Сан зақымдалуы

Жоспар
Кіріспе

1 Санның проксимальды бөлігінің сынықтары.
2 Сан сүйегінің мойнының енген (вальгусты) сынықтарын емдеу
3 Үлкен ұршық сынығы
4 Сан диафизі сынықтары
5 Сан сүйегінің шығулары

Анатомо- физиологиялық ерекшеліктері. Санның проксимальды бөлігі ерекше анатомо-физиологиялық жағдайларда орналақан:
1. Сан сүйегінің мойыны сүйек қабымен қапталмаған, ол ұршықтар аймығында жақсы қапталған.
2. Жамбас-сан буын капсуласы санға ұршықаралық сызық (алдынан) және ұршықаралық қырынан (артынан) біршама проксимальды мойын негізінде бекітіледі.
3. Сан сүйегі басы мен мойны келесі артериялармен қанмен қамтамасыз етіледі (1 сурет):
А) Домалақ байлам артериясы (кәрі адамдарда бұл артерия облитирленген.)
Б) Капсула бекитін орнынан мойынға ентін артериялар: жартысы синовиальды қабық астымен тікелей сан мойнымен өтеді және сүйекті бөлігінің шеміршектіге ауысатын жерінен басына кіреді.
В) Сүйекке ұршықаралық аймақтан енетін артериялар.
Сонымен, жамбас-сан буыны капсуласының санға бекитін орнынан сынық неғұрлым проксимальды болса, басының қанмен қамтамасыз етілуі нашарлайды. Сан ұршықтарының аймағы бұлшықеттерден келетін артериялар арқасында жақсы қанмен қамтамасыз етіледі.
4. Сан диафизі мен мойын осьтерінен құралған мойын-диафизарлық бұрыш орта есеппен 120 0с – қа тең. (1150с-тан 1350с-қа дейін.) Осы бұрыш неғұрлым кіші болса, сан сүйегі мойнына жүктеме соғұрлым көп түседі, яғни жиі сынады. Егде жаста мойын-диафизарлық бұрыштың азаюы сан сүйегі мойнының сынығына әкелетінфактор болып есептеледі.

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 11 бет
Таңдаулыға:

Сан зақымдалуы.
Санның проксимальды бөлігінің сынықтары.
Анатомо- физиологиялық ерекшеліктері. Санның проксимальды бөлігі ерекше
анатомо-физиологиялық жағдайларда орналақан:
1. Сан сүйегінің мойыны сүйек қабымен қапталмаған, ол
ұршықтар аймығында жақсы қапталған.
2. Жамбас-сан буын капсуласы санға ұршықаралық сызық
(алдынан) және ұршықаралық қырынан (артынан) біршама
проксимальды мойын негізінде бекітіледі.
3. Сан сүйегі басы мен мойны келесі артериялармен қанмен
қамтамасыз етіледі (1 сурет):

Сур.1Санның проксимальды бөлігінің қанмен қамтамасыз етілу ерекшеліктері.
А) Домалақ байлам артериясы (кәрі адамдарда бұл артерия
облитирленген.)
Б) Капсула бекитін орнынан мойынға ентін артериялар: жартысы
синовиальды қабық астымен тікелей сан мойнымен өтеді және сүйекті бөлігінің
шеміршектіге ауысатын жерінен басына кіреді.
В) Сүйекке ұршықаралық аймақтан енетін артериялар.
Сонымен, жамбас-сан буыны капсуласының санға бекитін орнынан сынық
неғұрлым проксимальды болса, басының қанмен қамтамасыз етілуі нашарлайды.
Сан ұршықтарының аймағы бұлшықеттерден келетін артериялар арқасында жақсы
қанмен қамтамасыз етіледі.
4. Сан диафизі мен мойын осьтерінен құралған мойын-
диафизарлық бұрыш орта есеппен 120 0с – қа тең.
(1150с-тан 1350с-қа дейін.) Осы бұрыш неғұрлым кіші
болса, сан сүйегі мойнына жүктеме соғұрлым көп
түседі, яғни жиі сынады. Егде жаста мойын-диафизарлық
бұрыштың азаюы сан сүйегі мойнының сынығына
әкелетінфактор болып есептеледі.

Сур.2.Қалыпты мойын-диафизарлық бұрыш (а) және оның варусты (б) және
вальгусты сан мойынының сынықтарындағы өзгерістері.
Анатомиялық құрылымына сай санның проксимальды бөлігінің трабекулярлы
құрылымының бұзылысына байланысты мықтылығы төмендейді. Сондықтан жүйелі
остеопороз осы аймақтағы сынықтың негізгі себебі болып табылады.
Осыған байланыст жүйелі остеопорозы бар егде адамдарда травмалық агенттің
минимальды әсерінен сынық пайда болуы мүмкін. Жас жәнеорта жастағы
адамдарда да санның проксимальды бөлігінің сынықтары әртүрлі этиологиялы
остеопороз әсерінен жиі дамиды.
Классификациясы.
І. Сан сүйегі басының сынықтары (3а сур);
ІІ. Сан сүйегі мойнының сынықтары:
1. Локализациясы бойынша:
- Субкапитальды (3б сур)
- Трансцервикальды (3 в сур)
2. Ығысуларға байланысты:
- Варусты (2 б сур);
- Вальгусты (2 в сур);
ІІІ. Ұршық аймағы сынықтары:
- Сан сүйегі мойнының базальды сынығы (3 г сур);
- Изолирленген сынық үлкен немесе кіші ұршықтың ығысуымен немесе
ығысуынсыз жұлынып сынуы (3 д сур);
- Ұршық арқылы сынығы (3 е сур.);
- Ұршықаралық сынығы (3 ж сур.);
- Ұршық асты сынығы (3 з сур.);

Сур.3Санның проксимальды бөлігінің сынықтарының локализациясы бойынша
жіктелуі.
Сан сүйегі мойнының сынықтары жарақат кезіндегі аяқтың орналасуына
байланысты абдукционды және аддукционды деп бөлінеді.
Абдукционды сынықтар жамбас-сан буынында әкетілген аяққа құлағанда
пайда болады. Бұл кезде мойын-диафизарлық бұрыш үлкейеді (2 в сур),
сондықтан мұндай сынықтарды вальгусты деп атайды. Вальгусты сынықтар көбіне
енген (вколоченные) сынықтар болады.
Әкелінген аяққа құлағанда мойын-диафизарлық бұрыш азаяды (аддукционды
немесе варусты сынықтар). Варусты сынықтар 4-5 есе жиі кездеседі. (2 б сур)
Ұршық сынықтары енген және енбеген де болуы мүмкін. Айқын сүйек қабына
және жарғышақтардың жиналу аймағының үлкен болуына байланысты қанмен жақсы
қамтамасыз етілгендіктен бұл сынықтар жақсы бітіседі.
Диагностика. Ауырсыну шап аймағында немесе ұршық аймағында пайда
болады (артынан сираққа иррадирленуі мүмкін) және тыныштық жағдайында
ауырсыну айқын емес. Жамбас-сан буынында қозғалыс жасағанда ауырсыну үдейе
түседі.
Аяқ тірегі енген сынықтарда әртүрлі дәрежеде бұзылған, енбеген
сынықтарда – мүмкін емес.
Аяқтың сыртқы ротациясы тізе үсті сүйегі мен табан сүйегінің
орналасуына байланысты жеңіл анықталады және ұршық сынықтарында айқын
білінеді. (4 сурет) Сынықтың айқын белгісі болып сынық аймағында активті
ішкі ротация жасай алмауы болып есептеледі. Бұл екі симптом енген
сынықтарда болмауы мүмкін.

Енген және енбеген сынықтарда сан осі бойымен және үлкен ұршыққа жүктеме
түсіргенде зақымдалған аймақта ауырсыну байқалады. Осы симптом үлкен
ұршықты және түзу жатқан аяқтың өкшесін соққылағанда анықталады.
Жабысқан өкше симптомы енбеген сынықтарға көбірек тән. Науқас түзу аяғын
арқасына жатқан қалпында көтере алмайды. Санды бүккенде табан тірек бойынша
сырғиды. Сондықтан, бұл симптомды сырғымалы өкше деп атаған дұрыс.
Мойнының варусты сынықтарында үлкен ұршық жоғары ығысады, бұл үлкен
ұршықтың жоғары орналасу симптомдар топтарының пайда болуын шарттайды.
Сынықтарда жиі, үлкен ұршық төбесінен мықын сүйегінің алдыңғы-жоғары осінен
іштің ортаңғы сызығына дейін өтетін, Шумахер сызығының жағдайын
бағалайды.(Қалыптыда Шумахер сызығы кіндіктен жоғары немесе кіндік маңында
өтеді, үлкен ұршық жоғары тұрса- кіндіктен төмен.)
Сан сүйегі мойнының варусты сынығына 2-3 см-ге аяқтың салыстрмалы
қысқаруы тән.
Аталған симптомокомплекс мойын және ұршық сынықтарын анықтауда маңызды.
Енген сынықтарды диагностикалауда белгілі бір қиындықтар туады. Мұндай
сынықтарда көптеген симптомдар айқн емес немесе тіпті болмауы да мүмкін.
Кейде пациенттер өздері зақымдалған аяққа жүктеме түсіріп қосымша тірексіз
де жүре беруі мүмкін, ал бұл сынықтың ыдыруына әкеледі. Алайда, бұл
науқастарда жүргенде шап аймағында, сынық аймағында үлкен ұршықты
соққылағанда ауырсыну пайда болуы міндетті белгілер.
Егер, остеопорозы бар пациентте жарақат механизміне тән (құлау немесе
үлкен ұршық аймағындағы соққы) шап аймағында және үлкен ұршық аймағында
аяқ осі бойынша жүктеме түсіргенде ауырсыну пайда болады. Диагностикалық
қателіктің алдын-алу үшін рентгенологиялық зерттеу жасау қажет.
Радиологиялық зерттеу. Ығысумен болатн сынықтарда тура және бүйір
проекцияларда рентгенограмма жасау жеткілікті. Енген және стресстік
сынықтарда рентгенограммалар интерпретациясын анықтауда қиындықтар пайда
болуы мүмкін. Диагностикаға функциональды рентгенограммалар (тура
проекцияда) әкелінген және әкетілген аяқ жағдайында, 10-14 күннен соң
динамикадағы рентгенограммалар, КТ және МРТ көмектесуі мүмкін.
Емханаға дейінгі көмек. Емханаға дейінгі көмек этапындағы емге
жансыздандыру мен шинасыз иммобилизация кіруі керек. Осы этаптардағы
сынықтарға жергілікті жансыздандыру жасап қажеті жоқ. Себебі, стерильді
емес жағдай, ауырсыну синдромының айқын еместігі.
Жансыздандыруды анальгетиктерді парентеральды жолмен енгізу көмегімен де
жетуге болады. Тізе астына аяқтың сыртқы ротациясын шектеу үшін валик
салады. Осы жағдайда науқастарды теңбілдермен (носилкалар)
транспортирлейді.
Сан сүйегі мойнының сынықтарының емі. Сан сүйегі мойнының сынығымен
науқастарды оперативті емдейді, ал енген вальгусты сынықтарды және
хирургиялық емге жалпы қарсы көрсеткіштері науқастарды консервативті
емдейді.
Стационарда сынықтарға жергілікті анестезия жасайды, новокаин немесе
лидокаиннің 2% 20,0 мл ерітіндісі көмегімен. Мойын сынықтарында
анестетиктерді буын қуысына енгізеді, сан артериясынан 2 көлденең саусаққа

үлкен ұршықтан жұмыр байламның ішкі және ортаңғы 13 бөлігінің
шекарасынан сыртқа қарай пунктирлер арқылы. (5 сурғет) Егер, операцияны
бірінші күндері жасамаса, аяқтың 200 әкетілген күйінде, үлкен сан
сүйегінің төмпешігіне қаңқадан тарту салынады.

Сур. 5. Жамбас-сан буыны пункциясы.
1 – алдынан,
2 – сыртынан.

Сан сүйегі мойнының консолидациясы үшін сынықтарды жақсы жанастыру
және мықты фиксациялау қажет, ал бұған тек хирургиялық жолмен қол жеткізуге
болады.
Сан сүйегі мойнының остеосинтезінің хирургиялық емде екі жолын
қарастырады: ашық және жабық.
Ашық түрінде жамбас-сан буынының артротомиясын жасайды, жалаңаштап
сынықтарды репонирлейді. Содан кейін ұршық асты аймағынан штифт қағып, осы
штифт көмегімен визуальды сынықтарды біріктіреді. Жараны тігеді.Ашық және
сүйекішілік әдіс сирек қолданылады, өйткені артынан айқын косаартроз, сан
сүйегі мойнының жалған буыны, сан сүйегі мойнының басының асептикалық
некрозы дамиды. Әдіс жарақатты.
Сан сүйегі мойнының жабық немесе буыннан тыс остеосинтез әдісі кеңінен
қолданылады. Науқасты ортопедиялық столға жатқызып, жергілікті немесе жалпы
анестезия көмегімен жансыздандырыпсынықтардың Уитмен бойынша репозициясын
жасайды.
Сан сүйегі мойнының сынықтарының Уитмен бойынша репозициясы: аяқты 15-200-
қа әкетеді, табанның қалыпты қалпына осі бойынша тракция жасап 30-400-қа
ішкі ротация жасайды.

Сур.6. Рентген-контроль после выполнения репозиции по Уитмену

Ұршық асты аймағынан сүйеккке дейін жұмсақ тіндерді тіледі және осы
нүктеден сан сүйегі мойнынан кетпей сынықтард бекіту үшін 3 лопастты штифт
+ дератационды винт немесе 3 спонгиозды винт салынады. 4 аптадан кейін
науқас операция жасалған аяққа жүктеме түсірмей таяқ көмегімен жүруіне
болады. Операциядан кейін 6 айдан соң ғана жүктемеге рұқсат. Еңбек
қабылеттілігі 8-12 айдан соң қалпына келеді.
Қазіргі кезде егде адамдардағы сан сүйегі мойнының сынықтарын эндопротез
көмегімен емдеу кең қолданылуда. Ол бір полюсті сан сүйегінің тек басын
алмастыру, екі полюсті – басы мен ұршық ойығын алмастыру болып екіге
бөлінеді.(7 сурет)

Рис. 7. Рентгенография больной после двухполюсного эндопротезирования
обоих тазобедренных суставов.

Сан сүйегі мойнының буынішілік варусты сынықтарын тек қана, егер
қосымша ауыр сырқаттары болса немесе науқас травмаға дейін де жүрмесе,
консервативті ем тағайындалады.
Бұл емнің мақсаты – сынық бітіспейтін жағдайда науқас өмірін сақтап
қалу, яғни ерте мобилизация әдісі.Сынық анестезиясынан кейін науқасты
кереуетке тізе астына валик салып жатқызып, ағына дератационды етік салады.
Қаңқадан тарту жасалынбайды. Бірінші күннен бастап науқастарды төсекте
елсенді қалыпқа ауыстырады. Науқастар тыныс алу гимнастикасымен
шұғылданады, жиі бүйіріне ауысып жатады және түсірілген аяқпен отырады.
Бірінші аптасында науқастар балдақпен манежде жүре бастайды. Науқастарға
анальгетиктер тағайындалады. Тромбоэмболиялардың алдын – алу шараларын
жүргізеді, қосымша ауруларын емдейді.
Емдеудің бұл әдісінде сынықтардың бітісуі болмайды. Науқастар өмірінің
аяғына дейін манежде, балдақпен жүруге немесе кресло көмегімен қозғалуға
мәжбүр.
Субкапитальды енбеген сынықтары бар науқастар ауыр топ қатарына
кіреді. Бұл сынықтың бекіту қиындықтары мен сан сүйегі басының қанмен
қамтамасыз етілуінің бұзылыстары оперативті аяқтың ұзақ уақыт (айлап)
жүктемеде жатуына әкеледі. Дұрыс емдегеннің өзінде де 20 % науқастарда
асептикалық некроз дамуы мүмкін.
Сондықтан, сан сүйегі басының субкапитальды сынықтары бар кәрі
адамдарда сынық остеосинтезінің орнына буынды эндопротезбен алмастырған
жөн. 70 жастан асқан адамдар араында эндопротездеу кең таралуда. Оның
тиімділігі – операция жасалған аяққа ерте күш түсіру мүмкіндігінде (3-4
аптадан соң), ал эндопротезді бекітуге сүйек цементін қолданған жағдайда
операциядан соң 3-4 күн өткеннен соң.
Сан сүйегінің мойнының енген (вальгусты) сынықтарын емдеу. Сан сүйегі
мойнының енген сынықтары енбеген сынықтардан қарағанда жақсы бітіседі.
Сынық ыдырауы (жарғақшалардың бекітілуінің бұзылысы) асқсыну болып
саналғандықтан оның алдын –алу керек.Емдеу тактикасы сынықтың жазықтықтағы
бағытына байланысты. Емдеуді тек қана оперативті жолмен ғана емес, сонымен
қатар консервативті жолмен де жүргізуге болады. Консервативті ем кезінде
сынық ыдырауының және сан сүйегі басының асептикалық некрозының алдын
–алу қажет. Ол үшін жас науқастарға қысқартылған ( тізе буынына дейін)
жамбассандық гипстік таңу 3-4 айға салынады және зақымдалған аяқпен балдақ
көмегімен тірексіз жүруге рұқсат беріледі: кәрі адамдарға – Белер шинасымен
аяқ иммобилизациясы жүргізіледі: үлкен сан сүйегінің төмпешігіне аз
салмақты жүк (2-3 кг) салып қаңқадан тарту салады. Үлкен салмақты жүкті
салуға болмайды, себебі ол сынық ыдырауына әкеледі. Бірінші күндерден
бастап ЕДШ тағайындалады. 1.5-2 айдан соң қаңқадан тарту алынады.
Науқастарға сынған аяққа тірексіз балдақтар көмегімен жүруге рұқсат
етіледі. Жарақаттан кейін 3-4 айдан соң аяққа дозирленген жүктеме түсіруге
болады. Сан сүйегі басының асептикалық некрозын алдын-алу үшін аяққа толық
жүктемені 6 айға дейін түсіруге тиым салынған. Еңбекке жарамдылық 6-8 айдан
кейін орнына келеді.
Ұршықты сынықтардың емі. Ұршық сынықтары сан сүйегі мойнының
сынықтарына қарағанда жақсы қанмен қамтамасыз етілуіне және сынықшалардың
бір-бәрәмен жақсы жанасып жатқандығынан емге жақсы көнеді.
Сан мойнындағы сынықтардағы қиындықтармен ұршық сынықтарында
кездеспейді. 2.5-3.5 айдан кейін жақсы бітеді: жалған буын пайда болмайды.
Бірақ, кәрі адамдарда емдеу принциптері консервативті де жүргізіледі,
себебі жасына байланысты көп жатқаннан пайда болатын тромбоэмболияардың
алдын алу үшін.
Жас науқастарда ығысусыз сынықтарында кейде емді коксидтік гипс арқылы
жүргізуге болады. Ол 2.5-3.5 айға салынады. Аяққа күш түсіру 1.5-2 айдан
кейін рұқсат етіледі.
Көп жағдайларда, әсіресе ығысумен болған сынықтарда, үлкен сан
сүйегінің төмпешігінен тұрақты қаңқадан тарту жүргізу кереек немесе сан
айдаршықтарынан Белер шинасымен тарту қажет (жүк 1\6 дене салмағынан).
Қаңқадан тартумен емдеген кезде келесі ережелерді сақтаған жөн:
ұршықты сынық аймағындағы варусты деформация неғұрлым үлкен болса, тартуда
соғұрлым аяққа әкетілген жағдай жасау керек. Егер, варусты деформация
болмаса тартуда аяқты әкетпейді. Қаңқадан тартуды 6-8 аптадан соң алып
тастайды. Ары қарай емді функциональды түрде жүргізеді.
Функциональды емді арнайы шина немесе Белер шинасы көмегімен
жүргізеді.Тізе және жамбассан буынында алдымен пассивті, артынан активті
қозғалыстар жасайды. Балдақшалармен аяққа жүруге рұқсат беріледі, 2.5-3.0
айдан кейін аяққа толық жүктеме түсіріп жүруге болады. Функциональды емнің
артықшылығы ол басқа емдерге қарағанда сынық консолидациясына дейін
буындардағы қозғалыстар толығымен қалпына келеді, ал гипстік таңумен
салыстырғанда бұлшықеттер атрофиясы аз дәрежеде байқалады.
Егде жастағы адамдарды қаңқадан тартумен емдеу оларды мәжбүрлік
жағдайда отыруымен және гиподинамиясына әкеледі. Бұндай науқастарды
оперативті жолмен емдеу керек немесе оперативті жолмен емдеуге қарсы
көрсеткіштер болса,ерте иммобилизация әдісін қолданған жөн. Осы әдісте
науқасты төсекке жатқызады, тізе астына сыртқы ротацияны шектеу үшін валик
қойылады.
Бірінші күндерден бастап, науқастарды төсекте отырғызады, балдақпен
аяққа жүктеме салып жүргізеді. Сүйек ығысқан күйде бітісді, яғни аяқтың
қысқаруымен жүреді және сыртқы ротациясына әкеледі. Алайда, осы әдістің
арқасында егде жастағы адамдар арасында өлім азаюда.
Ұршық сынықтарын хирургиялық жолмен емдеу тиімдірек, себебі ерте
реабилитация жүргізп, науқасты активизациялауға болады. Қазіргі кезде
сынықтың осы түрін фиксациялайтын көптеген құралдар бар.( 8 сурет) Сонымен
қатар, бұл фиксаторлар сан сүйегі мойнының сынықтарында да қолданылуы
мүмкін.

Рис. 8. Варианты остеосинтеза вертельных переломов бедра: А – угловая
пластина 130°, Б – DHS, В – пластина, изогнутая ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.