Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия ауру тарихы

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 12 бет
Таңдаулыға:

Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия ауру тарихы терапия
Науқастың шағымдары
Негізгі шағымы: Төс артының жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауыруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы. Жай физикалық жүктемеден пайда болатын (50-100 м жазық жермен жүру) ентігу және тұншығу. Артериялық қысымның жоғарлауына шағымданады.
Қосымша: бас ауруы, жалпы әлсіздік, ентікпе, жұмыс қабілетінің төмендеуі, ұйқысының бұзылуы.
Anamnesis morbi
1988 жылдан бері (жүрек ишемиялық ауруымен) өзін науқаспын деп санайды. Ауруға себеп болудың ықпалдары және басталуы ойында жоқ. Осы жылдар аралығында бас ауруының, жиі қан қысымының көтерілуін, эмоциялық және физикалық жүктемеден кейінгі жүрек аймағындағы ауыру сезімдері пайда болатындығын айтты. 100-200 метр жүргеннени кейін немесе екінші не үшінші қабатқа көтерілгенде ентікпе пайда болады, сонымен қатар жүрек тұсында, төс сүйегінің артынан 10 минутқа жуық созылатын ашып, күйдіріп ұстамалы ауыру сезімі 2 аптадай болды. Ауыру сезімі сол иыққа, сол қолға, мойынның және бастың сол жағына, төменгі жаққа, жауырын аралығына беріледі.
Басынан өткізген аурулары
Туберкулез, боткин ауруы, венерологиялық аурулармен ауырмаған. Жаралану, контузия жоқ. Психикалық жарақаттар алмаған. Улану болмаған. Тонзилэктомияны, аппендицитті басынан өткізген.
Аллергиялық анемнезі
Хлорлы заттарға аллергиялық реакциясы бар. Аллергиялық аурулар
(бронх демікпесі, экзема және т.б) науқаста және туыстарының анамезінде болмаған. Тағамды затармен дәрілік заттарға жоғары сезімталдық жоқ.
Anamnesis vitae
Қожахметова Марияш Сағымжановна, 22.06.1946 ж дүниеге келген. Бала кезінде физикалық және ақыл-ойының дамуында ауытқулар байқалмайды. 7 жасында мектепке барды. Мектептегі үлгерімі жақсы болды. Материалдық-тұрмыстық жағдайы жақсы. Үйленген. 3 баласы бар. Жанұясында тұқымқуалаушылық аурулары бұрын-соңды байқалмаған. Созылмалы, спецификалық аурулармен сырқаттанбаған. Аллергиялар байқалмаған. Бұрын-соңды гемотрансфузиялар жасалмаған. Зейнеткер.
Status prаesens
Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Төсектегі қалпы еркін. Есі анық. Басы мен мойнының көлемі өзгермеген, мойны деформацияланбаған.
Қабақтың, көз астының ісінуі байқалмайды. Көзінің қарашықтарының формасы бірдей және жарық әсеріне жауап береді.
Мұрнының формасы дұрыс. Ауыз бұрыштары симметриялы, ернінің түсі ашық қызғылт, жаралар мен қотырлануы жоқ.
Дене бітімі гиперстеникалық. Температурасы 36,4ºС; бойы 158 см, салмағы 73 кг. Тері түсі бозғылт, терісінің пигментациясы жоқ. Эластикасы қалыпты күйде. Тері астындағы қан тамырларының өзгеруі байқалмайды. Терінің ылғалдылық дәрежесі қалыпты. Теріде патологиялық бөртпелер байқалған жоқ. Тырнақтарының сыртқы пішіні өзгермеген.
Еріннің, мұрынның, көздің, қабақтың, таңдайдың шырышты қабаттарының түсі қалыпты. Бөртпелер жоқ.
Теріасты май қабаты орташа дамыған, серпінділік қасиеті сақталған.
Лимфа бездері: желкенің, мойынның, құлақ аймағының, жақастының, шынтақ аумағының, бұғана үстінің, шаптың, тақым асты бездері үлкеймеген, пальпацияланбайды.
Тірек-қимыл аппаратының функционалдық жағдайы жақсы Бұлшық еттері жақсы дамыған. Тонусы мен күші қалыпты. Аяқ-қолдары бірдей, тұлғасына сәйкес. Сүйектер мен буындардың деформациясы байқалмады.
Тыныс алу ағзалары
Қарау: мұрын, өңеш, мойын, көкірек клеткасы қалыпты, ассимметриясыз, тыныс алуы беткей, дем алу типі - құрсақтық, тыныс алу жиілігі - 16мин, ырғықсыз, инспираторлы ентігу. Тыныс алуда кеуде қуысының екі жағы біркелкі симметриялы. Танау арқылы тынысы қиындаған.
Пальпация: кеуде қуысының пальпациясы кезінде ауырсынусыз, серпімді, резистентті, тері ісінулері жоқ. Дауыс дірілі екі жақта да әлсіз.
Оң және сол өкпенің салыстырмалы перкуссиясы кезінде екі жақтан да әлсіреген, тұйықталған перкуторлық дыбыс естілді.
Топографиялық перкуссия кезінде өкпе шекараларының қалыпты мөлшерлерден ауытқымағандығы анықталды:
Өкпе ұшы - алдыңғы жағынан бұғанадан 3 см жоғары, ал арқа жағынан СVII деңгейінде орналасқан;
Крениг кеңістігінің көлденең ені - 7 см;
өкпенің төменгі шекаралары:
№
Топографиялық сызықтар
Оң жақ
Сол жақ
1
l. parasternalis
V қабырға аралық
-
2
l. medioclavicularis
VI қабырға аралық
-
3
l. axillaris anterior
VII қабырға
VII қабырға
4
l. axillaris media
VIII қабырға
VIII қабырға
5
l. axillaris posterior
IX қабырға
IX қабырға
6
L. scapularis
X қабырға
X қабырға
7
L. paravertebralis
XI қабырға
XI қабырға
8
Өкпе экскурсиясы
4 см
4 см
Аускультация кезінде екі жақ өкпеден де әлсіз везикулалық дыбыс естілді. Патологиялық сырылдар, сықырлар, шуылдар жоқ.
Жүрек- қан тамыр жүйесі
Тамыр соғысының жиілігі 80 ретмин, толымдылығы жоғары, серпімділігі жоғары, ырғағы дұрыс емес. Жүрек ұшының түрткісін пальпациялағанда, ол V қабырғааралықта linea medioclavicularis-тан сыртқа қарай 1 см арақашықтықта орналасқан.
Перкуссия әдісімен жүректің салыстырмалы және абсолютті тұйықтығын анықтағанда мынадай мөлшерлер алынды:
Шекарасы
Салыстырмалы тұйықтық
Абсолютті тұйықтық
Оң жақ
ІV қабырғааралықта төстің оң жақ шетінен 1,5 см қашықтықта
ІV қабырғааралықта төстің сол жақ жиегінде
Сол жақ
V қабырғааралықта l. medioclavicularis-тан сыртқа қарай 1 см қашықтықта
V қабырғааралықта l. medioclavicularis-тан ішке қарай 0,5 см қашықтықта
Жоғарғы
ІІ қабырғааралықта l. рarasternalis бойында
ІII қабырғааралықта l. рarasternalis бойында
Тамыр шоғырының ені - 6,5 см.
Аускультацияда ырғақ бұзылыстары анықталды, жүрек тондары тұйық. II дыбыстың қолқалық акценті. Жүректің жиырылу жиілігі - 72 ретмин. Артериялық қан қысымы 180100 мм с.б. Жүрек шуылдары естілген жоқ.
Асқорыту ағзалары
Науқастың тәбеті жақсы, қалыптан тыс әуестенушілік және тағамға жеркенушілік байқалмайды. Шөлдеу жоқ, ауыздың дәм сезінуі қалыпты.
Тілі таза. Қызыл иектері мен шырышты қабаты өзгеріссіз. Тамақты жұту және өңеш арқылы өтуі бос, ауырсыну жоқ. Қыжылдау жоқ, кекіру болмайды, жүрек айнуына шағымданбайды, құспайды. Іш конфигурациясы симметриялық, үлкен, дем алу актісіне қатысады.
Беткей пальпациямен қарағанда іші жұмсақ; кіндік, қасаға үсті аймақтарында ауырсынбайды, керу және ауырлық сезімі жоқ, Щеткин-Блюмберг симптомы теріс; жарықтар анықталмады.
Іштің терең пальпациясы кезінде:
* сигматәрізді ішек анықталады, ауырсыну жоқ, шұрылдамайды, цилиндр тәрізді.
* Соқыр ішек linea umbilicailiaceae сызығында жатыр. Ауырсынусыз, өсіндісі анықталған жоқ, аппендоэктомия жасалмаған.
* Тоқ ішектің жоғарғы және төменгі өрлеген және көлденең бөлігін анықтағанда оның ауырсынбағаны, шұрылдамайтыны және қозғалмалы екендігі анықталды.
* Асқазанның үлкен иіні Образцов бойынша соққылау, фонендоскоп және пальпация, су шалпылы арқылы анықталды. Ол кіндіктен шамамен 3-4 см жоғары орналасқан. Жұмсақ, қолға ілінеді, ауырсыну жоқ.
* Асқазан қалтқысы кіндіктен 3-4 см жоғары оң жаққа қарай орналасқан, тығыз цилиндр, ауырсыну жоқ.
* 12 елі шіек ауруларына сәйкес Боас, Оперховский нүктелерінде ауырсынулар жоқ.
Перкуссия: жоғарғы тимпаникалық дыбыс. Бос сұйықтықпен газ анықталмайды.
Аускультация іш перистальтикасы сақталмаған. Құрсақ аортасында тамырлық шуылдар естілмейді.
Бауыр жіне өт жолдары.
Қарау: томпаю, бауыр аймағында деформациясы жоқ. Тері, тамырларының кеңеюлері анықталмайды.
Перкуссия: Курлов әдісімен перкуссия жасағанда көлемі 10x8x7 см.
Палпация: Образцов-Стражеско әдісімен пальпация жасағанда бауыр аздап ұлғайған, бауырдың төменгі шеті өткір, беті тегіс, жұмсақ, ауырсыну сезімі жоқ.
Өт қабы пальпацияланбайды.
Көкбауыр пальпацияда анықталмайды. Перкуторлы шекарасы Х қабырға деңгейінде, көлемі 4*6 см. Ортнер, Мюсси, Мерфи симптомдары теріс.
Зәр-жыныс ағзалары
Зәр шығару еркін, ауырсынусыз, күніне 4-5 рет. Тәуліктік зәрдің мөлшері 1-1,5 литр. Зәрдің түсі қалыпты, ашық сары түсті. Зәр шығару кезінде қан болмайды. Бүйрек тұсында ауырсыну сезімі жоқ.
Қарап тексеру кезінде ісіктер анықталмады.
Пальпациямен қарағанда бүйрек пальпацияланбайды.Қуық пальпацияланбайды. Пастернацкий симптомы екі жақтан да теріс.
Эндокринді жүйе
Тәбеті жақсы. Тер бездерінің бөлінуі қалыпты. Тері және шырышты қабықтың пигментациясы қалыпты. Екіншілік жыныс белгілерінің дамуы қалыпты. Қалқанша безі пальпацияланбайды. Гипер және гипотериз симптомдары жоқ.
Нерв жүйесі
Есі анық, ұйқысы бұзылмаған. Есте сақтау қабілеті өзгеріссіз. Артериялық қан қысымының жоғарылауына байланысты басының ауырсынуы болады. Сөйлеу қабілеті дұрыс; көру, иіс сезу қабілеттері бұзылмаған. Психикасы дұрыс, тәртібі белсенді. Мүшелердің жансыздануы, сал болуы, қалшылдау байқалмады. Рефлекстері қалыпты.
Қауып - қатер факторлары
* Шылым шегу жоқ
* Артық салмақ
* Жасы 64 , жынысы әйел
* Тұқымқуалаушылық жоқ.
* Гиподинамия
* Жоғары колориялы тамақтану
* Стресті жағдайлар
Болжам диагноз
* шағымы: Төс артының жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауыруы, ұзақтығы 5-10 минут аралығы, бас айналуы, жүректің қысып ауыруы, көзінің алды қарауытуы, құлақтың шуылы. Жай физикалық жүктемеден пайда болатын (50-100 м жазық жермен жүру) ентігу және тұншығу. Жүрек ұстамасы кезінде нитросорбин 0,01 тіл астына салу арқылы біраз ауырсынуды басатынын айтады.
* Anamnesis morbi :
* Анамнезіндегі 1988 жылдан бастап жүрек ишемиялық ауруымен ауырған.
* Жанұялық анамнезіне қарай тұқымқуалаушылық жоқ.
* Обьективті тексерудегі : физикалық күш тұсудегі ( 100-200 м жазық жермен жүру, отырып тұру қозғалыстарында) аяқта анықталған ісінулер. Жүректің шекаралары солға және төмен ығысқан 6-шы қабырғааралықта бұғана орта сызығынан 1см сыртқа сол жақ шекарасы ығысқан. Аускультацияда жүрек тондары тұйықталған.
Қауып - қатер факторлары
* Шылым шегу жоқ.
* Артық салмақ
* Жасы 64 , жынысы әйел
* Тұқымқуалаушылық жоқ.
* Гиподинамия
* Жоғары колориялы тамақтану
* Стресті жағдайлар
Қауып - қатер факторларын негізге ала отырып - болжам диагнозын- Жүректің ишемиялық ауруы, тұрақсыз стенокардия II В класс, екінші қауіп, ІІ дәрежедегі артериялық гипертензия, ІY қауіп, церебральды атеросклероз, аяқтың төменгі бөлігіндегі варикоздық кеңею, декомпенсация сатысы.
Зерттеу жоспары
1. Қанның жалпы анализі.
2. Зәрдің жалпы анализі.
3. Қанның биохимиялық анализі.
4. Электрокардиография.
5. Эхокардиография.
6. Флюроография.
7. Қан талдау коагуологиялық зерттеу
Жалпы қан анализі - 08.09 2010 ж.
Гемоглобин - 143 гл
Эритроциттер - 4,21 x10[12]л
ЭТЖ - 15 ммсағ
Тромбоциттер - 330х10 л
Лейкоциттер - 5 х10[9]л
Эозинофильдер - 5%
Таяқша ядролы - 2%
Сегмент ядролы - 74%
Лимфоциттер ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.