентация
Сабақ жоспары
Мақал-мәтелдер
1‑10 бет
11‑20 бет
21‑30 бет
31‑60 бет
61+ бет
Негізгі
Бет саны
Қосымша
Іздеу
Ештеңе табылмады :(
Соңғы қаралған жұмыстар
Қаралған жұмыстар табылмады
Тапсырыс
Антиплагиат
Қаралған жұмыстар
kz