Тыныс алу
Сыртқы тыныс
Плевралық қуыс қысымы
Плевралық қуыс қысымы
Өкпенің жалпы сыйымдылығы
Тыныстың минуттық көлемі
Өкпе мен тіндегі газ алмасу
Газдардың қан арқылы тасымалдануы
Оттегінің қан арқылы тасымалдануы
Көмір қышқыл газының тасымалдануы
Плевралық қуыс қысымы
Плевралық қуыс қысымы
Өкпенің жалпы сыйымдылығы
Тыныстың минуттық көлемі
Өкпе мен тіндегі газ алмасу
Газдардың қан арқылы тасымалдануы
Оттегінің қан арқылы тасымалдануы
Көмір қышқыл газының тасымалдануы
Тынысалу деп ауадан оттегін сіңіріп, көмір қышқыл газын шығаруын қамтамасыз ететін өзара байланысты көптеген үрдістерді айтады. Оттегінің қатысуымен организмде тотығу үрдісі өтеді. Құрамындағы органикалық заттардың тотығуы нәтижесінде жасушалар мен тіндерде тіршілікке қажет энергия пайда болады. Мұнымен қатар тотығу барысында көмір қышқыл газы түзіледі. Бұл газ уақытында сыртқа шығарылып тұрмаса көптеген тіршілікке қажет үрдістер тоқтап денеде су тұрақтылығы (изогидрия), жылу тұрақтылығы (изотермия) бұзылады да адам өміріне қауіп туады. Демек, организм ауадан үздіксіз оттегін алып, ұдайы көмір қышқыл газын сыртқа шығарып тұрса ғана өмір сүре алады.
Тынысалу негізінен бес кезеңнен тұрады:
1) сыртқы тынысалу - ауадағы газдарды (атмосферадан) өкпеге әкеліп, өкпеден (тотыққан) қайтадан атмосфераға шығарып тұру;
2) өкпе көпіршіктеріндегі (альвеолалардағы) газдар мен қан құра-мындағы газдардың алмасуы;
3) газдардың өкпеден тінге, тіннен өкпеге қан ағынымен тасымал-дануы;
4) тін мен қан арасында газ алмасуы;
5) ішкі тынысалу - жасуша құрамындағы органикалық заттардың тотығуы. Бұл - биохимиялық үрдіс. Тынысалудың алғашқы 4 кезеңін физиология, соңғысын биохимия зерттейді.
Тынысалу негізінен бес кезеңнен тұрады:
1) сыртқы тынысалу - ауадағы газдарды (атмосферадан) өкпеге әкеліп, өкпеден (тотыққан) қайтадан атмосфераға шығарып тұру;
2) өкпе көпіршіктеріндегі (альвеолалардағы) газдар мен қан құра-мындағы газдардың алмасуы;
3) газдардың өкпеден тінге, тіннен өкпеге қан ағынымен тасымал-дануы;
4) тін мен қан арасында газ алмасуы;
5) ішкі тынысалу - жасуша құрамындағы органикалық заттардың тотығуы. Бұл - биохимиялық үрдіс. Тынысалудың алғашқы 4 кезеңін физиология, соңғысын биохимия зерттейді.
ТЫНЫСАЛУ
Тынысалу деп ауадан оттегін сіңіріп, көмір қышқыл газын шығаруын
қамтамасыз ететін өзара байланысты көптеген үрдістерді айтады. Оттегінің
қатысуымен организмде тотығу үрдісі өтеді. Құрамындағы органикалық
заттардың тотығуы нәтижесінде жасушалар мен тіндерде тіршілікке қажет
энергия пайда болады. Мұнымен қатар тотығу барысында көмір қышқыл газы
түзіледі. Бұл газ уақытында сыртқа шығарылып тұрмаса көптеген тіршілікке
қажет үрдістер тоқтап денеде су тұрақтылығы (изогидрия), жылу тұрақтылығы
(изотермия) бұзылады да адам өміріне қауіп туады. Демек, организм ауадан
үздіксіз оттегін алып, ұдайы көмір қышқыл газын сыртқа шығарып тұрса ғана
өмір сүре алады.
Тынысалу негізінен бес кезеңнен тұрады:
1) сыртқы тынысалу - ауадағы газдарды (атмосферадан) өкпеге әкеліп,
өкпеден (тотыққан) қайтадан атмосфераға шығарып тұру;
2) өкпе көпіршіктеріндегі (альвеолалардағы) газдар мен қан құра-
мындағы газдардың алмасуы;
3) газдардың өкпеден тінге, тіннен өкпеге қан ағынымен тасымал-дануы;
4) тін мен қан арасында газ алмасуы;
5) ішкі тынысалу - жасуша құрамындағы органикалық заттардың тотығуы.
Бұл - биохимиялық үрдіс. Тынысалудың алғашқы 4 кезеңін физиология, соңғысын
биохимия зерттейді.
Сыртқы тыныс
Демалу және демшығару механизмі. Сыртқы тынысалу, яғни газдардың ауадан
өкпеге өтуі, өкпеден қайта атмосфераға шығарылуы екі кезеңнен: демалу
(инспирация) және демшығарудан (экспирация) тұрады. Инспирация мен
экспирация тірі организмде өзара жымдасып үйлесім тапқан, өмірі бойы
бірінен соң бірі кезекпен келіп алмасып отырады. Ауаны өкпеге тартып алып,
ондағы газ алмасуына қатысқан ауаны тысқа шығару үшін өкпе біресе ұлғайып
(кеңейіп), біресе тарылып тұруға тиіс. Бірақ альвеола (аlvеоlа - ұяшық)
қабырғасында ет талшықтары болмағандықтан өкпе кеңейіп не тарылып көлемін
өзі өзгерте алмайды, бұл үрдіс көкірек қуысының ұлғайып-тарылуына
байланысты. Өкпе сыртындағы ауамен қатыспайтын көкірек қуысында орналасқан.
Сыртынан өкпе висцеральдық (ағзалық) және париетальдық (жақтаулық) екі
қабықпен қоршалған. Висцеральдық плевра өкпе тінімен біте байланысқан. Өкпе
түбіріне жеткен жерде париетальдық плевраға айналады да көкірек қуысын ішкі
жағынан астарлап көмкереді, ондағы тіндермен біте қиылысады. Плевра
қабықтарының арасында плевралық қуыс деп аталатын саңылау тәрізді өте тар
(5-10 мкм) кеңістік бар. Онда плевра қабықтарының ішкі беттерін майлап
өзара үйкеліс кедергісін азайтатын аздаған шырышты сұйықттық болады.
Плевралық кеңістік бітеу, оның ішінде ауа болмайды, сондықтан да плевра
қабықтары дем алған сәтте бірінен-бірі айырылып алшақтай алмайды. Осыған
орай көкірек қуысы кеңейген кезде париетальдық плевра висцеральдық плевраны
өзіне тартып өкпені созады. Сол кезде оның ішіндегі қысым азаяды, сондықтан
қысымы жоғары сырттағы ауа өкпеге кіріп, оны одан әрі кернеп кеңейтеді.
Дем шығарған сәтте көкірек қуысы тарылады да өкпе қысымы
жоғарылағандықтан ауа сыртқа шығады, өкпе кішірейеді. Сонымен өкпенің
кеңейіп-тарылуы көкірек аумағының өзгеруіне, яғни тынысалу еттерінің
жиырылып босауына байланысты.
Адам демді ішке тартқан кезде инспирация еттері жиырылады да, көкірек
қуысын кеңейтеді: көкет (диафрагма) жиырылады, оның күмбезі жазылып 1,5 см
төмендейді. Сөйтіп көкірек қуысы жоғарыдан төмен қарай кеңиді, сыртқы
қабырғааралық жене шеміршекаралық еттер тартылып, қабырғаларды жоғары қарай
көтереді, осы кезде төс алға қарай ығысады да солдан оңға, оңнан солға және
арттан алға қарай көкірек өлшемдері ұлғаяды, сөйтіп көкірек кеңейеді. Өкпе
альвеолалары серпімді тіндерге бай, осыған байланысты олар жазылып ұлғаяды
да, көкірек қуысын кернеп, түгелдей жайлап алады. Осы сәтте альвеолаларда
қысым азаяды да сырттан тартылған ауа өкпеге қарай ойысады. Одан әрі
инспирация еттері босап қабырғалар мен төс әдеттегі орындарына түседі, іле-
шала көкет күмбезі томпайып, жоғары қарай көтеріледі де көкірек қуысы
тарылады, өкпенің аумағы кішірейеді. Көкірек қуысының тарылуы экспирация
(демшығару) еттері, яғни ішкі қабырғааралық еттердің жиырылуына байланысты.
Дәл осы кезде альвеолаларда ауа қысымы күшейеді де, мұндағы ауа өкпеден
сыртқа қарай ығысады. Қаттырақ, яғни терең дем алған сәтте, қосымша
(көмекші) тынысалу еттері бұл үрдісті күшейте түседі. Бұл еттер үлкен және
кіші кеуде еттері, алдыңғы тіс тәрізді еттер. Ал демді қатты шығару тура,
қиғаш, көлденең жолақты құрсақ еттерінің жиырылуына байланысты.
Демді ішке алу мен демшығару тыныс еттерінің жиырылуынан болатынын, ал
өкпенің тынысалуға тікелей қатыспайтынын яғни өздігінен жиырылып,
созылмайтынын Дондерс тәжірибе жүзінде дәлелдеп берді (1-сурет). Тәжірибе
өткізу үшін алдымен кеуде қуысының үлгісі жасалады. Үлгі ретінде түбі жоқ
кең шыны құмыра пайдаланылады. Осындай қолдан жасалған көкірек қуысының
ішіне жануардың өкпесін салып, оның кеңірдегіне шыны түтік тығады да сол
түтіктің бір ұшын құмыраның мойны арқылы сыртқа шығарып бекітеді. Бұл түтік
арқылы өкпеге ауа кіріп-шығып тұрады. Құмыраның түбін жалпақ резеңкемен ауа
өтпейтіңцей етіп жауып тастайды. Бұл жасанды диафрагма болып саналады. Осы
жасанды көкірек қуысы, диафрагма жағымен ортасында үлкен тесігі бар
орындықшаға бекітіледі. Резеңкені ортасындағы ілмек арқылы төмен қарай
тартса, жасанды көкірек қуысы кеңейеді де өкпе жазылып созылады, оның ішіне
ауа кіреді. Егер резеңкені көкірек қуысының ішіне қарай көтеріп, тарылтса,
өкпенің аумағы кішірейеді де оның ішіндегі ауа сыртқа шығады. Демді ішке
алып, сыртқа шығаруда плевралық қуыс ішіндегі қысым деңгейінің өзгеруі де
елеулі роль атқарады.
Плевралық қуыс қысымы
Плевралық қуыс қысымын өлшеу үшін қатар орналасқан қабырға аралығына
жуан имек ине тығып, оның сыртқы ұшын "U' тәрізді манометрмен жалғастырады.
Плевралық қуыстағы қысым сырттағы ауа қысымынан төмен болады, сондықтан
онымен жалғасқан сынап бағанасы жоғары қарай көтеріледі, ал атмосфералық
ауамен жалғасқан сынап бағанасы төмен түседі. Демшығару кезінде, плевра
жапырақтары аралыгындағы қысым атмосфералық қысымнан 3 мм төмендейді.
Атмосфералық ауа қысымы сынап бағанасы бойынша 760 мм-ге тең болса,
плевралық қуыстағы қысым 3 мм кем болғандықтан, ол 760-3 = 757 мм-ге тең
болғаны, бұл қысым "-3" мм деп белгіленеді.
Демалуда көкірек қуысы кеңейеді де, плевралық қуыс қысымы одан әрі
төмендеп - 6 мм-ге теңеледі. Терең дем алған кезде - 9-15 мм-ге дейін
төмендейді. Сонымен плевралық қуыс қысымы әр уақытта атмосфера қысымынан
төмен және өкпе неғүрлым қатты созылса, 294
соғұрлым төмен болмақ. Демек, плевралық қуыс қысымын теріс қысым деп
тану керек. Тыныс тереңдеген сайын плевра қуысында теріс қысым мөлшері арта
түседі.
Теріс қысым ауаның өкпеге кіруін, яғни демалуды жеңілдетеді, венадағы
қанның жүрекке қайтып оралуын қамтамасыз етеді: плевра ясапырақшалары
аралығындағы қысымның төмендеуіне байланысты көкірек қуысындағы үлкен
веналар мен жүрекше кеңейіп қанды жүрекке қарай тартады.
Плевра жапырақшалары аралығында әдетте газ (ауа) болмайды. Плевралық
қуысқа аздап болса да ауа кіре қалса ол біртіндеп қанға сіңеді. Плевралық
қуысқа ауа кіруі пневмоторакс деп аталады. Оған ауа көп кірсе тыныс
тарылады. Пневмоторакс висцеральдық немесе париетальдық плевра
жарақаттанғанда болады. Кейде науқасты емдеу мақсатымен де, қолдан
пневмоторакс жасалады (плевра қуысы жартылай немесе бір жағынан ауаға
толтырылады).
Өкпенің серпімділігі
Өкпеде серпімді тіндер көп. Сондықтан да ол созылып қайта тартылып
алғашқы қалпына келе алады. Өкпе ширығуы мен созылуы тығыз байланысты.
Созылған өкпе тінін бұрынғы қалпына келтіретін күш серпін күші деп аталады.
Өкпе неғүрлым созылғыш келсе, оның серпімділігі де соғұрлым жоғары болады.
Серпін күші өкпенің аумағын тарылта отырып, висцеральдық плевраны
париетальдық плеврадан тартып ажыратуға тырысады. Бұл - плевра қуысындағы
қысымды азайтатын негізгі себептің бірі. Созылған өкпенің қайта тарылуы
бронх еттерінің тонусына да байланысты. Плевра қуысында теріс Қысымның тағы
бір себебі альвеолалардың ішкі бетінде сурфактант атты беткі кернеу күші
өте төмен заттың болуы. Әрбір альвеоланың ішкі беті осы сурфактантпен
майланған. Бұл белок аралас липидтен тұрады. Ол пневмоциттерден бөлініп
шығады. Сурфактанттың қалыңдығы 20-100 нм. Альвеоланың көлемі кішірейген
сайын оның беткі кернеу күші төмендей түседі. Сондықтан сурфактантпен
көмкерілген альвеола өкпенің трансмуралдық қысымы қанша жоғарыласа да
Қабыспайды, әрқашан керіліп тұрады. Сурфактанты бар өкпеде ателектаз
болмайды. Сонымен альвеоланың серпімділігі сурфактант әсеріне де
байланысты.
Өкпенің созылған соң тарылғыштығы оның созылу дәрежесімец (С)
белгіленеді. Өкпенің созылу дәрежесі (С) өкпе көлемі (АV1) трансмуральдық
қысымның (ΔР1) өзгеруіне байланысты:
Жасы келген адамда өкпенің созылу дәрежесі су бағанасы бойынша 200
млсм-ге тең, ал жасқа толмаған балада 5-10 млсм. Өкпе ауруларын анықтауда
бұл көрсеткіштерді пайдалануға болады.
Өкпенің жалпы сыйымдылығы
Тынысалу барысында ауа тыныс жолы арқылы өкпеге кіріп, оттегін берген
соң сыртқа шығып отырады. Өкпеге дейін кіріп-шығатын ауаның мөлшері демалу
мен демшығарудың тереңдігіне байланысты. Біркелкі тыныштық жағдайда демді
ішке жәй тартып сыртқа шығарса өкпеге дейін кіріп-шығатын ауаның мөлшері
адамда 500 мл-дей болады. Осы жәй дем алғанда тыныс ағзаларына еніп қайта
шығатын ауаның мөлшерін (көлемін) қалыпты тыныс ауасы (ҚТА) деп атайды. ҚТА
тұтасынан өкпе көпіршігіне барып жетпейді, оның 150 мл-і тыныс жолын
толтырады да, газ алмасу үрдісіне қатыспайды, Сондықтан тыныс жолын
толтырған ауаны "өлі" кеңістік ауасы деп атайды. Сөйтіп сырттан келіп
түскен ауаның 350 мл-і ғана өкпеге барып газ алмасу үрдісіне қатысады.
*
Демді әдеттегідей жай ғана ішке тартып қоймай, одан әрі демді әлі
келгенше тереңдете түссе, адам ҚТА-сына қосымша 1500 - 2000 мл ауаны жуга
алады. Осылайша қатты дем алғанда ҚТА-сына қосымша жұтылатын ауа көлемін
резервтік (қосъшша) демалу ауасы (РДАА) дейді. Сөйтіп, демді қатты ішке
тартса тыныс жолдарын толтырып өкпеге жететін ауа мөлшері ҚТА (500 мл) мен
РДАА-нан (1500 - 2000 мл) тұрады. Мұны демалу мөлшері дейді. Ол 2000 - 2500
мл-ге тең.
Қалыпты тынысалу кезінде әдеттегідей дем шығарып, дем алмастан күшпен
дем шығарса, тағы да сыртқа 1000-1500 мл ауа шығаруға болады. Мұны
резервтік (қосалқы) демшығару ауасы (РДША) дейді. Бұл ауа қалыпты жағдайда
өкпеде сақталады, тек демді қатты шығарғанда сыртқа шығады, сондықтан бұл
қор ауа деп те аталады. Сонымен үш түрлі ауа - қалыпты тыныс ауасы,
резервтік демалу ауасы жөне резервтік демшығару ауасы бірігіп өкпенің
тіршілік сыйымдылығын (ӨТС) құрады. ,
ӨТС=ҚТА+РДАА+РДША
ӨТС = 500 мл + 2000 мл + 1500 мл = 4000 мл.
Былайша айтқанда ӨТС дегеніміз - терең дем алып, іле-шала терең дем
шығарған кезде сыртқа шығатын ауаның көлемі. ӨТС ересек 3500-5500 мл. ӨТС
адамның жасына, жынысына, бойына, дене (оның ішінде тыныс еттерінің) күшіне
(ширақтығына) байланысты болады. ӨТС қарт адамда аз, оның қабырға
шеміршектері катайып, өкпесінің серпімді қабілеті төмендейді, сондықган
демді ішке тартқанда кеуде қуысы онша кеңімейді, өкпесі керегінше
жазылмайды. Ер адамға қарағанда әйелдің көкірек қуысы тарлау, ал жолақ
етгері өлсіздеу келеді. Сондықтан да әйелдерде ӨТС төменірек болады.
Спортшы адамның тыныс еттері ширақ, күштірек келеді де, дем алған кезде
көкірек қаттырақ керіледі, ӨТС-ы жоғары болады.
ӨТС-ын, оның құрамындағы ауа түрлерінің көлемін спирометрмен өлшеп
немесе спирографпен жазып, олардың мөлшерін спирограмма арқылы табуға
болады.
Күш салып терең дем шығарған сәтте 1000-1500 мл ауа сыртқа шықпай
өкпеде қалып қояды. Мұндай ауа қалдық ауа (ҚА) деп аталады. Қалдық ауа мен
резервтік демшығару ауасы қалыпты дем алып, дем шығарған кезде әрдайым
өкпеде қалып отырады. Мұндай екі түрлі ауаның қосындысы функциялық қалдық
ауа (ФҚА) деп аталады.
ФҚА = ҚА + РДША
Ал қалыпты дем алған кезде функциялық қалдық ауа (ФҚА) қалыпты тыныс
ауасымен (ҚТА) араласып, әрдайым аздап жаңарып отырады. Демді мейлінше ішке
тартқан кездегі өкпені толтырған ауаның жалпы мөлшері өкпенің жалпы
сыйымдылығы (ӨЖС) деп аталады. ӨЖС өкпенің тіршілік сыйымдылығы (ӨТС) мен
қалдық ауадан (ҚА) тұрады.
ӨЖС = ӨТС + ҚА
Өкпедегі қалдық ауаның мөлшері жанама әдіспен (азот немесе гелий
көлемін анықтау арқылы анықталады. Әдетте ҚА өкпенің жалпы сыйымдылығының
(ӨЖС) 20-30%-не тең. Қарт адам өкпесінің серпімді қабілеті төмендеп
шеміршегі қатайғандықтан өкпенің тіршілік сыйымдылығы азайып кетеді, ал
қалдық ауаның көлемі, керісінше, көбейе түседі.
Тыныстың минуттық көлемі
Бір минут ішінде өкпе арқылы өтетін ауаның көлемі тыныстық минуттық
көлемі (ТМК) деп аталады. ТМК бір минут ішінде өкпеге келіп түсетін
оттегімен сыртқа шығарылатын көмір қышқылы мөлшерінің ара-қатынасына яғни
зат алмасу қарқынына байланысты. ТМК әдетте орта есеппен 6-9 л болса, ал
ауыр, қара жұмыс істеген адамда 100-120 л-ге жетеді, тіпті одан да асады.
ТМК қалыпты жағдайда шығарылған ауаны Дуглас қабына жинап, газ санақшысынан
өткізу арқылы өлшенеді немесе қалыпты тыныс ауасының (ҚТД) көлемін минуттық
тыныс жиілігіне (МТЖ) көбейту арқылы анықталады (ТМК=ҚТАхМТЖ). МТЖ ересек
адамда 14-20. ТМК осы аталған екі көрсеткіш мөлшеріне қарай өзгеріп
отырады. ТМК өкпенің желдетіліс мөлшерін, өкпе желдетілісін көрсетеді.
Бірақ өкпенің жалпы желдетіліс мөлшеріне альвеолалық желдетіліс мөлшері тең
болмайды (кем келеді), өйткені өкпе көпіршігіне сырттан келген ауаның тек
70%-ы ғана енеді, қалғаны "өлі" кеңістіктің желдетілісін көрсетеді.
Альвеолалық желдетіліс өкпедегі ауаның минут сайын жаңарып отыру
мөлшерінің, өкпедегі газ алмасу қарқынының көрсеткіші. Қалыпты тынысалу
кезінде альвеолалық желдетіліс біркелкі болады. Мысалы, "өлі" кеңістік
ауасы 150 мл, ал минуттық тыныс 16 болса, "өлі" кеңістіктің желдетілісі
(ӨКЖ) 150x16=2400 мл тең. Ал ӨЖЖ (өкпенің жалпы желдетілісі) 8000 мл делік,
онда альвеолалық желдетілісі бұдан "өлі" кеңістіктің желдетіліс мөлшеріндей
кем болады, яғни 8000 мл -2400 мл = 5600 мл-ге тең.
Егер тыныс жиілігі екі есе өссе, онда альвеолалық желдетіліс төмен-
дейді. Мысалы, "өлі" кеңістіктің желдетілісі - 150 (ӨКА) X 32 (МТЖ) = 4800
мл болса, альвеолалық желдетіліс - 8000 - 4800 = 3200 мл болады, яғни ол
көп төмендейді. Сонымен "өлі" кеңістіктің желдетіліс мөлшерінің өкпеде
өтетін газ алмасуына өсері зор.
"Өлі" кеңістік. Ауа жолын жайлаған ауа, газ алмасу үрдісіне қатыс-
пайды, сондықтан бұл жол "өлі" кеңістік деп, ал ондағы ауа "өлі" кеңістік
ауасы деп аталады. Өлі кеңістік көлемін анықтау үшін өлген адамның ауа
жолын сұйық гипске толтырады да гипс қатқан соң оны басқа бір ыдыстағы суға
салады, сөйтіп ығысқан су көлемі арқылы өлі кеңістік өлшенеді. Ол орта
есеппен 140-150 мл. "Өлі" кеңістік көлемі ауа жолы құрылысының
ерекшеліктеріне байланысты және тыныс ағзаларының қызмет ету қабілетіне
қарай ол ұдайы өзгеріп отырады. Сондықтан "өлі" кеңістік анатомиялық және
физиология-лық болып екіге бөлінеді.
Анатомиялық "өлі" кеңістіктің аумағы қан тамырларымен қамтамасыз
етілмеген немесе ауасы алмаспаған альвеолалардың санына байланысты (2-
сурет).
Физиологиялық "өлі" кеңістік альвеолалық, желдетіліс мөлшері және
өкпедегі қанның көлемдік жылдамдығына байланысты.
Альвеолалық желдетіліс (VA) деңгейі меи қан айналысының кіші шеңбері
арқылы өтетін қан көлемінің (Q) ұдайы өзгеріп отыруына байланысты
физиологиялық өлі кеңістік бірде кеңейіп, бірде тарылып отырады. Бұл
тәуелділікті альвеолалық желдетіліс (ҮА) көрсеткішін қан айналу жылдамдығы
көрсеткішіме бөлу арқылы (ҮА: Q) анықтауға болады.
Қалыпты демалу үрдісі аяқталған сәтте физиологиялық "өлі" кеңістік
ҮА: Q = -0,8-ге жақындайды. Бұл альвеолалық желдетіліс көрсеткішінің
қанайналымының кіші шеңбері арқылы бір минутте өтетін қам көлеміиен едәуір
төмен екеиін, яғии "өлі" кеңістіктің ұлғайғанын керсетеді.
Егер QА:Q=1-ден жоғары болса, альвеолалық желдетіліс қан перфузиясынан
(аймалысынан) коп жоғары, яғни окпсде газ алмасуы деңгейінің төмен екенін,
басқаша айтқанда "елі" кеңістік аумағының кеңейгенін көрсетеді.
Желдетіліс мен қан ағысы (перфузия) өкпенің әр жерінде әртүрлі, кейбір
альвеолаларда қан ағысы төмен не мүлде жоқ. Керісінше қан ағысы әдеттегідей
болса да желденбейтін альвеолалар болады (2-сурет). Сонымен "өлі" кеңістік
аумағының ұлғаюы газ алмасуының төмендегенін көрсетеді. Оның кеңеюі
альвеолалық желдетіліс мен альвеола қабырғасындағы көлемдік қам айиалу
жылдамдығына байланысты, сондықтан да бұларға әсер ететін әртүрлі себептср
"өлі" кеңістік көлемін өзгерте алады. Мысалы, бронх еттері жиырылса,
альвсолалар қабынса ауаның өкпеге өтуіне кедергі туады, сойтіп "өлі"
кеңістік кеңейеді.
Анатомиялық "өлі" кеңістіктің мынадай биологиялық маңызы бар:
1. Ауа жолының ішкі жағын астарлағап шырышты қабық ұдайы Дымқылданып
тұратын болғандықтан өкпеге өтіп бара жатқан ауа да Дымқыл болады және
тыпыс жолы құрғап кетпей, ұдайы ... жалғасы
Тынысалу деп ауадан оттегін сіңіріп, көмір қышқыл газын шығаруын
қамтамасыз ететін өзара байланысты көптеген үрдістерді айтады. Оттегінің
қатысуымен организмде тотығу үрдісі өтеді. Құрамындағы органикалық
заттардың тотығуы нәтижесінде жасушалар мен тіндерде тіршілікке қажет
энергия пайда болады. Мұнымен қатар тотығу барысында көмір қышқыл газы
түзіледі. Бұл газ уақытында сыртқа шығарылып тұрмаса көптеген тіршілікке
қажет үрдістер тоқтап денеде су тұрақтылығы (изогидрия), жылу тұрақтылығы
(изотермия) бұзылады да адам өміріне қауіп туады. Демек, организм ауадан
үздіксіз оттегін алып, ұдайы көмір қышқыл газын сыртқа шығарып тұрса ғана
өмір сүре алады.
Тынысалу негізінен бес кезеңнен тұрады:
1) сыртқы тынысалу - ауадағы газдарды (атмосферадан) өкпеге әкеліп,
өкпеден (тотыққан) қайтадан атмосфераға шығарып тұру;
2) өкпе көпіршіктеріндегі (альвеолалардағы) газдар мен қан құра-
мындағы газдардың алмасуы;
3) газдардың өкпеден тінге, тіннен өкпеге қан ағынымен тасымал-дануы;
4) тін мен қан арасында газ алмасуы;
5) ішкі тынысалу - жасуша құрамындағы органикалық заттардың тотығуы.
Бұл - биохимиялық үрдіс. Тынысалудың алғашқы 4 кезеңін физиология, соңғысын
биохимия зерттейді.
Сыртқы тыныс
Демалу және демшығару механизмі. Сыртқы тынысалу, яғни газдардың ауадан
өкпеге өтуі, өкпеден қайта атмосфераға шығарылуы екі кезеңнен: демалу
(инспирация) және демшығарудан (экспирация) тұрады. Инспирация мен
экспирация тірі организмде өзара жымдасып үйлесім тапқан, өмірі бойы
бірінен соң бірі кезекпен келіп алмасып отырады. Ауаны өкпеге тартып алып,
ондағы газ алмасуына қатысқан ауаны тысқа шығару үшін өкпе біресе ұлғайып
(кеңейіп), біресе тарылып тұруға тиіс. Бірақ альвеола (аlvеоlа - ұяшық)
қабырғасында ет талшықтары болмағандықтан өкпе кеңейіп не тарылып көлемін
өзі өзгерте алмайды, бұл үрдіс көкірек қуысының ұлғайып-тарылуына
байланысты. Өкпе сыртындағы ауамен қатыспайтын көкірек қуысында орналасқан.
Сыртынан өкпе висцеральдық (ағзалық) және париетальдық (жақтаулық) екі
қабықпен қоршалған. Висцеральдық плевра өкпе тінімен біте байланысқан. Өкпе
түбіріне жеткен жерде париетальдық плевраға айналады да көкірек қуысын ішкі
жағынан астарлап көмкереді, ондағы тіндермен біте қиылысады. Плевра
қабықтарының арасында плевралық қуыс деп аталатын саңылау тәрізді өте тар
(5-10 мкм) кеңістік бар. Онда плевра қабықтарының ішкі беттерін майлап
өзара үйкеліс кедергісін азайтатын аздаған шырышты сұйықттық болады.
Плевралық кеңістік бітеу, оның ішінде ауа болмайды, сондықтан да плевра
қабықтары дем алған сәтте бірінен-бірі айырылып алшақтай алмайды. Осыған
орай көкірек қуысы кеңейген кезде париетальдық плевра висцеральдық плевраны
өзіне тартып өкпені созады. Сол кезде оның ішіндегі қысым азаяды, сондықтан
қысымы жоғары сырттағы ауа өкпеге кіріп, оны одан әрі кернеп кеңейтеді.
Дем шығарған сәтте көкірек қуысы тарылады да өкпе қысымы
жоғарылағандықтан ауа сыртқа шығады, өкпе кішірейеді. Сонымен өкпенің
кеңейіп-тарылуы көкірек аумағының өзгеруіне, яғни тынысалу еттерінің
жиырылып босауына байланысты.
Адам демді ішке тартқан кезде инспирация еттері жиырылады да, көкірек
қуысын кеңейтеді: көкет (диафрагма) жиырылады, оның күмбезі жазылып 1,5 см
төмендейді. Сөйтіп көкірек қуысы жоғарыдан төмен қарай кеңиді, сыртқы
қабырғааралық жене шеміршекаралық еттер тартылып, қабырғаларды жоғары қарай
көтереді, осы кезде төс алға қарай ығысады да солдан оңға, оңнан солға және
арттан алға қарай көкірек өлшемдері ұлғаяды, сөйтіп көкірек кеңейеді. Өкпе
альвеолалары серпімді тіндерге бай, осыған байланысты олар жазылып ұлғаяды
да, көкірек қуысын кернеп, түгелдей жайлап алады. Осы сәтте альвеолаларда
қысым азаяды да сырттан тартылған ауа өкпеге қарай ойысады. Одан әрі
инспирация еттері босап қабырғалар мен төс әдеттегі орындарына түседі, іле-
шала көкет күмбезі томпайып, жоғары қарай көтеріледі де көкірек қуысы
тарылады, өкпенің аумағы кішірейеді. Көкірек қуысының тарылуы экспирация
(демшығару) еттері, яғни ішкі қабырғааралық еттердің жиырылуына байланысты.
Дәл осы кезде альвеолаларда ауа қысымы күшейеді де, мұндағы ауа өкпеден
сыртқа қарай ығысады. Қаттырақ, яғни терең дем алған сәтте, қосымша
(көмекші) тынысалу еттері бұл үрдісті күшейте түседі. Бұл еттер үлкен және
кіші кеуде еттері, алдыңғы тіс тәрізді еттер. Ал демді қатты шығару тура,
қиғаш, көлденең жолақты құрсақ еттерінің жиырылуына байланысты.
Демді ішке алу мен демшығару тыныс еттерінің жиырылуынан болатынын, ал
өкпенің тынысалуға тікелей қатыспайтынын яғни өздігінен жиырылып,
созылмайтынын Дондерс тәжірибе жүзінде дәлелдеп берді (1-сурет). Тәжірибе
өткізу үшін алдымен кеуде қуысының үлгісі жасалады. Үлгі ретінде түбі жоқ
кең шыны құмыра пайдаланылады. Осындай қолдан жасалған көкірек қуысының
ішіне жануардың өкпесін салып, оның кеңірдегіне шыны түтік тығады да сол
түтіктің бір ұшын құмыраның мойны арқылы сыртқа шығарып бекітеді. Бұл түтік
арқылы өкпеге ауа кіріп-шығып тұрады. Құмыраның түбін жалпақ резеңкемен ауа
өтпейтіңцей етіп жауып тастайды. Бұл жасанды диафрагма болып саналады. Осы
жасанды көкірек қуысы, диафрагма жағымен ортасында үлкен тесігі бар
орындықшаға бекітіледі. Резеңкені ортасындағы ілмек арқылы төмен қарай
тартса, жасанды көкірек қуысы кеңейеді де өкпе жазылып созылады, оның ішіне
ауа кіреді. Егер резеңкені көкірек қуысының ішіне қарай көтеріп, тарылтса,
өкпенің аумағы кішірейеді де оның ішіндегі ауа сыртқа шығады. Демді ішке
алып, сыртқа шығаруда плевралық қуыс ішіндегі қысым деңгейінің өзгеруі де
елеулі роль атқарады.
Плевралық қуыс қысымы
Плевралық қуыс қысымын өлшеу үшін қатар орналасқан қабырға аралығына
жуан имек ине тығып, оның сыртқы ұшын "U' тәрізді манометрмен жалғастырады.
Плевралық қуыстағы қысым сырттағы ауа қысымынан төмен болады, сондықтан
онымен жалғасқан сынап бағанасы жоғары қарай көтеріледі, ал атмосфералық
ауамен жалғасқан сынап бағанасы төмен түседі. Демшығару кезінде, плевра
жапырақтары аралыгындағы қысым атмосфералық қысымнан 3 мм төмендейді.
Атмосфералық ауа қысымы сынап бағанасы бойынша 760 мм-ге тең болса,
плевралық қуыстағы қысым 3 мм кем болғандықтан, ол 760-3 = 757 мм-ге тең
болғаны, бұл қысым "-3" мм деп белгіленеді.
Демалуда көкірек қуысы кеңейеді де, плевралық қуыс қысымы одан әрі
төмендеп - 6 мм-ге теңеледі. Терең дем алған кезде - 9-15 мм-ге дейін
төмендейді. Сонымен плевралық қуыс қысымы әр уақытта атмосфера қысымынан
төмен және өкпе неғүрлым қатты созылса, 294
соғұрлым төмен болмақ. Демек, плевралық қуыс қысымын теріс қысым деп
тану керек. Тыныс тереңдеген сайын плевра қуысында теріс қысым мөлшері арта
түседі.
Теріс қысым ауаның өкпеге кіруін, яғни демалуды жеңілдетеді, венадағы
қанның жүрекке қайтып оралуын қамтамасыз етеді: плевра ясапырақшалары
аралығындағы қысымның төмендеуіне байланысты көкірек қуысындағы үлкен
веналар мен жүрекше кеңейіп қанды жүрекке қарай тартады.
Плевра жапырақшалары аралығында әдетте газ (ауа) болмайды. Плевралық
қуысқа аздап болса да ауа кіре қалса ол біртіндеп қанға сіңеді. Плевралық
қуысқа ауа кіруі пневмоторакс деп аталады. Оған ауа көп кірсе тыныс
тарылады. Пневмоторакс висцеральдық немесе париетальдық плевра
жарақаттанғанда болады. Кейде науқасты емдеу мақсатымен де, қолдан
пневмоторакс жасалады (плевра қуысы жартылай немесе бір жағынан ауаға
толтырылады).
Өкпенің серпімділігі
Өкпеде серпімді тіндер көп. Сондықтан да ол созылып қайта тартылып
алғашқы қалпына келе алады. Өкпе ширығуы мен созылуы тығыз байланысты.
Созылған өкпе тінін бұрынғы қалпына келтіретін күш серпін күші деп аталады.
Өкпе неғүрлым созылғыш келсе, оның серпімділігі де соғұрлым жоғары болады.
Серпін күші өкпенің аумағын тарылта отырып, висцеральдық плевраны
париетальдық плеврадан тартып ажыратуға тырысады. Бұл - плевра қуысындағы
қысымды азайтатын негізгі себептің бірі. Созылған өкпенің қайта тарылуы
бронх еттерінің тонусына да байланысты. Плевра қуысында теріс Қысымның тағы
бір себебі альвеолалардың ішкі бетінде сурфактант атты беткі кернеу күші
өте төмен заттың болуы. Әрбір альвеоланың ішкі беті осы сурфактантпен
майланған. Бұл белок аралас липидтен тұрады. Ол пневмоциттерден бөлініп
шығады. Сурфактанттың қалыңдығы 20-100 нм. Альвеоланың көлемі кішірейген
сайын оның беткі кернеу күші төмендей түседі. Сондықтан сурфактантпен
көмкерілген альвеола өкпенің трансмуралдық қысымы қанша жоғарыласа да
Қабыспайды, әрқашан керіліп тұрады. Сурфактанты бар өкпеде ателектаз
болмайды. Сонымен альвеоланың серпімділігі сурфактант әсеріне де
байланысты.
Өкпенің созылған соң тарылғыштығы оның созылу дәрежесімец (С)
белгіленеді. Өкпенің созылу дәрежесі (С) өкпе көлемі (АV1) трансмуральдық
қысымның (ΔР1) өзгеруіне байланысты:
Жасы келген адамда өкпенің созылу дәрежесі су бағанасы бойынша 200
млсм-ге тең, ал жасқа толмаған балада 5-10 млсм. Өкпе ауруларын анықтауда
бұл көрсеткіштерді пайдалануға болады.
Өкпенің жалпы сыйымдылығы
Тынысалу барысында ауа тыныс жолы арқылы өкпеге кіріп, оттегін берген
соң сыртқа шығып отырады. Өкпеге дейін кіріп-шығатын ауаның мөлшері демалу
мен демшығарудың тереңдігіне байланысты. Біркелкі тыныштық жағдайда демді
ішке жәй тартып сыртқа шығарса өкпеге дейін кіріп-шығатын ауаның мөлшері
адамда 500 мл-дей болады. Осы жәй дем алғанда тыныс ағзаларына еніп қайта
шығатын ауаның мөлшерін (көлемін) қалыпты тыныс ауасы (ҚТА) деп атайды. ҚТА
тұтасынан өкпе көпіршігіне барып жетпейді, оның 150 мл-і тыныс жолын
толтырады да, газ алмасу үрдісіне қатыспайды, Сондықтан тыныс жолын
толтырған ауаны "өлі" кеңістік ауасы деп атайды. Сөйтіп сырттан келіп
түскен ауаның 350 мл-і ғана өкпеге барып газ алмасу үрдісіне қатысады.
*
Демді әдеттегідей жай ғана ішке тартып қоймай, одан әрі демді әлі
келгенше тереңдете түссе, адам ҚТА-сына қосымша 1500 - 2000 мл ауаны жуга
алады. Осылайша қатты дем алғанда ҚТА-сына қосымша жұтылатын ауа көлемін
резервтік (қосъшша) демалу ауасы (РДАА) дейді. Сөйтіп, демді қатты ішке
тартса тыныс жолдарын толтырып өкпеге жететін ауа мөлшері ҚТА (500 мл) мен
РДАА-нан (1500 - 2000 мл) тұрады. Мұны демалу мөлшері дейді. Ол 2000 - 2500
мл-ге тең.
Қалыпты тынысалу кезінде әдеттегідей дем шығарып, дем алмастан күшпен
дем шығарса, тағы да сыртқа 1000-1500 мл ауа шығаруға болады. Мұны
резервтік (қосалқы) демшығару ауасы (РДША) дейді. Бұл ауа қалыпты жағдайда
өкпеде сақталады, тек демді қатты шығарғанда сыртқа шығады, сондықтан бұл
қор ауа деп те аталады. Сонымен үш түрлі ауа - қалыпты тыныс ауасы,
резервтік демалу ауасы жөне резервтік демшығару ауасы бірігіп өкпенің
тіршілік сыйымдылығын (ӨТС) құрады. ,
ӨТС=ҚТА+РДАА+РДША
ӨТС = 500 мл + 2000 мл + 1500 мл = 4000 мл.
Былайша айтқанда ӨТС дегеніміз - терең дем алып, іле-шала терең дем
шығарған кезде сыртқа шығатын ауаның көлемі. ӨТС ересек 3500-5500 мл. ӨТС
адамның жасына, жынысына, бойына, дене (оның ішінде тыныс еттерінің) күшіне
(ширақтығына) байланысты болады. ӨТС қарт адамда аз, оның қабырға
шеміршектері катайып, өкпесінің серпімді қабілеті төмендейді, сондықган
демді ішке тартқанда кеуде қуысы онша кеңімейді, өкпесі керегінше
жазылмайды. Ер адамға қарағанда әйелдің көкірек қуысы тарлау, ал жолақ
етгері өлсіздеу келеді. Сондықтан да әйелдерде ӨТС төменірек болады.
Спортшы адамның тыныс еттері ширақ, күштірек келеді де, дем алған кезде
көкірек қаттырақ керіледі, ӨТС-ы жоғары болады.
ӨТС-ын, оның құрамындағы ауа түрлерінің көлемін спирометрмен өлшеп
немесе спирографпен жазып, олардың мөлшерін спирограмма арқылы табуға
болады.
Күш салып терең дем шығарған сәтте 1000-1500 мл ауа сыртқа шықпай
өкпеде қалып қояды. Мұндай ауа қалдық ауа (ҚА) деп аталады. Қалдық ауа мен
резервтік демшығару ауасы қалыпты дем алып, дем шығарған кезде әрдайым
өкпеде қалып отырады. Мұндай екі түрлі ауаның қосындысы функциялық қалдық
ауа (ФҚА) деп аталады.
ФҚА = ҚА + РДША
Ал қалыпты дем алған кезде функциялық қалдық ауа (ФҚА) қалыпты тыныс
ауасымен (ҚТА) араласып, әрдайым аздап жаңарып отырады. Демді мейлінше ішке
тартқан кездегі өкпені толтырған ауаның жалпы мөлшері өкпенің жалпы
сыйымдылығы (ӨЖС) деп аталады. ӨЖС өкпенің тіршілік сыйымдылығы (ӨТС) мен
қалдық ауадан (ҚА) тұрады.
ӨЖС = ӨТС + ҚА
Өкпедегі қалдық ауаның мөлшері жанама әдіспен (азот немесе гелий
көлемін анықтау арқылы анықталады. Әдетте ҚА өкпенің жалпы сыйымдылығының
(ӨЖС) 20-30%-не тең. Қарт адам өкпесінің серпімді қабілеті төмендеп
шеміршегі қатайғандықтан өкпенің тіршілік сыйымдылығы азайып кетеді, ал
қалдық ауаның көлемі, керісінше, көбейе түседі.
Тыныстың минуттық көлемі
Бір минут ішінде өкпе арқылы өтетін ауаның көлемі тыныстық минуттық
көлемі (ТМК) деп аталады. ТМК бір минут ішінде өкпеге келіп түсетін
оттегімен сыртқа шығарылатын көмір қышқылы мөлшерінің ара-қатынасына яғни
зат алмасу қарқынына байланысты. ТМК әдетте орта есеппен 6-9 л болса, ал
ауыр, қара жұмыс істеген адамда 100-120 л-ге жетеді, тіпті одан да асады.
ТМК қалыпты жағдайда шығарылған ауаны Дуглас қабына жинап, газ санақшысынан
өткізу арқылы өлшенеді немесе қалыпты тыныс ауасының (ҚТД) көлемін минуттық
тыныс жиілігіне (МТЖ) көбейту арқылы анықталады (ТМК=ҚТАхМТЖ). МТЖ ересек
адамда 14-20. ТМК осы аталған екі көрсеткіш мөлшеріне қарай өзгеріп
отырады. ТМК өкпенің желдетіліс мөлшерін, өкпе желдетілісін көрсетеді.
Бірақ өкпенің жалпы желдетіліс мөлшеріне альвеолалық желдетіліс мөлшері тең
болмайды (кем келеді), өйткені өкпе көпіршігіне сырттан келген ауаның тек
70%-ы ғана енеді, қалғаны "өлі" кеңістіктің желдетілісін көрсетеді.
Альвеолалық желдетіліс өкпедегі ауаның минут сайын жаңарып отыру
мөлшерінің, өкпедегі газ алмасу қарқынының көрсеткіші. Қалыпты тынысалу
кезінде альвеолалық желдетіліс біркелкі болады. Мысалы, "өлі" кеңістік
ауасы 150 мл, ал минуттық тыныс 16 болса, "өлі" кеңістіктің желдетілісі
(ӨКЖ) 150x16=2400 мл тең. Ал ӨЖЖ (өкпенің жалпы желдетілісі) 8000 мл делік,
онда альвеолалық желдетілісі бұдан "өлі" кеңістіктің желдетіліс мөлшеріндей
кем болады, яғни 8000 мл -2400 мл = 5600 мл-ге тең.
Егер тыныс жиілігі екі есе өссе, онда альвеолалық желдетіліс төмен-
дейді. Мысалы, "өлі" кеңістіктің желдетілісі - 150 (ӨКА) X 32 (МТЖ) = 4800
мл болса, альвеолалық желдетіліс - 8000 - 4800 = 3200 мл болады, яғни ол
көп төмендейді. Сонымен "өлі" кеңістіктің желдетіліс мөлшерінің өкпеде
өтетін газ алмасуына өсері зор.
"Өлі" кеңістік. Ауа жолын жайлаған ауа, газ алмасу үрдісіне қатыс-
пайды, сондықтан бұл жол "өлі" кеңістік деп, ал ондағы ауа "өлі" кеңістік
ауасы деп аталады. Өлі кеңістік көлемін анықтау үшін өлген адамның ауа
жолын сұйық гипске толтырады да гипс қатқан соң оны басқа бір ыдыстағы суға
салады, сөйтіп ығысқан су көлемі арқылы өлі кеңістік өлшенеді. Ол орта
есеппен 140-150 мл. "Өлі" кеңістік көлемі ауа жолы құрылысының
ерекшеліктеріне байланысты және тыныс ағзаларының қызмет ету қабілетіне
қарай ол ұдайы өзгеріп отырады. Сондықтан "өлі" кеңістік анатомиялық және
физиология-лық болып екіге бөлінеді.
Анатомиялық "өлі" кеңістіктің аумағы қан тамырларымен қамтамасыз
етілмеген немесе ауасы алмаспаған альвеолалардың санына байланысты (2-
сурет).
Физиологиялық "өлі" кеңістік альвеолалық, желдетіліс мөлшері және
өкпедегі қанның көлемдік жылдамдығына байланысты.
Альвеолалық желдетіліс (VA) деңгейі меи қан айналысының кіші шеңбері
арқылы өтетін қан көлемінің (Q) ұдайы өзгеріп отыруына байланысты
физиологиялық өлі кеңістік бірде кеңейіп, бірде тарылып отырады. Бұл
тәуелділікті альвеолалық желдетіліс (ҮА) көрсеткішін қан айналу жылдамдығы
көрсеткішіме бөлу арқылы (ҮА: Q) анықтауға болады.
Қалыпты демалу үрдісі аяқталған сәтте физиологиялық "өлі" кеңістік
ҮА: Q = -0,8-ге жақындайды. Бұл альвеолалық желдетіліс көрсеткішінің
қанайналымының кіші шеңбері арқылы бір минутте өтетін қам көлеміиен едәуір
төмен екеиін, яғии "өлі" кеңістіктің ұлғайғанын керсетеді.
Егер QА:Q=1-ден жоғары болса, альвеолалық желдетіліс қан перфузиясынан
(аймалысынан) коп жоғары, яғни окпсде газ алмасуы деңгейінің төмен екенін,
басқаша айтқанда "елі" кеңістік аумағының кеңейгенін көрсетеді.
Желдетіліс мен қан ағысы (перфузия) өкпенің әр жерінде әртүрлі, кейбір
альвеолаларда қан ағысы төмен не мүлде жоқ. Керісінше қан ағысы әдеттегідей
болса да желденбейтін альвеолалар болады (2-сурет). Сонымен "өлі" кеңістік
аумағының ұлғаюы газ алмасуының төмендегенін көрсетеді. Оның кеңеюі
альвеолалық желдетіліс мен альвеола қабырғасындағы көлемдік қам айиалу
жылдамдығына байланысты, сондықтан да бұларға әсер ететін әртүрлі себептср
"өлі" кеңістік көлемін өзгерте алады. Мысалы, бронх еттері жиырылса,
альвсолалар қабынса ауаның өкпеге өтуіне кедергі туады, сойтіп "өлі"
кеңістік кеңейеді.
Анатомиялық "өлі" кеңістіктің мынадай биологиялық маңызы бар:
1. Ауа жолының ішкі жағын астарлағап шырышты қабық ұдайы Дымқылданып
тұратын болғандықтан өкпеге өтіп бара жатқан ауа да Дымқыл болады және
тыпыс жолы құрғап кетпей, ұдайы ... жалғасы
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz