Глаукомамен ауыратын науқастардың миоцилин геніндегі мутацияларды зерттеу
КІРІСПЕ5
1. ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ 7
1.1. Глаукома ауруының сипаттамасы 7
1.2. БТГ, БЮГ,БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың
рөлі туралы заманауи көзқарас 14
1.3. Глаукоманың молекулалық генетикасы 17
1.4. MYOС гені миоцилин белогының құрылысы 23
1.5. Миоцилин белогының функциясы және глаукома
патогенезіндегі рөлі 26
1.6. МYOС геніндегі мутациялар 30
1.7. Глаукоманың дамуына жауапты CYP1B1 гені және Р450
цитохромбелогының құрылысымен осы гендердегі зерттелген
мутациялар 32
2. ЗЕРТТЕУ МАТЕРИЯЛДАРЫ МЕН ӘДІСТЕРІ35
2.1. Зерттеу объектілері 35
2.2.1 Глаукомамен ауыратын науқастардың қан үлгісінен ДНҚ.н
фенольды әдіс арқылы бөліп алу35
2.2.2 Полимеразалық тізбекті реакция әдісі 35
2.2.3. Агорозды гелэлектрофорез 38
2.2.4 Полиакриламидті гелэлектрофорез38
2.2.5 Рестрикциялықталдау әдісі 39
3. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛҚЫЛАУЛАР41
3.1 Глаукоманың тұқымқуалаушы түріне шалдығуға күдікті
біріншілік науқастарды бөліп алужәне науқастарға клиникалық
тексеруден өткізу. 41
3.2 Глаукомамен ауыратын науқастардан бөліп алынған 41
ДНҚ банк қорын жасау42
3.3 Болжамды тұқымқуалаушы глаукомамен ауыратын 60науқасты
және бақылау тобындағы 21 адамды генетикалық тексеруден
өткізу.43
ҚОРЫТЫНДЫ 52
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 54
1. ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ 7
1.1. Глаукома ауруының сипаттамасы 7
1.2. БТГ, БЮГ,БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың
рөлі туралы заманауи көзқарас 14
1.3. Глаукоманың молекулалық генетикасы 17
1.4. MYOС гені миоцилин белогының құрылысы 23
1.5. Миоцилин белогының функциясы және глаукома
патогенезіндегі рөлі 26
1.6. МYOС геніндегі мутациялар 30
1.7. Глаукоманың дамуына жауапты CYP1B1 гені және Р450
цитохромбелогының құрылысымен осы гендердегі зерттелген
мутациялар 32
2. ЗЕРТТЕУ МАТЕРИЯЛДАРЫ МЕН ӘДІСТЕРІ35
2.1. Зерттеу объектілері 35
2.2.1 Глаукомамен ауыратын науқастардың қан үлгісінен ДНҚ.н
фенольды әдіс арқылы бөліп алу35
2.2.2 Полимеразалық тізбекті реакция әдісі 35
2.2.3. Агорозды гелэлектрофорез 38
2.2.4 Полиакриламидті гелэлектрофорез38
2.2.5 Рестрикциялықталдау әдісі 39
3. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛҚЫЛАУЛАР41
3.1 Глаукоманың тұқымқуалаушы түріне шалдығуға күдікті
біріншілік науқастарды бөліп алужәне науқастарға клиникалық
тексеруден өткізу. 41
3.2 Глаукомамен ауыратын науқастардан бөліп алынған 41
ДНҚ банк қорын жасау42
3.3 Болжамды тұқымқуалаушы глаукомамен ауыратын 60науқасты
және бақылау тобындағы 21 адамды генетикалық тексеруден
өткізу.43
ҚОРЫТЫНДЫ 52
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 54
Өзектілігі:Қазіргі таңда біріншілік глаукома мәселелері медициналық-әлеуметтік мәнге ие болып, офтальмология саласында басымдылыққа ие бағыттардың бірі болып саналады. Дүние жүзінде соқыр науқастар арасында глаукомамен ауыратындардың саны 5 млн асады. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне жүгінсек 67-105 млн аса адам глаукомамен ауырады ал, Бүкіл дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымыныңпайымдауынша олардың саны 2030 жылға қарай екі есеге артады [1]. Глаукома кезінде көру функциясы өз қабілетін жояды, осыған байланысты дер кезінде емдеу және диагноз қою маңызды болып отыр. Глаукоманы диагностикалау және терапия шараларын қолданудың қажеттілігі соңғы 20 жыл ішінде глаукомамен ауыратын науқастардың 27%-дан жоғарысы бір көзінен соқыр болып қалатындығын, олардың 9%-да екі көзінің де соқыр болып қалуы, гипотензивті емдеу фонында 4,4 %, ал емдеу шаралары жүргізілмеген жағдайда 9% соқырлыққа алып келетіндігі байқалды [2, 3].
1. Glaucoma. Basic and clinical course //American Academy of ophthalmology. -2005. 242 p.
2. Нестеров А.П. Первичная глаукома. М.: Медицина, 1995. - 288с.
3. Страхов В.В. Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома: автореф. дисс. … д – ра мед.наук. Ярославль, 1997. - 26 с.
4. Kanski J.J., McAllister J.A., Salmon J.F. Glaucoma: a colour manual of diagnosis and treatment // Br. J. Ophthalmol. -1998. Vol. 82.
5. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann. 1996. WeinrebR.// Международныйконгресспоглаукоме. -Сингапур, 2007.
6. (http://www.who.int/topics/blidness).
7. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина. -2008. - 353 с.
8. Shields M.B. Textbook of Glaucoma. –Baltimore: Williams & Wilkinns, 1987.-549 p.
9. Рахманов В.В. Мутации и полиморфизмы в генах миоциллина и оптиневрина у больных с первичной открытоугольной глаукомой: автореф… дисс. канд. мед.наук. -Санкт-петербург, 2006.
10. Сидоренко Е.И. Офтальмология. - М.: Медицина, 2002. – 457 с.
11. Нестеров А.П. Первичная глаукома.- М.:Медицина, 1982. -С.41-50
12. Аникина А.Ю. Неинвазивные методы определения риска прогрессирующей глаукомной оптической нейропатии: дисс…канд.мед.наук, Москва, 2006, - 162с.
13. Кравчук Е.А. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. – 2004. –Т. 120 (5). - С.21-23.
14. Федоров С.Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы. В кн.: Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М. - 1981. - С.3-7
15. Бровкина А.Ф. Вторичная глаукома при внутриглазных опухолях // Клин.офтальм. -2003. -Т.4 (2). -С.49-51
16. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. Рук-во для врачей. М.:Медицина, 2001.-352 с.
17. Залетаев Д.В. Современная молекулярная генетика в офтальмологии. М.. -2000. - С. 238
18. Dobreanu M., Mody E. Influence of natural antioxidants on in vitro lipoprotein oxidation // Rom. J. Intern. Med. – 1997. – Jan–Dec. Р.61-63.
19. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Классификация глаукомы // Клин.офтальм. -2001.-№2. -С. 35-37.
2. Нестеров А.П. Первичная глаукома. М.: Медицина, 1995. - 288с.
3. Страхов В.В. Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома: автореф. дисс. … д – ра мед.наук. Ярославль, 1997. - 26 с.
4. Kanski J.J., McAllister J.A., Salmon J.F. Glaucoma: a colour manual of diagnosis and treatment // Br. J. Ophthalmol. -1998. Vol. 82.
5. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann. 1996. WeinrebR.// Международныйконгресспоглаукоме. -Сингапур, 2007.
6. (http://www.who.int/topics/blidness).
7. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина. -2008. - 353 с.
8. Shields M.B. Textbook of Glaucoma. –Baltimore: Williams & Wilkinns, 1987.-549 p.
9. Рахманов В.В. Мутации и полиморфизмы в генах миоциллина и оптиневрина у больных с первичной открытоугольной глаукомой: автореф… дисс. канд. мед.наук. -Санкт-петербург, 2006.
10. Сидоренко Е.И. Офтальмология. - М.: Медицина, 2002. – 457 с.
11. Нестеров А.П. Первичная глаукома.- М.:Медицина, 1982. -С.41-50
12. Аникина А.Ю. Неинвазивные методы определения риска прогрессирующей глаукомной оптической нейропатии: дисс…канд.мед.наук, Москва, 2006, - 162с.
13. Кравчук Е.А. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе заболеваний глаз // Вестник офтальмологии. – 2004. –Т. 120 (5). - С.21-23.
14. Федоров С.Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы. В кн.: Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М. - 1981. - С.3-7
15. Бровкина А.Ф. Вторичная глаукома при внутриглазных опухолях // Клин.офтальм. -2003. -Т.4 (2). -С.49-51
16. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. Рук-во для врачей. М.:Медицина, 2001.-352 с.
17. Залетаев Д.В. Современная молекулярная генетика в офтальмологии. М.. -2000. - С. 238
18. Dobreanu M., Mody E. Influence of natural antioxidants on in vitro lipoprotein oxidation // Rom. J. Intern. Med. – 1997. – Jan–Dec. Р.61-63.
19. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Классификация глаукомы // Клин.офтальм. -2001.-№2. -С. 35-37.
ӘЛ - ФАРАБИ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ
БИОЛОГИЯ ЖӘНЕ БИОТЕХНОЛОГИЯ ФАКУЛЬТЕТІ МАГИСТРАТУРА
МОЛЕКУЛАЛЫҚ БИОЛОГИЯ ЖӘНЕ ГЕНЕТИКА КАФЕДРАСЫ
6М060700-Биология
МАГИСТРЛІК ДИССЕРТАЦИЯ
Глаукомамен ауыратын науқастардың миоцилин геніндегі мутацияларды зерттеу
Орындаған ______ Амзеев Рауан __ _______ 2013 ж.
қолы
Ғылыми жетекшісі ______ Бекманов Б.О. __ _______ 2013 ж.
б.ғ.к.,
ТҮЙІН
Магистрлік диссертация 60 беттен тұрады, оның ішінде 10 сурет, 15 кесте және 105 пайдаланылған әдебиеттер бар. Жұмыстың мақсаты глаукомамен ауыратын науқастардың MYOC генініндегі мутацияларды зерттеу болып табылады. Бұл зерттеу жұмысында глаукомамен ауыратын науқастардың MYOC геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялары зерттелді. Глаукома диагнозы қойылған 60 науқастын және бақылау тобындағы 20 адамның ДНҚ-на ПТР және рестрикциялық талдаудың нәтижесінде ашық бұрышты глаукомамен (АБГ) ауыратын бір науқаста G367R мутациясы табылды.
РЕЗЮМЕ
Магистерская диссертация изложена на 60 страницах, включая 10 рисунков, 15 таблиц, список из 105 использованных источников.
В этой работе были проведены исследования по выявлению мутаций G367R, Q368X и G399V гена MYOC у пациентов страдающих глаукомой. ПЦР-анализ образцов ДНК 60 пациентов с диагнозом глаукома и контрольной группы, включающий 20 здоровых человек показал наличие мутаций G367R у одного пациента с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ).
SUMMARY
Master dissertation consists of 60 pages, including 10 pictures, 15 tables and 105 references.
Research on identifying mutations G367R, Q368X and G399V of MYOC gene in patients with glaucoma were conducted. PCR analysis of DNA samples of 60 patients with glaucoma and control group consisting of 20 healthy people revealed G367R mutation in one patient with a diagnosis of primary open angle glaucoma (POAG).
МАЗМҰНЫ
КІРІСПЕ 5
1. ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ 7
1.1. Глаукома ауруының сипаттамасы 7
1.2. БТГ, БЮГ,БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың
рөлі туралы заманауи көзқарас 14
1.3. Глаукоманың молекулалық генетикасы 17
1.4. MYOС гені миоцилин белогының құрылысы 23
1.5. Миоцилин белогының функциясы және глаукома
патогенезіндегі рөлі 26
1.6. МYOС геніндегі мутациялар 30
1.7. Глаукоманың дамуына жауапты CYP1B1 гені және Р450
цитохром белогының құрылысымен осы гендердегі зерттелген
мутациялар 32
2. ЗЕРТТЕУ МАТЕРИЯЛДАРЫ МЕН ӘДІСТЕРІ 35
2.1. Зерттеу объектілері 35
2.2.1 Глаукомамен ауыратын науқастардың қан үлгісінен ДНҚ-н
фенольды әдіс арқылы бөліп алу 35
2.2.2 Полимеразалық тізбекті реакция әдісі 35
2.2.3. Агорозды гел электрофорез 38
2.2.4 Полиакриламидті гел электрофорез 38
2.2.5 Рестрикциялық талдау әдісі 39
3. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛҚЫЛАУЛАР 41
3.1 Глаукоманың тұқымқуалаушы түріне шалдығуға күдікті
біріншілік науқастарды бөліп алужәне науқастарға клиникалық
тексеруден өткізу. 41
3.2 Глаукомамен ауыратын науқастардан бөліп алынған 41
ДНҚ банк қорын жасау 42
3.3 Болжамды тұқымқуалаушы глаукомамен ауыратын 60 науқасты
және бақылау тобындағы 21 адамды генетикалық тексеруден
өткізу. 43
ҚОРЫТЫНДЫ 52
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 54
ҚЫСҚАРТЫЛҒАН СӨЗДЕР
БАБГ -біріншілік ашық бұрышты глаукома
БТГ -біріншілік туа біткен глаукома
БЖӨГ -біріншілік жас өспірімдер глаукомасы
БДЖДҰ -бүкіл дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ҚҚБ -қасаң қабақ бұрышы
КІҚ -көздің ішкі қысымы
БЮГ -біріншілік ювенильді глаукома
ГОН -глаукоманың оптикалық нейропатиясы
MYOC -миоцилин
OPTN -оптиневрин
кДНҚ -комплементарлық ДНҚ
ядДНК -ядролық ДНҚ
мРНҚ -матрицалық РНҚ
ПААГ -полиакриламид гел
ПТР -полимеразды тізбекті реакция
ТВЕ -трис-бораттық буфер
ТЕМЕД -тетраметилэтиленамид
SDS -додецилсульфат натрий
SNP -жалғыз нуклеотидтің алмасуы (single nucleotide polymorphism)
НПБ -нейроретинальдық белдеу
ЭТ -эндоплазмалық тор
OD -oculus dexter-оң көз
OS -oculus dexter-сол көз
ЭФЗ -электрофизиологиялық зерттеу
КІРІСПЕ
Өзектілігі: Қазіргі таңда біріншілік глаукома мәселелері медициналық-әлеуметтік мәнге ие болып, офтальмология саласында басымдылыққа ие бағыттардың бірі болып саналады. Дүние жүзінде соқыр науқастар арасында глаукомамен ауыратындардың саны 5 млн асады. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне жүгінсек 67-105 млн аса адам глаукомамен ауырады ал, Бүкіл дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымыныңпайымдауынша олардың саны 2030 жылға қарай екі есеге артады [1]. Глаукома кезінде көру функциясы өз қабілетін жояды, осыған байланысты дер кезінде емдеу және диагноз қою маңызды болып отыр. Глаукоманы диагностикалау және терапия шараларын қолданудың қажеттілігі соңғы 20 жыл ішінде глаукомамен ауыратын науқастардың 27%-дан жоғарысы бір көзінен соқыр болып қалатындығын, олардың 9%-да екі көзінің де соқыр болып қалуы, гипотензивті емдеу фонында 4,4 %, ал емдеу шаралары жүргізілмеген жағдайда 9% соқырлыққа алып келетіндігі байқалды [2, 3].
Қазақстан Республикасының Президенті Н.Ә. Назарбаевтың халыққа жолдауында (2007) денсаулықты реформалау және мемлекеттік бағдарламалар басымдылыққа ие тапсырмаларында, адамдарды қоғамнан оқшаулайтын аурулардың түрлерін зерттеуге бағытталған ілгері ғылыми зерттеулердің қажеттілігін атап өтті. Осындай аурулардың ішінде ерекше орын алатын заманауи генетиканың медициналық генетиканың ірі саласының негізгі құралы болып саналатын тұқымқуалаушы патологиялар жатады. Осы салада жүргізілген зерттеулер арқасында адамның геномы шешілді, бұл генетиктер мен клиницистердің потенциялының, интеграциясының қажеттілігі болып қана қоймай, сонымен бірге XXI ғасырда медициналық молекулалық медицина ретінде дамуына негіз салынды. Кейбір мультифакторлы ауруларға бейім генетикалық факторды анықтау медициналық генетиканың өзекті мәселелерінің бірі болып отыр. Осыған байланысты біздің зерттеулеріміз көру мүшесінің кейбір тұқымқуалаушы ауруларының генетикалық табиғатын зерттеу болып табылады, атап айтқанда, Қазақстан емханаларында бақылауда тұратын глаукомамен ауыратын науқастарда сондай-ақ глаукоманың фенотипті белгілеріне маңызды патогенді гендерді анықтау.
Заманауи офтальмологиялық мәселелерінің бірі - глаукомаға ерте диагноз қою тәсілін құрастыруға және гентикалық негізделген талдауына байланысты болып отыр. Біріншілік глаукома соқырлық пен әлсіз көрудің негізгі себептерінің бірі [4]. Глаукома кезінде көру қабілетінің жоғалуына байланысты дер кезінде диагноз қою мен емдеу маңызды болып отыр.
Глаукома 21-50% жағдайда генетикалық негізделген, орта популяцияға қарағанда глаукомамен ауыратын науқастардың ұрпақтарында осы аурудың даму қаупі он есеге жоғары болатындығы анықталды [5]. Глаукомамен ассоцияланатын спецификалық гендердің барлығынан хабар беретін мәліметтер бар. Сондай-ақ, келтірілген мутациялар спектрі жеке популяция мен этникалық топтарға спецификалық болады. Бұл басқа елдерде жүргізілген мәліметтерді ерте диагноз қоюға болмайтынды деген сөз.
Бүгінгі таңда глаукоманың дамуына сәйкес бірнеше ген зерттеліп, талқыланды. Олар: миоцилин (MYOC),оптиневрин (OPTN), цитохром P450 1B1 (CYP1B1) және WDR36 гендері. Миоцилин гені (MYOC) бірінші хромосоманың ұзын иығында орналасқан және ол массасы 58 кДа белогын кодтайды. MYOC генінің өнімі трабекулярлы аппараттың секреторлық белогы болып табылады, оның аминоқышқыл тізбегіндегі өзгерісі оның трабекулярлы аппаратта жинақталуына алып келіп, көз ішілік сұйықтықтың циркуляциясына кедергі туғызады.
Жаңалығы: Біздің елде глаукомамен ауыратын науқастардың миоцилин генінде пайда болған мутацияларға зерттеу жұмыстары жүргізілмеген. Сондықтан да көз ауру институтындағы глаукомамен ауыратын науқастардыңжәне осы генде пайда болған мутацияларға молекулалық-генетикалық зерттеу жұмыстары жүргізілді. Жұмысты жүргізу барысында глаукомамен ауыратын науқастардың қанынан ДНҚ-ын бөліп алып, ПТР анализін жүргізіп, рестрикциялық талдаудың нәтижесінде миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың кездесу жиілігі анықталды.
Зерттелетін объекті: Алматы қаласының емханаларында әр түрлі офтальмологиялық патологиясымен қаралған сондай-ақ, глаукома диагнозы қойылған науқастардың қан үлгілері.
Жұмыста қолданылатын әдістер: Глаукома диагнозы қойылған науқастардың қанынан фенол-хлороформды әдіспен ДНҚ бөліп алу әдісі, арнайы праймерлерді қолдану арқылы полимеразды тізбекті реакция жүргізу әдісі, синтездеп алынған амплификат өніміне рестрикциялық талдау жүргізу әдісі жәнегенетикалық, биохимиялық және клиникалық зерттеу әдістері.
Жұмыстың мақсаты: Глаукома диагнозы қойылған науқастардың миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың популяцияда кездесу жиілігін анықтау.
Зерттеудің міндетері:
1. Глаукомағакүдікті тұқымқуалаушы біріншілік науқастарды топтастырып, клиникалық тексеруден өткізу.
2. Глаукома диагнозы қойылған науқастарға сауалнама жүргізу.
3. Глаукома диагнозы қойылған және бақылау тобындағы дені сау адамдардың қанынан фенол-хлороформды әдіспен ДНҚ молекуласын бөліп алу.
4. Арайы праймерлерді қолдану арқылы полимеразды тізбекті реакция жүргізу арқылы синтездеп алынған амплификат өніміне рестрикциялық талдау жүргізіп, миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың кездесу жиілігін анықтау.
1 ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ
1.1 Глаукома ауруының сипаттамасы
Глаукома - көздің ішкі қысымының жоғары көтерілуінен болатын созылмалы көз ауруы. Гиппократ "glaukosіs", ал Аристотель "glaukoma" деп атауды ұсынған, аурудың осылай аталуы 19 ғ-дың 60 - 70-жылдарынан қолданысқа енді. Глаукома деген термин сөзі көздің ішкі қысымының тұрақты түрде немесе оқтын-оқтын көтерілуімен, кейінірек кеңістігінде өзіне тән мүкістіктердің пайда болуымен көру жітілігінің төмендеуімен және көру нерві дискісінде экскавациямен семудің пайда болуымен сипатталатын организмдегі көз ауруларының үлкен бір тобын қамтиды [6]. Көздің қан тамырлары мен оған келетін жүйкелер қызметінің бұзылуынан көз сұйықтығының циркуляциясы нашарлап, көзден жас шығу қиындайды. Соның нәтижесінде сұйықтық жиналып, көз ішілік қысымның жоғарылауына әкеледі. Бұл көздің қалыпты жағдайдағы жұмысын төмендетіп, көздің торлы қабығына келетін жүйкелердің жұмысы бұзылады. Көздің ішкі қысымын реттеу жүйесінің патологиясы бұл жинақталған ұғым. Бұл ұғымға көздің ішкі қысымының өзгеруі міндетті түрде болатын, басқада өзгерістерін қосады. Глаукома іштен туған,біріншілік және екіншілік деп негізгі үш түрге бөлінеді. Іштен туған глаукома көздің дренаж жүйесінің немесе алдыңғы камераның бұрышының жетілмеу немесе дұрыс дамымау салдары болады. Біріншілік глаукомада бұл өзгерістер өздігінен мән мағынаға ие бола алмайтын құбылыстардың салдары болады. Ауру тұқым қуалау сипатына ие болады, көбіне ер балаларда кездеседі. Бұл патологияның 90% перзентханада анықталып, диагноз қою мүмкін болады. Кеш анықталған және операциямен емделмеген іштен туған глаукома балалардың мектеп жасына дейін толық соқыр болуымен аяқталады [7, 8,10, 11].
Глаукомалық құбылысты екі түрге бөледі:
1) Aшықбұрышты
2) Жабық бұрышты
Біріншілік глаукоманың себебі дербес анатомиялық ерекшеліктерге, көз алмасының әртүрлі құбылысының, әсіресе дренаждық жүйесінің, жасқа байланысты. Глаукома көп факторлы ауруға жататын процес. Патогендік факторлардың әсерлері бір-бірімен қосылады. Егер олардың әсерлерінің нәтижесі белгілі шектен асса онда ауру пайда болады. Көпшілік жағдайда ашық бұрышты глаукома сырқат адамда белгісіз пайда болып, белгісіз үдеп дами береді [12].
Жабық бұрышты глаукома қарашықтың фунциялық блогының нәтижесінде алдыңғы камераның бұрышының нұрлы қабықтың түбі-мен жабысып қалуы арқасында болады. Жабық бұрышты глаукома ерекше көп 90% құрайды. Глаукоманың бұл түрі көз қысымының көтеріліп ауырсыну сезімі пайда болады, бас ауырады, көз тұманданып, жарыққа қарағанда қызылды-жасылды кемпір қосақтанып көрінуіне шағымданады. Аурудың күшті ұстап жағдайында жүрек айну, лоқсу мен құсу пайда болуы мүмкін. Объективті зерттеп қарағанда көз алмасының тамырларының кеңейіп қызарғаны бірден көзге түседі. Глаукома диагнозы қойылған науқастарды Д бақылау тізіміне алып, көзі Сау көздің ішкі қысымы сынап бағанасы бойынша 18 миллиметрден 26 миллиметрге дейінгі шамада болады. Ал глаукома ауруы бар көзде оның ішкі қысымы 40-50-60 миллиметрге дейін көтеріледі. Егер дер кезінде емделмесе, адамның көру қабілеті нашарлап, тіпті соқырлыққа да әкелуі мүмкін [13]. Глаукома 40 - 50 жастағы адамдар арасында пайда болады, кей жағдайларда жас балаларда (іштен туа біткен) және жасөспірімдерде кездеседі. Аурудың бастапқы кезеңінде көздің алды тұманданып, жарыққа қарағанда, "кемпірқосақты" көргендей белгілер байқалады. Науқас көз алдындағы затты анық көре алмайды. Бұл белгілер әуелі бір көзде байқалады. Әсіресе, таңертеңгілікте 1 - 3 сағаттай көз, самай және маңдай тұсын бір нәрсе қысып тұрғандай әсер байқалады. Глаукома жұқпалы ауру емес, бірақ тұқым қуалауы мүмкін. Егер адам көзіндегі сұйықтың қалыпты айналу жағдайы бұзылса, көз ішінің қысымы жоғарылайды, глаукома ауруы пайда болады. Глаукома 40-50 жастaғы адамдар арасында пайда болады [13].
Тұрғылықты көздің ішкіқысымы кездеспейді, мұндайда ол үздіксіз өзгеріп тұрады. Бірақ та деңгейін сақтауда қиындық жоқ, сондықтан ритмикалық және құбылмалы көз қысымы деп бөлінеді. Ритмикалық тербелуге тәулікті және маусымдағы өзгерістер жатады. Көбінесе көз қысымы кеш және түн мезгілінде төмендейді, ал таң азанғы уақытта максимальды мөлшерге жетеді. Құбылмалы тербелу көзді басқанда, қан қысымы артқанда пайда болады, бірақ та ол уақытша құбылыс және көзге қауіпсіз.
Көздің нақты шын қалыпты ішкі қысымы сынап бағанасы бойынша (с.б.б.) орташа 14-16 мм. с.б.б. тең, минимальды- 8-9 мм с.б.б., максимальды-21-22 мм с.б.б.
Көздің ішкі қысымын аспаппен (тонометрмен) өлшегенде оның көтерілетінін, сондықтан тонометрлік қысымның нақты шын қысымынан барлық уақыт жоғары болатынын есте сақтау керек. Маклаковтың массасы 5 г тонометрін қолданғанда мм с.б.б. дейінгі аралықта болады [14]. Бұл нормативтік мөлшерлер клиникалық тәжірбиеде қолданылады.
Көздің көлемдік өзгерістер екі компоненттен: көздің ішкі тамырларының қанмен толуы және оның ішкі сұйықтығының көлемінің өзгеріне тәуелді. Көздің ішіндегі тамырларды қан азайса көз қысымы төмендейді. Сұйықтықтың азып шығу жылдамдығы да пропорциялды түрде азаяды. Сұйықтықтың ағып шығуы оның енуінен аз болады. Бұл бастапқы қысымды қалпына келтіреді.
Сөйтіп, көз қысымы көздің сұйықтығының айналасында, немесе көздің гидродинамикасына бағынышты болады. Көздің гемодинамикасы (көздің тамырларындағы қан айналысы) барлық қызмет механизміне, көздің ішкі сұйықтығының айналасын реттеуші механизге едәуір әсер ететін баса айтқан жөн.
Соңғы мезгілде көбірек тараған ғылыми атау көздің толерантты ішкі қысымы. Бұл атау КІҚ диапазонын әр адамға нақты қауіпсіз мөлшерін көрсетеді. Толеранттық КІҚ жекелік түрлендіруін көрсете тұра, ол өмір бойы, жалпы және көз ауруларында өзгеріп тұрады. Толеранттық КІҚ-ның зонасының қалыпты КІҚ-ның зонасына қарағанда кеңдеу болып келеді [15, 16].
Көздің ішкі қысымы сау көзде (Ро) әр кезде толеранттық КІҚ-ның (Ртл) жоғарғы шегінен төмен. Егер Ро жоғарыласа Ртл өзінің шегінен шығып кетсе глаукома дамиды. Демек, қалыпта РоРтл, ал суқараңғыда тұрғылықты не болмаса кезең = РоРтл. Толеранттық КІҚ-ның жоғарғы шегі әрбір айқын жағдайда анықталады. Бұл тәсіл уақытша КІҚ жалған көтерілгенде немесе төмендегенде көздің көру қызметін зерттеуге негізделген .
