Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы
Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ) – қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне - бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А., 2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші, болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине, САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның салдарының алдын алу үшін жоғарда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет. Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды зерттеудің маңызы айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды шешу үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына экологиялық жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін [Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991; Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты Қазақстанның көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай аймақтардың біріне Оңтүстік Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е. Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер М.Е. Айдарханов Б.А., 1997]. Осыған қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне көңіл жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында бұл тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А., 2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші, болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине, САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның салдарының алдын алу үшін жоғарда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет. Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды зерттеудің маңызы айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды шешу үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына экологиялық жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін [Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991; Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты Қазақстанның көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай аймақтардың біріне Оңтүстік Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е. Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер М.Е. Айдарханов Б.А., 1997]. Осыған қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне көңіл жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында бұл тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
ӘОЖ 616.441-002(574.5)
Қолжазба құқығында
ИСАБЕКОВ МҰХАН БАЗАРАЛЫҰЛЫ
Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы
14.00.03 – эндокринология
Медицина ғылымдарының кандидаты
ғылыми дәрежесін алу үшін жазылған диссертацияның
Авторефераты
Қазақстан Республикасы
Алматы, 2007
Жұмыс Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансерінде
орындалған
Ғылыми кеңесшілері: медицина ғылымдарының
докторы,
профессор
М.Е. Зельцер
медицина ғылымдарының докторы Г.З.
Танбаева
Ресми оппоненттері: медицина ғылымдарының
докторы,
профессор
Е.Ү. Төлемісов
медицина ғылымдарының кандидаты
С.Б. Жәутікова
Жетекші ұжым: Өзбекстан Республикасының
Эндокринологиялық ғылыми зерттеу
институты
Диссертация Қазахстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми зерттеу институтының Д 09.13.01
диссертациялық кеңесінің 2007 ж. 16 мамырдағы отырысында, сағат 14
конференц–залда қорғалады. Мекен жайы: 050010, Алматы қаласы, Айтеке би
көшесі 120.
Диссертациямен Қазахстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми зерттеу институтының кітапханасында
танысуға болады. Мекен жайы: 050010, Алматы қаласы, Айтеке би көшесі 120.
Автореферат 2007 ж. 16 сәуірде таратылды.
Диссертациялық кеңестің
ғылыми хатшысы
медицина ғылымдарының докторы,
профессор
Б.Ү. Әбдікәрімов
Кіріспе
Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ)
– қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып
жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу
жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі
туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне
- бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу
жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның
идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит
И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл
атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге
қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз
көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны
сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің
дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А.,
2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық
жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі
негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу
жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге
антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші,
болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия
жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине,
САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек
қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде
бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де
емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы
қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның
салдарының алдын алу үшін жоғарда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын
кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет.
Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық
негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы
екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды зерттеудің маңызы
айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды
шешу үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық
зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына
экологиялық жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін
[Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында
йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының
басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991;
Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты
Қазақстанның көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай
аймақтардың біріне Оңтүстік Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е.
Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер М.Е. Айдарханов Б.А., 1997]. Осыған
қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық
ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне көңіл
жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында бұл
тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
Міне осы жоғарыда келтірілген жағдайлар біздің зерттеу жұмысымыздың
мақсатын анықтады: Йод тапшылықты Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек
тұрғындар арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін,
клиникалық, морфологиялық көрінісінің ерекшеліктерін зерттеу және алынған
нәтижелер негізінде оның алдын-алу және емдеу шараларын жетілдіру.
Алға қойылған мақсатқа жету үшін келесі зерттеу міндеттерді шешу қажет
болды:
1. Қалқанша безінің морфологиясын зерттеу (сот-медициналық
сараптама зерттеулерін қолдану) негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидитке тән қалқанша безінің құрылымдық ерекшелігін
анықтау.
2. Жемсаумен ауыратын науқастарда қалқанша безін пункциялық
биопсия жасау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралу жиілігін анықтау.
3. Қалқанша безінің құрылымын ультрадыбысты зерттеу негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің жиілігін бағалау.
4. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитпен ауыратын науқастарда үшйодты
тиронин, тироксин, тиреотропты гормондар концентрацияларына
сәйкес қалқанша безінің функциясын бағалау.
5. Тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жыныс және жас
ерекшеліктеріне сәйкес диагностикалық құндылығын бағалау.
6. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит ауруымен ауыратын науқастардың
клиникалық ерекшеліктерін бағалау.
Ғылыми жаңалығы:
1. Бірінші рет, кешенді клиникалық және зертханалық зерттеу негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық, гормондық және метаболизмдік
өзгерістері гипотиреозбен ғана шектелмейтін, өз алдына жеке нозологиялық
ауру екені жөнінде концепция жасалды.
2. Алғаш рет, Қазақстан Республикасында қаланың ересек тұрғындары
арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің барлық үлкен критерийлерін
қолдану негізінде оның таралу жиілігі зерттелді.
3. Бірінші рет, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын нақтылауда
оның барлық үлкен критерийлерінің маңызы салыстырмалы зерттеліп,
пункциялық - аспирациялық биопсия мен тиропероксидазалық антидене
концентрациясын анықтаудың құндылығы анықталды.
4. Алғаш рет, кешенді зерттеу негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидиттің әртүрлі формалары және оған тән қалқанша безінің функциональды
жағдайының клиникалық түрлерінің іс жүзіндегі жиілігі анықталды.
Қорғауға шығарылған негізгі жағдайлар:
1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - өзіне тән клиникалық, гормондық
және метаболизмдік өзгерістерімен сипатталатын және гипотиреозбен
шектелмейтін жеке нозологиялық ауру.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - Қазақстанның оңтүстігіндегі
қаланың ересек тұрғындары арасында кең тараған ауру.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің тұрғындардың арасында таралу
жиілігін нақтылы бағалауға жаппай белсенді тексеру тәсілі тиімді.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиреопероксидазалық антиденені анықтау мен қалқанша безіне аспирациялық
пункциялық биопсия жасаудың маңызы зор.
4. Созымалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық белгілері негізінен
қалқанша безінің функциональдық және морфофункциялық жағдайымен байланысты.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің гипертрофиялық формасынды эутиреоз өте
жиі, гипотиреоз сирек, ал хаситоксикоз мүлдем сирек кездеседі. Созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің атрофиялық формасымен ауыратын науқастарға
субклиникалық және манифесті гипотиреоз тән.
5. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитте қалқанша безінің көлемінің ұлғаюы
оның функциональды жағдайына сәйкес келмейді және ол науқастың жұтынуы мен
дем алуына кедергі келтіреді.
Практикалық нұсқау
1. Денсаулық сақтау ұйымдары созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтау үшін қаланың жалпы тұрғындарының жасы мен жыныс
ерекшеліктерінен айырмашылығы жоқ репрезентативтік топтар құрып 2-3 жылда
1 рет жүргізілетін жаппай белсенді тексеру нәтижесіне сүйенулері қажет.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиропероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық аспирациялық биопсия
көрсеткіштерінің маңызы зор. Тиреопероксидазалық антидененің жоғары
диагностикалық титрі мен қалқанша безінен алынған цитологиялық пунктаттың
созылмалы аутоиммунды тиреоидитке тән өзгерісі қосарласып кездесуінің
маңызы басқа үлкен белгілерімен салыстырғанда басым.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагнозын нақтылауда оның барлық
үлкен белгілері оң болғанымен тиропероксидазалық антидене мен пункциялық
биопсияның нәтижелері теріс болса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді
болады. Бұл жағдайда тиреопероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық
аспирациялық биопсияны қайта зерттеу қажет.
4. Егер, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің кез келген басқа үлкен
критерийінің бірімен тиреопероксидазалық антидененің жоғары титрі немесе
цитологиялық өзгеріс қосарласса аталмыш аурудың диагнозы негізіді болып
есептеледі.
Диссертациялық жұмыстың негізгі қағидалары мәлімденді: Алматы
мемлекеттік дәрігерлер білімін жетілдіру институтының 40 - жылдығына
арналған халыкаралық ғылыми - практикалық конференцияда (Алматы, 2003);
Оңтүстік Қазақтан облысының эндокринологиялық диспансерінің дәрігерлері
конференциясында (Шымкент, 2004); Қазақстан Республикасында ауылдың
денсаулық сақтау саласын қайта құру және дамыту Республикалық ғылыми
–тәжірибелік конференциясында (Астана, Алматы, Талдықорған, 2005);
Түркітілдес елдердің V халықаралық кардиологтар конгрессінде (Алматы,
2005); VI халықаралық Эндокринологияның өзекті мәселелері ғылыми –
практикалық конференцияда (Алматы, 2006); Алматы мемлекеттік дәрігерлер
білімін жетілдіру институтының мәселелік комиссиясының және
эндокринология курсының мәжілістерінде (Алматы, 2006); ҚР Кардиология
және ішкі аурулар институтының бөлім аралық мәжілісінде (Алматы, 2006).
Диссертациялық жұмыстың апробациясы 2006 жылғы 15 желтоқсанда ҚР ДСМ
Кардиология және ішкі аурулар институтының Д 09.13.01 диссертациялық кеңесі
жанындағы бөлім аралық ғылыми-семинарда өтті (протокол №18).
Практикалық маңызы: Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасын
нақтылауда тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жоғарылығы мен
цитограммалық өзгерістің сәйкестігінің маңызы зор. Созылмалы аутоиммунды
тиреоидитті нақтылауда осы дертке тән өзге үлкен критерийлер болғанымен
жоғарыдағы қос белгі анықталмаса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді және
зерттеуді жалғастыру қажет болады. Созылмалы аутоиммуды тиреоидиттің кез
келген 2 үлкен критерий тирепероксидазалық антидененің жоғары титрі
немесе цитограмма өзгерісімен қатар анықталған жағдайда да аталмыш ауру
диагнозы күмәнсіз болады.
