Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту

ҚАЗАҚСТАН РЕСПУЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

Д. Е. Жупенова, И. А. Скосарев, М. А. Син

Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту

(оқу - әдістемелік құралы )

Қарағанды 2011

УДК 618. 9 (02)

ББК 57. 3 я 7

Ж 83

РЕЦЕНЗЕНТТЕР:

М. А. Моренко - АҚ Қазақ мемлекеттік медицина университеті, «№1 Балалар аурулары» кафедра меңгерушісі, м. ғ. к, доцент

Б. Т. Тукбекова - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, «№2 балалар аурулары» кафедра меңгерушісі, м. ғ. д, профессор.

Т. А. Кенжетаева - Қарағанды мемлекеттік медицина университеті, ФПО және НПУ кафедрасының доценті, м. ғ. к.

Ж 83 Жупенова Д. Е., Скосарев И., А., Син М. А. Оқу-әдістемелік құралы. Педиатриядағы симуляция негізінде оқыту. - Қарағанды, 2011 -48 б.

Оқу - әдістемелік құрал симуляциялық технологияларға арналған. Ол медициналық білімдегі клиникалық дағдыларды үйрену нәтижесінде негізгі әдістердің бірі болып табылады.

Оқу-әдістемелік құралда клиникалық дағдыны меңгеруге арналған қажет теориялық білім бейнеленген, клиникалық дағдының орындалу алгоритмі сипатталған, КЕОҚ өткізу үшін тапсырмалар және нұсқаулар берілген.

Оқу - әдістемелік құрал 4 курс студенттеріне «Жалпы медицина» мамандығына, интерндерге арналған.

ББК 57. 3 я 7

ҚММУ методикалық кеңесінде талқыланып бекітілді.

№ 9 хаттама 08. 06. 2011ж.

ҚММУ оқу кеңесінде нақтыланды және басылымға ұсынылды

№ 9 хаттама 30. 06. 2011ж.

© Д. Е. Жупенова, И. А. Скосарев, М. А. Син 2011ж.

Қысқартулардың тізімі

АҚ - артериялық қысым

ААТ - ашық артериялық түтік

ЖАҚА - жүрекше аралық қалқаның ақауы

ЖЖЖ - жүректің жиырылу жылдамдығы

КОО - клиникалық оқу орталығы

КЕОҚ - клиникалық емтиханның объективті құрылымы

ҚАҚА - қарынша аралық қалқаның ақауы

ФКГ - фонокардиография

ЭТЖ - эритроциттердің тұну жылдамдығы

ЭКГ - электрокардиография

Мазмұны

Қысқартулардың тізімі . . . 3

Кіріспе . . . 5

Клиникалық дағдылар . . . 6

Балалардың жүрегіне аускультациялық алгоритм жүргізіп

диагноз қою . . . 6

Балалардың өкпесіне аускультациялық алгоритм жүргізіп,

диагноз қою . . . 25

Клиникалық көрінісі . . . 28

Клиникалық дағдының алгоритмі «лабораториялық зерттеулердің интерпретациялық қорытындысы» . . . 31

КЕОҚ-ны тапсыратын студенттерге арналған құрылым . . . 40

Тестік бақылаудың сұрақтары . . . 41

Жауаптары . . . 45

Әдебиеттер . . . 46

Кіріспе

Медициналық білімдегі бірден-бір клиникалық дағдының негізгі әдісі симуляциялық технологиялар болып табылады. Симуляциялық технологиялар - этикалық мәселелердің және пациент қауіпсіздігіндегі тәжірибелік дилеммалардың қателігін тауып шешеді. Пациенттің егуге дейінгі қауіпсіздігі мен құзырын шешуге бағытталған.

Клиникалық жұмыс дағдыларын шын пациенттерде қолданудан бұрын студенттер оқу - клиникалық орталықта жүргізу тиіс. Оқу-клиникалық орталық клиникалық жағдайларды анықтай алатын - жоғары технологиялық жаттығулар және компьютерлік манекендермен жабдықталған.

Оқу - клиникалық орталық клиникалық оқытуда білімді ортаның дамуына, интергрирленген оқытуды жүргізуге септігін тигізеді. Ол манекендер, модельдер, муляждар стандартталған пациенттер, виртуальді модельдер, компьютерленген ақпаратты интерактивті оқытулар, аудио - видео материалдар арқылы жүзеге асады. Бұларды қолдана отырып, студенттер - мақсат қоя отырып, өзіндік дағдылануға, клиникалық оқу сапасының мониторингтік жүргізуге, клиникалық жағдайларды қолдана білуге, студенттерге қиындық туған жағдайда клиникалық жағдайларды қайталап көруге, қауіпсіз ортада клиникалық дағдыларды оқытып жүргізуге, пациентке зиян келтірмей және студенттердің қате жібермей үйренуінде маңызы зор.

Педиатриядағы клиникалық дағдыларды өндеу және ұғыну симуляциялық технологиядағы жүрек - өкпелік симулятор арқылы іске асады. Олар: SIM babj, Харвей, 1 жас және 5 жастағы бала манекені витруальды стетоскоппен. Клиникалық көріністер студенттерге клиникалық дағдыны жөндеуді және топпен жұмыс жасауды үйретеді.

Клиникалық дағдылар

Студенттерді клиникадағы реализациялық мақсаттарға көңіл бөлуге және педиатриядағы клиникалық дағдыны үйренуге «Жалпы медицина» 4 курс студенттеріне арналған алгоритмдер жасалған. Олар: балаларға жүрек аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, өкпе аускультациясын жүргізе отырып диагноз қою алгоритмі, лабораторлы әдіс интепретациясын жүргізу алгоритмі.

Балаларға жүрек аускультациясын жүргізіп, диагноз қою

Клиникалық дағдыны «балалардағы жүрек аускультациясымен диагноз қою» ұғынуда, студенттер білу керек:

1. балалардағы жүрек және тамырдың анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін;
2. балалардағы жүрек аускультация ерекшеліктерін, алдыңғы кеуде қабырғасындағы қақпақшалардың проекциялық орнын;
3. балалардағы жүрек тоны сипаттамасын, жас аспектісіне сай жүректің I, II тон ерекшеліктерін, 1 жас және одан жоғары балалардағы пульс жиілігін;
4. жүрек және тамырлардын «кіші» аномалиясының шулары, жүректен тыс пайда болған шуларды;
5. жүрек шуылдарының семиотикасы: функционалды және органикалық шулардың айырмашылығын;
6. жүре пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: митральды қақпақша жеткіліксіздігі, митральді стеноз, қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігінің стенозы, үш жармалы қақпашаның жеткіліксіздігі мен стенозын;
7. туа пайда болған жүрек ақауының клиникасы мен гемодинамикасы: артерия-венозды құйылу ақауы: жүрекше аралық перде ақауы, ашық артериалық түтік, қарыншааралық перденің ақауын;

венозды-артерияльды құйылу ақауы: Фалло тетрадасы, магистарльды тамыр транспозициясы;

шлюз синдроммен қосарланған ақау: өкпелік артерия стенозы, қолқа стенозы, қолқа коарктациясы;

8. жүрек-тамыр жеткіліксіздігі синдромы, оның сатылары (клиникалық көрінісі, функционалды көріністер) сол және оң жақ қарыншалық жеткіліксіздігі, клиникалық көріністері, жүректегі ритм бұзылу семиотикасы (тахи-, брадикардия, тыныс аритмиясы, экстрасистолия, блокадалар т. б. ) .

Клиникалық дағды алгоритмін жүргізгенде студент білуі тиіс: балалардағы жүрек түрткісінің орналасуын, жас аспектісіне сай жүрек шекарасын, жүрек қақпақшаларының проекциялық орнын, жүрек жиырылу жиілігін, артериялық қысым деңгейін т. б.

Жаңа туған және 2 жастағы балаларда жүрек ұшы түрткісі IV қабырғааралықтың 1-2см сыртқа орта бұғана сызығынан, 3-7 жастағы балаларда орта бұғана сызығынан IV қабырғаралықта 1см сыртқа, 7-12 жаста орта бұғана сызығынан IV қабырғааралықта.

Жүрек түрткісін алақанды төс клеткасының сол жағына қабырғааралықтың бойымен аксилярлы аймаққа қарай қою арқылы анықтайды. Алақанды төстің сол жақ қырына паралельды орналастырып, 3 саусақпен және ортаңғы саусақпен жүрек түрткісінің қасиетін сезу арқылы анықтайды. Орналасу сипаттамасын анықтайды: 4-ші және 5-ші қабырғааралықта, алаңы 1см ² көп емес жәнеде күші мен биіктігін, ересек балалардын резистенттілігін.

Жүрек аускультациясы жүрек жұмысының нәтижесінде туындайтын қиын дауыс симптоматикасын көрсетеді. Ауру баланы әртүрлі қалыпта тыңдайды - колденеңінен, тігінен жатқызып, сол жақ бүйір қалыпта. Жүрек тонын тыныс тоқтаған уақытында тыңдайды, өкпе жағындағы дыбыстан айыру үшін.

Жүрек аускультациясын тыңдау әдісі (1 сурет) : жүрек ұшының түрткісінен тыңдайды (1 нүкте) - митральды қақпақша; сосын оң жақтан 2-ші қабырғааралықта (2 нүкте) - қолқа қақпақшасы; сол жақтан 2-ші қабырғааралықта (3 нүкте) - өкпе артерия қақпақшасы; сенсер тәрізді өсімдіден (4 нүкте) - 3 жармалы қақпақша; III-IV қабырғааралықта сол жақтан (Боткин нүктесі) - қосымша қолқа қақпақшасы.

Сурет 1. Жүрек тондардын тындау нүктелері.

Балаларда жүрек тондары ашық және дыбысты. Тон дыбысының жағдайы өзгеше болу мүмкін. 2-3 күндік нәрестеде жүрек үшында және Боткин нүктесінде II тон I тонға қарағанда басым болады, кейін олар теңеледі, 2-3 айдан кейін I тон басым болады. Бүкіл нәрестелік кезең бойы жүрек ұшында ІІ тон басым, кейін І және ІІ тон теңеледі, 1-1, 5 жастан бастап тағыда ІІ тон басым болады. 2-3 және 11-12 жасқа дейін ІІ тон екінші қабырғааралықта сол жақта оң жаққа қарағанда жақсы естіледі. Ол кейде бөлшектенген болады. 12 жаста дыбыстар теңеліп, кейін ІІ тон оң жақта аорта үстінен жақсы естіледі.

Пульс барлық жастағы балаларда ересектерге қарағанда жиі, оның себебі балаларда зат алмасу қарқынының күштілігімен түсіндіріледі (1 кесте) . Сонымен қатар жүректің вагустық жүйкеленуінің кеш дамуы да белгілі орын алады.

1 кесте. Әртүрлі жастағы балалардын пульс жиілігі

Өсе келе балаларда систолалық қан қысымы жоғарылайды. Диастолалық қысым тек жоғарылауға бейім болады. (2 кесте) . Жасына сай қан қысымының жоғарылауы тамырдың бұлшықеттік типі бойымен пульс толқынының таралуына және осы тамырлардың тонусының жоғарылауымен паралельді жүреді. Қан қысымы (мм сн. бағ. ) 1 жастан асқан ұл балаларда келесі формула бойынша қолданады: систолалық 90+2п, диастолалық 60+п. Қыз балаларда анықталған систолалық қысымнан 5 аламыз.

2 кесте. Балалардың жасына сай артериялық қан қысымы

Дені сау балаларда жүрек шекарасы кеуде қуысында жүректің орналасуының өзгеруіне, жүрек көлеміне, кеуде қуысына және жүрекпен шектесетін ағзаларға байланысты жасына сай өзгеріп отырады (3 кесте) .

Жүректің салыстырмалы тұйықтығы шекарасының кеңеюі барлық жаққа бірдей болуы мүмкін, сонымен бірге тек бір жаққа болуы мүмкін.

Сол жаққа - сол жақ қарыншаның гипертрофиясы және дилятациясы кезінде ( екі жармалы қақпақшаның, аорта қақпақшасының жеткіліксіздігі, қолқа тесігі стенозы, ашық артериялық түтік) .

Оң жаққа - оң жақ қарыншаның және оң жақ жүрекшенің кеңеюі (оң жақ атриовентрикулярлы өзектің стенозы, үш жармалы қақпақтың жеткіліксіздігі, жүрекше аралық перденің ақауы және т. б. ) .

Жоғары - сол жақ жүрекшенің гипертрофиясы (митральды стеноз, жүрекшеаралық перденің ақауы) .

3кесте. Перкуссияда жүректің тұйықталу шекарасы

Салыстырмалы тұйықтықтың барлық жаққа ұлғаюы сол және оң қарыншаның және сол жүрекшенің кеңеюінде байқалады, бұл митральды стеноз бен митральды қақпақшаның жеткіліксіздігімен бірге болған кезде байқалады.

Балаларды журектің ақауының диагностикасында маңызы зор (2 сурет) .

ЭКГ жүрек ырғағының бұзылуы кезінде.

Синустық брадикардия - Т-Р интервалы ұлғаяды, кезбе нервтің басым әсер етуінің нәтижесінде кейде Р-Q интервалының үлкеюімен сипатталады.

Синусты тахикардия - Т-Р тісше арасындағы интервалдың ұзақтығының қысқаруымен сипатталады. Айқын тахикардияда Р тісше Т тісшеге қабаттасып кетеді. Басқа тісшелер өзгеріссіз.

Атриовентрикулярлы ырғақ. Ол синус түйінінің автоматизмінің бұзылуында пайда болады. Сонымен қатар жүрекше-қарыншалық түйін активтілігінің жоғарылауында пайда болады. Импульс көзінің орналасуының және анте-ретроградтты өткізгіштіктің әртүрлі бағыттының жағдайына байланысты Р тісше мен қарыншалық комплекстің әртүрлі нұсқалары пайда болады.

Сурет 2. ЭКГ

ЭКГ элементі.

1. қозу процесінің қарыншаға таралуы;
2. ерте реполяризациялық кезең;
3. тез реполяризациялық кезең(қарыншалық қозудың аяқталуы) .

Сурет 3 . Ырғақ бұзылысы кезіндегі ЭКГ.

Электрокардиаграмма- синусты(тынысты) аритмия . Тыныс алу уақытында журектің жиырылу ұзақтығы. (1, 2, 3) шамамен 0, 50с, тыныс шығару кезінде (4, 5) - 0, 70с.

Синоаурикулярлы блокада - синустық түйіннен жүрекше миокардына қозу таралуының бұзылуы. Соның нәтижесінде бір уақытта жүрекшелік және қарыншалық комплекстер 1, 2, 3 және одан жоғары қалыпты цикл төмендеп кетеді. Ұзақ үзіліс уақытында қарыншаның жиырылу бірлігі тууы мүмкін. Емшектегі баланың шыңғыруында, мазасыздығында, түнгі ұйқы уақытында аяқталады. Жоғары жастағы балаларды жоғары вегетативті жүйке жүйесінің лабильділігі анықталады (4 сурет) .

4 сурет. ЭКГ- синустық тахикардия.

Жүрекшеішілік блокадалар . Жүрекшенің айқын зақымдалуы кезінде ғана анықталады және жыбырлы аритмияның туындауына алып келуі мүмкін.

Тіркемеде Р және Т тісшесінің арасының ұзаруы мен0, 009с көп, І, ІІ, V5 тіркемеде олардың екі өркештенуімен көрінеді.

Электрокардиограмма - толық емес атриовентрикулярлы блокада І дәрежелі. А - жүрекшеаралық форма жүрекше-қарыншалық ұлғаюы. (ЭКГ-да Р -Q интервалы) ; Б- түйінді форма - атриовентрикулярлы бөгелістің уақытының ұзаруы(ЭКГ-да Р -Q сегменті) .

Атриовентрикулярлы блокадалар толық және толық емас болып бөлінеді.

Толық блокада- жүрекше және қарынша өз бетімен бір-біріне тәуелсіз жиырылады. Қарыншалық ырғақ жүрекшелікке қарағанда үнемі жиі болады.

Сурет 5. Өткізгіштіктің бұзылысындағы ЭКГ(блокадалар) .

Сурет 6. Атриовентрикулярлы блокадалар

Экстрасистола - жүректің кезектен тыс жиырылуы, қарынша мен жүрекшеде эктопиялық ошақтың қозуымен сипатталады. Балаларда экстрасистола жиі байқалады. Эктрасистолияның екі түрі бар:тыныштық түрі, ол вагустың әсерінен пайда болады және күштемелі түрі, ол симпатикалық жүйке жүйесінің өте қатты қозуынан пайда болады.

Эктопиялық импульстың орналасуына байланысты эктрасистолияның әртүрлі формасын ажыратады. Алдыңғы форма - Р- тісше QRS комплексінің алдын ала жиырылуында байқалады. Қарыншалық комплекс өзгермеген, Р-Q интервалы қалыпты немесе ұлғайған. Т-Р үлкейген немесе өзгермеген. Экстрасистола әр қалыпты жиырылудан соң пайда болуы мүмкін, екінші жиырылудан соң. Үшінші жиырылудан соң т. б (сурет 6, 7) .

Экстрасистола жүрекше-қарыншалық түйіннің әр бөлінгінен шығуы мүмкін. Мұндай жағдайда ЭКГ-да экстрасистола түйінді ритмдегі, жүрекше-қарыншалық түйіннен шыққан эктрасистолаға ұқсас болып келеді (сурет 6) .

Қарыншалық экстрасистола Р тісшесінің болмауымен ерекшеленеді, QRS комплексі өзгереді және оның вольтажы ұлғаяды. Т тісше басты комплекске тікелей жалғасқан. S-Т болмайды. Сол қарыншалық эктраситола басты QRS комплексінің ІІІ тіркемеде оң бағытымен, І тіркемеде теріс болуымен сипатталады. Ал оң жақ қарыншалықта, керісінше, QRS комплексі І тіркемеде оң, ІІІ тіркемеде теріс болады. Сол қарыншалық эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің оң аяқшасының блокадасы және оң жүрекшедегі эктросистола және жүрекше-қарыншалық түйіннің сол аяқшасының блокадасы кезіндегі экстрасистоланың ЭКГ-дағы көрінісі ұқсас болады.

Сурет 6, 7. ЭКГ қозу бүзылыстар кезінде.

Сурет 8. Жүрекшелік экстрасистолар

Фонокардиограмма жүрек тондарын обьективті бағалауға және қосымша шуларды ажырата білуге көмектеседі. ФКГ-ның ерекшелігі кіші немес функциональды шуларды табу жиілігі.

Жүрек ақауында пайда болған органикалық шулар, орналасуына байланысты амплитудасының биіктігі бойынша және формасы бойынша сипатталады (кесте 4) .

І тонның және ЭКГ-да Т тісшесінің аяқталуының арасында пайда болған шулар систолалық,

ЭКГ-да Т тісшесінен кейін немесе ФКГ-да ІІ тоннан кейін орналасқан шулар диастолалық болып табылады (сурет 9) .

Сурет 9. ФКГ-да диагностикаланған жүрек шулары.

Кесте 4 - Балалардағы шулардың тембрі

ФКГ мәліметтері негізінді жүректің механикалық систоласының ұзақтығы тіркеледі. ЭКГ және ФКГ мәліметтері негізінде электромеханикалық систоланың ұзақтығы қойылады - Q тісшесінен ІІ тон басталғанға дейін (сурет 9) .

Сурет 10. ЭКГ және ФКГ уақытша қатынасы.

Жүре пайда болған жүрек ақаулары. Митральді қақпақшаның жеткіліксіздігі мен стенозы, дәнекер ұлпаның жүйелі ауруы - ревматизммен негізделеді.

Митральді қақпашаның жеткіліксіздігі {insufticienfia valvulas mitralis}.

Гемодинамика: деформацияға ұшыраған 2 жармалы қақпашаның толық жабылмауының әсерінен сол жақ қарыншадан сол жүрекшеге қанның кері ағуы (5 кесте) .

5 кесте - Митральды қақпаша жеткіліксіздігінің семиотикасы

Митральды қақпашаның тарылуы {stenosis mitralis}

Гемодинамика: атриовентрикулярлы қуыстық тарылуы сол жүрекшедегі қанның айдалуына кедергі етеді, оның миокарды дилятацияланып, гипертрофияға ұшырайды. Кіші қан айналым шеңберінің жүктемесі және оң жүрек бөлігінің гипертрофиясы болады (6 кесте) .

6 кесте - Митральді қақпақша таралуының семиотикасы

Қолқа қақпашасының жеткіліксіздігі. Шағымдары: физикалық күш түскенде пайда болатын ентігу және жүрек қағысы, сирек жүрек тұсының ауырсынуы. Тері жамылғысы бозарған, жиі ұйқы артериясының пульсациясы көрінеді (каротид биі) .

... жалғасы

Психология негіздері және коммуникативтік дағдылар пәні бойынша оқу әдістемелік нұсқау

Павлодар Мемлекеттік Университеті негізінде Elvis II оқу-зертханалық қондырғысын еңгізу

Педиатрия пәні

Мейірбике ісі мамандығы

Кристаллдағы жүйелер. Жобалау және дамыту

ДӘРІГЕР ЖӘНЕ ҚИЫН НАУҚАС

Олигофрендерге соттық психологиялық сараптама жүргізу шаралары

Мейірбикенің коммуникативтік қарым - қатынас дағдылары

Денсаулықты түсінуді, өзін-өзі түсінуді, стресс, түс

Психосоматикалық аурулармен ауыратын пациенттердің ерекшеліктері

• Іс жүргізу
• Автоматтандыру, Техника
• Алғашқы әскери дайындық
• Астрономия
• Ауыл шаруашылығы
• Банк ісі
• Бизнесті бағалау
• Биология
• Бухгалтерлік іс
• Валеология
• Ветеринария
• География
• Геология, Геофизика, Геодезия
• Дін
• Ет, сүт, шарап өнімдері
• Жалпы тарих
• Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
• Журналистика
• Информатика
• Кеден ісі
• Маркетинг
• Математика, Геометрия
• Медицина
• Мемлекеттік басқару
• Менеджмент
• Мұнай, Газ
• Мұрағат ісі
• Мәдениеттану
• ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
• Педагогика
• Полиграфия
• Психология
• Салық
• Саясаттану
• Сақтандыру
• Сертификаттау, стандарттау
• Социология, Демография
• Спорт
• Статистика
• Тілтану, Филология
• Тарихи тұлғалар
• Тау-кен ісі
• Транспорт
• Туризм
• Физика
• Философия
• Халықаралық қатынастар
• Химия
• Экология, Қоршаған ортаны қорғау
• Экономика
• Экономикалық география
• Электротехника
• Қазақстан тарихы
• Қаржы
• Құрылыс
• Құқық, Криминалистика
• Әдебиет
• Өнер, музыка
• Өнеркәсіп, Өндіріс