Нұрлы қабықтың артына орналасқан күрделі кесінді саңылау сияқты кеңістіктен сулы сұйықтық артқы ұңғылға өтеді. Көз бұршағының экваторы ұңғылды алдыңға және артқы бөлікке бөледі. Көздің қалыпты жағдайында экватор кірпікті дененің жиегі 0,5 мм-ге ажырайды, бұл артқы ұңғылда сұйықтық айналасына арасы жеткілікті. Артқы ұңғыл алдымен қарашық арқылы жалғасады. Глаукоманың ашық бұрышты әр түрлі көріністерінің негізіне бөлу көздің алдыңғы бөлімінің дистрофиялық процесстерінің ерекшеліктеріне жатады. Псевдоэксфолиативті түрі нұрлы қабықта, бүршікті денеде және трабекулада болатын дистрофиялық процесстердің қарқынына байланысты, мұндай өзгерістерде жоғарыда көрсетілген құбылыстарда және бұршақтың сыртындағы қабығында ерекше сұр түсті заттар пайда болады. Оймышының тереңдігі оның маңызды белгісінің бірі болып саналады. Оны дәл өлшеуде едәуір қиыншылық кездеседі. Сондықтан белгілері бойынша оймышы мынадай болып бөлінеді: таяз, орташа, терең. Бөлу негізіне кереге пластинкасы элементінің бар болуы немесе жоқтығы жатады. Бір жағдайда оймышы таяз көрінеді, кереге пластинкасы анықталмайды. Екіншіде - оймышы терең көрінеді, бірақ кереге пластинкасы жетпейді. Үшінші жағдайда - оймышының түбінде кереге пластинкасы элементтері түгелдей көрінеді. Көру жүйке тамырының глаукомалық оймышы патогистологиялық түрі көрсетілген.
Көздің ішкі қысымы мен эписклералық көк тамырдағы қысымның айырмасы (Ро-Рv) ағыс қысымы деп аталады, өйткені дәл осы қысым сұйықтықты көздің дренаждық жүйесімен алға қарай жылжытып жүргізеді. Сұйықтықтың ағып шығу жылдамдығы, яғни бір минуттағы ағып шыққан көлемінің кубтық миллиметрмен көрсетілген мөлшерін сұйықтық минуттық көлемі (F) деп атайды. Егер де көздің ішкі қысымы тұрақты болса, онда F ағып шығу жылдамдығы ғана емес, ал сұйықтықтың пайда болу жылдамдығын сипаттайды. 1 мм сынап бағанасы бойынша қысымға сәйкес 1 минутта қанша көлемде сұйықтықтың ағып шыққанын көрсететін шама сұйықтықтың ағып шығуының жеңілдің коэффициенті (С) деп аталады [17]. Глаукоманы топтастырғанда төрт сатыға бөледі: алғашқы, дамыған, өршіген, әбден біткен. Диагнозды қысқа жазу үшін әрбір саты тиісті рим цифрымен белгіленген. Глаукоманың сатысы көру кеңістігімен көру жүйкесі үрпішінің (дискісі) жағдайына қарай анықталады. Глаукоманың алғашқы сатысында (І) көру жүйкесі үрпішесінің шеттік оймышы (экскавация) мен көру кеңістігінің шеткі жағында өзгерістер байқалмайды. Бірақ та нерв жүйкесі үрпішесінің физиологиялық оймышысның кеңеюі және көру кеңістігінің орталыққа жақын маңында шамасы білінген өзгерістері орын алуы мүмкін (кішкене қара дақтар көрінуі, соқыр дақтың мөлшерінің ұлғаюы, соқыр дақтың жалаңаштану белгісінің байқалуы). Көру жүйкесі үрпішесі мен көру кеңістігінде суқараңғыға тән өзгерістер болмаған жағдайда суқараңғы диагнозын қою үшін көздің ішкі қысымын бірнеше рет өлшегенде жүйелі түрле көтерілген болуы және ішкі сұйықтықтың ағып-шығуының жеңілдік коэффициенті төмен мөлшерде сақталуы қажет болып саналады. Глаукоманың дамыған сатысы (ІІ) көру кеңістігінің мұрын жағынан 10 градустан артық кішіреюі немесе орталық маңындағы қара дақтардың (скотома) қосылып доға сияқты қара даққа айналуы тән болады (Бьеррум қара дағына). Көру жүйкесі үрпішесінің шеттік оймышы пайда болады. Өршіген сатыда (ІІІ) көру кеңістігі айқын кішіреюі тән (мұрын жағынан көз тігу нүктесінен 15 градустан азаяды). Бұл сатыға көру кеңістігінің центрлік кішіреюі жатады (радиустар бойынша көз тігу нүктесінен 15 градустан аз) немесе көру кеңістігі тек шет жағында сақталады, ал орталық аймақта байқалмайды. Әбден біткен сатысында (ІV) көздің заттарды көру қабілеті де жойылады (тек жарықты сезу сақталуы, не көру қызметі толық жоғалуы, немесе соқыр болуы мүмкін).
А.П. Нестеровтың гипотезіне қарағанда глаукомада көздің дренаж жүйкесінің бұзылуы үш кезеңге бөлінеді: 1) трабекулада сұйықтық шығуына кедергі кезең; 2) Шлеммов каналының функционалды бөгет кезеңі; 3) Шлеммов каналының органикалық бөгет кезеңі.
Глаукома көздің гидростатикасы бөгеттерінің пайда болуын сипаттайды, олар көз алмасы қуысының қатынасын бұзады, не болмаса дренаж каналдарын жабады. Нақты себептерінің болмауы және көптеген факторлардың пайда болуы, қалай болғанда да, глаукоманың пайда болуына және дамуына ықпалын тигізуі ол жөнінде концепцияны ұсынуға мүмкіндік береді [19].
1-кесте. Бөгеттердің топтасу схемасы
Бөгеттердің аттары
Бөгеттердің пайда болу себептері
Үстіңгі ақ қабықтың бөгеті
Ақ қабық үсті көк тамырлардың қысылуы немесе бітеліп қалуы
Шлеммов каналдың сыртқы шығаратын жолының бөгеті
Шлеммов каналдың ішкі қабырғасы коллекторлық каналдың сағасын жабуы
Шлеммов каналдың бөгеті
Шлеммов каналдың ішкі қабырғасының сыртқа қарай қозғалуы және саңылауын бөгеттеуі
Трабекула жұмаршығының бөгеті
Трабекула саңылауының қысылуы, псевдоэксфолиацияның бөлінуі
1-кестенің жалғасы
Претрабекула бөгеті
Трабекулярлық жұмаршақ ішкі жағынан эндотелиальдық мембранамен, эмбриональды тінмен, қанмен, жалқықпен жабылуы
Алдыңғы ұңғыл бұрышының бөгеті
Нұрлы қабықтың түбінің алға қарай жылжуы, қан мен жалқықтың жиналуы
Көз бұршағының бөгеті
Көз бұршағының алдыңғы ұңғылға қарай қозғалуы
Шыны тәрізді денемен бұршақтың бөгеті
Көз бұршағы мен шыны тәрізді дененің алға қарай қозғалып қыстырылуы
Артқы витреальдық бөгеті
Артқы бөлімде су жиналып, шыны тәрізді денені алға қарай жылжытады
Алдыңғы витреальдық бөгеті
Шыны тәрізді денені алға қарай жылжытуы
Қарашық бөгеті
Нұрлы қабықтың көз бұршағының алдыңғы капсуласымен жабысуы немесе тығыз тиіп тұруы
Глаукоманы топтастыру жөнінде ықпал жасап бірнеше сатыға, көздің ішкі қысымының компенсациясына байланысты бөлген және қолданған (Б.Л. Поляк, 1952). Глаукоманыңпатогензін зерттеуге бірқатар прогресстер болғандықтан және көптеген клиникалық түрлері ашылғандықтан жаңа топтастыру керек болды. 1977 жылы Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров, А.Я. Бунин глаукоманың жаңа топтастыруын ұсынды, ол қазіргі мезгілге дейін қолданылып келеді [20].
Көздің ішкі қысымының жағдайын бағалау басқыштары мынадай: қалыпты (а), Шамалы көтерілген (б), жоғарғы (с) қысым. Көздің қалыпты қысымына сынап бағанасы бойынша 27 мм жатады және КІҚ бір тәулік ішінде құбылуы көптеген жағдайда 5 мм с.б.б. аспауы керек. КІҚ шамалы көтерілген кезінде деңгейі 28-32 мм с.б.б. болады. КІҚ с.б.б. 33 мм және одан да асып кетсе жоғары көтерілген қысым болып саналады. Бұл КІҚ көрсеткіштері Маклаковтың 10 грамм салмақты тонометрі үшін берілген. Көздің ішкі қысымының дәл шамасы 22 мм с.б.б. аспайды, ал шамалы көтерілген жағдайда 23-тен 32-ге дейін мм с.б.б., жоғары көтерілгенде - 32 мм с.б.б. жетеді [21].
Көздің көру қызметінің динамикасы көру жүйкесі үрпішесі мен көру кеңістігінің жағдайы жүйелі түрде бақылау нәтижелеріне қарай бағаланады. Ұзақ кезеңді бақылауда (6 ай не одан көбірек) көру кеңістігі өзгермесе, одан көздің көру қызметі тұрақтанған деп, ал бақылау кезеңінде көру кеңістігі кішірейсе, онда көру қызметі тұрақтанбаған деп есептеледі. Егер глаукоманың алғашқы сатысында бақылау мезгілінде көздің көру кеңістігі кейбір радиустарында 10 градус және одан кішірек кішірейсе, ол дамыған, өршіген сатыларында, 5-10 градусқа дейін кішірейсе тұрақтанбаған суқараңғы деп диагноз қоюға болады. Бірақ та түтік тәрізді тарылған көру кеңістігінде (көз тігу нүктесінен 10 градусқа дейін) бақылау мезгілінде көру кеңістігі 2-3 градусқа ғана кішірейсе де тұрақтанбаған глаукома деп, ал көру жүйкесі үрпішесінде алдында болмаған шеттік оймышы пайда болса да, ал болған оймышы едәуір кеңейе, тереңдей түссе де көздің көру қызметі тұрақсыз деп саналады [22].
Топтастыру схемасында глаукманың қауырт ұстамасы болғанда аурудың сатысын, КІҚ деңгейін және көру қызметінің динамикасын көрсетудің керегі жоқ. Барлық көрсеткіштер ұстама басылғаннан кейін анықталады.
Глаукомаға күдік деген ұғым тек қана анық бір белгі сәйкес келсе күдіктенуге болады, бірақ бұл диагнозға жатпайды.
Ауру тарихын немесе емхана картасын жазғанда диагнозды қысқартып көрсету керек. Мысалы: жабық бұрышты, өршіген, тұрақтанбаған, көз қысымы жоғары глаукома деп жазудың орнына, қысқаша диагноз былай болады: жабық бұрышты ІІІ, тұрақтанбаған глаукома деп жазу жөн [23].
2-кесте. Глаукоманы топтастырудың қосымша схемасы
Түрлері
Әр түрлі көріністер
Сұйықтықтың ағып шығудағы дағдарыстың негізгі орындары
Жабық бұрышты
1. Қарашықтың бөгетімен
2. Бұрыштың қысқаруынан
3. Нұрлы қабықтың тегістігімен
4. Витреобұршақтың бөгетімен
Претрабекула зонасы
Ашық бұрышты
Аралас бұрышты
1. Әдеттегі
2. Псевдоэксфолиативті
3. Пигментті
Глаукома алды
Трабекула зонасы
Аралық ақ қабық зонасы
Түйдектеліп бұзылуы
Глаукома алды бұл қалыпты және ауру аралық көшені жағдайды көрсетеді, бірнеше аурулық сынақ жүргізгенде анықталады .
Бұл қосымша схемада төрт жабық және үш ашық бұрышты глаукоманың әртүрлі көріністеріне бөлінген. Егер глаукоманың түрі неізгі көз қысымының көтерілуіне байланысты болса, онда оның әр түрлі көріністері қосымша патофизиологиялық ерекшілігн көрсетеді. Алдыңғы ұңғыл бұрышының жабылу механизміне үш фактор қарашықтың функционалды бөгеті, қарашық кеңейгенде нұрлы қабықтың түбінде бүкпелер пайда болуы және көз бұршағы мен шыны тәрізді дененің алға қарай ығысуы, витреобұршақтың бөгет пайда болуы әсер етеді. Бірақ барлық үш факторлар әр көзде жиі-жиі бірігеді, кейде әдетте біреуінің ролі ерекше болады [24].
Глаукоманыңбұрыштың қысқару түріне қасаң және ақ қабықтар зонасында бірден-бірге нұрлы қабықтың жабысуы тән. Мұндай процесс бұрыштың сүйір ұшынан басталады және бірте-бірте қасаң қабыққа қарай жылжиды, бұрыштың сүзілу зонасына жетеді. Ол жөнінде алдыңғы ұңғылдың тайыздануына және көрсетілген нұрлы қабықтың ілгері шығуына қарай шешуге болады. Солай бола тұра глаукоманың клиникасының бағыты ұстамсыз ашық бұрышты сияқты болады.
3-кесте. Глаукоманы топтастыру схемасы
Түрлері
Сатылары
Көздің ішкі қысымының жағдайы
Көру қызметінің динамикасы
Жабық бұрышты
Ашық бұрышты
Аралас
бұрышты
Алғашқы (І)
Жамыған (ІІ)
Өршіген (ІІІ)
Әбден біткен (ІV)
Суқараңғыға күдік
Қалыпты (а) 27 мм с.б.б.
Шамалы көтерілген (б) 28-32 мм с.б.б.
Жоғарғы (с) 33 мм с.б.б.
Суқараңғының қаурыт ұстамасы
Тұрақтанған
тұрақтанбаған
Глаукоманың нұрлы қабықтың тегістігімен болған жағдайда нұрлы қабықпен бүршікті дененің алға орналасуы (өте ашық көрсетілген) және Шлеммов каналының салыстырмалы артқа орналасуы тән. Қарашықты кеңейткенде АҰБ нұрлы қабықтың түбі бүкпесімен бітіледі.
Қосымша топтастыру схемасында Глаукома алды деген ұғым бар. Глаукома алдлы диагнозы қалыпты жағдай мен ауру аралығындағы ауыстыру жағдайын көрсетеді. Бұл диагноз тонографияның, гониоскопияның, КІҚ салыстыруының және дүктеме сынағының негізіне қоюға мүмкін.
Глаукома алды және глаукомаға күдік атауларының арасында принципальды айырмашылықтар бар. Глаукомаға күдік-айқын ауру адам (бірақ әлде де біржола жойылмаған), глаукома алды сау адам, оның көз қысымы тұрақсыз және көру кеңістігі мен көз жүйкесінің үрпішесінде өзгеріс болмайды [25]. Сол сияқты глаукома алды мен глаукоманың алғашқы сатысын ауыстырмау керек. Аурудың (жас нәрестелерде) алғашқы сатысында глаукоманың патогенетикалық механизмі толықтай қалыптасқан және көру кеңістігінде орталыққа жақын маңында, көру жүйке тамыр үрпішесінде бастапқы өзгерістер білінеді.
Науқастама толтырғанда қысқартып жазу үшін цифрлы және әріптік белгілерді қолдану керек. Мысалы: егер КЖҮ дұрыс формалы оймышы ОҮ теңдігі 0,5 шамасында, тік үңгілеу шеті болса және кереге пластинкасы түбінде көрінсе, онда қысқаша былай жазу керек: О - А, 1,2 терең [26, 27].
1.2 БТГ, БЮГ, БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың рөлі туралы заманауи көзқарас
Қазіргі уақытта медициналық генетика мультифакторлы аурулардың дамуын туғызатын ген немесе гендерді идентификациялайтын генетикалық технологияның дамуына негізделген үлкен потенциялға ие. Молекулалық генетиканың жетістіктері тек қана ауруларға ДНҚ-диагностика құрастыру мен эпиологиясын тауып қоймай, сондай-ақ, емдеу және алдын ала шараларына жаңа тәсілдердің негізі бола алады. Сонымен бірге, зерттеліп отырған потология классификациясы мен клиникалық белгілері негізінде, осы көтеріліп отырған мәселелерді шешудің бастапқы элементі бола алады. Ауруға шалдығу кезінде болатын өзгерістерді адам патологиясында генетикалық детерминирленген аурулардың ұлғаю сатысын дәлелдейді. Дүние жүзілік статистикалық мәліметтер бойынша жаңа туған нәрестелердің 5%-ы қандайда бір генетикалық ақаулармен дүниеге келеді [28].
Бүкіл Дүние жүзілік Денсаулық сақтау ұйымының мәліметі бойынша глауома соқырлыққа алып келетін аурулардың арасында екінші орында тұр, соның ішінде барлық соқырлардың 5 млн аса бөлігі глауоманың еншісіне тиеді. Әр түрлі авторлардың мәліметтері бойынша 67-105 млн адам глаукомамен ауырады және 2030 жылға БДДСҰ болжамы бойынша олардың саны екі есеге өседі. Глаукома терминін глаукоматозды оптиалық нейропатиялық дамуымен сипатталатын көз ауруларының түрлерін жинақтайды [29]. Глаукома мультифакторлы ауруларға жатады. Қауіпті факторларды жүйелі және жергілікті деп екіге бөледі. Бұл факторға жас көрсеткіші (кәрілік) тектік және тұқымқуалаушы тәуелділік, тамырдың патологиясы, гипотиреоз, пресбиопия, қант диабеті, көру нерві анатомиясының жеке ерешеліктері, дренажды жүйе, көздің тамырлы жүйесінің патологиясы жатады [30]. Глаукома кезінде негізгі патогенді фаторларға көздің сулы ылғалдылық ағыны, яғни көздің ішкі қысымының жоғарлауы, көру нервінің ишемиясы мен гипоксиясы жатады. Екіншілі патогенді факторларға церебральды трофиалық фаторлар тасымалдануының бұзылуын ганглиозды торша жасушасы мен олардың апоптоз жолымен қырылуына байланысты. Шығу тегі бойынша глаукоманы біріншілік және екіншілік глаукома деп екіге бөледі. Біріншілік глаукома кезінде патологиялық үрдістер қатаң интраокулярды локализацияға ие, көздің дренажды жүйесінде немесе көру нервінің басқа бөлігінде көрінуін жатқызамыз. Екіншілік глаукоманың интра, сондай-ақ, экстра окулярды бұзылулар себепшісі болады. КІҚ жоғарлау механизімі бойынша ашықбұрышты, жабықбұрышты, дисгренезбен, претрабекулярлы блокпен және перифериялық блокпен ажыратылады. КІҚ көрсеткіші бойынша: гипертензивті, нармотензивті, көру нервісінің басқы бөлігінің зақымдануы, бастапқы дамушы, ұзартылған және терминальды аурудың өтуі бойынша тұрақты және тұрақты емес болады. Науқастың жасына қарай туа біткен (3 жасқа дейін), инфантильді (3-10 жас), ювенильді (11-35 жас), ересектер глаукомасы (35 жастан жоғары) деп бөлінеді [31]. Біріншілі ашықбұрышты глаукома 35 жаста пайда болады. Алдыңға камера бұрышы ашық және жабылуға бейімсіз. Екі көзде зақымданады да, патологиялық үрдіс ассимитриялы, кейде айтарлықта уақыт бойынша да, жиірек ер адамдарда кездеседі. Аурудың өту барысы дәрігерге қарануға алып келетін көру алаңының ақаулары пайда болғанша айтарлықтай белгілерсіз өтеді [32]. Кейде науқастар өздерін ауыр сезініп, көздерінен жас ағып, көзілдіріті жиі ауыстыратындықтарын сондай-ақ, алыстан да жақыннан да көру қабілеті нашарлай түседі. КІҚ 26 мм.с.б.(Р ̊ = 22 мм. с.б.) емсіз көтеріледі. Екі көздің эскавацияның астыңғы бөлігінің ағаруы және ақшыл түзу эскавациясының кеңеюі байқалады. Кейін көру нервінің шетіне қарай вертикальды эскавацияның тереңдеуі мен тартылуы байқалады [33]. Парацентральды скотпен, соқырлық дағының жайылуы, беррумның садақ тәріздес, баспалдақтар әсерінен туындайтын көру алаңындағы ақауларға жатады. Содан кейін, мұрын бөлігі жағынан, аурудың өту барысы бойынша жоғары-төмен және бастың төменгі бөлігі жағынан түтікшесі көру алаңына дейін қысқарады. Ең соңында темпаральды жағынан жіті жарық сезгішті қалдығымен соқырлыққа алып келеді. Біріншілік жабық бұрышты глаукома қарашық блогында пайда болуы мүмкін, қарашық аймағындағы алдыңғы шыны денешік капсуласының артқы қабаттарының үстіңгі бөлігімен байланыстың әсерінен, қарашық арқылы сулы ылғалдылық ағымы алдыңғы камерадан артқы камераға қарай өтуіне тосқауыл жасайды. Аурудың өту барысы бастапқыда жіті, содан кейін созылмалы түрде өтеді. Ұстама жағдайлар қарашықтың кеңеюінен пайда болады, мысалы қараңғы немесе мидиатиктер әсерінен болады. Барлық науқастарда дерлік қабат бір тегіс, ал алдыңғы камера тереңдігі орташа болады. Уақыт өте келе, патологиялық экскавация және көру алаңының ақауларына ие қалыпты глаукоматозды зақымдану пайда болады [34]. Глаукоманың түрлері мен алуантүрлілігі негізінен кардинальды белгісі бойынша бір терминге жатқызылуы яғни, көру нервінің глаукомалы экскавация түзуі (глаукомалы оптикалық нейропатия ГОН). Тұқымқуалаушы оптикалық глаукоматозды нейропатияның түзілуінен негізгі үш патогенді механизмді атап өту керек: 1) Глаукомалы оптикалық нейропатия дамуына, көз ішілік қысымның жоғарлауына, гидродинамикасы бұзылуларына алып келетін көздің алдыңғы бөлігі құрылымындағы морфологиялық ақаулар жатады. 2) Көздің алдыңғы бөлігі трабекулярлы аймағындағы биохимиялық үрдістердің бұзылуы бұл гидродинамиканың бұзылуына, көз ішлік қысымның жоғарлауына және глаукомалы оптикалық нейпатияға алып келеді. 3) Көру нервінің апоптозына және ондағы глаукомалы атрофияның дамуына алып келетін көру нервінің митохондрияльды хондриомындағы динамикалық үрдістердің бұзылуын жатқызамыз. Созылмалы гипоксия жағдайында липидтердің асқын тотығу өнімдерінің жиналуы пайда болады. Осының нәтижесінде глутамат-кальций каскад реакциясы журеді, бұл нерв жасушаларының қырылуы мен қауіпті нейротоксиндердің түзілуіне алып келеді. Қазіргі таңда көз ішілік қысым( КІҚ) глаукоманың дамуына қауіпті фактор болып саналады. Көп жағдайда нейропротекторлы терапияның негізінсіз перпексиясы болатын ағзаның метаболизімінің бұзылуына көңіл аударылады. Ағзаның антитоксикантты жүйесінің көрсеткіштерін зерттеу ерекше орын алады, мұнда глаукома кезінде оттегінің белсенді көп болуы , ГОН-ның түзілуіне себепші болады [35]. Еркін тамырлы эндотелий метаболизімінің бұзылу, атап айтқанда, азот қышқылының алмасуының бұзылысы да ГОН-ң түзілуіне алып келеді, бұл әрине торшаның ганглиозды жасушалар апоптозы арқылы жүреді. Шыны денешік пен торшада глутаматтың жинақталуы ишемия және реперфузиялы жарақат жағдайында жасушаға кальций иондарының щамадан тыс көп келіп түсуі де ГОН-ның және торшаның ганглиозды жасуша апоптозына алып келетінін дәлелдейтін факторлар бар [43]. ГОН түзу арқылы көру нерві дискісінің ұлпаларының ремоделирленуі, бұл тек қана механикалық күштің (КІҚ жоғарлауы) әсері емес, ал металлопротейназдың қатысуымен өтетін белсенді биологиялық үрдістер салдарынан болады. Глаукома кезінде көру функциясын жоғалту қайта қалпына келмейтін жағдай, сондықтан да, дәл уақытында диагноз қою және емдеу маңызды мәселе болып отыр. Көр мүшесінің тұқымқуалаушы этиологиясына ие, 42-44% жағдайда соқырлықтың себепшісі болады. Осыған байланысты офтальмологиядағы генетикалық зерттеулер этиологиясын, патогенездік, клиникалық полиморфизм және тұқымқуалаушы ауруларды емдеу мен алдын алу шараларын құрастыру бойынша көп жағдайда ілгері зерттеу ретінде маңызға ие. Ерте глаукоманы табу бойынша ұсынып отырған ұйымдастыру шараларының алуантүрлілігі, 75-80% жағдайда глаукомаға алдыңғы сатыларында диагноз қою, бұл олардың қажетті мөлшерді тиімді емес екендігінен хабар береді. Бұл жағдайда, негізгі мәселе болып глаукоманың қалыпты қауіпті тобын анықтау және жасын анықтау қажет. Әдебиеттердің мәліметтеріне сүйенсек 21-50% жағдай генетикалық негізделген, глаукомамен ауыратын науқастардың ұрпақтарында аурудың даму қаупі орташа папуляция көрсеткішіне қарағанда он есеге жоғары. Тұқымқуалаушы глаукома генетикалық гетерогендік және ересектерде нозологиялық түрлерінің алуантүрлілігі туа біткен, жас өспірім және біріншілік болып сипатталады. Осы топтағы аурулар тұқымқуалаушы аутосомды-доминантты, аутосомды-рецессивті, х-тізбекті-рецессивті және полигенді болуы мүмкін. Глаукоманың экзогенді табиғаты туралы қарама-қайшы пікірлер бар, соңғы жылдардағы зерттеу нәтижелері гендерді идентификациялау және қауіпті факторларды анықтау бойынша моногенді варианттарының санының көптігін көрсетті [43]. Глаукомамен ассоцияланатын спецификалық гендер туралы мәліметтер де бар, 70-тен астам мутация түрлері сипатталып, глаукоманың дамуына осы гендердегі мутациялардың әсерінің салдарынан болып қауіпті топ пайызы анықталды [37].
Ston және Polanki 1977жылы дренажды жүйенің жасушаларынан миоцилин ақуызының экпрессиясын тапты [38]. Егерде осы белок генінде мутациялар болатын болса, онда мутацияланған миоцилин кешенді полимерлердің түзілуіне әсер етеді, осының салдарынан, трабекулярлы аппрат арқылы жүретін сұйықтық ағыны қиындайды. Сондай-ақ, оптиневрин ақуызындағы мутациялар туралы деректер бар бұл да глаукомалы зақымданудың дамуына алып келеді Суреттелген мутациялар спектрі және популяциямен этникалық топтарға спецификалық болып келеді. Бұл Қазақстан Республикасында ерте диагноз қою үшін басқа елдерде алынған мәліметтерді қолдануға болмайды.
1.3 Глаукоманың молекулалық генетикасы
Глаукома мәселесі офтальмология саласында маңызды мәселелердің бірі болып саналады. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне жүгінсек дүние жүзінде глаукомамен ауыратын науқастар саны 66,8-ден 105 млн адамды құрайды. Глаукомамен ауыратын науқастар саны біріншілік мүгедектік арасында соңғы он жылда 12-ден 20%-ға дейін өсіп, көру мүгедектігі бойынша бірінші орынға шықты. Біріншілік ашық бұрышты глаукома (БАБГ ) дамыған елдерде еңбекке қабілетті тұлғалар арасында әлсіз көру немесе соқырлықтың ең басты себепшісі болып отыр [39]. Глаукоманы емдеудегі жетістіктерге қарамастан, науқастардың жартысы көру функциясын жоғалтуда.Қазақстан Республикасында Мединформ ресми мәліметтеріне жүгінсек 37 мыңға жуық глаукомамен ауыратын науқастар бар. Қазіргі уақытта глаукоманы жалпыға бірдей болатын нақты анықтау жоқ. Көптеген жылдар бойы глаукоманың негізгі белгісі болып, көз ішлік қысымның жоғары болуы деп келді, бұл көз ішлік сұйықтық ағымының бұзылуына негізделген. Соңғы жылдардың ғылыми басылымдарында оптикалық нейропатияны анықтайды, ал көз ішлік сұйықтықтың ағымы төмендеуі және көз ішілік қысымның салдарынан тек қана қауіпті фактор ретінде қарастырылады [40]. Сондай-ақ, ертеде аталған глаукоманың пайда болу механизмі мен белгілеріне қайта түсініктер берілді. Көтерген пікірлерге қарама-қайшы глаукоманың экзогенді табиғатына соңғы жылдарда жүргізілген зерттеулер генетикалық тұқымқуалаушы варианттар санының көп болуымен, олар үшін идентификацияланған, олар да глаукоманың нозологиялық түрімен клинцистердің бөлетін түзілуіне алып келеді. Клиникалық әртүрлі нозологиялық түрлері бір ғана гендегі мутацияларды сондай-ақ, жалпы белгілі мәлімет тұқымқуалаушы глаукоманың клиникасы анық байқалады және оны емдеу қиынға соғады. Нозологиялық түрлері олардың генетикалық варианттарына сай 3-ші кестеде көрсетілген [41, 42]. Оймышының тереңдігі оның маңызды белгісінің бірі болып саналады. Оны дәл өлшеуде едәуір қиыншылық кездеседі. Сондықтан белгілері бойынша оймышы мынадай болып бөлінеді: таяз, орташа, терең. Бөлу негізіне кереге пластинкасы элементінің бар болуы немесе жоқтығы жатады. Бір жағдайда оймышы таяз көрінеді, кереге пластинкасы анықталмайды. Екіншіде - оймышы терең көрінеді, бірақ кереге пластинкасы жетпейді. Үшінші жағдайда - оймышының түбінде кереге пластинкасы элементтері түгелдей көрінеді. Көру жүйке тамырының суқараңғылық оймышы патогистологиялық түрі көрсетілген.
4-кесте. Біріншілік глаукоманың генетикалық варианттары
Клиникалық формасы
Зерттеу түрі
Ген локализациясы
Ген атауы
Ересектердегі біріншілік глаукома.
АД
10р15-р14
OPTN
АД
1q24.3-q25.2
MYOC
АД
5q21.3-q22.1
WDR36
АД
2p22-p21
CYP1B1
АД
2cen-q13
Белгісіз
АД
3q21-q24
Белгісіз
АД
8q23
Белгісіз
АД
7q35-q36
Белгісіз
АД
5q11-q13
Белгісіз
АД
10p15-p14
OPTN
БАБГ-ның MYOC (1q24.3-q25.2) геніндегі мутациялар мен сипатталады және толық емес пенетранттылықпен бірге аутосомды-доминантты тип бойынша тұқым қуалайды. Осы гендегі мутациялар осы аурудың дамуына 2%-тен 5% ке дейінгі жағдайда жауапты, ал олардың тасымалдаушылары өмір бойы БАБГ ауыратын қауіпке ие, яғни 60% варьияциаланады. WDR36 (5q22.1) геніндегі мутациялар БАБГ дамуына 5-17% жағдайда жауапты [43, 44]. Біріншілік туа біткен глаукома (БТБГ), CYP1B1 (2p21) геніндегі мутациялармен сипатталады, жиірек вариабельді пенетранттықпен аутосомды-рецессивті типі бойынша тұқым қуалайды. CYP1B1 геніндегі мутациялар 10-15% жағдай да спорадикалық және 20-100% жағдайда жанұялық БТБГ-ға ие болады. Біріншілік жас өспірімдер глаукомасы (БЖӨГ) MYOC (1q24.3-q25.2) және CYP1B1 (2p21) геніндегі мутациялар мен сипатталады [46, 47].
1-сурет. Бірінші хромосомадағы MYOC генінің локализациясы
MYOC геніндегі мутациялар жиірек пенетрантты көрсеткіші 80-96% жағдайда аутосомды-доминантты тип түрінде кездеседі, және 5-20% спорадикалық, 20-36% жағдайда осы аурудың жанұялық түрінде болады [48]. Кейбір жағдайларда БЖӨГ MYOC және CYP1B1 гендерінің генотиптік үйлесімділігіне байланысты болатын мультигенді ауруларға да жатады. Санкт-Петербург қаласында жүргізілген зерттеулер біріншілік ашық бұрышты глаукома кезінде миоцилин генінде мутациялар жиірек кездесетіндігін анықтады. MYOC генінің белокты өнімі болып миоцилиннің секреторлы белогы болып саналады, оның экспрессиясы алдыңғы камераның трабекульярлы тізбегінде, цилиарлы денешікте, склерада, шлем каналында, көз нервінің постламинарлы бөлімшесінде байқалған. Белоктың көп бөлігі коллогенді талшықтар арасындағы жасуша аралық заттарда және трабекульярлы аймақтың жасушаларында кездеседі. Мұнда,миоцилин экстрацеллюлярлы матрикстің басқа ақуыздарымен бірге: фибронектин, фибриллин, VI типті коллогенмен байланыста болады. Бұл байланыс экстрацеллюлярлы матрикстің түзілуін және трабекуладан көз ішлік сұйықтық ағымын қамтамасыз етеді. Трабекульярлы аймақ ұлпаларына механикалық және әсер етуі арқылы миоцилин белогының экспрессиясы жоғарлайды, сондай-ақ, липидтердің тотығу факторы арқылы жүреді. Мутантты белок ерімейді, трабекульярлы тізбек жасушаларының ішінде жинақталады, олар дистрофиялық өзгерістер тудырып және апоптозға алып келеді. Осы үрдістердің салдары болып, көз ішілік сұйықтық ағымының жоғарлауы және көз ішілік қысымның жоғарлауы мен сипатталады [49]. Оптиневриннің цитоплпзматикалық белогы (OPIN генінің өнімі) транскрипция ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
БИОЛОГИЯ ЖӘНЕ БИОТЕХНОЛОГИЯ ФАКУЛЬТЕТІ МАГИСТРАТУРА
МОЛЕКУЛАЛЫҚ БИОЛОГИЯ ЖӘНЕ ГЕНЕТИКА КАФЕДРАСЫ
6М060700-Биология
МАГИСТРЛІК ДИССЕРТАЦИЯ
Глаукомамен ауыратын науқастардың миоцилин геніндегі мутацияларды зерттеу
Орындаған ______ Амзеев Рауан __ _______ 2013 ж.
қолы
Ғылыми жетекшісі ______ Бекманов Б.О. __ _______ 2013 ж.
б.ғ.к.,
ТҮЙІН
Магистрлік диссертация 60 беттен тұрады, оның ішінде 10 сурет, 15 кесте және 105 пайдаланылған әдебиеттер бар. Жұмыстың мақсаты глаукомамен ауыратын науқастардың MYOC генініндегі мутацияларды зерттеу болып табылады. Бұл зерттеу жұмысында глаукомамен ауыратын науқастардың MYOC геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялары зерттелді. Глаукома диагнозы қойылған 60 науқастын және бақылау тобындағы 20 адамның ДНҚ-на ПТР және рестрикциялық талдаудың нәтижесінде ашық бұрышты глаукомамен (АБГ) ауыратын бір науқаста G367R мутациясы табылды.
РЕЗЮМЕ
Магистерская диссертация изложена на 60 страницах, включая 10 рисунков, 15 таблиц, список из 105 использованных источников.
В этой работе были проведены исследования по выявлению мутаций G367R, Q368X и G399V гена MYOC у пациентов страдающих глаукомой. ПЦР-анализ образцов ДНК 60 пациентов с диагнозом глаукома и контрольной группы, включающий 20 здоровых человек показал наличие мутаций G367R у одного пациента с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ).
SUMMARY
Master dissertation consists of 60 pages, including 10 pictures, 15 tables and 105 references.
Research on identifying mutations G367R, Q368X and G399V of MYOC gene in patients with glaucoma were conducted. PCR analysis of DNA samples of 60 patients with glaucoma and control group consisting of 20 healthy people revealed G367R mutation in one patient with a diagnosis of primary open angle glaucoma (POAG).
МАЗМҰНЫ
КІРІСПЕ 5
1. ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ 7
1.1. Глаукома ауруының сипаттамасы 7
1.2. БТГ, БЮГ,БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың
рөлі туралы заманауи көзқарас 14
1.3. Глаукоманың молекулалық генетикасы 17
1.4. MYOС гені миоцилин белогының құрылысы 23
1.5. Миоцилин белогының функциясы және глаукома
патогенезіндегі рөлі 26
1.6. МYOС геніндегі мутациялар 30
1.7. Глаукоманың дамуына жауапты CYP1B1 гені және Р450
цитохром белогының құрылысымен осы гендердегі зерттелген
мутациялар 32
2. ЗЕРТТЕУ МАТЕРИЯЛДАРЫ МЕН ӘДІСТЕРІ 35
2.1. Зерттеу объектілері 35
2.2.1 Глаукомамен ауыратын науқастардың қан үлгісінен ДНҚ-н
фенольды әдіс арқылы бөліп алу 35
2.2.2 Полимеразалық тізбекті реакция әдісі 35
2.2.3. Агорозды гел электрофорез 38
2.2.4 Полиакриламидті гел электрофорез 38
2.2.5 Рестрикциялық талдау әдісі 39
3. ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕР МЕН ТАЛҚЫЛАУЛАР 41
3.1 Глаукоманың тұқымқуалаушы түріне шалдығуға күдікті
біріншілік науқастарды бөліп алужәне науқастарға клиникалық
тексеруден өткізу. 41
3.2 Глаукомамен ауыратын науқастардан бөліп алынған 41
ДНҚ банк қорын жасау 42
3.3 Болжамды тұқымқуалаушы глаукомамен ауыратын 60 науқасты
және бақылау тобындағы 21 адамды генетикалық тексеруден
өткізу. 43
ҚОРЫТЫНДЫ 52
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР ТІЗІМІ 54
ҚЫСҚАРТЫЛҒАН СӨЗДЕР
БАБГ -біріншілік ашық бұрышты глаукома
БТГ -біріншілік туа біткен глаукома
БЖӨГ -біріншілік жас өспірімдер глаукомасы
БДЖДҰ -бүкіл дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ҚҚБ -қасаң қабақ бұрышы
КІҚ -көздің ішкі қысымы
БЮГ -біріншілік ювенильді глаукома
ГОН -глаукоманың оптикалық нейропатиясы
MYOC -миоцилин
OPTN -оптиневрин
кДНҚ -комплементарлық ДНҚ
ядДНК -ядролық ДНҚ
мРНҚ -матрицалық РНҚ
ПААГ -полиакриламид гел
ПТР -полимеразды тізбекті реакция
ТВЕ -трис-бораттық буфер
ТЕМЕД -тетраметилэтиленамид
SDS -додецилсульфат натрий
SNP -жалғыз нуклеотидтің алмасуы (single nucleotide polymorphism)
НПБ -нейроретинальдық белдеу
ЭТ -эндоплазмалық тор
OD -oculus dexter-оң көз
OS -oculus dexter-сол көз
ЭФЗ -электрофизиологиялық зерттеу
КІРІСПЕ
Өзектілігі: Қазіргі таңда біріншілік глаукома мәселелері медициналық-әлеуметтік мәнге ие болып, офтальмология саласында басымдылыққа ие бағыттардың бірі болып саналады. Дүние жүзінде соқыр науқастар арасында глаукомамен ауыратындардың саны 5 млн асады. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне жүгінсек 67-105 млн аса адам глаукомамен ауырады ал, Бүкіл дүние жүзілік денсаулық сақтау ұйымыныңпайымдауынша олардың саны 2030 жылға қарай екі есеге артады [1]. Глаукома кезінде көру функциясы өз қабілетін жояды, осыған байланысты дер кезінде емдеу және диагноз қою маңызды болып отыр. Глаукоманы диагностикалау және терапия шараларын қолданудың қажеттілігі соңғы 20 жыл ішінде глаукомамен ауыратын науқастардың 27%-дан жоғарысы бір көзінен соқыр болып қалатындығын, олардың 9%-да екі көзінің де соқыр болып қалуы, гипотензивті емдеу фонында 4,4 %, ал емдеу шаралары жүргізілмеген жағдайда 9% соқырлыққа алып келетіндігі байқалды [2, 3].
Қазақстан Республикасының Президенті Н.Ә. Назарбаевтың халыққа жолдауында (2007) денсаулықты реформалау және мемлекеттік бағдарламалар басымдылыққа ие тапсырмаларында, адамдарды қоғамнан оқшаулайтын аурулардың түрлерін зерттеуге бағытталған ілгері ғылыми зерттеулердің қажеттілігін атап өтті. Осындай аурулардың ішінде ерекше орын алатын заманауи генетиканың медициналық генетиканың ірі саласының негізгі құралы болып саналатын тұқымқуалаушы патологиялар жатады. Осы салада жүргізілген зерттеулер арқасында адамның геномы шешілді, бұл генетиктер мен клиницистердің потенциялының, интеграциясының қажеттілігі болып қана қоймай, сонымен бірге XXI ғасырда медициналық молекулалық медицина ретінде дамуына негіз салынды. Кейбір мультифакторлы ауруларға бейім генетикалық факторды анықтау медициналық генетиканың өзекті мәселелерінің бірі болып отыр. Осыған байланысты біздің зерттеулеріміз көру мүшесінің кейбір тұқымқуалаушы ауруларының генетикалық табиғатын зерттеу болып табылады, атап айтқанда, Қазақстан емханаларында бақылауда тұратын глаукомамен ауыратын науқастарда сондай-ақ глаукоманың фенотипті белгілеріне маңызды патогенді гендерді анықтау.
Заманауи офтальмологиялық мәселелерінің бірі - глаукомаға ерте диагноз қою тәсілін құрастыруға және гентикалық негізделген талдауына байланысты болып отыр. Біріншілік глаукома соқырлық пен әлсіз көрудің негізгі себептерінің бірі [4]. Глаукома кезінде көру қабілетінің жоғалуына байланысты дер кезінде диагноз қою мен емдеу маңызды болып отыр.
Глаукома 21-50% жағдайда генетикалық негізделген, орта популяцияға қарағанда глаукомамен ауыратын науқастардың ұрпақтарында осы аурудың даму қаупі он есеге жоғары болатындығы анықталды [5]. Глаукомамен ассоцияланатын спецификалық гендердің барлығынан хабар беретін мәліметтер бар. Сондай-ақ, келтірілген мутациялар спектрі жеке популяция мен этникалық топтарға спецификалық болады. Бұл басқа елдерде жүргізілген мәліметтерді ерте диагноз қоюға болмайтынды деген сөз.
Бүгінгі таңда глаукоманың дамуына сәйкес бірнеше ген зерттеліп, талқыланды. Олар: миоцилин (MYOC),оптиневрин (OPTN), цитохром P450 1B1 (CYP1B1) және WDR36 гендері. Миоцилин гені (MYOC) бірінші хромосоманың ұзын иығында орналасқан және ол массасы 58 кДа белогын кодтайды. MYOC генінің өнімі трабекулярлы аппараттың секреторлық белогы болып табылады, оның аминоқышқыл тізбегіндегі өзгерісі оның трабекулярлы аппаратта жинақталуына алып келіп, көз ішілік сұйықтықтың циркуляциясына кедергі туғызады.
Жаңалығы: Біздің елде глаукомамен ауыратын науқастардың миоцилин генінде пайда болған мутацияларға зерттеу жұмыстары жүргізілмеген. Сондықтан да көз ауру институтындағы глаукомамен ауыратын науқастардыңжәне осы генде пайда болған мутацияларға молекулалық-генетикалық зерттеу жұмыстары жүргізілді. Жұмысты жүргізу барысында глаукомамен ауыратын науқастардың қанынан ДНҚ-ын бөліп алып, ПТР анализін жүргізіп, рестрикциялық талдаудың нәтижесінде миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың кездесу жиілігі анықталды.
Зерттелетін объекті: Алматы қаласының емханаларында әр түрлі офтальмологиялық патологиясымен қаралған сондай-ақ, глаукома диагнозы қойылған науқастардың қан үлгілері.
Жұмыста қолданылатын әдістер: Глаукома диагнозы қойылған науқастардың қанынан фенол-хлороформды әдіспен ДНҚ бөліп алу әдісі, арнайы праймерлерді қолдану арқылы полимеразды тізбекті реакция жүргізу әдісі, синтездеп алынған амплификат өніміне рестрикциялық талдау жүргізу әдісі жәнегенетикалық, биохимиялық және клиникалық зерттеу әдістері.
Жұмыстың мақсаты: Глаукома диагнозы қойылған науқастардың миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың популяцияда кездесу жиілігін анықтау.
Зерттеудің міндетері:
1. Глаукомағакүдікті тұқымқуалаушы біріншілік науқастарды топтастырып, клиникалық тексеруден өткізу.
2. Глаукома диагнозы қойылған науқастарға сауалнама жүргізу.
3. Глаукома диагнозы қойылған және бақылау тобындағы дені сау адамдардың қанынан фенол-хлороформды әдіспен ДНҚ молекуласын бөліп алу.
4. Арайы праймерлерді қолдану арқылы полимеразды тізбекті реакция жүргізу арқылы синтездеп алынған амплификат өніміне рестрикциялық талдау жүргізіп, миоцилин геніндегі G367R, Q368X және G399V мутациялардың кездесу жиілігін анықтау.
1 ӘДЕБИЕТКЕ ШОЛУ
1.1 Глаукома ауруының сипаттамасы
Глаукома - көздің ішкі қысымының жоғары көтерілуінен болатын созылмалы көз ауруы. Гиппократ "glaukosіs", ал Аристотель "glaukoma" деп атауды ұсынған, аурудың осылай аталуы 19 ғ-дың 60 - 70-жылдарынан қолданысқа енді. Глаукома деген термин сөзі көздің ішкі қысымының тұрақты түрде немесе оқтын-оқтын көтерілуімен, кейінірек кеңістігінде өзіне тән мүкістіктердің пайда болуымен көру жітілігінің төмендеуімен және көру нерві дискісінде экскавациямен семудің пайда болуымен сипатталатын организмдегі көз ауруларының үлкен бір тобын қамтиды [6]. Көздің қан тамырлары мен оған келетін жүйкелер қызметінің бұзылуынан көз сұйықтығының циркуляциясы нашарлап, көзден жас шығу қиындайды. Соның нәтижесінде сұйықтық жиналып, көз ішілік қысымның жоғарылауына әкеледі. Бұл көздің қалыпты жағдайдағы жұмысын төмендетіп, көздің торлы қабығына келетін жүйкелердің жұмысы бұзылады. Көздің ішкі қысымын реттеу жүйесінің патологиясы бұл жинақталған ұғым. Бұл ұғымға көздің ішкі қысымының өзгеруі міндетті түрде болатын, басқада өзгерістерін қосады. Глаукома іштен туған,біріншілік және екіншілік деп негізгі үш түрге бөлінеді. Іштен туған глаукома көздің дренаж жүйесінің немесе алдыңғы камераның бұрышының жетілмеу немесе дұрыс дамымау салдары болады. Біріншілік глаукомада бұл өзгерістер өздігінен мән мағынаға ие бола алмайтын құбылыстардың салдары болады. Ауру тұқым қуалау сипатына ие болады, көбіне ер балаларда кездеседі. Бұл патологияның 90% перзентханада анықталып, диагноз қою мүмкін болады. Кеш анықталған және операциямен емделмеген іштен туған глаукома балалардың мектеп жасына дейін толық соқыр болуымен аяқталады [7, 8,10, 11].
Глаукомалық құбылысты екі түрге бөледі:
1) Aшықбұрышты
2) Жабық бұрышты
Біріншілік глаукоманың себебі дербес анатомиялық ерекшеліктерге, көз алмасының әртүрлі құбылысының, әсіресе дренаждық жүйесінің, жасқа байланысты. Глаукома көп факторлы ауруға жататын процес. Патогендік факторлардың әсерлері бір-бірімен қосылады. Егер олардың әсерлерінің нәтижесі белгілі шектен асса онда ауру пайда болады. Көпшілік жағдайда ашық бұрышты глаукома сырқат адамда белгісіз пайда болып, белгісіз үдеп дами береді [12].
Жабық бұрышты глаукома қарашықтың фунциялық блогының нәтижесінде алдыңғы камераның бұрышының нұрлы қабықтың түбі-мен жабысып қалуы арқасында болады. Жабық бұрышты глаукома ерекше көп 90% құрайды. Глаукоманың бұл түрі көз қысымының көтеріліп ауырсыну сезімі пайда болады, бас ауырады, көз тұманданып, жарыққа қарағанда қызылды-жасылды кемпір қосақтанып көрінуіне шағымданады. Аурудың күшті ұстап жағдайында жүрек айну, лоқсу мен құсу пайда болуы мүмкін. Объективті зерттеп қарағанда көз алмасының тамырларының кеңейіп қызарғаны бірден көзге түседі. Глаукома диагнозы қойылған науқастарды Д бақылау тізіміне алып, көзі Сау көздің ішкі қысымы сынап бағанасы бойынша 18 миллиметрден 26 миллиметрге дейінгі шамада болады. Ал глаукома ауруы бар көзде оның ішкі қысымы 40-50-60 миллиметрге дейін көтеріледі. Егер дер кезінде емделмесе, адамның көру қабілеті нашарлап, тіпті соқырлыққа да әкелуі мүмкін [13]. Глаукома 40 - 50 жастағы адамдар арасында пайда болады, кей жағдайларда жас балаларда (іштен туа біткен) және жасөспірімдерде кездеседі. Аурудың бастапқы кезеңінде көздің алды тұманданып, жарыққа қарағанда, "кемпірқосақты" көргендей белгілер байқалады. Науқас көз алдындағы затты анық көре алмайды. Бұл белгілер әуелі бір көзде байқалады. Әсіресе, таңертеңгілікте 1 - 3 сағаттай көз, самай және маңдай тұсын бір нәрсе қысып тұрғандай әсер байқалады. Глаукома жұқпалы ауру емес, бірақ тұқым қуалауы мүмкін. Егер адам көзіндегі сұйықтың қалыпты айналу жағдайы бұзылса, көз ішінің қысымы жоғарылайды, глаукома ауруы пайда болады. Глаукома 40-50 жастaғы адамдар арасында пайда болады [13].
Тұрғылықты көздің ішкіқысымы кездеспейді, мұндайда ол үздіксіз өзгеріп тұрады. Бірақ та деңгейін сақтауда қиындық жоқ, сондықтан ритмикалық және құбылмалы көз қысымы деп бөлінеді. Ритмикалық тербелуге тәулікті және маусымдағы өзгерістер жатады. Көбінесе көз қысымы кеш және түн мезгілінде төмендейді, ал таң азанғы уақытта максимальды мөлшерге жетеді. Құбылмалы тербелу көзді басқанда, қан қысымы артқанда пайда болады, бірақ та ол уақытша құбылыс және көзге қауіпсіз.
Көздің нақты шын қалыпты ішкі қысымы сынап бағанасы бойынша (с.б.б.) орташа 14-16 мм. с.б.б. тең, минимальды- 8-9 мм с.б.б., максимальды-21-22 мм с.б.б.
Көздің ішкі қысымын аспаппен (тонометрмен) өлшегенде оның көтерілетінін, сондықтан тонометрлік қысымның нақты шын қысымынан барлық уақыт жоғары болатынын есте сақтау керек. Маклаковтың массасы 5 г тонометрін қолданғанда мм с.б.б. дейінгі аралықта болады [14]. Бұл нормативтік мөлшерлер клиникалық тәжірбиеде қолданылады.
Көздің көлемдік өзгерістер екі компоненттен: көздің ішкі тамырларының қанмен толуы және оның ішкі сұйықтығының көлемінің өзгеріне тәуелді. Көздің ішіндегі тамырларды қан азайса көз қысымы төмендейді. Сұйықтықтың азып шығу жылдамдығы да пропорциялды түрде азаяды. Сұйықтықтың ағып шығуы оның енуінен аз болады. Бұл бастапқы қысымды қалпына келтіреді.
Сөйтіп, көз қысымы көздің сұйықтығының айналасында, немесе көздің гидродинамикасына бағынышты болады. Көздің гемодинамикасы (көздің тамырларындағы қан айналысы) барлық қызмет механизміне, көздің ішкі сұйықтығының айналасын реттеуші механизге едәуір әсер ететін баса айтқан жөн.
Соңғы мезгілде көбірек тараған ғылыми атау көздің толерантты ішкі қысымы. Бұл атау КІҚ диапазонын әр адамға нақты қауіпсіз мөлшерін көрсетеді. Толеранттық КІҚ жекелік түрлендіруін көрсете тұра, ол өмір бойы, жалпы және көз ауруларында өзгеріп тұрады. Толеранттық КІҚ-ның зонасының қалыпты КІҚ-ның зонасына қарағанда кеңдеу болып келеді [15, 16].
Көздің ішкі қысымы сау көзде (Ро) әр кезде толеранттық КІҚ-ның (Ртл) жоғарғы шегінен төмен. Егер Ро жоғарыласа Ртл өзінің шегінен шығып кетсе глаукома дамиды. Демек, қалыпта РоРтл, ал суқараңғыда тұрғылықты не болмаса кезең = РоРтл. Толеранттық КІҚ-ның жоғарғы шегі әрбір айқын жағдайда анықталады. Бұл тәсіл уақытша КІҚ жалған көтерілгенде немесе төмендегенде көздің көру қызметін зерттеуге негізделген .
Нұрлы қабықтың артына орналасқан күрделі кесінді саңылау сияқты кеңістіктен сулы сұйықтық артқы ұңғылға өтеді. Көз бұршағының экваторы ұңғылды алдыңға және артқы бөлікке бөледі. Көздің қалыпты жағдайында экватор кірпікті дененің жиегі 0,5 мм-ге ажырайды, бұл артқы ұңғылда сұйықтық айналасына арасы жеткілікті. Артқы ұңғыл алдымен қарашық арқылы жалғасады. Глаукоманың ашық бұрышты әр түрлі көріністерінің негізіне бөлу көздің алдыңғы бөлімінің дистрофиялық процесстерінің ерекшеліктеріне жатады. Псевдоэксфолиативті түрі нұрлы қабықта, бүршікті денеде және трабекулада болатын дистрофиялық процесстердің қарқынына байланысты, мұндай өзгерістерде жоғарыда көрсетілген құбылыстарда және бұршақтың сыртындағы қабығында ерекше сұр түсті заттар пайда болады. Оймышының тереңдігі оның маңызды белгісінің бірі болып саналады. Оны дәл өлшеуде едәуір қиыншылық кездеседі. Сондықтан белгілері бойынша оймышы мынадай болып бөлінеді: таяз, орташа, терең. Бөлу негізіне кереге пластинкасы элементінің бар болуы немесе жоқтығы жатады. Бір жағдайда оймышы таяз көрінеді, кереге пластинкасы анықталмайды. Екіншіде - оймышы терең көрінеді, бірақ кереге пластинкасы жетпейді. Үшінші жағдайда - оймышының түбінде кереге пластинкасы элементтері түгелдей көрінеді. Көру жүйке тамырының глаукомалық оймышы патогистологиялық түрі көрсетілген.
Көздің ішкі қысымы мен эписклералық көк тамырдағы қысымның айырмасы (Ро-Рv) ағыс қысымы деп аталады, өйткені дәл осы қысым сұйықтықты көздің дренаждық жүйесімен алға қарай жылжытып жүргізеді. Сұйықтықтың ағып шығу жылдамдығы, яғни бір минуттағы ағып шыққан көлемінің кубтық миллиметрмен көрсетілген мөлшерін сұйықтық минуттық көлемі (F) деп атайды. Егер де көздің ішкі қысымы тұрақты болса, онда F ағып шығу жылдамдығы ғана емес, ал сұйықтықтың пайда болу жылдамдығын сипаттайды. 1 мм сынап бағанасы бойынша қысымға сәйкес 1 минутта қанша көлемде сұйықтықтың ағып шыққанын көрсететін шама сұйықтықтың ағып шығуының жеңілдің коэффициенті (С) деп аталады [17]. Глаукоманы топтастырғанда төрт сатыға бөледі: алғашқы, дамыған, өршіген, әбден біткен. Диагнозды қысқа жазу үшін әрбір саты тиісті рим цифрымен белгіленген. Глаукоманың сатысы көру кеңістігімен көру жүйкесі үрпішінің (дискісі) жағдайына қарай анықталады. Глаукоманың алғашқы сатысында (І) көру жүйкесі үрпішесінің шеттік оймышы (экскавация) мен көру кеңістігінің шеткі жағында өзгерістер байқалмайды. Бірақ та нерв жүйкесі үрпішесінің физиологиялық оймышысның кеңеюі және көру кеңістігінің орталыққа жақын маңында шамасы білінген өзгерістері орын алуы мүмкін (кішкене қара дақтар көрінуі, соқыр дақтың мөлшерінің ұлғаюы, соқыр дақтың жалаңаштану белгісінің байқалуы). Көру жүйкесі үрпішесі мен көру кеңістігінде суқараңғыға тән өзгерістер болмаған жағдайда суқараңғы диагнозын қою үшін көздің ішкі қысымын бірнеше рет өлшегенде жүйелі түрле көтерілген болуы және ішкі сұйықтықтың ағып-шығуының жеңілдік коэффициенті төмен мөлшерде сақталуы қажет болып саналады. Глаукоманың дамыған сатысы (ІІ) көру кеңістігінің мұрын жағынан 10 градустан артық кішіреюі немесе орталық маңындағы қара дақтардың (скотома) қосылып доға сияқты қара даққа айналуы тән болады (Бьеррум қара дағына). Көру жүйкесі үрпішесінің шеттік оймышы пайда болады. Өршіген сатыда (ІІІ) көру кеңістігі айқын кішіреюі тән (мұрын жағынан көз тігу нүктесінен 15 градустан азаяды). Бұл сатыға көру кеңістігінің центрлік кішіреюі жатады (радиустар бойынша көз тігу нүктесінен 15 градустан аз) немесе көру кеңістігі тек шет жағында сақталады, ал орталық аймақта байқалмайды. Әбден біткен сатысында (ІV) көздің заттарды көру қабілеті де жойылады (тек жарықты сезу сақталуы, не көру қызметі толық жоғалуы, немесе соқыр болуы мүмкін).
А.П. Нестеровтың гипотезіне қарағанда глаукомада көздің дренаж жүйкесінің бұзылуы үш кезеңге бөлінеді: 1) трабекулада сұйықтық шығуына кедергі кезең; 2) Шлеммов каналының функционалды бөгет кезеңі; 3) Шлеммов каналының органикалық бөгет кезеңі.
Глаукома көздің гидростатикасы бөгеттерінің пайда болуын сипаттайды, олар көз алмасы қуысының қатынасын бұзады, не болмаса дренаж каналдарын жабады. Нақты себептерінің болмауы және көптеген факторлардың пайда болуы, қалай болғанда да, глаукоманың пайда болуына және дамуына ықпалын тигізуі ол жөнінде концепцияны ұсынуға мүмкіндік береді [19].
1-кесте. Бөгеттердің топтасу схемасы
Бөгеттердің аттары
Бөгеттердің пайда болу себептері
Үстіңгі ақ қабықтың бөгеті
Ақ қабық үсті көк тамырлардың қысылуы немесе бітеліп қалуы
Шлеммов каналдың сыртқы шығаратын жолының бөгеті
Шлеммов каналдың ішкі қабырғасы коллекторлық каналдың сағасын жабуы
Шлеммов каналдың бөгеті
Шлеммов каналдың ішкі қабырғасының сыртқа қарай қозғалуы және саңылауын бөгеттеуі
Трабекула жұмаршығының бөгеті
Трабекула саңылауының қысылуы, псевдоэксфолиацияның бөлінуі
1-кестенің жалғасы
Претрабекула бөгеті
Трабекулярлық жұмаршақ ішкі жағынан эндотелиальдық мембранамен, эмбриональды тінмен, қанмен, жалқықпен жабылуы
Алдыңғы ұңғыл бұрышының бөгеті
Нұрлы қабықтың түбінің алға қарай жылжуы, қан мен жалқықтың жиналуы
Көз бұршағының бөгеті
Көз бұршағының алдыңғы ұңғылға қарай қозғалуы
Шыны тәрізді денемен бұршақтың бөгеті
Көз бұршағы мен шыны тәрізді дененің алға қарай қозғалып қыстырылуы
Артқы витреальдық бөгеті
Артқы бөлімде су жиналып, шыны тәрізді денені алға қарай жылжытады
Алдыңғы витреальдық бөгеті
Шыны тәрізді денені алға қарай жылжытуы
Қарашық бөгеті
Нұрлы қабықтың көз бұршағының алдыңғы капсуласымен жабысуы немесе тығыз тиіп тұруы
Глаукоманы топтастыру жөнінде ықпал жасап бірнеше сатыға, көздің ішкі қысымының компенсациясына байланысты бөлген және қолданған (Б.Л. Поляк, 1952). Глаукоманыңпатогензін зерттеуге бірқатар прогресстер болғандықтан және көптеген клиникалық түрлері ашылғандықтан жаңа топтастыру керек болды. 1977 жылы Т.И. Ерошевский, А.П. Нестеров, А.Я. Бунин глаукоманың жаңа топтастыруын ұсынды, ол қазіргі мезгілге дейін қолданылып келеді [20].
Көздің ішкі қысымының жағдайын бағалау басқыштары мынадай: қалыпты (а), Шамалы көтерілген (б), жоғарғы (с) қысым. Көздің қалыпты қысымына сынап бағанасы бойынша 27 мм жатады және КІҚ бір тәулік ішінде құбылуы көптеген жағдайда 5 мм с.б.б. аспауы керек. КІҚ шамалы көтерілген кезінде деңгейі 28-32 мм с.б.б. болады. КІҚ с.б.б. 33 мм және одан да асып кетсе жоғары көтерілген қысым болып саналады. Бұл КІҚ көрсеткіштері Маклаковтың 10 грамм салмақты тонометрі үшін берілген. Көздің ішкі қысымының дәл шамасы 22 мм с.б.б. аспайды, ал шамалы көтерілген жағдайда 23-тен 32-ге дейін мм с.б.б., жоғары көтерілгенде - 32 мм с.б.б. жетеді [21].
Көздің көру қызметінің динамикасы көру жүйкесі үрпішесі мен көру кеңістігінің жағдайы жүйелі түрде бақылау нәтижелеріне қарай бағаланады. Ұзақ кезеңді бақылауда (6 ай не одан көбірек) көру кеңістігі өзгермесе, одан көздің көру қызметі тұрақтанған деп, ал бақылау кезеңінде көру кеңістігі кішірейсе, онда көру қызметі тұрақтанбаған деп есептеледі. Егер глаукоманың алғашқы сатысында бақылау мезгілінде көздің көру кеңістігі кейбір радиустарында 10 градус және одан кішірек кішірейсе, ол дамыған, өршіген сатыларында, 5-10 градусқа дейін кішірейсе тұрақтанбаған суқараңғы деп диагноз қоюға болады. Бірақ та түтік тәрізді тарылған көру кеңістігінде (көз тігу нүктесінен 10 градусқа дейін) бақылау мезгілінде көру кеңістігі 2-3 градусқа ғана кішірейсе де тұрақтанбаған глаукома деп, ал көру жүйкесі үрпішесінде алдында болмаған шеттік оймышы пайда болса да, ал болған оймышы едәуір кеңейе, тереңдей түссе де көздің көру қызметі тұрақсыз деп саналады [22].
Топтастыру схемасында глаукманың қауырт ұстамасы болғанда аурудың сатысын, КІҚ деңгейін және көру қызметінің динамикасын көрсетудің керегі жоқ. Барлық көрсеткіштер ұстама басылғаннан кейін анықталады.
Глаукомаға күдік деген ұғым тек қана анық бір белгі сәйкес келсе күдіктенуге болады, бірақ бұл диагнозға жатпайды.
Ауру тарихын немесе емхана картасын жазғанда диагнозды қысқартып көрсету керек. Мысалы: жабық бұрышты, өршіген, тұрақтанбаған, көз қысымы жоғары глаукома деп жазудың орнына, қысқаша диагноз былай болады: жабық бұрышты ІІІ, тұрақтанбаған глаукома деп жазу жөн [23].
2-кесте. Глаукоманы топтастырудың қосымша схемасы
Түрлері
Әр түрлі көріністер
Сұйықтықтың ағып шығудағы дағдарыстың негізгі орындары
Жабық бұрышты
1. Қарашықтың бөгетімен
2. Бұрыштың қысқаруынан
3. Нұрлы қабықтың тегістігімен
4. Витреобұршақтың бөгетімен
Претрабекула зонасы
Ашық бұрышты
Аралас бұрышты
1. Әдеттегі
2. Псевдоэксфолиативті
3. Пигментті
Глаукома алды
Трабекула зонасы
Аралық ақ қабық зонасы
Түйдектеліп бұзылуы
Глаукома алды бұл қалыпты және ауру аралық көшені жағдайды көрсетеді, бірнеше аурулық сынақ жүргізгенде анықталады .
Бұл қосымша схемада төрт жабық және үш ашық бұрышты глаукоманың әртүрлі көріністеріне бөлінген. Егер глаукоманың түрі неізгі көз қысымының көтерілуіне байланысты болса, онда оның әр түрлі көріністері қосымша патофизиологиялық ерекшілігн көрсетеді. Алдыңғы ұңғыл бұрышының жабылу механизміне үш фактор қарашықтың функционалды бөгеті, қарашық кеңейгенде нұрлы қабықтың түбінде бүкпелер пайда болуы және көз бұршағы мен шыны тәрізді дененің алға қарай ығысуы, витреобұршақтың бөгет пайда болуы әсер етеді. Бірақ барлық үш факторлар әр көзде жиі-жиі бірігеді, кейде әдетте біреуінің ролі ерекше болады [24].
Глаукоманыңбұрыштың қысқару түріне қасаң және ақ қабықтар зонасында бірден-бірге нұрлы қабықтың жабысуы тән. Мұндай процесс бұрыштың сүйір ұшынан басталады және бірте-бірте қасаң қабыққа қарай жылжиды, бұрыштың сүзілу зонасына жетеді. Ол жөнінде алдыңғы ұңғылдың тайыздануына және көрсетілген нұрлы қабықтың ілгері шығуына қарай шешуге болады. Солай бола тұра глаукоманың клиникасының бағыты ұстамсыз ашық бұрышты сияқты болады.
3-кесте. Глаукоманы топтастыру схемасы
Түрлері
Сатылары
Көздің ішкі қысымының жағдайы
Көру қызметінің динамикасы
Жабық бұрышты
Ашық бұрышты
Аралас
бұрышты
Алғашқы (І)
Жамыған (ІІ)
Өршіген (ІІІ)
Әбден біткен (ІV)
Суқараңғыға күдік
Қалыпты (а) 27 мм с.б.б.
Шамалы көтерілген (б) 28-32 мм с.б.б.
Жоғарғы (с) 33 мм с.б.б.
Суқараңғының қаурыт ұстамасы
Тұрақтанған
тұрақтанбаған
Глаукоманың нұрлы қабықтың тегістігімен болған жағдайда нұрлы қабықпен бүршікті дененің алға орналасуы (өте ашық көрсетілген) және Шлеммов каналының салыстырмалы артқа орналасуы тән. Қарашықты кеңейткенде АҰБ нұрлы қабықтың түбі бүкпесімен бітіледі.
Қосымша топтастыру схемасында Глаукома алды деген ұғым бар. Глаукома алдлы диагнозы қалыпты жағдай мен ауру аралығындағы ауыстыру жағдайын көрсетеді. Бұл диагноз тонографияның, гониоскопияның, КІҚ салыстыруының және дүктеме сынағының негізіне қоюға мүмкін.
Глаукома алды және глаукомаға күдік атауларының арасында принципальды айырмашылықтар бар. Глаукомаға күдік-айқын ауру адам (бірақ әлде де біржола жойылмаған), глаукома алды сау адам, оның көз қысымы тұрақсыз және көру кеңістігі мен көз жүйкесінің үрпішесінде өзгеріс болмайды [25]. Сол сияқты глаукома алды мен глаукоманың алғашқы сатысын ауыстырмау керек. Аурудың (жас нәрестелерде) алғашқы сатысында глаукоманың патогенетикалық механизмі толықтай қалыптасқан және көру кеңістігінде орталыққа жақын маңында, көру жүйке тамыр үрпішесінде бастапқы өзгерістер білінеді.
Науқастама толтырғанда қысқартып жазу үшін цифрлы және әріптік белгілерді қолдану керек. Мысалы: егер КЖҮ дұрыс формалы оймышы ОҮ теңдігі 0,5 шамасында, тік үңгілеу шеті болса және кереге пластинкасы түбінде көрінсе, онда қысқаша былай жазу керек: О - А, 1,2 терең [26, 27].
1.2 БТГ, БЮГ, БАБГ дамуына тұқым қуалаушы факторлардың рөлі туралы заманауи көзқарас
Қазіргі уақытта медициналық генетика мультифакторлы аурулардың дамуын туғызатын ген немесе гендерді идентификациялайтын генетикалық технологияның дамуына негізделген үлкен потенциялға ие. Молекулалық генетиканың жетістіктері тек қана ауруларға ДНҚ-диагностика құрастыру мен эпиологиясын тауып қоймай, сондай-ақ, емдеу және алдын ала шараларына жаңа тәсілдердің негізі бола алады. Сонымен бірге, зерттеліп отырған потология классификациясы мен клиникалық белгілері негізінде, осы көтеріліп отырған мәселелерді шешудің бастапқы элементі бола алады. Ауруға шалдығу кезінде болатын өзгерістерді адам патологиясында генетикалық детерминирленген аурулардың ұлғаю сатысын дәлелдейді. Дүние жүзілік статистикалық мәліметтер бойынша жаңа туған нәрестелердің 5%-ы қандайда бір генетикалық ақаулармен дүниеге келеді [28].
Бүкіл Дүние жүзілік Денсаулық сақтау ұйымының мәліметі бойынша глауома соқырлыққа алып келетін аурулардың арасында екінші орында тұр, соның ішінде барлық соқырлардың 5 млн аса бөлігі глауоманың еншісіне тиеді. Әр түрлі авторлардың мәліметтері бойынша 67-105 млн адам глаукомамен ауырады және 2030 жылға БДДСҰ болжамы бойынша олардың саны екі есеге өседі. Глаукома терминін глаукоматозды оптиалық нейропатиялық дамуымен сипатталатын көз ауруларының түрлерін жинақтайды [29]. Глаукома мультифакторлы ауруларға жатады. Қауіпті факторларды жүйелі және жергілікті деп екіге бөледі. Бұл факторға жас көрсеткіші (кәрілік) тектік және тұқымқуалаушы тәуелділік, тамырдың патологиясы, гипотиреоз, пресбиопия, қант диабеті, көру нерві анатомиясының жеке ерешеліктері, дренажды жүйе, көздің тамырлы жүйесінің патологиясы жатады [30]. Глаукома кезінде негізгі патогенді фаторларға көздің сулы ылғалдылық ағыны, яғни көздің ішкі қысымының жоғарлауы, көру нервінің ишемиясы мен гипоксиясы жатады. Екіншілі патогенді факторларға церебральды трофиалық фаторлар тасымалдануының бұзылуын ганглиозды торша жасушасы мен олардың апоптоз жолымен қырылуына байланысты. Шығу тегі бойынша глаукоманы біріншілік және екіншілік глаукома деп екіге бөледі. Біріншілік глаукома кезінде патологиялық үрдістер қатаң интраокулярды локализацияға ие, көздің дренажды жүйесінде немесе көру нервінің басқа бөлігінде көрінуін жатқызамыз. Екіншілік глаукоманың интра, сондай-ақ, экстра окулярды бұзылулар себепшісі болады. КІҚ жоғарлау механизімі бойынша ашықбұрышты, жабықбұрышты, дисгренезбен, претрабекулярлы блокпен және перифериялық блокпен ажыратылады. КІҚ көрсеткіші бойынша: гипертензивті, нармотензивті, көру нервісінің басқы бөлігінің зақымдануы, бастапқы дамушы, ұзартылған және терминальды аурудың өтуі бойынша тұрақты және тұрақты емес болады. Науқастың жасына қарай туа біткен (3 жасқа дейін), инфантильді (3-10 жас), ювенильді (11-35 жас), ересектер глаукомасы (35 жастан жоғары) деп бөлінеді [31]. Біріншілі ашықбұрышты глаукома 35 жаста пайда болады. Алдыңға камера бұрышы ашық және жабылуға бейімсіз. Екі көзде зақымданады да, патологиялық үрдіс ассимитриялы, кейде айтарлықта уақыт бойынша да, жиірек ер адамдарда кездеседі. Аурудың өту барысы дәрігерге қарануға алып келетін көру алаңының ақаулары пайда болғанша айтарлықтай белгілерсіз өтеді [32]. Кейде науқастар өздерін ауыр сезініп, көздерінен жас ағып, көзілдіріті жиі ауыстыратындықтарын сондай-ақ, алыстан да жақыннан да көру қабілеті нашарлай түседі. КІҚ 26 мм.с.б.(Р ̊ = 22 мм. с.б.) емсіз көтеріледі. Екі көздің эскавацияның астыңғы бөлігінің ағаруы және ақшыл түзу эскавациясының кеңеюі байқалады. Кейін көру нервінің шетіне қарай вертикальды эскавацияның тереңдеуі мен тартылуы байқалады [33]. Парацентральды скотпен, соқырлық дағының жайылуы, беррумның садақ тәріздес, баспалдақтар әсерінен туындайтын көру алаңындағы ақауларға жатады. Содан кейін, мұрын бөлігі жағынан, аурудың өту барысы бойынша жоғары-төмен және бастың төменгі бөлігі жағынан түтікшесі көру алаңына дейін қысқарады. Ең соңында темпаральды жағынан жіті жарық сезгішті қалдығымен соқырлыққа алып келеді. Біріншілік жабық бұрышты глаукома қарашық блогында пайда болуы мүмкін, қарашық аймағындағы алдыңғы шыны денешік капсуласының артқы қабаттарының үстіңгі бөлігімен байланыстың әсерінен, қарашық арқылы сулы ылғалдылық ағымы алдыңғы камерадан артқы камераға қарай өтуіне тосқауыл жасайды. Аурудың өту барысы бастапқыда жіті, содан кейін созылмалы түрде өтеді. Ұстама жағдайлар қарашықтың кеңеюінен пайда болады, мысалы қараңғы немесе мидиатиктер әсерінен болады. Барлық науқастарда дерлік қабат бір тегіс, ал алдыңғы камера тереңдігі орташа болады. Уақыт өте келе, патологиялық экскавация және көру алаңының ақауларына ие қалыпты глаукоматозды зақымдану пайда болады [34]. Глаукоманың түрлері мен алуантүрлілігі негізінен кардинальды белгісі бойынша бір терминге жатқызылуы яғни, көру нервінің глаукомалы экскавация түзуі (глаукомалы оптикалық нейропатия ГОН). Тұқымқуалаушы оптикалық глаукоматозды нейропатияның түзілуінен негізгі үш патогенді механизмді атап өту керек: 1) Глаукомалы оптикалық нейропатия дамуына, көз ішілік қысымның жоғарлауына, гидродинамикасы бұзылуларына алып келетін көздің алдыңғы бөлігі құрылымындағы морфологиялық ақаулар жатады. 2) Көздің алдыңғы бөлігі трабекулярлы аймағындағы биохимиялық үрдістердің бұзылуы бұл гидродинамиканың бұзылуына, көз ішлік қысымның жоғарлауына және глаукомалы оптикалық нейпатияға алып келеді. 3) Көру нервінің апоптозына және ондағы глаукомалы атрофияның дамуына алып келетін көру нервінің митохондрияльды хондриомындағы динамикалық үрдістердің бұзылуын жатқызамыз. Созылмалы гипоксия жағдайында липидтердің асқын тотығу өнімдерінің жиналуы пайда болады. Осының нәтижесінде глутамат-кальций каскад реакциясы журеді, бұл нерв жасушаларының қырылуы мен қауіпті нейротоксиндердің түзілуіне алып келеді. Қазіргі таңда көз ішілік қысым( КІҚ) глаукоманың дамуына қауіпті фактор болып саналады. Көп жағдайда нейропротекторлы терапияның негізінсіз перпексиясы болатын ағзаның метаболизімінің бұзылуына көңіл аударылады. Ағзаның антитоксикантты жүйесінің көрсеткіштерін зерттеу ерекше орын алады, мұнда глаукома кезінде оттегінің белсенді көп болуы , ГОН-ның түзілуіне себепші болады [35]. Еркін тамырлы эндотелий метаболизімінің бұзылу, атап айтқанда, азот қышқылының алмасуының бұзылысы да ГОН-ң түзілуіне алып келеді, бұл әрине торшаның ганглиозды жасушалар апоптозы арқылы жүреді. Шыны денешік пен торшада глутаматтың жинақталуы ишемия және реперфузиялы жарақат жағдайында жасушаға кальций иондарының щамадан тыс көп келіп түсуі де ГОН-ның және торшаның ганглиозды жасуша апоптозына алып келетінін дәлелдейтін факторлар бар [43]. ГОН түзу арқылы көру нерві дискісінің ұлпаларының ремоделирленуі, бұл тек қана механикалық күштің (КІҚ жоғарлауы) әсері емес, ал металлопротейназдың қатысуымен өтетін белсенді биологиялық үрдістер салдарынан болады. Глаукома кезінде көру функциясын жоғалту қайта қалпына келмейтін жағдай, сондықтан да, дәл уақытында диагноз қою және емдеу маңызды мәселе болып отыр. Көр мүшесінің тұқымқуалаушы этиологиясына ие, 42-44% жағдайда соқырлықтың себепшісі болады. Осыған байланысты офтальмологиядағы генетикалық зерттеулер этиологиясын, патогенездік, клиникалық полиморфизм және тұқымқуалаушы ауруларды емдеу мен алдын алу шараларын құрастыру бойынша көп жағдайда ілгері зерттеу ретінде маңызға ие. Ерте глаукоманы табу бойынша ұсынып отырған ұйымдастыру шараларының алуантүрлілігі, 75-80% жағдайда глаукомаға алдыңғы сатыларында диагноз қою, бұл олардың қажетті мөлшерді тиімді емес екендігінен хабар береді. Бұл жағдайда, негізгі мәселе болып глаукоманың қалыпты қауіпті тобын анықтау және жасын анықтау қажет. Әдебиеттердің мәліметтеріне сүйенсек 21-50% жағдай генетикалық негізделген, глаукомамен ауыратын науқастардың ұрпақтарында аурудың даму қаупі орташа папуляция көрсеткішіне қарағанда он есеге жоғары. Тұқымқуалаушы глаукома генетикалық гетерогендік және ересектерде нозологиялық түрлерінің алуантүрлілігі туа біткен, жас өспірім және біріншілік болып сипатталады. Осы топтағы аурулар тұқымқуалаушы аутосомды-доминантты, аутосомды-рецессивті, х-тізбекті-рецессивті және полигенді болуы мүмкін. Глаукоманың экзогенді табиғаты туралы қарама-қайшы пікірлер бар, соңғы жылдардағы зерттеу нәтижелері гендерді идентификациялау және қауіпті факторларды анықтау бойынша моногенді варианттарының санының көптігін көрсетті [43]. Глаукомамен ассоцияланатын спецификалық гендер туралы мәліметтер де бар, 70-тен астам мутация түрлері сипатталып, глаукоманың дамуына осы гендердегі мутациялардың әсерінің салдарынан болып қауіпті топ пайызы анықталды [37].
Ston және Polanki 1977жылы дренажды жүйенің жасушаларынан миоцилин ақуызының экпрессиясын тапты [38]. Егерде осы белок генінде мутациялар болатын болса, онда мутацияланған миоцилин кешенді полимерлердің түзілуіне әсер етеді, осының салдарынан, трабекулярлы аппрат арқылы жүретін сұйықтық ағыны қиындайды. Сондай-ақ, оптиневрин ақуызындағы мутациялар туралы деректер бар бұл да глаукомалы зақымданудың дамуына алып келеді Суреттелген мутациялар спектрі және популяциямен этникалық топтарға спецификалық болып келеді. Бұл Қазақстан Республикасында ерте диагноз қою үшін басқа елдерде алынған мәліметтерді қолдануға болмайды.
1.3 Глаукоманың молекулалық генетикасы
Глаукома мәселесі офтальмология саласында маңызды мәселелердің бірі болып саналады. Әртүрлі авторлардың мәліметтеріне жүгінсек дүние жүзінде глаукомамен ауыратын науқастар саны 66,8-ден 105 млн адамды құрайды. Глаукомамен ауыратын науқастар саны біріншілік мүгедектік арасында соңғы он жылда 12-ден 20%-ға дейін өсіп, көру мүгедектігі бойынша бірінші орынға шықты. Біріншілік ашық бұрышты глаукома (БАБГ ) дамыған елдерде еңбекке қабілетті тұлғалар арасында әлсіз көру немесе соқырлықтың ең басты себепшісі болып отыр [39]. Глаукоманы емдеудегі жетістіктерге қарамастан, науқастардың жартысы көру функциясын жоғалтуда.Қазақстан Республикасында Мединформ ресми мәліметтеріне жүгінсек 37 мыңға жуық глаукомамен ауыратын науқастар бар. Қазіргі уақытта глаукоманы жалпыға бірдей болатын нақты анықтау жоқ. Көптеген жылдар бойы глаукоманың негізгі белгісі болып, көз ішлік қысымның жоғары болуы деп келді, бұл көз ішлік сұйықтық ағымының бұзылуына негізделген. Соңғы жылдардың ғылыми басылымдарында оптикалық нейропатияны анықтайды, ал көз ішлік сұйықтықтың ағымы төмендеуі және көз ішілік қысымның салдарынан тек қана қауіпті фактор ретінде қарастырылады [40]. Сондай-ақ, ертеде аталған глаукоманың пайда болу механизмі мен белгілеріне қайта түсініктер берілді. Көтерген пікірлерге қарама-қайшы глаукоманың экзогенді табиғатына соңғы жылдарда жүргізілген зерттеулер генетикалық тұқымқуалаушы варианттар санының көп болуымен, олар үшін идентификацияланған, олар да глаукоманың нозологиялық түрімен клинцистердің бөлетін түзілуіне алып келеді. Клиникалық әртүрлі нозологиялық түрлері бір ғана гендегі мутацияларды сондай-ақ, жалпы белгілі мәлімет тұқымқуалаушы глаукоманың клиникасы анық байқалады және оны емдеу қиынға соғады. Нозологиялық түрлері олардың генетикалық варианттарына сай 3-ші кестеде көрсетілген [41, 42]. Оймышының тереңдігі оның маңызды белгісінің бірі болып саналады. Оны дәл өлшеуде едәуір қиыншылық кездеседі. Сондықтан белгілері бойынша оймышы мынадай болып бөлінеді: таяз, орташа, терең. Бөлу негізіне кереге пластинкасы элементінің бар болуы немесе жоқтығы жатады. Бір жағдайда оймышы таяз көрінеді, кереге пластинкасы анықталмайды. Екіншіде - оймышы терең көрінеді, бірақ кереге пластинкасы жетпейді. Үшінші жағдайда - оймышының түбінде кереге пластинкасы элементтері түгелдей көрінеді. Көру жүйке тамырының суқараңғылық оймышы патогистологиялық түрі көрсетілген.
4-кесте. Біріншілік глаукоманың генетикалық варианттары
Клиникалық формасы
Зерттеу түрі
Ген локализациясы
Ген атауы
Ересектердегі біріншілік глаукома.
АД
10р15-р14
OPTN
АД
1q24.3-q25.2
MYOC
АД
5q21.3-q22.1
WDR36
АД
2p22-p21
CYP1B1
АД
2cen-q13
Белгісіз
АД
3q21-q24
Белгісіз
АД
8q23
Белгісіз
АД
7q35-q36
Белгісіз
АД
5q11-q13
Белгісіз
АД
10p15-p14
OPTN
БАБГ-ның MYOC (1q24.3-q25.2) геніндегі мутациялар мен сипатталады және толық емес пенетранттылықпен бірге аутосомды-доминантты тип бойынша тұқым қуалайды. Осы гендегі мутациялар осы аурудың дамуына 2%-тен 5% ке дейінгі жағдайда жауапты, ал олардың тасымалдаушылары өмір бойы БАБГ ауыратын қауіпке ие, яғни 60% варьияциаланады. WDR36 (5q22.1) геніндегі мутациялар БАБГ дамуына 5-17% жағдайда жауапты [43, 44]. Біріншілік туа біткен глаукома (БТБГ), CYP1B1 (2p21) геніндегі мутациялармен сипатталады, жиірек вариабельді пенетранттықпен аутосомды-рецессивті типі бойынша тұқым қуалайды. CYP1B1 геніндегі мутациялар 10-15% жағдай да спорадикалық және 20-100% жағдайда жанұялық БТБГ-ға ие болады. Біріншілік жас өспірімдер глаукомасы (БЖӨГ) MYOC (1q24.3-q25.2) және CYP1B1 (2p21) геніндегі мутациялар мен сипатталады [46, 47].
1-сурет. Бірінші хромосомадағы MYOC генінің локализациясы
MYOC геніндегі мутациялар жиірек пенетрантты көрсеткіші 80-96% жағдайда аутосомды-доминантты тип түрінде кездеседі, және 5-20% спорадикалық, 20-36% жағдайда осы аурудың жанұялық түрінде болады [48]. Кейбір жағдайларда БЖӨГ MYOC және CYP1B1 гендерінің генотиптік үйлесімділігіне байланысты болатын мультигенді ауруларға да жатады. Санкт-Петербург қаласында жүргізілген зерттеулер біріншілік ашық бұрышты глаукома кезінде миоцилин генінде мутациялар жиірек кездесетіндігін анықтады. MYOC генінің белокты өнімі болып миоцилиннің секреторлы белогы болып саналады, оның экспрессиясы алдыңғы камераның трабекульярлы тізбегінде, цилиарлы денешікте, склерада, шлем каналында, көз нервінің постламинарлы бөлімшесінде байқалған. Белоктың көп бөлігі коллогенді талшықтар арасындағы жасуша аралық заттарда және трабекульярлы аймақтың жасушаларында кездеседі. Мұнда,миоцилин экстрацеллюлярлы матрикстің басқа ақуыздарымен бірге: фибронектин, фибриллин, VI типті коллогенмен байланыста болады. Бұл байланыс экстрацеллюлярлы матрикстің түзілуін және трабекуладан көз ішлік сұйықтық ағымын қамтамасыз етеді. Трабекульярлы аймақ ұлпаларына механикалық және әсер етуі арқылы миоцилин белогының экспрессиясы жоғарлайды, сондай-ақ, липидтердің тотығу факторы арқылы жүреді. Мутантты белок ерімейді, трабекульярлы тізбек жасушаларының ішінде жинақталады, олар дистрофиялық өзгерістер тудырып және апоптозға алып келеді. Осы үрдістердің салдары болып, көз ішілік сұйықтық ағымының жоғарлауы және көз ішілік қысымның жоғарлауы мен сипатталады [49]. Оптиневриннің цитоплпзматикалық белогы (OPIN генінің өнімі) транскрипция ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz