Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы


Нормативтік сілтемелер 3
Қысқартылған сөздер және шартты белгілер 4
Кіріспе 5
1 Әдебиеттік шолу. Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралуы, клиникасы, диагностикасы 11
1.1 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы 11 1.2 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасы 14 1.3 Созылмалы аутоиммунды тироидиттің
клиникалық ерекшеліктері 21
2 Зерттеу жұмысының материалдары мен зерттеу әдістері 24
3 Шымкент қаласының ересек тұрғындарын жаппай тексеруде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын нақтылау 29
4. Шымкент қаласының ересек тұрғындары арасында
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігі 51
4.1 Тұрғындарды жаппай тексерудің нәтижелері 51
4.2 Патоморфологиялық зерттеу нәтижелері 61
5 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері 66
6 Зерттеу нәтижесін бағалау 77 Қорытынды 87
Пайдаланылған әдебиеттер тізімі 90
Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ) – қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне - бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А., 2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді.
Әдетте, САИТ-тің таралу жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші, болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине, САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі.
Әрине, аталмыш ауру және оның салдарының алдын алу үшін жоғарыда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет.
Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы екені белгілі. Сол себептен де, созылмалы
1 Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Проблема эндокринологии. 1986. Т. 36. № 6, - С. 35-39.
2 Левит И.Д. Аутоиммунный тиреоидит. - Челябинск, 1991. – 127с.
3 Левит И.Д., Левит Б.И. Лечение аутоиммунного тиреоидита. – Челябинск - Тель- авив, 1997. – 184с.
4 Дедов И.И., Трошкина Е.А. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояния, проблемы // Проблема эндокринологии 2002. Т. 48, - № 2. - С. 6-13.
5 Касаткина Э. П. Аутоиммуный тиреоидит: диагностика и лечение. // Проблема эндокринологии. 2002. Т. 48, № 3. - С. 3-6.
6 Фадеев Ф. В., Мельниченко Г. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: первый шаг к консенсусу. Т. 38 // Проблема эндокринологии 2001. № 4. – С. 7-13.
7 Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб // Проблема эндокринологии. – 2001, Т. 47. - № 4. - C. 3-6.
8 Вольпе Р. Болезни щитовидной железы / под ред. И. Бравермана -М., 2000. - С. 140-142.
9 Зельцер М. Е., Айларханов Б.А. Эпидемиология и профилактика эндемического зоба в Казахстане. – Алматы: Наука, 1997. – 121с .
10 Зельцер М. Е., Базарбеков Р.Б. Мать и дитя в очаге йодного дефицита. - Алматы, 1995. - 129 с.
11 Дедов И.И., Трошкина Е.А. Аутоиммунных заболевания щитовидной железы: состояние проблемы // Проблема эндокринологии 2002, Т. 48. № 2. - С. 6-13.
12 Кандрор В.И. Современные проблемы тиреоидологии. // Проблема эндокринологии 1999. Т. 23, № 3. - C. 3 - 6.
13 Петушкина Н.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении // Проблема эндокринологии 1997. Т. 48, - № 4. - С. 30-35.
14 Петушкина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблема эндокрилогии 2002. - Т.48, № 6, - С. 16-21.
15 Witman A.P. // Сlin. Endocrinol 1992. № 36. - P. 307-323.
16 Малявская С.И. Место аутоиммунного тиреоидита в морфологической структуре диффузного нетоксического зоба у детей города Архангельска и информационная ценность основных диагностических методов исследования щитовидной железы: материалы Респ. совещания-семинара гл. детских эндокринологов субъектов. - Смоленск, 1999. - С. 74-80.
17 Тоқтарова Н.Н. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита у детей: автореф. . дис.мед наук:14.00.03.- Алматы, 2003, - 21с.
18 Алексеева Р. М., Базарова Э. М., Бобровская Г. А. Аутоиммуный тиреоидит у детей // Педиатрия, 2000. Т. 45, - № 2, - С. 41-46.
19 Мартынова М.И. Хронический аутоиммунный тиреоидит у детей // Лечащий врач 1999. № 7. - С. 1-5.
20 Шапкина Л.А., Федорова Н.В., Лазанович В.В. Распространенность заболеваний щитовидной железы в Приморском крае / Материалы ІV Российского конгресса эндокринологов - СПб., - 2001. - С. 4-13.
21 Подольский Ю. А. Особенности аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков / Тезисы докладов ІІІ - Всесоюзного съезда эндокринологов, -Ташкент, 1989. - С. 537.
22 Коверенко М.А. Клинико – морфологические особенности тиреоидной патологии у детей: автореф. дис.канд.мед.наук: Томск, 2000. - 25 с.
23 Сибелева Е.Н. Медико – этиологические особенности зобной эндемии у детей и подростков Архангельской области: автореф. дис.докт.мед. наук: Архангельск, 2006. - 16 с.
24 Балаболкин М.И. Летальный исход при гипотироидной коме // Проблема эндокринологии 2002, Т. 48, - № 3. - С. 40 - 42.
25 Вайт А.Н., Койгородцева О.В. Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) -WWW. Clinica-Vоita.ru
26 Ross D. S. The Thyroid: a fundamental and Сlinical Тext. Eds. L. Вrаverman, R. D. Utigеr. 7- th Ed.- Phyladelphia, 1995.- Р. 1010-1015.
27 Балаболкин М. И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Проблема эндокринологии 1986. Т. 45, - № 6. - С. 35-39.
28 Vanderpump M. P. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-years follow-up of the Wicknam Susney // Clin. Endocrinal 1995. № 43, 1. - Р. 55-68 .
29 Muller A.T. Berghout A. Autoimmune thyreoiditis and рregnany // Thyroid international 2004. - № 3.
30 Muller A.F., Drexhage H.A., Berghout A. Postpartum thyreoiditis and autoimmune thyreoiditis in women of childbearing age: resent insights and

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Дипломдық жұмыс
Көлемі: 73 бет
Бұл жұмыстың бағасы: 1300 теңге




АЛМАТЫ МЕМЛЕКЕТТІК ДӘРІГЕРЛЕР БІЛІМІН ЖЕТІЛДІРУ ИНСТИТУТЫ

ӘОЖ 616.441-002(574.5)

Қолжазба құқығында

ИСАБЕКОВ МҰХАН БАЗАРАЛЫҰЛЫ

Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасында созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы

14.00.03 – эндокринология

Медицина ғылымдарының кандидаты
ғылыми дәрежесіне іздену диссертациясы

Ғылыми жетекшілері:
медицина ғылымдарының
докторы, профессор М.Е.Зельцер,

медицина
ғылымдарының докторы, Г.З.
Танбаева

Қазақстан Республикасы,
Алматы, 2007

Мазмұны

Нормативтік сілтемелер
3
Қысқартылған сөздер және шартты белгілер
4
Кіріспе
5
1 Әдебиеттік шолу. Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралуы, клиникасы, диагностикасы
11
1.1 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы
11 1.2 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасы
14 1.3 Созылмалы аутоиммунды тироидиттің
клиникалық ерекшеліктері
21
2 Зерттеу жұмысының материалдары мен зерттеу әдістері
24
3 Шымкент қаласының ересек тұрғындарын жаппай тексеруде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын нақтылау
29
4. Шымкент қаласының ересек тұрғындары арасында
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігі
51

4.1 Тұрғындарды жаппай тексерудің нәтижелері
51

4.2 Патоморфологиялық зерттеу нәтижелері
61
5 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері 66

6 Зерттеу нәтижесін бағалау
77 Қорытынды
87

Пайдаланылған әдебиеттер тізімі
90

Нормативтік сілтемелер

МЕСТ 2.104-68 – ЕСКД Негізгі жазу үлгілері.
МЕСТ 2.106-68 – ЕСКД Құжаттар мәтіні.
МЕСТ 2.301-68 – ЕСКД Форматтар.
МЕСТ 2.316-68 – ЕСКД Кестелер, сызбанұсқаларға мәтін жазу үлгілері,
техникалық талаптар.
МЕСТ 2.304-81 – ЕСКД Сызу шрифтері.
МЕСТ 2.109-73 – ЕСКД Сызбанұсқаларға негізгі талаптар.
МЕСТ 7.1-84 – Құжаттың библиографиялық сипаттамасы. Құжаттарды
құрастырудың жалпы талаптары. Баспаханалық, кітапханалық және деректі
стандарттар жүйесі.
МЕСТ 7.1-86 – Пайдаланылған дерек көздеріне сілтемелер.
МЕСТ 21.1101-92 – Құжаттарға негізгі талаптар.
МЕСТ 7.32-2001 – Ғылыми-зерттеу жұмыстарының есептеріне қойылатын
талаптар. Құрылымы мен безендірілуі.
Автореферат пен диссертация құрылымы мен безендірілуі жайлы ережелер,
Алматы: ЖАК РК, 2004.

Қысқартылған сөздер және анықтамалары

Ад - антидене
БДДҰ - Бүкіл дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ЖЗА – жалпы зәр анализі
ЖҚА – жалпы қан анализі
ҚБ - қалқанша без
ОҚо - Оңтүстік Қазақстан облысы
САИТ - созылмалы аутоиммунды тиреоидит
ТГ – тиреоглобулин
ТПО – тиреопероксидаза
ТТГ – тиреотропты гормон
Т3 – үшйодтытиронин
Т4 – тироксин
УДЗ – ультрадыбысты зерттеу

Кіріспе

Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ)
– қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып
жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу
жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі
туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне
- бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу
жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның
идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит
И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл
атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге
қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз
көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны
сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің
дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А.,
2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық
жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі
негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді.
Әдетте, САИТ-тің таралу жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің
қанында тиреоидтық антигенге антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің
ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші, болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен
аспирациялық пункциялық биопсия жасау мен аурудың клиникалық
көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине, САИТ-тің таралуын зерттегенде
осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек қолданылса оның диагнозын
нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде бұл аурудың таралу жиілігі
жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де емес. Дегенмен, САИТ-тің
диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы қатарынан сирек қолданылатыны
да белгілі.
Әрине, аталмыш ауру және оның салдарының алдын алу үшін жоғарыда
айтылған зерттеу әдістерінің барлығын кешенді қолданып, оның таралу жиілігі
туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет.
Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің
морфологиялық негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы
инфильтрациясы екені белгілі. Сол себептен де, созылмалы аутоиммунды
тиреоидиттің таралу жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды
зерттеудің маңызы айрықша.
Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды шешу
үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық зерттеу
қажет.
Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына экологиялық
жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін [Левит И.Д.,
1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында
йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының
басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991;
Браверман И., 2000].
Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты Қазақстанның көптеген
аймақтарында да йод жетіспейді және осындай аймақтардың біріне Оңтүстік
Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е. Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер
М.Е. Айдарханов Б.А., 1997].
Осыған қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
клиникалық ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне
көңіл жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында
бұл тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.

Міне осы жоғарыда келтірілген жағдайлар біздің зерттеу жұмысымыздың
мақсатын анықтады:
Йод тапшылықты Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар
арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін, клиникалық,
морфологиялық көрінісінің ерекшеліктерін зерттеу және алынған нәтижелер
негізінде оның алдын-алу және емдеу шараларын жетілдіру.
Алға қойылған мақсатқа жету үшін келесі зерттеу міндеттерді шешу қажет
болды:
1. Қалқанша безінің морфологиясын зерттеу (сот-медициналық
сараптама зерттеулерін қолдану) негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидитке тән қалқанша безінің құрылымдық ерекшелігін
анықтау.
2. Жемсаумен ауыратын науқастарда қалқанша безін пункциялық
биопсия жасау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралу жиілігін анықтау.
3. Қалқанша безінің құрылымын ультрадыбысты зерттеу негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің жиілігін бағалау.
4. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитпен ауыратын науқастарда
үшйодтиронин, тироксин, тиреотропты гормондар
концентрацияларына сәйкес қалқанша безінің функциясын бағалау.

5. Тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жыныс және жас
ерекшеліктеріне сәйкес диагностикалық құндылығын бағалау.
6. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит ауруымен ауыратын науқастардың
клиникалық ерекшеліктерін бағалау.

Ғылыми жаңалығы:
1. Бірінші рет, кешенді клиникалық және зертханалық зерттеу
негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық, гормондық және
метаболизмдік өзгерістері гипотиреозбен ғана шектелмейтін, өз алдына жеке
нозологиялық ауру екені жөнінде концепция жасалды
2. Алғаш рет, Қазақстан Республикасында қаланың ересек тұрғындары
арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің барлық үлкен критерийлерін
қолдану негізінде оның таралу жиілігі зерттелді.
3. Бірінші рет, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын
нақтылауда оның барлық үлкен критерийлерінің маңызы салыстырмалы
зерттеліп, пункциялық - аспирациялық биопсия мен тиреопероксидазалық
антидене концентрациясын анықтаудың құндылығы анықталды.
4. Алғаш рет, кешенді зерттеу негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидиттің әртүрлі формалары және оған тән қалқанша безінің функциональды
жағдайының клиникалық түрлерінің іс жүзіндегі жиілігі анықталды.

Қорғауға шығарылған негізгі жағдайлар:
1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - өзіне тән клиникалық, гормондық
және метаболизмдік өзгерістерімен сипатталатын және гипотиреозбен
шектелмейтін жеке нозологиялық ауру.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - Қазақстанның оңтүстігіндегі
қаланың ересек тұрғындары арасында кең тараған ауру.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің тұрғындардың арасында таралу
жиілігін нақтылы бағалауға жаппай белсенді тексеру тәсілі тиімді.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиреопироксидазалық антиденені анықтау мен қалқанша безіне аспирациялық
пункциялық биопсия жасаудың маңызы зор.
4. Созымалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық белгілері негізінен
қалқанша безінің функциональдық және морфофункциялық жағдайымен байланысты.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің гипертрофиялық формасынды эутиреоз өте
жиі, гипотиреоз сирек, ал хаситоксикоз мүлдем сирек кездеседі. Созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің атрофиялық формасымен ауыратын науқастарға
субклиникалық және манифесті гипотиреоз тән.
5. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитте қалқанша безінің көлемінің
ұлғаюы оның функциональды жағдайына сәйкес келмейді және ол науқастың
жұтынуы мен дем алуына кедергі келтіреді.

Практикалық нұсқау
1. Денсаулық сақтау ұйымдары созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтау үшін қаланың жалпы тұрғындарының жасы мен жыныс
ерекшеліктерінен айырмашылығы жоқ репрезентативтік топтар құрып 2-3 жылда
1 рет жүргізілетін жаппай белсенді тексеру нәтижесіне сүйенулері қажет.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиреопероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық аспирациялық биопсия
көрсеткіштерінің маңызы зор. Тиреопероксидазалық антидененің жоғары
диагностикалық титрі мен қалқанша безінен алынған цитологиялық пунктаттың
созылмалы аутоиммунды тиреоидитке тән өзгерісі қосарласып кездесуінің
маңызы басқа үлкен белгілерімен салыстырғанда басым.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагнозын нақтылауда оның барлық
үлкен белгілері оң болғанымен тиреопероксидазалық антидене мен пункциялық
биопсияның нәтижелері теріс болса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді
болады. Бұл жағдайда тиреопероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық
аспирациялық биопсияны қайта зерттеу қажет.
4. Егер, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің кез келген басқа үлкен
критерийінің бірімен тиреопероксидазалық антидененің жоғары титрі немесе
цитологиялық өзгеріс қосарласса аталмыш аурудың диагнозы негізіді болып
есептеледі.

Диссертациялық жұмыстың негізгі қағидалары мәлімденді:
„Алматы мемлекеттік дәрігерлер білімін жетілдіру институтының 40-
жылдығына арналған халықаралық ғылыми - практикалық конференцияда (Алматы,
2003); Оңтүстік Қазақтан облысының эндокринологиялық диспансерінің
дәрігерлері конференциясында (Шымкент, 2004); Қазақстан Республикасында
ауылдың денсаулық сақтау саласын қайта құру және дамыту Республикалық
ғылыми –тәжірибелік конференциясында (Астана, Алматы, Талдықорған, 2005);
Түркітілдес елдердің V халықаралық кардиологтар конгрессінде (Алматы,
2005); VI халықаралық Эндокринологияның өзекті мәселелері ғылыми –
практикалық конференцияда (Алматы, 2006); Алматы мемлекеттік дәрігерлер
білімін жетілдіру институтының мәселелік комиссиясының және
эндокринология курсының мәжілістерінде (Алматы, 2006); ҚР Кардиология
және ішкі аурулар институтының бөлім аралық мәжілісінде (Алматы, 2006).

Диссертациялық жұмыстың апробациясы 2006 жылғы 15 желтоқсанда ҚР ДСМ
Кардиология және ішкі аурулар институтының Д 09.13.01 диссертациялық кеңесі
жанындағы бөлім аралық ғылыми-семинарда өтті.(протокол №18)

Практикалық маңызы:
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасын нақтылауда
тиреопироксидазалық антидене концентрациясының жоғарылығы мен
цитограммалық өзгерістің сәйкестігінің маңызы зор. Созылмалы аутоиммунды
тиреоидитті нақтылауда осы дертке тән өзге үлкен критерийлер болғанымен
жоғарыдағы қос белгі анықталмаса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді және
зерттеуді жалғастыру қажет болады. Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің кез
келген 2 үлкен критерийі тиреопероксидазалық антидененің жоғары титрі
немесе цитограмма өзгерісімен қатар анықталған жағдайда да аталмыш ауру
диагнозы күмәнсіз болады.
Практикада жіңішке инемен пункциялық биопсия жасау созылмалы
аутоиммунды тиреоидит диагнозы күмәнді болған жағдайда, тиреопероксидазалық
антидене концентрациясы төмен болғанда немесе қалқанша безінің ісігіне
қауіптенген жағдайда негізді және маңызды.
Емдеу мекемелеріне науқастардың өздігінен келіп тексерілу нәтижесін
сараптау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің іс жүзіндегі таралу
жиілігін анықтау мүмкін емес.
Созылмалы тиреоидиттің іс жүзінде таралу жиілігін анықтау үшін
тұрғындарды міндетті түрде екі жылда бір рет жаппай белсенді тексерудің
маңызы зор. Қалқанша безін морфофункциялық зерттеу көмегімен де созылмалы
аутоиммунды тиреоидит туралы нақтылы дерек алуға болады.

Ғылыми зерттеу тақырыбының ғылыми және мемлекеттік зерттеу
бағдарламаларымен байланысы. Диссертация ізденушінің жеке ынтасына сәйкес
орындалған.

Практикаға енгізілген зерттеу нәтижелері:
Зерттеу жұмыстарының нәтижелері Оңтүстік Қазақстан облысының
эндокринология диспансерінде, Оңтүстік Қазақстан облысының диагностикалық
кеңес орталығында, Шымкент қаласының патолог-анатомиялық бюросында
ендірілді. Шығарылған тұжырымдар Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік
Академиясының ішкі аурулар кафедрасының оқу жоспарына, Алматы мемлекеттік
дәрігерлердің білімін жетілдіру институтутының эндокринология курсының
курсанттарды оқыту бағдарламасына ендірілді.

Жарияланған еңбектер:
Диссертацияның тақырыбы бойынша 10 ғылыми еңбек жарияланды, оның 6-
уы мақала, 4-уі тезис.

Жұмыстың көлемі мен құрылымы:
Диссертацияның жұмыс мәтіні компьютермен терілген: кіріспе, әдеби
шолу, зерттеу материалы мен әдістері, нәтижелері, қорытынды, және 136
отандық және шет елдік қолданылған әдебиеттер тізімінен құралған. Жұмыс 14
кесте, 31 суретпен көркемделген.

Автор ғылыми кеңесшілері, Оңтүстік Қазақстан облыстық эндокринология
диспансері және Шымкент қаласының патолог-анатомиялық бюросы ұжымдарының
әкімшілігі мен қызметкерлеріне жүргізілген зерттеу жұмысына көрсеткен
көмектері мен кеңестері үшін шын ықыласпен ризашылығын білдіреді.
1 Әдебиеттік шолу. Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігі,
клиникалық ерекшеліктері мен диагностикалық қиыншылықтары

1.1 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігі

Өмірінің көптеген жылдарын Созылмалы аутоиммунды тиреоидитті зерттеуге
арнаған И.Д. Левиттің [1] мәліметтеріне сүйенсек бұл аурудың таралу жиілігі
жеткілікті зерттелмеген.
В.В. Фадеев [6] дүниежүзілік әдебиеттерде аталмыш аурудың таралуы
туралы мәліметтер болмағандықтан САИТ эпидемиялогиясы жайлы сөз қозғау
жөнсіз деп есептейді. Әдетте, тек қалқанша безінің тініне антидене
анықталатын адамдардың жиілігі туралы ғана мәліметтер бар. Бірақ, САИТ-ке
күмәнмен зерттелген адамдарда қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеуде
өзгерген көрінісі мен морфологиялық ерекшеліктері туралы мәліметтер бар
болғандықтан бұл пікірмен келісуге де болмайды. Сонымен қатар, САИТ-тің
таралу жиілігін зерттеуде әдетте қолданылып жүрген әртүрлі зерттеу
әдістерін кешенді қолдану оның диагнозын нақтылы анықтауға негіз болады
деген пікір де жөнді емес. Солай дегенмен, соңғы жылдардағы кейбір
зерттеушілер өркениетті елдерде [3] САИТ-таралуы жиілегенін және онымен
жалпы халықтың 10% ауыратынын анықтаған.
И.И. Дедовтың [11] зерттеу нәтижелері де өткен ғасырдың 80- жылдарынан
бастап оған дейінгі мерзіммен салыстырғанда аталмыш ауру анықталған
науқастар санының жиілегенін анықтаған. Бұл мәліметтер бойынша осы аурумен
жалпы тұрғындардың 3-5% ауыратыны анықталған және осы тәрізді
көрсеткіштерді (4-5%) басқа зерттеулер нәтижелерінен де [12] байқауға
болады.
Ғалымдар бұл аурудың жиілеуін оның диагностикалық әдістерінің
жақсаруымен байланыстырды, бірақ оның іс жүзінде таралуының жиілегенінде
жоққа шығара алмайды. Сонымен қатар, соңғы жылдардағы белгілі ғалымдардың
зерттеу нәтижелері бұл аурудың балалар мен жас өспірімдер арасында да жиі
кездесітінін [5] көрсетеді.
Кейбір ғалымдар [13-14] САИТ қалқанша безінің жиі кездесетін ауруы
екенін жәнеде әсіресе оның субклиникалық формасының жиі тарағанын
анықтаған. Мұның тағы бір дәлелі А.Witman [15] деректері бойынша
зерттелгендердің 1% САИТ – тің манифесті формасы, ал 10-15% субклиникалық
формасы кездеседі.
Соңғы жылдарда токсикалық емес жемсаудың құрамында [5, 8, 16 -18,
22] САИТ-тің жеке салмағының жоғарылағаны бірнеше рет байқалған. Е.Н.
Сибелева [23] мәліметтеріне сүйенсек бұл патология Архангельск облысының
тұрғындары арасында 28,6% құрайды.
Енді бір топ ғалымдар [24] адамның жасы ұлғайған сайын аталмыш аурудың
айқын жиілейтінін, ал жасы 60-тан асқан әйелдер арасында оның 6-11%
құрайтынын анықтаған. Сонымен қатар, ер адамдар мен салыстырғанда әйелдер
бұл аурумен жиілеу ауырады ал, 40 жастан кейін барлық қалқанша безінің
ауруларының арасында 20-30 % құрайды [25].
Әрине, соңғы жылдарда жиілігі 7,5 есеге көбейген идиопатиялық
гипотиреоздың [26] негізгі себебі созылмалы аутоиммунды тиреоидит екені
күмәнсіз [27]. Бұл әсіресе кейбір топ тұрғындары арасында таралу жиілігі 10-
20% дейін жететін субклиникалық гипотиреозға тән [28].
Гипотиреоз - эндокринді жүйенің өте жиі кездесетін ауруларының бірі
[6]. Соның ішінде, жүкті әйелдер арасында жиі кездесетін гипотиреоз ауруы
өзекті мәселе екені сөзссіз.
САИТ - әйелдер арасындағы гипотиреозға соқтыратын негізгі себеп және
ол жүктіліктің барысына, әйелдердің босанғаннан кейінгі жалпы денсаулығы,
еңбекке жарамдылығы, репродуктивті қызметінің нашарлауына соқтыратын
маңызды себеп деп есептейтіндердің пікірлері негізді [29].
Сонымен қатар, соңғы жылдары босанғаннан кейін аутоиммундық табиғаты
дәлелденген тиреоидит жиілегені байқалады және оның жиілігі 1,1%-дан 21,1%-
дейін жоғарылаған [30]. Осы сияқты, босанғаннан кейінгі тиреоидиттің
жиілегенін басқада бірнеше зерттеулер [31, 33] нәтижелері де дәлелдейді.
Босанғаннан кейінгі тиреоидиттің даму қауіпі әсіресе төмендегі екі
топта [34 - 36] жоғары:
1. Бұрын босанғаннан кейін тиреоидитпен ауырған әйелдерде (70%
әйелдерде келесі босанғанда ол қайталануы мүмкін).
2. Қант диабетінің І-түрімен ауырған әйелдерде (ҚД ауыратын әйелдердің
25%-да кездеседі).
Сонымен бірге, көпшілік жағдайда САИТ басқа да аутоиммунды эндокринді
аурулармен қатарласа дамиды. Әдетте, полигландулярлы аутоиммунды
синдромдарды екі түрге бөледі. Біріншісі аутоиммунитетті реттестіретін
гендердің мутациясынан пайда болған аутоиммунды-рецессивтік аурулар. Бұл Т-
жасушалардың дамуында тимуста органоспецификалық антигендердің
экспрессиясын бұзады. Бұның өзі жалпы аутореттеудің соның ішінде тироидтық
антигендердің де жетіспеуіне соқтырады [37].
Екінші – аутосомды доминантты аурулар. Қалқанша безінің аутоиммунды
аурулары осы синдромның маңызды үш синдромының бірі. Ол 20000 адам
арасында бір ғана жағдайда кездеседі. Сонымен қатар қант диабетінің І-
түрінде, Аддисон ауруында, вителига, алапесте, пернициозды анемияда
кездеседі [38].
Қант диабетінің І-ші түрінде САИТ-тың жиі кездесетінін өткен ғасырдың
80 жылдарында байқалған [39]. Қант диабетінің І-ші түрімен ауыратын 605
науқастың 12% аутоиммунды табиғатты субклиникалық гипотиреоз байқалған.
Қант диабетінің І-ші түрімен ауыратын 399 науқастың 22%
тиреопероксидазалық антидененінің (ТПО - лық Ад) және осы аурулардың 9%
қалқанша безінің аутоиммунды зақымдануының клиникалық көрінісі анықталған
[40]. Қант диабетінің І-ші түрімен ауыратын 216 жас өспірім қанынан ТПО
және тиреоглобулинге (ТГ-ге) антидене 10%-да байқалған және антидене
анықталғандардың жартысынан көбінде САИТ-тің клиникалық белгілерінің
дамитыны анықталған [41].
Аналық без поликистозында САИТ таралу жиілігі айтарлықтай жоғарылайды.
Осы аурумен ауыратын әйелдерде бақылау тобымен салыстырғанда ТПО және ТГ
– ға антидене (8,3%) 26% жиі анықталады. Бұл ауруларды ультрадыбысты (УДЗ)
әдіспен зерттегендеде гипоэхогенді құрылым осы топтарда сәйкес 6,5% және
42,5%, сәйкес субклиникалық гипотиреоз 1,8%және -12,8% сәйкес кездеседі
[42]. Сонымен қатар, өзгеде зерттеу нәтижелері осыған ұқсас көрсеткіштерді
анықтаған [43].
Қалқанша безінің тінінен антидене анықтауға көптеген зертеулер
арналған. Сол сияқты белгілі ғалым И.Д. Левит [2] 1995 донорды тексергенде,
(992 еркек және 1003 әйел) олардың 6,3% қалқанша безінің тініне антидене
анықтаған. Тағы бір көңіл бөлетін жағдай, қалқанша безіне антидене
әйелдермен салыстырғанда ер адамдара 3,5 есеге сирек байқалған. Бірақ,
Данияда жүргізілген көп орталықты зерттеуде бұл көрсеткіш 3 есеге жоғары
болған. Зерттелген 18 - 65 жас аралығындағы 4639 адамның ТПО немесе ТГ-ге
Ад 18,8% анықталған және әйелдер арасында қалқанша безіне Ад жас ұлғайған
сайын жоғарылаған [44].
Сонымен қатар ТГ-ге Ад- жиілігі қалқанша безінің функциональдық
жағдайына байланысты болатыны байқалған. ТГ – ге антидене гипотиреозбен
ауыратын науқастардың 36,1%-да, эутиреозбен ауыратындардың 17%-да, ал
гипертиреозбен ауыратындардың 5,6% -ды кездеседі. Бірнеше ғалымдардың
зерттеу жұмыстарында жасы келген әйелдер арасында Ад-нің жиілігі 13-25%
құраған, яғни қалқанша безінің тіндерінде ТГ немесе ТПО антидененің жиілігі
жыныс және жас ерекшеліктеріне байланысты болатынын байқатады.
Көптеген жылдар бойы Ұлыбританияда жүргізілген зерттеулерде ТПО-ға
және ТГ-ге Ад жасы ұлғайған әйелдер арасында 26%, ал жасы келген ер
адамдардың арасында 9% құраған [28]. Алайда жас әйелдер арасында да
қалқанша безінің антигеніне қарсы Ад таралу жиілігі де айтарлықтай жоғары.
Мысалы, ТПО немесе ТГ антидене жүкті әйелдердің 10%-да анықталған [47].
Әрине, Ад-нің анықталуы негізінде САИТ таралу жиілігін топшылауға
ғана болады, бірақ, біздің ойымызша бұл мәліметті аталмыш аурудың таралу
жиілігін анықтауда ескермеуде жөн бола қоймас.
Жоғарыдағы клиникалық және зертханалық зерттеулердің нәтижесі қазіргі
заманда САИТ жиі таралған ауру екенін көрсетеді. Сонымен қатар, көптеген
зерттеушілердің соңғы онжылдықта бұл аурудың таралу жиілігінің жоғарылағаны
туралы деректері де негізді.
Солай десекте, САИТ жеке аймақтарда таралу жиілігінің ерекшеліктері
туралы зерттеулер жеткіліксіз екені сөзсіз, ал бұл өз ретінде осы аурудың
алдын алу және емдеу шараларын ұйымдастыруға айтарлықтай кедергі келтіреді.

1.2 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасы

Практикалық денсаулық сақтау саласында САИТ диагностикалық
критерийлері туралы нұсқаулардың маңызы ерекше. Солай болса да,
эндокринологтар арасында осы сұрақ туралы қалыптасқан бірегей пікір жоқ.
САИТ диагностикасы осы ауруға тән белгілерді бағалау, қалқанша безінің
тініне антидененің барлығын анықтау, оның функциональдық жағдайы, жіңішке
инемен алынған биопсиядағы микроқұрылымы және қалқанша безін ультрадыбысты
зерттеу көрсеткішіне негізінде әртүрлі клиникалық, зертханалық әдістерді
сараптаудың нәтижесімен баланысты [6, 12-14]. Ғылыми әдебиеттерде бұл
әдістердің әрқайсысының маңызы жөнінде бірнеше рет талқыланған және бұл
әлі де жалғасуда.
САИТ-тың морфологиялық негізі әдетте тиреоциттердің деструкциялық
өзгерісіне соқтыратын қалқанша безінің жайылмалы лимфацитарлық
инфильтрациясына, ал бұл осы ағзаның функциясының төмендеуіне мүмкінішілік
тудырады [11, 48, 49]. Жоғарыда анықталған қалқанша безінің құрылымы
өзгерістерінің анықталуы САИТ диагнозын нақтылауға мүмкіншілік береді [2,
50]. Бірақ, кейбір зерттеушілер айтарлықтай шығындануды қажет ететін
пункциялық биопсияны жасау қайтадан САИТ-тің гипердиагностикасына соқтыруы
мүмкін деп есептеп, бұл әдісті осы патологияны нақтылауға қажетсіз деп
есептейді [6]. Шындығында, бұл шараны іске асыруға арнайы дайындықтан өткен
маман қажет болғандықтан пункциялық биопсия жасау айтарлықтай шығынды қажет
етеді, солай десекте, бұл пікір айтарлықтай нанымды да емес.
Көптеген атақты ғалымдар [4, 51] САИТ-тің дифференциальдық
диагностикасына пункциялық биопсияны қолданудың негізділігін және
қажеттілігін атап көрсетеді. САИТ пен қалқанша безінің түйінді
өзгерістерінің қосақтаса кездесуі бұл әдісті қолданудың негізгі көрсеткіші
болып есептеледі.
САИТ-тің цитологиялық сипаты фиброзды тіннің клеткалық-талшықты
субстратына орналасқан көптеген пісіп - жетілуі әртүрлі лимфоидтық
клеткалар, плазмациттер, макрофагтар, гистоциттер, кейде нейтрафильдер,
үлкен көп ядролы клеткалар, β-клеткалар, аздаған фолликулалық эпителий,
аздап бұзылған клеткалардың бөліктерімен қосарласқан созылмалы лимфоидты
клеткалармен ерекшеленеді [4]. САИТ-тың гистологиялық көрінісі әртүрлі
сипатта болуы мүмкін.
Көбінесе САИТ-ке коллоидпен араласпаған, көптеген клеткалық
элементтер, иммуннобласт, плазматикалық жасушалар, макрофагтар, Ашкинази
клеткаларымен көрінетін лимфоидттық элементтер тән және эпителийлік
құрылымнан лимфоидтық құрылым басым болады.
САИТ-тің екінші вариантында – пунктат құрамы аздаған пісіп-жетілген
лимфоциттер, строманың көптеген клеткалары, дистрофиялық өзгеріске ұшыраған
тиреоциттер, Ашкинази клеткаларынан құралған.
Аталған аурудың үшінші фиброзды вариантында – пунктат құрамы аздаған
лимфоидттық және плазмалық, өте аз эпителилік және стромалық жасушалар
немесе олардың ядроларынан құралған [51,52].
САИТ диагнозын анықтауға оған тән цитограмма көрінісі жеткілікті негіз
болады. Цитологиялық көріністің кейбір ерекше вариантында – құрамында тек
бір түр клеткаларының (лимфоидтық, β - клеткалық, фолликулалық, қабыну,
фиброздық) басымдылығында өзге зерттеу әдістерінің маңызы жоғарылайды [4].

Кейбір зерттеушілер жарақаттану мүмкіндігінің төмендігі [53, 54],
ақпараттық мүмкіншілігінің жоғарылығын ескеріп жіңішке инемен пункциялық
биопсия жасауды кеңінен қолдануды ұсынады [55]. Цитологиялық зерттеулер
жүргізбейде САИТ диагнозын нақты қоюға болады, бірақ олардың пікірінше бұл
жағдайда осы аурумен ауыратындардың төрттен бірі ғана анықталады.
Ал, келесі зерттеушілердің пікірінше [17] жіңішке инемен аспирациялық
пункциялық биопсия жасау САИТ-тің барлардың 49% анықталуына мүмкіншілік
тудырады.
Кейбір зерттеушілердің мәліметтеріне сүйенсек, жіңішке инемен
пункциялық биопсия жасаудың ақпараттық бағасы жоғары және оның көмегімен 90-
97% диагноз нақты қойылады [52, 56 - 58]. Тағы бір көңіл бөлетін жағдай
клиникалық және зертханалық өзегеріс айтарлықтай болмаса да қалқанша
безінің морфологиялық өзгерісі айқын болуы мүмкін. Сол себептенде бір қатар
зерттеушілер қалқанша безінің пунктаты (цитоморфологиялық зерттеу) САИТ
нақтылауда өте бағалы деп есептейді. Ю.К. Александровтың пікірінше САИТ
ауыратын науқастарға негізсіз операция жасауды азайтуда пункциялық биопсия
үлкен рөл атқарған [59].
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттегі қалқанша безінің гистологиялық
бұзылысы сипағанда анықталатын оның пішінінің өзгерістерімен қатарласа
дамиды.
Әдетте, САИТ - гипертрофиялық, атрофиялық және ошақты формалары
кездеседі. САИТ-тың гипертрофиялық формасы 50-70% науқаста [18, 60, 62]
кездеседі. Көбінесе қалқанша безінің құрылымы элластикалық - тығыз,
әркелкі, сонымен қатар қалқанша безінің бөлімдері әр түрлі (ассиметриялы)
ұлғаяды. Кейде САИТ кезінде үлкейген қалқанша безін жүзім шоқтарына
ұқсатады. Қалқанша безінде түйін болған жағдайда ол құрылымның біркелкі
болмауына себеп болады, бірақ кейде САИТ түйінсіз де болуы мүмкін [6]
САИТ-тің атрофиялық формасы балаларда 30% кездеседі [60-62], ал егде
адамдарда САИТ-тің бұл формасында қалқанша безінің көлемі кішірейіп, қолмен
сипағанда байқалмайды. Бұл формадаға гистологиялық өзгеріс айқын байқалады.

Қанда қалқанша безінің тініне антидене болмаған жағдайда немесе төмен
болғанда пункциялық биопсия [56, 64 - 74] САИТ-тің диагностикасын
нақтылауда айтарлықтай кеңейтеді. Қалқанша безіне жіңішке инемен
аспирациялық биопсия жасаудың диагностикалық құндылығы оны ультрадыбысты
зерттеу әдісімен қатарластыра жүргізілсе жоғарылай түседі [71,73].
Осыған байланысты САИТ-тің диагнозын нақтылауда ультрадыбысты
зерттеудің маңызы зор. Бірақ, аталмыш аурудың диагностикасында УДЗ маңызы
туралы пікірлер де біркелкі емес.
САИТ ультрадыбысты зерттеу - қалқанша безінің көлемінің ұлғаюы,
эхотығыздығының төмендеуімен сипатталады. Кейіннен қалқанша безінің
қабықшасы тығыздалып, фиброз пайда болып, жалған бөлшекті құрылым мен
біркелкі емес эхотығыздықты ерекшелік пайда болады. Алайда, эхоқұрылымның
төмендеуі диффузды уытты жемсау мен эндемиялық жемсау жәнеде көптеген
қалқанша безінің патологияларында кездесуі мүмкін [70, 71, 76, 77].
САИТ-пен ауыратын науқастардың қалқанша безін ультрадыбысты зерттеген
жағдайда осы ауруға тән өзгерістермен қатар, домалақ немесе біркелкі емес
әртүрлі формада жалған түйіндер анықталуы мүмкін [76,79]. Кейбір
зерттеушілердің пікірінше қалқанша безін ультрадыбысты зерттеудің мәні зор
және бұл әдіспен САИТ зерттелгендердің 79-96% анықталады [14, 57, 75].
Бірақ, кейбір зерттеушілер [4, 5] қалқанша безінің әртүрлі аутоиммунды
ауруларын анықтауда УДЗ көмегі аз, себебі эхогендік тығыздықтың төмендеуі
САИТ-тен өзге жайылмалы уытты жемсада да (ЖУЖ) кездеседі. Бірақ, қалқанша
безінің гипоэхогенді сипаты көптеген ғалымдардың пікірінше гипотиреозға
соқтыратын аутоиммунды ауруларға тән.
Әдетте, жақын арада ауырған кейбір науқастарда САИТ-ке сәйкес
цитологиялық көрсеткіш бар болғанымен эхогоафиялық өзгеріс осы ауруға тән
болмауы мүмкін [5]. Осыған байланысты САИТ-тің диагнозын нақтылауда УДЗ
әдісінің маңыздылығына қарамастан оның бұл ауруға арнайылығы жеткіліксіз
болғандықтан, аталмыш аурудың диагнозын нақтылау үшін осы патологияға тән
өзгеде клиникалық және зертханалық зерттеулер нәтижесін ескерген жөн.
Диагностикалық мақсатта қалқанша безінің тініне антидененің
концентрациясын анықтаудың маңызы зор екені күмәнсіз [80]. ТГ-ге антидене
САИТ ауыратын науқастардың 60-70%, ТПО антидене 90%-да кездесетіні
анықталған [81, 82]. Бірақ, бұл ауруда ТПО антидене анықтаудың
диагностикалық маңызы зор деп есептеледі. Солай деседе, балаларда САИТ-тің
таралу жиілігін анықтаған Н.Тоқтарованың [57] зерттеуінде ТГ мен ТПО-ға
антиденелер жиілігінің айтарлықтай айырмашылығы анықталмаған, яғни олар
64,7% және 66,6% сәйкес анықталған.
Кейбір ғалымдар қанда Ад-нің титрі жоғарылауы САИТ-тің клиникалық
белгілерінің ауырлауымен сәйкес келетінін байқаса [5, 88], енді бір топ бұл
сәйкестіліктің тұрақты еместігін анықтаған [16, 89].
Сонымен қатар, көпшілік жағдайда қан құрамында ТПО-ға Ад
концентрациясы көбейсе гипотиреоздың даму бейімділігі, ал ТГ-ге Ад
жоғарыласа түйінді өзгерістің пайда болу мүмкіншілігі жоғарылайтыны белгілі
болған.
Casinier et al [90] зерттеу жұмысының нәтижесінде САИТ емдегенде ТПО-
лық Ад-нің концентрациясы 49% төмендеп, қалқанша безінің эхографиялық
көрінісі қалпына келетіні дәлелденген.
Көптеген әйелдерде босанғаннан кейін дамитын аутоиммунды тиреоидитте
ТПО-ға антидененің концентрациясының жоғарылайтыны анықталған [91].
А. Pinchera et ae [92] қалқанша безінің аутоиммунды ауруларында оның
тініндегі антидене маңызына көңіл бөлмегенімен оларды анықтау осы аурудың
диагнозын нақтылау мен емінің тиімділігін бағалауда маңызы зор деп
есептейді.
Қалқанша безінің аутоиммунды ауруларымен ауыратын науқастардың
қанында әрқашанда ТГ және ТПО-ға антидене деңгейінің жоғары болатыны
белгілі. Алайда, кейбір іс жүзінде дені сау адамдардың қанында да төмен
мөлшерде немесе аздап болсада антидене кездесетіні белгілі [28]. Дені сау
адамның қанында антидене концентрациясының анықталуы алдағы 20-жыл ішінде
оларда гипотиреоз ауруының даму қаупі жоғары екенін көрсетеді.
ТГ-ге антидене САИТ-пен ауыратын науқастардың 70-80%, жайылмалы
уытты жемсау кезінде 30-40%, ал қалқанша безінің аутоиммунды емес
ауруларымен ауыратын науқастардың 10-15% кездеседі [93]. ТПО-ға анитене
САИТ пен ауыратын науқастарда (қанның сарысуында) 90-95%, жайылмалы уытты
жемсаумен ауыратын науқастардың 80%, ал қалқанша безінің аутоиммунды емес
ауруларымен ауыратын науқастардың 15-20% анықталады [94].
Зерттеу барысында Ад-нің жиілігін анықтаудың іс жүзінде маңызы үлкен.
Себебі, тұрғындардың арасында ТПО мен ТГ-ге Ад жиі кездесетін аймақтарда
бірнеше жыл өткен соң қалқанша безінің аутоиммунды ауруларының жиілейтіні
дәлелденген [59].
Балаларды зерттеуде оларда қалқанша безінің тініне антидене
концентрациясын анықтаудың айтарлықтай маңызы жоқ (95-96). Бұл сірә өсіп
келе жатқан жас организмнің ерекшеліктерімен байланысты болса керек [19].
Жоғарыда келтірілген материалдарды қорытындылау қалқанша безін
зерттеуде оның тініне антиденені анықтаудың диагностикалық маңызына ерекше
көңіл бөлуді ұсынатын халықаралық нұсқаулардың [80] негізіділігін атап
көрсеткен жөн және осы пікір мен көзқарасты өзгеде көптеген ғалымдар
қолдайды [97, 98].
Көптеген зерттеушілер САИТ-тің үлкен диагностикалық белгілеріне
гипотиреозды жатқызады және ол болмаған жағдайда аталмыш аурудың барлығы
күмәнді болып есептеледі [6]. Бұл авторлардың пайымдауынша САИТ- тің
клиникалық көрінісі тек гипотиреозбен байқалады. Осы тәрізді пікірлер
басқа ғалымдардың [82, 99] мәліметтерінде де кездеседі.
Алайда көптеген мамандар САИТ-тің қалқанша безі қызметінің
төмендеуімен ғана емес, кейде эутиреозбен, тіпті (сирек) гипертиреоз
клиникасымен [2,19, 100-103] байқалатынын да көрсетеді.
САИТ-пен ауыратын көптеген балаларда қалқанша безі қызметінің бұзылуы
клиникалық және зертханалық өзгерістерсіз дамиды және бұл аталмыш аурудың
диагностикасын нақтылауда қиындық туғызады [16, 19, 104].
Мысалы, М.И. Балаболкин [105] мәліметтеріне сүйенсек САИТ ауруымен
ауыратын балалардың 85% тиреотропты гормон, үшйодтиронин, тироксин ( ТТГ,
Т3, Т4 ) қалыпты деңгейден өзгермейді. Бірақ, кейбір зерттеушілер
мәліметтері бойынша [62] САИТ-пен ауыратын балалардың 46% ғана эутиреоз
анықталған.
М. Р. Горделадзе [106] зерттеулерінде де осыған ұқсас көрсеткіштер
анықталған. Ал келесі зерттеушілер [107, 110] САИТ-пен ауыратын балалардың
5-8% ғана өтпелі гипертиреоз байқаған.
Қазақстанда өзге аймақтармен салыстырғанда САИТ ауыратын балалардың
арасында гипотиреоздың клиникалық және субклиникалық түрлері жиі кездеседі
және ол осы аурумен ауыратын балалардың 79 % кездеседі [57].
Жүкті әйелдердің 2-2,5% ТТГ-гормоны деңгейінің жоғарылығы анықталған
[111, 112] әрине бұл тиреоидтық функцияның әлсірегенін көрсететін
көрсеткіш.
Батыс елдердегі әйелдерде мұның негізгі себебі аутоиммунды тиреоидит
деп есептеледі [113]. Бірақ, босанғаннан кейінгі аутоиммунды тиреоидит жиі
гипотироезға дейін немесе онан кейін гипертиреозбен байқалады [30, 114].
Сонымен қатар, САИТ-тің даму кезеңдерінде қалқанша безі қызметінің
өзгерістерінің сатылы түрде дамитыны туралы да деректер де бар.
Әдетте, САИТ-пен ауыратын науқастардың кейбірінде тиреотоксикоз
клиникасының пайда болуын аталмыш ауруда қалқанша безі тіндерінің
құрылымының бұзылуы және соның нәтижесінде қанға осы кезеңге дейін
түзілген гормондардың түсуімен байланыстырылады.
Келесі жағынан, транзиторлық тиреотоксикоздың пайда болуы
тиреостимулдеуші антиденелердің пайда болуымен байланысты болуы да мүмкін.
Әрине, бұл жағдайда уақыт өткен сайын гормон шығаратын жасушалар азайып,
осыған сәйкес тиреостимулдеуші антиденелердің әсері де әлсірейді.
Сонымен бірге, САИТ - пен ауыратын науқастарда ұзақ уақытқа созылған
гипотиреоздан кейін де тиреотоксикоз [14] пайда болуы мүмкін. Гипотиреозден
кейін эутиреоз немесе гипертиреоз дамитынын көптеген авторлар, соның ішінде
аталмыш аурудың соңғы даму сатысы гипотиреоз дейтіндерде [2, 13, 25, 51]
көптеп кездеседі. САИТ–тың эутиреозды формасында да кейін гипертиреоз жиі
кездеседі.
Қазіргі замандағы қалқанша безінің функциональдық жағдайын зертханалық
әдіспен зерттегенде САИТ-пен ауыратын науқастардың 36,5% манифесті
гипотиреоз, 40,5% субклиникалық гипотиреоз, 8,9% эутиреоз, тек 4,1%
гипертиреоз клиникасы анықталған [115].
Сонымен, жоғарыда келтірілген әдебиеттік шолу қорытындысы айқын
клиникалы гипотиреоздың болмауы САИТ-тің барлығын жоққа шығара алмайтынын
көрсетеді. Алайда, өткен жылдарда ұсынылған консенсусқа алғашқы қадамда
[6] САИТ-тің үлкен диагностикалық критерийлерінің алғашқыларына манифесті
немесе тұрақты субклиникалық гипотиреозды жатқызады. Сонан кейін барып
қалқанша безі көлемінің әйелдерде 18см3, ерлерде 25см3 жоғары ұлғаюы,
антидене титрінің диагностикалық маңызды деңгейге дейін жоғарылауы немесе
УДЗ қалқанша безінің аутоиммунды ауруының көрінісі берілген. Сонымен
қатар, консенсусты ұсынып отырған ғалымдардың пікірінше САИТ- тің үлкен
диагностикалық белгілерінің біреуінің болмауы аталмыш аурудың диагнозын
күмәнді етеді.
Солай десекте, бүгінге дейін САИТ туралы анықталған көптеген деректер
бұл пікірмен келіспеуге негіз болады. Олардың ішінде ең маңыздылары САИТ -
пен ауырған науқастарда кездесетін эутиреоз немесе гипертиреоздың клиникасы
және осы ауруларда әдетте кездесетін және барлық эндокринологтар білетін
қалқанша безінің көлемінің ұлғаюы емес, керісінше кішіреюімен сипатталатын
САИТ – тің атрофиялық формасы.
Бұл жағдайда, атақты мамандардың анықтаған САИТ-тің балалар мен
жасөспірімдерге тән диагностикалық белгілері айтарлықтай негізді және
маңызды тәрізді [50]. Бұған жататындар: қалқанша безі көлемінің ұлғаюы
(гипертрофиялық формасында), қалқанша безінің тіндеріне жоғары титрлі
антидененің болуы, қалқанша безін ультрадыбыспен зерттегенде оған тән
белгілердің болуы (жайылмалы гертерогенділік, эхогенділіктің төмендеуі).
Сонымен қатар, бұл ғалымдар балалар мен жасөспірімдерде гипотирез САИТ-ке
күмән келтіруге немесе соған бола қалқанша безіне пункциялық биопсия
жасауға негіз немесе бұл аурудың диагностикалық критериі бола алмайтынын
айрықша атайды.
Бұл ғалымдар, САИТ күмәнді болған жағдайда ересектерде қалқанша
безінің пункциялық биопсиясын жасаған жөн деп есептейді. Жоғарыда
келтірілген фактілер бұл диагностикалық нақтылау әдісі тек балалар мен
жасөспірімдерге ғана емес, сонымен қатар ересектерге де тән деуге толық
негіз бар.

1.3 Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері

САИТ-тың клиникалық симптоматикасы бірінші кезекте қалқанша безінің
функциональдық жағдайына және оның құрылым ерекшеліктерінің өзгерісіне
байланысты.
САИТ-тің гипертрофиялық формасында қалқанша безі ұлғайған және жиі
оның консистенциясы тығыз немесе тығыз-иілмелі болады.
Сонымен қатар, қалқанша без (ҚБ) көбінесе жоғары немесе төмен
тығыздықты бөліктері бірімен –бірі кезектесуіне байланысты жалған түйін
іспетті көрініс береді. Бірақ, кейде түйіндер САИТ-пен қатарласа дамуы
мүмкін, бұл әрине диагностикалық қиындықтар туғызады. Балалардың САИТ
дамығанда қалқанша безі айтарлықтай ұлғаймайды, ал ересектерде қалқанша
безі жүзім шоғы тәрізіді өзгеріп, мойынның пішінін өзгертіп, тіпті кейде
(сирек болса да) кеңірдек пен өңешті қысып, демалу және жұтынуға кедергі
келтіреді. Қалқанша безінің жұтынғанда ауырмай, біртіндеп ұлғаюы әдетте
науқастың дәрігерге көрінуіне негізгі себеп болады. САИТ-тың атрофиялық
формасында қалқанша безі қалыпты жағдайда қалуы немесе тіпті кішіреюі де
мүмкін [2, 13, 14, 17, 82, 100, 110, 116 - 118].
САИТ-тің атрофиялық формасында қалқанша безінің көлемі қалыпты немесе
кішірейген, кейде тіпті аздап ұлғайған болуы мүмкін.
Аталмыш аурудың клиникалық симптомдарының дамуында қалқанша безінің
функциональдық жағдайы шешуші рөл атқарады.
Жоғарыда айтылғандай кейбір ғалымдар САИТ-тің клиникалық көрінісі тек
гипотиреозбен байқалады деп жүр [6, 119, 120].
Айқын гипотиреоз терінің ісініп, құрғауы, делсалдық, бойкүйездік,
жүрек ырғағының әлсіреуі, брадикардия, гипотермиямен сипатталады. Бірақ,
аталған симптомдардың барлығы тек гипотиреозға ғана тән белгілер емес, сол
себептен кейде айқын – ауыр гипотирезда да бұл белгілер болмауы мүмкін.
Алайда, көптеген авторлар САИТ-тің клиникалық байқалымдары тек
біріңғай гипотиреозбен ғана шектелмейтіндігін көрсетеді [2, 100, 117].
Кейде САИТ - пен ауыратын науқастарда қалқанша безінің гормоны мен ТТГ
концентрациялары қалыпты деңгейден өзгермегенімен олар мойын тұсындағы
ыңғайсыздық пен жұтынғанда ауырлыққа шағымдануы мүмкін [121, 123].
Балаларда қалқанша безі қызметінің бұзылысының айқын клиникалық
байқалымдырының болмауы аталмыш аурудың диагнозын қоюды қиындата түседі
[104].
Сонымен бірге САИТ-тың эутиреозды ағымында артериялық қан қысымының
көтерілуі, жүйке қозуының күшеюі, тамырдың сирек ұруы, артериялық қан
қысымының төмендеуі, кардиалгия, бас айналу, ұйқының бұзылуы және басқа
белгілер [2] кездеседі.
Балалардың 5,5%-да САИТ кезінде бойдың өсуі төмендеп, 11%-ында –
эмоционалдық әлсіреу, ұйқының бұзылуы, тершеңдік немесе терінің құрғауы,
жүрек соғуының жиілеуі, артық салмақ қосу, іштің қатуы, оқу үлгерімінің
төмендеуі байқалады. Бірақ, бұл сияқты шағымдар қалқанша безінің басқа да
функциональдық жағдайларында кездеседі [124]. САИТ-тің гипертрофиялық
формасымен ауыратын науқастардың 5% жайылмалы улы жемсаудан бір сыпыра
айырмашылықтарымен ерекшеленетін хаситоксикоз белгілері байқалады. Бірақ,
ол толқын тәріздес ағымда өтіп тиреостатикалық дәрі-дәрмектер қолданғанда
жылдам қалпына келеді және бұл аурдың жеңіл ағымымен ауыратындарда
тиреостатиктермен қолданған жағдайда гипотиреозға ауысуы мүмкін [119-
120].Солай дегенмен, бүгінгі күнге дейін бұл аурудың механизмі мен табиғаты
туралы пікірталас жалғасуда.
Кейінгі кезде хаситоксикоз аутоиммунды тироидитпен жайылмалы уытты
жемсаудың қосарласа кездесуі, яғни біріне-бірі ұқсамайтын екі түрлі аурудың
қосындысы деген болжамдар да айтылып жүр [1]. Бірақ, хаситоксикоздың
пайда болу механизмінің басқа да себептері болуы мүмкін. Мысалы, өтпелі
гипертиреоз қалқанша безінің фолликулалық құрылымының бұзылысы нәтижесінде
онда бұрын түзілген тироидтық гормондардың шамадан тыс қанға түсуімен
байланысты болуы да мүмкін.
Сонымен бірге, қалқанша безінің функциясын ынталандыру көптеген
аталмыш аурулардың қанында кездесетін иммуноглобулиндермен байланысты болуы
мүмкін [14, 82].
Жоғарыда келтірілген әдебиеттік шолуды қорытындылай келе САИТ-тің
даму механизмі, клиникалық формалары мен байқалымдары және де өзге
сұрақтары туралы пікірлердің қарама-қайшылықты екенін айтпау мүмкін емес.
Қазіргі кезде САИТ-тің таралу жиілігінің айқын жоғарылауға бейімділігі
айқын жағдайда гипотиреоздың салдарынан болатын оның әлеуметтік маңызы және
іс жүзінде таралуы жеткілікті зерттелмеген. Соның ішінде аталмыш аурудың
қоршаған орта, ұлттық, жыныстық және жас ерекшеліктеріне байланысты таралу
жиілігі толық зерттелмеген. Әрине бұл факторлардың САИТ-тің таралуы және
оның алдын - алу шараларын ұйымдастыруда маңызы зор. Сонымен қатар, аталмыш
аурудың диагнозын нақтылауда қолданылып жүрген әртүрлі зерттеу әдістерінің
ақпараттық маңызы туралы пікір талас практикалық дәрігерлердің жұмысын
қиындататыны сөзсіз. Осыған байланысты, қазіргі заманғы эндокринология үшін
осы саладағы жаңа зерттеу мәліметтері жоғарыда келтірілген мәселелерге
байланысты өзекті болары күмәнсіз.

2 Зерттеу жұмысының материалдары мен зерттеу әдістері

Зерттеу Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансерінің
базасында жүргізілді. Шымкент қаласының тұрғындары арасында созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін бағалау үшін Шымкент қаласы
тұрғындарының арасында жасы-жынысы жағынан қала тұрғындарының айырмашылығы
жоқ репрезентативті топтар құру қажет болды. Қайталанбайтын кездейсоқ
таңдау әдісімен репрезентативтік топтар құрылды. Бұл жоғарыда көптеген
авторлар атап көрсеткендей аталмыш аурудың жас және жыныстық
ерекшеліктеріне айқын тәуелділігімен байланысты. Шындығында, соңғы
жылдардағы зерттеу нәтижелері бұл пікірлерді дәлелдейді. I. Szabolcs 2006
ж. [124] әйелдер арасында САИТ-тың жиі кездесетінін атап көрсеткен. Сонымен
қатар, жынысына тәуелсіз 80 - жастағылар арасында бұл аурудың таралу
жиілігі жоғарылап 30% жеткен. САИТ-тің таралу жиілігінің бұл сияқты
ерекшеліктерін ескермеу оның таралу жиілігін бағалауда белгілі қателіктерге
соқтыруы мүмкін.
Шымкент қаласы тұрғындарының жасы мен жынысының құрамы туралы
деректерді біз қаланың статистикалық бюросынан алдық. Алынған деректер
келесі 1-ші кестеде көрсетілген.

1 кесте - Шымкент қаласы ересек тұрғындарының жасы мен жынысына сәйкес
ерекшеліктері

Топтар Жасы Жынысы Саны
абс . %
І-топ 17-35 Еркектер 161695 16,2
Әйелдер 162265 16,3
ІІ-топ 36-44 Еркектер 147175 14,8
Әйелдер 147712 14,8
ІІІ-топ 45-55 Еркектер 118780 11,9
Әйелдер 126761 12,7
ІV-топ 56- және онан Еркектер 60128 6,0
үлкендер
Әйелдер 71129 7,1

Жоғарыда көрсетілген бұл деректер Шымкент қаласы ересек тұрғындары
арасында жасы мен жынысы жағынан ұқсас репрезентативті топ (5000 адам)
құруға негіз болды. Зерттеу топтарына тұрғындарды таңдау әр түрлі ұжымдар
мен ірі өнеркәсіптерде, мекемелерде жұмыс істейтін адамдарды кездейсоқ
қарап таңдау әдісімен топтастырылды. Соның нәтижесінде келесі топтар
құрастырылды (2-ші кесте).
Төмендегі 2 –ші кестеде көрсетілгендей жалпы Шымкент қаласы
тұрғындарының арасында, сол сияқты әрбір жас ерекшеліктеріне байланысты
бөлінген топтарда да ерлермен салыстырғанда әйелдердің саны айтарлықтай көп
екені анықталды. Осылардың арасындағы 17-35 жас аралығындағылардың пайызы
басқа топтармен салыстырғанда өте жоғары (16,2-16,3%) болды.

2 кесте - Зерттеу топтарындағы әр түрлі жастағы ерлер мен әйелдер
арасындағы ерекшеліктер

Топтар Жасы Жынысы Саны
абс . %
І-топ 17-35 Еркектер 810 16,2
Әйелдер 815 16,3
ІІ-топ 36-44 Еркектер 740 14,9
Әйелдер 745 14,9
ІІІ-топ 45-55 Еркектер 595 11,9
Әйелдер 640 12,8
ІV-топ 56- және одан Еркектер 300 6,0
үлкендер
Әйелдер 355 7,1

Осы кестеде көрсетілгендей зерттеуге алынғандардың жасы ұлғайған сайын
әйелдердің де еркектердің де пайыздық үлесі үдемелі төмендеп, әсіресе 56
жастан жоғары адамдарда бұл көрсеткіш тіпті 6,0-7,1 % дейін төмендегені
байқалады.
Сол сияқты зерттеуге алынған Шымкент қаласының ересек жастағы
тұрғындары арасында ерлермен салыстырғанда әйелдер басымдау болды, әсіресе
бұл тәрізді жыныстық айырмашылық егде жастағы (45-55 және 56 жас және онан
үлкен) адамдардың арасында айқын байқалады.
Бүкіл бақылау топтарындағы адамдардың барлығында САИТ-ке күмән
тудыратын шағымдар сұрастырылып және оның клиникалық симптомдары
тексерілді. Сонымен қатар, терісі мен кілегей қабықшасының жағдайы, бет,
тіл, аяқ - қолда ісінудің, тілде тістің ізі бар –жоғы анықталды. Қалқанша
безі сипап тексеріліп, тамырдың соғу ырғағы, жүрек тондарының, артериальдық
қысымның сипаты бағаланды. Қалқанша безінің жағдайын бағалау мақсатында
қалыпты қалқанша безінен өзге жемсауды үлғаю көлеміне байланысты Iа, Iб,
II, III дәрежеге бөлетін Швецияның жіктемесін қолдандық. Бұл жіктеме
бойынша қалыпты қалқанша безінің көлемі- зерттелген адамның бас бармағының
соңғы буынан үлкен болмау керек. Жемсаудың Іа дәрежесінде басты тіке
ұстағанда, басты артқа шалқайтқанда, жұтынғанда ол көзге көрінбеуі қажет;
Жемсаудың Iб дәрежесінде – басты тіке ұстағанда жемсау көрінбейді, ал басты
артқа шалқайтқанда, жұтынғанда көзге көрінеді; Жемсаудың II дәрежесінде
қалыпты жағдайда да көрінеді және қалқанша безінің ұлғайғаны сонша адамның
мойыны жуан болып көрінеді, бұндай жағдайда кейбір зерттеушілер тіпті
мойынды сипап қараудың қажеті шамалы деп есептейді. Бірақ, біздің
пікірімізше сипап көрмеген жағдайда толық адамдарда кейде мойынға майлы
тіннің жиналуын жемсаумен қателестіруге болады.
Швециялық жіктеме бойынша ІІІ дәрежелі ... жалғасы
Ұқсас жұмыстар
Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы
Қой қылауының індеттанулық мәліметтерді, клиникасы және диагностикасы
Жатыр денесінің қатерлі ісігі. Клиникасы, диагностикасы, емі
Оңтүстік Қазақстан облысындағы туризмнің жағдайы
Оңтүстік Қазақстан облысындағы мақта шаруашылығының дамуын талдау
Оңтүстік Қазақстан облысындағы тұрғын үй құрылыс кешені және оны бағалау
Аллергияның диагностикасы және емдеу
Оңтүстік Қазақстан облысындағы кәсіпкерліктің даму жолдары
«Оңтүстік Қазақстан облысындағы халықтың тұрмыс жағдайын жақсарту жолдары»
Созылмалы гастрит туралы
Пәндер

Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор №1 болып табылады.

Байланыс

Qazaqstan
Phone: 777 614 50 20
WhatsApp: 777 614 50 20
Email: info@stud.kz
Көмек / Помощь
Арайлым
Біз міндетті түрде жауап береміз!
Мы обязательно ответим!
Жіберу / Отправить

Рахмет!
Хабарлама жіберілді. / Сообщение отправлено.

Email: info@stud.kz

Phone: 777 614 50 20
Жабу / Закрыть

Көмек / Помощь