Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы

Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ) – қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне - бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А., 2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші, болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине, САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның салдарының алдын алу үшін жоғарда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет. Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды зерттеудің маңызы айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды шешу үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына экологиялық жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін [Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991; Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты Қазақстанның көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай аймақтардың біріне Оңтүстік Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е. Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер М.Е. Айдарханов Б.А., 1997]. Осыған қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне көңіл жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында бұл тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
        
        ӘОЖ  616.441-002(574.5)
Қолжазба құқығында
ИСАБЕКОВ МҰХАН БАЗАРАЛЫҰЛЫ
Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және ...... ... ... ... алу үшін ... диссертацияның
Авторефераты
Қазақстан Республикасы
Алматы, 2007
Жұмыс Оңтүстік Қазақстан ... ... ... ... ... ... Зельцер
медицина ғылымдарының докторы Г.З.
Танбаева
Ресми оппоненттері: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми ... ... Д ... ... 2007 ж. «16» ... ... ... 14
конференц–залда қорғалады. Мекен жайы: 050010, Алматы қаласы, ... ... ... ... ... Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми зерттеу институтының кітапханасында
танысуға болады. ... ... 050010, ... ... ... би ... 120.
Автореферат 2007 ж. «16» сәуірде таратылды.
Диссертациялық кеңестің
ғылыми хатшысы
медицина ғылымдарының докторы,
профессор
Б.Ү. Әбдікәрімов
Кіріспе
Зерттеу тақырыбының өзектілігі. ... ... ... (САИТ)
– қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас ... ... ... ... Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың ... ... ... ... ... мен ... емі
туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың ... ... бірі ... де ... ... да ... ... САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу
жиілігінің жоғарылауға бейімділігін ... ... ... ... ... гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; ... ... ... ... ... басты рөл
атқаратынына ... ... ... ... бұл ... мен мәлімдемелерге
қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру ... ... ... мен оның ... ... ... артық бағаланатыны
сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің ... ... ... ... ... Ф.В. ... ... себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық
жағдайына көп ... ... ... осы ... таралу жиілігі
негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу
жиілігін ... ... ... ... ... ... жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші,
болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық ... мен ... ... көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине,
САИТ-тің таралуын зерттегенде осы ... әр ... ... оның ... ... негіз бола алмайды, сол себептенде
бұл ... ... ... ... ... айтарлықтай сенімді де
емес. Дегенмен, САИТ-тің ... ... бұл ... барлығы
қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның
салдарының алдын алу үшін ... ... ... ... барлығын
кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет.
Шындығында, аутоиммунды ... ... бірі ... морфологиялық
негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы
екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды ... ... ... ... ... зерттеудің маңызы
айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді ... үшін ... ... осы ... ... ... толық
зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін ... ... ... ... әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін
[Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., ... ... ... ... ... ... мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың ... және ... ... бірі ... ... ... И.Д., 1991;
Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні ... ... ... сол ... көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай
аймақтардың ... ... ... ... да ... ... М.Е.
Базарбекова Р.Б. ; 1995 ... М.Е. ... Б.А., 1997]. ... ... ... ... ... клиникалық
ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне ... ... ... ... ал ... ... ... бұл
тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
Міне осы жоғарыда келтірілген жағдайлар ... ... ... анықтады: Йод тапшылықты Оңтүстік Қазақстан облысындағы ... ... ... ... тиреоидиттің таралу жиілігін,
клиникалық, морфологиялық көрінісінің ерекшеліктерін зерттеу және алынған
нәтижелер ... оның ... және ... ... ... ... ... жету үшін келесі зерттеу міндеттерді шешу қажет
болды:
1. Қалқанша безінің морфологиясын ... ... ... қолдану) негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидитке тән қалқанша ... ... ... ... ... ... қалқанша безін пункциялық
биопсия жасау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралу ... ... ... ... ... ... ... негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің жиілігін бағалау.
4. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитпен ауыратын науқастарда үшйодты
тиронин, ... ... ... ... қалқанша безінің функциясын бағалау.
5. Тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жыныс және жас
ерекшеліктеріне сәйкес диагностикалық құндылығын бағалау.
6. Созылмалы ... ... ... ... ... ерекшеліктерін бағалау.
Ғылыми жаңалығы:
1. Бірінші рет, кешенді клиникалық және зертханалық зерттеу негізінде
созылмалы ... ... ... ... және ... гипотиреозбен ғана шектелмейтін, өз алдына жеке нозологиялық
ауру екені жөнінде концепция жасалды.
2. Алғаш рет, Қазақстан ... ... ... ... созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің барлық «үлкен» ... ... оның ... ... ... ... рет, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын нақтылауда
оның барлық «үлкен» ... ... ... ... - ... ... мен ... антидене
концентрациясын анықтаудың құндылығы анықталды.
4. Алғаш рет, ... ... ... ... ... ... формалары және оған тән қалқанша безінің функциональды
жағдайының клиникалық ... іс ... ... анықталды.
Қорғауға шығарылған негізгі жағдайлар:
1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - өзіне тән клиникалық, гормондық
және метаболизмдік ... ... және ... жеке нозологиялық ауру.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - Қазақстанның оңтүстігіндегі
қаланың ересек тұрғындары арасында кең ... ... ... ... ... ... таралу
жиілігін нақтылы бағалауға жаппай белсенді тексеру тәсілі тиімді.
3. ... ... ... диагностикасын нақтылауда
тиреопероксидазалық антиденені анықтау мен қалқанша ... ... ... ... ... ... ... аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық белгілері негізінен
қалқанша безінің функциональдық және ... ... ... ... ... ... формасынды эутиреоз өте
жиі, гипотиреоз сирек, ал ... ... ... ... ... ... ... формасымен ауыратын науқастарға
субклиникалық және манифесті гипотиреоз тән.
5. Созылмалы аутоиммунды ... ... ... ... ... ... жағдайына сәйкес келмейді және ол науқастың жұтынуы мен
дем алуына кедергі келтіреді.
Практикалық нұсқау
1. Денсаулық сақтау ... ... ... тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтау үшін қаланың жалпы тұрғындарының жасы мен ... ... жоқ ... ... ... 2-3 ... рет жүргізілетін жаппай белсенді тексеру нәтижесіне сүйенулері қажет.
2. Созылмалы аутоиммунды ... ... ... антидененің титрі мен пункциялық аспирациялық биопсия
көрсеткіштерінің ... зор. ... ... ... ... мен ... безінен алынған цитологиялық пунктаттың
созылмалы аутоиммунды тиреоидитке тән ... ... ... ... ... ... салыстырғанда басым.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагнозын нақтылауда оның барлық
«үлкен» ... оң ... ... ... мен ... ... ... болса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді
болады. Бұл жағдайда тиреопероксидазалық антидененің титрі мен ... ... ... зерттеу қажет.
4. Егер, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің кез келген басқа «үлкен»
критерийінің ... ... ... ... ... ... өзгеріс қосарласса аталмыш аурудың ... ... ... жұмыстың негізгі қағидалары мәлімденді: «Алматы
мемлекеттік ... ... ... ... 40 - ... ... ғылыми - практикалық конференцияда (Алматы, 2003);
«Оңтүстік Қазақтан облысының эндокринологиялық диспансерінің дәрігерлері»
конференциясында (Шымкент, 2004); ... ... ... ... ... ... құру және дамыту» Республикалық ғылыми
–тәжірибелік конференциясында (Астана, ... ... ... ... V халықаралық кардиологтар конгрессінде» (Алматы,
2005); VI ... ... ... ... ...
практикалық конференцияда (Алматы, 2006); Алматы мемлекеттік дәрігерлер
білімін жетілдіру ... ... ... және
«эндокринология курсының» мәжілістерінде (Алматы, 2006); ҚР Кардиология
және ішкі ... ... ... аралық мәжілісінде (Алматы, 2006).
Диссертациялық жұмыстың апробациясы 2006 ... 15 ... ҚР ... және ішкі ... ... Д 09.13.01 ... кеңесі
жанындағы бөлім аралық ғылыми-семинарда өтті (протокол №18).
Практикалық маңызы: Созылмалы аутоиммунды ... ... ... ... ... жоғарылығы мен
цитограммалық өзгерістің сәйкестігінің маңызы зор. Созылмалы аутоиммунды
тиреоидитті нақтылауда осы дертке тән өзге ... ... ... қос ... анықталмаса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді ... ... ... ... ... аутоиммуды тиреоидиттің кез
келген 2 «үлкен» критерий ... ... ... ... ... ... ... анықталған жағдайда да аталмыш ауру
диагнозы күмәнсіз болады.
Практикада ... ... ... ... ... ... тиреоидит диагнозы күмәнді болған жағдайда, тиропероксидазалық
антидене концентрациясы төмен болғанда немесе ... ... ... ... ... және ... мекемелеріне науқастардың өздігінен келіп тексерілу нәтижесін
сараптау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің іс жүзіндегі ... ... ... ... тиреоидиттің іс жүзінде таралу жиілігін анықтау үшін
тұрғындарды міндетті түрде екі жылда бір рет ... ... ... зор. ... ... морфофункциялық зерттеу көмегімен де созылмалы
аутоимунды ... ... ... дерек алуға болады.
Практикаға енгізілген зерттеу нәтижелері: Зерттеу жұмыстарының
нәтижелері Оңтүстік ... ... ... ... ... ... диагностикалық кеңес орталығында, Шымкент
қаласының патолог-анатомиялық бюросында ендірілді. Шығарылған ... ... ... ... ішкі ... кафедрасының оқу
жоспарына, Алматы мемлекеттік ... ... ... ... ... ... оқыту бағдарламасына
ендірілді.
Жарияланған еңбектер. Диссертацияның тақырыбы бойынша 10 ғылыми еңбек
жарияланды, оның 6-уы ... 4-уі ... ... мен құрылымы. Диссертацияның жұмыс мәтіні компьютермен
терілген: кіріспе, әдеби шолу, зерттеу материалы мен әдістері, нәтижелері,
қорытынды, және 136 ... және шет ... ... ... тізімінен
құралған. Жұмыс 14 кесте, 31 ... ... ... ... ... ... облыстық эндокринология
диспансері, Шымкент қаласының патолог-анатомиялық ... ... мен ... ... ... ... көрсеткен
көмектері мен кеңестері үшін шын ықыласпен ризашылығын білдіреді.
Негізгі бӨлім
Зерттеу материалдары мен әдістері
Зерттеу Оңтүстік Қазақстан облысының ... ... ... ... ... ... арасында созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін ... үшін ... ... ... ... ... қала тұрғындарының айырмашылығы
жоқ репрезентативті топтар құру қажет болды. Қайталанбайтын кездейсоқ
таңдау әдісімен ... ... ... Бұл ... ... ... ... арасында жасы мен жынысы ... ... топ ... ... ... ... ... тұрғындарды
таңдау әр түрлі ұжымдар мен ірі өнеркәсіптерде, мекемелерде жұмыс істейтін
5000 адам ды ... ... ... әдісімен топтастырылды. Соның
нәтижесінде келесі топтар құрастырылды (1-ші кесте).
Бүкіл бақылау топтарындағы ... ... ... күмән
тудыратын шағымдар сұрастырылып және оның ... ... ... ... ... мен ... ... жағдайы, бет,
тіл, аяқ - қолда ісінудің, тілде тістің ізі бар –жоғы анықталды. Барлық
зерттеуге ... ... ... ... ... жақын
туғандарынының аутоиммынды эндокринді аурулармен ауырғандары ... ... ... құрастырған арнайы сауалнамалық картаға тіркелді.
Жоспарланған ... ... мен ... байланысты сауалнамалық
картаны толтыру ... ... ... кеңес жүргізілді.
Қалқанша безі ... ... ... осы ... патологиясына тән
шағымдары бар (әлсіздік, күйзеліс, жадтың төмендеуі, тері жамылғысының
құрғақтығы, іш қату, ... ... ... ... ... ... ... зерттеулер; жалпы қан және несеп анализі, қалқанша безін
ультрадыбысты зерттеу, ... ... ... ... ... ... алу, ... антидененің титрін анықтау(ТПО –лық Ад),
тироксин мен үшйодтираниннің (Т3, Т4), гипофиздің тиреотропты ... қан ... ... ... ... - Зерттеу топтарындағы әр түрлі жастағы ерлер мен әйелдер
арасындағы ерекшеліктер
|Топтар ... ... ... |
| | | |абс . |% ... |17-35 ... |810 |16,2 |
| | ... |815 |16,3 ... |36-44 ... |740 |14,9 |
| | ... |745 |14,9 ... |45-55 |Еркектер |595 |11,9 |
| | ... |640 |12,8 ... |56- және одан ... |300 |6,0 |
| ... | | | |
| | ... |355 |7,1 ... клиникалық көрінісін бағалау 2002-2005 жылдары Оңтүстік
Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансеріне өз ... ... 215 ... ... ... ... Бұл ... САИТ-
тің диагнозы бұған дейін ... ... ... кездерінде
клиникалық тексеру, тиреоидтық гормондардың (Т3, Т4, ТТГ) ... Ад ... ... ... ... пункциялық биопсия, қалқанша
безін УДЗ негізінде нақтыланған. Бұл зерттеу ... ... ... ... ... жүргізілді.
Морфологиялық зерттеу Шымкент қаласының патолог-анатомиялық зерттеу
мен сот-медициналық ... ... ... ... ... ... әртүрлі эндокриндік емес немесе оқыс оқиғадан
Шымкент қаласының ауруханаларында қайтыс болған 200 ... (әр ... 50 ... ... ... ... безін ультрадыбыспен зерттеу жиілігі 7,5 герц датчигімен
жабдықталған ALOKA SSD550 ... ... ... ... Осы
зерттеу көмегімен қалқанша безінің көлемі, оның ... ... ... ... ... анықталды.
Қалқанша безінің гормондарының концентрацияларын Оңтүстік Қазақстан
Облысының эндокринологиялық диспансерінің ... 1010 ... ... әдіс ... ... ... ... жүргізілді. Сонымен қатар, қандағы жалпы
тироксин мен ... ... және ... ... салыстырғанда
алдыңғы қос гормонның белокпен байланыспаған ... ... осы бос ... мен бос ... ... анықтадық. Осы
қондырғының көмегімен қан құрамындағы тирепероксидазаға антидененің (ТПО-
лық Ад) титрі анықталды.
Жіңішке ... ... ... ... науқасты төсекке
жатқызып, басын кейін шалқайту үшін мойынның ... ... ... ... безіне пункция анестезиясыз шприцке кигізілген инемен жүргізіледі.
Қалқанша безінен сорылып алынған жасушаларды ... ... ... Бұдан жағынды дайындап, 96% спиртте фиксация жасап, Папаниколау
әдісі бойынша боялады.
Морфологиялық ... ... ... ... ... 96% ... жасалып, парафинде қатырылып, онан қалыңдығы 3 микрон ... ... - ... ... бояап, микроскоппен 20 есе үлкейтіп
зерттедік.
Зерттеу жұмысының нәтижесі және оны сараптау. Аталған аурудың диагнозын
нақтылаудың ... ... осы ... күмәнді науқастарды таңдауда негіз
клиникалық тексеру ... ... ... тексеру әдісінің көмегімен:
қарағанда немесе ... ... безі ... және ... ... ... ... шығаруға мүмкіншілік бермейтін шағымдар
анықталғандар іріктелді. Осы әдіспен іріктелген аурулардың бәрінің ... УДЗ және оған ... ... ... ... ... тироидтық
гормондар (Т3, Т4, ТТГ) мен ... ... ... әдістерінің көмегімен САИТ диагнозы нақтыланды.
І-ші топтағы САИТ-пен ауыратын 17-35 жастағы 92 ... ... ... безі ұлғайған, 31-інде (37%±4,0) қалқанша безінің өлшемдері
қалыпты немесе оның көлемінің ... ... Осы ... ... 68 ер адамда бұл көрсеткіштер 52 (76,5%±5,1) және 16 ... ... Осы І-ші ... ер ... ... ... көлемі
(6,5±5,1) III және IV-топтағы ерлердің ... ... ... ... ... екені байқалады. Сол сияқты
қалқанша безі ... ... ... ... III (38,0±7,9)
және IV (44,4±11,6) топтағы ерлердің көрсеткіштері алдыңғы екі ... ... ... жоғары. Ал, керісінше барлық жастағы
әйелдердің арасындағы айырмашылық ... және бұл ... ... ... жынысқы тәуелсіздігін байқатады. САИТ-пен ауыратын
қалқанша безі үлкейген ер ... ... жасы ... ... ... егде ... ... (IV-топ) ең төмен көрсеткішті (50,0±11,6)
көрсетті және ... ... жас ... ... ... ... 76,5±5,1 сенімді (р

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Дипломдық жұмыс
Көлемі: 31 бет
Бұл жұмыстың бағасы: 1 300 теңге









Ұқсас жұмыстар
Тақырыб Бет саны
Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы73 бет
"Қазақ жеріндегі исламның таралуы."96 бет
1)вирустық аурулардың спецификалық алдын алу.вакцина дайындау принциптері.адьюванттар,иммуномодуляторлар 2)құтырық,аусыл,шмалленберг,блютанг ауруларының диагностикасы және алдын алу шаралары21 бет
1. Вирустардың организмге енуі, таралуы, орналасуы. Инфекция түрлері және оларға сипаттама. 2. Иммунитеттің механизмдері. Иммунитеттің гуморальдық, клеткалық, жалпы физиологиялық фактролары11 бет
1925-1933 жылдар арасындағы халықаралық қатынас3 бет
Xvi-xviіі ғғ. қазақ-орыс елдері арасындағы дәстүрлі елшілік байланыстар тарихы10 бет
«Оңтүстік Қазақстандағы татарлардың арасындағы этнотілдік үрдістер»26 бет
«Қосымша білім беру жүйесінде ересектер арасындағы педагогикалық қарым-қатынасты жетілдіру» (өзгетілді ересектерге қазақ тілін оқытып-үйрету материалдары негізінде)37 бет
Ірі қара мал диктиокаулез ауруының патологоанатомиялық өзгерісі мен диагностикасы31 бет
Ішкі аурулар және стоматология клиникасында жедел жағдайлар кезіндегі жедел жәрдем көрсетудің клиникасы13 бет


+ тегін презентациялар
Пәндер
Көмек / Помощь
Арайлым
Біз міндетті түрде жауап береміз!
Мы обязательно ответим!
Жіберу / Отправить


Зарабатывайте вместе с нами

Рахмет!
Хабарлама жіберілді. / Сообщение отправлено.

Сіз үшін аптасына 5 күн жұмыс істейміз.
Жұмыс уақыты 09:00 - 18:00

Мы работаем для Вас 5 дней в неделю.
Время работы 09:00 - 18:00

Email: info@stud.kz

Phone: 777 614 50 20
Жабу / Закрыть

Көмек / Помощь