Балалардағы АИТВ- инфекциясы және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу

Жоспар
Кіріспе

1Балалардағы АИТВ. инфекциясы және ЖИТС.ты диагностикалау және емдеу хаттамасы
2 ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ
3 АҚПАРАТТЫҚ КЕЛІСІМ БЛАНКІСІ

АИТВ-инфекциясы – адамның иммунтапшылығы вирусының (бұдан әрі - АИТВ) лимфоциттерде, макрофагтарда және нерв жасушаларының тінінде көп жылдар бойы персистелу нәтижесінде өрбитін, иммундық жүйені біртіндеп зақымдап асқынуымен сипатталатын жұқпалы ауру, екінші зақымдалудан кейін науқастың өліміне әкеліп соқтыратын, жұқтырылған иммунтапшылығы синдромы (бұдан әрі - ЖИТС) ретінде сипатталады. (АИТВ/ЖИТС жағдайында емдеу және көмек беру бойынша хаттама ДДҰ еуропалық өңіріне арналған. Балаларда АИТВ/ЖИТС жағдайында емдеу және көмек көрсету).
Иммунитетті қалпына келтірудің қабынбалы синдромы
ИҚКҚС көпшілігінде CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейі өте төмен пациенттерде АРТ-ты бастағаннан кейін өрбиді. Ересектерге қарағанда балаларда ИҚКҚС сирек кездеседі. Әдетте олар АРТ-ты белсенді қолданудың алғашқы 3 айында, CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейінің тез көтерілуі барысында, болады. Кейбір жағдайда иммунитетті қалпына келтіру кейбір оппортунистік инфекциялардың қалыптан тыс көріністерінің пайда болуына алып келеді.

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 14 бет
Таңдаулыға:

Балалардағы АИТВ- инфекциясы және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу хаттамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2012 жылғы 16 наурыздағы
№ 165 бұйрығына
қосымша

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушының
2011 жылғы 5 қаңтардағы
№ 8 бұйрығына
қосымша

АИТВ-инфекциясы - адамның иммунтапшылығы вирусының (бұдан әрі - АИТВ) лимфоциттерде, макрофагтарда және нерв жасушаларының тінінде көп жылдар бойы персистелу нәтижесінде өрбитін, иммундық жүйені біртіндеп зақымдап асқынуымен сипатталатын жұқпалы ауру, екінші зақымдалудан кейін науқастың өліміне әкеліп соқтыратын, жұқтырылған иммунтапшылығы синдромы (бұдан әрі - ЖИТС) ретінде сипатталады. (АИТВЖИТС жағдайында емдеу және көмек беру бойынша хаттама ДДҰ еуропалық өңіріне арналған. Балаларда АИТВЖИТС жағдайында емдеу және көмек көрсету).

Балалардағы АИТВ- инфекциясы және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу хаттамасы

АХЖ - 10 коды (кодтары):
B24 Адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру, анықталмаған;
B23 Басқалай ахуалдар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;
B22 Басқалай анықталған аурулар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;
B21 Қатерлі ісіктер түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;
B20 Инфекциялық және паразиттік аурулар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру.

Хаттамада пайдаланылатын қысқартылған сөздер:
АЛТ- аланинаминотрасфераза
АРВ - антиретровирустық
АРТ - антиретровирустық терапия
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ССА - сиыр сүтінің ақуызы
ЖБАРТ - жоғары белсенділіктегі антиретровирустық терапия
ті - тамыр ішіне
бе - бұлшық етке
АИТВ - адамның иммунтапшылығы вирусы
ВЖ - вирустық жүктеме
ДДҰ - Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ИҚКҚС - иммунитетті қалпына келтірудің қабынбалы синдромы
АІТ - асқазан-ішек тракті
ПИ - АИТВ протеазының ингибиторлары
ИФТ - иммуноферментті талдау
КТ - компьютерлік томография
КТНИ - кері транскриптазадағы нуклеозидті ингибиторлар
КТНЕИ - кері транскриптазадағы нуклеозидті емес ингибиторлар
ЖКП - жанасудан кейінгі профилактика
АББ - АИТВ-ның анадан балаға берілуі
АББА - АИТВ-ның анадан балаға берілуінің профилактикасы
ПТР - полимеразды тізбекті реакция
ҚР - Қазақстан Республикасы
ЖИТС - жұқтырылған иммунтапшылығы синдромы
УДЗ - ультрадыбыстық зерттеу
CD4 - (cluster of differentiation 4) CD4+ Т-лимфоциттер
АТ ТГ - тиреоглобулинге антиденелер
ЦМВ - Цитомегаловирус

Хаттаманы әзірлеу күні: 2012 ж.

Пациенттер санаты: 18 жасқа дейінгі балалар.

Хаттаманы қолданушылар: ЖИТС орталықтарының клиникалық мамандары, педиатрлар, неонатологтар, инфекционистер, дәрігер-зертханашылар.

Мүдделер арасында қарсы пікірлердің жоқтығын көрсету - жоқ.

Жіктемесі

Клиникалық жіктемесі
Балаларда АИТВЖИТС-ты ДДҰ клиникалық жіктемесі (ДДҰ жіктемесі, 2006ж., ҚР - сына бейімделген)

1 клиникалық саты
Симптомсыз ағымы
Персистеуші жайылған лимфаденопатия

2 клиникалық саты
Гепатоспленомегалия
Қышыма папулезді бөртпе
Көлемді бөртпелі контагиозды моллюск
Онихомикоздер
Ауыздағы қайталанбалы жара
Қызыл иектің сызықтық эритемасы
Бұрыштық хейлит
Құлақ жанындағы сілекей безінің ұлғаюы
Құрсаулы теміреткі
Симптомсыз лимфоидты интерстициалды пневмония
Тыныс жолдарының қайталанатын немесе созылмалы жұқпасы (ортаңғы отит, оторея, синусит)

3 клиникалық саты
Стандартты емдеуге нашар берілетін, бірқалыпты түсіндірілмейтін тамақтану бұзушылығы
Өкпе туберкулезі
Перефериялық лимфотүйіндер туберкулезі.
Түсіндірілмейтін созылмалы диарея (14 тәулік және одан көбірек)
Түсіндірілмейтін персистирленген қызба (ауыспалы немесе тұрақты, айдан артық)
Ауыз кандидозы (2 айдан асқан балаларда)
Ауыздың түкті лейкоплакиясы
Ауыр некрозданған (өліеттенген) жаралы гингивит немесе периодонтит
Қызыл иектің сызықты гиперплазиясы
Ауыр қайталанбалы бактериалық пневмония
Көлемді біріккен кондиломдар
Алып түсі бұзылған контагиоздық моллюск
Бронхоэктазаны қосқанда, АИТВ инфекциясымен туындаған, өкпенің созылмалы зақымдануы
Клиникалық сипаттағы лимфоидттық интерстициальдық пневмония
Түсіндірілмейтін анемия (гемоглобин 8 г%) немесе нейтропения 500мкл)
1 айға дейін созылатын түсіндірілмейтін тромбоцитопения ( 50 000мкл)

4 клиникалық саты
Түсіндірілмейтін ауыр кахексия немесе стандартты емдеуге нашар берілетін тамақтанудың бұзушылығы
Пневмониядан басқа (мысалы, плевра эмпиемасы, пиомиозит, сүйек және буын инфекциялары, менингит) қайталанылатын ауыр бактериалық инфекция.
Созылмалы ВПГ-инфекциясы (1 айдан артық уақытқа созылған ерін және ауыз қуысы немесе тері герпесі)
Кеуде іші лимфотүйіндері және туберкулездік плевритті қоса алғанда өкпеден тыс туберкулез
Капош Саркомасы
Кандидоздық эзофагит
Токсоплазмендік энцефалит (жаңа туғандардан басқа)
АИТВ-энцефалопатиясы
Жасы 1 айдан асқан дамыған баланың ЦМВ-инфекциясы (бауырдан, көкбауырдан және лимфотүйіндерден басқа) ретинит немесе ішкі ағзаның инфекциясы)
Өкпеден тыс криптококкоз, мысалы, менингит. Кез келген диссеминирленген эндемиялық микоз (мысалы, өкпеден тыс гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз)
Криптоспоридиоз
Изоспориаз
Атипиялық микобактериялармен туындайтын жайылған инфекция
Кеңірден, бронхтар немесе өкпе кандидозы
Висцералдық (ішқұрылыстық) герпес
АИТВ инфекциясымен туындайтын, тікішектік жыланкөз
ОНЖ лимфомасы немесе В-жасушалық лимфома
Үдемелі мультифокальдық лейкоэнцефалопатия
АИТВ-кардиомиопатия немесе АИТВ нефропатия
Лейомиосаркома немесе басқа АИТВ-мен бірлескен ірі ісіктер.
Диагностика

ДИАГНОСТИКАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ

Иммунитетті қалпына келтірудің қабынбалы синдромы
ИҚКҚС көпшілігінде CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейі өте төмен пациенттерде АРТ-ты бастағаннан кейін өрбиді. Ересектерге қарағанда балаларда ИҚКҚС сирек кездеседі. Әдетте олар АРТ-ты белсенді қолданудың алғашқы 3 айында, CD4 лимфоцидтердің бастапқы деңгейінің тез көтерілуі барысында, болады. Кейбір жағдайда иммунитетті қалпына келтіру кейбір оппортунистік инфекциялардың қалыптан тыс көріністерінің пайда болуына алып келеді.

Балаларға АИТВ-инфекциясы диагнозын қоюдың диагностикалық критериилері

АИТВ - жұқтырған аналардан туған және жасанды түрде тамақтандырылатын балаларға АИТВ - инфекциясын вирусологиялық диагностикалау алгоритмі

18 айдан = балаларда (АИТВ-ны жұқтыру қауіпі белгіленген немесе белгіленбеген) ақырғы диагнозы антиденелерді зерттеу (ИФТ немесе жедел-тест) плюс иммуноблотинг көмегімен қойылады.

Шағымдануы және анамнезі (АИТВ - инфекциясына күдік болған жағдайда)
- баланың жеткілікті тамақтануына және басқа себептерінің болмауына қарамастан, табиғи физикалық өсуінің тежелуі немесе тоқтап қалуы;
- психомоторлық дамуының бұзылуы (екі немесе одан да көп симптомдар: бас миы өсуінің бұзылысы, когнитивтік функцияларының бұзылысы; клиникалық байқалатын қозғалыстық бұзылыстары);
- бактериалық және вирустық инфекциялардың жиі қайталануы, табанды кандидоздық стоматиттің немесе кандидоздық эзофагиттің қайталануы.

Белгіленген диагнозбен физикалық тексеру
АИТВ-инфекциясы белгіленген балаларға тұрғылықты орны бойынша балалар емханасының инфекционисінің-дәрігер және ЖИТС орталығының маманының тұрақты диспансерлік бақылауы тағайындалады.

Барып қарау кезінде жиналуға тиісті мәліметтер:
1. антропометриялық мәліметтер: салмақ, бойы, бас шеңбері;
2. тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
3. бала ішетін тамақтың түрі мен көлемі;
4. тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
5. тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
6. баланы күтіп-қарайтындардың қайысы баланы тамақтандырады;
7. әлеуметтік жағдайлар: жалпы санитариялық жағдайлары, дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың және қауіпсіз суының болуы;
8. отбасы мүшелерінің және баланы күтіп-қарайтын адамдардың қайысы тағайындауларды бақылай алады;
9. баланың жүйкелік-психикалық дамуын және баланың, оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын бағалау.

Зертханалық зерттеулер:
- қанның жалпы анализі (кеңейтілген);
- билирубиннің, креатининнің және глюкозаның деңгейлері, несептің жалпы талдауы;
- СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал 5 жастан жоғары балаларда лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
- вирустық жүктемені әрбір 6 ай сайын немесе көрсеткіштері бойынша;
- бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлА Т, АсА Т);
- вирустық гепатиттерді аңықтау үшін зерттеу;
- туберкулезді анықтау үшін зерттеу.

Аспаптық зерттеулер - көрсеткіштері бойынша.

Мамандардан кеңес алу үшін көрсеткіштер
Мамандардың кеңесін АИТВ-инфекциясы ауруына ілеспе аурулардың анықталуын ескере отырып тағайындау керек.
Инфекционистің және басқа мамандардың кеңес беруі үшін көрсетілімдер:
- баланың жеткілікті тамақтануы және басқа себептерінің болмауына қарамастан, табиғи физикалық өсуінің тежелуі немесе тоқтап қалуы (АРТ-ты қабылдай бастаған кезде оң динамика байқалған);
- психомоторлық дамуының бұзылуы (екі немесе одан да көп симптомдар: бас миы өсуінің бұзылысы, когнитивтік функцияларының бұзылысы; клиникалық байқалатын қозғалыс бұзылыстары);
- жаңа оппортунистік инфекциялардың пайда болуы, табанды кандидоздық стоматиттің немесе кандидоздық эзофагиттің қайталануы;
- аурудың клиникалық үдеуін ИҚКҚС байланыстыру керек.

Қосымша зерттеулер:
Барып қаралу кезінде жинақтауға тиісті мәліметтер:
-тамақтану жағдайы, қоса алғанда:
бала ішетін тамақтың түрі мен көлемі;
тәбеті, тамақтандыру ұзақтығы;
тамақтандыру кезіндегі проблемалар;
баланы күтіп-қарайтындардың қайысы баланы тамақтандырады.
- әлеуметтік жағдайлар:
- жалпы санитариялық жағдайлары, қауіп суының және дәрілерді сақтауға арналған тоңазытқыштың болуы;
- отбасы мүшелерінің және баланы күтіп-қарайтын адамдардың қайысы тағайындауларды бақылай алатыны анықталады;
- баланың және оны күтіп-қарайтын адамның психологиялық жағдайын;
- оқушыларға - үлгерімін анықтау когнитивті функцияларын бағалау.

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралардың тізбесі
1. қанның жалпы талдауы (ҚЖТ) тромбоциттерді есептеумен
2. зәрдің жалпы талдауы (ЗЖТ) креатининнің клиренсін анықтаумен
3. СД4 лимфоциттер саны (абсолюттік, ал 5 жастан жоғары балаларда лимфоциттердің жалпы санынан үлесі(%));
4. бауыр ферменттерінің белсенділігін (АлАТ, АсАТ) әрбір 6 ай сайын немесе көрсеткіштері бойынша;
5. туберкулезді зерттеу;
6. РНҚ АИТВ вирустық жүктемені анықтау ( АРТ-ты бастау және жалғастыру барысында, сол сияқты көрсеткіштер бойынша).

Дифференциалды диагноз

Дифференциалдық диагноз.
Инфекциялық аурулармен, қатерлі ісіктермен, нерв жүйесінің, жоғарғы және төмеңгі тыныс жолдарының (бронхитпен, пневмониямен), ауруларымен, туберкулезбен, эндокриндік жүйе ауруларымен, метаболизмдік бұзылыстармен және басқаларымен.
Емдеу тактикасы

Антиретровирустық терапияның мақсаттары:
- клиникалық: өмірін ұзарту және оның сапасын жақсарту;
- иммунологиялық: иммундық жүйесін бұздыруды болдырмау жәненемесе қалпына келтіру;
- вирусологиялық: вирус репродукциясын басу және вирустық жүктеменің анықталмайтын деңгейіне қол жеткізу;
- эпидемиологиялық - тұрғындар арасында АИТВ-инфекциясының әрі қарай таралуын болдырмау, оның ішінде балалар арасында.

Емдеу тактикасы ( АИТВЖИТС жағдайында емдеу және көмек көрсету. ДДҰ Еуропалық аймағы үшін клиникалық хаттамалар. 11 хаттама: Балаларда АИТВЖИТС жағдайында емдеу және көмек көрсету. 2008 жылғы 18 шілдедегі өзгертулерімен)

Медикаментоздық емес емдеу (режим, диета және басқ.)
Аурудың ерте кезінде тамақтануға қолдау көрсету қажет, оның мақсаты - құнарлы заттарды және микроэлементтерді жеткілікті мөлшерде қабылдауын қамтамасыз ету.
АИТВ инфекциясы симптомсыз өтетін балаларға осы жастағы және жыныстағы баланың рационында нормадан 10%-ға калорияны артық беру ұсынылады.
АИТВ инфекциясының клиникалық көріністері және жіті инфекциялардан кейін реконвалесценттері бар балаларға рационның калориясын нормадан 20-30 %-ға арттыру қажет.
ЖИТС-тің клиникалық сатысында балалаларға лактоза және сиыр сүтінің ақуыздарын (ССА) жақпауы жиі кездеседі. Мұндай жағдайларда құрамында лактоза және сиыр сүтінің ақуызы жоқ сүт қоспасын қолдану ұсынылады.

Медикаментоздық емдеу
Балаларға антиретровирустық терапия тағайындау
Жасы 2 жастан кіші балаларда СД4 лимфоциттерінің деңгейіне және ауру сатысына тәуелсіз, АИТВ диагнозы диагностикалау алгоритміне сәйкес расталғаннан кейін АРТ-ты бастай береді.
Жасы 2 жастан асқан балаларға ДДҰ жіктемесі бойынша аурудың ІІІ немесе ІҮ ауру сатысына көрінетін симптомдар айқындалған немесе иммунитет тапшылығының ауыр дәрежесінің дами бастаған кезеңінде (баланың жасын ескере отырып лимфоциттер үлесі анықталады) АРТ-ты бастау қажет.

Балаларда АРТ-ты бастау критерийлері
Баланың жасына қарай АРТ-ты бастау үшін иммунологиялық критерийлер.

1-кесте. Балаларға АРТ-ты бастау үшін критериилер
АИТВ-инфекциясының клиникалық сатысы (ДДҰ)
Жасына қарай емдеу бойынша ұсыныстар

24 ай
24 ай
1
Барлығын емдеу
CD4б лимфоциттердің құрамына қарай
2
Барлығын емдеу
CD4б лимфоциттердің құрамына қарай
3
Барлығын емдеу
4
Барлығын емдеу

Ауыр иммунтапшылыққа көрсететін, CD4 лимфоциттерінің шекті деңгейлері жағдайында АРТ-тың тағайындаулары 1 кестеде көрсетілген. 5 жасқа дейінгі балаларда - CD4 лимфоциттердің абсолюттік саны.
Егер CD4 лимфоциттер үлесін анықтау мүмкін болмаса, лимфоциттердің абсолюттік санынан бастау керек.

5 жасқа дейінгі және одан да үлкен балаларда АРТ-ты бастау үшін межелік деңгейді, ересектердегідей - =350мкл есептеуге болады 2 кесте. CD4 лимфоциттер санының шекті деңгейден төмендеуіне жол бермеу керек, себебі бұл жағдайда аурудың асқыну және өлімге апару қауіпі анағұрлым артады. CD4 лимфоциттер санының шекті деңгейін АВРТ-қа АИТВ-инфекциясының клиникалық сатысына тәуелсіз бастау қажет.

2-кесте. CD4 көрсеткіштерге негізделген АРТ бастау үшін өлшемдер
Иммунологиялық маркер
АРТ бастау үшін ұсынылатын CD4 шекті мәндері

2 жас
=2 жас және 5 жас
5жаса
CD4 лимфо-циттерінің үлесі жәненемесе CD4 лимфоцит-терінің саны
СД4 деңгейіне тәуелсіз
барлығын емдеу
25%

350 мкл

( 750мкл)

а Бес жастан бастап АРТ-ты бастау үшін CD4 лимфоциттердің саны барынша нақты көрсеткіш болып табылады. Егер CD4 шекті деңгейі АРТ-ты тағайындау үшін басты көрсеткіш болып табылатын болса, онда CD4 2 анықтау үшін қанды 2-3 аптада 2 қайтара тексерумен қайталау қажет.

Егер балада өкпе туберкулезі болса, онда CD4 лимфоциттер деңгейі және клиникалық мәртебесі бойынша АРТ-ты бастау керек пе, әлде кейінге қалдыру керек пе шешу қажет ( ҚР ДСМ Туберкулез және АИТВ-инфекциясы бойынша бағдарламаларды шоғырландыру туралы 16.11.2009 ж. № 722 бұйрығына сәйкес ).

ВЖ - бұл емдеуге жауаптың көрсеткіші, сондықтан оны емдеуге дейін және терапияны бастағаннан кейін 3 айдан соң өлшеу керек.
ВЖ анықталмаған деңгейінде немесе 2 және одан көп есе төмендеген жағдайда ВЖ-ге тексеру еселігі - 6 айда бір рет болады. Емдеудің мақсаты - ВЖ-ні анықталмаған деңгейге дейін төмендету (қазіргі таңда бастапқы деңгей 1 мл плазмада АИТВ РНҚ 50 көшірмесі болып саналады, мұнда вирус репликациясы қысқарады және қолданылатын АРТ сызбасын тұрақтылығының арту мүмкіндігі төмендейді.

Бірінші қатардағы АРТ сұлбалары
Балалардың бірінші қатардағы АРТ сұлбасын таңдау ересектер үшін таңдау принципі бойынша құрылады, бірақ қосымша мыналарды ескерген жөн:
- баланың жасын;
- жанама әсері;
- болашақта препаттарды таңдау мүмкіндіктерін;
- күтілетін емделуге бейімділік;
- ілеспе ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.