Ересектерде АИТВ- инфекциясын және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу

Жоспар
Кіріспе

1 Ересектерде АИТВ. инфекциясын және ЖИТС.ты диагностикалау және емдеу Хаттамасы
2 Атипиялы микобактериялардан туындаған диссеминацияланған инфекциялар
3 Екінші қайтара ауырудың нозологиясына байланысты инструментальдық зерттеу
4 Иммунитетті қалпына келтірудің қалпына келтіру синдромы (ИКҚС)

ИКҚС АРТ-ны бастағаннан кейін лимфоциттерінің саны кемінде 100/мкл болатын пациенттерде жылдам дамиды. АРТ-ның аясында симптомсыз ОИ (және содан кейін анықталмаған иммундық жүйені қалпына және белсенділігімен түсіндірілетін асқынған реакция пайда болады, бұл оларды диагностикалауға мүмкіндік береді. ИКҚС АРТ-ны бастаған пациенттердің үштен бірінде («Туберкулез және АИТВ инфекциясы: қосалқы инфекциясы бар пациенттерді қарау» бөлімінде ТА/АИТВ инфекциясы бар пациенттердің ИКҚС туралы барынша нақты ақпарат) байқалуы мүмкін. ОИ пайда болуы жиі жағдайда мыналарға тән емес: атипиялық микобактерия (Mycobacterium avium-intracellulare кешені - МАК) абсцесс туындатуы мүмкін, ал пневмоцистикалы пневмония (ПЦП) өкпе рентгенограммасында төтенше өзгерістерімен өтетін болады. ИКҚС шамамен 10% пациенттерде дамитындығы болжамдалған. МАК немесе ЦМВ жиі жағдайда ОИ-дың қоздырғышы болып табылады; сондай-ақ, емделген ПЦП асқынуы байқалуы мүмкін. Дәрігердің тәсілі: ОИ-ді емдеген және АРТ-ны жалғастырған жөн. Преднизолонның төмен дозасы (20—60 мг таблетка/тәул) пайдалы болып табылады.

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 20 бет
Таңдаулыға:

Ересектерде АИТВ- инфекциясын және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу Хаттамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушы
2011 жылғы 05 қаңтардағы
№ 8 бұйрығына
1 қосымша

Ересектерде АИТВ- инфекциясын және ЖИТС-ты диагностикалау және емдеу Хаттамасы

Хаттама коды:

АХЖ - 10 бойынша коды (кодтары):

B20 Инфекциялық және паразитарлық аурулар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;

B21 Қатерлі ісіктер түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;

B22 Басқалай анықталған аурулар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;

B23 Басқалай ахуалдар түрінде байқалатын, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру;

B24 Анықталмаған, адамның иммунтапшылығы вирусымен (АИТВ) туындайтын ауру.
Анықтама: АИТВ-инфекциясы - адамның иммунтапшылығы вирусының (бұдан әрі-АИТВ) лимфоциттерінде, макрофагтарында және нерв жасушаларының тінінде көп жылдар бойы персистелу нәтижесінде өрбитін, иммундық жүйені біртіндеп зақымдап үдеуімен сипатталатын жұқпалы ауру, адамды екінші зақымдалудан кейін өлімге апаратын, жұқтырылған иммунтапшылығы синдромы (бұдан әрі-ЖИТС) ретінде сипатталады.

Жіктемесі: тіркелген оппортунистік инфекцияларға (бұдан әрі - ОИ), басқа және иммунотапшылыққа байланысты екінші қайтара туындаған ауруларға негізделген Қазақстанның жағдайларына бейімделген, АИТВ инфекциясы сатысының ДДҰ белгіленген клиникалық жіктемесі, 2006 жылғы версиясы.

Жіті АИТВ-инфекциясы.

Жіті қызба сатысы (жіті ретровирустық синдром)

1.
клиникалық саты

Симптомсыз ағым

Персисттенциялы генерализацияланған лимфоаденопатия

2.
клиникалық саты

Себорея дерматиті

Бұрыштық хейлит

Сілемейлі ауыздың қайтала беретін ойық жарасы (соңғы 6 айдың ішінде екі немесе бірнеше есе рет)

Құрсау теміретке (бір дерматоманың шегіндегі көлемді бөртпе)

Тыныс жолдарының қайталама инфекциясы (кез келген 6 айдағы синуситтің, орташа отиттің, бронхиттің, фарингиттің немесе трахеиттің екі немесе одан да көп жағдайы)

Онихомикоздар

Бастапқысынан дене салмағын кемінде 10%-ға жоғалту

3.
клиникалық саты

Салмақтың түсініксіз жоғалту (6 айдың ішінде 10% -дан аса)

1 айдан астам түсініксіз этиологиядағы қызба

Ұзақтығы бір айдан астам түсініксіз созылмады диарея

Өкпе туберкулезі

Перифериялық лимфа түйіндерінің туберкулезі

Ауыз қуысының түкті лейкоплакиясы

Қайталама кандидозды стоматит (6 айдың ішінде екі немесе одан да көп есе)

Ауыр бактериялық инфекциялар (мысалы, пневмония, плевра эмпиемасы, пиомиозит, сүйек және буын инфекциялары, менингит, сепсис)

Жіті ойық жара-некротикалық стоматит, гингивит немесе периодонтит

4.
клиникалық саты

АИТВ инфекциясымен туындайтын кахексия синдромы

Өкпеден тыс туберкулез (перифериялық лимфотүйіндерден басқа)

Пневмоцистикалы пневмония

Күшейген ауыр немесе расталған рентгенологиялық бактериялық пневмония (жыл бойы екі немесе одан да көп рет)

Цитомегаловирусты ретинит (+- колит)

ВКГ туындаған герпес (өршіген немесе персисттенциялы кемінде 1ай)

АИТВ инфекциясымен түсіндірілетін энцефалопатия

АИТВ инфекциясымен түсіндірілетін кардиомиопатия

АИТВ инфекциясымен түсіндірілетін нефропатия

Өршіген мультифокалды лейкоэнцефалопатия

Саркома Капоши саркомасы және АИТВ инфекциясымен түсіндірілетін басқа да ісіктер

Церебралды токсоплазмоз

Кандидоздың орныққан және генерализацияланған түрі (кандидозды эзофагит, бронхит, пневмония, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз)

Криптоспоридиоз

Криптококктық менингит

Атипиялы микобактериялардан туындаған диссеминацияланған инфекциялар

Қауіптілік факторлары: қанның және оның препараттарын құю, стерильді емес инъекциялық практиктер, иньекциялық есірткіні тұтыну, қорғалмаған гомо- және гетеросексуальдық жыныстық қатынастар, вирустың анадан балаға берілуі.

Алғашқы профилактика: донор қанын карантиндеу, тері бетінің және шырышты қабаттың тұтастығының бұзылуына байланысты медициналық және медициналық емес манипуляцияларды жүргізу барасында әмбебап сақтану шараларын қолдану, тамыр арқылы есірткілік заттарды қолдану барысында ортақ шприцтерді және ортақ ыдыстарды қолдануды болдырмау, анадан балаға АИТВ-ның беріліуінің алдын алуға бағытталған шаралар кешенін жүзеге асыру. Диагностикалық критериилер:иммуноблоттинг реакциясында расталған ИФТ АИТВ-ға антиденелерде анықтау.Физикалық тексеру Физикалық тексерулер кезінде басқа дәрігерлер пациенттің жағдайындағы өзгерістерді анықтай алуы үшін бар симптомдар мен белгілерді, сондай-ақ, объективті көрсеткіштерді құжаттандыру қажет. Анамнез бен тексеруді жинау жөніндегі стандартталған сұрауларды пайдалану артығырақ

Жалпы жағдай:

бойы мен салмағы

денебітімі (липодистрофия)

Карновский шкаласы немесе басқа да стандарттық шкалалар бойынша физикалық жағдайы

Негізгі физиологиялық көрсеткіштері:

артериялық қысымы

дене температурасы

пульс

тыныс алу жиілігі

Лимфа түйіндері

Тері (бүкіл дене):

атап айтқанда мыналарды анықтау:

белсенді немесе бастан өткерген құрсау теміреткі белгілері

бауыр ауруларының белгілері

Капоши саркомасы

себореялы дерматит

инъекциялық есірткілерді тұтынушылардың (ИЕТ) инъекцияларының іздері

Невустар түстерінің өзгеруі және қара дақтардың пайда болуы сияқты тері өзгерістерін құжаттау үшін кейінгі тексерулер кезінде өзгерістерді бағалауға болатын фотография (сондай-ақ, мөлдір пленка арқылы контурлардың көшірмелерін жасауға болатын) ) жасаған жөн.

Ауызжұтқыншақ:

ауыс қуысы мен тістерінің жағдайы

белгілері:

кандидоздық стоматит

ауыс қуысының түкті лейкоплакиясы

ілкі мерез

Көкірек пен өкпе:

дем алу, жөтел, ентігу

көкірек нысаны

өкпе эмфиземеарінің даму қаупін бақылау

Сүт бездері - сүт бездері обырының даму қаупін анықтау мақсатындағы тексеру (әйелдер және ерлердің)

Жүрек - АРВ препараттадны қабылдау кезінде жүрек-қан тамыры асқынуларының қаупі жоғары немесе инъекциялық есірткілерді тұтынуға байланысты жоғары қаупі бар пациенттердің бастапқы жағдайларын бағалау

Іш және асқазан-ішек трактісі (АІТ) - созылмалы гепатиттері, алкольдік зақымдануы және бауыр циррозы бар пациенттерде АРВ препараттарының жанама әсерлерін бағалау үшін бастапқы мәліметтер

бауыр мен көкбауырдың консистенциясы, көлемі және конфигурациясы

ішектің перистальтикасы

ауырсынуы

алдыңғы іш пердесі қабырғалары бұлшық еттерінің ширығуы

жүрегі айнуы, құсуы, дисфагия

Жыныстық органдары мен перианустық аумақ:

белгілері:

герпестік инфекциялар

цитомегаловирустық (ЦМВ) инфекциялар

мерез

адам папиломасы вирусынан (АПВ) туындаған инфекциялар (сүйір кондиломалар, анустық карцинома);

басқа да ЖЖБИ

эрекциялық дисфункциялар

Аяқтар (жүрісі, буындардағы қозғалыстың көлемі, липодистрофия) - АРТ жанама әсерлерін бағалау үшін бастапқы мәліметтер

Лимфотүйіндер

Неврологиялық статус (нейропатия белгілерін қоса алғанда)

Психикалық статус

Көру мен есту

Зертханалық зерттеулер

3-кесте. Зертханалық зерттеулер

АИТВ инфекциясын анықтау және бағалау:

кейін растаушы (әдетте иммуноблоттинг) тест арқылы АИТВ-ға серологиялық тестер (әдетте ИФТ немесе экспресс-тест);

иммунодефицит ауырлығын бағалау үшін CD4 лимфоциттерінің саны; жүкті әйелдердің жалпы лимфоциттер санынан CD4 лимфоциттерінің % -ын анықтау;

Басқа инфекцияларға зерттеу:

Міндетті зерттеулер:

мерезге арналған тест

С және B гепатиттерге арналған серологиялық тестер С (СВГ) определение антител к вирусу гепатита C (ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (ВГВ) - HBsAg)б

токсоплазмаға IgG-антиденеге серологиялық зерттеу, теріс нәтиже болған жағдайда- жұқтыру қаупін бағалау

Айғақтар бойынша:

соз бен Chlamydia trachomatis (қынаптан, жыныс мүшесінен және анустан алынған айғақтарға байланысты) жағынды

CD4 200мкл-мен криптококкоз симптомдары бар пациенттердің криптококктік антиденесінің тиртрін анықтау

CD4 100мклв бар пациенттердің ЦМВ-антиденесін (рр65 ерте антидене) анықтау

Ескертпе: мүмкіндігінше вирустың репликациясының белсенділігін бағалау үшін ПТР әдісімен ВН анықтау

Жалпы зертханалық зерттеу:

бауыр функциясының ялық көрсеткіштері (аланинаминотрансфераза - АлАТ, аспартатаминотрансфераза - АсАТ, сілті фосфатаза)

бнемесерубин

бүйрек функциясы (қандағы несепнәр азоты, креатинин)

лактатдегидрогеназа (лимфомалар, сондай-ақ, өкпе инфекциялары, миокард инфаркті, бұлшықеттің зақымдануы кезіндегі жасушалар белсенділігінің марекері және басқалар)

ХҚҚ (халықаралық қалыпты қатынас) жедел тест немесе протромбиндік уақыт

қанның жалпы талдауы (тромбоциттерді дифференциациялай және анықтай отырып)

Мүмкін болған жағдайда:

:: электролиттер (натрий, калий)

:: ашқарындағы глюкозаның деңгейі

:: холестерин [жоғары тығыздықтағы липопротеиндер (ЖТЛП), тығыздығы өте төмен липопротеиндер (ТӨТЛ)]

:: триглицеридтер

:: липаза

:: C-реактивті белогы

:: тиреотроптық гормон (ТТГ)

а Тестерді қоюға байланысты нәтижелердегі айырмашылықтардан аулақ болу үшін мүмкіндігінше өлшеулерді тек сол зертханада ғана жүргізу.

б ДДҰ-ның С гепатиті мен АИТВ инфекциясы: қатар келген инфекциясы бар пациенттерді қарап-тексеру деген 6-хаттама мен ДДҰ-ның В гепатиті мен АИТВ инфекциясы: қатар келген инфекциясы бар пациенттерді қарап-тексеру деген 7-хаттамада гепатиттерге зерттеулер туралы нақтырақ.

в Ең ерте сатыдағы ЦМВ инфекциясын анықтауға, сондай-ақ, емдеуге жауапты бағалауға мүмкіндік береді.

4-кесте. Қосымша зерттеулер

:: АРТ бастау алдында жүктілікке тест

:: ТА симптомдары жоқ немесе ТБа барлармен байланыста болғандығы белгілі болса пациенттерден туберкулиндіңк сынама алу

:: қақырықтың боялған жағындыларының микроскопиясы мен белсенді ТБасимптомдары мен белгілері бар пациенттердің кеудесіне рентгеноскопия

:: ЭКГ - міндетті емес (АРТ аясында жүрек-қан тамырлық аурулардың жоғары қаупіне байланысты кейіннен салыстыру үшін шығыс деректері ретінде пайдалы болуы мүмкін)

а Туберкулез және АИТВ инфекциясы: қатар келген инфекциясы бар пациенттерді қарап-тексеру деген бөлімде туберкулиндік сынамалар туралы нақтырақ.

Пациенттің қосалқы ауруларының болуына қарай қосымша зерттеу қажет болуы мүмкін. Мысалы, лимфотүйіндерді, бауыр мен көкбауырдың дозаларі мен нысандарын бағалау үшін ішперде қуысын СВГАИТВ немесе ВВГАИТВ-УДЗ коинфекциялау кезінде; АІТ ауруларының клиникалық белгілері болған жағдайда - АІТ-ның жоғарғы және төменгі бөлімдерінің эндоскопиясы. Эндоскопиялық зерттеу мәліметтері фотографиямен ілесе жүруі тиіс.

Екінші қайтара ауырудың нозологиясына байланысты инструментальдық зерттеу :

Іш қуысын ультрадыбыстық зерттеу;

АІТ жоғарғы және төмеңгі бөліктерін эндоскопиялық зерттеу;

Кеудесіне, іш қуысына, басындағы миына компьютерлік томография жүргізу. 5-кесте.

Қажет болса мамандардың консультациялары

невропатологтың тексеруі (шеткі полинейропатия мәніне)

офтальмологтың тексеруі (ЦМВ - ретинитті анықтау үшін CD4 100мкл лифоциттердің саны кезінде мүмкіндігінше әрбір 3 ай сайын қайталау)

жатыр мойнынан жағындыны (Пап жағынды) цитологиялық зерттеуді қоса алғанда гинекологтың тексеру, әрбір 6 ай сайын (жатыр мойны обырын анықтау үшін)

егер қажет болса басқа мамандардың тексеруі

Дифференциальдық диагноз ОИ және басқа екінші қайтара туындаған ауруларға жүргізіледі.

Емдеу мақсаттары:

1. иммундық жүйе функцияларын қалпына келтіру;

2. ауыр, өмірге қауіп төндіретін ОИ және басқа екінші қайтара туындайтын аурулардың даму қауіптілігін төмендету;

3.вирустық жүктемені төмендету;

4. АИТВ-жұқтырғандардың өмірін ұзарту және оның сапасын жақсарту;

5. АИТВ-инфекциясының басқа адамдарға таралуы қаупін төмендету. АРТ-ты бастау

АРТ бастау үшін ең жақсы бастапқы өлшемдер болып АИТВ инфекциясының клиникалық сатысы (3 немесе 4 сатысы) және CD4 лимфоциттердің саны, көмекші өлшемдер болып - ВА деңгейі табылады. АРТ-ны бастар алдында оның емдеу жолын таңдауын қамтамасыз етуге бағытталған пациентпен жұмысын жүргізу қажет.

Клиникалық және иммунологиялық өлшемдер

6-кестеде ДДҰ-ның АРТ-ны бастар алдында айғақтар ретінде ұсынған клиникалық және иммунологиялық өлшемдері ұсынылды.

Ересектер мен жасөспірімдердің АРТ-сын бастау үшін ұсынымдар

Клиникалық дәреже

CD4 лимфоциттердің саны

Ұсынымдар

=350мкл

емдеу

=350мкл

емдеу

CD4 санына қарамастан

емдеу

CD4 санына қарамастан

емдеу

Пациенттің қосалқы аурулары болған жағдайда CD4 деңгейін тек осы ауруды емдегеннен кейін және пациент сауыққаннан кейін ғана қайта зерттеу. Алайда, егер пациент өзін нашар сезінсе немесе CD4-ны қайта зерттеуді жылдам жүргізу мүмкін болмағанда АРТ-ны тағайындауға байланысты кідірістер болуы тиіс емес.

Егер CD4 - ны жүргізу мүлдем мүмкін болмаған жағдайда АРТ-ны бастау туралы шешімді тек клиникалық көріністің негізінде (3 немесе 4 сатыдағы клиникалық белгілер) ғана қабылдауға болады.

Бірінші қатардағы ЖБАРТ сызбалары

Бірінші қатардағы ЖБАРТ сызбалары үшін екі нуклеозидтық немесе кері транскриптаздың нуклеотидтық ингибиторды (КТНИ) бір кері транскриптаздың ненуклеозидтік ингибиторына (КТНЕИ) араластыру ұсынылады.

Бірінші қатардағы АРТ ұсынылған сызбалары

АРВ-препараттар кластары

Препараттардың комбинациясы

2 КТНИ + 1 КТНЕИ

Зидовудин + ламивудин + (эфавиренза немесе невирапин**)

немесе тенофовир* + (ламивудин немесе эмтрицитабин*) + (эфавиренза немесе невирапин) эфавиренз как жақсы КТНЕИ ретінде бөлінген.

ифавиренц сенімсіз контрацепциясыз жыныстық өмір сүретін немесе жүктіліктің бірінші триместріндегі жасөспірім қыздар мен әйелдерге қарама-қарсы

*Тіркеу кезіндегі тенофовир мен эмтрицитабин

*АРВ препараттардың аралас нысандары пайдаланылуы мүмкін

** Невирапин лимфоциттердің бастапқы саны CD4 250мкл болатын жасөспірім қыздар мен әйелдерге ұсынылмайды.

АРВ препараттардың ұсынылған мөлшнрлерін 4-қосымшадан қара.

КТНИ кластағы АРВ препараттарды пайдалану кезінде белгілі ережелерді сақтау қажет.

Ағылшын жазбасында d - d-drugs (ddl, d4T - диданозин, ставудин) әріпі бар препараттарды араластырмау.

Диданозин и абакавир при имеющейся полинейропатиясы болған жағдайда диданозин и абакавир тағайындамау..

Зидовудин + ставудин комбинациясын пайдаланбау.

Ламивудин + эмтрицитабин комбинациясын пайдаланбау.

Бірінші қатардағы ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.