«Микрохирургия және видеоэндохирургия туралы түсінік»

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 10 бет
Таңдаулыға:

Ф КГМУ 4/3-04/01

ИП № 6 УМС при КазГМА

от 14 июня 2007 г.

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

ЕДШ және физиотерапия курсымен әскери-далалық хирургиясы бар

№1 хирургиялық аурулар кафедрасы

Дәріс

«Микрохирургия және видеоэндохирургия туралы түсінік» тақырыбы

Хирургиялық аурулар бойынша

051301 - Хирургиялық аурулар мамандығы үшін

4 курс

Уақыты (ұзақтығы) 1 сағат

Қарағанды 2010 ж.

Кафедраның әдістемелік жиналысында бекітілген

«» 2010 ж. № Хаттама

Кафедра меңгерушісі

м. а., доцент Бегежанов Б. А.

Тақырыбы:«Микрохирургия және видеоэндохирургия туралы түсінік»

Мақсаты:Микрохирургия және видеоэндохирургия туралы түсінігімен, эндоскопиялық аппарат түрлерімен, операцияға көрсеткіш және қарама қарсы көрсеткіштермен асқынуларымен студенттерді таныстыру.
Дәріс жоспары:

Эндоскопиялық хирургия анықтамасы.
Эндоскопиялық хирургия даму этапы.
Эндоскопиялық хирургия жалпы принциптері, артықшылығы.
видеоэндохирургиялық операцияға көрсеткіш.
видеоэндохирургиялық операцияға қарама қарсы көрсеткіш.
Операцияға дайындық.
Лапароскопиялық операцияларға керек құралдар.
Операция орындалу техникасы.
видеоэндохирургиялық операцияның асқыныстары.
Лапароскопиялық операциялар мысалы: диагностикалық лапароскопия, лапароскопиялық декомпрессиялық холецистостомия.

Тезисы лекции

Эндоскопиялық хирургия - бұл науқастың ұлпалары мен мүшелерін зақымдай отырып орындалатын емдік - анықтамалық іс - әрекеттер (лапароскопиялық, торакоскопиялық, риноскопиялық, артроскопиялық операциялар), немесе физиологиялық тесіктер арқылы (, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия) .

1990 жылдан бастап М. И. Прудков (Екатеринбург қаласы) өт тас ауруларында, жедел холециститте мини-ассистент аспаптарын қолдана отырып минилапаротомияны ұсынды. Тұл тәсілдің мағанасы оң жақ қабырға астылық 5-6 см трансректальды тілік арқылы холецистэктомияны жасау. Теріні 5-6 см ұзұна бойы болмаса көлденең тік ет үстінен тіледі. Апоневрозды көлденең кесіп, тік етті талшықтарының бойымен қуалай ажырытып, артқы апоневрозды қайтадан көлденең кеседі. Жіңішке ұзынша ілмешіктермен жараны үш жақтан кере ашып бауырдың астына сальфеткалар салып көршілес мүшелерді ығыстырып өтті жалаңыштана ілмешіктермен ашады. Мини-ассистенттің бір ерекшелігі бауырды ығыстыратын ілмешікте жарық көзі бар. Қалған операция жолы дәстүрлі түрінен айырмашылығы жоқ.

Минилапаротомияның ерекшілігі:

Операциялық зақымдалудың аздығында;

Науқас үшін операциядан кейінгі кезең өте жеңілдігінде және ерте төсектен тұруында;

Операциядан кейінгі асқынулар сирек (құрсақ қуысының жабысқақ ауруы, операциядан кейінгі жарықтар, тромбоэмболия, пневмония т. б., ) кездесуі;

Операциядан кейін науқастардың ауруханада төсекте жату мерзімінің қысқаруы;

Еңбек қабілетінің ерте жетілуі;

Минилапаротомияның жетіспеушілік жағы:

Құрсақ қуысына толық тексеріс (ревизия) жүргізе алмауында;

Арнайы аспаптың - мини-ассистентің қажеттілігі;

Тәжірибесі мол маманның (хирургтің) қажеттілігі;

Минилапаротомиялық холецистэктомия жалпы және жайылмалы перитонитте және өт жолдарына реконструктивті операцияда қолдануға болмайды.

Қазіргі заманда кеңінен қолдана бастаған операция - лапароскопиялық холецистэктомия (ЛХЭ) . Қазақстанда 1990 жылдардардан бастап қолданып келеді. Бұл операциялық зақымдылығы шамалы операция түріне жатады. ЛХЭ созылмалы тасты холециститте өте жиі қолданады. Дегенменде жедел холециститтің бастапқы кезеңінде, әсіресе инфильтрат түзүлгенге дейінгі уақытта қолдануға болады. Науқасқа бұрын лапаротомия жасалса (құрсақ жабысқақ ауруы болуы мүмкін), жүрек ауруы кезінде (II, III кезеңді қан айналымының жетіспеушілігінде) бұл операцияны қолдануға болмайды.

ЛХЭ жалпы интубациялық наркоз арқылы арнайы лапароскопиялық аспаптарды қолдана отырып, құрсақ қуысына Вереш инесін енгізіп көмірқышқыл газын жіберуден бастайды. Ортаңғы сызық бойынан 1, 5-2 см кіндіктің астынан, болмаса үстінен теріні апоневрозға дейін тілеміз. Апоневрозды қысқышпен көтеріп 45º көлбеулікте 10 мм троакармен құрсақ қабатын тесеміз. Газ жіберуін тоқтатпай троакарға 10 мм лапароскопты енгізіп құрсақ қуысын толық қарап шығамыз. Екінші 10 мм троакарды эпигастральдық нүктеден - семсер тәрізді өсіндінің астынан, үшінші нүктеден 5 мм троакарды өт қабының тұсынан және төртінші нүктеден 5 мм троакарды оң жақ мезогастрии тұсынан көз бен қарап тұрып енгіземіз. Үшінші нүктедегі троакар арқылы 5 мм қысқышты енгізіп өт қалтасының түбін ұстап диафрагма астына қарай көтере итереміз. Осы манипуляция арқасында бауыр мен өт қабы жоғары көтеріліп өт қабының алқамы ашылады. Төртінші нүктедегі троакар арқылы 5 мм негізгі жұмыс істелетін қысқыш енгізіліп өт қабының Гартман қалтасын ыңғайлып көтеріп ашады. Екінші нүктедегі троакар арқылы Г-тәрізді коагуляциялық ілмешекті енгізіп алқымындағы висцеральды іштікті күйдіріп тіледі. Диссектор арқылы Колё үшбұрышын ашып, өт артериясын және өзегін жалаңыштап тазартады. Міндетті түрде холедохтың диаметріне (қалыпты ма әлде ұлғайған ба) назар аудару керек. Өт артериясы мен өзегін екі жерден титанды клипспен қысып кеседі. Өт қабын ілмешекпен күйдіре отырып сірлі астылық холецистэктомия жасалынады. Арнайы ирригатор арқылы операция соңында құрсақты жуып шайады. Қажет болса 5 мм троакар арқылы бауыр астына түтік (дренаж) тастауға болады. Лапароскопты эпигастральды нүктеге ауыстырып салып, үлкен қысқышты кіндіктің жанындағы троакар арқылы енгізіп алып тастаған өт қабының мойнынан ұстап осы нүктеден троакармен бірге тартып шығарады. Өттің тастары шашылып қалса арнайы контейнерге салынып алынуда мүмкін. Операция соңында газды толық шығарып тіліктерді тігеді.

ЛХЭ науқас үшін өте жеңіл, операциядан кейін тез айығып кетеді.

Науқастың жағдай қосалқы аурудың салдарынан өте ауыр болса радикальды операцияны көтере алмайтын болған жағдайда және перитонит болмаса механикалық сарғаю кезінде өт жолдарының обструкциясын жою үшін операцияның 1 этапы есебінде холецистостомияны жасаған жөн. Жалпы немесе жергілікті (жансыздандырудың осы түрі дұрыстау) анестезия арқылы оң жақ қабырға астынан 5-6 см тілік жасап, өт қабын ашып (холецистотомия) тастарын алғаннан соң өт қабының ішіне түтік салып екі рет кисет жібімен бекітеді. Дренажды тіліктен тысқары тесік арқылы сыртқа шығарып теріге байлап бекітеді. Бауыр астына дренажды тастауғада болады. Холецистостоманы ганренозды шіріген өт қабына салуға болмайды.

Жедел холециститтің операциядан кейінгі емі.

Ауырсынуды басатын ем - промедол 2 % (1% ) - 1, 0 мл 3-6 рет етіне инъекция. Ауырсынуды басу үшін наркотиктік емес дәрілерді қолданады - баралгин, трамал, кетанал т. б.

Жалпы жағдайына қарай су-тұз алмасу балланысын түзеу үшін 5-10 % глюкоза, 0, 9 % физиологиялық ертіндісін, Рингер-Локк ертіндісін және қажет болса белоктар, қан алмастырғыштар, гемодез, декстран ертінділерін тамырға жібереді.

Деструктивті холецистит кезінде антибактериальды терапия қажет. Алғашқы кезінде спекторы кең әртүрлі топтағы антибиотиктің 2-3 түрін қолданамыз. Әдетте, цефалоспорин мен аминогликозид тобындағы антибиотикті қолданады. Батериальды себудің нәтижесі қарап антибиотикті ауыстыруға болады.

Өкпе мүшелердің ауруларының алдын алу үшін демалу гимнастикасын, қақырық түсіретін инголяция қолданады. Қажет болса басқа мүшелердің ауруларын алдын алу үшін де ем қолдануға болады.

Тромбоэмболияның алдын алу үшін 3-4 күнге гепарин (5 мыңнан 4 мезгіл тері астына), схема бойынша фраксипарин дәрілерін қолданады.

Перитонит болып интоксикацияны (улануды) төмендету үшін экстрокорпоральды детоксикациялық ем (плазмафарез, плазмосорбция, лимфасорбция, қанды ультрофиалетті күйдіру т. б. ) қолданады.

Жалпы организмді көтеру үшін витаминдік терапия.

Жергілікті жараны күнбелікті бақылап аспетикалық таңба жасап отырады.

Холециститтің асқынуы.

Эмфизематозды холецистит - газ түзуші бактериальды метаболиттердің әсерінен туындайды (көбінесе клостридилер, e. coli немесе стрептококктар) . Эмфизематозды холецистит еркектер мен қантты диабеті бары (20-30 %) науқастарда жиі кездеседі. Құрсақ рентгенограммасында эмфизетазды холециститі бар науқастардың өт қабында газ болады.

Емі : Холецистэктомия, антибиотикпен емдеу.

Обтурациялды холециститте конкремент өт қабының өзегінде тұрып қалып, бітейді.

Оның фазалары: -өт қабының сулануы - өзекте серозды сұйықтықтың жиналуы;

-эмпиелга- жедел іріңді қабыну мен жүректің өт қабының инфицирленуі;

-гангренозды холецистит өт қабы артериясында тромбоз болғанда дамып, өт қабының некрозына алып келеді; Мұнда оттегі микрофлораның сезімталдығын бақылап, антибактериальді терапия қажет болады. Операция - холецистэктомия.

-Перфоративті (тесілген) холецистит өт қабы қабырғасының некрозы кезінде дамиды;

-Жергілікті перфорация - құрсақ қуысына аққан өт бауыр астының кеңістікке өтіп, жайылмалы перитонитке әкеледі, оның 25 % өнімге әкеледі, ол аурудың алғашқы клиникалық көріністерінде дамиды.

-Көрші жатқан мүшеге тесілуі мүмкін - он екі елі ішекке, аш ішекке, көлденең мықын ішекке, асқазанға, сөйтіп жыланкөздер түзеледі. Ішектерге тастардың өтіп, оларды бітеуі мүмкін ( өт тасты өтімсіздігі) .

-Өт - тасты жыланкөздер мен өт тасты өтімсіздіктер. Өт қабында жатқан тастар оның қабырғасын жидетіп көрші жатқан мүшелермен ( жалпы өт өзегі, он екі елі ішек, асқазан, көлденең ішек ) жыланкөз түзеді. Өт тастары ішекті бітеп, оның өтімсіздігіне әкелуі мүмкін. Көбінесе өт қабы мен он екі елі ішек аралық жыланкөздер түзеледі. Бітелу мықын ішегінің терминальді бөлігінде дамиды. 2-3 см-гі өт тастары тік ішек арқылы өздері - ақ шығады.

Егерде тастар бос іш қуысына түсетін болса, қабыну мен жабысу процесіне әкеледі. Бұл жағдайда ішектік өтімсіздік ішектің әрбір аймағында болуы мүмкін.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз - өт тасының өт қабының өзегі арқылы өт жолдарына өткенде немесе тұрып, кептеліп қалғанда дамиды. Жалпы өт өзегінде тастар біреу немесе көп болып, холецистэктамияда 10-20 % жағдайларда анықталады. Өт қабын алып тастағанда әсіресе, өзектің бітелуі мен тарылуы болғанда жалпы өзекте тастардың түзілуі мүмкін.

Клиникалық көрінісі.

Холедохолитиаздың клиникалық көрінісі тастың орналасқан жеріне байланысты. Холедохтың супрдуаденальды бөлгінде орналасқан тас әсіресе, ол кеңейген болса қалықтап жүріп клиникалық көрініс бермеуі мүмкін. Егерде тас холедохтың терминальді бөлігіне кептеліп толық немесе жартылай өтті өткізбеушілікке әкелсе клиникалық көрініс өте айқын болады.

Шағымдары:

1. Шаншылу ауырсынулар оң жақ қабырға астында байқалаып, ауырсынулар оң жаққа иыққа және арқаға тарайды;

2. Дене қызуының жоғарлап бас ауруы және қалтырап тоңуға әкеледі;

3. Қатты ауырсынудан кейін зәрі сыра тәрізді қоңырайып, үлкен дәреті ағарып (ахалия), шырышты қабаты мен терісі сарғаяды;

4. Механикалық сарғаю кезінде өт қыщқылдары тері астына жиналу салдарынан науқаста дене қышымасы болады;

5. Жасырын (латенттік) холедохолитиазда науқас ештеңеге шағымданбайды, тек қана оң жақ қабырға доғасындағы тұйық ауырсынулар болады;

6. Науқас диспепсиялық холедохолитиазда оң жақ қабырға доғасының астындағы басып тұрғандай ауырсынуға және асқазан асты ауырсынуларға, диспепсияға - жүрек айну, лоқсу, кекіру, майды қорыта алмағандай сезімге шағымданады;

7. Холангиттік түрінде дене қызуы көтеріліп, септикалық түрде байқалып сарғаюмен ұштасады;

Объективті белгілері.

1. Науқастың жалпы жағдайы орташа және бауыр, бақа мүшелердің жетіспеушілігі байқалса ауыр да болады.

2. Тері жамылғысының сарғаюы кеплеген вентильді тастарда уақытша болып, ҮҰТ қабынуы басылған кезде холедохтың ішінгенді тас ұлтабарға түседі де өт шығару қызметі қалпына келеді. Мұны транзиторлы (өткінші) сарғаю дейміз. Көбінесе сарғаю белгілері үрди түсіп, тері жамылғысы кірлі сарғыш тартады. Науқас қасына-қасына терісінде тырнақтың іздері қалып қояды.

3. Іштің пальпациясы кезінде оң жақ қабырға астында, эпигастрии аймағында ауырсыну анықталады; холангиттік түрінде - бауырдың ұлғаюы, ауырсыну орташа болады.

4. Жедел холецистит қарбаласа келсе Ортнер, Мерфи, Мюси сиптомдары анықталады.

5. Асқынған холедохолитиаздың клиникалық көрінісі ауыр келеді. Іріңді холагнит кезінде триадо Шарко синдромы анықталады - сарғаю, бауырдың ісінуі мен лихарадка. ҮҰТ кептелген тастың салдарынан науқаста жедел панкреатиттің дамуы өте ықтимал. Мұндай кезінде ауырсыну арқа жонына таралып, өте күшті ауырсыну эпигастрии аймағында анықталып, қайта-қайта құсу мен Мео-Робсан, Керте, Чухриенко, Воскресенский симтомдары білінеді. Бауыр жетіспеушілігі кезінде науқастың жағдай өте ауыр, орталық нерв жүйесінің зақымдалуы (қайта-қайта есінеп, ұйқышыл, сылбырт, аппатия), холемиялық қанталау мен қан кету көрінісі байқалады.

Диагностикасы.

1. Анамнез жинаудан басталады - өт тас ауруының белгілері мен қатар, сарғаюдың белгілері өте күшті ауырсыну симптомынан кейін пайда болуы.

2. Механикалық сарғаюдың объективті белгілері.

3. Лабораториялық зерттеулердің мағлұматтары.

Жалпы қан анализінде жедел холецистит болса лейкоцитоз, ЭТЖ-ның көтерілуі, холангит кезінде лейкоформуланың солға ығысуы анықталады;

- қанның биохимиялық анализінде билирубин деңгейінің жоғарылауы (300 ммоль/л одан да жоғары), әсіресе механикалық сарғаюға тән тік (байланысқан) фракциясының мөлшері арқылы, сілтілі фосфатаза мен трансаминазаның көтерілуі байқалады;

- холемия кезінде қанда гипокоагуляциялық синдром үлкен коагулограммада (ПТИ-дің, фибриногеннің төмендеуі, қан ұюдың уақыты мен ұзақтығының ұлғаюы) анықталады;

4. Аспапты зерттеулердің мағлұматтары:

- УДЗ-де жедел болмаса созылмалы калькулезді холециститтің белгілерін анықтап, бауыр ішілік өт жолдарының әсіресі холедохтың кеңейгенін (УДЗ бойынша холедохтың диаметрі 6 мм аспайды), кейбір кезде холедохтың супрадуоденальды бөлігінде гиперэхогенді құрлымның (тастың) барын анықтаймыз.

- ЭРХПГ обструкцияның негігі себебін толық анықтап береді.

- Компюторлы томография - өт қабы, холедох тастарын анықтауда көмегі зор.

- Диагностикалық жағынан анық ақпарат беретін, бірақта науқасқа үшін қауіпті тері бауыр арқылы холангиография тәсілі жоғарыдағы тексерістер мәлімет бермегенде қолданады.

- Радиоизотопты зерттеулер қатерлі ісік, іріңдіктер кезінде көмегі бар.

Емі :

-интраоперациялық холангиография

-Холецистэктомия

-Холедохотомия (жалпы өт жолының ашылуы)

-жалпы өт жолдарын тексеру, тастарды алып тастау, жалпы өт жолына уақытша сыртқы дренаж қою. Инфекционды асқынуларды алыдн-алу үшін және емдеу үшін антибиотиктар беред.

Конкременттерді эндоскопиялық әдіспен алу өте эффективті.

Жалпы өт жолын тексеруге және ашуға көрсеткіштер :

-жалпы өт жолының өзегінде пальпацияланған тас;

-жалпы өт өзегу диаметрінің үлкеюі;

-анамнезде сарғаю, холангит, панкреатит байқалуы.

-кеңейген өт жолы болғанда, өт қабында тастар болуы мүмкін;

-холангиографиялық көрсеткіштер : бауыр сыртылық және ішілік өт жолдарында толу дефектісі; контрастыланған заттың он екі елі ішекке өте алмауы.

Уақытша сыртқы дренаждау өт шығарушы жүйеде қымының төмендеуіне және өттің іш қуысына ақпауына, перитониттің болдырмауына көмектеседі:

-Т- тәрізді Кера дренажы;

-Г - тәрізді Вишневский дренажы. Түтіктің ішкі бөлігі бауыр қақпасына бағытталған. Қосымша тесік ( өттің он екі елі ішекке өтуі үшін) түтіктің иімен жерінде орналасқан. Дренаж түсіп қалмауы үшін кетгутпен жалпы өт өзегінің қабырғасына тігіп қояды.

-Түтікті Холстед - Пиковский дренажы - өт қабы өзегігің қалдығына (культя) өткізеді. Осыған дейін.

Созылмалы холецистит.

Созылмалы рецидивті калькулезді холецистит - жеделдеу симптомдары қайталамалы болып тұрады. Науқаста қабыну реакциясының салдарынан өт қабы қабырғасының қалыңдауы мен фиброздану байқалады.

Клиникалық көрінісі:

Негізгі симптомы майлы, қуырлған тамақтан кейін кенеттен оң жақ бауыр астында күшті ауырсыну байқалады. Кейбір жағдайда орташа ауырсынулар кенеттен пайда болып өздігінен, немесе спазмалитиктер егкеннен соң басылады.

Шағымдары :

1. Орташа тұрақсыз ауырсынулар оң жақ қабырға астында, сонымен қатар эпигастральді аймақта анықталады. Осы ауырсынулар оң жақ жауырын астына, жүрек тұсына (Боткин симптомы) тарайды. Осы себепті өт тас ауруларын стенокардиядан ажыратуды қажет етеді.

2. Ауырсыну симптомы кезінде жүрек айну, запран құсу болады.

3. Бұл симптомдар ащы, қуырылған, майлы тамақ ішкеннен кейін байқалады.

Жалпы қарауда :

1. Жалпы жағдай орташа, немесе қалыпты.

2. Пальпация кезінде өт қабы ұлғайған, ауырсынады.

... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.