Практикада жіңішке инемен пункциялық биопсия жасау созылмалы
аутоиммунды тиреоидит диагнозы күмәнді болған жағдайда, тиропероксидазалық
антидене концентрациясы төмен болғанда немесе қалқанша безінің ісігіне
қауіптенген жағдайда негізді және маңызды.
Емдеу мекемелеріне науқастардың өздігінен келіп тексерілу нәтижесін
сараптау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің іс жүзіндегі таралу
жиілігін анықтау мүмкін емес.
Созылмалы тиреоидиттің іс жүзінде таралу жиілігін анықтау үшін
тұрғындарды міндетті түрде екі жылда бір рет жаппай белсенді тексерудің
маңызы зор. Қалқанша безін морфофункциялық зерттеу көмегімен де созылмалы
аутоимунды тиреоидит туралы нақтылы дерек алуға болады.
Практикаға енгізілген зерттеу нәтижелері: Зерттеу жұмыстарының
нәтижелері Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринология диспансерінде,
Оңтүстік Қазақстан облысының диагностикалық кеңес орталығында, Шымкент
қаласының патолог-анатомиялық бюросында ендірілді. Шығарылған тұжырымдар
Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Академиясының ішкі аурулар кафедрасының оқу
жоспарына, Алматы мемлекеттік дәрігерлердің білімін жетілдіру
институтутының эндокринология курсының курсанттарды оқыту бағдарламасына
ендірілді.
Жарияланған еңбектер. Диссертацияның тақырыбы бойынша 10 ғылыми еңбек
жарияланды, оның 6-уы мақала, 4-уі тезис.
Жұмыстың көлемі мен құрылымы. Диссертацияның жұмыс мәтіні компьютермен
терілген: кіріспе, әдеби шолу, зерттеу материалы мен әдістері, нәтижелері,
қорытынды, және 136 отандық және шет елдік қолданылған әдебиеттер тізімінен
құралған. Жұмыс 14 кесте, 31 суретпен көркемделген.
Автор ғылыми кеңесшілері, Оңтүстік Қазақстан облыстық эндокринология
диспансері, Шымкент қаласының патолог-анатомиялық бюросы ұжымының
әкімшілігі мен қызметкерлеріне жүргізілген зерттеу жұмысына көрсеткен
көмектері мен кеңестері үшін шын ықыласпен ризашылығын білдіреді.
Негізгі бӨлім
Зерттеу материалдары мен әдістері
Зерттеу Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансерінің
базасында жүргізілді. Шымкент қаласының тұрғындары арасында созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін бағалау үшін Шымкент қаласы
тұрғындарының арасында жасы-жынысы жағынан қала тұрғындарының айырмашылығы
жоқ репрезентативті топтар құру қажет болды. Қайталанбайтын кездейсоқ
таңдау әдісімен репрезентативтік топтар құрылды. Бұл деректер Шымкент
қаласы ересек тұрғындары арасында жасы мен жынысы жағынан ұқсас
репрезентативті топ құруға негіз болды. Зерттеу топтарына тұрғындарды
таңдау әр түрлі ұжымдар мен ірі өнеркәсіптерде, мекемелерде жұмыс істейтін
5000 адам ды кездейсоқ қарап таңдау әдісімен топтастырылды. Соның
нәтижесінде келесі топтар құрастырылды (1-ші кесте).
Бүкіл бақылау топтарындағы адамдардың барлығында САИТ-ке күмән
тудыратын шағымдар сұрастырылып және оның клиникалық симптомдары
тексерілді. Сонымен қатар, терісі мен кілегей қабықшасының жағдайы, бет,
тіл, аяқ - қолда ісінудің, тілде тістің ізі бар –жоғы анықталды. Барлық
зерттеуге қатысқандардың шағымдары, бұрын ауырған аурулары, жақын
туғандарынының аутоиммынды эндокринді аурулармен ауырғандары туралы
деректер түгелімен өзіміз құрастырған арнайы сауалнамалық картаға тіркелді.
Жоспарланған зерттеудің мақсаты мен міндетіне байланысты сауалнамалық
картаны толтыру ережелерімен алдынала таныстырылып, кеңес жүргізілді.
Қалқанша безі үлкейген, сонымен қатар осы ағзаның патологиясына тән
шағымдары бар (әлсіздік, күйзеліс, жадтың төмендеуі, тері жамылғысының
құрғақтығы, іш қату, жаурау, ісіну, дауыстың өзгеруі) барлық науқастарға
келесі зертханалық зерттеулер; жалпы қан және несеп анализі, қалқанша безін
ультрадыбысты зерттеу, үлкейген қалқанша безден жіңішке инемен пункциялық
биопсия алу, тиропероксидазаға антидененің титрін анықтау(ТПО –лық Ад),
тироксин мен үшйодтираниннің (Т3, Т4), гипофиздің тиреотропты гормонының
(ТТГ) қан құрамындағы концентрациялары жүргізілді.
1 кесте - Зерттеу топтарындағы әр түрлі жастағы ерлер мен әйелдер
арасындағы ерекшеліктер
Топтар Жасы Жынысы Саны
абс . %
І-топ 17-35 Еркектер 810 16,2
Әйелдер 815 16,3
ІІ-топ 36-44 Еркектер 740 14,9
Әйелдер 745 14,9
ІІІ-топ 45-55 Еркектер 595 11,9
Әйелдер 640 12,8
ІV-топ 56- және одан Еркектер 300 6,0
үлкендер
Әйелдер 355 7,1
САИТ-тің клиникалық көрінісін бағалау 2002-2005 жылдары Оңтүстік
Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансеріне өз беттерімен келіп
көрінген 215 науқасты зерттеу нәтижесіне негізделді. Бұл науқастарда САИТ-
тің диагнозы бұған дейін немесе ауруханада тексерілген кездерінде
клиникалық тексеру, тиреоидтық гормондардың (Т3, Т4, ТТГ) концентрациясын,
ТПО–лық Ад титрін анықтау, жіңішке инемен пункциялық биопсия, қалқанша
безін УДЗ негізінде нақтыланған. Бұл зерттеу әдістерінің кешендері 215
аурудың барлығына түгелімен жүргізілді.
Морфологиялық зерттеу Шымкент қаласының патолог-анатомиялық зерттеу
мен сот-медициналық эксперттеу бюроларында жүргізілді. Қалқанша безінің
морфологиялық құрылымы әртүрлі эндокриндік емес немесе оқыс оқиғадан
Шымкент қаласының ауруханаларында қайтыс болған 200 адамның (әр жастағы
топтан 50 адамнан) қалқанша безіне жасалды.
Қалқанша безін ультрадыбыспен зерттеу жиілігі 7,5 герц датчигімен
жабдықталған ALOKA SSD550 (Жапония) қондырғысының көмегімен жүргізілді. Осы
зерттеу көмегімен қалқанша безінің көлемі, оның тінінде түйіндердің бар-
жоқтығы, эхо-құрылымының сипаты анықталды.
Қалқанша безінің гормондарының концентрацияларын Оңтүстік Қазақстан
Облысының эндокринологиялық диспансерінің клиникалық-зертханасындағы
Elecsys 1010 қондырғысында, хемилюминисценттік әдіс (фирма Roche
Diagnostics, Германия) көмегімен жүргізілді. Сонымен қатар, қандағы жалпы
тироксин мен үшйодты тиронин және тиреотропты гормонмен салыстырғанда
алдыңғы қос гормонның белокпен байланыспаған фракцияларының маңыздылығын
ескеріп осы бос тироксин мен бос үшйодтиронин деңгейлерін анықтадық. Осы
қондырғының көмегімен қан құрамындағы тирепероксидазаға антидененің (ТПО-
лық Ад) титрі анықталды.
Жіңішке инемен пункциялық биопсия жүргізгенде науқасты төсекке
жатқызып, басын кейін шалқайту үшін мойынның астына жұмыр жастық қойылады.
Қалқанша безіне пункция анестезиясыз шприцке кигізілген инемен жүргізіледі.
Қалқанша безінен сорылып алынған жасушаларды әйнек бетіне сығып
шығарылады. Бұдан жағынды дайындап, 96% спиртте фиксация жасап, Папаниколау
әдісі бойынша боялады.
Морфологиялық зерттеуде қалқанша безінен алынған қабықша 96% спиртте
фиксация жасалып, парафинде қатырылып, онан қалыңдығы 3 микрон кесінді
дайындап, гемотоксин - эозин әдісімен бояап, микроскоппен 20 есе үлкейтіп
зерттедік.
Зерттеу жұмысының нәтижесі және оны сараптау. Аталған аурудың диагнозын
нақтылаудың бірінші кезеңінде осы ауруға күмәнді науқастарды таңдауда негіз
клиникалық тексеру әдісі болды. Клиникалық тексеру әдісінің көмегімен:
қарағанда немесе сипағанда қалқанша безі ұлғайған және сипаты қалқанша
безінің патологияларын жоққа шығаруға мүмкіншілік бермейтін шағымдар
анықталғандар іріктелді. Осы әдіспен іріктелген аурулардың бәрінің қалқанша
безіне УДЗ және оған жіңішке инемен пункциялық биопсия жасау, тироидтық
гормондар (Т3, Т4, ТТГ) мен тиреопероксидазалық антиденелердің
концентрациясын анықтау әдістерінің көмегімен САИТ диагнозы нақтыланды.
І-ші топтағы САИТ-пен ауыратын 17-35 жастағы 92 әйелдің 61-інде (66,3%±4,9)
қалқанша безі ұлғайған, 31-інде (37%±4,0) қалқанша безінің өлшемдері
қалыпты немесе оның көлемінің кішірейгені байқалады. Осы жастағы САИТ
анықталған 68 ер адамда бұл көрсеткіштер 52 (76,5%±5,1) және 16 (23,5%±5,1)
сәйкес құрады. Осы І-ші топтағы ер адамдардың қалқанша безінің көлемі
(6,5±5,1) III және IV-топтағы ерлердің сәйкес көрсеткіштерімен
салыстырғанда статистикғалық сенімді үлкен екені байқалады. Сол сияқты
қалқанша безі ұлғаймаған науқастардың арасында керісінше III (38,0±7,9)
және IV (44,4±11,6) топтағы ерлердің көрсеткіштері алдыңғы екі топтың
көрсетуішінен статистикалық сенімді жоғары. Ал, керісінше барлық жастағы
әйелдердің арасындағы айырмашылық мардымсыз және бұл қалқанша безінің
көлемінің өзгеруі жынысқы тәуелсіздігін байқатады. САИТ-пен ауыратын
қалқанша безі үлкейген ер адамдардың үлесі жасы ұлғайған сайын үдемелі
кеміп егде жастағы топтарда (IV-топ) ең төмен көрсеткішті (50,0±11,6)
көрсетті және олардың көрсеткіші жас науқастар тобының (I–топ) сәйкес
көрсеткіштерінен 76,5±5,1 сенімді (р0,05) статистикалық айырмашылықпен
сипатталды. Жалпы САИТ-пен ауыратын науқастардың қалқанша безі
ұлғаймағандардың жиілігі 35,2±2,2% құрады және ол ерлерде 23,5±5,1% мен
44,4±11,6%, әйелдерде 33,7±4,9 % мен 43,3±9,0% аралығында тіркелді. Бұл
сарапталған зерттеу нәтижелері созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
атрофиялық формасының жиі дамитынын байқатады.
САИТ-ке тән УДЗ-дегі өзгерістер негізінен қалқанша безінің эхотығыздының
төмендеуі, құрылымының біркелкілігінің жойылуы және кейде күдікті жалған
түйіндермен сипатталады. Кейде, САИТ-ке тән эхоқұрылымдық өзгерістермен
қатар кисталық құрылымдар немесе әртүрлі тығыздығы түрлі түйіндер
анықталады.
САИТ диагнозы нақтыланған 452 науқастың 287-інде, яғни 63,4±2,3% ғана
аталмыш патологияға тән эхографиялық өзгерістер анықталды.
Зерттелген САИТ-пен ауыратын науқастарда ТПО-ға Ад-нің
диагностикалық титрінің (0-34 ХБмл) жиілігі зерттелген аурулардың жасы мен
жынысына байланысты кеңінен ауытқиды.
1 сурет - Зерттелген науқастарда ТПО-лық Ад жиілігі
Жалпы, САИТ-пен ауыратын 452 науқастың 343-інде (75,0±2,0%) ТПО-лық Ад
диагностикалық титрі анықталды. Науқастардың 31-інде (103 науқас,
30±2,4%) ТПО-ге Ад-нің өте жоғары титрі 600-700 ХБмл анықталды (1-сурет).
Жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасау көмегімен алынған материалдардың
нәтижелерін сараптау маңызды тұжырымдар жасауға негіз болады.
Кейбір зерттеушілер САИТ диагнозы күмәнді болған жағдайда оны
нақтылауға осы сынаманы қолдануды ұсынады. САИТ-тің морфологиялық негізі -
лимфоплазмоциттермен диффузды инфильтрация деп есептелетіндіктен бұл әдіс
негізді болып есептеледі. Дегенмен, өзге зерттеушілер жіңішке инемен
биопсияның аталмыш аурудың диагнозын нақтылауға сенімсіз деп есептейді.
САИТ-диагнозы нақтыланған 452 науқастың 339 (73,6±2,1%) аталмыш аурудың
диагнозы жіңішке инемен аспирациялық биопсия көмегімен дәлелденді. Өзге жас
және жыныс ерекшеліктеріне байланысты топтарда биопсия көмегімен анықталған
САИТ-ке тән қалқанша безінің морфологиялық өзгерістерінің ауытқуы 50-82,6 %
аралығында болды. Жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасағанда анықталған
материалдардың САИТ-ке тән оң өзгерістері өзге жас және жыныстық топтарда
айқын ұқсамайтындығымен ерекшеленеді. Сонымен қатар, жас және егде
науқастар арсындағы бұл айырмашылық статистикалық сенімді (р0,05). Бірақ,
САИТ-тің атрофиялық формасымен ауыратын ерлер мен әйелдер де бұл сияқты
статистикалық сенімді айырмашылық байқалмайды. Сол сияқты, САИТ-тің
атрофиялық және гипертрофиялық формаларының биопсиялық нәтижелерін
салыстырғанда айтарлықтай ерекшелік немесе қандайда бір заңдылық
анықталмады. Осы сияқты, жыныс ерекшеліктеріне байланысты айтарлықтай
тәуелділік те байқалмады. Қалқанша безінің пункциялық биопсиясының
нәтижесінде анықталған САИТ-тің таралу жиілігінің көрсеткіштері төмендегі 2-
ші суретте көрсетілген.
Кейбір зерттеушілер САИТ-тің диагнозын нақтылауда гипотиреоз шешуші
рөл атқарады және ол болмаған жағдайда аталмыш диагноз негізсіз деп
санайды. Міне осыған байланысты біздің кешенді зерттеу тәсілдерімен дәлелді
жүргізген САИТ-тің әртүрлі формаларындағы гипотиреоз жиілігі қызығушылық
туғызады. САИТ диагнозы дәлелденген 452 науқастың 254-інде (56,2±2,3%)
гипотиреоз анықталды.
2 сурет - ҚБ пункциялық биопсиясының нәтижесі бойынша САИТ-тің таралу
жиілігі
Олай болса, САИТ–пен ауыратын науқастардың жартысына жуығында қалқанша
безінің қызметі тежелмеген және бұл негізінен САИТ-тің гипертрофиялық
формасына қатысты. Сонымен қатар, САИТ-тің гипертрофиялық формасы
дәлелденген 293 науқастың 112-інде (38,2±2,8%) ғана гипотиреоз анықталды.
Әріде, олардың 68 (60,7±4,5%) субклиникалық гипотиреоз, тек 44 яғни
(39,3±4,5%) ғана манифестік гипотиреоз бары анықталды. САИТ-тің атрофиялық
формасында науқастардың басым көпшілігінде гипотиреоз дәлелденді. САИТ-тің
атрофиялық формасымен ауыратын 155 науқастың 152 яғни, 91,1±2,3% гипотиреоз
анықталды. Аталмыш аурудың бұл түрімен ауыратындарда манифесті гипотиреоз
72 (47,4±4,0%) ауруда кездеседі, яғни өзге формаларынан жиілеу кездеседі.
САИТ-тің ошақты формасы 4 адамда анықталды және олардың барлығы эутиреозбен
сипатталады. Осы кестеде көрсетілгендей САИТ-пен ауыратын адамдардың жасы
ұлғайған сайын гипотиреоздың жиілігі де жоғарылайды. Әріде, САИТ пен
ауыртын науқастарда гипотиреоздың бұл түрлері егде жастағы топта өті жиі
кездеседі және оның І және III сонымен қатар І және ІV топтардағы
жиілігінің айырмашылығы статистикалық р0,05 сенімді. Біздің бұл зерттеу
нәтижелеріміз көптеген белгілі зерттеушілердің гипотиреоз ауыруымен
ауыратын адамдардың жасы ұлғайған сайын оны жиілігі де жоғарылайды деген
деректерімен сәйкес келеді. Әйелдер мен ерлер топтарының зерттеу
нәтижелерін сараптағанда біз гипотиреоздың әйелдер арасында (егде
әйелдерден өзгелерде) жиі кездесетінін және бұл ерекшеліктің өзге
зерттеушілердің мәліметтерімен сәйкес келетінін анықтадық. Сонымен бірге,
біз САИТ-тің диагнозын нақтылауда гипотиреоздың маңызын бағалау үшін
аталмыш патологияның гипертрофиялық және атрофиялық формаларының
көрсеткіштерін жекелеп зерттеуді жөн көрдік. САИТ-тің гипертрофиялық
формасымен ауыратын 293 науқастың 112
(38,2±2,7 %) қалқанша безінің гипофункциясы анықталды. Әйелдер мен ерлер
арасында бұл көрсеткіштер сәйкес 126-44 (34,9±4,3 %) және 167-68
(40,7±3,8%) аралығында ауытқиды. Атрофиялық САИТ-пен ауыратын 155
науқастың көпшілігінде (152) 98,1±1,4% гипотиреоз анықталды. Аталмыш
патологияның атрофиялық формасымен ауыратын ерлердің барлығында (100%)
гипотиреоз анықталса, қалқанша безі функциясының төмендеуі осы аурумен
ауыратын 95 әйелдің 92-інде (96,8±1,9%) тіркелді.
САИТ-тің гипертрофиялық формасымен ауыратын науқастар арасында қалқанша
безінің гипофункциясы 38,2±2,7% байқалса, САИТ-тің атрофиялық формасымен
ауыратын науқастарда гипотиреоз 98,1±1,4% статистикалық сенімді
айырмашылықпен анықталды. Ал, оның гипертрофиялық формасында гипотиреоздың
жиілігі егде жастағы топтарда жиі кездестіні айқын байқалады. Аталмыш
аурудың гипертрофиялық және атрофиялық формаларында дамитын гипотиреоздың
жиілігін зерттелгендердің жыныс ерекшеліктеріне сәйкес салыстырмалы
сараптағанда айтарлықтай айырмашылық анықтай алмадық.
Эхограммадағы эхотығыздық, эхоқұрылым біркелкілігінің жайылмалы
бұзылысы сияқты өзгерістер САИТ-ке тән деп саналғанымен, бұлар қалқанша
безінің өзгеде аутоиммунды ауруларында кездесетіні белгілі. Біздің
зерттеуімізде олар САИТ-пен ауыратын науқастардың 63,4±2,3%, ал әртүрлі жас
және жыныс топтарында бұл көрсеткіш 78,1±3,3% және 43,7±7,2% аралығында
кездеседі.
Сонымен, ультрадыбысты зерттеу әдісі САИТ-пен ауыратын диагнозы
нақтыланған науқастардың 13-інде қалқанша безінің өзгерістері анықталмауы
оның аталмыш аурудың диагнозын нақтылауда сезімталдығының төмендігін
көрсетеді.
Сонымен, ересек адамдарда САИТ-тің ең маңызды диагностикалық
критерийлері ТПО-ға Ад-нің диагностикалық титрінің жоғарылауы және жіңішке
инемен аспирациялық биопсияда анықталатын қалқанша безінің құрылымындағы
осы ауруға тән морфологиялық өзгерістер. Зерттелген науқаста бұл екі әдіс
қосарласа анықталса науқаста САИТ диагнозы нақтылы деуге болады.
Гипотиреоз үлкендерде САИТ-тің тұрақты клиникалық байқалымы емес екені
белгілі, сол себептенде ол аталмыш аурудың негізгі диагностикалық критериі
бола алмайды. Бірақ, гипотиреоз ТПО-ға Ад-нің диагностикалық титрінің
жоғарылауымен қосарласа кездессе бұл аталмыш аурудың диагнозын нақтылауға
көмектеседі яғни, САИТ күмәнсіз деуге болады.
САИТ-тің тағы диагностикалық үлкен критерийі эхограммадағы қалқанша
безінің өзгерістері мен оның көлемінің (әсіресе гипертрофиялық формасында)
ұлғаюы.Біздің зерттеу нәтижелеріміз көрсеткендей бұл көрсеткіш 64,6+-2,3% -
ды құрап, қалқанша безінің ұлғаюы да атлмыш аурудың диагнозын нақтылауда
маңызды рөл атқаратынын көрсетті..Әсіресе, егер тиреомегалия аталмыш
ағзаның жұмсақ немесе тығыз элластикалық, тығыздығы әртүрлі
консистенциясымен қосарласа кездессе. Бұл өзгерістердің анықталуы аталмыш
аурудың диагнозын дәлелдеуге жеткіліксіз, оның күмәнсіз болуы үшін ТПО-ға
Ад диагностикалық титрі мен жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасау
қажет. ТПО-ға Ад диагностикалық титрінің анықталуы САИТ-тің өзге де
диагностикалық критерийлерімен, сол сияқты қалқанша безінің морфологиялық
өзгерістеріменде сирек қосарласады. Мысалы, біздің зерттеуімізде бұның
жиілігі жас және жыныс ерекшеліктеріне сәйкес топтарда 0,9±3,3% құрады.
Біздің пікірімізше, бұл жағдай антидене тасымалдаушысы ретінде бағалануы
керек. Мұндай ТПО-лық Ад тасымалдаушыларды САИТ – пен ауыруға мүмкіншілігі
жоғары қауіпті топтарға жатқызу қажет.
Тұрғындарды жаппай тексерудің нәтижелері Шымкент қаласының ересек
тұрғындарының (қаланың жасы және жыныс құрылымына сәйкес) кездейсоқ
қайталанбайтын әдіспен таңдалған репрезентативті топтарды (5000 адамды)
тексергенде САИТ-пен ауыратын 452 адам (9,0±0,4% ) анықталды. Шымкент
қаласының ересек тұрғындарын жаппай тексеру нәтижесінде анықталған САИТ-
пен ауыратын науқастардың жиілігі төмендегі 3-ші суретте көрсетілген.
3 сурет - Шымкент қаласындағы САИТ-пен ауыратындардың жиілгі
Тексерілгендердің жасы ұлғайған сайын созылмалы аутоиммунды
тиреоидитпен ауыратындардың жиілігі әсіресе, егде жастағылар тобында жас
адамдар тобымен салыстырғанда статистикалық сенімді (р0,05) азаяды.
Шымкент қаласындағы ересек тұрғындарды жаппай тексеру кезінде
анықталған САИТ-пен ауырғандардың жас ерекшеліктеріне байланысты жиілігі 4-
ші суретте көрсетілген. Шындығында күткеніміздей, біздің зерттеу
нәтижелерімізде де ерлермен салыстырғанда әйелдер САИТ-пен жиілеу ауыратыны
байқалады және бұл айырмашылықтың статистикалық сенімді (р0,05) екені
байқалады. Бірақ, жынысқа байланысты айырмашылық ол айтқандай үлкен де
болған жоқ.
4-сурет - САИТ жиілігінің тұрғындардың жасымен байланысы
Тағы бір қызықты жағдай, төменде келтірілгендей бізде өзбетімен
аурухана жағдайында тексерілгендерде аталмыш патологиямен ауыратын
адамдардың жыныс ерекшеліктеріне байланысты жиілігінің айырмашылығы жалпы
тексеру нәтижесімен салыстырғанда айқын байқалады (5- ші сурет).
5 сурет - САИТ жиілігінің жыныс ерекшеліктерімен байланысы
Шымкент қаласының тұрғындарын жаппай тексергенде бұрын САИТ–пен ауырып
диспансерлік бақылауда тұратындар есепке кірмегендіктен, біз осы қалада
САИТ ауыратын тіркелгендердің медициналық құжаттарынан көшірме жасадық.
Шымкент қаласындағы медициналық мекемелерге өзбеттерімен 2005 жылы
тексерілгендердің арасынан САИТ-пен ауыратын 1190 науқас анықталған, бұл
қаладағы жалпы барлық ересек тұрғындардың 0,11,9±0,001% құрайды.
Әрине, бұл көрсеткіш қала бойынша жаппай тексеру кезіндегі САИТ пен
ауыратындардың көрсеткішімен салыстырғанда 75,6 есеге аз.
Жоғарыдағы зерттеу нәтижелері САИТ пен ауыратындардың таралу жиілігін
зерттегенде өзбеттерімен тексерілгендердің мәліметтеріне сүйеніп анықтауға
болмайтынын байқатады. Шындығында, САИТ-тің іс жүзіндегі немесе нағыз
жиілігінің оның тұрғындарды жаппай тексеру кезіндегі жиілігінен
айырмашылығы жоқ тіпті (9,0%-9,1%) сәйкес деседе болғандай. Өздігімен
келіп тексерілгендердің ІI-ші тобында САИТ-пен ауыратындардың жиілігі
қалған өзге топтардың көрсеткіштерімен салыстырғанда айқын статистикалық (р
0,05) сенімді жоғары. Өздігінен тексерілгендердің ішіндегі ерлер
топтарында жас ерекшеліктеріне байланысты айтарлықтай айырмашылық жоқ, ал
әйелдер арасында бұл ерекшеліктерге байланысты ең жоғарғы көрсеткіштер I
және II топтарда байқалса, керісінше егде жастағы топтарда айтарлықтай
төмендеген. Өздігінен тексерілген науқастарда САИТ-тің жыныстық ерекшелікке
байланысты таралу жиілігі 6-шы суретте көрсетілген.
6 сурет - Өздігінен тексерілген науқастарда САИТ-тің жыныс
ерекшеліктеріне байланысты таралу жиілігі
Шымкент қаласының ересек тұрғындарының арасында жаппай тексерудегі САИТ-
тің таралу жиілігінің жыныс ерекшеліктеріне байланысты нәтижесін
сараптауда оның әйелдерде басым болғаны тәрізді, осы қаланың медициналық
мекемелеріне өздігімен келіп тексерілгендердің арасында да ерлермен
салыстырғанда әйелдерде аталмыш аурудың таралу жиілігі жалпы алғанда да
және жас ерекшеліктеріне байланысты жеке топтарда да жоғары екендігі
байқалады. Бұл айырмашылық әсіресе I топтағы әйелдерде айқын байқалады және
ол ерлермен салыстығанда 1,5 есе жоғары.
Солай дегенмен, тағы бір көңіл бөлетін жағдай жаппай белсенді тексеру
кезіндегі нәтиже сияқты бұл ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Қолжазба құқығында
ИСАБЕКОВ МҰХАН БАЗАРАЛЫҰЛЫ
Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек тұрғындар арасындағы созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралуы, клиникасы және диагностикасы
14.00.03 – эндокринология
Медицина ғылымдарының кандидаты
ғылыми дәрежесін алу үшін жазылған диссертацияның
Авторефераты
Қазақстан Республикасы
Алматы, 2007
Жұмыс Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансерінде
орындалған
Ғылыми кеңесшілері: медицина ғылымдарының
докторы,
профессор
М.Е. Зельцер
медицина ғылымдарының докторы Г.З.
Танбаева
Ресми оппоненттері: медицина ғылымдарының
докторы,
профессор
Е.Ү. Төлемісов
медицина ғылымдарының кандидаты
С.Б. Жәутікова
Жетекші ұжым: Өзбекстан Республикасының
Эндокринологиялық ғылыми зерттеу
институты
Диссертация Қазахстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми зерттеу институтының Д 09.13.01
диссертациялық кеңесінің 2007 ж. 16 мамырдағы отырысында, сағат 14
конференц–залда қорғалады. Мекен жайы: 050010, Алматы қаласы, Айтеке би
көшесі 120.
Диссертациямен Қазахстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
кардиология және ішкі аурулар ғылыми зерттеу институтының кітапханасында
танысуға болады. Мекен жайы: 050010, Алматы қаласы, Айтеке би көшесі 120.
Автореферат 2007 ж. 16 сәуірде таратылды.
Диссертациялық кеңестің
ғылыми хатшысы
медицина ғылымдарының докторы,
профессор
Б.Ү. Әбдікәрімов
Кіріспе
Зерттеу тақырыбының өзектілігі. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит (САИТ)
– қазіргі кезеңде эндрокринология саласында үздіксіз пікір – талас тудырып
жүрген өзекті мәселелердің бірі. Ғылыми әдебиеттерде бұл аурудың таралу
жиілігі, әлеуметтік маңызы, этиологиясы, патогенезі мен диагностикасы, емі
туралы көптеген пікірлер айтылуда, сонымен қатар бұлардың арасында біріне
- бірі тіпті де қарама-қайшы көзқарастар да бар.
Көптеген ғалымдар САИТ-тың кеңінен таралған ауру және оның таралу
жиілігінің жоғарылауға бейімділігін мойындай отырып, сонымен қатар оның
идиопатиялық гипотиреоздың жиілеуінде [Балаболкин М.И., 1984; Левит
И.Д.,1991,1997; Дедов И.И.,2002; Касаткина Э.П.,2002] басты рөл
атқаратынына ерекше көңіл бөледі. Алайда, бұл нәтижелер мен мәлімдемелерге
қарсы мағлұматтар да бар. Соның ішінде, аталмыш ауру диагнозының негізсіз
көп қойылатыны мен оның клиникалық салдарының орынсыз артық бағаланатыны
сөз болуда. Тіпті, САИТ-ті жеке нозологиялық ауру ретінде бөлудің өзінің
дұрыстығына күмән келтірітіндерде табылады [Фадеев Ф.В. Мельниченко Г.А.,
2001], себебі бұл авторлар САИТ-тің диагнозын нақтылағанда оның клиникалық
жағдайына көп көңіл бөлінуінің салдарынан осы аурудың таралу жиілігі
негізсіз жасанды жоғарылатылады деп есептейді. Әдетте, САИТ-тің таралу
жиілігін зерттеуде жалпы зерттелгендердің қанында тиреоидтық антигенге
антидене жиілігі, немесе қалқанша безінің ультрадыбысты зерттеу көрсеткіші,
болмаса қалқанша безіне жіңішке инемен аспирациялық пункциялық биопсия
жасау мен аурудың клиникалық көріністерінің нәтижесіне негізделеді. Әрине,
САИТ-тің таралуын зерттегенде осы әдістердің әр қайсысы бөлек-бөлек
қолданылса оның диагнозын нақтылауға негіз бола алмайды, сол себептенде
бұл аурудың таралу жиілігі жөніндегі мәліметтер айтарлықтай сенімді де
емес. Дегенмен, САИТ-тің диагнозын нақтылауда бұл әдістердің барлығы
қатарынан сирек қолданылатыны да белгілі. Әрине, аталмыш ауру және оның
салдарының алдын алу үшін жоғарда айтылған зерттеу әдістерінің барлығын
кешенді қолданып, оның таралу жиілігі туралы мәліметті дұрыс анықтау қажет.
Шындығында, аутоиммунды аурулардың, соның бірі САИТ-тің морфологиялық
негізі зақымданған тіннің лимфоплазмоциттермен жайылмалы инфильтрациясы
екені белгілі. Сол себептенде, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтауда патолог-анатомиялық материалдарды зерттеудің маңызы
айрықша. Сонымен қатар, аталмыш ауру туралы жоғарыдағы күмәнді сұрақтарды
шешу үшін аталған аурудың осы аурудың клиникалық симптоматикасын толық
зерттеу қажет. Тағы бір айта кететін жағдай, САИТ-тің таралуына
экологиялық жағдайдың, әсіресе йод жетіспеушіліктің де әсері болуы мүмкін
[Левит И.Д., 1991; Касаткина Э.П., 2001].
Шындығында, кейбір зерттеушілердің нәтижелері тұрғындардың құрамында
йоды мол тағам немесе йодтың өзін көп қолдануы осы аурудың таралуының
басты және маңызды себептерінің бірі екенін байқатады [Левит И.Д., 1991;
Браверман И., 2000]. Бүгінгі күні бүкіл дүние жүзінде, сол сияқты
Қазақстанның көптеген аймақтарында да йод жетіспейді және осындай
аймақтардың біріне Оңтүстік Қазақстан облысы да жатады [Зельцер М.Е.
Базарбекова Р.Б. ; 1995 Зельцер М.Е. Айдарханов Б.А., 1997]. Осыған
қарамастан Республикада созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық
ерекшеліктері, таралу жиілігі, диагностикалық критерийлеріне көңіл
жеткіліксіз бөлініп жүргені белгілі, ал Оңтүстік Қазақстан облысында бұл
тіпті зерттелмеген мәселелердің бірі десе болады.
Міне осы жоғарыда келтірілген жағдайлар біздің зерттеу жұмысымыздың
мақсатын анықтады: Йод тапшылықты Оңтүстік Қазақстан облысындағы ересек
тұрғындар арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін,
клиникалық, морфологиялық көрінісінің ерекшеліктерін зерттеу және алынған
нәтижелер негізінде оның алдын-алу және емдеу шараларын жетілдіру.
Алға қойылған мақсатқа жету үшін келесі зерттеу міндеттерді шешу қажет
болды:
1. Қалқанша безінің морфологиясын зерттеу (сот-медициналық
сараптама зерттеулерін қолдану) негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидитке тән қалқанша безінің құрылымдық ерекшелігін
анықтау.
2. Жемсаумен ауыратын науқастарда қалқанша безін пункциялық
биопсия жасау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
таралу жиілігін анықтау.
3. Қалқанша безінің құрылымын ультрадыбысты зерттеу негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің жиілігін бағалау.
4. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитпен ауыратын науқастарда үшйодты
тиронин, тироксин, тиреотропты гормондар концентрацияларына
сәйкес қалқанша безінің функциясын бағалау.
5. Тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жыныс және жас
ерекшеліктеріне сәйкес диагностикалық құндылығын бағалау.
6. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит ауруымен ауыратын науқастардың
клиникалық ерекшеліктерін бағалау.
Ғылыми жаңалығы:
1. Бірінші рет, кешенді клиникалық және зертханалық зерттеу негізінде
созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық, гормондық және метаболизмдік
өзгерістері гипотиреозбен ғана шектелмейтін, өз алдына жеке нозологиялық
ауру екені жөнінде концепция жасалды.
2. Алғаш рет, Қазақстан Республикасында қаланың ересек тұрғындары
арасында созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің барлық үлкен критерийлерін
қолдану негізінде оның таралу жиілігі зерттелді.
3. Бірінші рет, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагнозын нақтылауда
оның барлық үлкен критерийлерінің маңызы салыстырмалы зерттеліп,
пункциялық - аспирациялық биопсия мен тиропероксидазалық антидене
концентрациясын анықтаудың құндылығы анықталды.
4. Алғаш рет, кешенді зерттеу негізінде созылмалы аутоиммунды
тиреоидиттің әртүрлі формалары және оған тән қалқанша безінің функциональды
жағдайының клиникалық түрлерінің іс жүзіндегі жиілігі анықталды.
Қорғауға шығарылған негізгі жағдайлар:
1. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - өзіне тән клиникалық, гормондық
және метаболизмдік өзгерістерімен сипатталатын және гипотиреозбен
шектелмейтін жеке нозологиялық ауру.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит - Қазақстанның оңтүстігіндегі
қаланың ересек тұрғындары арасында кең тараған ауру.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің тұрғындардың арасында таралу
жиілігін нақтылы бағалауға жаппай белсенді тексеру тәсілі тиімді.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиреопероксидазалық антиденені анықтау мен қалқанша безіне аспирациялық
пункциялық биопсия жасаудың маңызы зор.
4. Созымалы аутоиммунды тиреоидиттің клиникалық белгілері негізінен
қалқанша безінің функциональдық және морфофункциялық жағдайымен байланысты.
Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің гипертрофиялық формасынды эутиреоз өте
жиі, гипотиреоз сирек, ал хаситоксикоз мүлдем сирек кездеседі. Созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің атрофиялық формасымен ауыратын науқастарға
субклиникалық және манифесті гипотиреоз тән.
5. Созылмалы аутоиммунды тиреоидитте қалқанша безінің көлемінің ұлғаюы
оның функциональды жағдайына сәйкес келмейді және ол науқастың жұтынуы мен
дем алуына кедергі келтіреді.
Практикалық нұсқау
1. Денсаулық сақтау ұйымдары созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің таралу
жиілігін анықтау үшін қаланың жалпы тұрғындарының жасы мен жыныс
ерекшеліктерінен айырмашылығы жоқ репрезентативтік топтар құрып 2-3 жылда
1 рет жүргізілетін жаппай белсенді тексеру нәтижесіне сүйенулері қажет.
2. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагностикасын нақтылауда
тиропероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық аспирациялық биопсия
көрсеткіштерінің маңызы зор. Тиреопероксидазалық антидененің жоғары
диагностикалық титрі мен қалқанша безінен алынған цитологиялық пунктаттың
созылмалы аутоиммунды тиреоидитке тән өзгерісі қосарласып кездесуінің
маңызы басқа үлкен белгілерімен салыстырғанда басым.
3. Созылмалы аутоиммунды тиреоидит диагнозын нақтылауда оның барлық
үлкен белгілері оң болғанымен тиропероксидазалық антидене мен пункциялық
биопсияның нәтижелері теріс болса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді
болады. Бұл жағдайда тиреопероксидазалық антидененің титрі мен пункциялық
аспирациялық биопсияны қайта зерттеу қажет.
4. Егер, созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің кез келген басқа үлкен
критерийінің бірімен тиреопероксидазалық антидененің жоғары титрі немесе
цитологиялық өзгеріс қосарласса аталмыш аурудың диагнозы негізіді болып
есептеледі.
Диссертациялық жұмыстың негізгі қағидалары мәлімденді: Алматы
мемлекеттік дәрігерлер білімін жетілдіру институтының 40 - жылдығына
арналған халыкаралық ғылыми - практикалық конференцияда (Алматы, 2003);
Оңтүстік Қазақтан облысының эндокринологиялық диспансерінің дәрігерлері
конференциясында (Шымкент, 2004); Қазақстан Республикасында ауылдың
денсаулық сақтау саласын қайта құру және дамыту Республикалық ғылыми
–тәжірибелік конференциясында (Астана, Алматы, Талдықорған, 2005);
Түркітілдес елдердің V халықаралық кардиологтар конгрессінде (Алматы,
2005); VI халықаралық Эндокринологияның өзекті мәселелері ғылыми –
практикалық конференцияда (Алматы, 2006); Алматы мемлекеттік дәрігерлер
білімін жетілдіру институтының мәселелік комиссиясының және
эндокринология курсының мәжілістерінде (Алматы, 2006); ҚР Кардиология
және ішкі аурулар институтының бөлім аралық мәжілісінде (Алматы, 2006).
Диссертациялық жұмыстың апробациясы 2006 жылғы 15 желтоқсанда ҚР ДСМ
Кардиология және ішкі аурулар институтының Д 09.13.01 диссертациялық кеңесі
жанындағы бөлім аралық ғылыми-семинарда өтті (протокол №18).
Практикалық маңызы: Созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің диагностикасын
нақтылауда тиреопероксидазалық антидене концентрациясының жоғарылығы мен
цитограммалық өзгерістің сәйкестігінің маңызы зор. Созылмалы аутоиммунды
тиреоидитті нақтылауда осы дертке тән өзге үлкен критерийлер болғанымен
жоғарыдағы қос белгі анықталмаса аталмыш аурудың диагнозы күмәнді және
зерттеуді жалғастыру қажет болады. Созылмалы аутоиммуды тиреоидиттің кез
келген 2 үлкен критерий тирепероксидазалық антидененің жоғары титрі
немесе цитограмма өзгерісімен қатар анықталған жағдайда да аталмыш ауру
диагнозы күмәнсіз болады.
Практикада жіңішке инемен пункциялық биопсия жасау созылмалы
аутоиммунды тиреоидит диагнозы күмәнді болған жағдайда, тиропероксидазалық
антидене концентрациясы төмен болғанда немесе қалқанша безінің ісігіне
қауіптенген жағдайда негізді және маңызды.
Емдеу мекемелеріне науқастардың өздігінен келіп тексерілу нәтижесін
сараптау негізінде созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің іс жүзіндегі таралу
жиілігін анықтау мүмкін емес.
Созылмалы тиреоидиттің іс жүзінде таралу жиілігін анықтау үшін
тұрғындарды міндетті түрде екі жылда бір рет жаппай белсенді тексерудің
маңызы зор. Қалқанша безін морфофункциялық зерттеу көмегімен де созылмалы
аутоимунды тиреоидит туралы нақтылы дерек алуға болады.
Практикаға енгізілген зерттеу нәтижелері: Зерттеу жұмыстарының
нәтижелері Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринология диспансерінде,
Оңтүстік Қазақстан облысының диагностикалық кеңес орталығында, Шымкент
қаласының патолог-анатомиялық бюросында ендірілді. Шығарылған тұжырымдар
Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Академиясының ішкі аурулар кафедрасының оқу
жоспарына, Алматы мемлекеттік дәрігерлердің білімін жетілдіру
институтутының эндокринология курсының курсанттарды оқыту бағдарламасына
ендірілді.
Жарияланған еңбектер. Диссертацияның тақырыбы бойынша 10 ғылыми еңбек
жарияланды, оның 6-уы мақала, 4-уі тезис.
Жұмыстың көлемі мен құрылымы. Диссертацияның жұмыс мәтіні компьютермен
терілген: кіріспе, әдеби шолу, зерттеу материалы мен әдістері, нәтижелері,
қорытынды, және 136 отандық және шет елдік қолданылған әдебиеттер тізімінен
құралған. Жұмыс 14 кесте, 31 суретпен көркемделген.
Автор ғылыми кеңесшілері, Оңтүстік Қазақстан облыстық эндокринология
диспансері, Шымкент қаласының патолог-анатомиялық бюросы ұжымының
әкімшілігі мен қызметкерлеріне жүргізілген зерттеу жұмысына көрсеткен
көмектері мен кеңестері үшін шын ықыласпен ризашылығын білдіреді.
Негізгі бӨлім
Зерттеу материалдары мен әдістері
Зерттеу Оңтүстік Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансерінің
базасында жүргізілді. Шымкент қаласының тұрғындары арасында созылмалы
аутоиммунды тиреоидиттің таралу жиілігін бағалау үшін Шымкент қаласы
тұрғындарының арасында жасы-жынысы жағынан қала тұрғындарының айырмашылығы
жоқ репрезентативті топтар құру қажет болды. Қайталанбайтын кездейсоқ
таңдау әдісімен репрезентативтік топтар құрылды. Бұл деректер Шымкент
қаласы ересек тұрғындары арасында жасы мен жынысы жағынан ұқсас
репрезентативті топ құруға негіз болды. Зерттеу топтарына тұрғындарды
таңдау әр түрлі ұжымдар мен ірі өнеркәсіптерде, мекемелерде жұмыс істейтін
5000 адам ды кездейсоқ қарап таңдау әдісімен топтастырылды. Соның
нәтижесінде келесі топтар құрастырылды (1-ші кесте).
Бүкіл бақылау топтарындағы адамдардың барлығында САИТ-ке күмән
тудыратын шағымдар сұрастырылып және оның клиникалық симптомдары
тексерілді. Сонымен қатар, терісі мен кілегей қабықшасының жағдайы, бет,
тіл, аяқ - қолда ісінудің, тілде тістің ізі бар –жоғы анықталды. Барлық
зерттеуге қатысқандардың шағымдары, бұрын ауырған аурулары, жақын
туғандарынының аутоиммынды эндокринді аурулармен ауырғандары туралы
деректер түгелімен өзіміз құрастырған арнайы сауалнамалық картаға тіркелді.
Жоспарланған зерттеудің мақсаты мен міндетіне байланысты сауалнамалық
картаны толтыру ережелерімен алдынала таныстырылып, кеңес жүргізілді.
Қалқанша безі үлкейген, сонымен қатар осы ағзаның патологиясына тән
шағымдары бар (әлсіздік, күйзеліс, жадтың төмендеуі, тері жамылғысының
құрғақтығы, іш қату, жаурау, ісіну, дауыстың өзгеруі) барлық науқастарға
келесі зертханалық зерттеулер; жалпы қан және несеп анализі, қалқанша безін
ультрадыбысты зерттеу, үлкейген қалқанша безден жіңішке инемен пункциялық
биопсия алу, тиропероксидазаға антидененің титрін анықтау(ТПО –лық Ад),
тироксин мен үшйодтираниннің (Т3, Т4), гипофиздің тиреотропты гормонының
(ТТГ) қан құрамындағы концентрациялары жүргізілді.
1 кесте - Зерттеу топтарындағы әр түрлі жастағы ерлер мен әйелдер
арасындағы ерекшеліктер
Топтар Жасы Жынысы Саны
абс . %
І-топ 17-35 Еркектер 810 16,2
Әйелдер 815 16,3
ІІ-топ 36-44 Еркектер 740 14,9
Әйелдер 745 14,9
ІІІ-топ 45-55 Еркектер 595 11,9
Әйелдер 640 12,8
ІV-топ 56- және одан Еркектер 300 6,0
үлкендер
Әйелдер 355 7,1
САИТ-тің клиникалық көрінісін бағалау 2002-2005 жылдары Оңтүстік
Қазақстан облысының эндокринологиялық диспансеріне өз беттерімен келіп
көрінген 215 науқасты зерттеу нәтижесіне негізделді. Бұл науқастарда САИТ-
тің диагнозы бұған дейін немесе ауруханада тексерілген кездерінде
клиникалық тексеру, тиреоидтық гормондардың (Т3, Т4, ТТГ) концентрациясын,
ТПО–лық Ад титрін анықтау, жіңішке инемен пункциялық биопсия, қалқанша
безін УДЗ негізінде нақтыланған. Бұл зерттеу әдістерінің кешендері 215
аурудың барлығына түгелімен жүргізілді.
Морфологиялық зерттеу Шымкент қаласының патолог-анатомиялық зерттеу
мен сот-медициналық эксперттеу бюроларында жүргізілді. Қалқанша безінің
морфологиялық құрылымы әртүрлі эндокриндік емес немесе оқыс оқиғадан
Шымкент қаласының ауруханаларында қайтыс болған 200 адамның (әр жастағы
топтан 50 адамнан) қалқанша безіне жасалды.
Қалқанша безін ультрадыбыспен зерттеу жиілігі 7,5 герц датчигімен
жабдықталған ALOKA SSD550 (Жапония) қондырғысының көмегімен жүргізілді. Осы
зерттеу көмегімен қалқанша безінің көлемі, оның тінінде түйіндердің бар-
жоқтығы, эхо-құрылымының сипаты анықталды.
Қалқанша безінің гормондарының концентрацияларын Оңтүстік Қазақстан
Облысының эндокринологиялық диспансерінің клиникалық-зертханасындағы
Elecsys 1010 қондырғысында, хемилюминисценттік әдіс (фирма Roche
Diagnostics, Германия) көмегімен жүргізілді. Сонымен қатар, қандағы жалпы
тироксин мен үшйодты тиронин және тиреотропты гормонмен салыстырғанда
алдыңғы қос гормонның белокпен байланыспаған фракцияларының маңыздылығын
ескеріп осы бос тироксин мен бос үшйодтиронин деңгейлерін анықтадық. Осы
қондырғының көмегімен қан құрамындағы тирепероксидазаға антидененің (ТПО-
лық Ад) титрі анықталды.
Жіңішке инемен пункциялық биопсия жүргізгенде науқасты төсекке
жатқызып, басын кейін шалқайту үшін мойынның астына жұмыр жастық қойылады.
Қалқанша безіне пункция анестезиясыз шприцке кигізілген инемен жүргізіледі.
Қалқанша безінен сорылып алынған жасушаларды әйнек бетіне сығып
шығарылады. Бұдан жағынды дайындап, 96% спиртте фиксация жасап, Папаниколау
әдісі бойынша боялады.
Морфологиялық зерттеуде қалқанша безінен алынған қабықша 96% спиртте
фиксация жасалып, парафинде қатырылып, онан қалыңдығы 3 микрон кесінді
дайындап, гемотоксин - эозин әдісімен бояап, микроскоппен 20 есе үлкейтіп
зерттедік.
Зерттеу жұмысының нәтижесі және оны сараптау. Аталған аурудың диагнозын
нақтылаудың бірінші кезеңінде осы ауруға күмәнді науқастарды таңдауда негіз
клиникалық тексеру әдісі болды. Клиникалық тексеру әдісінің көмегімен:
қарағанда немесе сипағанда қалқанша безі ұлғайған және сипаты қалқанша
безінің патологияларын жоққа шығаруға мүмкіншілік бермейтін шағымдар
анықталғандар іріктелді. Осы әдіспен іріктелген аурулардың бәрінің қалқанша
безіне УДЗ және оған жіңішке инемен пункциялық биопсия жасау, тироидтық
гормондар (Т3, Т4, ТТГ) мен тиреопероксидазалық антиденелердің
концентрациясын анықтау әдістерінің көмегімен САИТ диагнозы нақтыланды.
І-ші топтағы САИТ-пен ауыратын 17-35 жастағы 92 әйелдің 61-інде (66,3%±4,9)
қалқанша безі ұлғайған, 31-інде (37%±4,0) қалқанша безінің өлшемдері
қалыпты немесе оның көлемінің кішірейгені байқалады. Осы жастағы САИТ
анықталған 68 ер адамда бұл көрсеткіштер 52 (76,5%±5,1) және 16 (23,5%±5,1)
сәйкес құрады. Осы І-ші топтағы ер адамдардың қалқанша безінің көлемі
(6,5±5,1) III және IV-топтағы ерлердің сәйкес көрсеткіштерімен
салыстырғанда статистикғалық сенімді үлкен екені байқалады. Сол сияқты
қалқанша безі ұлғаймаған науқастардың арасында керісінше III (38,0±7,9)
және IV (44,4±11,6) топтағы ерлердің көрсеткіштері алдыңғы екі топтың
көрсетуішінен статистикалық сенімді жоғары. Ал, керісінше барлық жастағы
әйелдердің арасындағы айырмашылық мардымсыз және бұл қалқанша безінің
көлемінің өзгеруі жынысқы тәуелсіздігін байқатады. САИТ-пен ауыратын
қалқанша безі үлкейген ер адамдардың үлесі жасы ұлғайған сайын үдемелі
кеміп егде жастағы топтарда (IV-топ) ең төмен көрсеткішті (50,0±11,6)
көрсетті және олардың көрсеткіші жас науқастар тобының (I–топ) сәйкес
көрсеткіштерінен 76,5±5,1 сенімді (р0,05) статистикалық айырмашылықпен
сипатталды. Жалпы САИТ-пен ауыратын науқастардың қалқанша безі
ұлғаймағандардың жиілігі 35,2±2,2% құрады және ол ерлерде 23,5±5,1% мен
44,4±11,6%, әйелдерде 33,7±4,9 % мен 43,3±9,0% аралығында тіркелді. Бұл
сарапталған зерттеу нәтижелері созылмалы аутоиммунды тиреоидиттің
атрофиялық формасының жиі дамитынын байқатады.
САИТ-ке тән УДЗ-дегі өзгерістер негізінен қалқанша безінің эхотығыздының
төмендеуі, құрылымының біркелкілігінің жойылуы және кейде күдікті жалған
түйіндермен сипатталады. Кейде, САИТ-ке тән эхоқұрылымдық өзгерістермен
қатар кисталық құрылымдар немесе әртүрлі тығыздығы түрлі түйіндер
анықталады.
САИТ диагнозы нақтыланған 452 науқастың 287-інде, яғни 63,4±2,3% ғана
аталмыш патологияға тән эхографиялық өзгерістер анықталды.
Зерттелген САИТ-пен ауыратын науқастарда ТПО-ға Ад-нің
диагностикалық титрінің (0-34 ХБмл) жиілігі зерттелген аурулардың жасы мен
жынысына байланысты кеңінен ауытқиды.
1 сурет - Зерттелген науқастарда ТПО-лық Ад жиілігі
Жалпы, САИТ-пен ауыратын 452 науқастың 343-інде (75,0±2,0%) ТПО-лық Ад
диагностикалық титрі анықталды. Науқастардың 31-інде (103 науқас,
30±2,4%) ТПО-ге Ад-нің өте жоғары титрі 600-700 ХБмл анықталды (1-сурет).
Жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасау көмегімен алынған материалдардың
нәтижелерін сараптау маңызды тұжырымдар жасауға негіз болады.
Кейбір зерттеушілер САИТ диагнозы күмәнді болған жағдайда оны
нақтылауға осы сынаманы қолдануды ұсынады. САИТ-тің морфологиялық негізі -
лимфоплазмоциттермен диффузды инфильтрация деп есептелетіндіктен бұл әдіс
негізді болып есептеледі. Дегенмен, өзге зерттеушілер жіңішке инемен
биопсияның аталмыш аурудың диагнозын нақтылауға сенімсіз деп есептейді.
САИТ-диагнозы нақтыланған 452 науқастың 339 (73,6±2,1%) аталмыш аурудың
диагнозы жіңішке инемен аспирациялық биопсия көмегімен дәлелденді. Өзге жас
және жыныс ерекшеліктеріне байланысты топтарда биопсия көмегімен анықталған
САИТ-ке тән қалқанша безінің морфологиялық өзгерістерінің ауытқуы 50-82,6 %
аралығында болды. Жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасағанда анықталған
материалдардың САИТ-ке тән оң өзгерістері өзге жас және жыныстық топтарда
айқын ұқсамайтындығымен ерекшеленеді. Сонымен қатар, жас және егде
науқастар арсындағы бұл айырмашылық статистикалық сенімді (р0,05). Бірақ,
САИТ-тің атрофиялық формасымен ауыратын ерлер мен әйелдер де бұл сияқты
статистикалық сенімді айырмашылық байқалмайды. Сол сияқты, САИТ-тің
атрофиялық және гипертрофиялық формаларының биопсиялық нәтижелерін
салыстырғанда айтарлықтай ерекшелік немесе қандайда бір заңдылық
анықталмады. Осы сияқты, жыныс ерекшеліктеріне байланысты айтарлықтай
тәуелділік те байқалмады. Қалқанша безінің пункциялық биопсиясының
нәтижесінде анықталған САИТ-тің таралу жиілігінің көрсеткіштері төмендегі 2-
ші суретте көрсетілген.
Кейбір зерттеушілер САИТ-тің диагнозын нақтылауда гипотиреоз шешуші
рөл атқарады және ол болмаған жағдайда аталмыш диагноз негізсіз деп
санайды. Міне осыған байланысты біздің кешенді зерттеу тәсілдерімен дәлелді
жүргізген САИТ-тің әртүрлі формаларындағы гипотиреоз жиілігі қызығушылық
туғызады. САИТ диагнозы дәлелденген 452 науқастың 254-інде (56,2±2,3%)
гипотиреоз анықталды.
2 сурет - ҚБ пункциялық биопсиясының нәтижесі бойынша САИТ-тің таралу
жиілігі
Олай болса, САИТ–пен ауыратын науқастардың жартысына жуығында қалқанша
безінің қызметі тежелмеген және бұл негізінен САИТ-тің гипертрофиялық
формасына қатысты. Сонымен қатар, САИТ-тің гипертрофиялық формасы
дәлелденген 293 науқастың 112-інде (38,2±2,8%) ғана гипотиреоз анықталды.
Әріде, олардың 68 (60,7±4,5%) субклиникалық гипотиреоз, тек 44 яғни
(39,3±4,5%) ғана манифестік гипотиреоз бары анықталды. САИТ-тің атрофиялық
формасында науқастардың басым көпшілігінде гипотиреоз дәлелденді. САИТ-тің
атрофиялық формасымен ауыратын 155 науқастың 152 яғни, 91,1±2,3% гипотиреоз
анықталды. Аталмыш аурудың бұл түрімен ауыратындарда манифесті гипотиреоз
72 (47,4±4,0%) ауруда кездеседі, яғни өзге формаларынан жиілеу кездеседі.
САИТ-тің ошақты формасы 4 адамда анықталды және олардың барлығы эутиреозбен
сипатталады. Осы кестеде көрсетілгендей САИТ-пен ауыратын адамдардың жасы
ұлғайған сайын гипотиреоздың жиілігі де жоғарылайды. Әріде, САИТ пен
ауыртын науқастарда гипотиреоздың бұл түрлері егде жастағы топта өті жиі
кездеседі және оның І және III сонымен қатар І және ІV топтардағы
жиілігінің айырмашылығы статистикалық р0,05 сенімді. Біздің бұл зерттеу
нәтижелеріміз көптеген белгілі зерттеушілердің гипотиреоз ауыруымен
ауыратын адамдардың жасы ұлғайған сайын оны жиілігі де жоғарылайды деген
деректерімен сәйкес келеді. Әйелдер мен ерлер топтарының зерттеу
нәтижелерін сараптағанда біз гипотиреоздың әйелдер арасында (егде
әйелдерден өзгелерде) жиі кездесетінін және бұл ерекшеліктің өзге
зерттеушілердің мәліметтерімен сәйкес келетінін анықтадық. Сонымен бірге,
біз САИТ-тің диагнозын нақтылауда гипотиреоздың маңызын бағалау үшін
аталмыш патологияның гипертрофиялық және атрофиялық формаларының
көрсеткіштерін жекелеп зерттеуді жөн көрдік. САИТ-тің гипертрофиялық
формасымен ауыратын 293 науқастың 112
(38,2±2,7 %) қалқанша безінің гипофункциясы анықталды. Әйелдер мен ерлер
арасында бұл көрсеткіштер сәйкес 126-44 (34,9±4,3 %) және 167-68
(40,7±3,8%) аралығында ауытқиды. Атрофиялық САИТ-пен ауыратын 155
науқастың көпшілігінде (152) 98,1±1,4% гипотиреоз анықталды. Аталмыш
патологияның атрофиялық формасымен ауыратын ерлердің барлығында (100%)
гипотиреоз анықталса, қалқанша безі функциясының төмендеуі осы аурумен
ауыратын 95 әйелдің 92-інде (96,8±1,9%) тіркелді.
САИТ-тің гипертрофиялық формасымен ауыратын науқастар арасында қалқанша
безінің гипофункциясы 38,2±2,7% байқалса, САИТ-тің атрофиялық формасымен
ауыратын науқастарда гипотиреоз 98,1±1,4% статистикалық сенімді
айырмашылықпен анықталды. Ал, оның гипертрофиялық формасында гипотиреоздың
жиілігі егде жастағы топтарда жиі кездестіні айқын байқалады. Аталмыш
аурудың гипертрофиялық және атрофиялық формаларында дамитын гипотиреоздың
жиілігін зерттелгендердің жыныс ерекшеліктеріне сәйкес салыстырмалы
сараптағанда айтарлықтай айырмашылық анықтай алмадық.
Эхограммадағы эхотығыздық, эхоқұрылым біркелкілігінің жайылмалы
бұзылысы сияқты өзгерістер САИТ-ке тән деп саналғанымен, бұлар қалқанша
безінің өзгеде аутоиммунды ауруларында кездесетіні белгілі. Біздің
зерттеуімізде олар САИТ-пен ауыратын науқастардың 63,4±2,3%, ал әртүрлі жас
және жыныс топтарында бұл көрсеткіш 78,1±3,3% және 43,7±7,2% аралығында
кездеседі.
Сонымен, ультрадыбысты зерттеу әдісі САИТ-пен ауыратын диагнозы
нақтыланған науқастардың 13-інде қалқанша безінің өзгерістері анықталмауы
оның аталмыш аурудың диагнозын нақтылауда сезімталдығының төмендігін
көрсетеді.
Сонымен, ересек адамдарда САИТ-тің ең маңызды диагностикалық
критерийлері ТПО-ға Ад-нің диагностикалық титрінің жоғарылауы және жіңішке
инемен аспирациялық биопсияда анықталатын қалқанша безінің құрылымындағы
осы ауруға тән морфологиялық өзгерістер. Зерттелген науқаста бұл екі әдіс
қосарласа анықталса науқаста САИТ диагнозы нақтылы деуге болады.
Гипотиреоз үлкендерде САИТ-тің тұрақты клиникалық байқалымы емес екені
белгілі, сол себептенде ол аталмыш аурудың негізгі диагностикалық критериі
бола алмайды. Бірақ, гипотиреоз ТПО-ға Ад-нің диагностикалық титрінің
жоғарылауымен қосарласа кездессе бұл аталмыш аурудың диагнозын нақтылауға
көмектеседі яғни, САИТ күмәнсіз деуге болады.
САИТ-тің тағы диагностикалық үлкен критерийі эхограммадағы қалқанша
безінің өзгерістері мен оның көлемінің (әсіресе гипертрофиялық формасында)
ұлғаюы.Біздің зерттеу нәтижелеріміз көрсеткендей бұл көрсеткіш 64,6+-2,3% -
ды құрап, қалқанша безінің ұлғаюы да атлмыш аурудың диагнозын нақтылауда
маңызды рөл атқаратынын көрсетті..Әсіресе, егер тиреомегалия аталмыш
ағзаның жұмсақ немесе тығыз элластикалық, тығыздығы әртүрлі
консистенциясымен қосарласа кездессе. Бұл өзгерістердің анықталуы аталмыш
аурудың диагнозын дәлелдеуге жеткіліксіз, оның күмәнсіз болуы үшін ТПО-ға
Ад диагностикалық титрі мен жіңішке инемен аспирациялық биопсия жасау
қажет. ТПО-ға Ад диагностикалық титрінің анықталуы САИТ-тің өзге де
диагностикалық критерийлерімен, сол сияқты қалқанша безінің морфологиялық
өзгерістеріменде сирек қосарласады. Мысалы, біздің зерттеуімізде бұның
жиілігі жас және жыныс ерекшеліктеріне сәйкес топтарда 0,9±3,3% құрады.
Біздің пікірімізше, бұл жағдай антидене тасымалдаушысы ретінде бағалануы
керек. Мұндай ТПО-лық Ад тасымалдаушыларды САИТ – пен ауыруға мүмкіншілігі
жоғары қауіпті топтарға жатқызу қажет.
Тұрғындарды жаппай тексерудің нәтижелері Шымкент қаласының ересек
тұрғындарының (қаланың жасы және жыныс құрылымына сәйкес) кездейсоқ
қайталанбайтын әдіспен таңдалған репрезентативті топтарды (5000 адамды)
тексергенде САИТ-пен ауыратын 452 адам (9,0±0,4% ) анықталды. Шымкент
қаласының ересек тұрғындарын жаппай тексеру нәтижесінде анықталған САИТ-
пен ауыратын науқастардың жиілігі төмендегі 3-ші суретте көрсетілген.
3 сурет - Шымкент қаласындағы САИТ-пен ауыратындардың жиілгі
Тексерілгендердің жасы ұлғайған сайын созылмалы аутоиммунды
тиреоидитпен ауыратындардың жиілігі әсіресе, егде жастағылар тобында жас
адамдар тобымен салыстырғанда статистикалық сенімді (р0,05) азаяды.
Шымкент қаласындағы ересек тұрғындарды жаппай тексеру кезінде
анықталған САИТ-пен ауырғандардың жас ерекшеліктеріне байланысты жиілігі 4-
ші суретте көрсетілген. Шындығында күткеніміздей, біздің зерттеу
нәтижелерімізде де ерлермен салыстырғанда әйелдер САИТ-пен жиілеу ауыратыны
байқалады және бұл айырмашылықтың статистикалық сенімді (р0,05) екені
байқалады. Бірақ, жынысқа байланысты айырмашылық ол айтқандай үлкен де
болған жоқ.
4-сурет - САИТ жиілігінің тұрғындардың жасымен байланысы
Тағы бір қызықты жағдай, төменде келтірілгендей бізде өзбетімен
аурухана жағдайында тексерілгендерде аталмыш патологиямен ауыратын
адамдардың жыныс ерекшеліктеріне байланысты жиілігінің айырмашылығы жалпы
тексеру нәтижесімен салыстырғанда айқын байқалады (5- ші сурет).
5 сурет - САИТ жиілігінің жыныс ерекшеліктерімен байланысы
Шымкент қаласының тұрғындарын жаппай тексергенде бұрын САИТ–пен ауырып
диспансерлік бақылауда тұратындар есепке кірмегендіктен, біз осы қалада
САИТ ауыратын тіркелгендердің медициналық құжаттарынан көшірме жасадық.
Шымкент қаласындағы медициналық мекемелерге өзбеттерімен 2005 жылы
тексерілгендердің арасынан САИТ-пен ауыратын 1190 науқас анықталған, бұл
қаладағы жалпы барлық ересек тұрғындардың 0,11,9±0,001% құрайды.
Әрине, бұл көрсеткіш қала бойынша жаппай тексеру кезіндегі САИТ пен
ауыратындардың көрсеткішімен салыстырғанда 75,6 есеге аз.
Жоғарыдағы зерттеу нәтижелері САИТ пен ауыратындардың таралу жиілігін
зерттегенде өзбеттерімен тексерілгендердің мәліметтеріне сүйеніп анықтауға
болмайтынын байқатады. Шындығында, САИТ-тің іс жүзіндегі немесе нағыз
жиілігінің оның тұрғындарды жаппай тексеру кезіндегі жиілігінен
айырмашылығы жоқ тіпті (9,0%-9,1%) сәйкес деседе болғандай. Өздігімен
келіп тексерілгендердің ІI-ші тобында САИТ-пен ауыратындардың жиілігі
қалған өзге топтардың көрсеткіштерімен салыстырғанда айқын статистикалық (р
0,05) сенімді жоғары. Өздігінен тексерілгендердің ішіндегі ерлер
топтарында жас ерекшеліктеріне байланысты айтарлықтай айырмашылық жоқ, ал
әйелдер арасында бұл ерекшеліктерге байланысты ең жоғарғы көрсеткіштер I
және II топтарда байқалса, керісінше егде жастағы топтарда айтарлықтай
төмендеген. Өздігінен тексерілген науқастарда САИТ-тің жыныстық ерекшелікке
байланысты таралу жиілігі 6-шы суретте көрсетілген.
6 сурет - Өздігінен тексерілген науқастарда САИТ-тің жыныс
ерекшеліктеріне байланысты таралу жиілігі
Шымкент қаласының ересек тұрғындарының арасында жаппай тексерудегі САИТ-
тің таралу жиілігінің жыныс ерекшеліктеріне байланысты нәтижесін
сараптауда оның әйелдерде басым болғаны тәрізді, осы қаланың медициналық
мекемелеріне өздігімен келіп тексерілгендердің арасында да ерлермен
салыстырғанда әйелдерде аталмыш аурудың таралу жиілігі жалпы алғанда да
және жас ерекшеліктеріне байланысты жеке топтарда да жоғары екендігі
байқалады. Бұл айырмашылық әсіресе I топтағы әйелдерде айқын байқалады және
ол ерлермен салыстығанда 1,5 есе жоғары.
Солай дегенмен, тағы бір көңіл бөлетін жағдай жаппай белсенді тексеру
кезіндегі нәтиже сияқты бұл ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz