Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту
Мазмұны
Қысқартулардың тізімі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...5
Клиникалық дағдылар ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .6
Балалардың жүрегіне аускультациялық алгоритм жүргізіп
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6
Балалардың өкпесіне аускультациялық алгоритм жүргізіп,
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 25
Клиникалық көрінісі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..28
Клиникалық дағдының алгоритмі «лабораториялық зерттеулердің интерпретациялық қорытындысы» ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .31
КЕОҚ.ны тапсыратын студенттерге арналған құрылым. ... ... ... ... ... ... ... ... 40
Тестік бақылаудың сұрақтары. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...41
Жауаптары ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .45
Әдебиеттер ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .46
Қысқартулардың тізімі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...5
Клиникалық дағдылар ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .6
Балалардың жүрегіне аускультациялық алгоритм жүргізіп
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6
Балалардың өкпесіне аускультациялық алгоритм жүргізіп,
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 25
Клиникалық көрінісі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..28
Клиникалық дағдының алгоритмі «лабораториялық зерттеулердің интерпретациялық қорытындысы» ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .31
КЕОҚ.ны тапсыратын студенттерге арналған құрылым. ... ... ... ... ... ... ... ... 40
Тестік бақылаудың сұрақтары. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...41
Жауаптары ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .45
Әдебиеттер ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .46
Кіріспе
Медициналық білімдегі бірден-бір клиникалық дағдының негізгі әдісі симуляциялық технологиялар болып табылады. Симуляциялық технологиялар – этикалық мәселелердің және пациент қауіпсіздігіндегі тәжірибелік дилеммалардың қателігін тауып шешеді. Пациенттің егуге дейінгі қауіпсіздігі мен құзырын шешуге бағытталған.
Клиникалық жұмыс дағдыларын шын пациенттерде қолданудан бұрын студенттер оқу – клиникалық орталықта жүргізу тиіс. Оқу-клиникалық орталық клиникалық жағдайларды анықтай алатын – жоғары технологиялық жаттығулар және компьютерлік манекендермен жабдықталған.
Оқу – клиникалық орталық клиникалық оқытуда білімді ортаның дамуына, интергрирленген оқытуды жүргізуге септігін тигізеді. Ол манекендер, модельдер, муляждар стандартталған пациенттер, виртуальді модельдер, компьютерленген ақпаратты интерактивті оқытулар, аудио – видео материалдар арқылы жүзеге асады. Бұларды қолдана отырып, студенттер – мақсат қоя отырып, өзіндік дағдылануға, клиникалық оқу сапасының мониторингтік жүргізуге, клиникалық жағдайларды қолдана білуге, студенттерге қиындық туған жағдайда клиникалық жағдайларды қайталап көруге, қауіпсіз ортада клиникалық дағдыларды оқытып жүргізуге, пациентке зиян келтірмей және студенттердің қате жібермей үйренуінде маңызы зор.
Педиатриядағы клиникалық дағдыларды өндеу және ұғыну симуляциялық технологиядағы жүрек - өкпелік симулятор арқылы іске асады. Олар: SIM babj, Харвей, 1 жас және 5 жастағы бала манекені витруальды стетоскоппен. Клиникалық көріністер студенттерге клиникалық дағдыны жөндеуді және топпен жұмыс жасауды үйретеді.
Медициналық білімдегі бірден-бір клиникалық дағдының негізгі әдісі симуляциялық технологиялар болып табылады. Симуляциялық технологиялар – этикалық мәселелердің және пациент қауіпсіздігіндегі тәжірибелік дилеммалардың қателігін тауып шешеді. Пациенттің егуге дейінгі қауіпсіздігі мен құзырын шешуге бағытталған.
Клиникалық жұмыс дағдыларын шын пациенттерде қолданудан бұрын студенттер оқу – клиникалық орталықта жүргізу тиіс. Оқу-клиникалық орталық клиникалық жағдайларды анықтай алатын – жоғары технологиялық жаттығулар және компьютерлік манекендермен жабдықталған.
Оқу – клиникалық орталық клиникалық оқытуда білімді ортаның дамуына, интергрирленген оқытуды жүргізуге септігін тигізеді. Ол манекендер, модельдер, муляждар стандартталған пациенттер, виртуальді модельдер, компьютерленген ақпаратты интерактивті оқытулар, аудио – видео материалдар арқылы жүзеге асады. Бұларды қолдана отырып, студенттер – мақсат қоя отырып, өзіндік дағдылануға, клиникалық оқу сапасының мониторингтік жүргізуге, клиникалық жағдайларды қолдана білуге, студенттерге қиындық туған жағдайда клиникалық жағдайларды қайталап көруге, қауіпсіз ортада клиникалық дағдыларды оқытып жүргізуге, пациентке зиян келтірмей және студенттердің қате жібермей үйренуінде маңызы зор.
Педиатриядағы клиникалық дағдыларды өндеу және ұғыну симуляциялық технологиядағы жүрек - өкпелік симулятор арқылы іске асады. Олар: SIM babj, Харвей, 1 жас және 5 жастағы бала манекені витруальды стетоскоппен. Клиникалық көріністер студенттерге клиникалық дағдыны жөндеуді және топпен жұмыс жасауды үйретеді.
Қолданылған әдебиет тізімі
1. Аверьянова Н. И. Балалардағы несеп шығару жүйесіндегі жұқпалы аурулардың диагностикасы мен емі: ЖОО-на арналған әдістемелік құрал/ Н.И.Аверьянова, Н.Ю. Зарницына, Н.Ю. Коломеец.- Ростов н/ Д; Пермь: Феникс; Пермь ММА, 2006.-155б.
2. Балясинская Г.Л., Тимаков Е.Ю. Ерте жастағы балалардың жедел обструктивті бронхитін емдеуде флюдидек препаратын қолдану тәжірибесі. Российский вестник перинатологии и педиатрии – 2010. - № 4.- 45-50 б.
3. Батюшкин М.М. Нефрология: дәлелдеу терапиясының негізі. Ростов на Дону 2005.-248 б.
4. Гавалов С.М.// Детский доктор.- 1999.- № 4.- 19-23 б.
5. Игнатова М.С., Турпитко О.Ю., Харина Е.А., Обухова В.А., Коровина Н.А. т.б. Балалардағы нефротикалық синдром кезіндегі циклоспарин А-ның эффективтілігін көпорталықтан зерттеу нәтижелері// Педиатрия-2008.-№ 5.- 93-97 б.
6. ҚММУ-гі студенттерді оқытудың және білім жетістіктерін бағалаудың инновациялық технологиялары: Монография/М.К.Телеуов, Р.С.Досмагамбетова, В.Б.Молотов-Лучанский, А.З.Муратова, И.М.Риклефс, Ш.С.Калиева, В.П.Риклефс-Қарағанда, 2010, -118б.
7. Кашин А.В., Жуков В.Н., Беляков В.А., Попова И.В. Киров облысында тұратын бір жасқа дейінгі балалардың арасында теміртапшылық анемияның таралуы. // Педиатрия – 2005- № 6 –83-84 б.
8. Климанская Е.В. // Детский доктор. – 1999.- № 4 –19-23 б.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н.
Балалардағы созылмалы тубулоинтерстинальді нефриттің емі // Педиатрия -2008.-№ 3.- 86-90 б.
10. Краснова Е.И., Кратьян С.О.Балалардағы стрептококктың инфекция: Қабынуға қарсы терапияның қазіргі кездегі әдістері. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2010.-№ 4.- 76-80 б.
11. Маковицкая Г.А.. Мазур Л.И., Баласкова Е.А.Балалардағы созылмалы бүйрек аурулары кезіндегі анемияның қалыптасу ерекшеліктері //Педиатрия - 2009.-№ 3.- 6-12 б.
12. Петросян Э.К.Фокальді-сегментарлы гломерулосклероз-этиопатикалық, клиникалық және морфологиялық ерекшеліктері. // Педиатрия-2007.-№ 3.- 129-132 б.
13. Петросян Э.К., Гаврилова В.А., Резников А.Ю.Балалардағы несеп шығару жауарының қайталамалы инфекцияларының емі мен алдын алуы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 1.- 85-88 б.
14. Телеуов М.К., Досмагамбетова Р.С., Калиева Ш.С., Тургунов Е.М., Гитенис Н.В., Нурбеков А.А. Медициналық ЖОО-ның бітірушілерінің компетентілік сферасы. Компетенттілік: үнемі өздегінен даму тәжірибесі: - Әдістемелік нұсқаулар. – Қарағанды.-2010ж.-99б.
15. Шабалов Н. П. Балалар аурулары: Оқулық: 2 томның 6 басылым, өңделіп және қосымша.- СПб.:Питер. Т.2.-2008.-916 б.
15. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Бронх демікпесі дамуы бойынша қауіптілігі жоғары топтағы балалардағы аллергиялық қабыну маркерлері. // Педиатрия – 2006.-№ 4.- 94-97 б.
16. Маковицкая Г.А.. Мазур Л.И., Баласкова Е.А. Балалардағы созылмалы бүйрек аурулары кезіндегі анемияның қалыптасу ерекшеліктері //Педиатрия - 2009.-№ 3.- 6-12 б.
17. Мещерякова В.В., Маренко Е.Ю., Маренко А.М. Балалар денсаулығын сақтаудың бірінші звеносындағы бронх демікпесінің диагностикасы // Педиатрия -2007.-№ 4.- 62-66 б.
18. Мурзова О.А., Григанов В.И. Бронх демікпесімен ауыратын балалардың қанындағы нейтрофилдер мен моноциттердің ферментативтік белсенділігі// Педиатрия-2008.-№ 4.- 38-41 б.
19. «Балалардағы бронх демікпесі. Алдын-алу және емдеу стратегиялары» Ұлттық бағдарламасы - М., 1997.- 93 б.
20. Балалардағы жастағы тәжірибелік пульмонология // Педиатрия В.К.Таточенко. – М., 2000 – 320 б.
21. Петросян Э.К.Фокальді-сегментарлы гломерулосклероз-этиопатикалық, клиникалық және морфологиялық ерекшеліктері. // Педиатрия-2007.-№ 3.- 129-132 б.
22. Петросян Э.К., Гаврилова В.А., Резников А.Ю.Балалардағы несеп шығару жауарының қайталамалы инфекцияларының емі мен алдын алуы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 1.- 85-88 б.
23. Сергеева А.Н., Левина А.А., Мамунова Ю.И., Горячкина Л.А., Родионов В.А., Казюкова Т.В. Жетілмеген балалардың ерте анемиясы кезіндегі эритроциттердің жағдайы мен феррокинетикакөрсеткіштері // Педиатрия.- 2006.-№ 1.- 26-31 б.
24. Телеуов М.К., Досмагамбетова Р.С., Калиева Ш.С., Тургунов Е.М., Гитенис Н.В., Нурбеков А.А. Медициналық ЖОО-ның бітірушілерінің компетентілік сферасы. Компетенттілік: үнемі өздегінен даму тәжірибесі: - Әдістемелік нұсқаулар. – Қарағанды.-2010ж.-99б.
25. Трунцова Е.С., Сагитова Г.Р. Төменгі тыныс алу жолдарының ауруларының медико-биологиялық аспектілері.// Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 4.- 40-44 б.
26. Шабалов Н. П. Балалар аурулары: Оқулық: 2 томның 6 басылым, өңделіп және қосымша.- СПб.:Питер. Т.2.-2008.-916 б.
1. Аверьянова Н. И. Балалардағы несеп шығару жүйесіндегі жұқпалы аурулардың диагностикасы мен емі: ЖОО-на арналған әдістемелік құрал/ Н.И.Аверьянова, Н.Ю. Зарницына, Н.Ю. Коломеец.- Ростов н/ Д; Пермь: Феникс; Пермь ММА, 2006.-155б.
2. Балясинская Г.Л., Тимаков Е.Ю. Ерте жастағы балалардың жедел обструктивті бронхитін емдеуде флюдидек препаратын қолдану тәжірибесі. Российский вестник перинатологии и педиатрии – 2010. - № 4.- 45-50 б.
3. Батюшкин М.М. Нефрология: дәлелдеу терапиясының негізі. Ростов на Дону 2005.-248 б.
4. Гавалов С.М.// Детский доктор.- 1999.- № 4.- 19-23 б.
5. Игнатова М.С., Турпитко О.Ю., Харина Е.А., Обухова В.А., Коровина Н.А. т.б. Балалардағы нефротикалық синдром кезіндегі циклоспарин А-ның эффективтілігін көпорталықтан зерттеу нәтижелері// Педиатрия-2008.-№ 5.- 93-97 б.
6. ҚММУ-гі студенттерді оқытудың және білім жетістіктерін бағалаудың инновациялық технологиялары: Монография/М.К.Телеуов, Р.С.Досмагамбетова, В.Б.Молотов-Лучанский, А.З.Муратова, И.М.Риклефс, Ш.С.Калиева, В.П.Риклефс-Қарағанда, 2010, -118б.
7. Кашин А.В., Жуков В.Н., Беляков В.А., Попова И.В. Киров облысында тұратын бір жасқа дейінгі балалардың арасында теміртапшылық анемияның таралуы. // Педиатрия – 2005- № 6 –83-84 б.
8. Климанская Е.В. // Детский доктор. – 1999.- № 4 –19-23 б.
9. Коровина Н.А., Захарова И.Н.
Балалардағы созылмалы тубулоинтерстинальді нефриттің емі // Педиатрия -2008.-№ 3.- 86-90 б.
10. Краснова Е.И., Кратьян С.О.Балалардағы стрептококктың инфекция: Қабынуға қарсы терапияның қазіргі кездегі әдістері. // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2010.-№ 4.- 76-80 б.
11. Маковицкая Г.А.. Мазур Л.И., Баласкова Е.А.Балалардағы созылмалы бүйрек аурулары кезіндегі анемияның қалыптасу ерекшеліктері //Педиатрия - 2009.-№ 3.- 6-12 б.
12. Петросян Э.К.Фокальді-сегментарлы гломерулосклероз-этиопатикалық, клиникалық және морфологиялық ерекшеліктері. // Педиатрия-2007.-№ 3.- 129-132 б.
13. Петросян Э.К., Гаврилова В.А., Резников А.Ю.Балалардағы несеп шығару жауарының қайталамалы инфекцияларының емі мен алдын алуы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 1.- 85-88 б.
14. Телеуов М.К., Досмагамбетова Р.С., Калиева Ш.С., Тургунов Е.М., Гитенис Н.В., Нурбеков А.А. Медициналық ЖОО-ның бітірушілерінің компетентілік сферасы. Компетенттілік: үнемі өздегінен даму тәжірибесі: - Әдістемелік нұсқаулар. – Қарағанды.-2010ж.-99б.
15. Шабалов Н. П. Балалар аурулары: Оқулық: 2 томның 6 басылым, өңделіп және қосымша.- СПб.:Питер. Т.2.-2008.-916 б.
15. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Бронх демікпесі дамуы бойынша қауіптілігі жоғары топтағы балалардағы аллергиялық қабыну маркерлері. // Педиатрия – 2006.-№ 4.- 94-97 б.
16. Маковицкая Г.А.. Мазур Л.И., Баласкова Е.А. Балалардағы созылмалы бүйрек аурулары кезіндегі анемияның қалыптасу ерекшеліктері //Педиатрия - 2009.-№ 3.- 6-12 б.
17. Мещерякова В.В., Маренко Е.Ю., Маренко А.М. Балалар денсаулығын сақтаудың бірінші звеносындағы бронх демікпесінің диагностикасы // Педиатрия -2007.-№ 4.- 62-66 б.
18. Мурзова О.А., Григанов В.И. Бронх демікпесімен ауыратын балалардың қанындағы нейтрофилдер мен моноциттердің ферментативтік белсенділігі// Педиатрия-2008.-№ 4.- 38-41 б.
19. «Балалардағы бронх демікпесі. Алдын-алу және емдеу стратегиялары» Ұлттық бағдарламасы - М., 1997.- 93 б.
20. Балалардағы жастағы тәжірибелік пульмонология // Педиатрия В.К.Таточенко. – М., 2000 – 320 б.
21. Петросян Э.К.Фокальді-сегментарлы гломерулосклероз-этиопатикалық, клиникалық және морфологиялық ерекшеліктері. // Педиатрия-2007.-№ 3.- 129-132 б.
22. Петросян Э.К., Гаврилова В.А., Резников А.Ю.Балалардағы несеп шығару жауарының қайталамалы инфекцияларының емі мен алдын алуы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 1.- 85-88 б.
23. Сергеева А.Н., Левина А.А., Мамунова Ю.И., Горячкина Л.А., Родионов В.А., Казюкова Т.В. Жетілмеген балалардың ерте анемиясы кезіндегі эритроциттердің жағдайы мен феррокинетикакөрсеткіштері // Педиатрия.- 2006.-№ 1.- 26-31 б.
24. Телеуов М.К., Досмагамбетова Р.С., Калиева Ш.С., Тургунов Е.М., Гитенис Н.В., Нурбеков А.А. Медициналық ЖОО-ның бітірушілерінің компетентілік сферасы. Компетенттілік: үнемі өздегінен даму тәжірибесі: - Әдістемелік нұсқаулар. – Қарағанды.-2010ж.-99б.
25. Трунцова Е.С., Сагитова Г.Р. Төменгі тыныс алу жолдарының ауруларының медико-биологиялық аспектілері.// Российский вестник перинатологии и педиатрии -2010.-№ 4.- 40-44 б.
26. Шабалов Н. П. Балалар аурулары: Оқулық: 2 томның 6 басылым, өңделіп және қосымша.- СПб.:Питер. Т.2.-2008.-916 б.
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Д.Е.Жупенова, И.А.Скосарев, М.А.Син
Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту
(оқу - әдістемелік құралы )
Қарағанды 2011
УДК 618.9 (02)
ББК 57.3 я 7
Ж 83
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
М.А.Моренко - АҚ Қазақ мемлекеттік медицина университеті, №1 Балалар аурулары кафедра меңгерушісі, м.ғ.к, доцент
Б.Т. Тукбекова - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, №2 балалар аурулары кафедра меңгерушісі, м.ғ.д, профессор.
Т.А.Кенжетаева - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, ФПО және НПУ кафедрасының доценті, м.ғ.к.
Ж 83 Жупенова Д.Е., Скосарев И.,А., Син М.А. Оқу-әдістемелік құралы. Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту. - Қарағанды, 2011 - 48 б.
Оқу - әдістемелік құрал симуляциялық технологияларға арналған. Ол медициналық білімдегі клиникалық дағдыларды үйрену нәтижесінде негізгі әдістердің бірі болып табылады.
Оқу-әдістемелік құралда клиникалық дағдыны меңгеруге арналған қажет теориялық білім бейнеленген, клиникалық дағдының орындалу алгоритмі сипатталған, КЕОҚ өткізу үшін тапсырмалар және нұсқаулар берілген.
Оқу - әдістемелік құрал 4 курс студенттеріне Жалпы медицина мамандығына, интерндерге арналған.
ББК 57.3 я 7
ҚММУ методикалық кеңесінде талқыланып бекітілді.
№ 9 хаттама 08.06.2011ж.
ҚММУ оқу кеңесінде нақтыланды және басылымға ұсынылды
№ 9 хаттама 30.06. 2011ж.
(C) Д.Е.Жупенова, И.А.Скосарев, М.А.Син 2011ж.
Қысқартулардың тізімі
АҚ - артериялық қысым
ААТ - ашық артериялық түтік
ЖАҚА - жүрекше аралық қалқаның ақауы
ЖЖЖ - жүректің жиырылу жылдамдығы
КОО - клиникалық оқу орталығы
КЕОҚ - клиникалық емтиханның объективті құрылымы
ҚАҚА - қарынша аралық қалқаның ақауы
ФКГ - фонокардиография
ЭТЖ - эритроциттердің тұну жылдамдығы
ЭКГ - электрокардиография
Мазмұны
Қысқартулардың тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .5
Клиникалық дағдылар ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...6
Балалардың жүрегіне аускультациялық алгоритм жүргізіп
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..6
Балалардың өкпесіне аускультациялық алгоритм жүргізіп,
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..25
Клиникалық көрінісі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 28
Клиникалық дағдының алгоритмі лабораториялық зерттеулердің интерпретациялық қорытындысы ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 31
КЕОҚ-ны тапсыратын студенттерге арналған құрылым. ... ... ... ... ... ... ... ... 40
Тестік бақылаудың сұрақтары. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .41
Жауаптары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .45
Әдебиеттер ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..46
Кіріспе
Медициналық білімдегі бірден-бір клиникалық дағдының негізгі әдісі симуляциялық технологиялар болып табылады. Симуляциялық технологиялар - этикалық мәселелердің және пациент қауіпсіздігіндегі тәжірибелік дилеммалардың қателігін тауып шешеді. Пациенттің егуге дейінгі қауіпсіздігі мен құзырын шешуге бағытталған.
Клиникалық жұмыс дағдыларын шын пациенттерде қолданудан бұрын студенттер оқу - клиникалық орталықта жүргізу тиіс. Оқу-клиникалық орталық клиникалық жағдайларды анықтай алатын - жоғары технологиялық жаттығулар және компьютерлік манекендермен жабдықталған.
Оқу - клиникалық орталық клиникалық оқытуда білімді ортаның дамуына, интергрирленген оқытуды жүргізуге септігін тигізеді. Ол манекендер, модельдер, муляждар стандартталған пациенттер, виртуальді модельдер, компьютерленген ақпаратты интерактивті оқытулар, аудио - видео материалдар арқылы жүзеге асады. Бұларды қолдана отырып, студенттер - мақсат қоя отырып, өзіндік дағдылануға, клиникалық оқу сапасының мониторингтік жүргізуге, клиникалық жағдайларды қолдана білуге, студенттерге қиындық туған жағдайда клиникалық жағдайларды қайталап көруге, қауіпсіз ортада клиникалық дағдыларды оқытып жүргізуге, пациентке зиян келтірмей және студенттердің қате жібермей үйренуінде маңызы зор.
Педиатриядағы клиникалық дағдыларды өндеу және ұғыну симуляциялық технологиядағы жүрек - өкпелік симулятор арқылы іске асады. Олар: SIM babj, Харвей, 1 жас және 5 жастағы бала манекені витруальды стетоскоппен. Клиникалық көріністер студенттерге клиникалық дағдыны жөндеуді және топпен жұмыс жасауды үйретеді.
Клиникалық дағдылар
Студенттерді клиникадағы реализациялық мақсаттарға көңіл бөлуге және педиатриядағы клиникалық дағдыны үйренуге Жалпы медицина 4 курс студенттеріне арналған алгоритмдер жасалған. Олар: балаларға жүрек аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, өкпе аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, лабораторлы әдіс интепретациясын жүргізу алгоритмі.
Балаларға жүрек аускультациясын жүргізіп, диагноз қою
Клиникалық дағдыны балалардағы жүрек аускультациясымен диагноз қою ұғынуда, студенттер білу керек:
1. балалардағы жүрек және тамырдың анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін;
2. балалардағы жүрек аускультация ерекшеліктерін, алдыңғы кеуде қабырғасындағы қақпақшалардың проекциялық орнын;
3. балалардағы жүрек тоны сипаттамасын, жас аспектісіне сай жүректің I, II тон ерекшеліктерін, 1 жас және одан жоғары балалардағы пульс жиілігін;
4. жүрек және тамырлардын кіші аномалиясының шулары, жүректен тыс пайда болған шуларды;
5. жүрек шуылдарының семиотикасы: функционалды және органикалық шулардың айырмашылығын;
6. жүре пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: митральды қақпақша жеткіліксіздігі, митральді стеноз, қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігінің стенозы, үш жармалы қақпашаның жеткіліксіздігі мен стенозын;
7. туа пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: артерия-венозды құйылу ақауы: жүрекше аралық перде ақауы, ашық артериалық түтік, қарыншааралық перденің ақауын;
венозды-артерияльды құйылу ақауы: Фалло тетрадасы, магистарльды тамыр транспозициясы;
шлюз синдроммен қосарланған ақау: өкпелік артерия стенозы, қолқа стенозы, қолқа коарктациясы;
8. жүрек-тамыр жеткіліксіздігі синдромы, оның сатылары (клиникалық көрінісі, функционалды көріністер) сол және оң жақ қарыншалық жеткіліксіздігі, клиникалық көріністері, жүректегі ритм бұзылу семиотикасы (тахи-, брадикардия, тыныс аритмиясы, экстрасистолия, блокадалар т.б.).
Клиникалық дағды алгоритмін жүргізгенде студент білуі тиіс: балалардағы жүрек түрткісінің орналасуын, жас аспектісіне сай жүрек шекарасын, жүрек қақпақшаларының проекциялық орнын, жүрек жиырылу жиілігін, артериялық қысым деңгейін т.б.
Жаңа туған және 2 жастағы балаларда жүрек ұшы түрткісі IV қабырғааралықтың 1-2см сыртқа орта бұғана сызығынан, 3-7 жастағы балаларда орта бұғана сызығынан IV қабырғаралықта 1см сыртқа, 7-12 жаста орта бұғана сызығынан IV қабырғааралықта.
Жүрек түрткісін алақанды төс клеткасының сол жағына қабырғааралықтың бойымен аксилярлы аймаққа қарай қою арқылы анықтайды. Алақанды төстің сол жақ қырына паралельды орналастырып, 3 саусақпен және ортаңғы саусақпен жүрек түрткісінің қасиетін сезу арқылы анықтайды. Орналасу сипаттамасын анықтайды: 4-ші және 5-ші қабырғааралықта, алаңы 1см2 көп емес жәнеде күші мен биіктігін, ересек балалардын резистенттілігін.
Жүрек аускультациясы жүрек жұмысының нәтижесінде туындайтын қиын дауыс симптоматикасын көрсетеді. Ауру баланы әртүрлі қалыпта тыңдайды - колденеңінен, тігінен жатқызып, сол жақ бүйір қалыпта. Жүрек тонын тыныс тоқтаған уақытында тыңдайды, өкпе жағындағы дыбыстан айыру үшін.
Жүрек аускультациясын тыңдау әдісі (1 сурет): жүрек ұшының түрткісінен тыңдайды (1 нүкте) - митральды қақпақша; сосын оң жақтан 2-ші қабырғааралықта (2 нүкте) - қолқа қақпақшасы; сол жақтан 2-ші қабырғааралықта (3 нүкте) - өкпе артерия қақпақшасы; сенсер тәрізді өсімдіден (4 нүкте)- 3 жармалы қақпақша; III-IV қабырғааралықта сол жақтан (Боткин нүктесі)- қосымша қолқа қақпақшасы.
Сурет 1. Жүрек тондардын тындау нүктелері.
Балаларда жүрек тондары ашық және дыбысты. Тон дыбысының жағдайы өзгеше болу мүмкін. 2-3 күндік нәрестеде жүрек үшында және Боткин нүктесінде II тон I тонға қарағанда басым болады, кейін олар теңеледі, 2-3 айдан кейін I тон басым болады. Бүкіл нәрестелік кезең бойы жүрек ұшында ІІ тон басым, кейін І және ІІ тон теңеледі, 1-1,5 жастан бастап тағыда ІІ тон басым болады. 2-3 және 11-12 жасқа дейін ІІ тон екінші қабырғааралықта сол жақта оң жаққа қарағанда жақсы естіледі.Ол кейде бөлшектенген болады.12 жаста дыбыстар теңеліп, кейін ІІ тон оң жақта аорта үстінен жақсы естіледі.
Пульс барлық жастағы балаларда ересектерге қарағанда жиі, оның себебі балаларда зат алмасу қарқынының күштілігімен түсіндіріледі (1 кесте). Сонымен қатар жүректің вагустық жүйкеленуінің кеш дамуы да белгілі орын алады.
1 кесте. Әртүрлі жастағы балалардын пульс жиілігі
Жасы
ЖСЖ минутына
Нәрестелік кезең
140-160
1 жас
120
3жас
105
5 жас
100
8 жас
90
10 жас
85
12 жас
80
15 жас
70-80
Өсе келе балаларда систолалық қан қысымы жоғарылайды. Диастолалық қысым тек жоғарылауға бейім болады.(2 кесте). Жасына сай қан қысымының жоғарылауы тамырдың бұлшықеттік типі бойымен пульс толқынының таралуына және осы тамырлардың тонусының жоғарылауымен паралельді жүреді. Қан қысымы (мм сн.бағ.) 1 жастан асқан ұл балаларда келесі формула бойынша қолданады: систолалық 90+2п, диастолалық 60+п. Қыз балаларда анықталған систолалық қысымнан 5 аламыз.
2 кесте. Балалардың жасына сай артериялық қан қысымы
Жасы
Систолалық АҚ, мм сын.бағ.
Диастолалық АҚ, мм сын.бағ.
Нәресте
60
Систолалық АҚ-нан 12 не 23
1 жас
80-84
5жас
100
10 жас
110
15 жас
120
Дені сау балаларда жүрек шекарасы кеуде қуысында жүректің орналасуының өзгеруіне, жүрек көлеміне, кеуде қуысына және жүрекпен шектесетін ағзаларға байланысты жасына сай өзгеріп отырады (3 кесте).
Жүректің салыстырмалы тұйықтығы шекарасының кеңеюі барлық жаққа бірдей болуы мүмкін, сонымен бірге тек бір жаққа болуы мүмкін.
Сол жаққа - сол жақ қарыншаның гипертрофиясы және дилятациясы кезінде ( екі жармалы қақпақшаның, аорта қақпақшасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігі стенозы, ашық артериялық түтік).
Оң жаққа - оң жақ қарыншаның және оң жақ жүрекшенің кеңеюі (оң жақ атриовентрикулярлы өзектің стенозы, үш жармалы қақпақтың жеткіліксіздігі, жүрекше аралық перденің ақауы және т.б.).
Жоғары - сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы (митральды стеноз,жүрекшеаралық перденің ақауы).
3кесте. Перкуссияда жүректің тұйықталу шекарасы
Шекарасы
Балалардың жасы
0-1 жас
2-6жас
7-12жас
Абсолютті тұйықталу
Жоғары қыры
3 қабырға
3 қабырға
4 қабырға
Сол жақ сыртқы қыры
Бұғана орта сызығы мен парастернальды сызықтың арасы
Бұғана орта сызығына жақын
Ортасы
Парастернальды сызыққа жақын
Оң жақ ішкі қыры
Төстің сол жақ қыры
Көлденең аймақтың тұйықтығы (см)
2-3
4
5-5,5
Салыстырмалы тұйықтығы
Жоғары қыры
2 қабырға
2 қабырғааралық
3 қабырға
Сол жақ сыртқы қыры
Сол жақ бұғана орта сызығынан 1-2 см сыртқа
Сол жақ бұғана орта сызығынан 1см сыртқа
Бұғана орта сызығымен
Оң жақ қыры
Оң жақ парастернальды сызық
Оң жақ парастернальды сызықтан сәл ішке қарай
Оң жақ парастернальды сызықпен төстің оң жақ қырының ортасы
Көлденең аймақтың тұйықтығы (см)
6-9
8-12
9-14
Салыстырмалы тұйықтықтың барлық жаққа ұлғаюы сол және оң қарыншаның және сол жүрекшенің кеңеюінде байқалады, бұл митральды стеноз бен митральды қақпақшаның жеткіліксіздігімен бірге болған кезде байқалады.
Балаларды журектің ақауының диагностикасында электрокардиографияның маңызы зор (2 сурет).
ЭКГ жүрек ырғағының бұзылуы кезінде.
Синустық брадикардия - Т-Р интервалы ұлғаяды,кезбе нервтің басым әсер етуінің нәтижесінде кейде Р-Q интервалының үлкеюімен сипатталады.
Синусты тахикардия - Т-Р тісше арасындағы интервалдың ұзақтығының қысқаруымен сипатталады.Айқын тахикардияда Р тісше Т тісшеге қабаттасып кетеді.Басқа тісшелер өзгеріссіз.
Атриовентрикулярлы ырғақ. Ол синус түйінінің автоматизмінің бұзылуында пайда болады. Сонымен қатар жүрекше-қарыншалық түйін активтілігінің жоғарылауында пайда болады.Импульс көзінің орналасуының және анте-ретроградтты өткізгіштіктің әртүрлі бағыттының жағдайына байланысты Р тісше мен қарыншалық комплекстің әртүрлі нұсқалары пайда болады.
Сурет 2. ЭКГ
ЭКГ элементі.
1- қозу процесінің қарыншаға таралуы;
2- ерте реполяризациялық кезең;
3- тез реполяризациялық кезең(қарыншалық қозудың аяқталуы).
Сурет 3. Ырғақ бұзылысы кезіндегі ЭКГ.
Электрокардиаграмма- синусты(тынысты) аритмия.Тыныс алу уақытында журектің жиырылу ұзақтығы.(1,2,3) шамамен 0,50с,тыныс шығару кезінде (4,5)- 0,70с.
Синоаурикулярлы блокада- синустық түйіннен жүрекше миокардына қозу таралуының бұзылуы. Соның нәтижесінде бір уақытта жүрекшелік және қарыншалық комплекстер 1,2,3 және одан жоғары қалыпты цикл төмендеп кетеді. Ұзақ үзіліс уақытында қарыншаның жиырылу бірлігі тууы мүмкін.Емшектегі баланың шыңғыруында, мазасыздығында, түнгі ұйқы уақытында аяқталады.Жоғары жастағы балаларды жоғары вегетативті жүйке жүйесінің лабильділігі анықталады (4 сурет).
4 сурет. ЭКГ- синустық тахикардия.
Жүрекшеішілік блокадалар. Жүрекшенің айқын зақымдалуы кезінде ғана анықталады және жыбырлы аритмияның туындауына алып келуі мүмкін.
Тіркемеде Р және Т тісшесінің арасының ұзаруы мен0,009с көп, І,ІІ,V5 тіркемеде олардың екі өркештенуімен көрінеді.
Электрокардиограмма - толық емес атриовентрикулярлы блокада І дәрежелі. А - жүрекшеаралық форма жүрекше-қарыншалық өткізгіштіктіңуақытының ұлғаюы. (ЭКГ-да Р - Q интервалы); Б- түйінді форма - атриовентрикулярлы бөгелістің уақытының ұзаруы(ЭКГ-да Р - Q сегменті).
Атриовентрикулярлы блокадалар толық және толық емас болып бөлінеді.
Толық блокада- жүрекше және қарынша өз бетімен бір-біріне тәуелсіз жиырылады.Қарыншалық ырғақ жүрекшелікке қарағанда үнемі жиі болады.
Сурет 5. Өткізгіштіктің бұзылысындағы ЭКГ(блокадалар).
Сурет 6. Атриовентрикулярлы блокадалар
Экстрасистола - жүректің кезектен тыс жиырылуы, қарынша мен жүрекшеде эктопиялық ошақтың қозуымен сипатталады.Балаларда экстрасистола жиі байқалады.Эктрасистолияның екі түрі бар:тыныштық түрі, ол вагустың әсерінен пайда болады және күштемелі түрі, ол симпатикалық жүйке жүйесінің өте қатты қозуынан пайда болады.
Эктопиялық импульстың орналасуына байланысты эктрасистолияның әртүрлі формасын ажыратады. Алдыңғы форма - Р- тісше QRS комплексінің алдын ала жиырылуында байқалады.Қарыншалық комплекс өзгермеген, Р-Q интервалы қалыпты немесе ұлғайған. Т-Р үлкейген немесе өзгермеген.Экстрасистола әр қалыпты жиырылудан соң пайда болуы мүмкін,екінші жиырылудан соң. Үшінші жиырылудан соң т.б (сурет 6,7).
Экстрасистола жүрекше-қарыншалық түйіннің әр бөлінгінен шығуы мүмкін.Мұндай жағдайда ЭКГ-да экстрасистола түйінді ритмдегі, жүрекше-қарыншалық түйіннен шыққан эктрасистолаға ұқсас болып келеді (сурет 6).
Қарыншалық экстрасистола Р тісшесінің болмауымен ерекшеленеді, QRS комплексі өзгереді және оның вольтажы ұлғаяды.Т тісше басты комплекске тікелей жалғасқан. S-Т болмайды. Сол қарыншалық эктраситола басты QRS комплексінің ІІІ тіркемеде оң бағытымен, І тіркемеде теріс болуымен сипатталады.Ал оң жақ қарыншалықта , керісінше, QRS комплексі І тіркемеде оң, ІІІ тіркемеде теріс болады.Сол қарыншалық эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің оң аяқшасының блокадасы және оң жүрекшедегі эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің сол аяқшасының блокадасы кезіндегі экстрасистоланың ЭКГ-дағы көрінісі ұқсас болады.
Сурет 6, 7. ЭКГ қозу бүзылыстар кезінде.
Сурет 8.Жүрекшелік экстрасистолар
Фонокардиограмма жүрек тондарын обьективті бағалауға және қосымша шуларды ажырата білуге көмектеседі.ФКГ-ның ерекшелігі кіші немес функциональды шуларды табу жиілігі.
Жүрек ақауында пайда болған органикалық шулар, орналасуына байланысты амплитудасының биіктігі бойынша және формасы бойынша сипатталады (кесте 4).
І тонның және ЭКГ-да Т тісшесінің аяқталуының арасында пайда болған шулар систолалық,
ЭКГ-да Т тісшесінен кейін немесе ФКГ-да ІІ тоннан кейін орналасқан шулар диастолалық болып табылады (сурет 9).
Сурет 9.ФКГ-да диагностикаланған жүрек шулары.
Кесте 4 - Балалардағы шулардың тембрі
Систолалық шулар
Диастолалық шулар
ТПБЖА
Дөрекі
қатты
Жүре пайда болған қақпақшаның ақауы
Дөрекі
Қатты
Үрлемелі
Жұмсақ үрлемелі
Қаттылау
Анықталмаған
Митральды
Қолқалық
Су құйған тәрізді
Ұзарған тыныс шығару(эндокардит кезінде)
Функциональды
Қаттылау
Анықталмаған
Жұмсақ
Әуенді
ФКГ мәліметтері негізінді жүректің механикалық систоласының ұзақтығы тіркеледі.ЭКГ және ФКГ мәліметтері негізінде электромеханикалық систоланың ұзақтығы қойылады - Q тісшесінен ІІ тон басталғанға дейін (сурет 9).
Сурет 10. ЭКГ және ФКГ уақытша қатынасы.
Жүре пайда болған жүрек ақаулары. Митральді қақпақшаның жеткіліксіздігі мен стенозы, дәнекер ұлпаның жүйелі ауруы - ревматизммен негізделеді.
Митральді қақпашаның жеткіліксіздігі {insufticienfia valvulas mitralis}.
Гемодинамика: деформацияға ұшыраған 2 жармалы қақпашаның толық жабылмауының әсерінен сол жақ қарыншадан сол жүрекшеге қанның кері ағуы (5 кесте).
5 кесте - Митральды қақпаша жеткіліксіздігінің семиотикасы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Көп жағдайда болмайды. Ентігу (декомпенсация кезінде)
Жалпы қарауда
Тері жамылғысының бозаруы, ентігу.
Жүрек аймағын қарау
Жүрек бүкірі, жүрек ұшы түрткісінің төмен және солға жылжуы
Пальпация
Көтеріңкі және жайылған жүрек ұшы түрткісі, жүрек үшынағы систолалық діріл
Перкуссия
Жүрек шекарасының солға және жоғары жылжуы
Аускультация
Жүрек ұшында 1 тонның әлсіреуі және сол жақ қолтық астына берілетін үрлеген тембрлі систолалық шу, сирек - арқаға беріледі, өкпе артериясында 2 тонның акценті
АҚ
Анық патологиялық өзгеріс жоқ
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
жүректің митральді конфигурациясы - жүректің сол бөлігінің ұлғаюы, белінің тегістелуі
ЭКГ
Жүректің сол бөлігінің гипертрофиясы белгілері
Митральды қақпашаның тарылуы {stenosis mitralis}
Гемодинамика: атриовентрикулярлы қуыстық тарылуы сол жүрекшедегі қанның айдалуына кедергі етеді, оның миокарды дилятацияланып, гипертрофияға ұшырайды. Кіші қан айналым шеңберінің жүктемесі және оң жүрек бөлігінің гипертрофиясы болады (6 кесте).
6 кесте - Митральді қақпақша таралуының семиотикасы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жүрек тұсындағы ауырсыну, жүрек қағуы, қақырықты жөтел
Жалпы қарауда
Жалпы жағдайы ауыр, ентігу, беті цианозды, акроцианоз, құлақ қалқаның цианозы, физикалық дамуда артта қалуы
Жүрек аймағын қарау
Жүрек түрткісінің күшеюі, жайылға жүрек ұшы түрткісі
Пальпация
Жүрек түрткісінің күшеюі, әлсіз, жайылға жүрек ұшы түрткісі, пресистолалық діріл, эпигастр аймағындағы гипертрофиланған оң қарыншаның пульсациясы, аритмия болуы мүмкін
Перкуссия
Жүрек шекарасы сол жүрекшенің гипертрофиясы әсерінен жоғары орналасқан және оң қарыншаның гипертрофиясының әсерінен оңға
Аускультация
Үдемелі, дөрекі, 1 тонның шапалағымен аяқталатын пресистолалық шу: тұрақсыз мезодиастолалық, бірте - бірте есітілуінің төмендеуімен сипатталады. Өкпе артериясы тұсында 2 тонның күшеюі. Екі еселенген 2-ші тон мен шапалақты 1-ші тонның бірігуі 3 бөлікті (бөдене бытпылы) ырғақпен естіледі, кеш сатысында - жүрекшелік экстрасистолалар, пароксизмальды тахикардия, жүрекшелердің жыбыры болады.
АҚ
Айқын өзгеріс болмайды
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Сол жүрекшенің ұлғаюы, өкпе артериясының ісінуі, өкпе түбірінің кеңеюі, кеш сайысында - жүректің оң бөліктерінің ұлғаюы және кіші қан айналым меңгерінің жүктемесі
ЭКГ
Правограмма. 2 фазалы Р тісшесі және Т тісшесінің кішірейіп, деформациялануы, тахикардия, аритмия болуы мүмкін.
Қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі. Шағымдары: физикалық күш түскенде пайда болатын ентігу және жүрек қағысы, сирек жүрек тұсының ауырсынуы. Тері жамылғысы бозарған, жиі ұйқы артериясының пульсациясы көрінеді (каротид биі).
Пульсі жылдам және биік, сирек жағдайда капиллярлы пульс пайда болуы мүмкін. Артериялық қысым: минимальдінің төмендеуі максимальдының қалыпты жағдайда немесе аздап жоғарылауы. Минимальді қысымның төмендеу дәрежесі қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі дәрежесіне пропорционалды. Жүрек ұшы түрткісі пальпацияда күшейген және сыртқа, төменге ығысқан. Жүрек шекарасы солға ығысқан. Жүрек ұшында 1 тонның әлсіреуі негізінде немесе көп жағдайда төстің сол жағында үшінші және төртінші қабырға аралықта естілетін протодиастолалық шу. Шу жиі тыныш, жұмсақ болады және кеудесің алға қарай еңкейтіп тұрған жағдайда жақсы естіледі.
Үшжармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі. Айқын ентігу және әлсіздік, жалпы қарағанда - еріндерінің, бетінің, шеткері бөлімдердің ұшы көгергені, мойын венасының пульсациясы, эпигастрильді пульсация байқалады. Пальпациялағанда жиі жағдайда бауырдың пульсациясы анықталады. Жүректің оң жақ шекарасы ұлғайған. Төстің төменгі бөлігінен оң қолтық асты аймаққа берілетін систолалық шу естіледі.
Туа біткен жүрек ақаулары. Туа біткен жүрек ақаулары негізіне жүректің даму аномалиялары жатады: қарыншалармен жүрекшелер арасындағы перденің бітіспеуі, артериалық бағанның дұрыс бөлнбеуі және Ботталов өзегінің ашық қалуы.
Туа біткен ақаулар жиі жағдайда қосалқы болады және жекеленген түрде сирек кездеседі.
Туа біткен ақаулардың клиникалық жіктелуі мына кестеде көрсетілген (7 кесте)
7 кесте. Туа біткен ақаулардың клиникалық жіктелуі
Гемодинамикасының бұзылуы
цианозсыз
цианозбен
Кіші қан айналым шеңберінің іркілісі
Ашық артериялық өзек. Қарынша аралық перденің ақауы. Қарынша аралық переденің мембранозды бөлігінің ақауы. Атриовентрикулярлы коммуникациялар
Эйзенменгер комплексі. Магистральді тамырлардың транспозициясы. Жалпы артериялық баған
Кіші қан айналым шеңберінің қанға аз қанығуы
өкпе артериясының жекеленген тарылуы
Фалло ауруы. Трикуспи-дальды атрезия. Өкпе артериялық стенозымен магистральді тамырлардың транс-позициясы. Жалпы арте-риялық баған. Эпштейн ауруы.
Үлкен қан айналым шеңберінің қанға аз қанығуы.
Гемодинамиканың бұзылуынсыз
Жекеленген қолқаның тарылуы. Қолқа коарктациясы. Нағыз және жалған декстракардия.
Толочинов-Роже ауруы
Ашық артериялық түтік (Ботталов)
Гемодинамика: ашық артериялық түтік кезінде, қолқадағы қан өкпе артериясына айдалады (артериовенозды шунт) да, кіші қан айналым шеңберінің жүктемесіне алып келеді (8 кесте).
8 кесте - Ашық артериялық түтік
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Жөтел, тәбетінің төмендеуі, әлсіздік, шаршағыштық
Жалпы қарауда
Ентігу, терінің бозаруы, дауыстың қарлығуы
Жүрек аймағын қарау
Артериялық өзектің диаметрі үлкен болса жүрек бүкірі болуы мүмкін, кішкентай болса, кеуде клеткасының деформациясы байқалмайды
Пальпация
Жүрек және жүрек ұшы түрткісінің күшеюі. Сол төс аймағында 2-ші қабырға аралықта систолалық діріл
Пульс
Сол жақ бұғана асты артериясы шығатын аймақтан төмен жерде Боталов өзегі бітпесе, қолдардағы пульс бірдей болмайды
Перкуссия
өзектің диаметрі кіші болса, жүрек шекарасы өзгермейді, үлкен болса - жүрек шекарасы солға ығысады
Аускультация
Төстің сол жағынан 2 қабырға аралықта систолалық (мезосистолалық) сосын систоладистаолалық (машиналық) шу естіледі. Ол жүрек ұшына, ұйқы артерияларына, жауырын аралыққа беріледі. өкпе артериясы тұсында 2 тонның күшеюі
АҚ
Систолалық АҚ қалыпты: дистолалық төмендеуі, мүмкін диастолалық АҚ төмендуіне байланысты пуьстік қысым жоғарылаған
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Жүректің сол қарыншасы үлкейген, өкпенің қанға толуы күшейген. өкпе артериясының ісінуімен пульсациясы. Қолқаның кеуде бөлігіндегі өрлемелі бөлігінің кеңеюі
ЭКГ
Жүректің сол бөлігінің немесе екі қарыншаның гипертрофиясы
Жүрекше аралық перденің ақауы
Кең тараған жүрек ақауы.
Гемодинамика: артериялық қанның сол жүрекшеден оң жүрекшеге лақтырылуы (артерия-венозды шунт) нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде іркілу пайда болады. (10 сурет, 9 кесте)
9 кесте - Жүрекше аралық перденің ақауы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жүрек аймағындағы ауырсыну, әлсіздік
Жалпы қарауда
Терісі бозарған. Ақау көлемі үлкен болса - цианоз. Мойын веналарының кеңюімен пульсациясы
Жүрек аймағын қарау
Жүрек бүкірі, эпигастр аймағында оң қарыншаның пульсациясы. Жүрек соққысы күшейген. Жүрек ұшы түрткісі 5-6 қабырға аралықта
Пальпация
Жүрек ұшы түрткісі 5-6 қабырға аралықта пальпацияланады. Эпигастр аймағында оң қарыншаның ұлғаю есебінен пульсация сезіледі
Перкуссия
Жүрек шекарасы оң жақта кеңейген
Аускультация
Төстің сол жағынан 2-3 қабырға аралықта систолалық шу. Жұмсақ үрлемелі тембрде
АҚ
Систолалық қысым төмендеген, диастолалық өзгермеген, пульстік - азайған
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Жүрек көлденең өлшемінің көлеңкесі оңға қарай ұлғайған. Өкпе артериясында және оның бұтақтары пульсінің амплитудасы күшейген. өкпе түбіріндегі айқын пульсация. Сол қарыншаның және қолқа пиязшығының көлеңкесі қалыптағыдан кіші.
ЭКГ
Правограмма, Гисс шағырының оң аяғының толық емес блокадасы. Р тісшесі кеңейген.
10 сурет. Жүрекше аралық перденің ақауы.
Жүрекше аралық перде ақауы кезіндегі эхокардиограмма. Ақау сызықшамен көрсетілген
Қарынша аралық перденің ақауы
Гемодинамика: сол қарыншадан қан оң қарыншаға лақтырылады, ақау үлкен болса, өкпе артериясына құйылады, осының салдарынан кіші қан айналым шеңберіне күш түседі.
10 кесте. Қарынша аралық перденің ақауы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жөтел, әлсіздік
Жалпы қарауда
Физикалық дамуда артта қалуы, терісі бозарған, мұрын-ерін үшбұрышының цианозы.
Жүрек аймағын қарау
Кеуде клеткасының деформациясы - жүрек бүкірі эпигастральді пульсация.
Пальпация
Жүрек ұшы түрткісі жайылған, төменге ығысқан. Төстің сол жағында 3-4 қабырға аралықта систолалық діріл. Эпигастральді аймақта гипертрофияланған оң қарыншаның жиырылуы сезіледі. Жүрек шекарасы жан-жақты кеңейген.
Төстің сол жағында, 3-4 қабырға аралықта дөрекі ұзақ уақытты голосистолалық шу. Ол жүректің бүкіл аймағына және арқаға таралады. Өкпе артериясының бойында 2 тонның күшеюі және ыдырауы.
Аускультация
АҚ
Қалыпты минималды АҚ кезінде максималды қысым төмендейді.
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Екі қарыншаның гипертрофиясы, сол жүрекшенің гипертрофиясы (үлкен шар тәрізді жүрек), кіші қан айналым шеңберіндегі іркіліс.
ЭКГ
Правограмма. Гис шоғыры оң аяғының бөліктік немесе толық емес блокадасы, артериовентрикулярлы өткізгіштіктің баяулауы
Қолқа каортациясы.
Қолқа каортациясы - қолқа мойынының құм сағат тәрізді немесе белгілі аймағының тарылуы.
Гемодинамика: тарылған қолқадан қанның дұрыс өтпеуі әсерінен, жүректің сол бөлігінің гипертрофиясы мен дилятациясы, бас ми қантамырлары мен құрсақтың жоғарғы бөлігінде артериялық қысымның жоғарлауы, құрсақтың төменгі бөлігінде, аяқта артериялық қысымның төмендеуі және үлкен қан айналым шеңберінің жетіспеушілігі.
11-кесте. Қолқа каортациясының семиотикасы.
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдары
1
2
Шағымдары
Бас ауру, мұрыннан қан кету, бетінің гиперемиясы, жүргенде тез шаршағыштық, аяқтарының сууы, іштің ауырсынуы.
Жалпы қарау
Иық белдемесінің қалыптан тыс дамуы ұйқы, бұғана асты, қабырға аралық және мықан артерияларының кеңеюімен пульсациясы.
Жүрек аймағын қарау
Жүрек ұшы түрткісі амплитудасының күшеюі мен ауытқуы
Пальпация
Жүрек ұшы және жүрек түрткісінің күшеюі және 6-7 қабырға аралыққа жылжыған; төстің жоғарғы үштен бір бөлігіндегі систолалық діріл.
Перкуссия
Өзгеріс болмауы мүмкін немесе жүрек шекарасының солға қарай кеңеюі анықталады.
Аускультация
Жүрек тондары шапалақты. Қолқада систолалық шу. Жауырын аралықта, 2-3 кеуде омыртқалары деңгейінде систолалық шу естілуі мүмкін және шу митральді қақпақшаның салыстырмалы жеткіліксіздігінен болады.
Пульс
Қолдарда, ұйқы артериясында пульстің күшеюі, аяқтарда болмауы немесе әлсіреуі болады.
АҚ
АҚ қолдарда және бас миының тамырларында жоғарылайды (геморрагиялық инсульттің жоғары қауіптілігімен) және қан айналымның сол қарыншалы типте бұзылуы. АҚ-ң аяқта төмендеуі
Кеуде клеткасының рентгенограммасы
Жүректің сол жақ бөлігінің ұлғаюы, аортаның өрлемелі бөлігінің және доғасының кеңеюі. Сол жақ қиғаш қалыпта аортаның әлсіз көрінетін пульсациясымен тарылуы көрінеді. Қабырғалардың төменгі шекарасындағы, кеңейген артериямен басылып қалған қабырғалардың қырында жарты ай тәрізді (узуралар) басылулар көрінеді.
ЭКГ
Жүректің электр өсі солға ығысқан, сол қарыншаның гипертрофиясы.
Фалло тетрадасы
Фалло тетрадасы - қарынша аралық перденің мембранозды бөлігінің ақауы, оң қарыншаның гипертрофиясы, аортаның декстропозициясы және өкпе артериясының тарылуымен комбинирленген туа біткен жүрек ақауы. Цианозбен өтетін, жүрек және қантамырдың комбинирленген ақауларының ішінде ең жиі кездесетін жүрек ақауы.
Гемодинамика: қарынша аралық перденің мембранозды бөлігінің ақауынан қанның сол қарыншадан оңға өтуінің әсерінен оң қарынша миокардының гипертрофиясы мен қуыстарының кеңеюі байқалады. Өкпе артериясының тарылуы себебінен кіші қан айналым шеңберіне қан аз мөлшерде түседі. Қолқаға (декстрапозиция әсерінен) 2 қарыншадан да қан араласып түседі. Ол қан оттегіге қанықпаған және тотыққан гемоглобиннің үлкен сандық құрамына бай болады.
Таблица 12 - Фалло тетрадасының семиотикасы.
Тексеру әдістері
Негізгі клиникалық симптомдары
1
2
Шағымдар
Емшектегі балалар емшекпен тамақтандыру кезінде тез шаршайды және емуді тоқтатады, цианоз пайда болады, тері жамылғысы бозғылт, көгерген, ентігу, қысқа уақыттық естен тану, жүрек аймағында ауырсыну, жөтел, жоғары жастағы балаларда мәжбүрлік қалып
Жалпы қарау
Балалардың өмірінің бірінші жылында физикалық күштеме кезінде жалпы цианоз пайда болады, ал жоғары жастағы балаларда саусақтарының, бармақтарының, табанның, мұрынның терісі және еріннің шырышты қабаты сұр-цианозды, күлгін түстес болады. Ентігу. Аяқ және қол саусақтарының дистальді фалангыларының барабан таяқшасы ретінде деформациясы және тырнақтарының сағат айнасы түріндегі деформациясы байқалады.
Жүрек аймағын қарау
Кеуде клеткасының деформациясы (жүрек бүкірі). Эпигастральді аймақтағы пульсация.
Пальпация
Жайылған жүрек түрткісі, қиын пальпацияланатын жүрек ұшы түрткісі, оң қарыншаның пульсациясы. 2-3 қабырға аралықта жүректің систолалық дірілі.
Перкуссия
Жүрек шекарасының оңға, жоғары, солға ығысуы.
Аускультация
Тахикардия. Өкпе артериясында 2 тонның әлсіреуі. Төстің сол жағында 2 және 3-ші қабырға аралықта дөрекі үрлемелі, қырғыш систолалық шу.
АҚ
Максималды және минималды қан кысымының төмендеуі.
Кеуде клеткасының рентгенограммасы
Жүректің оң қарынша ұлғаю есебінен үлкеюі. Жүрек етік пішінді, өкпе артериясының доғасы көрінбеу есебінен жүрек белі тегістелген. Сол қарынша артқа, солға, жоғары ығысқан.
ЭКГ
Синусты тахикардия. Жүректің электр өсі солға ығысқан. Жайылмалы биік Р тісше. Гис шоғырының толық емес блокадасы.
Дағдыны орындау алгоритмінің сипаты: Балаларда жүректің аускультациясы және диагноз қою.
1. Қолды жуу. Қолды майлықпен немесе таза орамалмен кептіру. Фонендоскоптың оливасы мен раструбын өңдеу. Балаға жақындау.
2. Жүрек ұшы түрткісін анықтау.
3. Жүрек ұшында митральды қақпақшасының аускультациясын жүргізу. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама берілді.
4. Оң жақтан екінші қабырғааралықта қолқа қақпақщасын тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
5. Сол жақтан екінші қабырғааралықтан өкпе сабауы қақпақшасын тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
6. Семсер тәрізді өсіндінің негізінде үш жармалы қақпақшаның аускультациясы жүргізу.
7. Боткин-Эрба нүктесінде қолқа қақпақшасын қайта тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
8. Диагноз қою.
Балаларда өкпе аускультациясын жүргізіп, диагноз қою және емін тағайындау.
Клиникалық дағдыларды ұғыну үшін теориялық білімнің қажеттілігі:
1. Тыныс алу физиологиясы, тыныс алу көлемі, сыртқы тыныс алу қызметі, сыртқы тыныс алудың көрсеткіштері, тыныс алу жүйесінің мүшелерінің жасқа байланысты функциональды ерекшеліктері
2. Балалардың тыныс алу мүшелерінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері. Әр түрлі жас кезеңіндегі балаларда тыныс алу жиілігі
3. Әр-түрлі жастағы балаларда тыныс шуларының ерекшеліктері. Пуэрильді тыныс
4. Балалардағы өкпе аускультация әдістемесі
5. Ентігу түрлері, олардың клиникалық көріністері
6. Круп симптомдары, тыныстық обструкция синдромы
7. Тыныс алу жеткіліксіздігі синдромы
8. Респираторлық дистресс-синдром, өкпенің ірі ошақты инфильтрация синдромы, плевра құысына ауаның және судың жиналу синдромы.
Клиникалық дағдының алгоритмін орындау кезінде студент тыныс алу түрін, балалардың тыныс алу жиілігін анықтай білу керек және әртүрлі жастағы өкпе шекарасын білу, балалардың тыныс алу ерекшеліктерін білу керек.
Нәрестелерде және 3-6 айлық балаларда тыныстың аздап әлсіреуі естіледі, 6 айдан 5-7 жасқа дейінгі балаларда везикулярлы тыныстың күшеюімен сипатталатын пуэрильді тыныс естіледі.
Пуэрильді тыныс - яғни күшейген, 6 айлықтан 3 жасқа дейінгі балаларда қатты везикулярлық тыныс естіледі, ол кейбір балаларда 6 жасқа дейін болады. Пуэрильді тыныс, альвеолярлық қабырғаның тербелуі және қатаюы нәтижесінде, бронхтардың тарлығы, трахея қысқалығы, кеуде клеткасының жіңішкелігіне байланысты.
7 жастан жоғары жастағы балаларда везикулярлы тыныс болады. Алғашында ол өтпелі болады, яғни везикулярлы мен пуэрильді тыныс аралығындағы жағдай болады.
Тыныс алу қозғалысының жиілігін (ЧДД) санауды білдірмей жүргізу керек. Осы мақсатта баланың бір қолын алып пульсті анықтап, сол уақытта бір қолын семсер тәрізді өсіндініңастына қояды.
Балаларда өкпенің салыстырмалы перкуссиясы алдынан жүргізіледі. Перкуссияны бұғана үстінен өкпенің ұшынан бастайды, сосын қабырға аралықтан, бұл кезде сол жақтан III қабырғаға дейін, одан төмен жерде жүрек орналасқан, екі жақтан да төменгі шекарасына дейін анықтау.
Артынан - бірінші жауырынүстілік аймақ. Жауырын аралық аймақты перкуссиялау кезінде плессиметр - саусақты омыртқаға параллельді орналастырып анықтайды, жауырынастылық аймақ, қабырға аралық бойынша өкпенің төменгі шекарасына дейін жүргізіледі.
13-Кесте. Балалардағы өкпенің төменгі шекарасы
Сызық
Оң жақ
Сол жақ
Бұғана орта сызығы
VI қабырға
Сол жақ өкпенің төменгі шекарасының айырмашылығы, жүрекке ойық жасап, VI қабырғадан жоғары кеудеден өтіп, төменге бірден түседі.
Қолтықасты орта сызығы
VIII- қабырға
IХ- қабырға
Жауырындық
IХ-Х- қабырға
Х -қабырға
Паравертебральді
ХI- кеуде омыртқаның қылқан өсіндісі деңгейінде
ХI- кеуде омыртқасының қылқан өсіндісі деңгейінде
Қарау кезінде тыныс түріне мән беру керек. Ерте жастағы балаларда тыныс түрі құрсақтық болады. Ұл балаларда бұл өзгеріссіз қалады, ол қыздарда 5-6 жастан бастап кеуделік тыныс алу түріне ауысады. Балалардың тыныс алу мүшелері зақымдалса, пульс пен тыныс алу жиілігі аралығында өзгерістер пайда болады. Сау балаларда өмірінің 1-ші жылында 1-тыныс, 3-3,5 пульс соғуына тура келеді, ал бір жастан жоғары балаларда бір тынысқа 4 пульс соғуы тура келеді.
Әртүрлі кезеңіндегі балалардың тыныс саны.
14- кесте. Әртүрлі жас кезеңдегі балардың 1-минут ішіндегі тыныс алу саны.
Жасы
Т.С.(тыныс алу саны) бір минутта (ЧД)
Жаңа туылғандарда
40-60
2-аптадан 3-айға дейін
40-46
4-6 айлық
35-40
7-12 айлық
30-35
2-3 жас
25-30
5-6 жас
25
10-12 жас
20-22
14-15 жас
18-20
Дағдыны орындау алгоритмінің сипаты : Балаларда өкпе аускультациясын жүргізіп, диагноз қою және емін тағайындау.
1. Қолды жуу. Қолын салфетка немесе таза орамалмен кептіру. Маска кию. Фонендоскоптың оливасы мен раструбын өңдеу. Балаға жақындау.
2. Фонендоскопты науқас терісіне тығыз қойып, симметриялық нүктелер бойынша және бұғана үсті аймақтың аускультациясын жүргізгенде - өкпе ұштарын алдынан тыңдау.
3. Бұғанаасты аймақтарына аускультация жүргізу.
4. Тыңдалған нүктеден стетоскопты төменге орналастыру және өкпенің алдыңғы бетіне аускультация жүргізу.
5. Аксилярлы аймақта өкпені тыңдау.
6. Содан кейін өкпенің ұшын артынан тыңдау.
7. Жауырынаралық және жауырынасты аймақтарда аускультация жүргізу. Тыныс алу шуының сипатын анықтау (пуэрильді, везикулярлы, қатты, әлсіреген бронхиалді). Сырылдар сипатын (ұсақ көпіршікті, орта көпіршікті, ірі көпіршікті, құрғақ, ысқырықты) анықтау.
8. Тыныс алу мүшелерінің зақымдалу синдромын анықтау.
9. Диагноз қою.
10. Ем тағайындау.
Жоғары технологиялық жаттығу орындары мен компьютерленген манекендермен жұмыс істеу клиникалық жағдайларды анықтап, моделдеуге көмектеседі.
Клиникалық сценарийлік ойындарды құрастыру - студенттің дәрігерлік өзін-өзі ұстау дағдыларын, негізгі клиникалық ойлау, клиникалық тапсырмаларды шешуді қамтамасыз ету және іс-әрекет алгоритмін толықтыру үшін жүргізіледі.
Клиникалық дағдыларды оқыту кезінде клиникалық жағдайларға білімдендіру бағдарламаларын қосу ұсынылды. Ол студенттің білім алуына және клиникалық жағдайда түсінуі үшін, сонымен қатар практикалық білім мысалдарынан тәжірибе жинауы үшін және нақты жағдай дағдыларды қолдану үшін ұсынылады.
Клиникалық жағдай қолда бар құрал жабдықтарға байланысты өңделеді. Клиникалық жағдайды кез келген формада құрастыруға болады, мысалы презентация немесе сценарий түрінде. Клиникалық жағдайды жүйе бойынша өңдеу маңызды, ол анатомия бойынша базалық пәндер білімін интегрирлейді.
Клиникалық сценарий
Сценарийдің аталуы: 5 жастағы Дима
I. оқыту мақсаты:
1. Негізгі - студент бронхтық демікпенің ұстамасы кезінде шұғыл көмек көрсетуге қабілетті болуға және диагнозды қоя білуі керек.
Дағды техникасын өңдеу:
oo анамнез жинау.
oo өкпе аускультациясының әдісі.
oo жүрек аускультациясының әдісі.
oo дәрілік препараттарды тамыр ішілік енгізу.
2. Клиникалық жағдай.
5 жастағы Димада жиі құрғақ жөтел, қиын тыныс шығаруымен жүретін ентігу болады.
Анамнезінде бала 1 жыл бойы ауырады. Осы кезендегі ағымда тұрақты жөтел мазалайды. Осы жылда 2 рет тыныс алуы қиындаған, шоколадпен, цитрустармен байланыстырады, ауру өзінен-өзі басылады. Соңғы уақыттарда мамасының байқауы бойынша, үйді жинастырғанда ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Д.Е.Жупенова, И.А.Скосарев, М.А.Син
Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту
(оқу - әдістемелік құралы )
Қарағанды 2011
УДК 618.9 (02)
ББК 57.3 я 7
Ж 83
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
М.А.Моренко - АҚ Қазақ мемлекеттік медицина университеті, №1 Балалар аурулары кафедра меңгерушісі, м.ғ.к, доцент
Б.Т. Тукбекова - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, №2 балалар аурулары кафедра меңгерушісі, м.ғ.д, профессор.
Т.А.Кенжетаева - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, ФПО және НПУ кафедрасының доценті, м.ғ.к.
Ж 83 Жупенова Д.Е., Скосарев И.,А., Син М.А. Оқу-әдістемелік құралы. Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту. - Қарағанды, 2011 - 48 б.
Оқу - әдістемелік құрал симуляциялық технологияларға арналған. Ол медициналық білімдегі клиникалық дағдыларды үйрену нәтижесінде негізгі әдістердің бірі болып табылады.
Оқу-әдістемелік құралда клиникалық дағдыны меңгеруге арналған қажет теориялық білім бейнеленген, клиникалық дағдының орындалу алгоритмі сипатталған, КЕОҚ өткізу үшін тапсырмалар және нұсқаулар берілген.
Оқу - әдістемелік құрал 4 курс студенттеріне Жалпы медицина мамандығына, интерндерге арналған.
ББК 57.3 я 7
ҚММУ методикалық кеңесінде талқыланып бекітілді.
№ 9 хаттама 08.06.2011ж.
ҚММУ оқу кеңесінде нақтыланды және басылымға ұсынылды
№ 9 хаттама 30.06. 2011ж.
(C) Д.Е.Жупенова, И.А.Скосарев, М.А.Син 2011ж.
Қысқартулардың тізімі
АҚ - артериялық қысым
ААТ - ашық артериялық түтік
ЖАҚА - жүрекше аралық қалқаның ақауы
ЖЖЖ - жүректің жиырылу жылдамдығы
КОО - клиникалық оқу орталығы
КЕОҚ - клиникалық емтиханның объективті құрылымы
ҚАҚА - қарынша аралық қалқаның ақауы
ФКГ - фонокардиография
ЭТЖ - эритроциттердің тұну жылдамдығы
ЭКГ - электрокардиография
Мазмұны
Қысқартулардың тізімі ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3
Кіріспе ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .5
Клиникалық дағдылар ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...6
Балалардың жүрегіне аускультациялық алгоритм жүргізіп
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..6
Балалардың өкпесіне аускультациялық алгоритм жүргізіп,
диагноз қою ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..25
Клиникалық көрінісі ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 28
Клиникалық дағдының алгоритмі лабораториялық зерттеулердің интерпретациялық қорытындысы ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 31
КЕОҚ-ны тапсыратын студенттерге арналған құрылым. ... ... ... ... ... ... ... ... 40
Тестік бақылаудың сұрақтары. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .41
Жауаптары ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .45
Әдебиеттер ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..46
Кіріспе
Медициналық білімдегі бірден-бір клиникалық дағдының негізгі әдісі симуляциялық технологиялар болып табылады. Симуляциялық технологиялар - этикалық мәселелердің және пациент қауіпсіздігіндегі тәжірибелік дилеммалардың қателігін тауып шешеді. Пациенттің егуге дейінгі қауіпсіздігі мен құзырын шешуге бағытталған.
Клиникалық жұмыс дағдыларын шын пациенттерде қолданудан бұрын студенттер оқу - клиникалық орталықта жүргізу тиіс. Оқу-клиникалық орталық клиникалық жағдайларды анықтай алатын - жоғары технологиялық жаттығулар және компьютерлік манекендермен жабдықталған.
Оқу - клиникалық орталық клиникалық оқытуда білімді ортаның дамуына, интергрирленген оқытуды жүргізуге септігін тигізеді. Ол манекендер, модельдер, муляждар стандартталған пациенттер, виртуальді модельдер, компьютерленген ақпаратты интерактивті оқытулар, аудио - видео материалдар арқылы жүзеге асады. Бұларды қолдана отырып, студенттер - мақсат қоя отырып, өзіндік дағдылануға, клиникалық оқу сапасының мониторингтік жүргізуге, клиникалық жағдайларды қолдана білуге, студенттерге қиындық туған жағдайда клиникалық жағдайларды қайталап көруге, қауіпсіз ортада клиникалық дағдыларды оқытып жүргізуге, пациентке зиян келтірмей және студенттердің қате жібермей үйренуінде маңызы зор.
Педиатриядағы клиникалық дағдыларды өндеу және ұғыну симуляциялық технологиядағы жүрек - өкпелік симулятор арқылы іске асады. Олар: SIM babj, Харвей, 1 жас және 5 жастағы бала манекені витруальды стетоскоппен. Клиникалық көріністер студенттерге клиникалық дағдыны жөндеуді және топпен жұмыс жасауды үйретеді.
Клиникалық дағдылар
Студенттерді клиникадағы реализациялық мақсаттарға көңіл бөлуге және педиатриядағы клиникалық дағдыны үйренуге Жалпы медицина 4 курс студенттеріне арналған алгоритмдер жасалған. Олар: балаларға жүрек аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, өкпе аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, лабораторлы әдіс интепретациясын жүргізу алгоритмі.
Балаларға жүрек аускультациясын жүргізіп, диагноз қою
Клиникалық дағдыны балалардағы жүрек аускультациясымен диагноз қою ұғынуда, студенттер білу керек:
1. балалардағы жүрек және тамырдың анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін;
2. балалардағы жүрек аускультация ерекшеліктерін, алдыңғы кеуде қабырғасындағы қақпақшалардың проекциялық орнын;
3. балалардағы жүрек тоны сипаттамасын, жас аспектісіне сай жүректің I, II тон ерекшеліктерін, 1 жас және одан жоғары балалардағы пульс жиілігін;
4. жүрек және тамырлардын кіші аномалиясының шулары, жүректен тыс пайда болған шуларды;
5. жүрек шуылдарының семиотикасы: функционалды және органикалық шулардың айырмашылығын;
6. жүре пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: митральды қақпақша жеткіліксіздігі, митральді стеноз, қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігінің стенозы, үш жармалы қақпашаның жеткіліксіздігі мен стенозын;
7. туа пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: артерия-венозды құйылу ақауы: жүрекше аралық перде ақауы, ашық артериалық түтік, қарыншааралық перденің ақауын;
венозды-артерияльды құйылу ақауы: Фалло тетрадасы, магистарльды тамыр транспозициясы;
шлюз синдроммен қосарланған ақау: өкпелік артерия стенозы, қолқа стенозы, қолқа коарктациясы;
8. жүрек-тамыр жеткіліксіздігі синдромы, оның сатылары (клиникалық көрінісі, функционалды көріністер) сол және оң жақ қарыншалық жеткіліксіздігі, клиникалық көріністері, жүректегі ритм бұзылу семиотикасы (тахи-, брадикардия, тыныс аритмиясы, экстрасистолия, блокадалар т.б.).
Клиникалық дағды алгоритмін жүргізгенде студент білуі тиіс: балалардағы жүрек түрткісінің орналасуын, жас аспектісіне сай жүрек шекарасын, жүрек қақпақшаларының проекциялық орнын, жүрек жиырылу жиілігін, артериялық қысым деңгейін т.б.
Жаңа туған және 2 жастағы балаларда жүрек ұшы түрткісі IV қабырғааралықтың 1-2см сыртқа орта бұғана сызығынан, 3-7 жастағы балаларда орта бұғана сызығынан IV қабырғаралықта 1см сыртқа, 7-12 жаста орта бұғана сызығынан IV қабырғааралықта.
Жүрек түрткісін алақанды төс клеткасының сол жағына қабырғааралықтың бойымен аксилярлы аймаққа қарай қою арқылы анықтайды. Алақанды төстің сол жақ қырына паралельды орналастырып, 3 саусақпен және ортаңғы саусақпен жүрек түрткісінің қасиетін сезу арқылы анықтайды. Орналасу сипаттамасын анықтайды: 4-ші және 5-ші қабырғааралықта, алаңы 1см2 көп емес жәнеде күші мен биіктігін, ересек балалардын резистенттілігін.
Жүрек аускультациясы жүрек жұмысының нәтижесінде туындайтын қиын дауыс симптоматикасын көрсетеді. Ауру баланы әртүрлі қалыпта тыңдайды - колденеңінен, тігінен жатқызып, сол жақ бүйір қалыпта. Жүрек тонын тыныс тоқтаған уақытында тыңдайды, өкпе жағындағы дыбыстан айыру үшін.
Жүрек аускультациясын тыңдау әдісі (1 сурет): жүрек ұшының түрткісінен тыңдайды (1 нүкте) - митральды қақпақша; сосын оң жақтан 2-ші қабырғааралықта (2 нүкте) - қолқа қақпақшасы; сол жақтан 2-ші қабырғааралықта (3 нүкте) - өкпе артерия қақпақшасы; сенсер тәрізді өсімдіден (4 нүкте)- 3 жармалы қақпақша; III-IV қабырғааралықта сол жақтан (Боткин нүктесі)- қосымша қолқа қақпақшасы.
Сурет 1. Жүрек тондардын тындау нүктелері.
Балаларда жүрек тондары ашық және дыбысты. Тон дыбысының жағдайы өзгеше болу мүмкін. 2-3 күндік нәрестеде жүрек үшында және Боткин нүктесінде II тон I тонға қарағанда басым болады, кейін олар теңеледі, 2-3 айдан кейін I тон басым болады. Бүкіл нәрестелік кезең бойы жүрек ұшында ІІ тон басым, кейін І және ІІ тон теңеледі, 1-1,5 жастан бастап тағыда ІІ тон басым болады. 2-3 және 11-12 жасқа дейін ІІ тон екінші қабырғааралықта сол жақта оң жаққа қарағанда жақсы естіледі.Ол кейде бөлшектенген болады.12 жаста дыбыстар теңеліп, кейін ІІ тон оң жақта аорта үстінен жақсы естіледі.
Пульс барлық жастағы балаларда ересектерге қарағанда жиі, оның себебі балаларда зат алмасу қарқынының күштілігімен түсіндіріледі (1 кесте). Сонымен қатар жүректің вагустық жүйкеленуінің кеш дамуы да белгілі орын алады.
1 кесте. Әртүрлі жастағы балалардын пульс жиілігі
Жасы
ЖСЖ минутына
Нәрестелік кезең
140-160
1 жас
120
3жас
105
5 жас
100
8 жас
90
10 жас
85
12 жас
80
15 жас
70-80
Өсе келе балаларда систолалық қан қысымы жоғарылайды. Диастолалық қысым тек жоғарылауға бейім болады.(2 кесте). Жасына сай қан қысымының жоғарылауы тамырдың бұлшықеттік типі бойымен пульс толқынының таралуына және осы тамырлардың тонусының жоғарылауымен паралельді жүреді. Қан қысымы (мм сн.бағ.) 1 жастан асқан ұл балаларда келесі формула бойынша қолданады: систолалық 90+2п, диастолалық 60+п. Қыз балаларда анықталған систолалық қысымнан 5 аламыз.
2 кесте. Балалардың жасына сай артериялық қан қысымы
Жасы
Систолалық АҚ, мм сын.бағ.
Диастолалық АҚ, мм сын.бағ.
Нәресте
60
Систолалық АҚ-нан 12 не 23
1 жас
80-84
5жас
100
10 жас
110
15 жас
120
Дені сау балаларда жүрек шекарасы кеуде қуысында жүректің орналасуының өзгеруіне, жүрек көлеміне, кеуде қуысына және жүрекпен шектесетін ағзаларға байланысты жасына сай өзгеріп отырады (3 кесте).
Жүректің салыстырмалы тұйықтығы шекарасының кеңеюі барлық жаққа бірдей болуы мүмкін, сонымен бірге тек бір жаққа болуы мүмкін.
Сол жаққа - сол жақ қарыншаның гипертрофиясы және дилятациясы кезінде ( екі жармалы қақпақшаның, аорта қақпақшасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігі стенозы, ашық артериялық түтік).
Оң жаққа - оң жақ қарыншаның және оң жақ жүрекшенің кеңеюі (оң жақ атриовентрикулярлы өзектің стенозы, үш жармалы қақпақтың жеткіліксіздігі, жүрекше аралық перденің ақауы және т.б.).
Жоғары - сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы (митральды стеноз,жүрекшеаралық перденің ақауы).
3кесте. Перкуссияда жүректің тұйықталу шекарасы
Шекарасы
Балалардың жасы
0-1 жас
2-6жас
7-12жас
Абсолютті тұйықталу
Жоғары қыры
3 қабырға
3 қабырға
4 қабырға
Сол жақ сыртқы қыры
Бұғана орта сызығы мен парастернальды сызықтың арасы
Бұғана орта сызығына жақын
Ортасы
Парастернальды сызыққа жақын
Оң жақ ішкі қыры
Төстің сол жақ қыры
Көлденең аймақтың тұйықтығы (см)
2-3
4
5-5,5
Салыстырмалы тұйықтығы
Жоғары қыры
2 қабырға
2 қабырғааралық
3 қабырға
Сол жақ сыртқы қыры
Сол жақ бұғана орта сызығынан 1-2 см сыртқа
Сол жақ бұғана орта сызығынан 1см сыртқа
Бұғана орта сызығымен
Оң жақ қыры
Оң жақ парастернальды сызық
Оң жақ парастернальды сызықтан сәл ішке қарай
Оң жақ парастернальды сызықпен төстің оң жақ қырының ортасы
Көлденең аймақтың тұйықтығы (см)
6-9
8-12
9-14
Салыстырмалы тұйықтықтың барлық жаққа ұлғаюы сол және оң қарыншаның және сол жүрекшенің кеңеюінде байқалады, бұл митральды стеноз бен митральды қақпақшаның жеткіліксіздігімен бірге болған кезде байқалады.
Балаларды журектің ақауының диагностикасында электрокардиографияның маңызы зор (2 сурет).
ЭКГ жүрек ырғағының бұзылуы кезінде.
Синустық брадикардия - Т-Р интервалы ұлғаяды,кезбе нервтің басым әсер етуінің нәтижесінде кейде Р-Q интервалының үлкеюімен сипатталады.
Синусты тахикардия - Т-Р тісше арасындағы интервалдың ұзақтығының қысқаруымен сипатталады.Айқын тахикардияда Р тісше Т тісшеге қабаттасып кетеді.Басқа тісшелер өзгеріссіз.
Атриовентрикулярлы ырғақ. Ол синус түйінінің автоматизмінің бұзылуында пайда болады. Сонымен қатар жүрекше-қарыншалық түйін активтілігінің жоғарылауында пайда болады.Импульс көзінің орналасуының және анте-ретроградтты өткізгіштіктің әртүрлі бағыттының жағдайына байланысты Р тісше мен қарыншалық комплекстің әртүрлі нұсқалары пайда болады.
Сурет 2. ЭКГ
ЭКГ элементі.
1- қозу процесінің қарыншаға таралуы;
2- ерте реполяризациялық кезең;
3- тез реполяризациялық кезең(қарыншалық қозудың аяқталуы).
Сурет 3. Ырғақ бұзылысы кезіндегі ЭКГ.
Электрокардиаграмма- синусты(тынысты) аритмия.Тыныс алу уақытында журектің жиырылу ұзақтығы.(1,2,3) шамамен 0,50с,тыныс шығару кезінде (4,5)- 0,70с.
Синоаурикулярлы блокада- синустық түйіннен жүрекше миокардына қозу таралуының бұзылуы. Соның нәтижесінде бір уақытта жүрекшелік және қарыншалық комплекстер 1,2,3 және одан жоғары қалыпты цикл төмендеп кетеді. Ұзақ үзіліс уақытында қарыншаның жиырылу бірлігі тууы мүмкін.Емшектегі баланың шыңғыруында, мазасыздығында, түнгі ұйқы уақытында аяқталады.Жоғары жастағы балаларды жоғары вегетативті жүйке жүйесінің лабильділігі анықталады (4 сурет).
4 сурет. ЭКГ- синустық тахикардия.
Жүрекшеішілік блокадалар. Жүрекшенің айқын зақымдалуы кезінде ғана анықталады және жыбырлы аритмияның туындауына алып келуі мүмкін.
Тіркемеде Р және Т тісшесінің арасының ұзаруы мен0,009с көп, І,ІІ,V5 тіркемеде олардың екі өркештенуімен көрінеді.
Электрокардиограмма - толық емес атриовентрикулярлы блокада І дәрежелі. А - жүрекшеаралық форма жүрекше-қарыншалық өткізгіштіктіңуақытының ұлғаюы. (ЭКГ-да Р - Q интервалы); Б- түйінді форма - атриовентрикулярлы бөгелістің уақытының ұзаруы(ЭКГ-да Р - Q сегменті).
Атриовентрикулярлы блокадалар толық және толық емас болып бөлінеді.
Толық блокада- жүрекше және қарынша өз бетімен бір-біріне тәуелсіз жиырылады.Қарыншалық ырғақ жүрекшелікке қарағанда үнемі жиі болады.
Сурет 5. Өткізгіштіктің бұзылысындағы ЭКГ(блокадалар).
Сурет 6. Атриовентрикулярлы блокадалар
Экстрасистола - жүректің кезектен тыс жиырылуы, қарынша мен жүрекшеде эктопиялық ошақтың қозуымен сипатталады.Балаларда экстрасистола жиі байқалады.Эктрасистолияның екі түрі бар:тыныштық түрі, ол вагустың әсерінен пайда болады және күштемелі түрі, ол симпатикалық жүйке жүйесінің өте қатты қозуынан пайда болады.
Эктопиялық импульстың орналасуына байланысты эктрасистолияның әртүрлі формасын ажыратады. Алдыңғы форма - Р- тісше QRS комплексінің алдын ала жиырылуында байқалады.Қарыншалық комплекс өзгермеген, Р-Q интервалы қалыпты немесе ұлғайған. Т-Р үлкейген немесе өзгермеген.Экстрасистола әр қалыпты жиырылудан соң пайда болуы мүмкін,екінші жиырылудан соң. Үшінші жиырылудан соң т.б (сурет 6,7).
Экстрасистола жүрекше-қарыншалық түйіннің әр бөлінгінен шығуы мүмкін.Мұндай жағдайда ЭКГ-да экстрасистола түйінді ритмдегі, жүрекше-қарыншалық түйіннен шыққан эктрасистолаға ұқсас болып келеді (сурет 6).
Қарыншалық экстрасистола Р тісшесінің болмауымен ерекшеленеді, QRS комплексі өзгереді және оның вольтажы ұлғаяды.Т тісше басты комплекске тікелей жалғасқан. S-Т болмайды. Сол қарыншалық эктраситола басты QRS комплексінің ІІІ тіркемеде оң бағытымен, І тіркемеде теріс болуымен сипатталады.Ал оң жақ қарыншалықта , керісінше, QRS комплексі І тіркемеде оң, ІІІ тіркемеде теріс болады.Сол қарыншалық эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің оң аяқшасының блокадасы және оң жүрекшедегі эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің сол аяқшасының блокадасы кезіндегі экстрасистоланың ЭКГ-дағы көрінісі ұқсас болады.
Сурет 6, 7. ЭКГ қозу бүзылыстар кезінде.
Сурет 8.Жүрекшелік экстрасистолар
Фонокардиограмма жүрек тондарын обьективті бағалауға және қосымша шуларды ажырата білуге көмектеседі.ФКГ-ның ерекшелігі кіші немес функциональды шуларды табу жиілігі.
Жүрек ақауында пайда болған органикалық шулар, орналасуына байланысты амплитудасының биіктігі бойынша және формасы бойынша сипатталады (кесте 4).
І тонның және ЭКГ-да Т тісшесінің аяқталуының арасында пайда болған шулар систолалық,
ЭКГ-да Т тісшесінен кейін немесе ФКГ-да ІІ тоннан кейін орналасқан шулар диастолалық болып табылады (сурет 9).
Сурет 9.ФКГ-да диагностикаланған жүрек шулары.
Кесте 4 - Балалардағы шулардың тембрі
Систолалық шулар
Диастолалық шулар
ТПБЖА
Дөрекі
қатты
Жүре пайда болған қақпақшаның ақауы
Дөрекі
Қатты
Үрлемелі
Жұмсақ үрлемелі
Қаттылау
Анықталмаған
Митральды
Қолқалық
Су құйған тәрізді
Ұзарған тыныс шығару(эндокардит кезінде)
Функциональды
Қаттылау
Анықталмаған
Жұмсақ
Әуенді
ФКГ мәліметтері негізінді жүректің механикалық систоласының ұзақтығы тіркеледі.ЭКГ және ФКГ мәліметтері негізінде электромеханикалық систоланың ұзақтығы қойылады - Q тісшесінен ІІ тон басталғанға дейін (сурет 9).
Сурет 10. ЭКГ және ФКГ уақытша қатынасы.
Жүре пайда болған жүрек ақаулары. Митральді қақпақшаның жеткіліксіздігі мен стенозы, дәнекер ұлпаның жүйелі ауруы - ревматизммен негізделеді.
Митральді қақпашаның жеткіліксіздігі {insufticienfia valvulas mitralis}.
Гемодинамика: деформацияға ұшыраған 2 жармалы қақпашаның толық жабылмауының әсерінен сол жақ қарыншадан сол жүрекшеге қанның кері ағуы (5 кесте).
5 кесте - Митральды қақпаша жеткіліксіздігінің семиотикасы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Көп жағдайда болмайды. Ентігу (декомпенсация кезінде)
Жалпы қарауда
Тері жамылғысының бозаруы, ентігу.
Жүрек аймағын қарау
Жүрек бүкірі, жүрек ұшы түрткісінің төмен және солға жылжуы
Пальпация
Көтеріңкі және жайылған жүрек ұшы түрткісі, жүрек үшынағы систолалық діріл
Перкуссия
Жүрек шекарасының солға және жоғары жылжуы
Аускультация
Жүрек ұшында 1 тонның әлсіреуі және сол жақ қолтық астына берілетін үрлеген тембрлі систолалық шу, сирек - арқаға беріледі, өкпе артериясында 2 тонның акценті
АҚ
Анық патологиялық өзгеріс жоқ
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
жүректің митральді конфигурациясы - жүректің сол бөлігінің ұлғаюы, белінің тегістелуі
ЭКГ
Жүректің сол бөлігінің гипертрофиясы белгілері
Митральды қақпашаның тарылуы {stenosis mitralis}
Гемодинамика: атриовентрикулярлы қуыстық тарылуы сол жүрекшедегі қанның айдалуына кедергі етеді, оның миокарды дилятацияланып, гипертрофияға ұшырайды. Кіші қан айналым шеңберінің жүктемесі және оң жүрек бөлігінің гипертрофиясы болады (6 кесте).
6 кесте - Митральді қақпақша таралуының семиотикасы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жүрек тұсындағы ауырсыну, жүрек қағуы, қақырықты жөтел
Жалпы қарауда
Жалпы жағдайы ауыр, ентігу, беті цианозды, акроцианоз, құлақ қалқаның цианозы, физикалық дамуда артта қалуы
Жүрек аймағын қарау
Жүрек түрткісінің күшеюі, жайылға жүрек ұшы түрткісі
Пальпация
Жүрек түрткісінің күшеюі, әлсіз, жайылға жүрек ұшы түрткісі, пресистолалық діріл, эпигастр аймағындағы гипертрофиланған оң қарыншаның пульсациясы, аритмия болуы мүмкін
Перкуссия
Жүрек шекарасы сол жүрекшенің гипертрофиясы әсерінен жоғары орналасқан және оң қарыншаның гипертрофиясының әсерінен оңға
Аускультация
Үдемелі, дөрекі, 1 тонның шапалағымен аяқталатын пресистолалық шу: тұрақсыз мезодиастолалық, бірте - бірте есітілуінің төмендеуімен сипатталады. Өкпе артериясы тұсында 2 тонның күшеюі. Екі еселенген 2-ші тон мен шапалақты 1-ші тонның бірігуі 3 бөлікті (бөдене бытпылы) ырғақпен естіледі, кеш сатысында - жүрекшелік экстрасистолалар, пароксизмальды тахикардия, жүрекшелердің жыбыры болады.
АҚ
Айқын өзгеріс болмайды
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Сол жүрекшенің ұлғаюы, өкпе артериясының ісінуі, өкпе түбірінің кеңеюі, кеш сайысында - жүректің оң бөліктерінің ұлғаюы және кіші қан айналым меңгерінің жүктемесі
ЭКГ
Правограмма. 2 фазалы Р тісшесі және Т тісшесінің кішірейіп, деформациялануы, тахикардия, аритмия болуы мүмкін.
Қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі. Шағымдары: физикалық күш түскенде пайда болатын ентігу және жүрек қағысы, сирек жүрек тұсының ауырсынуы. Тері жамылғысы бозарған, жиі ұйқы артериясының пульсациясы көрінеді (каротид биі).
Пульсі жылдам және биік, сирек жағдайда капиллярлы пульс пайда болуы мүмкін. Артериялық қысым: минимальдінің төмендеуі максимальдының қалыпты жағдайда немесе аздап жоғарылауы. Минимальді қысымның төмендеу дәрежесі қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі дәрежесіне пропорционалды. Жүрек ұшы түрткісі пальпацияда күшейген және сыртқа, төменге ығысқан. Жүрек шекарасы солға ығысқан. Жүрек ұшында 1 тонның әлсіреуі негізінде немесе көп жағдайда төстің сол жағында үшінші және төртінші қабырға аралықта естілетін протодиастолалық шу. Шу жиі тыныш, жұмсақ болады және кеудесің алға қарай еңкейтіп тұрған жағдайда жақсы естіледі.
Үшжармалы қақпақшаның жеткіліксіздігі. Айқын ентігу және әлсіздік, жалпы қарағанда - еріндерінің, бетінің, шеткері бөлімдердің ұшы көгергені, мойын венасының пульсациясы, эпигастрильді пульсация байқалады. Пальпациялағанда жиі жағдайда бауырдың пульсациясы анықталады. Жүректің оң жақ шекарасы ұлғайған. Төстің төменгі бөлігінен оң қолтық асты аймаққа берілетін систолалық шу естіледі.
Туа біткен жүрек ақаулары. Туа біткен жүрек ақаулары негізіне жүректің даму аномалиялары жатады: қарыншалармен жүрекшелер арасындағы перденің бітіспеуі, артериалық бағанның дұрыс бөлнбеуі және Ботталов өзегінің ашық қалуы.
Туа біткен ақаулар жиі жағдайда қосалқы болады және жекеленген түрде сирек кездеседі.
Туа біткен ақаулардың клиникалық жіктелуі мына кестеде көрсетілген (7 кесте)
7 кесте. Туа біткен ақаулардың клиникалық жіктелуі
Гемодинамикасының бұзылуы
цианозсыз
цианозбен
Кіші қан айналым шеңберінің іркілісі
Ашық артериялық өзек. Қарынша аралық перденің ақауы. Қарынша аралық переденің мембранозды бөлігінің ақауы. Атриовентрикулярлы коммуникациялар
Эйзенменгер комплексі. Магистральді тамырлардың транспозициясы. Жалпы артериялық баған
Кіші қан айналым шеңберінің қанға аз қанығуы
өкпе артериясының жекеленген тарылуы
Фалло ауруы. Трикуспи-дальды атрезия. Өкпе артериялық стенозымен магистральді тамырлардың транс-позициясы. Жалпы арте-риялық баған. Эпштейн ауруы.
Үлкен қан айналым шеңберінің қанға аз қанығуы.
Гемодинамиканың бұзылуынсыз
Жекеленген қолқаның тарылуы. Қолқа коарктациясы. Нағыз және жалған декстракардия.
Толочинов-Роже ауруы
Ашық артериялық түтік (Ботталов)
Гемодинамика: ашық артериялық түтік кезінде, қолқадағы қан өкпе артериясына айдалады (артериовенозды шунт) да, кіші қан айналым шеңберінің жүктемесіне алып келеді (8 кесте).
8 кесте - Ашық артериялық түтік
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Жөтел, тәбетінің төмендеуі, әлсіздік, шаршағыштық
Жалпы қарауда
Ентігу, терінің бозаруы, дауыстың қарлығуы
Жүрек аймағын қарау
Артериялық өзектің диаметрі үлкен болса жүрек бүкірі болуы мүмкін, кішкентай болса, кеуде клеткасының деформациясы байқалмайды
Пальпация
Жүрек және жүрек ұшы түрткісінің күшеюі. Сол төс аймағында 2-ші қабырға аралықта систолалық діріл
Пульс
Сол жақ бұғана асты артериясы шығатын аймақтан төмен жерде Боталов өзегі бітпесе, қолдардағы пульс бірдей болмайды
Перкуссия
өзектің диаметрі кіші болса, жүрек шекарасы өзгермейді, үлкен болса - жүрек шекарасы солға ығысады
Аускультация
Төстің сол жағынан 2 қабырға аралықта систолалық (мезосистолалық) сосын систоладистаолалық (машиналық) шу естіледі. Ол жүрек ұшына, ұйқы артерияларына, жауырын аралыққа беріледі. өкпе артериясы тұсында 2 тонның күшеюі
АҚ
Систолалық АҚ қалыпты: дистолалық төмендеуі, мүмкін диастолалық АҚ төмендуіне байланысты пуьстік қысым жоғарылаған
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Жүректің сол қарыншасы үлкейген, өкпенің қанға толуы күшейген. өкпе артериясының ісінуімен пульсациясы. Қолқаның кеуде бөлігіндегі өрлемелі бөлігінің кеңеюі
ЭКГ
Жүректің сол бөлігінің немесе екі қарыншаның гипертрофиясы
Жүрекше аралық перденің ақауы
Кең тараған жүрек ақауы.
Гемодинамика: артериялық қанның сол жүрекшеден оң жүрекшеге лақтырылуы (артерия-венозды шунт) нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде іркілу пайда болады. (10 сурет, 9 кесте)
9 кесте - Жүрекше аралық перденің ақауы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жүрек аймағындағы ауырсыну, әлсіздік
Жалпы қарауда
Терісі бозарған. Ақау көлемі үлкен болса - цианоз. Мойын веналарының кеңюімен пульсациясы
Жүрек аймағын қарау
Жүрек бүкірі, эпигастр аймағында оң қарыншаның пульсациясы. Жүрек соққысы күшейген. Жүрек ұшы түрткісі 5-6 қабырға аралықта
Пальпация
Жүрек ұшы түрткісі 5-6 қабырға аралықта пальпацияланады. Эпигастр аймағында оң қарыншаның ұлғаю есебінен пульсация сезіледі
Перкуссия
Жүрек шекарасы оң жақта кеңейген
Аускультация
Төстің сол жағынан 2-3 қабырға аралықта систолалық шу. Жұмсақ үрлемелі тембрде
АҚ
Систолалық қысым төмендеген, диастолалық өзгермеген, пульстік - азайған
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Жүрек көлденең өлшемінің көлеңкесі оңға қарай ұлғайған. Өкпе артериясында және оның бұтақтары пульсінің амплитудасы күшейген. өкпе түбіріндегі айқын пульсация. Сол қарыншаның және қолқа пиязшығының көлеңкесі қалыптағыдан кіші.
ЭКГ
Правограмма, Гисс шағырының оң аяғының толық емес блокадасы. Р тісшесі кеңейген.
10 сурет. Жүрекше аралық перденің ақауы.
Жүрекше аралық перде ақауы кезіндегі эхокардиограмма. Ақау сызықшамен көрсетілген
Қарынша аралық перденің ақауы
Гемодинамика: сол қарыншадан қан оң қарыншаға лақтырылады, ақау үлкен болса, өкпе артериясына құйылады, осының салдарынан кіші қан айналым шеңберіне күш түседі.
10 кесте. Қарынша аралық перденің ақауы
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдар
1
2
Шағымдары
Ентігу, жөтел, әлсіздік
Жалпы қарауда
Физикалық дамуда артта қалуы, терісі бозарған, мұрын-ерін үшбұрышының цианозы.
Жүрек аймағын қарау
Кеуде клеткасының деформациясы - жүрек бүкірі эпигастральді пульсация.
Пальпация
Жүрек ұшы түрткісі жайылған, төменге ығысқан. Төстің сол жағында 3-4 қабырға аралықта систолалық діріл. Эпигастральді аймақта гипертрофияланған оң қарыншаның жиырылуы сезіледі. Жүрек шекарасы жан-жақты кеңейген.
Төстің сол жағында, 3-4 қабырға аралықта дөрекі ұзақ уақытты голосистолалық шу. Ол жүректің бүкіл аймағына және арқаға таралады. Өкпе артериясының бойында 2 тонның күшеюі және ыдырауы.
Аускультация
АҚ
Қалыпты минималды АҚ кезінде максималды қысым төмендейді.
Кеуде клеткасының рентгенограмасы
Екі қарыншаның гипертрофиясы, сол жүрекшенің гипертрофиясы (үлкен шар тәрізді жүрек), кіші қан айналым шеңберіндегі іркіліс.
ЭКГ
Правограмма. Гис шоғыры оң аяғының бөліктік немесе толық емес блокадасы, артериовентрикулярлы өткізгіштіктің баяулауы
Қолқа каортациясы.
Қолқа каортациясы - қолқа мойынының құм сағат тәрізді немесе белгілі аймағының тарылуы.
Гемодинамика: тарылған қолқадан қанның дұрыс өтпеуі әсерінен, жүректің сол бөлігінің гипертрофиясы мен дилятациясы, бас ми қантамырлары мен құрсақтың жоғарғы бөлігінде артериялық қысымның жоғарлауы, құрсақтың төменгі бөлігінде, аяқта артериялық қысымның төмендеуі және үлкен қан айналым шеңберінің жетіспеушілігі.
11-кесте. Қолқа каортациясының семиотикасы.
Зерттеу әдістері
Негізгі клиникалық симптомдары
1
2
Шағымдары
Бас ауру, мұрыннан қан кету, бетінің гиперемиясы, жүргенде тез шаршағыштық, аяқтарының сууы, іштің ауырсынуы.
Жалпы қарау
Иық белдемесінің қалыптан тыс дамуы ұйқы, бұғана асты, қабырға аралық және мықан артерияларының кеңеюімен пульсациясы.
Жүрек аймағын қарау
Жүрек ұшы түрткісі амплитудасының күшеюі мен ауытқуы
Пальпация
Жүрек ұшы және жүрек түрткісінің күшеюі және 6-7 қабырға аралыққа жылжыған; төстің жоғарғы үштен бір бөлігіндегі систолалық діріл.
Перкуссия
Өзгеріс болмауы мүмкін немесе жүрек шекарасының солға қарай кеңеюі анықталады.
Аускультация
Жүрек тондары шапалақты. Қолқада систолалық шу. Жауырын аралықта, 2-3 кеуде омыртқалары деңгейінде систолалық шу естілуі мүмкін және шу митральді қақпақшаның салыстырмалы жеткіліксіздігінен болады.
Пульс
Қолдарда, ұйқы артериясында пульстің күшеюі, аяқтарда болмауы немесе әлсіреуі болады.
АҚ
АҚ қолдарда және бас миының тамырларында жоғарылайды (геморрагиялық инсульттің жоғары қауіптілігімен) және қан айналымның сол қарыншалы типте бұзылуы. АҚ-ң аяқта төмендеуі
Кеуде клеткасының рентгенограммасы
Жүректің сол жақ бөлігінің ұлғаюы, аортаның өрлемелі бөлігінің және доғасының кеңеюі. Сол жақ қиғаш қалыпта аортаның әлсіз көрінетін пульсациясымен тарылуы көрінеді. Қабырғалардың төменгі шекарасындағы, кеңейген артериямен басылып қалған қабырғалардың қырында жарты ай тәрізді (узуралар) басылулар көрінеді.
ЭКГ
Жүректің электр өсі солға ығысқан, сол қарыншаның гипертрофиясы.
Фалло тетрадасы
Фалло тетрадасы - қарынша аралық перденің мембранозды бөлігінің ақауы, оң қарыншаның гипертрофиясы, аортаның декстропозициясы және өкпе артериясының тарылуымен комбинирленген туа біткен жүрек ақауы. Цианозбен өтетін, жүрек және қантамырдың комбинирленген ақауларының ішінде ең жиі кездесетін жүрек ақауы.
Гемодинамика: қарынша аралық перденің мембранозды бөлігінің ақауынан қанның сол қарыншадан оңға өтуінің әсерінен оң қарынша миокардының гипертрофиясы мен қуыстарының кеңеюі байқалады. Өкпе артериясының тарылуы себебінен кіші қан айналым шеңберіне қан аз мөлшерде түседі. Қолқаға (декстрапозиция әсерінен) 2 қарыншадан да қан араласып түседі. Ол қан оттегіге қанықпаған және тотыққан гемоглобиннің үлкен сандық құрамына бай болады.
Таблица 12 - Фалло тетрадасының семиотикасы.
Тексеру әдістері
Негізгі клиникалық симптомдары
1
2
Шағымдар
Емшектегі балалар емшекпен тамақтандыру кезінде тез шаршайды және емуді тоқтатады, цианоз пайда болады, тері жамылғысы бозғылт, көгерген, ентігу, қысқа уақыттық естен тану, жүрек аймағында ауырсыну, жөтел, жоғары жастағы балаларда мәжбүрлік қалып
Жалпы қарау
Балалардың өмірінің бірінші жылында физикалық күштеме кезінде жалпы цианоз пайда болады, ал жоғары жастағы балаларда саусақтарының, бармақтарының, табанның, мұрынның терісі және еріннің шырышты қабаты сұр-цианозды, күлгін түстес болады. Ентігу. Аяқ және қол саусақтарының дистальді фалангыларының барабан таяқшасы ретінде деформациясы және тырнақтарының сағат айнасы түріндегі деформациясы байқалады.
Жүрек аймағын қарау
Кеуде клеткасының деформациясы (жүрек бүкірі). Эпигастральді аймақтағы пульсация.
Пальпация
Жайылған жүрек түрткісі, қиын пальпацияланатын жүрек ұшы түрткісі, оң қарыншаның пульсациясы. 2-3 қабырға аралықта жүректің систолалық дірілі.
Перкуссия
Жүрек шекарасының оңға, жоғары, солға ығысуы.
Аускультация
Тахикардия. Өкпе артериясында 2 тонның әлсіреуі. Төстің сол жағында 2 және 3-ші қабырға аралықта дөрекі үрлемелі, қырғыш систолалық шу.
АҚ
Максималды және минималды қан кысымының төмендеуі.
Кеуде клеткасының рентгенограммасы
Жүректің оң қарынша ұлғаю есебінен үлкеюі. Жүрек етік пішінді, өкпе артериясының доғасы көрінбеу есебінен жүрек белі тегістелген. Сол қарынша артқа, солға, жоғары ығысқан.
ЭКГ
Синусты тахикардия. Жүректің электр өсі солға ығысқан. Жайылмалы биік Р тісше. Гис шоғырының толық емес блокадасы.
Дағдыны орындау алгоритмінің сипаты: Балаларда жүректің аускультациясы және диагноз қою.
1. Қолды жуу. Қолды майлықпен немесе таза орамалмен кептіру. Фонендоскоптың оливасы мен раструбын өңдеу. Балаға жақындау.
2. Жүрек ұшы түрткісін анықтау.
3. Жүрек ұшында митральды қақпақшасының аускультациясын жүргізу. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама берілді.
4. Оң жақтан екінші қабырғааралықта қолқа қақпақщасын тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
5. Сол жақтан екінші қабырғааралықтан өкпе сабауы қақпақшасын тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
6. Семсер тәрізді өсіндінің негізінде үш жармалы қақпақшаның аускультациясы жүргізу.
7. Боткин-Эрба нүктесінде қолқа қақпақшасын қайта тыңдау. Жүрек тондарына (сау бала жүрегі, әлсіреген, акцент, екі еселену, тондардың ыдырауы) және шуларына (систолалық, диастолалық) сипаттама беру.
8. Диагноз қою.
Балаларда өкпе аускультациясын жүргізіп, диагноз қою және емін тағайындау.
Клиникалық дағдыларды ұғыну үшін теориялық білімнің қажеттілігі:
1. Тыныс алу физиологиясы, тыныс алу көлемі, сыртқы тыныс алу қызметі, сыртқы тыныс алудың көрсеткіштері, тыныс алу жүйесінің мүшелерінің жасқа байланысты функциональды ерекшеліктері
2. Балалардың тыныс алу мүшелерінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері. Әр түрлі жас кезеңіндегі балаларда тыныс алу жиілігі
3. Әр-түрлі жастағы балаларда тыныс шуларының ерекшеліктері. Пуэрильді тыныс
4. Балалардағы өкпе аускультация әдістемесі
5. Ентігу түрлері, олардың клиникалық көріністері
6. Круп симптомдары, тыныстық обструкция синдромы
7. Тыныс алу жеткіліксіздігі синдромы
8. Респираторлық дистресс-синдром, өкпенің ірі ошақты инфильтрация синдромы, плевра құысына ауаның және судың жиналу синдромы.
Клиникалық дағдының алгоритмін орындау кезінде студент тыныс алу түрін, балалардың тыныс алу жиілігін анықтай білу керек және әртүрлі жастағы өкпе шекарасын білу, балалардың тыныс алу ерекшеліктерін білу керек.
Нәрестелерде және 3-6 айлық балаларда тыныстың аздап әлсіреуі естіледі, 6 айдан 5-7 жасқа дейінгі балаларда везикулярлы тыныстың күшеюімен сипатталатын пуэрильді тыныс естіледі.
Пуэрильді тыныс - яғни күшейген, 6 айлықтан 3 жасқа дейінгі балаларда қатты везикулярлық тыныс естіледі, ол кейбір балаларда 6 жасқа дейін болады. Пуэрильді тыныс, альвеолярлық қабырғаның тербелуі және қатаюы нәтижесінде, бронхтардың тарлығы, трахея қысқалығы, кеуде клеткасының жіңішкелігіне байланысты.
7 жастан жоғары жастағы балаларда везикулярлы тыныс болады. Алғашында ол өтпелі болады, яғни везикулярлы мен пуэрильді тыныс аралығындағы жағдай болады.
Тыныс алу қозғалысының жиілігін (ЧДД) санауды білдірмей жүргізу керек. Осы мақсатта баланың бір қолын алып пульсті анықтап, сол уақытта бір қолын семсер тәрізді өсіндініңастына қояды.
Балаларда өкпенің салыстырмалы перкуссиясы алдынан жүргізіледі. Перкуссияны бұғана үстінен өкпенің ұшынан бастайды, сосын қабырға аралықтан, бұл кезде сол жақтан III қабырғаға дейін, одан төмен жерде жүрек орналасқан, екі жақтан да төменгі шекарасына дейін анықтау.
Артынан - бірінші жауырынүстілік аймақ. Жауырын аралық аймақты перкуссиялау кезінде плессиметр - саусақты омыртқаға параллельді орналастырып анықтайды, жауырынастылық аймақ, қабырға аралық бойынша өкпенің төменгі шекарасына дейін жүргізіледі.
13-Кесте. Балалардағы өкпенің төменгі шекарасы
Сызық
Оң жақ
Сол жақ
Бұғана орта сызығы
VI қабырға
Сол жақ өкпенің төменгі шекарасының айырмашылығы, жүрекке ойық жасап, VI қабырғадан жоғары кеудеден өтіп, төменге бірден түседі.
Қолтықасты орта сызығы
VIII- қабырға
IХ- қабырға
Жауырындық
IХ-Х- қабырға
Х -қабырға
Паравертебральді
ХI- кеуде омыртқаның қылқан өсіндісі деңгейінде
ХI- кеуде омыртқасының қылқан өсіндісі деңгейінде
Қарау кезінде тыныс түріне мән беру керек. Ерте жастағы балаларда тыныс түрі құрсақтық болады. Ұл балаларда бұл өзгеріссіз қалады, ол қыздарда 5-6 жастан бастап кеуделік тыныс алу түріне ауысады. Балалардың тыныс алу мүшелері зақымдалса, пульс пен тыныс алу жиілігі аралығында өзгерістер пайда болады. Сау балаларда өмірінің 1-ші жылында 1-тыныс, 3-3,5 пульс соғуына тура келеді, ал бір жастан жоғары балаларда бір тынысқа 4 пульс соғуы тура келеді.
Әртүрлі кезеңіндегі балалардың тыныс саны.
14- кесте. Әртүрлі жас кезеңдегі балардың 1-минут ішіндегі тыныс алу саны.
Жасы
Т.С.(тыныс алу саны) бір минутта (ЧД)
Жаңа туылғандарда
40-60
2-аптадан 3-айға дейін
40-46
4-6 айлық
35-40
7-12 айлық
30-35
2-3 жас
25-30
5-6 жас
25
10-12 жас
20-22
14-15 жас
18-20
Дағдыны орындау алгоритмінің сипаты : Балаларда өкпе аускультациясын жүргізіп, диагноз қою және емін тағайындау.
1. Қолды жуу. Қолын салфетка немесе таза орамалмен кептіру. Маска кию. Фонендоскоптың оливасы мен раструбын өңдеу. Балаға жақындау.
2. Фонендоскопты науқас терісіне тығыз қойып, симметриялық нүктелер бойынша және бұғана үсті аймақтың аускультациясын жүргізгенде - өкпе ұштарын алдынан тыңдау.
3. Бұғанаасты аймақтарына аускультация жүргізу.
4. Тыңдалған нүктеден стетоскопты төменге орналастыру және өкпенің алдыңғы бетіне аускультация жүргізу.
5. Аксилярлы аймақта өкпені тыңдау.
6. Содан кейін өкпенің ұшын артынан тыңдау.
7. Жауырынаралық және жауырынасты аймақтарда аускультация жүргізу. Тыныс алу шуының сипатын анықтау (пуэрильді, везикулярлы, қатты, әлсіреген бронхиалді). Сырылдар сипатын (ұсақ көпіршікті, орта көпіршікті, ірі көпіршікті, құрғақ, ысқырықты) анықтау.
8. Тыныс алу мүшелерінің зақымдалу синдромын анықтау.
9. Диагноз қою.
10. Ем тағайындау.
Жоғары технологиялық жаттығу орындары мен компьютерленген манекендермен жұмыс істеу клиникалық жағдайларды анықтап, моделдеуге көмектеседі.
Клиникалық сценарийлік ойындарды құрастыру - студенттің дәрігерлік өзін-өзі ұстау дағдыларын, негізгі клиникалық ойлау, клиникалық тапсырмаларды шешуді қамтамасыз ету және іс-әрекет алгоритмін толықтыру үшін жүргізіледі.
Клиникалық дағдыларды оқыту кезінде клиникалық жағдайларға білімдендіру бағдарламаларын қосу ұсынылды. Ол студенттің білім алуына және клиникалық жағдайда түсінуі үшін, сонымен қатар практикалық білім мысалдарынан тәжірибе жинауы үшін және нақты жағдай дағдыларды қолдану үшін ұсынылады.
Клиникалық жағдай қолда бар құрал жабдықтарға байланысты өңделеді. Клиникалық жағдайды кез келген формада құрастыруға болады, мысалы презентация немесе сценарий түрінде. Клиникалық жағдайды жүйе бойынша өңдеу маңызды, ол анатомия бойынша базалық пәндер білімін интегрирлейді.
Клиникалық сценарий
Сценарийдің аталуы: 5 жастағы Дима
I. оқыту мақсаты:
1. Негізгі - студент бронхтық демікпенің ұстамасы кезінде шұғыл көмек көрсетуге қабілетті болуға және диагнозды қоя білуі керек.
Дағды техникасын өңдеу:
oo анамнез жинау.
oo өкпе аускультациясының әдісі.
oo жүрек аускультациясының әдісі.
oo дәрілік препараттарды тамыр ішілік енгізу.
2. Клиникалық жағдай.
5 жастағы Димада жиі құрғақ жөтел, қиын тыныс шығаруымен жүретін ентігу болады.
Анамнезінде бала 1 жыл бойы ауырады. Осы кезендегі ағымда тұрақты жөтел мазалайды. Осы жылда 2 рет тыныс алуы қиындаған, шоколадпен, цитрустармен байланыстырады, ауру өзінен-өзі басылады. Соңғы уақыттарда мамасының байқауы бойынша, үйді жинастырғанда ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz
Реферат
Курстық жұмыс
Диплом
Материал
Диссертация
Практика
Презентация
Сабақ жоспары
Мақал-мәтелдер
1‑10 бет
11‑20 бет
21‑30 бет
31‑60 бет
61+ бет
Негізгі
Бет саны
Қосымша
Іздеу
Ештеңе табылмады :(
Соңғы қаралған жұмыстар
Қаралған жұмыстар табылмады
Тапсырыс
Антиплагиат
Қаралған жұмыстар
kz