Ішкі аурулар
1. Қысқартылған сөзздер
2. Кіріспе
1. Тыныс . жүрек жансақтауы
2. Кардиогенді шок
3. Өмірге қауіпті жүрекшілік аритмия
4. АВ . блокадалар
5. Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
6. Гипертониялық кризді алдын алу
7. Жүректің сыртқы массажы
8. Демікпелік статус
11. Жедел өкпелік жүрек
12.Менингит
13. Бас миының шайқалуы
14. Диабет кезіндегі комалар
15. Эпилепсиялық статус
16. Уланулар
17.Организімнің жауап реакцияларын анықтау
18.Ішкі қан кетулер кезіндегі шұғыл көмек
10. Инфекциялық . токсикалық шок
11. Жарақатты шок
12. Күйіктер
13. Үсу
14. Суға бату
15. Тұншығу
16. Жылулық соққы немесе гипертермиялық кома
17. Электрожарақаттар 27. Найзағай түсу
28. Қолданылған әдебиеттер
2. Кіріспе
1. Тыныс . жүрек жансақтауы
2. Кардиогенді шок
3. Өмірге қауіпті жүрекшілік аритмия
4. АВ . блокадалар
5. Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
6. Гипертониялық кризді алдын алу
7. Жүректің сыртқы массажы
8. Демікпелік статус
11. Жедел өкпелік жүрек
12.Менингит
13. Бас миының шайқалуы
14. Диабет кезіндегі комалар
15. Эпилепсиялық статус
16. Уланулар
17.Организімнің жауап реакцияларын анықтау
18.Ішкі қан кетулер кезіндегі шұғыл көмек
10. Инфекциялық . токсикалық шок
11. Жарақатты шок
12. Күйіктер
13. Үсу
14. Суға бату
15. Тұншығу
16. Жылулық соққы немесе гипертермиялық кома
17. Электрожарақаттар 27. Найзағай түсу
28. Қолданылған әдебиеттер
Жоспар
1. Қысқартылған сөзздер 4
2. Кіріспе 6
1. Тыныс – жүрек жансақтауы 7-14
2. Кардиогенді шок 18-20
3. Өмірге қауіпті жүрекшілік аритмия 21-22
4. АВ – блокадалар
22-30
5. Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия 30-36
6. Гипертониялық кризді алдын алу 37-38
7. Жүректің сыртқы массажы 38-40
8. Демікпелік статус
40-43
11. Жедел өкпелік жүрек
44-47
12.Менингит
47-51
13. Бас миының шайқалуы
51-53
14. Диабет кезіндегі комалар
53-56
15. Эпилепсиялық статус
56-57
16. Уланулар
57-77
17.Организімнің жауап реакцияларын анықтау 77-82
18.Ішкі қан кетулер кезіндегі шұғыл көмек 82-85
10. Инфекциялық - токсикалық шок 85-88
11. Жарақатты шок
88-91
12. Күйіктер
92
13. Үсу
93-94
14. Суға бату
94-96
15. Тұншығу
96-97
16. Жылулық соққы немесе гипертермиялық кома 97-100
17. Электрожарақаттар 100-103
27. Найзағай түсу
103-105
28. Қолданылған әдебиеттер
106
Қысқартылған сөздер
АҚ – артериялық қысым
КҚБ – кенеттен қаза болу
ГК – глобулярлы көлем
ЖИА - жүректің ишемиялық ауруы
КА - коронарлық артерия
WPW синдромы –Вольф – Паркинсон – Уайт синдромы
ЖА – жыпылық аритмия
ЖТ - жасанды тыныстандыру
ЖМ - жүректің массажы
ЖСЖ – жүрек соғу жылдамдығы
ЖӨЖ – жедел өкпелік жүрек
ЭКС - электрокардиялық стимуляция жасау
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимуляция
ЭИТ – электр – импульсты терапия
ЭКГ - электрокардиография
ҚАК-қан айналым көлемі
ҚФ - қарыншалар фибрилляциясы
ҚТ - қарыншалық тахикардия
КЖС - коронарлық жіті синдром
ЖА - жыпылық аритмия
ЖТ - жүрекшенің тыпырлауы
Нt-гематокрит
ИТШ - инфекциялық-токсикалық шок
Кіріспе
Шұғыл көмек – бұл практикалық тәжіриге біріккен, медицинаның әртүрлі
салаларындағы басты білімдердің негізінде жасалған дәрігерлік өнердің
шыңы болып келеді.
Жедел көмек қызметі – халыққа медициналық көмек көрсету жүйесінің
маңызды салаларының бірі.
Жедел және шұғыл көмек станциясы өмірге қауіпті жағдайлар, бақытсыз
оқиғалар, жедел ауыр аурулар кезінде оқиға орнында және аурухана
жеткізу жолында балалар және ересек халыққа тегін тәулік бойы жедел мен
шұғыл медициналық көмек көрсететін медициналық мекеме болып келеді.
Негізгі принциперге жатады:
1) Халыққа толық жетілімділік;
2) Жұмыста шұғылдылық және көмектің дер кезінде жетуі;
3) Көлемнің толықтығы мен жоғарғы квалификациясы;
4) Сәйкес медициналық мекемеде кедергісіз жатқызуды қамтамасыз ету.
Медициналық көмектегі шұғылдылық түсінігі сыртқы және ішкі
факторлардың әсерінен, ойламаған жерде пайда болған, жағдайдың ауырлық
дәрежесіне қарамастан тез диагностикалық және емдік іс - әрекетті қажет
ететін барлық шұғыл дертті жағдайларды жедел жоюды жатқызады.
Шұғыл жағдайлар түсінігі денсаулықтың күрт нашарлауына әкелетін
және өмірге қауіп туғызатын адам ағзасындағы дертті өзгерістерді
анықтайды. Оларды емдеу кезінде кейінге қалдыруға болмайтын шұғыл емдік
шаралар жиынтығын жүргізуді қажет етеді.
Тыныс-жүрек жансақтауы
Тыныс-жүрек жансақтауын қажет ететін барлық жағдайлар Клиникалық
өлім деген атпен біріктіріледі және ол тыныс пен қанайналымының
тоқтауымен сипатталады. Қанайналымының кенеттен тоқтауы деп жүректің
тек механикалық тоқтауы ғана емес, сонымен қатар қанайналымының қажетті
минималды деңгейін қамтамасыз ете алмайтын жүрек жұмысын айтады.
Осындай жағдай жүрек ырғағының адам өміріне қауіпті әртүрлі бұзылыстары
кезінде дамиды: қарыншалардың фибрилляциясы, Адамс-Стокс-Моргань
синдромымен сипатталатын толық АВ-блокадасы, қарыншалардың пароксизмді
тахикардиясы. Қанайналымының тоқтау себептерін 2 топқа бөледі:
кардиогендік және кардиогенді емес генездегі. Біріншісіне жүректің
қанды айдау функциясының әлсіреуіне әкелетін жағдай мен коронарлы
қанайналымының бұзылыстарын жатқызады. Осыларға әкелетін жиі себепке
миокард инфаркты жатады. Екінші топқа тыныстың жіті жетіспеушілігінің
дамуымен, нейроэндокриндік жүйенің қажуымен және айналымдағы қанның
көлемінің азаюымен сипатталатын басқа жүйелер функцияларының айқын
бұзылыстарынан болатын жағдайлар жатады.
Кенеттен қаза болуға (КҚБ) клиникалық көрініс белгілерінің пайда
болуынан 6 сағатқа дейін ауруханаға түскен, көбінесе қарыншалардың
фибрилляциясы салдарынан дамыған және басқадай аурулардың салдарынан
дамымаған, жүректің кенеттен тоқтауын жатқызу ұсынылған. Сондықтан КҚБ
терминімен дерттің жіті белгілерінің 1 сағат аралығында қанағаттанарлық
жағдайдағы адамның кенеттен қайтыс болуы саналады.
КҚБ-дың негізгі этиологиялық факторына жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА)
жатқызылады. Сонымен қатар КҚБ 28% жиілікте ЖИА-ының алғашқы белгісі
болып табылады. Көбінесе осы адамдарда бірнеше коронарлық артериялардың
өте айқын стеноздық өзгерістері, ірі ошақты постинфарктық кардиосклероз
белгілері және миокардтың жіті инфаркты анықталады. 40 жасқа дейінгі
кенеттен қайтыс болған адамдар арасында ЖИА сирек кездеседі, көбінесе
кардиомиопатия, жүрек ақаулары, митралды пролапс, оң қарыншаның
аритмогенді дисплазиясы, Q-T аралығының ұзару синдромы және басқа да
аурулар анықталады.
Кенеттен қаза болудың себептері:
ЖИА (90% жиілікте) Коронарлық артериялардың (КА) жіті тромбозы;
КА стенозды атеросклерозынан миокардтың жіті
ишемиясы;
КА жіті спазмы;
Миокардтың ұзақ мерзімдегі жіті ишемиясынан
кейінгі қанайналымының қалыптасуы (реперфузиялық
қарынша-лық аритмиялар)
Эмболиялармен асқынған Инфекциялық эндокардит, жүректің жасанды
дерттер; қақпақшасы;
Коронар артерияларының Аортаның жыртылмалы аневризмасы, мерездік аортит,
стенозы КА артерииті
Жүректің басқа да Қолқа сағасының стенозы, миокардиттер,
аурулары амилои-доз, саркоидоз, гемохроматоз,
склеродермия, жүрек өсінділері, жүректің
өткізгіштік жүйесінің туа біткен дегенерациялық
аурулары (спорт-смендерде), WPW синдромы, Q-T
аралығының ұзару синдромы)
ЖИА науқас адамдардағы КҚБ-дың өте жиі механизміне қарыншалардың
фибрилляциясы (90% жиілікте) жатады және ол миокардтың жіті ишемиясында да
және онысыз да дамуы мүмкін. Қарыншалардың асистолиясы және
электромеханикалық диссоциациясы (10% жиілікте) адамдардың ауыр халде
болулары кезінде (шок, жүрек жетіспеушілігі, жүрекшелік-қарыншалық
өткізгіштіктің ауыр бұзылыстары) кездеседі де, осыған байланысты ол
адамдардың болжамы қатерлі болып саналады.
КҚБ жансақтаулық шараларының тиімділігі қанайналымының тоқтауының
алғашқы белгілерінің пайда болуына байланысты болады. Егер жансақтау
шаралар алғашқы минутта жүргізілсе, онда оның тиімділігінің пайдасы 60-70%
дейін артады, ал егер алғашқы 3 минутта болса – онда тиімділігі айқын
төмендейді. Жүректің алғашқы тоқтауы кезінде адамның есі 10 секундтан соң
жоғалады, ал спонтанды тыныс алудың тоқтауы 60 секундтан аспайды.
Жүректің тура емес массажы, жасанды тыныс алдыру және жүректің электрлік
дефибрилляциясы қолма-қол және бір мезгілде басталуы тиіс. Жасанды
тыныстандыру (ЖТ) минутына 12-16 рет жиілікте, жүректің массажы (ЖМ)
минутына 80-90-100 жиілікте жасалуы тиіс. Егер екі жансақтаушы бірге жұмыс
істесе ЖТ: ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы тиіс. Ал егер бір
жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ: ЖМ қатынасы 10-15:2-3 қатынасына тең
болуы керек. Алғашқы дефибрилляция токтың 5-тен 7 кВ-ға (200-300-360 Дж)
біртіндеп өспелі энергиясын бірнеше разряд түрінде қайталап беру әдісімен
жүргізіледі.
КҚБ кезіндегі жансақтау шараларды жалпы 3 сатыға бөледі:
І саты – жасанды тыныстандыру мен жүректің тура емес массажын және
алғашқы дефибрилляцияның бірнеше разрядын қолма-қол жүргізілуі қажет;
ІІ саты – орталық көктамырды катетрлеу немесе көк тамырға енгізу арқылы
дәрілерді егу, дәрінің әрбір иньекциясынан соң жүргізіліп жатқан жансақтау
шаралардың үстінен дефибрилляцияны қайтап отыру қажет; егер спонтанды
тыныстандыру тиімсіз болса немесе адамның өздігімен тыныс алуы
қалыптаспаса, онда кеңірдек интубациясын жасап адамды аспаппен жасанды
тыныстандыруға көшіру керек болады.Ал егер кеңірдек интубациясы венаны
катетрлеуден бұрын жасалған болса, онда алдымен кеңірдекке (!) адреналин,
атропин немесе лидокаин жіберген тиімді болады, одан соң көктамырға (!)
тамшылап немесе толассыз басқа да дәрілерді енгізуге болады.
ІІІ саты – жүрек ырғағының бұзылыстарын, гемодинамикалық өзгерістерді
және қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті анықтау және оны реттеу қажет.
КҚБ кезіндегі жансақтаулық шаралар
І саты. Прекардиялық соққы беру. Жүректің тура емес массажын жасау.
Жасанды тыныстандыру. Дефибрилляция жасау (5,6,7 кВ).
Егер І саты тиімсіз болса, онда ІІ сатыға көшеді.
Егер І этап тиімді болса, онда ІІІ сатыға
бірден көшеді.
ІІ саты. Жүрек ырғағы бұзылыстарының түрін анықтау.
Қарыншалардың ҚарыншалардыңұсақҚарыншалардың
ассистолиясы не толқынды фибрилляциясы.
электромеханика-лықжиырылулары.
диссоциация.
Адреналин 1 мг венаға 3-5 минуттан соң,
2-2,5 мг трахея ішіне. Атропин 1 мг
венаға 3-5 минуттан соң 2-3 мг-дық
жалпылай дозасына дейін.
Қарыншалардың ірі
тол-қынды жиырылулары
Шаралар тиімді болса
Шаралар тиімсіз болса
Лидокаин венаға 80-120 мг
Дефибрилляция
Новокаинамид 10%-10,0 венаға
Дефибрилляция
Жансақтау шараларды жүргізу
ұзақтығы 10 минуттан асса –
венаға натрий бикарбонатын егу
қажет
ІІІ этап. ЭКС (электрокардиялық стимуляция жасау)
Шаралар тиімді болса
Шаралар тиімсіз болса
Дәрілердің әрбір инъекциясынан соң бірнеше разрядты электрлік
дефибрилляция жасалуы тиіс. Синустық ырғақ қалыптасқаннан кейін емді
тұрақтандыратын антиаритмиялық терапия жүргізіледі және ол органикалық
генезді қарыншалық экстрасистолия кезіндегідей әдіспен жүргізіледі.
Қазіргі кезде жансақтау шараларды өткізуде сілтілі қоспаларды
(натрийдің бикарбонаты) қолданбайды, себебі олар жасушаішілік түсініксіз
ацидозды және катехоламиндердің инактивациясын тудырады. Натрий
бикарбонатын қолдану тек ұзақ жасалған жансақтау шараларда ғана қажет деп
саналады. Яғни жансақтау шараларды жүргізу кезінде 10-15 минуттан соң,
олардың тиімсіз кездерінде және ІІІ сатыда метаболизмдік ацидозды реттеу
үшін ғана жүргізіледі.
КҚБ клиникалық негізгі критерилері.
1. Кенеттен есінен тану, тартылу синдромының дамуы.
2. Тыныстың тоқтауы немесе агоналды тыныс алу белгілері (минутына 6–ға
дейін болатын сирек және қорылды тыныс).
3. Ірі тамыр соғыстарының (сан, ұйқы артериялары), жүрек тондарының және
артериялық қысымның жоғалуы.
4. Көз қарашығының кеңейуі.
5. Тері түсінің өзгеруі (көкшілденіп бозаруы).
6. ЭКГ-да тиісті механизміне сәйкес қарыншалардың фибрилляциясы немесе
асистолиясы анықталады. Жүректің кенеттен тоқтауында немесе КҚБ кезінде
жүректің сыртқы жарылуы синусты ырғақтың өте қысқаша тіркелуі мүмкін.
Шұғыл емнің қағидалары.
1. Аз қажетті мөлшердегі қанайналымы мен тынысты сақтау үшін қажетті
реанимациялық шаралар.
2. Жүректің синустық ырғағын қалыптастыру.
3. Жансақтаудан кейінгі синдромды емдеу.
4. Қарыншалар фибрилляциясы қайталануының алдын алу.
Дәрігерлік алғашқы көмек.
1. Прекардиялық аймаққа жұдырықпен соққы беру.
2. Өкпені жасанды тыныстандырумен қатар жүргізілетін жүректің тура емес
массажы.
3. Электрлік дефибрилляция.
КҚБ кезінде, ЭКГ-ға түсірудің қажеттігіне қарамай, жансақтау шараларды
қолма-қол тез бастау қажет. Шұғыл емдік шаралардың тиімділігі уақыт пен
техникалық сауаттылығына тікелей байланысты екенін ұмытпаған жөн. Дәрігерге
дейінгі алғашқы медициналық көмекті кез-келген қасында тұрған адам жасай
беруі тиіс. Осындай кездегі өте қажетті шаралардың реттілігі АВС ережесі
түрінде кеңінен белгілі:
1. Aire way open (открыть воздуху дорогу – ауаға жол ашу) – тыныс жолдары
өткізгіштігін қалыптастыру;
2. Breath bor vinetim (дыхание для жертвы – ессіз адам үшін тыныстану)
-өкпенің желденуін қалыптастыру;
3. Circulation on his blood (циркуляция крови – қанның айналуы) –
қанайналымын қалыптастыру.
Тыныс жолдары өткізгіштігін қалыптастыру.
Жасанды тыныстандырудың тиімді болуына тыныс жолдары өткізгіштігінің
таза болуы өте маңызды орын алады. Ол үшін осы жолдарды тазалауды неғұрлым
ертерек жүргізген абзал және оны жасағанда адамның басын барынша шалқайтып,
көмейді жауып тұрған тілдің түбін алдыға қарай ығыстырып, ауа өтетін тыныс
жолын ашу керек.
Өкпенің желденуін қалыптастыру.
Ол үшін Ауыздан ауызға және Ауыздан танауға жасанды тыныс алдыру
өте тиімді болып саналады. Осы шараларды әрбір 5 секунд сайын қайталап
отырады. Осы шаралардың тиімділігін науқас адамның кеуде құрсағының
қозғалысынан байқауға болады.
Қанайналымын қалыптастыру.
Тамыр соғысының жоғалуы кезінде қанайналымын тиімді ету мақсатында
жүректің тура емес массажын қолдану керек. Осы шараны өкпені жасанды
тыныстандырумен қатар жүргізеді. Жасанды тыныстандыру минутына 12-16 рет
жиілікте, жүректің массажы минутына 80-90-100 жиілікте жасалуы тиіс. Егер
екі жансақтаушы бірге жұмыс істесе ЖТ:ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы
тиіс. Ал егер бір жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ:ЖМ қатынасы 10-15:2-3
қатынасына тең болуы керек. Жүпек массажының тиімділігін көз қарашығының
өзгерулерінен байқайды. Қанайналымының тиімді кезінде көз қарашығының
тарылуы байқалады. Кеңіген және өзгермейтін көз қарашығы биологиялық өлім
белгісі болып саналады. Егер жүрек соғысының тоқтауы 10 минуттан асса, онда
адамның жүйке жүйесінің жұмысын қалыптастыру мүмкін бола қоймайды.
Бұдан кейінгі жансақтау шаралар жүрек соғысы тоқтауының түріне
байланысты жүргізіледі.
Асистолияны емдеу кестесі:
- жансақтаудың негізгі шаралар;
- кеңірдек интубация жасау;
- венаға дәрі енгізу мүмкіндігін қарастыру;
- жүректің электрлік белсенділігінің бар-жоқтығын ЭКГ-ның ең болмаса бір
тіркемесінде анықтау;
Асистолияның қайтымды себебін іздеу:
- гипоксия,
- гиперкальциемия,
- гипо- немесе гиперкалиемия,
- ацидоз,
- дәрілер дозасының артуы,
- гипотермия.
Қажетті уақытында және дұрыс жасалған жансақтау шаралардың өзінде
қайтыс болу жиілігі 85-100% құрайды. Жүректің тура емес масасажы мен өкпені
жасанды тыныстандыру кездерінде жүректі дәрімен стимуляция шаралары да
жасалуы тиіс. Асистолия кезінде электрокардиостимуляция (ЭКС) тәсілін
неғұрлым ертерек бастау қажет деп саналады: сыртқы ЭКС (дәрілерді егумен
қатар) - венаға тез әрбір 3-5 минут сайын адреналин 1 мг егіледі; венаға
әрбір 2-5 минут сайын жалпы дозасы 1 кг-ға 0,4 мг-нан келетін атропин 1 мг
егіледі. Егер осы шараларға қарамай асистолия сақталатын болса, онда
жансақтау шараларды тоқтатады. Қазіргі кезде кеңінен таралған кальций
дәрілерін қолдану тәсілі тек тиімсіз ғана емес, сонымен қатар адам өміріне
қауіпті саналады. Жансақтау шаралардың тиімділігін арттыру мақсатында
адреналин дозасын көтеру (мысалы, әрбір 3-5 минут сайын 5 мл-дан егу)
пайдалы екені туралы ғылыми ескертулер бар. Осы шаралармен қатар
метаболизмдік өзгерістерді реттеу қажет (1 кг салмаққа 1,2-1,4 ммоль
шамасында натрий гидрокарбонатын енгізу) және кенеттен қанайналымының
тоқтауын тудырған себептерді жою шараларын жүргізу керек болады (мысалы,
қан кету кезінде болатын қан көлемін қалпына келтіру). Дәрігерлік
тәжірибеде асистолия көбінесе қазаға ұшыраудың дәлелі болып саналады.
Дефибрилляция тиімсіз, тіпті ол парасимпатикалық тонустың артуы
арқылы жүрек ырғағының табиғи белсенділігін тежеуі ықтимал. Ауруханадан тыс
кездері дамыған асистолияны емдеу көбінесе тиімсіз болады. Ал ауруханада
миокард инфарктынан қайтыс болудың негізгі себебіне жүректің жіті
жетіспеушілігі жатады: өкпе шемені мен кардиогенді шок.
Қарыншалар фибрилляциясын емдеу.
Қарыншалар фибрилляциясы 60% жиілікте алғашқы 4 сағатта, ал 80%
жиілікте – алғашқы 12 сағат аралығында дамиды. Қарыншалар фибрилляциясының
ең тиімді жалғыз тәсіліне электрлік дефибрилляция жатады. Одан басқа
шаралар ылғи да тиімсіз болып табылады. Миокард инфракты кезінде электрлік
дефибрилляцияның тиімділігі 90% -ке жетеді. Алдымен 200 Дж (5кВ) разрядын
дейін жеткізеді. Ол тиімсіз болса разрядтың қуатын 300-400 (6-7 кВ) дейін
көтере отырып, осы шараны бірнеше рет қайталайды. Егер осыдан кейін де
дефибрилляция тиімсіз болса, онда жалпылай жансақтау шаралар жүргізіледі
және әрбір 5 минут өткен сайын дефибрилляцияны қайталап отырады. Жүрек
қуысына немесе венаға 1 мг адреналин егіледі, ол тиімсіз болса – 100 мг
лидокаин, ол тиімсіз болса – новокаинамид, кордарон егуге болады. Синустық
ырғақ қалыптасқаннан кейін лидокаиннің (не новокаинамидтің, не кордаронның,
не бретилияның) инфузиясын және электролиттік бұзылыстарды реттеуге
арналған шаралар жүргізіледі.
Қарыншалардың алғашқы фибрилляциясынан кейінгі науқас адамдардың
болжамы қолайлы болады және кейбір ғылыми мәліметтерге қарағанда
миокардтың асқынбаған инфарктынан кейінгі науқас адамдардағыдай болжамы
қолайлы болады.
Қарыншалардың кеш дамыған фибрилляциясы (бір тәуліктен кейін) көбінесе
екіншілік сипатта болады және көбінесе миокардтың өте айқын
зақымдануларында, жүрек жетіспеу-шілігінде, қарыншаішілік өткізгіштіктің
бұзылыстарында дамиды. Осы кездегі адам болашағының қолайсыз болжамы
миокард зақымдануының тереңдігіне байланысты болады.
Қарыншалар фибрилляциясы (ҚФ) немесе
тамыр соғысынсыз қарыншалық тұрақты
тахикардия (ҚТ) кездеріндегі дәрігердің емдік тактикасы
Медперсонал болса Медперсонал жоқ кезде
Пульсті табу, егер ол жоқ болса Пульсті табу, егер ол жоқ болса
Прекардиялық соққы
Пульсті табу, егер ол жоқ болса
Жүректің тура емес массажы мен жасанды тыныстандыру
Дефибриллятордың мониторы арқылы аритмияның түрін анықтау (ҚФ, ҚТ)
200 Дж разрядпен дефибрилляция
200-300 Дж разрядпен дефибрилляция
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция,
егер пульс анықталмаса –жүректің массажы мен жасанды тыныстандыру
Венаға дәрілерді инфузия әдісімен құю
Адреналин венаға 1:10 000 0,5 - 1 мг
Трахеяны интубация жасау
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Лидокаин венаға 1 мгкг
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Венаға натрий бикарбонаты
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Бретилий венаға 10 мгкг
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Лидокаин немесе бретилийді қайталап енгізу
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Асистолия кезіндегі дәрігердің емдік тактикасы
Егер жүрек ырғағы бұзылысының сипаты белгісіз болса және ҚФ болуы
мүмкін болса, онда ҚФ кезіндегідей дефибрилляция жүргізу керек.
Егер асистолия анықталған болса
Жүректің тура емес массажы мен жасанды тыныстандыру
Венаға адреналин 1:10 000 0,5 – 1 мг егу
Трахеяны интубация жасау
Атропин венаға 1 мг (тиімсіз кезде 5 минуттан соң қайталау)
Натрий бикарбонатын қолдану мүмкіндігін қарастыру
Электрокардиостимуляцияны қолдану мүмкіндігін қарастыру
Коронарлық жіті синдроммен науқас адамды тасымалдау және ауруханаға жатқызу
қажеттілігі
ST сегментінің көтерілуімен сипатталатын, не ST сегментімен қатар T
тісшесінің өзгерулерімен, тұрақсыз гемодинамикамен, қайталанбалы не 20
минуттан артық ауырсынумен, синкопалды көріністермен сипатталатын
коронарлық жіті синдромдарында науқас адамды ауруханаға бірден жатқызу
қажеттігі туындайды.
Коронарлық жіті синдромына тек күдік туған кездерде де немесе кеуде
құрсағындағы ауырсынудың ишмемиялық сипаты байқалса, тіпіт ЭКГ-да тән
өзгерістер байқалмаса да, науқас адамды қайталап ЭКГ-ға түсіру және миокард
инфарктының биомаркерлерін анықтау үшін ауруханаға тасымалдап жеткізу
қажеттігі туындайды. Осындай жедел медициналық жәрдем машиналарында
дефибриллятор, қажетті жансақтаулық аспаптар (оттегімен тыныстандыру) мен
қажетті дәрі-дәрмектер болуы тиіс.
Коронарлық жіті синдромды ауруханаға дейінгі сатыда емдеу
Коронарлық жіті синдромды (КЖС) ауруханаға дейінгі этаптағы емінің
негізгі қағидаларына ауырсынуды адекватты басу, антибромбоздық емді бастау,
науқас адамды арнайы емдік мекемеге жеткізу және осы синдромнан болған
асқынуларға ем қолдану болып табылады.
Ауруханаға дейінгі этапта КЖС емдеу кезінде дәрілерді көктамырға
қолдану басқа тәсілдерден (бұлшық етке егу, ішу) гөрі тиімді және қажетті
болып табылады.
Ең алдымен тілдің астына нитроглицеринді салып көру қажет және бұл ең
таңдаулы емдік шара болып саналады. Гипотензиялық асқыну болмау үшін соңғы
24 сағат аралығында Viagra дәрісін қабылдаған ер адамдарда сақтық қажет.
Нитроглицериннен эффект болмағанда венаға морфин 1-5 мг егу қажет және оны
қайталап егу 5 минуттан соң болуы тиіс. Осы шара сол қарыншалық жіті
жетіспеушілік немесе науқас адамда өте айқын қозу белгілері бар кезінде де
тиімді болып саналады. Наркотикалық дәрілердің салдарынан тыныс
орталығының тежелуі болса – морфиннің антагонисті болып табылатын –
налоксон 0,4-2,0 мг егу қажет. Морфинді егуге қарсы көрсеткіштер болған
жағдайда ең таңдаулы дәрі болып меперидин саналады.
Осы синдромды ауруханаға дейінгі этапта емдеу кезінде аспиринді және
тромбин ингибиторларын қолдану тиімділігі туралы әрқилы көзқарастар болса
да, оны қолдану қажеттігі бар (себебі ISIS 2 зерттеулерінде аспиринді
қолданған адамдар арасында кенеттен қаза болу жиілігі төмендеген).
Аспириннің алғашқы дозасы болып 160-325 мг саналады, ал аспириннің
альтернативті дәрісіне клопидогрел жатады және оны 300 мг (75 мг х 4
таблетка) бастайды. Ұсақмолекулалық немесе ұнтақталмаған (фракцияланбаған)
гепариндерді қолдану ST сегментінің көтерілуінсіз болатын КЖ синдромында,
ғылыми зерттеулер нәтижелеріне сәйкес, тиімдірек болып саналады, ал ST
сегментінің көтерілуімен сипатталатын КЖ синдромында оны қолдану
тиімділігі белгісіз. Ауруханаға дейінгі кезде гепаринді қолданғанда
ауруханаға жатқаннан кейінде дәрігерлер арасында, яғни оны қолдануды
жалғастыру туралы, тығыз байланыс болуы тиіс.
Дигидропиридин тобындағы Кальций антагонистері мен АПФ
ингибиторларын, тіпті гемодинамикалық өзгерістер болмаса да, қолдану
қажеттігі болмайды.
Адам өміріне қауіп тудыратын қарыншалық аритмиялар кезінде ең тиімді
және сенімді емдік шара ретінде дефибрилляция саналады. Лидокаин немесе
басқа антиаритмиялық дәрілерді осы асқынудың алдын алу үшін қолдану
тиімсіз.
ST сегментінің көтерілуімен сипатталатын КЖ синдромында тромболиздік
дәрілерді қолдану қажеттігі әрқилы көзқарастармен түсіндіріледі. Америкалық
кардиологтар коллегиясы тромболитиктерді ауруханаға дейінгі этапта қолдану
егер науқас адамды ауруханаға жеткізу мерзімі 90 минуттан асатын болса ғана
қажет деп ұсынады. Себебі әртүрлі асқынулар болуы (брадикардия, гипотония,
реперфузиялық аритмиялар) жиі кездеседі.
Кардиогенді шок
Кардиогенді шок дегеніміз ағзалар мен тіндерді қанмен қамтамасыз
етудің бұзылыстары айқын білінетін артериялық гипотония. Систолалық қысым
90 мм сб төмен және диастолалық қысым 20 мм сб төмен болады. Шеткілік
қанайналымы бұзылыстарының белгілері: өңінің бозарып көгеруі, суық тердің
шығуы, шеткілік веналардың солуы, алақан мен табанның суық болуы,
қанайналымы жылдамдығының төмендеуі – алақанды немесе тырнақты басып
босатқаннан кейінгі ағарудың ұзақтығы 2 секундтан асады, диурездің азаюы –
сағатына 20 мл-ден аз, есінің бұзылуы – тежелуінен комаға дейін.
Салыстырмалы ажыратуы. Шынайы кардиогенді шокты рефлекторлық,
аритмиялық, дәрілік, миокардтың баяу жыртылуы немесе қарыншалық перденің не
папиллярлы бұлшық еттің үзілуі немесе оң қарыншаның зақымдануы кездеріндегі
шоктардан, өкпе артериясының тромбоэмболиясынан, гиповолемия не қатайған
пневмоторакс не артериялдық гипотензия кездеріндегі шоктардан ажырату
қажет.
Жедел жәрдемі. Этап түрінде, біреуі әсер етпесе екіншісіне тез ауысу
әдісімен жүргізіледі.
1. Өкпеде айқын тоқыраудың жоқ кезінде – аяғын 200-қа дейінгі деңгейде
көтеріп жатқызу, оксигенотерапия, ауырсынуды басу (егер бар болса),
қарыншалардың жиырылу жиілігін реттеу (пароксизмді тахиаритмияда – ЭИТ,
айқын минутына 50-ден аз брадикардияда – ЭКС).
2. Өкпеде айқын тоқыраудың жоқ және орталық венозды қысымның жоғары емес
кездерінде –
• артериялық қысымды, тыныс пен жүрек соғысы жиіліктерін және жүрек пен
өкпенің аускультациялық көріністерін қадағалай отырып венаға 0,9% NaCl
200 мл ерітіндісін тамшылап енгізу; артериялық қысымның артуы және
трансфузиялық гиперволемия белгілерінің жоқ кездерінде осындай сұйықтықты
енгізу шарасын қайталау қажет;
• дофамин 200 мг + 400 мл реополиглюкин не 5% глюкоза венаға тамшылап
енгізу, егер эффект болмаса қосымша норадреналин 2-4 мг + 400 мл 5%
глюкоза;
• кардиомонитор, пульсоксиметрді қосып адамның өмірге аса қажетті
функцияларын қадағалау;
• адам жағдайының тұрақтанып жақсаруынан соң ауруханаға жатқызу.
Негізгі асқынулар және қауіптер:
- ауруды кеш анықтау мен емдеу;
- артериялық қысымды қалпына келтіру қиындығы;
- артериялық гипертензия немесе сұйықтықтарды венаға енгізу кездеріндегі
өкпе шеменінің дамуы;
- тахикардия, тахиаритмия, қарыншалардың фибрилляциясы;
- асистолия;
- ангинозды ауырсынудың қайталануы;
- бүйректің жіті жетіспеушілігінің дамуы.
Ескертулер:
Артериялық қысымның қажетті минималды деңгейіне систолалық қысымының
90 мм сб болуы жатады.
Шынайы кардиогенді шокта кортикостероидтар тиімсіз.
Кортикостероидтарды қолдану шеткілік вазодилятаторлар (нитроглицерин,
т.б.) дозасының артуынан дамыған артериялық гипотернзияда немесе
гиповолемияда тиімдірек. Мұндай кезде мүмкін контрпульсация тиімдірек
болады.
Миокардтың жіті инфарктындағы өкпе шемені кезіндегі жедел шаралар:
1. Наркотиктер,
2. Шеткілік вазодилятаторлар,
3. Инотропты дәрілер (добутамин),
4. Антиаритмиялық дәрілер (қажетіне қарай),
5. Диуретиктер,
6. Ганглиоблокаторлар,
7. Глюкокортикоидтар,
8. Оксигенотерапия, ақкөбікті басатын дәрілер (фомсилан).
Өкпе шемені, емдік-диагностикалық алгоритмі
Жүрек демікпесі - өкпенің интерстициялы ісінуі. Клиникасы: демікпе
ұстамасы, ауа жетіспеу сезімі, құрғақ қатты жөтел, өкпелердің төменгі
бөліктеріндегі бірен-саран ылғалды сырылдар.
Жәрдем беру қағидасы өкпенің альвеолалық шеменіне ұқсас, тек
ақкөбікті басатын дәрілерді қолданбайды.
Эффект болмаған кезде ентігу күшейеді де тынысы минутына 40-50 ретке
дейін артады, тынысы сумен бүлкілдеп естіледі және қан араласқан ақкөбікті
қақырық шығады, өкпенің барлық алаңдарында көптеген ылғалды сырылдар
естіледі.
Өкпенің шынайы шемені - өкпенің альвеолалық ісінуі.
Өкпе шеменінің кез-келген түріндегі емдік шаралар:
• Науқас адамды отырғызу қажет (миокардтың жіті инфаркты болса да),
• Жоғарғы тыныс жолдарын ақкөбіктен тазарту,
• Ақкөбікті басу (фомсилан).
Өмірге қауіпті жүрекшелік аритмия
Жыпылық аритмиясы (ЖА) және жүрекшенің тыпырлауы (ЖТ) өмірге қауіп
төндіретін аритмиялардың арасында бірінші орынды алады. Осындай жағдайларда
гемодинамикалық бұзылыстар фаталды роль атқаруы мүмкін. Сонымен қатар ауыр
жүйелі тромбоэмболияның қауіпін де ескеру керек. Жалпы алғанда ЖА кезіндегі
леталділік 2 есе өседі. ЖА ревматикалық емес себебі кезінде де жылына 5%
құрайтын церебралды инсульт себебі болады.
Науқастың өмірінде алғаш рет ЖА ұстамаласы болса - 1-2 тәулікте –
алдын алу шараларын жүргізу ЖА пароксизмалды түрінде ең маңызды болып
табылады (немесе кез келген сирек кездесетін ұстамалар), әсіресе
миокардтың ауыр ақауы кезінде.
Осы мақсатта қолданатын препараттардың тізімі өте кең, оның ішінде
бірінші орында амиодарон, одан кейін флекаинид, пропафенон, хинидин және
т.б. Жиі қарыншалық ырғақты ЖТ кезінде бірден кардиоверсияны қолданған
дұрыс.
Қауыпты топтар арасында ЖА ұстамаларын алдын алудың маңызы зор, және
осындай жағдайларда лидер болып амиодарон саналады, одан кейін пропафен,
дофетилид, флекаинид және т.б.
ЖА тұрақты түрінде тромбоэмболиялық асқынулардың қауыпы өте жоғары,
сондықтан үнемі тура емес антикоагулянттарды қабылдау керек (әсіресе,
жүрекшенің ұлғаюында), қазіргі күні дезагреганттарға көп көңіл бөлінеді. ЖА
тұрақты түрінде сонымен қатар, асистолияның ұзақ кезеңдері және қарыншалық
тахикардия да әсер етеді. Бұл өзгерістер ЭКГ да тіркелмейді, сондықтан
тәуліктік мониторлаудың маңызы зор. Осыған байланысты ЖА тұрақты түрі бар
науқастардың диагностикасында тәуліктік ЭКГ мониторлау міндетті
тексерулердің бірі болып табылады
ЖА емінде хирургиялық әдістерді қолдану игерілуде: аритмиялардың
тұрақты инкурабелді ұстамаларында – ИВР мен бірге радиобөлшекті аблация;
лабиринт, каридор түріндегі операция, жүрекшелік кардивертер
–дефибриляторының имплантациясы; жүрекшенің биатриалды стимуляциясы және
т.б.
ЖА алдын алу кезіндегі ең нәтижелі әдіс болып, жүрекшенің функционалды
- морфологиялық өзгерістерінің профилактикасы жатыр. Осы арқылы ЖА әкелетін
аурулардың дамуы мен өршуін алдын алуға болады, және екінші жағынан
қарасақ, жүрекшенің құрылымдық және электрлік қалыптасуын алдын аламыз
(АПФ ингибиторлары, кальций каналдарының блокаторлары).
АВ жүйесімен байланысты өмірге қауып төндіретін ырғақ және өткізгіштік, екі
түрлі болуы мүмкін:
а) тахикардия;б) блокадалар
АВ-тахикардияларды жүректің күрделі ақаулары кезінде қауып төндіретін
шартты өмірге қауыпты аритмияларға жатқызуға болады. Осындай жағдайларда
бұзылған гемодинамика, өршімелі коронарлы жетіспеушілік, синкопалды
шабуылдар кезінде тез және шешімді ем қолдану керек екенін көрсетеді.
Қайтымды АВ-тахикардияны қайтару кезіндегі салыстырылған әдістерге көңіл
аудару керек. Рефлекторлық әдістерді қолданған кезде нәтижесіз болса,
көктамырға тез аденозинді 6-12 мг мөлшерде енгізеді, нәтижесі болмаған
кезде – верапамил (5-10 мг кт) және дилтиазем (0,25-0,35 мг 1 кг дене
алмағына кт). одан әрі кардиоверсияға жүгінуіміз керек, ал егер ол қандай
да бір себептерге байланысты мүмкін болмаса - өңеш арқылы стимуляция
(қарыншалық немесе жүрекшелік) жүргізіледі.
Қазіргі кезде қайтымды АВ-тахикардиясы бар науқастардың емінде
хирургиялық әдістерді қолдану ұсынылған. АВБ адам өміріне өте үлкен қауып
төндіреді, алайда жүрек стимуляторларын кеңінен қолдану оның қауыпын
төмендетті. Кез келген ІІІ және ІІ деңгейдегі 2 типті жедел АВБ
кардистимуляторды қолданудың көрсеткіші болып табылады.
АВБ блокадасы өмірге қауып төндіретін науқастар дәрігерге қаралған болса,
олар кардистимулятордың шұғыл имплантациясының көрсеткіштеріне жатады:
Морганьи-Адамс-Стокс ұстамасы немесе оның эквиваленттері;
Жүректің жиырылуы минутына 40 аз;
Қарншалық экстрасистолия;
Екі идиовентрикулярлы ырғақтың кезектесуі;
QRS комплексінің көлемі 0,15с көп.
АВ - блокадалар
АВ блокадалар 3 дәрежелі болады, 2 дәрежесі Мобитц 1 және 2 бөлінеді.
Сонымен қатар АВ блокаданың 3 дәрежесі симптомсыз өтуі мүмкін. Жанама пайда
болған АВ блокаданы жеке бөледі. Және проксималды, дисталды АВ блокадалар
деп бөледі. Дисталды АВ блокаданың болжамы қолайсыз. АВ блокадалар
кезіндегі ЭКС имплантациясының көрсеткіштері үш топқа бөлінеді: А -
имплантация қажет, В - имплантация қажет, С - имплантация қажет емес. АВ
блокаданың 1 - дәрежесі бар науқастар үнемі тексеріліп отыру керек. АВ
блокаданың 2 - дәрежесінің клиникалық көріністері болған кезде ЭКС
имплантациясы көрсетіледі. АВ блокаданың 2 дәрежесінің симптомсыз
проксизмалды түрінде имплантация қажет емес. АВ блокаданың 2 дәрежесінің
дисталды симптомсыз түрінде имплантация қажет. Клиникалық көріністерімен
толық АВ блокада кезінде ЭКС имплантация қажет. АВ блокаданың симптомсыз
түрінде ЭКС имплантациясы қажет емес. Жедел инфаркт миокарды кезіндегі
толық АВ блокадасы бар науқастарға уақытша электрокардиостимуляция
көрсетілген. АВ блокада кезінде ынталандыру жүйесінің екі камералы
имплантантын қолданған дұрыс. АВ блокадалар кезіндегі шектелген қарыншалық
стимуляциясының болжамы қолайсыз.
Қарыншалық аритмия - бұл өмірге қауыпты ырғақтың бұзылыстарының негізі
ҚФ ауысу мүмкіндігіне, теріс гемодинамикалық әсер - өмірге қауып
төндірулеріне байланысты ҚТ бар науқастардың көбінде жансақтау шараларын
жүргізудің көрсеткіші болып табылады. Жүректің ЖИА дан басқада аурулары
өмірге қауып төндіретін ҚТ себептері болып табылады.
ҚТ алдын алу және қайтару өте жақсы мәлім. Алғашында лидокаин (100-120
мг кт 30-40 с ішінде енгізеді), нәтижесі болмаған кезде - новокаинамид
(1000 мл 25 мгмин) немесе амиодарона (400 мг кт 5-7 мин ішінде).
Нәтижесі болмаған кезде кардиверсия жүргізіледі.
Коронарлы немесе церебралды жетіспеушілік белгілері, аритмогенді шок,
сол жақ қарыншалық жетіспеушілік белгілері болған кезде бірден
кардиверсияға көшеді. Нәтижесі болмаған кезде антиаритмиялық заттарды
қайтадан енгізу және қайталап кардиверсия жүргізіледі. ҚТ сақталған кезде
қарыншалардың фазосинхронды электростимуляциясы қолданылады. ҚТ
қайтарғаннан кейін көк тамырға антиаритмиялық заттарды 24 сағат ішінде
енгізген дұрыс. Егер осы фонда ҚТ қайталанса, сирек синусты ырғақ кезінде
ырғақты жиілететін заттар қолданылады (атропин, сирек - изопротеренол)
немесе overdrive pacing тәртібінде электрокардиостимуляция қолданылады.
Сонымен қатар этиологиялық факторлардың мүмкіндігінің әсерлеріне
байланысты емдеу қажет екенін ескеру керек. Ұзақ превентивті ем қажет.
Соңғы жылдар бойы клиникалық тәжірибеге кардиовертер-дефибрилляторының
имплантатын енгізу бекітілген. Дәрілік емдеу әдістерімен емделген
науқастармен салыстырғанда, кардиовертер-дефибрилляторының имплантатыны
нәтижелігі жоғары болған. Бірақта, осы емдеу әдісінің қымбат болуына
байланысты көп қолданылмайды. Қазіргі таңда ҚЭ бар науқастарда кенеттен
өлімнің пайда болуын алдын алу мақсатында белгілі бір дәрілердің бар екенін
айтуға болмайды.
Өмірге қауыпты аритмиялардың алдын алу мақсатында қолданылатын
заттарға антиадренергиялық препараттар жатады, оның ішінде - амиодарон,
d1-соталол және b-блокаторлар. Созылмалы жүрек жетіспеушіліктері мен
постинфарктық науқастарда кенеттен аритмиялық өлімнің алдын алуда амиодарон
препараттарын қолданудың нәтижелі екені көрсетілген. Қазіргі кезде осындай
препараттардың 20 дан астам түрлері тексерілуде. d1-соталол препаратының
антиаритмиялық сапасының жоғарлығына қарамастан қазіргі күні осындай
препарат табылмаған.
Осыған байланысты қарыншалық аритмияның фаталды қауыпында амиодарон
және b-блокаторлар қазіргі күндегі нәтижелі дәрілік заттар болып табылады.
Анықталған орны бар, қарыншалық аритмиялардың хирургиялық емінің
нәтижесі қызықты. Алайда күнделікті клиникалық тжірибеде осы әдісті жаппай
қолдану туралы айтуға әлі ерте.
Жаңа антиаритмиялық препараттарды табуда ІІІ класс препараттарын
қарқынды түрде зерттеу жоғары нәтижелі препараттардың туындауына күмән жоқ.
Қазіргі күні органикалық жүрек ақаулары бар науқастардың өмір сүруін
ұзартуда амиодарон, соталекс, b-блокаторларды қолдану нәтижелі болып
табылады.
Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
Гисс шоғырының бір аяғының блокадасы QRS комплексінің кеңеюін тудыруы
мүмкін: блокада тұрақты (ендеше, ол синусты ырғақ фонында да болады) немесе
тахикардия фонында да болуы мүмкін (абберантты).
WPW синдромы
WPW синдромы кезіндегі мүмкін болатын кең комплексті тахикардиялар:
аберрантты өткізгіштікпен ортодромды тахикардия және антодромды тахикардия,
жыпылық аритмиясы және жүрекшенің тыпырлауы(өте сирек).
Жыпылық аритмиясы – өте қауыпты аритмияның түрі, себебі WPW
синдромында болып қарыншалардың фибрилляциясына ауысуы мүмкін: қосымша жол
арқылы өткізу жылдамдығы АВ-түйінге қарағанда жоғары. ЭКГ: P тісшесінің
болмауы, изолиниялардың ретсіз тербелісі, дұрыс емес ырғақ, ЖСЖ – 180 -
300 мин-1, импульс қарыншаларға жүргізіледі кейде АВ-түйін арқылы, толық
немесе бөлшекпен – қосымша жол арқылы, сондықтан QRS комплексінің
конфигурациясы үнемі өзгеріп отырады. АВ өтімділікті баяулататын заттар
аденозин, кальций антогонистері, жүрек гликозидтері көрсетілмеген, себебі
олар қосымша жол арқылы өтімділікті жақсартып, жыпылық аритмиясынан
қарыншалар фибрилляциясына ауысатын ЖСЖ парадоксалдық ұлғаюын шақыруы
мүмкін. Гемодинамиканың бұзылыстары кезінде шұғыл электрлік кардиоверсия
көрсетілген. Егер науқас пароксизмді жақсы көтере алса, Іа, Іс немесе ІІІ
кластың антиаритмиялық заттарын енгізеді: олар бір жағынан қосымша жолдың
рефрактерлік кезеңін ұзартады және ЖСЖ баяулатады, ал екінші жағынан -
синусты ырғақты қалыптастырады.
Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ
Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ пуркинье талшығында немесе
қарыншалар миокардында жоғары автоматизмдік ошақтардың болуына негізделген.
Себептері: миокард инфаркты (көбінесе төменгі), дәрілік заттардың жанама
әсерлері (оның ішінде гликозидтік улану), миокардиттер. ЭКГ: кең комплексті
QRS (0,12 с), ЖСС – 60 - 110 мин-1 (сурет 1) дұрыс немесе дұрыс емес
ырғақ. Жеткілікті жоғарғы жиілікте синусты ырғақты толығымен басуы болады.
Кейде қосарланған немесе қосылған қарыншалық комплекстер болуы мүмкін. P
тісшесі бар не жоқ, не олар интертирленген (жүрекшеге импульстің
ретроградты өтуіне байланысты), не АВ-дисосация болады. әдетте емді қажет
етпейді. Синусты ырғақтың жиілігі идиовентрикулярлы ырғақтың жиілігіне
жеткеннен кейін аритмия басылады. Егер гемодинамикалық бұзылыстар болса
(қарынша мен жүрекшенің жиырылуының координациялық бұзылыс-тарында),
көктамырға атропин немесе изопреналинді енгізеді немесе жүрекшелік ЭКС
жүргізеді.
Сурет 1. Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ ("Кардиология в таблицах и
схемах" кітабі, Практика, 96).
Сурет 2. Қарыншалық тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітабі,
Практика, 96).
Сурет 3. Қарыншалар фибрилляциясы ("Кардиология в таблицах и схемах"
кітабі, Практика,96).
Сурет 4. Пируэттік тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітабі,
Практика, 96).
Жүрекшенің пароксизмалық жыпылықтауы
Жүрекшелік жыпылықтау дегеніміз 7 тәуліктен артық емес ұзақтықтықтағы
және спонтанды алдын алу мүмкіндігі бар жағдайды айтады. Жүрекшелік
жыпылықтаудың ұстамалары ерекше, олар норма- не брадисистолия түрінде
болып, айқын гемодинамикалық бұзылыстармен және науқастың жағдайының
нашарлауын тудырмаулары мүмкін. Бұл жағдай шұғыл антиаритмиялық емді қажет
етпейді себебі, ол пациенттің жағдайын нашарлатуы мүмкін. Бірақта қалыпты
ырғақты антиаритмиялық препараттардың көмегімен қалыптастыру мақсатты.
Бірінші орында пропафенон дозасы 450–600 мг және хинидин 200 мг әр 4 сағат
сайын суммарлы дозасы 1,2 г дейін. Синусты ырғақтың қалыптасуына сонымен
қатар пропранолол (20 мг қабылдау), Магнерот (1000 мг тәулігіне 3 рет) әсер
етеді. Айқын органикалық жүрек ақауы мен, жүрек жетіспеушілігі немесе
артериялдық гипотензиясы бар науқастарға хинидин, пропафенон және
пропранолол көрсетілмеген. Бұндай жағдайларда амиодаронды 1,2 – 1,8 г
дозада тәулігіне немесе калий және магний препараттарымен қосып (Магнерот)
қолдануға болады. Тұрақты гемодинамикасы бар тахисис-толиялық түрін көтере
алмаған жағдайларда, синусты ырғақты антиаритмиялық заттарды көктамырға
енгізу арқылы қалыптастыру мақсатты болып келеді. Біздің елімізде осы
мақсатта новокаинамидті 1,0 г дозада, 10-20 минут ішінде енгізеді.
Аймалиннің нәтижелігі жоғары, оны 10-15 минуттың ішінде 100 мг дозада
көктамырға енгізеді. Шетел тілдерінің әдебиеттері бойынша нәтижесі жоғары
препараттар класына IC флекаинид, сонымен қатар ІІІ класс препараттары
дофетилид және ибутилид жатады. соңғы кластың туындысы болып отандық
препарат нибентан жатады, осы аритмияның алдын алу кезінде нәтижелігі
шамамен 80% құраған. Гемодинамиканың критикалық бұзылыстарымен жүретін
ұстамалар кезінде сонымен қатар айқын тахикардиямен жүретін пароксизмдерде
және WPW синдромы бар науқастарда QRS комплексі кеңейген болса шұғыл ЭИТ
көрсетілген, бірақта бұндай жағдайлар сирек кездеседі. Шамалы
гемодинамикалық бұзылыстары бар науқастарға тәулігіне амиодорон көктамырға
ағынмен және тамшылатып 1,5 г мөлшерде немесе келесі антиаритмиялық ем
жоспарымен дигоксин (қажет жағдайларда) немесе ЭИТ қолданылуы мүмкін.
Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмдерін шұғыл түрде алдын алу
көрсетілмеген. Осы жағдайларға СССЕ ауыр түрлері, тромбоэмболияның жоғары
қауыпы, айқын созылмалы гемодинамикалық бұзылыстар, аритмия ұстамалары және
басқалары жатады. осы жағдайларда ем гемодинамиканың қалыптасуына, жүрек
ырғағының сиреуіне және тромбоэмболияның алдын алуына бағытталу керек.
Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмінің тахисистолиялық түріндегі
антиаритмиялық емнің алгоритмі №2 суретте ұсынылған.
Сурет. 2. Жүрекшелік жыпылықтау пароксизмін емдеу алгоритмі (қарынша
тахисистолиясымен)
Қарыншалар брадисистолиясының жүрекше жыпылықтауының пароксизмі кезінде
антиаритмиялық емді қолдану көрсетілмеген.
Жүрекше жыпылықтауының персистирлеуші және тұрақты түрлерінде
қарыншалар ырғағының күрт жиілеуі кезіндегі шұғыл көмек көрсетіледі және
науқастың жағдай жақсарады. Ол әдетте көктамырға верапамила немес
дигоксинді енгізгеннен кейін болады.
Жүрекшелердің жыпылықтауын емдеуде антиаритмиялық препараттармен бірге
антитромботикалық заттарды тағайындау керек, ол осындай науқастарды емдеу
жоспарының маңызды бөлігі болып табылады.
Пароксизмалық жүрекшенің тыпырлауы
Жүрекшелердің тыпырлауы жыпылық аритмиясының бір түрі болып табылады,
клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауынан аз ерекшеленеді, бірақта
пароксизмдердің тұрақтылығымен және антиаритмиялық препараттарға
резистенттілігінің жоғарлығымен сипатталады. Аритмияның дұрыс және дұрыс
емес түрін ажыратады. Соңғысы клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауына
ұқсас. Сонымен қатар, жүрекшелердің тыпырлауының екі негізгі түрін
ажыратады: 1 – классикалық (типті); 2 - өте тез (атипті).
Жүрекшелер тыпырлауының параксизмінің емдеу тактикасы науқастың
жағдайына және гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне
байланысты. Осы аритмия, қарыншалардың тахисистолиясы кезіндеде, күрт
гемодинамикалық бұзылыстарды тудырмайды және пациент оны сезбеуі мүмкін.
Сонымен қатар осындай аритмиялар антиаритмиялық заттарды көктамырға
енгізуден қайтпауы мүмкін, ол науқастың жағдайын нашарлатуы мүмкін.
Сондықтан осындай жағдайларда шұғыл ем қажет емес. Аритмияны көтере алмаған
жағдайларда көктамырға верапамил немесе пропранолол, ал гемодинамикалық
бұзылыстар болған жағдайларда - дигоксин, ол қарыншалардың ырғағын
сиретеді және науқастың жағдайын жақсартады. Сонымен, жүрекшелер
тыпырлауының ұстамасын шұғыл түрде жүргізуге болмайды оны жоспарлы түрде
жүргізген дұрыс. Жоққа шығарғанда кездесетін жағдайлар, осы аритмияның
критикалық гемодинамикалық бұзылыстарын тудырады. Осы жағдайларда шұғыл ЭИТ
көрсетілген.
Осы аритмияның дәрілік еміне келетін болсақ, Сицилианский гамбит
концепциясының авторының мәліметтері бойынша жүрекшелер тыпырлауының
пароксизмінің 1-типі ІА класының препаратттармен (хинидин, новокаинамид,
дизопирамид) қайтарылады, алайда осы кластың препараттарын қолданған кезде
қарыншалар ырғағының парадоксалды жиілеу қауіпі бар, сондықтан бірінші
орында верапамилі немесе β-адреноблокаторларын қолданған дұрыс. Жүрекшелер
тыпырлауының пароксизмінің 2-типі ІІІ-класс препараттарымен қайтарылады,
көбінесе амиодаронмен. Отандық авторлар бойынша жүрекшелер тыпырлауын
қайтару кезінде нибентанның нәтижелігінің жоғары екені көрсетілген.
Рефрактерліктің немесе дәрілік заттардың әсерлерінен пайда болған
жүрекшелердің тыпырлауын өңеш электроды арқылы жүрекшенің жиі
стимуляциясының көмегімен не ЭИЕ көмегімен қайтаруға болады.
Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
Осы терминнің мағанасы 5 қатарлы қарыншалық экстрасистоладан, сонымен
қатар импульстарының жиілігі минутына 130-250 Гисс шоғырының
бифуркациясынан дисталды орналасқан, эктопиялық ошақтардан шыққан, ырғақты
айтады. Эпизодтар 30 сек. артық болса - тұрақты, ал 30 сек. аз болса
тұрақты емес қарыншалық тахикардия деп атайды. Сонымен қатар қарыншалық
комплекстің тұрақтылығы мен өзгерулеріне байланысты, моно – және полиморфты
деп ажыратады. Қысқа уақыттық қарыншалық тахикардияның эпизодттары
симптомсыз өтуі мүмкін, ал тұрақты тахикардияда гемодинамикалық бұзылыстар
болады. Жүректің органикалық аурулары бар науқастарда, әсіресе сол жақ
қарыншаның жиырғыштығы төмендегенде, қарыншалық тахикардия өмір болжамын
қиындататын өзіндік фактор болуы мүмкін. Пароксизмалды қарыншалық
тахикардияның, әсіресе полиморфты түрі, қарыншалардың тыпырлауы мен
жыпылықтауына ауысуы мүмкін және қан айналымның тоқтауының және кенеттен
аритмиялық өлімнің себебі болуы мүмкін. Сондықтан пароксизмалды қарыншалық
тахикардия ұстамаларын қайтару және алдын алуға бағытталған арнайы ем үнемі
қажет.
Гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне байланысты шамалы
мөлшерде қарыншалық тахикардия пароксизмдерін шұғыл қайтару тактикасы.
Гемодинамиканың ауыр бұзылыстары кезінде шұғыл ЭИТ қолданылады. Тұрақсыз
гемодинамиканың шамалы айқындық белгілерінде көктамырға амиодарон 150 мг
10 минутта, содан кейін 300 мг 2 сағат ішінде келесі баяу инфузиямен
тәулігіне 1800 мг. Альтернативті болып лидокаинды 200 мг 5 минут ішінде
енгізу керек. Гемодинамикалық бұзылыстар күшейгенде және емнен нәтиже
болмаған кезде ЭИТ көрсетіледі. Тұрақты гемодинамиканы қайтару үшін
лидокаинды енгізеді, ал нәтижесі болмаған кезде новокаинамидті 1,0г 10–20
минут ішінде енгізеді. Систолалық артериялдық қысымның 100 мм төмендеген
кезінде мезатонмен қосуға болады. Новокаинамидтен басқа, 250 мг дозада
мексилетинді немесе 100 мг дозада аймалин 10-20 минут ішінде, сонымен қатар
амиодаронды жоғарыда көрсетілген дозада енгізеді. Нәтиже болмаған жағдайда
ЭИТ қолданылады. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі
№3 суретте көрсетілген
Сурет. 3. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі
Пируэт полиморфты қарыншалық тахикардияның пароксизмдерін қайтару
үшін лидокаин немесе күкірт қышқылды магнезиді көктамырға енгізуге болады,
сонымен қатар ЭИЕ қолданады. QT интервалының ұзаруы кезінде қарыншалардың
реполяризациясын баяулататын препараттар, әсіресе амиодарон, новокаинамид,
аймалинді және т.б., алайда полиморфты қарыншалардың тахикардиясында QT
интервалы ұзармаған жағдайларда қолдануға болады. QT интервалының туа және
жүре пайда болған түрлерін ажыратады. Ұзарған QT интервалының туа пайда
болған синдромы - пируэт қарыншалық тахикардия пароксизмінің қалыпты ЭКГ
QT интервалының ұзаруымен қосарлануы, клиникасында синкопалды жағдай мен
балалар мен жасөспірімдердегі кенеттен өліммен аяқталуы мүмкін. Ұзарған
QT интервалының ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
1. Қысқартылған сөзздер 4
2. Кіріспе 6
1. Тыныс – жүрек жансақтауы 7-14
2. Кардиогенді шок 18-20
3. Өмірге қауіпті жүрекшілік аритмия 21-22
4. АВ – блокадалар
22-30
5. Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия 30-36
6. Гипертониялық кризді алдын алу 37-38
7. Жүректің сыртқы массажы 38-40
8. Демікпелік статус
40-43
11. Жедел өкпелік жүрек
44-47
12.Менингит
47-51
13. Бас миының шайқалуы
51-53
14. Диабет кезіндегі комалар
53-56
15. Эпилепсиялық статус
56-57
16. Уланулар
57-77
17.Организімнің жауап реакцияларын анықтау 77-82
18.Ішкі қан кетулер кезіндегі шұғыл көмек 82-85
10. Инфекциялық - токсикалық шок 85-88
11. Жарақатты шок
88-91
12. Күйіктер
92
13. Үсу
93-94
14. Суға бату
94-96
15. Тұншығу
96-97
16. Жылулық соққы немесе гипертермиялық кома 97-100
17. Электрожарақаттар 100-103
27. Найзағай түсу
103-105
28. Қолданылған әдебиеттер
106
Қысқартылған сөздер
АҚ – артериялық қысым
КҚБ – кенеттен қаза болу
ГК – глобулярлы көлем
ЖИА - жүректің ишемиялық ауруы
КА - коронарлық артерия
WPW синдромы –Вольф – Паркинсон – Уайт синдромы
ЖА – жыпылық аритмия
ЖТ - жасанды тыныстандыру
ЖМ - жүректің массажы
ЖСЖ – жүрек соғу жылдамдығы
ЖӨЖ – жедел өкпелік жүрек
ЭКС - электрокардиялық стимуляция жасау
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимуляция
ЭИТ – электр – импульсты терапия
ЭКГ - электрокардиография
ҚАК-қан айналым көлемі
ҚФ - қарыншалар фибрилляциясы
ҚТ - қарыншалық тахикардия
КЖС - коронарлық жіті синдром
ЖА - жыпылық аритмия
ЖТ - жүрекшенің тыпырлауы
Нt-гематокрит
ИТШ - инфекциялық-токсикалық шок
Кіріспе
Шұғыл көмек – бұл практикалық тәжіриге біріккен, медицинаның әртүрлі
салаларындағы басты білімдердің негізінде жасалған дәрігерлік өнердің
шыңы болып келеді.
Жедел көмек қызметі – халыққа медициналық көмек көрсету жүйесінің
маңызды салаларының бірі.
Жедел және шұғыл көмек станциясы өмірге қауіпті жағдайлар, бақытсыз
оқиғалар, жедел ауыр аурулар кезінде оқиға орнында және аурухана
жеткізу жолында балалар және ересек халыққа тегін тәулік бойы жедел мен
шұғыл медициналық көмек көрсететін медициналық мекеме болып келеді.
Негізгі принциперге жатады:
1) Халыққа толық жетілімділік;
2) Жұмыста шұғылдылық және көмектің дер кезінде жетуі;
3) Көлемнің толықтығы мен жоғарғы квалификациясы;
4) Сәйкес медициналық мекемеде кедергісіз жатқызуды қамтамасыз ету.
Медициналық көмектегі шұғылдылық түсінігі сыртқы және ішкі
факторлардың әсерінен, ойламаған жерде пайда болған, жағдайдың ауырлық
дәрежесіне қарамастан тез диагностикалық және емдік іс - әрекетті қажет
ететін барлық шұғыл дертті жағдайларды жедел жоюды жатқызады.
Шұғыл жағдайлар түсінігі денсаулықтың күрт нашарлауына әкелетін
және өмірге қауіп туғызатын адам ағзасындағы дертті өзгерістерді
анықтайды. Оларды емдеу кезінде кейінге қалдыруға болмайтын шұғыл емдік
шаралар жиынтығын жүргізуді қажет етеді.
Тыныс-жүрек жансақтауы
Тыныс-жүрек жансақтауын қажет ететін барлық жағдайлар Клиникалық
өлім деген атпен біріктіріледі және ол тыныс пен қанайналымының
тоқтауымен сипатталады. Қанайналымының кенеттен тоқтауы деп жүректің
тек механикалық тоқтауы ғана емес, сонымен қатар қанайналымының қажетті
минималды деңгейін қамтамасыз ете алмайтын жүрек жұмысын айтады.
Осындай жағдай жүрек ырғағының адам өміріне қауіпті әртүрлі бұзылыстары
кезінде дамиды: қарыншалардың фибрилляциясы, Адамс-Стокс-Моргань
синдромымен сипатталатын толық АВ-блокадасы, қарыншалардың пароксизмді
тахикардиясы. Қанайналымының тоқтау себептерін 2 топқа бөледі:
кардиогендік және кардиогенді емес генездегі. Біріншісіне жүректің
қанды айдау функциясының әлсіреуіне әкелетін жағдай мен коронарлы
қанайналымының бұзылыстарын жатқызады. Осыларға әкелетін жиі себепке
миокард инфаркты жатады. Екінші топқа тыныстың жіті жетіспеушілігінің
дамуымен, нейроэндокриндік жүйенің қажуымен және айналымдағы қанның
көлемінің азаюымен сипатталатын басқа жүйелер функцияларының айқын
бұзылыстарынан болатын жағдайлар жатады.
Кенеттен қаза болуға (КҚБ) клиникалық көрініс белгілерінің пайда
болуынан 6 сағатқа дейін ауруханаға түскен, көбінесе қарыншалардың
фибрилляциясы салдарынан дамыған және басқадай аурулардың салдарынан
дамымаған, жүректің кенеттен тоқтауын жатқызу ұсынылған. Сондықтан КҚБ
терминімен дерттің жіті белгілерінің 1 сағат аралығында қанағаттанарлық
жағдайдағы адамның кенеттен қайтыс болуы саналады.
КҚБ-дың негізгі этиологиялық факторына жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА)
жатқызылады. Сонымен қатар КҚБ 28% жиілікте ЖИА-ының алғашқы белгісі
болып табылады. Көбінесе осы адамдарда бірнеше коронарлық артериялардың
өте айқын стеноздық өзгерістері, ірі ошақты постинфарктық кардиосклероз
белгілері және миокардтың жіті инфаркты анықталады. 40 жасқа дейінгі
кенеттен қайтыс болған адамдар арасында ЖИА сирек кездеседі, көбінесе
кардиомиопатия, жүрек ақаулары, митралды пролапс, оң қарыншаның
аритмогенді дисплазиясы, Q-T аралығының ұзару синдромы және басқа да
аурулар анықталады.
Кенеттен қаза болудың себептері:
ЖИА (90% жиілікте) Коронарлық артериялардың (КА) жіті тромбозы;
КА стенозды атеросклерозынан миокардтың жіті
ишемиясы;
КА жіті спазмы;
Миокардтың ұзақ мерзімдегі жіті ишемиясынан
кейінгі қанайналымының қалыптасуы (реперфузиялық
қарынша-лық аритмиялар)
Эмболиялармен асқынған Инфекциялық эндокардит, жүректің жасанды
дерттер; қақпақшасы;
Коронар артерияларының Аортаның жыртылмалы аневризмасы, мерездік аортит,
стенозы КА артерииті
Жүректің басқа да Қолқа сағасының стенозы, миокардиттер,
аурулары амилои-доз, саркоидоз, гемохроматоз,
склеродермия, жүрек өсінділері, жүректің
өткізгіштік жүйесінің туа біткен дегенерациялық
аурулары (спорт-смендерде), WPW синдромы, Q-T
аралығының ұзару синдромы)
ЖИА науқас адамдардағы КҚБ-дың өте жиі механизміне қарыншалардың
фибрилляциясы (90% жиілікте) жатады және ол миокардтың жіті ишемиясында да
және онысыз да дамуы мүмкін. Қарыншалардың асистолиясы және
электромеханикалық диссоциациясы (10% жиілікте) адамдардың ауыр халде
болулары кезінде (шок, жүрек жетіспеушілігі, жүрекшелік-қарыншалық
өткізгіштіктің ауыр бұзылыстары) кездеседі де, осыған байланысты ол
адамдардың болжамы қатерлі болып саналады.
КҚБ жансақтаулық шараларының тиімділігі қанайналымының тоқтауының
алғашқы белгілерінің пайда болуына байланысты болады. Егер жансақтау
шаралар алғашқы минутта жүргізілсе, онда оның тиімділігінің пайдасы 60-70%
дейін артады, ал егер алғашқы 3 минутта болса – онда тиімділігі айқын
төмендейді. Жүректің алғашқы тоқтауы кезінде адамның есі 10 секундтан соң
жоғалады, ал спонтанды тыныс алудың тоқтауы 60 секундтан аспайды.
Жүректің тура емес массажы, жасанды тыныс алдыру және жүректің электрлік
дефибрилляциясы қолма-қол және бір мезгілде басталуы тиіс. Жасанды
тыныстандыру (ЖТ) минутына 12-16 рет жиілікте, жүректің массажы (ЖМ)
минутына 80-90-100 жиілікте жасалуы тиіс. Егер екі жансақтаушы бірге жұмыс
істесе ЖТ: ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы тиіс. Ал егер бір
жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ: ЖМ қатынасы 10-15:2-3 қатынасына тең
болуы керек. Алғашқы дефибрилляция токтың 5-тен 7 кВ-ға (200-300-360 Дж)
біртіндеп өспелі энергиясын бірнеше разряд түрінде қайталап беру әдісімен
жүргізіледі.
КҚБ кезіндегі жансақтау шараларды жалпы 3 сатыға бөледі:
І саты – жасанды тыныстандыру мен жүректің тура емес массажын және
алғашқы дефибрилляцияның бірнеше разрядын қолма-қол жүргізілуі қажет;
ІІ саты – орталық көктамырды катетрлеу немесе көк тамырға енгізу арқылы
дәрілерді егу, дәрінің әрбір иньекциясынан соң жүргізіліп жатқан жансақтау
шаралардың үстінен дефибрилляцияны қайтап отыру қажет; егер спонтанды
тыныстандыру тиімсіз болса немесе адамның өздігімен тыныс алуы
қалыптаспаса, онда кеңірдек интубациясын жасап адамды аспаппен жасанды
тыныстандыруға көшіру керек болады.Ал егер кеңірдек интубациясы венаны
катетрлеуден бұрын жасалған болса, онда алдымен кеңірдекке (!) адреналин,
атропин немесе лидокаин жіберген тиімді болады, одан соң көктамырға (!)
тамшылап немесе толассыз басқа да дәрілерді енгізуге болады.
ІІІ саты – жүрек ырғағының бұзылыстарын, гемодинамикалық өзгерістерді
және қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті анықтау және оны реттеу қажет.
КҚБ кезіндегі жансақтаулық шаралар
І саты. Прекардиялық соққы беру. Жүректің тура емес массажын жасау.
Жасанды тыныстандыру. Дефибрилляция жасау (5,6,7 кВ).
Егер І саты тиімсіз болса, онда ІІ сатыға көшеді.
Егер І этап тиімді болса, онда ІІІ сатыға
бірден көшеді.
ІІ саты. Жүрек ырғағы бұзылыстарының түрін анықтау.
Қарыншалардың ҚарыншалардыңұсақҚарыншалардың
ассистолиясы не толқынды фибрилляциясы.
электромеханика-лықжиырылулары.
диссоциация.
Адреналин 1 мг венаға 3-5 минуттан соң,
2-2,5 мг трахея ішіне. Атропин 1 мг
венаға 3-5 минуттан соң 2-3 мг-дық
жалпылай дозасына дейін.
Қарыншалардың ірі
тол-қынды жиырылулары
Шаралар тиімді болса
Шаралар тиімсіз болса
Лидокаин венаға 80-120 мг
Дефибрилляция
Новокаинамид 10%-10,0 венаға
Дефибрилляция
Жансақтау шараларды жүргізу
ұзақтығы 10 минуттан асса –
венаға натрий бикарбонатын егу
қажет
ІІІ этап. ЭКС (электрокардиялық стимуляция жасау)
Шаралар тиімді болса
Шаралар тиімсіз болса
Дәрілердің әрбір инъекциясынан соң бірнеше разрядты электрлік
дефибрилляция жасалуы тиіс. Синустық ырғақ қалыптасқаннан кейін емді
тұрақтандыратын антиаритмиялық терапия жүргізіледі және ол органикалық
генезді қарыншалық экстрасистолия кезіндегідей әдіспен жүргізіледі.
Қазіргі кезде жансақтау шараларды өткізуде сілтілі қоспаларды
(натрийдің бикарбонаты) қолданбайды, себебі олар жасушаішілік түсініксіз
ацидозды және катехоламиндердің инактивациясын тудырады. Натрий
бикарбонатын қолдану тек ұзақ жасалған жансақтау шараларда ғана қажет деп
саналады. Яғни жансақтау шараларды жүргізу кезінде 10-15 минуттан соң,
олардың тиімсіз кездерінде және ІІІ сатыда метаболизмдік ацидозды реттеу
үшін ғана жүргізіледі.
КҚБ клиникалық негізгі критерилері.
1. Кенеттен есінен тану, тартылу синдромының дамуы.
2. Тыныстың тоқтауы немесе агоналды тыныс алу белгілері (минутына 6–ға
дейін болатын сирек және қорылды тыныс).
3. Ірі тамыр соғыстарының (сан, ұйқы артериялары), жүрек тондарының және
артериялық қысымның жоғалуы.
4. Көз қарашығының кеңейуі.
5. Тері түсінің өзгеруі (көкшілденіп бозаруы).
6. ЭКГ-да тиісті механизміне сәйкес қарыншалардың фибрилляциясы немесе
асистолиясы анықталады. Жүректің кенеттен тоқтауында немесе КҚБ кезінде
жүректің сыртқы жарылуы синусты ырғақтың өте қысқаша тіркелуі мүмкін.
Шұғыл емнің қағидалары.
1. Аз қажетті мөлшердегі қанайналымы мен тынысты сақтау үшін қажетті
реанимациялық шаралар.
2. Жүректің синустық ырғағын қалыптастыру.
3. Жансақтаудан кейінгі синдромды емдеу.
4. Қарыншалар фибрилляциясы қайталануының алдын алу.
Дәрігерлік алғашқы көмек.
1. Прекардиялық аймаққа жұдырықпен соққы беру.
2. Өкпені жасанды тыныстандырумен қатар жүргізілетін жүректің тура емес
массажы.
3. Электрлік дефибрилляция.
КҚБ кезінде, ЭКГ-ға түсірудің қажеттігіне қарамай, жансақтау шараларды
қолма-қол тез бастау қажет. Шұғыл емдік шаралардың тиімділігі уақыт пен
техникалық сауаттылығына тікелей байланысты екенін ұмытпаған жөн. Дәрігерге
дейінгі алғашқы медициналық көмекті кез-келген қасында тұрған адам жасай
беруі тиіс. Осындай кездегі өте қажетті шаралардың реттілігі АВС ережесі
түрінде кеңінен белгілі:
1. Aire way open (открыть воздуху дорогу – ауаға жол ашу) – тыныс жолдары
өткізгіштігін қалыптастыру;
2. Breath bor vinetim (дыхание для жертвы – ессіз адам үшін тыныстану)
-өкпенің желденуін қалыптастыру;
3. Circulation on his blood (циркуляция крови – қанның айналуы) –
қанайналымын қалыптастыру.
Тыныс жолдары өткізгіштігін қалыптастыру.
Жасанды тыныстандырудың тиімді болуына тыныс жолдары өткізгіштігінің
таза болуы өте маңызды орын алады. Ол үшін осы жолдарды тазалауды неғұрлым
ертерек жүргізген абзал және оны жасағанда адамның басын барынша шалқайтып,
көмейді жауып тұрған тілдің түбін алдыға қарай ығыстырып, ауа өтетін тыныс
жолын ашу керек.
Өкпенің желденуін қалыптастыру.
Ол үшін Ауыздан ауызға және Ауыздан танауға жасанды тыныс алдыру
өте тиімді болып саналады. Осы шараларды әрбір 5 секунд сайын қайталап
отырады. Осы шаралардың тиімділігін науқас адамның кеуде құрсағының
қозғалысынан байқауға болады.
Қанайналымын қалыптастыру.
Тамыр соғысының жоғалуы кезінде қанайналымын тиімді ету мақсатында
жүректің тура емес массажын қолдану керек. Осы шараны өкпені жасанды
тыныстандырумен қатар жүргізеді. Жасанды тыныстандыру минутына 12-16 рет
жиілікте, жүректің массажы минутына 80-90-100 жиілікте жасалуы тиіс. Егер
екі жансақтаушы бірге жұмыс істесе ЖТ:ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы
тиіс. Ал егер бір жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ:ЖМ қатынасы 10-15:2-3
қатынасына тең болуы керек. Жүпек массажының тиімділігін көз қарашығының
өзгерулерінен байқайды. Қанайналымының тиімді кезінде көз қарашығының
тарылуы байқалады. Кеңіген және өзгермейтін көз қарашығы биологиялық өлім
белгісі болып саналады. Егер жүрек соғысының тоқтауы 10 минуттан асса, онда
адамның жүйке жүйесінің жұмысын қалыптастыру мүмкін бола қоймайды.
Бұдан кейінгі жансақтау шаралар жүрек соғысы тоқтауының түріне
байланысты жүргізіледі.
Асистолияны емдеу кестесі:
- жансақтаудың негізгі шаралар;
- кеңірдек интубация жасау;
- венаға дәрі енгізу мүмкіндігін қарастыру;
- жүректің электрлік белсенділігінің бар-жоқтығын ЭКГ-ның ең болмаса бір
тіркемесінде анықтау;
Асистолияның қайтымды себебін іздеу:
- гипоксия,
- гиперкальциемия,
- гипо- немесе гиперкалиемия,
- ацидоз,
- дәрілер дозасының артуы,
- гипотермия.
Қажетті уақытында және дұрыс жасалған жансақтау шаралардың өзінде
қайтыс болу жиілігі 85-100% құрайды. Жүректің тура емес масасажы мен өкпені
жасанды тыныстандыру кездерінде жүректі дәрімен стимуляция шаралары да
жасалуы тиіс. Асистолия кезінде электрокардиостимуляция (ЭКС) тәсілін
неғұрлым ертерек бастау қажет деп саналады: сыртқы ЭКС (дәрілерді егумен
қатар) - венаға тез әрбір 3-5 минут сайын адреналин 1 мг егіледі; венаға
әрбір 2-5 минут сайын жалпы дозасы 1 кг-ға 0,4 мг-нан келетін атропин 1 мг
егіледі. Егер осы шараларға қарамай асистолия сақталатын болса, онда
жансақтау шараларды тоқтатады. Қазіргі кезде кеңінен таралған кальций
дәрілерін қолдану тәсілі тек тиімсіз ғана емес, сонымен қатар адам өміріне
қауіпті саналады. Жансақтау шаралардың тиімділігін арттыру мақсатында
адреналин дозасын көтеру (мысалы, әрбір 3-5 минут сайын 5 мл-дан егу)
пайдалы екені туралы ғылыми ескертулер бар. Осы шаралармен қатар
метаболизмдік өзгерістерді реттеу қажет (1 кг салмаққа 1,2-1,4 ммоль
шамасында натрий гидрокарбонатын енгізу) және кенеттен қанайналымының
тоқтауын тудырған себептерді жою шараларын жүргізу керек болады (мысалы,
қан кету кезінде болатын қан көлемін қалпына келтіру). Дәрігерлік
тәжірибеде асистолия көбінесе қазаға ұшыраудың дәлелі болып саналады.
Дефибрилляция тиімсіз, тіпті ол парасимпатикалық тонустың артуы
арқылы жүрек ырғағының табиғи белсенділігін тежеуі ықтимал. Ауруханадан тыс
кездері дамыған асистолияны емдеу көбінесе тиімсіз болады. Ал ауруханада
миокард инфарктынан қайтыс болудың негізгі себебіне жүректің жіті
жетіспеушілігі жатады: өкпе шемені мен кардиогенді шок.
Қарыншалар фибрилляциясын емдеу.
Қарыншалар фибрилляциясы 60% жиілікте алғашқы 4 сағатта, ал 80%
жиілікте – алғашқы 12 сағат аралығында дамиды. Қарыншалар фибрилляциясының
ең тиімді жалғыз тәсіліне электрлік дефибрилляция жатады. Одан басқа
шаралар ылғи да тиімсіз болып табылады. Миокард инфракты кезінде электрлік
дефибрилляцияның тиімділігі 90% -ке жетеді. Алдымен 200 Дж (5кВ) разрядын
дейін жеткізеді. Ол тиімсіз болса разрядтың қуатын 300-400 (6-7 кВ) дейін
көтере отырып, осы шараны бірнеше рет қайталайды. Егер осыдан кейін де
дефибрилляция тиімсіз болса, онда жалпылай жансақтау шаралар жүргізіледі
және әрбір 5 минут өткен сайын дефибрилляцияны қайталап отырады. Жүрек
қуысына немесе венаға 1 мг адреналин егіледі, ол тиімсіз болса – 100 мг
лидокаин, ол тиімсіз болса – новокаинамид, кордарон егуге болады. Синустық
ырғақ қалыптасқаннан кейін лидокаиннің (не новокаинамидтің, не кордаронның,
не бретилияның) инфузиясын және электролиттік бұзылыстарды реттеуге
арналған шаралар жүргізіледі.
Қарыншалардың алғашқы фибрилляциясынан кейінгі науқас адамдардың
болжамы қолайлы болады және кейбір ғылыми мәліметтерге қарағанда
миокардтың асқынбаған инфарктынан кейінгі науқас адамдардағыдай болжамы
қолайлы болады.
Қарыншалардың кеш дамыған фибрилляциясы (бір тәуліктен кейін) көбінесе
екіншілік сипатта болады және көбінесе миокардтың өте айқын
зақымдануларында, жүрек жетіспеу-шілігінде, қарыншаішілік өткізгіштіктің
бұзылыстарында дамиды. Осы кездегі адам болашағының қолайсыз болжамы
миокард зақымдануының тереңдігіне байланысты болады.
Қарыншалар фибрилляциясы (ҚФ) немесе
тамыр соғысынсыз қарыншалық тұрақты
тахикардия (ҚТ) кездеріндегі дәрігердің емдік тактикасы
Медперсонал болса Медперсонал жоқ кезде
Пульсті табу, егер ол жоқ болса Пульсті табу, егер ол жоқ болса
Прекардиялық соққы
Пульсті табу, егер ол жоқ болса
Жүректің тура емес массажы мен жасанды тыныстандыру
Дефибриллятордың мониторы арқылы аритмияның түрін анықтау (ҚФ, ҚТ)
200 Дж разрядпен дефибрилляция
200-300 Дж разрядпен дефибрилляция
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция,
егер пульс анықталмаса –жүректің массажы мен жасанды тыныстандыру
Венаға дәрілерді инфузия әдісімен құю
Адреналин венаға 1:10 000 0,5 - 1 мг
Трахеяны интубация жасау
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Лидокаин венаға 1 мгкг
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Венаға натрий бикарбонаты
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Бретилий венаға 10 мгкг
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Лидокаин немесе бретилийді қайталап енгізу
360 Дж-ге дейінгі разрядпен дефибрилляция
Асистолия кезіндегі дәрігердің емдік тактикасы
Егер жүрек ырғағы бұзылысының сипаты белгісіз болса және ҚФ болуы
мүмкін болса, онда ҚФ кезіндегідей дефибрилляция жүргізу керек.
Егер асистолия анықталған болса
Жүректің тура емес массажы мен жасанды тыныстандыру
Венаға адреналин 1:10 000 0,5 – 1 мг егу
Трахеяны интубация жасау
Атропин венаға 1 мг (тиімсіз кезде 5 минуттан соң қайталау)
Натрий бикарбонатын қолдану мүмкіндігін қарастыру
Электрокардиостимуляцияны қолдану мүмкіндігін қарастыру
Коронарлық жіті синдроммен науқас адамды тасымалдау және ауруханаға жатқызу
қажеттілігі
ST сегментінің көтерілуімен сипатталатын, не ST сегментімен қатар T
тісшесінің өзгерулерімен, тұрақсыз гемодинамикамен, қайталанбалы не 20
минуттан артық ауырсынумен, синкопалды көріністермен сипатталатын
коронарлық жіті синдромдарында науқас адамды ауруханаға бірден жатқызу
қажеттігі туындайды.
Коронарлық жіті синдромына тек күдік туған кездерде де немесе кеуде
құрсағындағы ауырсынудың ишмемиялық сипаты байқалса, тіпіт ЭКГ-да тән
өзгерістер байқалмаса да, науқас адамды қайталап ЭКГ-ға түсіру және миокард
инфарктының биомаркерлерін анықтау үшін ауруханаға тасымалдап жеткізу
қажеттігі туындайды. Осындай жедел медициналық жәрдем машиналарында
дефибриллятор, қажетті жансақтаулық аспаптар (оттегімен тыныстандыру) мен
қажетті дәрі-дәрмектер болуы тиіс.
Коронарлық жіті синдромды ауруханаға дейінгі сатыда емдеу
Коронарлық жіті синдромды (КЖС) ауруханаға дейінгі этаптағы емінің
негізгі қағидаларына ауырсынуды адекватты басу, антибромбоздық емді бастау,
науқас адамды арнайы емдік мекемеге жеткізу және осы синдромнан болған
асқынуларға ем қолдану болып табылады.
Ауруханаға дейінгі этапта КЖС емдеу кезінде дәрілерді көктамырға
қолдану басқа тәсілдерден (бұлшық етке егу, ішу) гөрі тиімді және қажетті
болып табылады.
Ең алдымен тілдің астына нитроглицеринді салып көру қажет және бұл ең
таңдаулы емдік шара болып саналады. Гипотензиялық асқыну болмау үшін соңғы
24 сағат аралығында Viagra дәрісін қабылдаған ер адамдарда сақтық қажет.
Нитроглицериннен эффект болмағанда венаға морфин 1-5 мг егу қажет және оны
қайталап егу 5 минуттан соң болуы тиіс. Осы шара сол қарыншалық жіті
жетіспеушілік немесе науқас адамда өте айқын қозу белгілері бар кезінде де
тиімді болып саналады. Наркотикалық дәрілердің салдарынан тыныс
орталығының тежелуі болса – морфиннің антагонисті болып табылатын –
налоксон 0,4-2,0 мг егу қажет. Морфинді егуге қарсы көрсеткіштер болған
жағдайда ең таңдаулы дәрі болып меперидин саналады.
Осы синдромды ауруханаға дейінгі этапта емдеу кезінде аспиринді және
тромбин ингибиторларын қолдану тиімділігі туралы әрқилы көзқарастар болса
да, оны қолдану қажеттігі бар (себебі ISIS 2 зерттеулерінде аспиринді
қолданған адамдар арасында кенеттен қаза болу жиілігі төмендеген).
Аспириннің алғашқы дозасы болып 160-325 мг саналады, ал аспириннің
альтернативті дәрісіне клопидогрел жатады және оны 300 мг (75 мг х 4
таблетка) бастайды. Ұсақмолекулалық немесе ұнтақталмаған (фракцияланбаған)
гепариндерді қолдану ST сегментінің көтерілуінсіз болатын КЖ синдромында,
ғылыми зерттеулер нәтижелеріне сәйкес, тиімдірек болып саналады, ал ST
сегментінің көтерілуімен сипатталатын КЖ синдромында оны қолдану
тиімділігі белгісіз. Ауруханаға дейінгі кезде гепаринді қолданғанда
ауруханаға жатқаннан кейінде дәрігерлер арасында, яғни оны қолдануды
жалғастыру туралы, тығыз байланыс болуы тиіс.
Дигидропиридин тобындағы Кальций антагонистері мен АПФ
ингибиторларын, тіпті гемодинамикалық өзгерістер болмаса да, қолдану
қажеттігі болмайды.
Адам өміріне қауіп тудыратын қарыншалық аритмиялар кезінде ең тиімді
және сенімді емдік шара ретінде дефибрилляция саналады. Лидокаин немесе
басқа антиаритмиялық дәрілерді осы асқынудың алдын алу үшін қолдану
тиімсіз.
ST сегментінің көтерілуімен сипатталатын КЖ синдромында тромболиздік
дәрілерді қолдану қажеттігі әрқилы көзқарастармен түсіндіріледі. Америкалық
кардиологтар коллегиясы тромболитиктерді ауруханаға дейінгі этапта қолдану
егер науқас адамды ауруханаға жеткізу мерзімі 90 минуттан асатын болса ғана
қажет деп ұсынады. Себебі әртүрлі асқынулар болуы (брадикардия, гипотония,
реперфузиялық аритмиялар) жиі кездеседі.
Кардиогенді шок
Кардиогенді шок дегеніміз ағзалар мен тіндерді қанмен қамтамасыз
етудің бұзылыстары айқын білінетін артериялық гипотония. Систолалық қысым
90 мм сб төмен және диастолалық қысым 20 мм сб төмен болады. Шеткілік
қанайналымы бұзылыстарының белгілері: өңінің бозарып көгеруі, суық тердің
шығуы, шеткілік веналардың солуы, алақан мен табанның суық болуы,
қанайналымы жылдамдығының төмендеуі – алақанды немесе тырнақты басып
босатқаннан кейінгі ағарудың ұзақтығы 2 секундтан асады, диурездің азаюы –
сағатына 20 мл-ден аз, есінің бұзылуы – тежелуінен комаға дейін.
Салыстырмалы ажыратуы. Шынайы кардиогенді шокты рефлекторлық,
аритмиялық, дәрілік, миокардтың баяу жыртылуы немесе қарыншалық перденің не
папиллярлы бұлшық еттің үзілуі немесе оң қарыншаның зақымдануы кездеріндегі
шоктардан, өкпе артериясының тромбоэмболиясынан, гиповолемия не қатайған
пневмоторакс не артериялдық гипотензия кездеріндегі шоктардан ажырату
қажет.
Жедел жәрдемі. Этап түрінде, біреуі әсер етпесе екіншісіне тез ауысу
әдісімен жүргізіледі.
1. Өкпеде айқын тоқыраудың жоқ кезінде – аяғын 200-қа дейінгі деңгейде
көтеріп жатқызу, оксигенотерапия, ауырсынуды басу (егер бар болса),
қарыншалардың жиырылу жиілігін реттеу (пароксизмді тахиаритмияда – ЭИТ,
айқын минутына 50-ден аз брадикардияда – ЭКС).
2. Өкпеде айқын тоқыраудың жоқ және орталық венозды қысымның жоғары емес
кездерінде –
• артериялық қысымды, тыныс пен жүрек соғысы жиіліктерін және жүрек пен
өкпенің аускультациялық көріністерін қадағалай отырып венаға 0,9% NaCl
200 мл ерітіндісін тамшылап енгізу; артериялық қысымның артуы және
трансфузиялық гиперволемия белгілерінің жоқ кездерінде осындай сұйықтықты
енгізу шарасын қайталау қажет;
• дофамин 200 мг + 400 мл реополиглюкин не 5% глюкоза венаға тамшылап
енгізу, егер эффект болмаса қосымша норадреналин 2-4 мг + 400 мл 5%
глюкоза;
• кардиомонитор, пульсоксиметрді қосып адамның өмірге аса қажетті
функцияларын қадағалау;
• адам жағдайының тұрақтанып жақсаруынан соң ауруханаға жатқызу.
Негізгі асқынулар және қауіптер:
- ауруды кеш анықтау мен емдеу;
- артериялық қысымды қалпына келтіру қиындығы;
- артериялық гипертензия немесе сұйықтықтарды венаға енгізу кездеріндегі
өкпе шеменінің дамуы;
- тахикардия, тахиаритмия, қарыншалардың фибрилляциясы;
- асистолия;
- ангинозды ауырсынудың қайталануы;
- бүйректің жіті жетіспеушілігінің дамуы.
Ескертулер:
Артериялық қысымның қажетті минималды деңгейіне систолалық қысымының
90 мм сб болуы жатады.
Шынайы кардиогенді шокта кортикостероидтар тиімсіз.
Кортикостероидтарды қолдану шеткілік вазодилятаторлар (нитроглицерин,
т.б.) дозасының артуынан дамыған артериялық гипотернзияда немесе
гиповолемияда тиімдірек. Мұндай кезде мүмкін контрпульсация тиімдірек
болады.
Миокардтың жіті инфарктындағы өкпе шемені кезіндегі жедел шаралар:
1. Наркотиктер,
2. Шеткілік вазодилятаторлар,
3. Инотропты дәрілер (добутамин),
4. Антиаритмиялық дәрілер (қажетіне қарай),
5. Диуретиктер,
6. Ганглиоблокаторлар,
7. Глюкокортикоидтар,
8. Оксигенотерапия, ақкөбікті басатын дәрілер (фомсилан).
Өкпе шемені, емдік-диагностикалық алгоритмі
Жүрек демікпесі - өкпенің интерстициялы ісінуі. Клиникасы: демікпе
ұстамасы, ауа жетіспеу сезімі, құрғақ қатты жөтел, өкпелердің төменгі
бөліктеріндегі бірен-саран ылғалды сырылдар.
Жәрдем беру қағидасы өкпенің альвеолалық шеменіне ұқсас, тек
ақкөбікті басатын дәрілерді қолданбайды.
Эффект болмаған кезде ентігу күшейеді де тынысы минутына 40-50 ретке
дейін артады, тынысы сумен бүлкілдеп естіледі және қан араласқан ақкөбікті
қақырық шығады, өкпенің барлық алаңдарында көптеген ылғалды сырылдар
естіледі.
Өкпенің шынайы шемені - өкпенің альвеолалық ісінуі.
Өкпе шеменінің кез-келген түріндегі емдік шаралар:
• Науқас адамды отырғызу қажет (миокардтың жіті инфаркты болса да),
• Жоғарғы тыныс жолдарын ақкөбіктен тазарту,
• Ақкөбікті басу (фомсилан).
Өмірге қауіпті жүрекшелік аритмия
Жыпылық аритмиясы (ЖА) және жүрекшенің тыпырлауы (ЖТ) өмірге қауіп
төндіретін аритмиялардың арасында бірінші орынды алады. Осындай жағдайларда
гемодинамикалық бұзылыстар фаталды роль атқаруы мүмкін. Сонымен қатар ауыр
жүйелі тромбоэмболияның қауіпін де ескеру керек. Жалпы алғанда ЖА кезіндегі
леталділік 2 есе өседі. ЖА ревматикалық емес себебі кезінде де жылына 5%
құрайтын церебралды инсульт себебі болады.
Науқастың өмірінде алғаш рет ЖА ұстамаласы болса - 1-2 тәулікте –
алдын алу шараларын жүргізу ЖА пароксизмалды түрінде ең маңызды болып
табылады (немесе кез келген сирек кездесетін ұстамалар), әсіресе
миокардтың ауыр ақауы кезінде.
Осы мақсатта қолданатын препараттардың тізімі өте кең, оның ішінде
бірінші орында амиодарон, одан кейін флекаинид, пропафенон, хинидин және
т.б. Жиі қарыншалық ырғақты ЖТ кезінде бірден кардиоверсияны қолданған
дұрыс.
Қауыпты топтар арасында ЖА ұстамаларын алдын алудың маңызы зор, және
осындай жағдайларда лидер болып амиодарон саналады, одан кейін пропафен,
дофетилид, флекаинид және т.б.
ЖА тұрақты түрінде тромбоэмболиялық асқынулардың қауыпы өте жоғары,
сондықтан үнемі тура емес антикоагулянттарды қабылдау керек (әсіресе,
жүрекшенің ұлғаюында), қазіргі күні дезагреганттарға көп көңіл бөлінеді. ЖА
тұрақты түрінде сонымен қатар, асистолияның ұзақ кезеңдері және қарыншалық
тахикардия да әсер етеді. Бұл өзгерістер ЭКГ да тіркелмейді, сондықтан
тәуліктік мониторлаудың маңызы зор. Осыған байланысты ЖА тұрақты түрі бар
науқастардың диагностикасында тәуліктік ЭКГ мониторлау міндетті
тексерулердің бірі болып табылады
ЖА емінде хирургиялық әдістерді қолдану игерілуде: аритмиялардың
тұрақты инкурабелді ұстамаларында – ИВР мен бірге радиобөлшекті аблация;
лабиринт, каридор түріндегі операция, жүрекшелік кардивертер
–дефибриляторының имплантациясы; жүрекшенің биатриалды стимуляциясы және
т.б.
ЖА алдын алу кезіндегі ең нәтижелі әдіс болып, жүрекшенің функционалды
- морфологиялық өзгерістерінің профилактикасы жатыр. Осы арқылы ЖА әкелетін
аурулардың дамуы мен өршуін алдын алуға болады, және екінші жағынан
қарасақ, жүрекшенің құрылымдық және электрлік қалыптасуын алдын аламыз
(АПФ ингибиторлары, кальций каналдарының блокаторлары).
АВ жүйесімен байланысты өмірге қауып төндіретін ырғақ және өткізгіштік, екі
түрлі болуы мүмкін:
а) тахикардия;б) блокадалар
АВ-тахикардияларды жүректің күрделі ақаулары кезінде қауып төндіретін
шартты өмірге қауыпты аритмияларға жатқызуға болады. Осындай жағдайларда
бұзылған гемодинамика, өршімелі коронарлы жетіспеушілік, синкопалды
шабуылдар кезінде тез және шешімді ем қолдану керек екенін көрсетеді.
Қайтымды АВ-тахикардияны қайтару кезіндегі салыстырылған әдістерге көңіл
аудару керек. Рефлекторлық әдістерді қолданған кезде нәтижесіз болса,
көктамырға тез аденозинді 6-12 мг мөлшерде енгізеді, нәтижесі болмаған
кезде – верапамил (5-10 мг кт) және дилтиазем (0,25-0,35 мг 1 кг дене
алмағына кт). одан әрі кардиоверсияға жүгінуіміз керек, ал егер ол қандай
да бір себептерге байланысты мүмкін болмаса - өңеш арқылы стимуляция
(қарыншалық немесе жүрекшелік) жүргізіледі.
Қазіргі кезде қайтымды АВ-тахикардиясы бар науқастардың емінде
хирургиялық әдістерді қолдану ұсынылған. АВБ адам өміріне өте үлкен қауып
төндіреді, алайда жүрек стимуляторларын кеңінен қолдану оның қауыпын
төмендетті. Кез келген ІІІ және ІІ деңгейдегі 2 типті жедел АВБ
кардистимуляторды қолданудың көрсеткіші болып табылады.
АВБ блокадасы өмірге қауып төндіретін науқастар дәрігерге қаралған болса,
олар кардистимулятордың шұғыл имплантациясының көрсеткіштеріне жатады:
Морганьи-Адамс-Стокс ұстамасы немесе оның эквиваленттері;
Жүректің жиырылуы минутына 40 аз;
Қарншалық экстрасистолия;
Екі идиовентрикулярлы ырғақтың кезектесуі;
QRS комплексінің көлемі 0,15с көп.
АВ - блокадалар
АВ блокадалар 3 дәрежелі болады, 2 дәрежесі Мобитц 1 және 2 бөлінеді.
Сонымен қатар АВ блокаданың 3 дәрежесі симптомсыз өтуі мүмкін. Жанама пайда
болған АВ блокаданы жеке бөледі. Және проксималды, дисталды АВ блокадалар
деп бөледі. Дисталды АВ блокаданың болжамы қолайсыз. АВ блокадалар
кезіндегі ЭКС имплантациясының көрсеткіштері үш топқа бөлінеді: А -
имплантация қажет, В - имплантация қажет, С - имплантация қажет емес. АВ
блокаданың 1 - дәрежесі бар науқастар үнемі тексеріліп отыру керек. АВ
блокаданың 2 - дәрежесінің клиникалық көріністері болған кезде ЭКС
имплантациясы көрсетіледі. АВ блокаданың 2 дәрежесінің симптомсыз
проксизмалды түрінде имплантация қажет емес. АВ блокаданың 2 дәрежесінің
дисталды симптомсыз түрінде имплантация қажет. Клиникалық көріністерімен
толық АВ блокада кезінде ЭКС имплантация қажет. АВ блокаданың симптомсыз
түрінде ЭКС имплантациясы қажет емес. Жедел инфаркт миокарды кезіндегі
толық АВ блокадасы бар науқастарға уақытша электрокардиостимуляция
көрсетілген. АВ блокада кезінде ынталандыру жүйесінің екі камералы
имплантантын қолданған дұрыс. АВ блокадалар кезіндегі шектелген қарыншалық
стимуляциясының болжамы қолайсыз.
Қарыншалық аритмия - бұл өмірге қауыпты ырғақтың бұзылыстарының негізі
ҚФ ауысу мүмкіндігіне, теріс гемодинамикалық әсер - өмірге қауып
төндірулеріне байланысты ҚТ бар науқастардың көбінде жансақтау шараларын
жүргізудің көрсеткіші болып табылады. Жүректің ЖИА дан басқада аурулары
өмірге қауып төндіретін ҚТ себептері болып табылады.
ҚТ алдын алу және қайтару өте жақсы мәлім. Алғашында лидокаин (100-120
мг кт 30-40 с ішінде енгізеді), нәтижесі болмаған кезде - новокаинамид
(1000 мл 25 мгмин) немесе амиодарона (400 мг кт 5-7 мин ішінде).
Нәтижесі болмаған кезде кардиверсия жүргізіледі.
Коронарлы немесе церебралды жетіспеушілік белгілері, аритмогенді шок,
сол жақ қарыншалық жетіспеушілік белгілері болған кезде бірден
кардиверсияға көшеді. Нәтижесі болмаған кезде антиаритмиялық заттарды
қайтадан енгізу және қайталап кардиверсия жүргізіледі. ҚТ сақталған кезде
қарыншалардың фазосинхронды электростимуляциясы қолданылады. ҚТ
қайтарғаннан кейін көк тамырға антиаритмиялық заттарды 24 сағат ішінде
енгізген дұрыс. Егер осы фонда ҚТ қайталанса, сирек синусты ырғақ кезінде
ырғақты жиілететін заттар қолданылады (атропин, сирек - изопротеренол)
немесе overdrive pacing тәртібінде электрокардиостимуляция қолданылады.
Сонымен қатар этиологиялық факторлардың мүмкіндігінің әсерлеріне
байланысты емдеу қажет екенін ескеру керек. Ұзақ превентивті ем қажет.
Соңғы жылдар бойы клиникалық тәжірибеге кардиовертер-дефибрилляторының
имплантатын енгізу бекітілген. Дәрілік емдеу әдістерімен емделген
науқастармен салыстырғанда, кардиовертер-дефибрилляторының имплантатыны
нәтижелігі жоғары болған. Бірақта, осы емдеу әдісінің қымбат болуына
байланысты көп қолданылмайды. Қазіргі таңда ҚЭ бар науқастарда кенеттен
өлімнің пайда болуын алдын алу мақсатында белгілі бір дәрілердің бар екенін
айтуға болмайды.
Өмірге қауыпты аритмиялардың алдын алу мақсатында қолданылатын
заттарға антиадренергиялық препараттар жатады, оның ішінде - амиодарон,
d1-соталол және b-блокаторлар. Созылмалы жүрек жетіспеушіліктері мен
постинфарктық науқастарда кенеттен аритмиялық өлімнің алдын алуда амиодарон
препараттарын қолданудың нәтижелі екені көрсетілген. Қазіргі кезде осындай
препараттардың 20 дан астам түрлері тексерілуде. d1-соталол препаратының
антиаритмиялық сапасының жоғарлығына қарамастан қазіргі күні осындай
препарат табылмаған.
Осыған байланысты қарыншалық аритмияның фаталды қауыпында амиодарон
және b-блокаторлар қазіргі күндегі нәтижелі дәрілік заттар болып табылады.
Анықталған орны бар, қарыншалық аритмиялардың хирургиялық емінің
нәтижесі қызықты. Алайда күнделікті клиникалық тжірибеде осы әдісті жаппай
қолдану туралы айтуға әлі ерте.
Жаңа антиаритмиялық препараттарды табуда ІІІ класс препараттарын
қарқынды түрде зерттеу жоғары нәтижелі препараттардың туындауына күмән жоқ.
Қазіргі күні органикалық жүрек ақаулары бар науқастардың өмір сүруін
ұзартуда амиодарон, соталекс, b-блокаторларды қолдану нәтижелі болып
табылады.
Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
Гисс шоғырының бір аяғының блокадасы QRS комплексінің кеңеюін тудыруы
мүмкін: блокада тұрақты (ендеше, ол синусты ырғақ фонында да болады) немесе
тахикардия фонында да болуы мүмкін (абберантты).
WPW синдромы
WPW синдромы кезіндегі мүмкін болатын кең комплексті тахикардиялар:
аберрантты өткізгіштікпен ортодромды тахикардия және антодромды тахикардия,
жыпылық аритмиясы және жүрекшенің тыпырлауы(өте сирек).
Жыпылық аритмиясы – өте қауыпты аритмияның түрі, себебі WPW
синдромында болып қарыншалардың фибрилляциясына ауысуы мүмкін: қосымша жол
арқылы өткізу жылдамдығы АВ-түйінге қарағанда жоғары. ЭКГ: P тісшесінің
болмауы, изолиниялардың ретсіз тербелісі, дұрыс емес ырғақ, ЖСЖ – 180 -
300 мин-1, импульс қарыншаларға жүргізіледі кейде АВ-түйін арқылы, толық
немесе бөлшекпен – қосымша жол арқылы, сондықтан QRS комплексінің
конфигурациясы үнемі өзгеріп отырады. АВ өтімділікті баяулататын заттар
аденозин, кальций антогонистері, жүрек гликозидтері көрсетілмеген, себебі
олар қосымша жол арқылы өтімділікті жақсартып, жыпылық аритмиясынан
қарыншалар фибрилляциясына ауысатын ЖСЖ парадоксалдық ұлғаюын шақыруы
мүмкін. Гемодинамиканың бұзылыстары кезінде шұғыл электрлік кардиоверсия
көрсетілген. Егер науқас пароксизмді жақсы көтере алса, Іа, Іс немесе ІІІ
кластың антиаритмиялық заттарын енгізеді: олар бір жағынан қосымша жолдың
рефрактерлік кезеңін ұзартады және ЖСЖ баяулатады, ал екінші жағынан -
синусты ырғақты қалыптастырады.
Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ
Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ пуркинье талшығында немесе
қарыншалар миокардында жоғары автоматизмдік ошақтардың болуына негізделген.
Себептері: миокард инфаркты (көбінесе төменгі), дәрілік заттардың жанама
әсерлері (оның ішінде гликозидтік улану), миокардиттер. ЭКГ: кең комплексті
QRS (0,12 с), ЖСС – 60 - 110 мин-1 (сурет 1) дұрыс немесе дұрыс емес
ырғақ. Жеткілікті жоғарғы жиілікте синусты ырғақты толығымен басуы болады.
Кейде қосарланған немесе қосылған қарыншалық комплекстер болуы мүмкін. P
тісшесі бар не жоқ, не олар интертирленген (жүрекшеге импульстің
ретроградты өтуіне байланысты), не АВ-дисосация болады. әдетте емді қажет
етпейді. Синусты ырғақтың жиілігі идиовентрикулярлы ырғақтың жиілігіне
жеткеннен кейін аритмия басылады. Егер гемодинамикалық бұзылыстар болса
(қарынша мен жүрекшенің жиырылуының координациялық бұзылыс-тарында),
көктамырға атропин немесе изопреналинді енгізеді немесе жүрекшелік ЭКС
жүргізеді.
Сурет 1. Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ ("Кардиология в таблицах и
схемах" кітабі, Практика, 96).
Сурет 2. Қарыншалық тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітабі,
Практика, 96).
Сурет 3. Қарыншалар фибрилляциясы ("Кардиология в таблицах и схемах"
кітабі, Практика,96).
Сурет 4. Пируэттік тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітабі,
Практика, 96).
Жүрекшенің пароксизмалық жыпылықтауы
Жүрекшелік жыпылықтау дегеніміз 7 тәуліктен артық емес ұзақтықтықтағы
және спонтанды алдын алу мүмкіндігі бар жағдайды айтады. Жүрекшелік
жыпылықтаудың ұстамалары ерекше, олар норма- не брадисистолия түрінде
болып, айқын гемодинамикалық бұзылыстармен және науқастың жағдайының
нашарлауын тудырмаулары мүмкін. Бұл жағдай шұғыл антиаритмиялық емді қажет
етпейді себебі, ол пациенттің жағдайын нашарлатуы мүмкін. Бірақта қалыпты
ырғақты антиаритмиялық препараттардың көмегімен қалыптастыру мақсатты.
Бірінші орында пропафенон дозасы 450–600 мг және хинидин 200 мг әр 4 сағат
сайын суммарлы дозасы 1,2 г дейін. Синусты ырғақтың қалыптасуына сонымен
қатар пропранолол (20 мг қабылдау), Магнерот (1000 мг тәулігіне 3 рет) әсер
етеді. Айқын органикалық жүрек ақауы мен, жүрек жетіспеушілігі немесе
артериялдық гипотензиясы бар науқастарға хинидин, пропафенон және
пропранолол көрсетілмеген. Бұндай жағдайларда амиодаронды 1,2 – 1,8 г
дозада тәулігіне немесе калий және магний препараттарымен қосып (Магнерот)
қолдануға болады. Тұрақты гемодинамикасы бар тахисис-толиялық түрін көтере
алмаған жағдайларда, синусты ырғақты антиаритмиялық заттарды көктамырға
енгізу арқылы қалыптастыру мақсатты болып келеді. Біздің елімізде осы
мақсатта новокаинамидті 1,0 г дозада, 10-20 минут ішінде енгізеді.
Аймалиннің нәтижелігі жоғары, оны 10-15 минуттың ішінде 100 мг дозада
көктамырға енгізеді. Шетел тілдерінің әдебиеттері бойынша нәтижесі жоғары
препараттар класына IC флекаинид, сонымен қатар ІІІ класс препараттары
дофетилид және ибутилид жатады. соңғы кластың туындысы болып отандық
препарат нибентан жатады, осы аритмияның алдын алу кезінде нәтижелігі
шамамен 80% құраған. Гемодинамиканың критикалық бұзылыстарымен жүретін
ұстамалар кезінде сонымен қатар айқын тахикардиямен жүретін пароксизмдерде
және WPW синдромы бар науқастарда QRS комплексі кеңейген болса шұғыл ЭИТ
көрсетілген, бірақта бұндай жағдайлар сирек кездеседі. Шамалы
гемодинамикалық бұзылыстары бар науқастарға тәулігіне амиодорон көктамырға
ағынмен және тамшылатып 1,5 г мөлшерде немесе келесі антиаритмиялық ем
жоспарымен дигоксин (қажет жағдайларда) немесе ЭИТ қолданылуы мүмкін.
Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмдерін шұғыл түрде алдын алу
көрсетілмеген. Осы жағдайларға СССЕ ауыр түрлері, тромбоэмболияның жоғары
қауыпы, айқын созылмалы гемодинамикалық бұзылыстар, аритмия ұстамалары және
басқалары жатады. осы жағдайларда ем гемодинамиканың қалыптасуына, жүрек
ырғағының сиреуіне және тромбоэмболияның алдын алуына бағытталу керек.
Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмінің тахисистолиялық түріндегі
антиаритмиялық емнің алгоритмі №2 суретте ұсынылған.
Сурет. 2. Жүрекшелік жыпылықтау пароксизмін емдеу алгоритмі (қарынша
тахисистолиясымен)
Қарыншалар брадисистолиясының жүрекше жыпылықтауының пароксизмі кезінде
антиаритмиялық емді қолдану көрсетілмеген.
Жүрекше жыпылықтауының персистирлеуші және тұрақты түрлерінде
қарыншалар ырғағының күрт жиілеуі кезіндегі шұғыл көмек көрсетіледі және
науқастың жағдай жақсарады. Ол әдетте көктамырға верапамила немес
дигоксинді енгізгеннен кейін болады.
Жүрекшелердің жыпылықтауын емдеуде антиаритмиялық препараттармен бірге
антитромботикалық заттарды тағайындау керек, ол осындай науқастарды емдеу
жоспарының маңызды бөлігі болып табылады.
Пароксизмалық жүрекшенің тыпырлауы
Жүрекшелердің тыпырлауы жыпылық аритмиясының бір түрі болып табылады,
клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауынан аз ерекшеленеді, бірақта
пароксизмдердің тұрақтылығымен және антиаритмиялық препараттарға
резистенттілігінің жоғарлығымен сипатталады. Аритмияның дұрыс және дұрыс
емес түрін ажыратады. Соңғысы клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауына
ұқсас. Сонымен қатар, жүрекшелердің тыпырлауының екі негізгі түрін
ажыратады: 1 – классикалық (типті); 2 - өте тез (атипті).
Жүрекшелер тыпырлауының параксизмінің емдеу тактикасы науқастың
жағдайына және гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне
байланысты. Осы аритмия, қарыншалардың тахисистолиясы кезіндеде, күрт
гемодинамикалық бұзылыстарды тудырмайды және пациент оны сезбеуі мүмкін.
Сонымен қатар осындай аритмиялар антиаритмиялық заттарды көктамырға
енгізуден қайтпауы мүмкін, ол науқастың жағдайын нашарлатуы мүмкін.
Сондықтан осындай жағдайларда шұғыл ем қажет емес. Аритмияны көтере алмаған
жағдайларда көктамырға верапамил немесе пропранолол, ал гемодинамикалық
бұзылыстар болған жағдайларда - дигоксин, ол қарыншалардың ырғағын
сиретеді және науқастың жағдайын жақсартады. Сонымен, жүрекшелер
тыпырлауының ұстамасын шұғыл түрде жүргізуге болмайды оны жоспарлы түрде
жүргізген дұрыс. Жоққа шығарғанда кездесетін жағдайлар, осы аритмияның
критикалық гемодинамикалық бұзылыстарын тудырады. Осы жағдайларда шұғыл ЭИТ
көрсетілген.
Осы аритмияның дәрілік еміне келетін болсақ, Сицилианский гамбит
концепциясының авторының мәліметтері бойынша жүрекшелер тыпырлауының
пароксизмінің 1-типі ІА класының препаратттармен (хинидин, новокаинамид,
дизопирамид) қайтарылады, алайда осы кластың препараттарын қолданған кезде
қарыншалар ырғағының парадоксалды жиілеу қауіпі бар, сондықтан бірінші
орында верапамилі немесе β-адреноблокаторларын қолданған дұрыс. Жүрекшелер
тыпырлауының пароксизмінің 2-типі ІІІ-класс препараттарымен қайтарылады,
көбінесе амиодаронмен. Отандық авторлар бойынша жүрекшелер тыпырлауын
қайтару кезінде нибентанның нәтижелігінің жоғары екені көрсетілген.
Рефрактерліктің немесе дәрілік заттардың әсерлерінен пайда болған
жүрекшелердің тыпырлауын өңеш электроды арқылы жүрекшенің жиі
стимуляциясының көмегімен не ЭИЕ көмегімен қайтаруға болады.
Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия
Осы терминнің мағанасы 5 қатарлы қарыншалық экстрасистоладан, сонымен
қатар импульстарының жиілігі минутына 130-250 Гисс шоғырының
бифуркациясынан дисталды орналасқан, эктопиялық ошақтардан шыққан, ырғақты
айтады. Эпизодтар 30 сек. артық болса - тұрақты, ал 30 сек. аз болса
тұрақты емес қарыншалық тахикардия деп атайды. Сонымен қатар қарыншалық
комплекстің тұрақтылығы мен өзгерулеріне байланысты, моно – және полиморфты
деп ажыратады. Қысқа уақыттық қарыншалық тахикардияның эпизодттары
симптомсыз өтуі мүмкін, ал тұрақты тахикардияда гемодинамикалық бұзылыстар
болады. Жүректің органикалық аурулары бар науқастарда, әсіресе сол жақ
қарыншаның жиырғыштығы төмендегенде, қарыншалық тахикардия өмір болжамын
қиындататын өзіндік фактор болуы мүмкін. Пароксизмалды қарыншалық
тахикардияның, әсіресе полиморфты түрі, қарыншалардың тыпырлауы мен
жыпылықтауына ауысуы мүмкін және қан айналымның тоқтауының және кенеттен
аритмиялық өлімнің себебі болуы мүмкін. Сондықтан пароксизмалды қарыншалық
тахикардия ұстамаларын қайтару және алдын алуға бағытталған арнайы ем үнемі
қажет.
Гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне байланысты шамалы
мөлшерде қарыншалық тахикардия пароксизмдерін шұғыл қайтару тактикасы.
Гемодинамиканың ауыр бұзылыстары кезінде шұғыл ЭИТ қолданылады. Тұрақсыз
гемодинамиканың шамалы айқындық белгілерінде көктамырға амиодарон 150 мг
10 минутта, содан кейін 300 мг 2 сағат ішінде келесі баяу инфузиямен
тәулігіне 1800 мг. Альтернативті болып лидокаинды 200 мг 5 минут ішінде
енгізу керек. Гемодинамикалық бұзылыстар күшейгенде және емнен нәтиже
болмаған кезде ЭИТ көрсетіледі. Тұрақты гемодинамиканы қайтару үшін
лидокаинды енгізеді, ал нәтижесі болмаған кезде новокаинамидті 1,0г 10–20
минут ішінде енгізеді. Систолалық артериялдық қысымның 100 мм төмендеген
кезінде мезатонмен қосуға болады. Новокаинамидтен басқа, 250 мг дозада
мексилетинді немесе 100 мг дозада аймалин 10-20 минут ішінде, сонымен қатар
амиодаронды жоғарыда көрсетілген дозада енгізеді. Нәтиже болмаған жағдайда
ЭИТ қолданылады. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі
№3 суретте көрсетілген
Сурет. 3. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі
Пируэт полиморфты қарыншалық тахикардияның пароксизмдерін қайтару
үшін лидокаин немесе күкірт қышқылды магнезиді көктамырға енгізуге болады,
сонымен қатар ЭИЕ қолданады. QT интервалының ұзаруы кезінде қарыншалардың
реполяризациясын баяулататын препараттар, әсіресе амиодарон, новокаинамид,
аймалинді және т.б., алайда полиморфты қарыншалардың тахикардиясында QT
интервалы ұзармаған жағдайларда қолдануға болады. QT интервалының туа және
жүре пайда болған түрлерін ажыратады. Ұзарған QT интервалының туа пайда
болған синдромы - пируэт қарыншалық тахикардия пароксизмінің қалыпты ЭКГ
QT интервалының ұзаруымен қосарлануы, клиникасында синкопалды жағдай мен
балалар мен жасөспірімдердегі кенеттен өліммен аяқталуы мүмкін. Ұзарған
QT интервалының ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz