КІДІРІССІЗ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖЕДЕЛ ЖӘРДЕМ
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТІРЛІГІ
ҚАЗАҚ ММА ЖАНЫНДАҒЫ ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ЖОҒАРҒЫ ОҚУ ОРЫНДАРЫНЫҢ ОҚУ-
ӘДІСТЕМЕЛІК СЕКЦИЯСЫ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ
Г.М. МУЛДАЕВА, А.К. АДАМБЕКОВА,
З.А. КЕНЖЕТАЕВА, М.В.ЛОМАН
КІДІРІССІЗ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖЕДЕЛ ЖӘРДЕМ
Оқу әдістемелік құрал
Қарағанды – 2008
ӘОЖ 616-083.98
КБЖ 51.1(2) 2 я 7
М 75
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
Н.А. Малтабарова - Қазақ мемлекеттік медициналық университеттің
анестезиология және реанимация кафедрасы және кідіріссіз медициналық жедел
жәрдем курсы, м.ғ.к, доцент
Т.О. Абугалиева – Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының медико-
әлеуметтік сараптама және қалпына келтіру курсымен жалпы дәрігерлік
тәжірибе кафедрасы, м.ғ.к., м.о. доцент
Н.О. Мусин – меңгеруші, Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының
анестезиология және реанимация курсы, м.ғ.к., доцент
М 75 Кідіріссіз медициналық жедел жәрдем: Оқу әдістемелік құрал
Г.М. Мулдаева, А.К. Адамбекова, З.А. Кенжетаева, М.В.Ломан – Қарағанды:-
2008 – 194 б.
КБЖ 51.1(2) 2 я7
Оқу әдістемелік құралда жедел медициналы жәрдем кызметi жұмысының құрылымы,
әр-түрлі шұғыл жағдайларда ауруханаға дейiнгi кезеңде диагноз қою,
медициналык көмек, қарқынды ем көрсету шаралары келтiрiлген және дәрiгерлік
этикалық жауапкершiлiгi сұрактары қамтылған. Жиi кездесетiн шұғыл
жағдайларда ажыратпалы диагнозды жүргізу және емдеу әрекетiнің алгоритм
жүзінде кұрастырылып берiлген. Оқу жинағы.
ҚММА-ң Әдістемелік кеңесі отырысында талқыланып, ұсынылған,
Хаттама № 08 09.04.2008 ж.
ҚММА-ң Ғылыми кеңесінде бекітіліп, шығарылуға ұсынылған.
Хаттама № 10 28.04.2008 ж.
© Г.М. Мулдаева т.б. 2008 ж.
Кіріспе
Емдеу ісі мамандығы бойынша, Қазақстан Республикасының негізгі жоғар-
ғы медициналық білімінің, Мемлекеттік жалпы міндетті білім беру стандартына
сәйкес жасалған, типтік оқу бағдарламасының жетекшілігімен, студенттер
Кідіріссіз медициналық жедел жәрдем пәнінің жалпы және жеке сұрақтарын
оқиды.
Жедел мелициналық жәрдем адам өмірі мен денсаулығына кауіп төн-генде сәтсіз
оқиғалар мен кенеттен болған жедел ауруларда – көрсеті-летін медици-налық
көмек жүйесі ретінде пайда болды. Жедел меди-циналық көмек көрсету үшін
білікті мамандар дайындаудың маңызы зор.Бүгінгі күнде,заман талабына
сай,жедел көмек қала мен аудан-дарда тұрғындарға жақын медициналық кызмет
болып табылады. Елі-міз еғемендікке қол жеткізгеннен кейін,мелициналық
білім беру шара лары қолға алынды. Соның бірі медициналық білім беру
концепция сы мен жаңа білім стандарттарын құрастыру болды. Осы білім стан-
дарттарының типтік жоспарлары бойынша жедел мединалық көмек пәні оқытылады.
Жедел медициналық дәрігер жан-жақты маман бол-уы қажет. Оның шуғыл
көмектен, хирургиядан, травматологиядан, ги-некологиядан, педиатриядан,
токсикология негіздерінен білімі және үйде босанатын әйелді босандырып алу
тәжірибелік дағдысы болуы керек. Қазіргі жағдайда оқу үрдісін қамтамасыз
ету үшін қазақ тілінде оқу құралдары қажет, әсіресе жедел медициналық
жәрдем пәнінен. Сондықтан осы пәннің типтік бағдарламасына сәйкес оку
кұралы құрастырылды. Кұралда жедел медициналық жәрдем беру кызметінің
ұйымдастырылуы, желілік және арнайы бригадалардың, жедел жәр-дем
көліктерінің жабдықталуы көрсетілген. Сонымен қатар ішкі ағза аурулары мен
төтенше оқиғаларда болған зақымдануларды анықтау және медициналық жедел
жәрдем көрсете білу шаралары қамтылған. Осы оқу - әдістемелік құрал
студенттер, интерндер және тәжірибелік дәрігерлерге арналған.
Қысқартылған тізімдер
АҚ – артериялық қысым
АШ- анафилактикалық шок
АДГ – алкогольдегидрогенеза
АІТ – асқазан-ішек трактісі
БМЖ – бас-ми жарақаты
ЖБЖ – жедел бүйрек жеткіліксіздігі
ЖІӨ - жедел ішек өтімсіздігі
ЖЖЖ - жүрек жиырлануынық жиілігі
ЖЖТЖ – жедел жүрек-тамыр жеткіліксіздігі
ЖИА - жүректің ишемиялық ауруы
ЖМК – жүректің минутты көлемі
ЖӨВ - жасанды өкпе вентилациясын
ЖӨР - жүрек өкпелі реанимациясы
ЖТАЖ- жедел тыныс алу жеткіліксіздігі
ЖТЖ – жүрек-тамыр жеткіліксіздігі
ИТШ - инфекциялық токсикалық шок
ҚАК - қан айналымының көлемі
ҚСЖ – қышқыл-сілтілі жағдайы
КТ- компьютерлік томография
МИ - микард инфарктісі
ОТҚ – орталық тамырлық қысым
ОЖЖ – орталық жүйке жүйесі
ӨАТЭ - өкпе артериясының тромбоэмболиясы
ӨЖВ - өкпенің жасанды вентиляциясы
ӨМИ - өткен миокард инфарктісі
ПТК – перифериялық тамыр кернеуі
САҚ-систолалық артериялық қысымы
СҚ- сірке қышқылы
СК – соққылық көлем
СЭ – сірке эссенциясы
ТАК – тыныс алу көлемі
ТАМК – тыныс алуның минутты көлемі
ХАЖ - 10- халықаралық аурулардың жіктелуі
ШИ - шоктық индексі
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭИС – эндогенді интоксикация синдромы
ЭЭГ – эхоэнцефалограмма
ЭС – этил спирті
ЭТЖ- эритроциттердің тұнығу жылдамдығы
Жедел және шұғыл медициналық көмек жұмысын ұйымдастыру.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының
(бөлімшесі) жұмысы
Жедел және шұғыл медициналық жәрдем көрсету орталығы халық
өмірлерінінің қауіпті жағдайларында төнгенде, жайсыз жағдайларда, ауыр
өтетін жедел ауруларда, оқиға болған жерлерде, тексеру жерлерінде жедел
және шұғыл медициналық көмекті ақысыз тәулік бойы көрсетеді.
Негізгі принциптері:
• халыққа толық қол жеткізу;
• халыққа дер кезінде көмек көрсетуі;
• жоғары мамандандырылғын толық көлемді көмек көрсету;
• қажетті медициналық мекемелерге науқастарды дер кезінде
госпитализациялауды қамтамасыз ету.
Жедел деген ұғым медициналық көмек ішінде сыртқы және ішкі
факторлармен шақырылатын патологиялық жағдайларға шұғыл медициналық көмек
көрсету, яғни ауырлық дәрежесіне қарамай тез арада диагностикалық және
емдік көмек көрсету.
Шұғыл жағдай деген ұғым адам организмдегі патологиялық жағдайдың
салдарынан денсаулығының тез нашарлауы және өміріне қауіп төну деген
мағынаны білдіреді.
Бригаданың жүру кезіндегі регламенттер:
• жедел жәрдем көмегі бойынша 4 минутқа дейін;
• шұғыл тасымалдау бойынша 30 минутқа дейін;
• жоспарлы тасымалдау бойынша 90 минут ішінде.
Жедел көмек көрсеткіштері бар патологиялық жағдайлардың түрлері:
• жедел медициналық жәрдемсіз өлімге әкелетін өмірге катер төну
жағдайлары;
• өмірге қауіп жоқ, бірақ патологиялық жағдайға байланысты, түрлі
қатер төнуі мүмкін;
• өмірге қауіп жоқ, бірақ науқастың жағдайын жеңілдету;
• наукас өміріне қауіп жоқ, бірақ айнала қоршаған адамдарды және
науқастың өзін сақтандыру үшін көмек қажет.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясы қалаларда, аудан
орталықтарында 30 мыңнан жоғары адамға негізделген және өзіңдік емдік-
профилактикалық ұйымдары бар. Әрбір қалада жедел және шұғыл медициналық
көмек көрсету орталығы біреу ғана болуы мүмкін. Ірі қалалар мен аудан
орталықтарында жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету ұйымдарын
подстанция шешеді. Подстанциялар транспортпен жету уақыты 15 минутты
қамтиды. Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциялары
(бөлімшелер) тізбекті бригадалармен жүреді. 70 мыңнан астам тұрғыны бар
қалалармен аудан орталықтарында арнайы балаларға медициналық көмек көрсету
бригадасы бөліну керек,ал 100 мыңнан астам халық тұрса-жедел психикалық
бұзылыстары бар науқастарға шұғыл көмек көрсететін бригада бөліну керек.
Босанушыларды тасымалдауға керегінше арнайы медициналық жабдықтармен
жабдықталған машина бөлінеді.
Зардап шегуші немесе науқастанушы жедел және шұғыл көмегімен
стационардың қабылдау бөлімшесіне қаралу керек, міндетті түрде ауруханада
орын бар ма жоқпа қарамастан госпитализациялану қажет. Жедел және шұғыл
көмек көрсету бригадасының емхананың қабылдау бөлімшесіне келген уақыты 10
минуттан аспау керек (науқасты немесе жәбірленушіні кезекші дәрігерге
тапсырғанша).
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының транспорттары
арнайы танушы белгімен жүру керек (арнайы дыбыстық сигналдар болу керек).
Санитарлы көлік жұқпалы аурулар тасығаннан кейін міндетті түрде
залалсыздандырылуы керек. Жедел және шұғыл көмек көрсету станциясына
(бөлімшесіне) әрбір 10000 адамға бір санитарлы көлік бөлінеді.
Жедел және шұғыл көмек көрсету станциясының (бөлімшесінің) жұмысы Қазақстан
Республикасының денсаулық сақтау нормативтері мен құқықтық актілерімен
орындалады. Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясы уақытша
еңбекке жарамсыздық қағазын,соттық-медициналық қорытындысын, алькогольды
мастану экспертизасын, науқастарға және олардың туыстарына анықтама
бермейді.
Жедел және шұғыл медициналық көмекті шақыру ережесі
Жедел және шұғыл көмек көрсету бригадалары 03 телефоны немесе 01,
02, 051 шақыртылуы мүмкін..
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының бригадалары шұғыл
көмек көрсетуғе жолданады:
• жайсыз жағдайларда;
• өмірге қауіп төндіретің кенеттен болған ауруларда.
Көмекті арнайы медициналық көлікпен көрсетеді және тасымалдайды:
• босану кезінде, жүктілік ағымының асқынуында;
• бір жасқа дейінгі балалар;
• денсаулығының кенет нашарлауымен жүретін жедел және созылмалы
аурулардың өршуінде, егер жолда медициналық көмекті кажет ететін
болса;
• дәрігерлер емдеген науқастардың жағдайына байланысты санитарлық
көлікпен тасымалдайтындарға.
Емдеуші дәрігер науқасты тасымалдауға машина шақырғанда өзіңін аты-жөнің,
жұмыс орнын айтып және бригаданы күтуі қажет.
Жедел және шұғыл көмек көрсету келесі жағдайларда бармайды және шақыртуды
қабылдамайды:
• емхана және жанұялық-дәрігерлік амбулаторияның жұмыс уақыты кезінде
науқастардың үйіне шұғыл медициналық көмек керек жоқ болса бармайды;
• өлімді куәландырылу жүргізілмейді;
• мед ициналық мекемелерге консультациялық көмек беру үшін;
• ауруханадан науқастарды үйіне тасымалдау үшін.
Жедел және шұғыл медициналық көмек керек па, керек жоқ па,оны кезекшілік
кезінде қалған кезекті аға дәрігер шешеді, шақырудан бас тартқандар өзінің
аты-жөнін айту керек және кеңес беріп,қайда жолығу керек екенін айту керек.
Жәбірленген немесе науқасты госпитализациялауға мәліметті станцияның
тәуліктік анықтамасы жауап береді. Жедел жәрдем көмегін алдап шақырған
адамдар ҚР-ның заңдарымен айыпқа тартылады.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының желілі бригада
дәрігерінің міндеттері
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының жүргізу бригада
дәрігері диагностикалық және емдік шұғыл жағдайдан шығару, өмірге қауіпті
ауруларда дер кезінде реанимациялық әдістерді білу қажет.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станция міндеттерімен танысу,
қазіргі жағдайымен, бұйрықтармен, денсаулық сақтау және заңдылықтардың
құрамымен жұмыс атқару керек.
• науқасқа және зардап шегушіге медициналық көмек көрсету және де
кезінде тасымалдау;
• науқастардың жағдайына қарай емдеу және ауруханаға жеткізу сұрактарын
шешу;
• ересектермен балаларды шұғыл жағдайдан шығаруын, емдеуін,
диагностикалық әдісін аппараттар көмегімен жүргізе білу;
• шақырту тусе саласымен, оны орындауға шығу;
• жол апатқа немесе науқастардың шақыруына бара жатқан кезде санитарлы
автокөліктін бұзылуы болса, диспетчерлік анықтама арқылы аға дәрігерге
хабарлау;
• науқас немесе зардап шеғушіге оқиға болған кезде медициналық көмек
көрсету және милициямен қоғамдық жұмыскерлердің көмегімен шешу
(көшеде, қоғамдық ортада немесе пәтерде);
• шақырулар кезінде болған жайсыздықтарды станциялық әкімшілікке
мәлімдеу;
• науқастың госпитализациядан бас тартуы болса аға дәрігерге хабарлау;
• әрбір госпитализацияланатын науқас болса, оған қоса жүретін
парақтың кестесін толтыру қажет;
• госпитализацияға көрсеткіш болмай қалдырылған науқастарды,
жәбірленушілерді оқиға болған жерде немесе үйінде қалдырылса
медицицналық көмек көрсетіп,нұсқау беру керек;
• жедел жәрдем шақыру машинасының нөмерін,науқасқа,туыстарына немесе
таныс адамдарына аты-жөнін айту керек (дәрігердің арнайы киімінде
аты-жөні жазылған бейдж болуы қажет);
• медициналық қораптың толықтығын уақытында тексеру керек;
• медициналық отырыстар мен конференция жұмыстарына міндетті түрде
қатысу керек;
• уақытында профессионалды білімін және істік квалификациясын көрсету
керек;
• шақыруда түсініксіз жағдайлар болған кезде маманданған консультация
ұйымдастыру немесе арнайы жедел жәрдем көмек бригадасын шақыру
керек.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының көрсеткіштері
Қазақстан Республикасының жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету
станциясының көрсеткіші болып тіркеуде тұрған және есеппен сұраныстың
негізгі сандар қорытындысынан шығады:
• Барлық қаралғандар:
• абсолютті саны
• 1000 тұрғынға шаққанда – олардың ішінде 14 жасқа дейінгі балаларға
Медициналық көмек көрсету, сонымен қатар мыналармен байланысты:
• жайсыз жағдайлармен;
• кездейсоқ аурулармен;
• шұғыл тасымалдаумен;
• жүктілік патологиясы мен босанумен;
• амбулаторлы талқыланған;
• кешігумен орындалған шақыру саны;
• олардың ішінде шұғыл көмек бойынша;
• госпитализацияланған;
• стационарлармен диагноздардың ұқсасуы;
• медициналық персоналдардың қатесіне байланысты қайта шақырылу;
• емханалық жұмыс уақытында шақырылуы.
2-3. Кенет өлім. Тұрақты жүрек қыспасы. Миокард инфарктісі. Диагностикасы.
Шұғыл көмек. Жүргізу жолы. Жеткізу шарттары
Кенет коронарлы өлім (тыныстың біріншілік тоқтауы) – бұл белгілері
болмайтын жиі қарыншалар фибрилляциясымен сипатталатын, 6 сағат аралығында
немесе кенеттен болатын өлім. Кенет өлімге әкелетін жиі себеп болып миокард
инфарктісі табылады. Кенет коронарлы өлімнің даму механизіміне жатады:
қарыншалар фибрилляциясы, қарыншалар дірілі, жүрек асистолиясы, жүректің
электромеханикалық диссоциациясы.
Кенет өлімнің негізгі диагностикалық критерийлері:
• есінің болмауы;
• тыныстың болмауы немесе тыныстың агональды типінің пайда болуы;
• ұйқы артериясында пульстің болмауы;
• қарашықтың кеңеюі (егер нейролептональгезия жүргізілмесе,
наркотик қолданылмаса, наркоз берілмесе, гипогликемия жоқ);
• бетінің бозғылт –сұр түсті болуы.
Клиникалық өлім кезінде болатын ЭКГ-гі өзгерісі:
• Қарыншалар фибрилляциясы кезінде формасы, кеңдігі, биіктігі әртүрлі,
тұрақсыз, хаотипті, деформацияланған қарыншалық толқындар тіркеледі.
• Қарыншалар жыбыры кезінде дұрыс пішіндіге ұқсас қарыншалық толқындар
болады, Т тісшесін, STсегіментін, QRS комплексін бөліп алу мүмкін
емес, изоэлектрлік сызық болмайды.
• Жүрек асистолиясы кезінде ЭКГ-да изосызық анықталады, толқындар немесе
тісше болмайды.
• Ырғақтың электромеханикалық диссоциациясы кезінде кейін асистолияға
ауысатын идивентрикулярлыға өтетін сирек синусты, түйінді ырғақ
тіркелуі мүмкін.
Кенеттен коранарлы өлім кезінде жедел көмек көрсету алгоритм 1, 2
кестелерде корсетілді.
Жүрек-өкпе реанимациясы 2 кезеңде жүргізіледі:
1 кезең - тыныс жолы өткізгіштігін қалпына келтіру, жасанды өкпе
вентиляциясы, тікелей емес жүрек массажы (АВС ережелері).
2 кезең - электрлік фибрилляция жүргізу, дәрілік терапия.
Кенеттен коронарлы өлім кезінде жедел көмек бірден дефибрилляциядан
басталу керек. Егер ЭКГ көмегімен жүрек тоқтауының түрін анықтау мүмкін
болмаса да дефибрилляция жасау керек, яғни соқыр түрде жасайды.
Дефибриллятор болмаған кезде реанимациялық шаралар жүргізіледі.
1. Науқастың бетін жоғары қаратып, басын шалқайтып, аяғын көтеріп тегіс
жерге жатқызу керек.
2. Бірден жұдырықпен төстің төменгі бөлігіне бір- екі рет ұрып жіберу
керек.
3. Тыныс жолдарына ауаның түсуін қамтамасыз ету.
4. Ауыздан ауызға жасанды өкпе вентилациясын (ЖӨВ) жасау.
5. Бір мезгілде жасанды өкпе вентилациясымен бірге қан циркуляциясын
қамтамасыз ететін тікелей емес жүрек массажын жасау және көктамырға түсуді
қамтамасыз ету керек.
6. Электрлік дефибрилляция жасау.
7. Дәрілік терапия жүргізу және 100% оттегіні қолдану.
1кесте
Қарыншалар фибрилляциясы кезіндегі әрекет алгоритмі
(Американдық кардиологиялық ассоциация тізбегі)
Қарыншалар фибрилляциясы немесе пульссіз тұрақты қарыншалық
тахикардия. Егер пульс болмаса. Ұйқы артериясында пульсті тексеру.
↓
Прекардиалды соққы.
↓
Ұйқы артериясында пульсті тексеру. Егер пульс болмаса
↓
Тікелей емес жүрек массажы және ЖӨВ( 2:30), дефибриллятор дайындайды
↓
Монитор бойынша аритмия түрін анықтау (қарыншалар фибрилляциясы
немесе қарыншалық тахикардия)
↓
Дефибрилляция 200 ДЖ
↓
Дефибрилляция 200-300 ДЖ дейін
↓
Дефибрилляция 360ДЖ дейін
↓
Пульс болмаса –тікелей емес массаж және ЖӨВ (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузия
Адреналин 0,5-1 мг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ дейін
↓
Лидокаин 1мг кг
↓
Дефибрилляция 360ДЖ
↓
Бретилий 5мгкг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
↓
Бретилий 10 мгкг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
↓
Қайтадан лидокаин немесе бретилий
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
Ескерту
1. пульссіз қарыншалық тахикардияны қарыншалар фибрилляциясы сияқты
емдейді;
2. әрбір разрядтан кейін пульс пен ырғақты тексереді. Егер қарыншалар
фибрилляциясы қайталанса, эффект берген разрядты қайталайды;
3. әрбір 5 минут сайын адреналин енгізу.
4. кеңірдек интубациясын бір мезетте басқа реанимациялық шаралармен қатар
жасау керек. Егер ЖӨВ интубациясыз жасалса, реанимацияның бастапқы
кезеңінде дефибрилляция немесе адреналин енгізу маңызды;
5. кейбір дәрігерлер лидокаинды қайталап енгізгенді құптайды (0,5 мг әрбір
8 минут сайын, жалпы мөлшері 8 мгкг аспау керек).
2 кесте
Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар фибрилляциясына
күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай дефибрилляция жүргізуге
көрсеткіштер.
Асистолия.
Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар
фибрилляциясына күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай
дефибрилляция жүргізіледі
↓
Егер асистолия анықталса
↓
ЖӨВ және тікелей емес массажды жалғастыру (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузия қою
↓
Көктамыр ішіне адреналин 0,5-1мг
↓
Кеңірдекті интубациялау.
↓
Қатал бақылауда көк тамыр ішіне атропин 1мг енгізу ( 5 мин кейін
қайталау)
↓
Натрий бикарбонатын енгізу
↓
Электрокардиостимулацияны қолдануға болады.
Электромеханикалық диссоциация.
↓
ЖӨВ және сыртқы жүрек массажын жалғастыру (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузияны қою
↓
Адреналин 0,5-1 мг көктамыр ішіне
↓
Кеңірдек интубациясы
↓
Мүмкін болған жағдайда электрокардиостимуляция қолданылады
Жүрек өкпелі реанимациясы (ЖӨР) жүргізуден бас тарту мүмкін болатын
жағдайлар:
1. терминалды сатысындағы жазылмайтын аурулар;
2. егер жүрек соғысы тоқтағаннан кейін 5 минут өтсе.
Мынадай жағыдайлар туындаса, ЖӨР-ды тоқтату керек :
1. жүргізу барысында ЖӨР науқасқа ешқандай нәтиже бермесе;
2. барлық қажетті әдістерді пайдаланғанда 30 минут арасында ЖӨР нәтижесі
анықталмаса.
ЖИА (жүректің ишемиялық ауруы) – жедел немесе созылмалы жүректің
зақымдалуы. Миокардқа қанның келуінің азаюы немесе тоқтауы.
Жүрек қыспасы-ЖИА клиникалық формасы. (миокардқа оттегінің жетіспеуінен
болатын төс артындағы ұстамалы ауырсыну). Тұрақсыз жүрек қыспасы - ЖИА
сатылары мен кезеңін анықтайды, онда миокард инфарктісі мен кенет өлім даму
қаупі жоғарылайды.
Тұрақсыз жүрек қыспасының диагностикалық критерийлері:
1.Алғаш пайда болған стенокардия (алғашқы ұстама пайда болғаннан кейін бір
айға дейін).
2. Үдемелі жүрек қыспасы (ауырсыну интенсивтігіне, ұстаманың ұзақтығына
және жиілігіне байланысты жүрек қыспасының күшеюі).
3. Спонтанды стенокардия ( ангиоспастикалық, вариантты, Принцметалл).
4.Ерте инфарктан кейінгі жүрек қыспасы (миокард инфарктісі пайда болғаннан
14 күннен кейін).
Тұрақсыз стенокардияны емдеу жоспары:
1.Ауырсынуды басу.
2.Миокард ишемиясын антиангиналды заттармен жою (нитраттар, бета-
адреноблокаторлар, кальций антагонистері).
3. Антиагреганттар және антикоагулянттар көмегімен өлім мен жедел МИ түзілу
қауіптілігін азайту.
4.Баллонды коронарлы ангиопластика және аорта-коронарлы шунттау.
Жедел миокард инфарктісі
Анықтамасы: миокард инфарктісі -ол жүрек бұлшық етінің ишемиялық
некроздануы және жедел коронарлы қанайналымның жеткіліксіздігінен дамиды.
Жіктелуі:
• жүрек бұлшықетінің зақымдалуы мен тереңдігіне;
• ауру дамуының түріне;
• МИ локализациясына қарай;
• аурудың сатысына қарай;
• МИ асқынуына байланысты.
Жүрек бұлшықетінің зақымдалу тереңдігіне және көлеміне қарай: трансмуралды
және трансмуралды емес МИ.
Аурудың даму түріне қарай бөлінеді: біріншілік, екіншілік, қайталанған
(рецидивті) МИ.
Біріншілік МИ –бұл науқас өмір тарихында және аспаптық тексерулер кезінде
МИ –тың ешқандай белгілері бұдан бұрын анықталмаған жағдайда біріншілік МИ
деп аталады.
Екіншілік МИ-бұл егер науқаста құжаттық мәліметтер бойынша басынан өткерген
МИ анықталса және жаңа некрозды ошақтың нақты белгілері анықталса.
Қайталамалы (рецидивирленген) МИ –бұл клинико-лабораторлық және аспаптық
белгілерімен жаңа некроз ошағы 72 сағаттан (3күн) 28 күнге дейінгі уақытта
пайда болған немесе негізгі тыртықтану процессінің аяғында пайда болған МИ.
Орналасуына қарай МИ: алдыңғы септалді (алдыңғы перде); алдыңғы ұшы;
алдыңғы бүйірлі; алдыңғы базалды (алдыңғы жоғарғы); жайылған артқы
(септалды ұшы, бүйірі); артқы көкеттік (төменгі); артқы бүйірлі; артқы
негізгі; жайылмалы алдынғы; оң жақ қарыншаның МИ.
Аурудың ағымы бойынша:
• аса өткір кезеңі-МИ басталғаннан кейін 2 сағатқа дейін;
• жедел кезеңі-МИ басталғаннан 10 күнге дейін;
• жеделдеу кезеңі-МИ пайда болғаннан 10-шы күннен 4-8 аптаға дейін;
• инфарктан кейінгі кезең- МИ пайда болғаннан 4-8аптадан кейін.
МИ –тың жиі жайылмалы асқынуларына жатады: жедел сол қарынша
жеткіліксіздігі (өкпе ісінуі); кардиогенді шок; қарыншалық және қарынша
үстілік ырғақ бұзылысы болады; өткізгіш бұзылысы (СА блокада, АВ блокада,
Гис аяқшаларының блокадасы); жедел сол қарыншаның аневризмасы; сыртқы және
ішкі миокард жыртылуы, жүрек тампонадасы; асептикалық перикардит;
тромбоэмболия.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымы және анамнезі - МИ негізгі клиникалық белгілеріне ангинозды ауыр-
сыну жатады. МИ кезіндегі ангинозды ауырсыну жүрек қыспаға ұқсас. Бірақ
ауырсыну күштірек және тесіп, ашытып, пышақ сұққандай, шаншып
сияқты сипатта болады. Ауырсынуды сезу толқын тәрізді дамиды, кезеңімен
азаяды, бірақ ауырсыну толық басылмайды. Ангиналды ауырсынудың орна-ласуы
көбінесе кеуде іші, сирек –сол жақ кеуде клеткасының жартысы немесе құрсақ
үсті аймағында орналасады. Ангинозды ауырсыну сол жақ жауырынға, иыққа, сол
жақ қолға тарайды, көбінесе таңертеңгілік уақытта, нитроглицерин әсеріне
басылмайтын бірнеше сағатқа созылатын ауырсыну пайда болады.
МИ пайда болуының бастапқы кезінде пайда болатын басқада варианттар бар.
Олар: демікпелік, абдоминалды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе
симптомсыз.
• Демікпелік түрі –көбінесе МИ көлемді, қайталанған науқастарда
кездеседі. Клиникасында жедел сол жақ қарынша жетіспеушілігі дамиды.
• Абдоминалды түрі-ауырсыну синдромының орналасуы диспепсиялық
көрністерімен сипатталады. Көбінесе төменгі миокард инфаркты дамиды.
• Аритмиялық түрі-клиникалық көрнісінде айқын ырғақ және өткізгіш
бұзылысы байқалса, пароксизмдер, суправентрикулярлы немесе қарыншалық
тахикардия, толық АВ блокада дамиды.
• Цереброваскулярлы түрі-көбінесе егде жастағы науқастарда немесе бас
қан айналысы бұзылған адамдарда боладыОл бас айналу,құсу кей-де–бас
миының қанмен қамтамасыз етілу бұзылыстарының белгілері-мен
сипатталадыКейде бұл шағымдар сирек немесе мүлдем болмайды.
Жедел МИ –тың симптомдарының сипаттамасы: ангинозды ауырсыну синдро-мы,
инспираторлы ентігу, тері жамылғысы мен түсінің өзгеруі (бозарған, мра-
морлы, цианоз), суық, жабысқақ тер; науқас қозғыштығы, қозғалыстың нашар-
лауы, өлім үрейі, полиурия. Физикалды тексерулер: тері жамылғысының бо-
заруы, суық тер, жүрек тондары көмескі; артериялық қан қысымы төмендеуі
мүмкін, әсіресе систолалық, кейде артериялық қан қысымы аздап көтерілуі
мүмкін немесе ИМ гипертониялық криз айясында пайда болуы мүмкін; тыныс
алудың нашарлауы (ентігу, тыныс алу жетіспеушілігі).Лабораториялық тексе-
рулер: экспресс тесттің көмегімен тропонин -Т анықтау. Аспаптық тексеру-
лер: ЭКГ-жүрек бұлшықетінің некроз ошағын, оның тереңдігін және
локализация-сын анықтайды. ЭКГ белгілерін келесі белгілермен көрсетеміз:
патология-лық Q-тісшесі, R-тісшесінің амплитудасының төмендеуі, QRS-және Т
–тісшелерінің дискордантты болуы, сол жақ Гис шоғыры блокадасы. Ал
субэндокардиалды МИ-да ЭКГ да болатын өзгерістер: Q – тісшесі болмайды, 2
мм ST сегіментінің изо сызықтан төмен болуы.
Медициналық көмек көрсету тактикасы:
1. Ем мақсаты: өмірге қажетті мүшелер қызметін жақсарту.
2. Медикаментозды емес емдеу: физикалды және эмоционалды тыныштық.
3. Медикаментозды емдеу:
• нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль түрінде 0,4-0,5мг сублингвалды
түрде беру, эффект болмаса қайталау. Изокет-аэрозоль түрінде 1-2 дозада
, әсер бермесе қайталау,
• ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау;
• оттеғі беру;
• ауырсынуды басу: морфин, фентанил, прометазин, дроперидол, тромадол;
• коронарлық қан айналымды жақсарту үшін изосорбит динитрат 10 мг
инфузиясын көктамыр ішіне тамшылатып;
• қарсы көрсеткіштер болмаса атенолол 50-100 мг көктамыр ішіне;
• стрептокиназа 1500000 ЕД көктамыр ішіне тамшы түрінде.
4. Ауруханаға зенбілмен тасымалданады.
4-5. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің жедел бұзылыстары. Себептері.
Диагностикасы. Шұғыл көмек көрсету. Ауруханаға жіберуге көрсеткіштер.
Жеткізу шарттары
Жүрек аритмиясы – жүрек ырғағының, соғу жиілігінің жәненемесе жиырылуының
бұзылысы: жиі соғуы (тахикардия), ал баяу соғуы (брадикардия), уақытынан
бұрын жиырылуы (экстрасистолия), ырғақтық жұмысының дезорганизациясы
(жүрекше жыбыры) және т.б.
Тахикардия - үш немесе оданда көп кезекті жүрек циклының минутына 100
немесе оданда жоғары жиырылуы.
Тұрақсыз тахикардия – ұзақтығы 30 секундтан аз тахикардия. Тұрақты
тахикардия
– ұзықтығы 30 секундтан жоғары тахикардия. Пароксизм – ұстаманың нақты басы
мен аяғы бар тахикардияның ұстама тәрізді түрі.
Брадикардия – үш және одан көп жүрек циклының минутына 60-тан аз жиырылуы.
Этиологиясы және патогенезі.
Аритмиялар қозудың түзілуінің, (автоматизм), қозудың өткізгіштігінің
(өткізгіштігі) немесе осы компоненттердің біріге бұзылуымен көрініс береді.
Ырғақ және өткізгіштіктің жедел бұзылуың келесі себептер туындайды:
• ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктан кейінгі кардиосклерозды қоса);
жүректің ревматикалық ақаулары, біріншілік және екіншілік
кардиомиопатиялар, миокардиттер;
• артериалды гипертензия, іркілмелі жүрек жеткілексіздігі, электролитті
бұзылыстар аясында дамыған аритмиялар (мысалы гипокалиемия,
гипокальциемия, гипомагниемия);
• өткізгіш жүйесінің (Вольф– Паркинсон – Уайт – WPW, Лаун – Гемонг –
Левайн - LCL синдромдары) немесе реполяризация үрдісінің (Романо –
Уорд, Джервел – Ланг - Нильсен синдромы) туа біткен аномалиялары
нәтижесінде;
жүрек
гликозидтерін, теофиллинді және QT интервалын ұзартатын дәрілерді
(мысалы антиаритмиялық: амиодаронды, сатололды, хинидинді), сонымен
бірге психоактивті дәрілерді қолданғанда;
• алкоголь немесе кофеин құрамды сусындарды көп мөлшерде колданғанда;
• экстракардиалды патология кезінде (өкпе, қалқанша без және жұқпалы
аурулары кезінде).
Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) ырғақ пен өткізгіштік бұзылуын
(суправентрикулярлы және қарыншалық аритмиялар, өткізгіштіктің бұзылысы)
шұғыл терапияны қажет ететін және қажет етпейтін деп жіктейді.
Шұғыл терапияны қажет ететін суправентрикулярлы аритмиялар:
• Пароксизмалді суправентрикулярлы тахикардия.
• Гемодинамика бұзылысы белгілерінің бар болына тәуелсіз ұзақтығы 48
сағаттан аз жүрекше фибрилляциясының пароксизмалды түрлері.
• Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін,
ұзақтығы 48 сағаттан жоғары жүрекшелер фибрилляциясының пароксизмалды
түрі.
• Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін
жүрекше фибрилляциясының тұрақты (үдемелі) түрі.
• Гемодинамика бұзылысы және қарынша тахисистолиясымен жүретін
жүрекше фибрилляциясының тұрақты түрі.
• Ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше дірілінің пароксизмалды түрі.
• Ұзақтығы 48 сағаттан көп, гемодинамика бұзылысы және қарыншалар
тахисистолиясымен жүретін (1:1 немесе 2:1) жүрекше пароксизмалді түрі.
Шұғыл терапияны қажет ететін қарыншалық
аритмиялар:
• Қарыншалар фибрилляциясы.
• Мономорфты тұрақты қарыншалық тахикардия.
• Жүрек инфаркты бар науқастардағы тұрақсыз қарыншалық тахикардияда.
• Жүрек инфаркты бар науқастардағы жиі, қос, политопты қарыншалық
экстрасистолия.
Шұғыл терапияны қажет ететін өткізгіштіктің бұзылыстары:
• Синкопальды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ
минутына 40 болуымен жүретін синусты түйіннің дисфункциясы (синусты
түйіннің әлсіздік синдромы);
• АВ блокадасы және синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс
ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына 40 болғандағы дәрежесінде;
• Синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ
минутына 40 болуымен жүретін толық АВ блокадасы;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз болатын
синусты түйіннің дисфункциясы;
• АВ блокаданың I дәрежесі;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз жүретін
АВ блокадасының II дәрежесі;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз, ЖЖЖ
40 болғандағы толық АВ блокада;
• Гис шоғыры аяқшасының трифасцикулярлы моно, би – блокадалары.
Клиникалық көрінісі. Ырғақ және өткізгіштік бұзылысы симптомсыз не
болмаса жүрек қағысы мен жұмысының бұзылысынан, жүректің аударылуынан
басталып және айқын артериалды гипотензияның, стенокардияның, синкопалды
жағдайдың дамуымен және жедел жүрек жеткіліксіздігі көрінісімен аяқталатын
айқын симптоматикамен басталуы мүмкін. Ырғақ және өткізгіштіктің бұзылу
сипатын ЭКГ көмегімен анықтайды.
Жедел медициналық көмек деңгейінде шұғыл көмекті қажет ететін, жүрек ырғағы
бұзылуының диагностикасындағы ЭКГ критерийлері:
• Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия: ырғағы дұрыс, ЖЖЖ – 120
– 250; QRS комплексі тарылған (0,12 с аз). Суправентрикулярлы
пароксизмалды тахикардия электрофизиологиялық сипатына байланысты – Р
тісшесі қарыншалық комплекспен бірігіп және оның ішінде орналасып
стандартты ЭКГ – да байқалмауы да мүмкін, немесе R – Р интервалы 0,1
сек жоғары болатын QRS комплексінен кейін орналасады.
• Жыбыр аритмиясының пароксизмалды түрінде (жүрекше фибрилляциясы) 5,0
ммн 25,0 имс. Ырғағы дұрыс емес, QRS комплексі тарылған (0,12с
аз). Р тісшесі болмайды, жүрекше фибрилляциясының толқындары --
изолинияның ірі немесе ұсақ толқындары анықталады, жүрекшелік толқын
жилігі – 350 – 600 минутына, R R интервалы әртүрлі.
• Жүрекшелер дірілі: Егер АВ өткзгіштігі жиі ауысып тұрса, ырғақ дұрыс
(АВ өткізгіштігі 1:1ден 4:1ге дейін және жоғары ) немесе дұрыс емес
болуы да мүмкін. Қарыншалардың жиырылу жиілгі АВ өткізгіштігінің
дәрежесіне байланысты және әдетте минутына 90–150 болады. QRS
комплексі тар (0,12с аз). Р-тісшесі болмайды, оның орнына изолинияда
ара тәрізді жүрекше дірілінің толқындары (F тісшесі) пайда болады,
әсіресе II, III, аvF, v–да айқынырақ, жиілігі минутына 250 – 450.
• Тұрақты пароксизмалды мономорфты қарыншалық тахикардия: аритмияның
ұзақтығы 30с, қарыншалардан пайда болады. Ырғағы дұрыс немесе дұрыс
емес болады. ЖЖЖ – 120 – 250; стандартты ЭКГ – да QRS комплексі кең
(0,12с көп), бірдей морфологиялы болады.
• Тән белгілеріне: QRS комплексінің секірмелі қалыпты синусты және
қарыншада орналасқан қозу көзінен сонымен бірге синусты түйіннен бір
мезгілде шығатын қозудың таралуы нәтижесінде түзілетін QRS тің
қосарланған комплексі жатады.
• Инфаркт миокардының жеделдеу сатысындағы тұрақсыз қарыншалық
тахикардия. Үш және одан да көп кезекті кеңейген, жиілігі минутына
100 – 250, ұзақтығы 30 секундтан жоғары QRS комплексінің (0,12с көп)
стандартты ЭКГ – да анықталатын қарыншаларда туындайтын аритмия.
• Полиморфты қарыншалық тахикардия (қос бағытталған, пируэтті):
ырғағы дұрыс емес, ЖЖЖ 150 – 250мин; QRS комплексі кең полиморфты
деформацияланған. Стандартты ЭКГ - да QRS комплексі (0,12с көп)
кеңейген, өз морфологиясын жиі ауыстырып отырады. Жиі QТ интервалының
ұзаруы синдромы кезінде байқалады. Тұрақты немесе тұрақсыз сипатта
болады. Синусоидты белгілер тән - бұнда бір бағыттағы екі және одан
да көп қарыншалық комплекстер қарама – қарсы бағыттағы қарыншалық
комплекстермен ауысады.
• Қарыншалық экстрасистолия: кезектен тыс кеңейген (0,12с көп)
деформацияланған QRS комплексі, SТ сегменті және Т тісшесінің
дискордантты ығысуы. Компенсаторлы үзіліс болуы немесе болмауы
мүмкін.
• Толық атриовентрикулярлы блокада: жүрекшелік қозудың біреуі де жүрек
қарыншасына жетпеуімен жүретін, жүрекшелік және қарыншалық
ырғақтардың толық араласуы тән. Айқын брадикардия тән.
• Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия – ЖЖЖ жоғары болуымен
(150 – 250 минутына) және көбіне ырғағы дұрыс болуымен сипатталатын
жүрек ырғағының ұстама тәрізді бұзылысы. Патогенезі бойынша
импульстің шеңберлі қозғалысы немесе re-entry механизмі, триггерлі,
патологиялық автоматизм және қосымша өткізу жолдары болып бөлінеді.
ЖМК –да суправентрикулярлы тахикардияны жүрекшелік және АВ-лық деп
бөлмейді. Тәжірибиеден QRS комплексі тар суправентрикулярлы тахикардия және
QRS комплексі кең тахикардия деп бөледі.
ЭКГ белгілері № 1-27 суреттерде көрсетіледі.
Дәрілік заттарды қолданбай емдеу
Гемодинамикасы тұрақты және есі бар науқастарда пароксизмді басуда
кезбе жүйкесін тітіркендіруге және АВ түйіні арқылы өткізгіштікті
баяулатуға бағытталған шаралардан бастайды. Вагустық сынамаларды жедел
коронарлық синдром кезінде, ӨАТЭ күдік туғанда жүктілерге жүргізбейді.
Вагусты сынамалар: тыныс алудың кідіруі, форсирленген жөтел, тер-ең тыныс
алудан кейін бірден күшену (Вальсальва сынамасы), тіл тү-бін басу арқылы
құсуды стимуляциялау, нан қыртысын жұту, суық суға бетін батыру (сүңгіген
ит рефлексі), Ашофф сынамасын қол-данбайды, себебі тор қабат зақымдалуы
мүмкін, каротидті синус мас-сажын ми қанайналымы жеткіліксіздігі болмаған
кезде ғана жасайды.
Медикаментозды емдеу
Суправентрикулярлы тахикардияны басуды үш препараттың біреуінен
бастайды: аденозин, верапамил (тар QRS комплексі болса), прокаинамид. Басқа
терапия мүмкін болмағанда, WРW синдромында, коронарлы немесе жүрек
жеткіліксіздігі аясында амиодаронды қолдануға болады.
• Аденозин – 6мг кт болюсты 1 – 3 сек ішінде енгзеді, одан кейін
натрий хлорид 0,9 % - 20мл ертіндісін енгізеді және аяқты көтереді.
Егер 2 минуттан соң нәтиже болмаса 12мг аденозин және 2 мин соң
ырғақ қалпына келмесе қайтадан 12мг аденозинді енгізеді.
• Верапамил (тар QRS комплексі болса) кт 2,5 – 5мг 2 – 4 мин ішінде
енгізіледі (коллапс және айқын брадикардия болмау керек), егер
гипотензия болмаса 15 – 30 минуттан соң 5 – 10 мг – ды қайталап
енгізуге болады. ЖЖЖ, АҚ, ЭКГ бақылап отыру қажет.
• Прокаинамид (новокаинамид) 10 % - 10мл (1000мг) 0,9 % - натрий
хлоридінің 20мл – на қосып ерітеді және 50мг минутына баяу кт – ға
– 20 минут ішінде енгізеді, ЖЖЖ, АҚ және ЭКГ – ны бақылап отыру
қажет. Синусты ырғақ қалпына келсе препаратты енгізу тоқтатылады.
Госпитализацияға көрсеткіш:
• Электроимпульсты терапия қажет ететін асқынулар болғанда;
• Бірінші рет ырғақ бұзылысы болса;
• Медикаментозды терапиядан нәтиже болмаса;
• Ырғақ бұзылысы жиі қайталанса.
Жыбыр аритмиясы немесе жүрекше фибрилляциясы—жүрекшенің координерленген
систоласының болмауына әкелетін, минутына жиілігі 350-600 болатын
жүрекшелер кардиомиоциттері тобының ретсіз қозуы және жиырылуымен
сипатталатын ырғақ бұзылысы. Ұзақтығына және басылу қабілетіне (өздігінен
немесе дәрі көмегімен) байланысты жыбыр аритмияның келесі түрлерін бөледі:
• Пароксизмалды түрі. Аритмияның осы түрі өздігінен тоқтауға бейім.
Науқастардың көпшілігінде ұзақтығы 7тәулікке дейін (жиі 24 сағат
көлемінде). Тәжірибелік көзқарас бойынша ЖМК – да 48 сағатқа дейін
және 48 сағаттан жоғары түрін ажыратады.
• Жыбыр аритмияның персистирлеуші түрі өздігінен басталмайтын, тек
электрлі кардиоверсиядан немесе медикаментозды заттармен басылады.
Пароксизмалды түрімен салыстырғанда ұзақ болады. Уақытша критериіне
оның 7 тәуліктен көп болуы (1 жылға дейін).
• Жыбыр аритмияның тұрақты түрі. Жыбыр аритмияның бұл түріне дәрі
-дәрмектер немесе электрлі кардиоверсия көмектеспейтін түрі жатады.
Аритмия ұзақтығына тәуелсіз болады. Жыбыр аритмияның қарыншалық
жиырылу жиілігі бойынша келесі түрлерін ажыратады:
• Тахисистолиялық (минутына 90 жоғары);
• Нормосистолиялық (минутына 60 – 90);
• Брадисистолиялық (минутына 60 аз).
Емі Ауруханаға дейінгі кезеңде синусты ырғақты қалпына келтіру бірінші
кезекте төмендегі 2 фактордың қосарлануына байланысты.
• Жыбыр аритмиясының түрін.
• Гемодинамика бұзылысының болуына және оның ауырлығын: сол жақ
қарыншалық жеткіліксіздік (артериалды гипотония, өкпе
ісінуі),коронарлық жеткілксіздік (тамырлық ұстама, ЭКГ – дағы миокард
ишимиясының белгілері), есінің тұмандануы.
• Дигоксин (жүрек жеткіліксіздігі белгілері болғанда). Қарсы
көрсеткіштері: WРW синдромы, жедел миокард инфарктісі, тұрақсыз
стенокардия.
• Верапамил (жүрек жеткіліксіздік белгілері жоқ науқастарға) – 5 мг 2–
4 мин сайын тамыр ішіне (коллапс немесе брадикардия дамымау үшін), ал
та-хикардия сақталып, гипотензия болмаған жағдайда 5 – 10 мг 15 – 30
мин. са-йын енгізу. Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромында, артериялды
гипо-тензия (САҚ 90мм с.б. төмен болмағанда) кардиогенді шок кезінде,
жедел және созылмалы жүрек жеткіліксіздігінде сонымен бірге АВ
блокада немесе асистолия даму қаупі бар β адреноблокаторлар қолданып
жүрген науқастар.
• Пропранолол (селективті емес β адреноблокатор) – бастапқыда 1мг (0,1
% - 1мл) мөлшерінде тамыр ішіне бірден, жайлап жібереді, әсер
болмаған жағ-дайда осы мөлшерде әрбір 2 – 3 мин сайын жібереді,
максималды доза 10мг дейін. Қарсы көрсеткіштері: артериялды
гипотензия, жедел жүрек жеткілік-сіздігі, артерияның облитерациялық
аурулары, бронх демікпесі, жүктілік кезінде қолданылмайды.
Госпитализацияға көрсеткіштер:
• Жүрекше фибрилляциясы алғаш байқалғандарға.
• Жүрекше фибрилляциясының медикаменттерге басылмайтын
пароксизмалды түрі.
• Медикаменттермен немесе кардиоверсиямен басылған гемодинамика
бұзылыстары немесе миокард ишемиясы бар болғандағы жүрекше
фибрилляциясы (пароксизмалды немесе тұрақты) түрлерінде.
• Антиаритмиялық терапиядан асқынулар дамығанда.
Жүрекше дірілі – жүрекшенің дұрыс ырғағы сақталуымен жүретін, жүрекше
жиырылуының минутына 250 – 450 дейін жететін ырғақ бұзылысы (жиі 280 –
320). Қарыншалардың жиырылу жиілігі АВ түйінінің өткізгіштгіне байланысты
және көп жағдайда әрбір 2 (2:1) немесе 3–ші эктопиялық импульс (3:1)
қарыншаларға өтеді.
Емі Жүрекше дірілінің ауруханаға дейінгі кезеңіндегі іс - әрекет жүрекше
фибрилляциясымен сәйкес келеді және оның түрлеріне, жүрек ауруының
сипатына, гемодинамика бұзылыстарының: короналық қан айналымдарының
бұзылыстарының ауырлығына байланысты жүргізіледі. Гемодинамика тұрақсыздығы
кезінде жоғары қарыншалық жиырылуымен жүретін жүрекше дірілі аясындағы
асқыныстар дамығанда шұғыл R тісшесімен синхронизирленген электроимпульсты
терапия жүргізіледі (бастапқы заряд 100 Дж). Нәтижесі болмаса 200 Дж
жоғарлатады. Госпитализациялауға көрсеткіштер жыбыр аритмиясы кезіндегідей.
Қарыншалық тахикардия
QRS комплексі кеңейген пароксизмалды тахикардиялар шынайы қарыншалық
аритмиясы (Гис шоғырының және аяқшаларының дисталды бөлінулері), сонымен
бірге Гис шоғыры аяқшаларындағы өткізгіштіктің бұзылуымен жүретін
суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия ретінде көрініс береді.
Емі Қарыншалық тахикардия кезінде ырғақты қалпына келтіру үшін шұғыл түрде
белсенді терапия жүргізу керек. Тұрақсыз гемодинамика кез қарыншалық
тахикардия інде шұғыл түрде электроимпульсті терапияны қажет етеді.
Бастапқы энергия 100Дж., нәтиже болмағанда 360 Дж дейін жоғарлатуға болады.
Синусты ырғақты қалпына келтіргеннен кейін науқасты шұғыл түрде
госпитализациялап, лидокаиннің немесе амиодаронның ұстап тұрушы терапиясын
енгізу керек. Қарыншаның фибрилляциясы - өкпе – жүректік реанимацияны
өткізуді талап етеді. Тұрақты гемодинамика жағдайында дәрі – дәрмекпен
емдеу көрсетіледі.
• Лидокаин – қарынша тахикардиясын басуда таңдаулы препарат болып табылады,
1 – 1,5 мгкг (2% 4 – 5мл) тамыр ішіне болюсті, 3 – 5 минут сайын
енгізіледі, қайталап енгізу 5 – 10минут сайын (3мгкг жалпы мөлшері).
• Прокаинамид (новокаинамид) – лидокаиннің нәтижесі болмағанда және тұрақты
гемодинамика сақталғанда немесе электроимпульсті терапия өткізу мүмкін
болмағанда қолданылады. 100 – мг – нан (10% - 10) NаСl 0,9% - 10мл
ерітіп, 1мл – ден баяу тамыр ішіне енгізеді, 100 – мг – нан әрбір 5 минут
сайын қайталайды, 1000мг (17мгкг дене салмағына дейін).
• Амиодарон – прокаинамидке қарсы көрсеткіштер болағанда тағайындалады. 150
мг (3мл) – 5% - 4 мл декстроза ертіндісімен 10 – 20 мин кт. Амиодарон
басқа дәрілік зат ертінділерімен сәйкес келмейді. Жағымсыз әсерлері:
гипотония және брадикардия жылдам енгізу кезінде дамиды.
• Магний сульфат - 1000 – 2000 мг (10% - 10 – 20мл, 20% - 5 – 10мл немесе
25 % - 4 – 8 мл) баяу кт енгізіледі. (бастапқы 3 минутта 3 мл – ден) 10
– 15 мин көлемінде. Нәтиже болмаған кезде 30 минуттан кейін қайталайды.
Кейін 3 – 20 мгмин тамшылатып 2 – 5 сағат көлемінде жібереді.
• Госпитализацияға көрсеткіш: қарыншалық тахикардияның пароксизмальды
түрінде жедел емдеу көрсетілгеннен кейін, барлық науқастарды
госпитализациялау керек.
• Ауруханаға дейінгі кезеңде қарыншалық эктрасистолия дәрі – дәрмекті
емдеуді тек бір жағдайда ғана талап етеді - жеке (бірнеше экстрасистола
минутына) политопты немесе миокард инфарктісінің жедел сатысындағы жұп
экстрасистолия болғанда. Бұл кезде лидокаин немесе амиодарон таңдаулы
препарат болып табылады. Миокард инфарктісі бар науқаста қарыншалық
аритмия болмаса лидокаин енгізілмейді, себебі фатальды қарыншалық аритмия
туғызу қауіпі жоғарлайды. Монотопты сирек экстрасистолияға
антиаритмиялық заттар қолданылмайды.
Брадиаритмиялар
Жедел дамыған брадиаритмиялар байланысты (ЖЖЖ 60мин) : ваготониялық
реакциямен (синусты брадикардия). Автоматизм қызметінің бұзылысына немесе
синусты түйіннің блокадасына: синусты түйіннің әлсіздік синдромы. АВ
түйіннің қозуды өткізуінің бұзылысында: АВ блокаданың I немесе II дәрежесі;
АВ блокаданың III дәрежесі – тоқтауы. Жыбыр аритмиясының брадисистолиялық
түрінде төмендейді. Медикаментозды терапияны қолданғанда:
бета–адреноблокаторлар, недигидроперидинді Са антогонистері, амиодарон,
клонидин, жүрек гликозидтері және т.б. Кардиостимулятор жұмысы тоқтағанда.
Брадиаритмиялар келесі жағдайларда тепапияны қажет етеді:
• Тұрақсыз гемодинамика болғанда (АД 80мм.с.б. синкопалді жағдай
дамығанда, жүрек демікпесі немесе өкпе ісінуі ауыр ангинозды ұстамада).
• Жүректің органикалық зақымдалуларының асқынуы ретінде туындауы.
• Реанимациялық шараларды өткізу кезінде дамыған.
• Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы жиі қайталанса (кенеттен бас айналу,
көзінің қарауытуы, есін жоғалту) 20с артық асистолия кезінде айқын
цианозбен, тырысулармен, еріксіз зәрін жіберіп қоюмен, дефекациямен.
Емі
• Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін, көк тамыр арқылы енгізуді қамтамасыз
ету.
• Оттегімен емдеу.
• Тыныс алу, жүрек – қан тамыр жүйесін (ЖЖЖ, АҚ) күнделікті бақылау.
• ЖӨЖ және реанимация шараларын өткізуге дайын болу.
Медикаментозды емі: атропин 0,5 – 1 мг (0,1 % 0,5 – 1,0 мл) үздіксіз тамыр
ішіне жіберу, қажетіне қарай 5 минуттан кейін қайталауға болады, максималды
3 мг мөлшерге дейін.
Бригаданың жабдықталуына және персоналдық дайындығына байланысты сыртқы
немесе өңеш арқылы электрокардиостимуляция жасауға болады. Өмірлік
көрсеткіштерге байланысты электроимпульсты терапия өткізу мүмкін болмаған
кезде эпинефрин тамыр ішіне енгізіледі.
Госпитализацияға көрсеткіш: жедел дамыған брадиаритмияда ЖЖЖ минутына
40 аз болса, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасында немесе синкопальді
жағдайда госпитализацияға көрсеткіш болып табылады. Тұрақсыз гемодинамика
кезінде реанимация бөлімшесінде шұғыл түрде ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
ҚАЗАҚ ММА ЖАНЫНДАҒЫ ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ЖОҒАРҒЫ ОҚУ ОРЫНДАРЫНЫҢ ОҚУ-
ӘДІСТЕМЕЛІК СЕКЦИЯСЫ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ
Г.М. МУЛДАЕВА, А.К. АДАМБЕКОВА,
З.А. КЕНЖЕТАЕВА, М.В.ЛОМАН
КІДІРІССІЗ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖЕДЕЛ ЖӘРДЕМ
Оқу әдістемелік құрал
Қарағанды – 2008
ӘОЖ 616-083.98
КБЖ 51.1(2) 2 я 7
М 75
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
Н.А. Малтабарова - Қазақ мемлекеттік медициналық университеттің
анестезиология және реанимация кафедрасы және кідіріссіз медициналық жедел
жәрдем курсы, м.ғ.к, доцент
Т.О. Абугалиева – Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының медико-
әлеуметтік сараптама және қалпына келтіру курсымен жалпы дәрігерлік
тәжірибе кафедрасы, м.ғ.к., м.о. доцент
Н.О. Мусин – меңгеруші, Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының
анестезиология және реанимация курсы, м.ғ.к., доцент
М 75 Кідіріссіз медициналық жедел жәрдем: Оқу әдістемелік құрал
Г.М. Мулдаева, А.К. Адамбекова, З.А. Кенжетаева, М.В.Ломан – Қарағанды:-
2008 – 194 б.
КБЖ 51.1(2) 2 я7
Оқу әдістемелік құралда жедел медициналы жәрдем кызметi жұмысының құрылымы,
әр-түрлі шұғыл жағдайларда ауруханаға дейiнгi кезеңде диагноз қою,
медициналык көмек, қарқынды ем көрсету шаралары келтiрiлген және дәрiгерлік
этикалық жауапкершiлiгi сұрактары қамтылған. Жиi кездесетiн шұғыл
жағдайларда ажыратпалы диагнозды жүргізу және емдеу әрекетiнің алгоритм
жүзінде кұрастырылып берiлген. Оқу жинағы.
ҚММА-ң Әдістемелік кеңесі отырысында талқыланып, ұсынылған,
Хаттама № 08 09.04.2008 ж.
ҚММА-ң Ғылыми кеңесінде бекітіліп, шығарылуға ұсынылған.
Хаттама № 10 28.04.2008 ж.
© Г.М. Мулдаева т.б. 2008 ж.
Кіріспе
Емдеу ісі мамандығы бойынша, Қазақстан Республикасының негізгі жоғар-
ғы медициналық білімінің, Мемлекеттік жалпы міндетті білім беру стандартына
сәйкес жасалған, типтік оқу бағдарламасының жетекшілігімен, студенттер
Кідіріссіз медициналық жедел жәрдем пәнінің жалпы және жеке сұрақтарын
оқиды.
Жедел мелициналық жәрдем адам өмірі мен денсаулығына кауіп төн-генде сәтсіз
оқиғалар мен кенеттен болған жедел ауруларда – көрсеті-летін медици-налық
көмек жүйесі ретінде пайда болды. Жедел меди-циналық көмек көрсету үшін
білікті мамандар дайындаудың маңызы зор.Бүгінгі күнде,заман талабына
сай,жедел көмек қала мен аудан-дарда тұрғындарға жақын медициналық кызмет
болып табылады. Елі-міз еғемендікке қол жеткізгеннен кейін,мелициналық
білім беру шара лары қолға алынды. Соның бірі медициналық білім беру
концепция сы мен жаңа білім стандарттарын құрастыру болды. Осы білім стан-
дарттарының типтік жоспарлары бойынша жедел мединалық көмек пәні оқытылады.
Жедел медициналық дәрігер жан-жақты маман бол-уы қажет. Оның шуғыл
көмектен, хирургиядан, травматологиядан, ги-некологиядан, педиатриядан,
токсикология негіздерінен білімі және үйде босанатын әйелді босандырып алу
тәжірибелік дағдысы болуы керек. Қазіргі жағдайда оқу үрдісін қамтамасыз
ету үшін қазақ тілінде оқу құралдары қажет, әсіресе жедел медициналық
жәрдем пәнінен. Сондықтан осы пәннің типтік бағдарламасына сәйкес оку
кұралы құрастырылды. Кұралда жедел медициналық жәрдем беру кызметінің
ұйымдастырылуы, желілік және арнайы бригадалардың, жедел жәр-дем
көліктерінің жабдықталуы көрсетілген. Сонымен қатар ішкі ағза аурулары мен
төтенше оқиғаларда болған зақымдануларды анықтау және медициналық жедел
жәрдем көрсете білу шаралары қамтылған. Осы оқу - әдістемелік құрал
студенттер, интерндер және тәжірибелік дәрігерлерге арналған.
Қысқартылған тізімдер
АҚ – артериялық қысым
АШ- анафилактикалық шок
АДГ – алкогольдегидрогенеза
АІТ – асқазан-ішек трактісі
БМЖ – бас-ми жарақаты
ЖБЖ – жедел бүйрек жеткіліксіздігі
ЖІӨ - жедел ішек өтімсіздігі
ЖЖЖ - жүрек жиырлануынық жиілігі
ЖЖТЖ – жедел жүрек-тамыр жеткіліксіздігі
ЖИА - жүректің ишемиялық ауруы
ЖМК – жүректің минутты көлемі
ЖӨВ - жасанды өкпе вентилациясын
ЖӨР - жүрек өкпелі реанимациясы
ЖТАЖ- жедел тыныс алу жеткіліксіздігі
ЖТЖ – жүрек-тамыр жеткіліксіздігі
ИТШ - инфекциялық токсикалық шок
ҚАК - қан айналымының көлемі
ҚСЖ – қышқыл-сілтілі жағдайы
КТ- компьютерлік томография
МИ - микард инфарктісі
ОТҚ – орталық тамырлық қысым
ОЖЖ – орталық жүйке жүйесі
ӨАТЭ - өкпе артериясының тромбоэмболиясы
ӨЖВ - өкпенің жасанды вентиляциясы
ӨМИ - өткен миокард инфарктісі
ПТК – перифериялық тамыр кернеуі
САҚ-систолалық артериялық қысымы
СҚ- сірке қышқылы
СК – соққылық көлем
СЭ – сірке эссенциясы
ТАК – тыныс алу көлемі
ТАМК – тыныс алуның минутты көлемі
ХАЖ - 10- халықаралық аурулардың жіктелуі
ШИ - шоктық индексі
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭИС – эндогенді интоксикация синдромы
ЭЭГ – эхоэнцефалограмма
ЭС – этил спирті
ЭТЖ- эритроциттердің тұнығу жылдамдығы
Жедел және шұғыл медициналық көмек жұмысын ұйымдастыру.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының
(бөлімшесі) жұмысы
Жедел және шұғыл медициналық жәрдем көрсету орталығы халық
өмірлерінінің қауіпті жағдайларында төнгенде, жайсыз жағдайларда, ауыр
өтетін жедел ауруларда, оқиға болған жерлерде, тексеру жерлерінде жедел
және шұғыл медициналық көмекті ақысыз тәулік бойы көрсетеді.
Негізгі принциптері:
• халыққа толық қол жеткізу;
• халыққа дер кезінде көмек көрсетуі;
• жоғары мамандандырылғын толық көлемді көмек көрсету;
• қажетті медициналық мекемелерге науқастарды дер кезінде
госпитализациялауды қамтамасыз ету.
Жедел деген ұғым медициналық көмек ішінде сыртқы және ішкі
факторлармен шақырылатын патологиялық жағдайларға шұғыл медициналық көмек
көрсету, яғни ауырлық дәрежесіне қарамай тез арада диагностикалық және
емдік көмек көрсету.
Шұғыл жағдай деген ұғым адам организмдегі патологиялық жағдайдың
салдарынан денсаулығының тез нашарлауы және өміріне қауіп төну деген
мағынаны білдіреді.
Бригаданың жүру кезіндегі регламенттер:
• жедел жәрдем көмегі бойынша 4 минутқа дейін;
• шұғыл тасымалдау бойынша 30 минутқа дейін;
• жоспарлы тасымалдау бойынша 90 минут ішінде.
Жедел көмек көрсеткіштері бар патологиялық жағдайлардың түрлері:
• жедел медициналық жәрдемсіз өлімге әкелетін өмірге катер төну
жағдайлары;
• өмірге қауіп жоқ, бірақ патологиялық жағдайға байланысты, түрлі
қатер төнуі мүмкін;
• өмірге қауіп жоқ, бірақ науқастың жағдайын жеңілдету;
• наукас өміріне қауіп жоқ, бірақ айнала қоршаған адамдарды және
науқастың өзін сақтандыру үшін көмек қажет.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясы қалаларда, аудан
орталықтарында 30 мыңнан жоғары адамға негізделген және өзіңдік емдік-
профилактикалық ұйымдары бар. Әрбір қалада жедел және шұғыл медициналық
көмек көрсету орталығы біреу ғана болуы мүмкін. Ірі қалалар мен аудан
орталықтарында жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету ұйымдарын
подстанция шешеді. Подстанциялар транспортпен жету уақыты 15 минутты
қамтиды. Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциялары
(бөлімшелер) тізбекті бригадалармен жүреді. 70 мыңнан астам тұрғыны бар
қалалармен аудан орталықтарында арнайы балаларға медициналық көмек көрсету
бригадасы бөліну керек,ал 100 мыңнан астам халық тұрса-жедел психикалық
бұзылыстары бар науқастарға шұғыл көмек көрсететін бригада бөліну керек.
Босанушыларды тасымалдауға керегінше арнайы медициналық жабдықтармен
жабдықталған машина бөлінеді.
Зардап шегуші немесе науқастанушы жедел және шұғыл көмегімен
стационардың қабылдау бөлімшесіне қаралу керек, міндетті түрде ауруханада
орын бар ма жоқпа қарамастан госпитализациялану қажет. Жедел және шұғыл
көмек көрсету бригадасының емхананың қабылдау бөлімшесіне келген уақыты 10
минуттан аспау керек (науқасты немесе жәбірленушіні кезекші дәрігерге
тапсырғанша).
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының транспорттары
арнайы танушы белгімен жүру керек (арнайы дыбыстық сигналдар болу керек).
Санитарлы көлік жұқпалы аурулар тасығаннан кейін міндетті түрде
залалсыздандырылуы керек. Жедел және шұғыл көмек көрсету станциясына
(бөлімшесіне) әрбір 10000 адамға бір санитарлы көлік бөлінеді.
Жедел және шұғыл көмек көрсету станциясының (бөлімшесінің) жұмысы Қазақстан
Республикасының денсаулық сақтау нормативтері мен құқықтық актілерімен
орындалады. Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясы уақытша
еңбекке жарамсыздық қағазын,соттық-медициналық қорытындысын, алькогольды
мастану экспертизасын, науқастарға және олардың туыстарына анықтама
бермейді.
Жедел және шұғыл медициналық көмекті шақыру ережесі
Жедел және шұғыл көмек көрсету бригадалары 03 телефоны немесе 01,
02, 051 шақыртылуы мүмкін..
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының бригадалары шұғыл
көмек көрсетуғе жолданады:
• жайсыз жағдайларда;
• өмірге қауіп төндіретің кенеттен болған ауруларда.
Көмекті арнайы медициналық көлікпен көрсетеді және тасымалдайды:
• босану кезінде, жүктілік ағымының асқынуында;
• бір жасқа дейінгі балалар;
• денсаулығының кенет нашарлауымен жүретін жедел және созылмалы
аурулардың өршуінде, егер жолда медициналық көмекті кажет ететін
болса;
• дәрігерлер емдеген науқастардың жағдайына байланысты санитарлық
көлікпен тасымалдайтындарға.
Емдеуші дәрігер науқасты тасымалдауға машина шақырғанда өзіңін аты-жөнің,
жұмыс орнын айтып және бригаданы күтуі қажет.
Жедел және шұғыл көмек көрсету келесі жағдайларда бармайды және шақыртуды
қабылдамайды:
• емхана және жанұялық-дәрігерлік амбулаторияның жұмыс уақыты кезінде
науқастардың үйіне шұғыл медициналық көмек керек жоқ болса бармайды;
• өлімді куәландырылу жүргізілмейді;
• мед ициналық мекемелерге консультациялық көмек беру үшін;
• ауруханадан науқастарды үйіне тасымалдау үшін.
Жедел және шұғыл медициналық көмек керек па, керек жоқ па,оны кезекшілік
кезінде қалған кезекті аға дәрігер шешеді, шақырудан бас тартқандар өзінің
аты-жөнін айту керек және кеңес беріп,қайда жолығу керек екенін айту керек.
Жәбірленген немесе науқасты госпитализациялауға мәліметті станцияның
тәуліктік анықтамасы жауап береді. Жедел жәрдем көмегін алдап шақырған
адамдар ҚР-ның заңдарымен айыпқа тартылады.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының желілі бригада
дәрігерінің міндеттері
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының жүргізу бригада
дәрігері диагностикалық және емдік шұғыл жағдайдан шығару, өмірге қауіпті
ауруларда дер кезінде реанимациялық әдістерді білу қажет.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станция міндеттерімен танысу,
қазіргі жағдайымен, бұйрықтармен, денсаулық сақтау және заңдылықтардың
құрамымен жұмыс атқару керек.
• науқасқа және зардап шегушіге медициналық көмек көрсету және де
кезінде тасымалдау;
• науқастардың жағдайына қарай емдеу және ауруханаға жеткізу сұрактарын
шешу;
• ересектермен балаларды шұғыл жағдайдан шығаруын, емдеуін,
диагностикалық әдісін аппараттар көмегімен жүргізе білу;
• шақырту тусе саласымен, оны орындауға шығу;
• жол апатқа немесе науқастардың шақыруына бара жатқан кезде санитарлы
автокөліктін бұзылуы болса, диспетчерлік анықтама арқылы аға дәрігерге
хабарлау;
• науқас немесе зардап шеғушіге оқиға болған кезде медициналық көмек
көрсету және милициямен қоғамдық жұмыскерлердің көмегімен шешу
(көшеде, қоғамдық ортада немесе пәтерде);
• шақырулар кезінде болған жайсыздықтарды станциялық әкімшілікке
мәлімдеу;
• науқастың госпитализациядан бас тартуы болса аға дәрігерге хабарлау;
• әрбір госпитализацияланатын науқас болса, оған қоса жүретін
парақтың кестесін толтыру қажет;
• госпитализацияға көрсеткіш болмай қалдырылған науқастарды,
жәбірленушілерді оқиға болған жерде немесе үйінде қалдырылса
медицицналық көмек көрсетіп,нұсқау беру керек;
• жедел жәрдем шақыру машинасының нөмерін,науқасқа,туыстарына немесе
таныс адамдарына аты-жөнін айту керек (дәрігердің арнайы киімінде
аты-жөні жазылған бейдж болуы қажет);
• медициналық қораптың толықтығын уақытында тексеру керек;
• медициналық отырыстар мен конференция жұмыстарына міндетті түрде
қатысу керек;
• уақытында профессионалды білімін және істік квалификациясын көрсету
керек;
• шақыруда түсініксіз жағдайлар болған кезде маманданған консультация
ұйымдастыру немесе арнайы жедел жәрдем көмек бригадасын шақыру
керек.
Жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету станциясының көрсеткіштері
Қазақстан Республикасының жедел және шұғыл медициналық көмек көрсету
станциясының көрсеткіші болып тіркеуде тұрған және есеппен сұраныстың
негізгі сандар қорытындысынан шығады:
• Барлық қаралғандар:
• абсолютті саны
• 1000 тұрғынға шаққанда – олардың ішінде 14 жасқа дейінгі балаларға
Медициналық көмек көрсету, сонымен қатар мыналармен байланысты:
• жайсыз жағдайлармен;
• кездейсоқ аурулармен;
• шұғыл тасымалдаумен;
• жүктілік патологиясы мен босанумен;
• амбулаторлы талқыланған;
• кешігумен орындалған шақыру саны;
• олардың ішінде шұғыл көмек бойынша;
• госпитализацияланған;
• стационарлармен диагноздардың ұқсасуы;
• медициналық персоналдардың қатесіне байланысты қайта шақырылу;
• емханалық жұмыс уақытында шақырылуы.
2-3. Кенет өлім. Тұрақты жүрек қыспасы. Миокард инфарктісі. Диагностикасы.
Шұғыл көмек. Жүргізу жолы. Жеткізу шарттары
Кенет коронарлы өлім (тыныстың біріншілік тоқтауы) – бұл белгілері
болмайтын жиі қарыншалар фибрилляциясымен сипатталатын, 6 сағат аралығында
немесе кенеттен болатын өлім. Кенет өлімге әкелетін жиі себеп болып миокард
инфарктісі табылады. Кенет коронарлы өлімнің даму механизіміне жатады:
қарыншалар фибрилляциясы, қарыншалар дірілі, жүрек асистолиясы, жүректің
электромеханикалық диссоциациясы.
Кенет өлімнің негізгі диагностикалық критерийлері:
• есінің болмауы;
• тыныстың болмауы немесе тыныстың агональды типінің пайда болуы;
• ұйқы артериясында пульстің болмауы;
• қарашықтың кеңеюі (егер нейролептональгезия жүргізілмесе,
наркотик қолданылмаса, наркоз берілмесе, гипогликемия жоқ);
• бетінің бозғылт –сұр түсті болуы.
Клиникалық өлім кезінде болатын ЭКГ-гі өзгерісі:
• Қарыншалар фибрилляциясы кезінде формасы, кеңдігі, биіктігі әртүрлі,
тұрақсыз, хаотипті, деформацияланған қарыншалық толқындар тіркеледі.
• Қарыншалар жыбыры кезінде дұрыс пішіндіге ұқсас қарыншалық толқындар
болады, Т тісшесін, STсегіментін, QRS комплексін бөліп алу мүмкін
емес, изоэлектрлік сызық болмайды.
• Жүрек асистолиясы кезінде ЭКГ-да изосызық анықталады, толқындар немесе
тісше болмайды.
• Ырғақтың электромеханикалық диссоциациясы кезінде кейін асистолияға
ауысатын идивентрикулярлыға өтетін сирек синусты, түйінді ырғақ
тіркелуі мүмкін.
Кенеттен коранарлы өлім кезінде жедел көмек көрсету алгоритм 1, 2
кестелерде корсетілді.
Жүрек-өкпе реанимациясы 2 кезеңде жүргізіледі:
1 кезең - тыныс жолы өткізгіштігін қалпына келтіру, жасанды өкпе
вентиляциясы, тікелей емес жүрек массажы (АВС ережелері).
2 кезең - электрлік фибрилляция жүргізу, дәрілік терапия.
Кенеттен коронарлы өлім кезінде жедел көмек бірден дефибрилляциядан
басталу керек. Егер ЭКГ көмегімен жүрек тоқтауының түрін анықтау мүмкін
болмаса да дефибрилляция жасау керек, яғни соқыр түрде жасайды.
Дефибриллятор болмаған кезде реанимациялық шаралар жүргізіледі.
1. Науқастың бетін жоғары қаратып, басын шалқайтып, аяғын көтеріп тегіс
жерге жатқызу керек.
2. Бірден жұдырықпен төстің төменгі бөлігіне бір- екі рет ұрып жіберу
керек.
3. Тыныс жолдарына ауаның түсуін қамтамасыз ету.
4. Ауыздан ауызға жасанды өкпе вентилациясын (ЖӨВ) жасау.
5. Бір мезгілде жасанды өкпе вентилациясымен бірге қан циркуляциясын
қамтамасыз ететін тікелей емес жүрек массажын жасау және көктамырға түсуді
қамтамасыз ету керек.
6. Электрлік дефибрилляция жасау.
7. Дәрілік терапия жүргізу және 100% оттегіні қолдану.
1кесте
Қарыншалар фибрилляциясы кезіндегі әрекет алгоритмі
(Американдық кардиологиялық ассоциация тізбегі)
Қарыншалар фибрилляциясы немесе пульссіз тұрақты қарыншалық
тахикардия. Егер пульс болмаса. Ұйқы артериясында пульсті тексеру.
↓
Прекардиалды соққы.
↓
Ұйқы артериясында пульсті тексеру. Егер пульс болмаса
↓
Тікелей емес жүрек массажы және ЖӨВ( 2:30), дефибриллятор дайындайды
↓
Монитор бойынша аритмия түрін анықтау (қарыншалар фибрилляциясы
немесе қарыншалық тахикардия)
↓
Дефибрилляция 200 ДЖ
↓
Дефибрилляция 200-300 ДЖ дейін
↓
Дефибрилляция 360ДЖ дейін
↓
Пульс болмаса –тікелей емес массаж және ЖӨВ (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузия
Адреналин 0,5-1 мг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ дейін
↓
Лидокаин 1мг кг
↓
Дефибрилляция 360ДЖ
↓
Бретилий 5мгкг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
↓
Бретилий 10 мгкг
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
↓
Қайтадан лидокаин немесе бретилий
↓
Дефибрилляция 360 ДЖ
Ескерту
1. пульссіз қарыншалық тахикардияны қарыншалар фибрилляциясы сияқты
емдейді;
2. әрбір разрядтан кейін пульс пен ырғақты тексереді. Егер қарыншалар
фибрилляциясы қайталанса, эффект берген разрядты қайталайды;
3. әрбір 5 минут сайын адреналин енгізу.
4. кеңірдек интубациясын бір мезетте басқа реанимациялық шаралармен қатар
жасау керек. Егер ЖӨВ интубациясыз жасалса, реанимацияның бастапқы
кезеңінде дефибрилляция немесе адреналин енгізу маңызды;
5. кейбір дәрігерлер лидокаинды қайталап енгізгенді құптайды (0,5 мг әрбір
8 минут сайын, жалпы мөлшері 8 мгкг аспау керек).
2 кесте
Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар фибрилляциясына
күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай дефибрилляция жүргізуге
көрсеткіштер.
Асистолия.
Егер ырғақ бұзылысының сыпаты белгісіз және қарыншалар
фибрилляциясына күдік болса, онда қарыншалар фибрилляциясындағыдай
дефибрилляция жүргізіледі
↓
Егер асистолия анықталса
↓
ЖӨВ және тікелей емес массажды жалғастыру (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузия қою
↓
Көктамыр ішіне адреналин 0,5-1мг
↓
Кеңірдекті интубациялау.
↓
Қатал бақылауда көк тамыр ішіне атропин 1мг енгізу ( 5 мин кейін
қайталау)
↓
Натрий бикарбонатын енгізу
↓
Электрокардиостимулацияны қолдануға болады.
Электромеханикалық диссоциация.
↓
ЖӨВ және сыртқы жүрек массажын жалғастыру (2:30)
↓
Көктамыр ішілік инфузияны қою
↓
Адреналин 0,5-1 мг көктамыр ішіне
↓
Кеңірдек интубациясы
↓
Мүмкін болған жағдайда электрокардиостимуляция қолданылады
Жүрек өкпелі реанимациясы (ЖӨР) жүргізуден бас тарту мүмкін болатын
жағдайлар:
1. терминалды сатысындағы жазылмайтын аурулар;
2. егер жүрек соғысы тоқтағаннан кейін 5 минут өтсе.
Мынадай жағыдайлар туындаса, ЖӨР-ды тоқтату керек :
1. жүргізу барысында ЖӨР науқасқа ешқандай нәтиже бермесе;
2. барлық қажетті әдістерді пайдаланғанда 30 минут арасында ЖӨР нәтижесі
анықталмаса.
ЖИА (жүректің ишемиялық ауруы) – жедел немесе созылмалы жүректің
зақымдалуы. Миокардқа қанның келуінің азаюы немесе тоқтауы.
Жүрек қыспасы-ЖИА клиникалық формасы. (миокардқа оттегінің жетіспеуінен
болатын төс артындағы ұстамалы ауырсыну). Тұрақсыз жүрек қыспасы - ЖИА
сатылары мен кезеңін анықтайды, онда миокард инфарктісі мен кенет өлім даму
қаупі жоғарылайды.
Тұрақсыз жүрек қыспасының диагностикалық критерийлері:
1.Алғаш пайда болған стенокардия (алғашқы ұстама пайда болғаннан кейін бір
айға дейін).
2. Үдемелі жүрек қыспасы (ауырсыну интенсивтігіне, ұстаманың ұзақтығына
және жиілігіне байланысты жүрек қыспасының күшеюі).
3. Спонтанды стенокардия ( ангиоспастикалық, вариантты, Принцметалл).
4.Ерте инфарктан кейінгі жүрек қыспасы (миокард инфарктісі пайда болғаннан
14 күннен кейін).
Тұрақсыз стенокардияны емдеу жоспары:
1.Ауырсынуды басу.
2.Миокард ишемиясын антиангиналды заттармен жою (нитраттар, бета-
адреноблокаторлар, кальций антагонистері).
3. Антиагреганттар және антикоагулянттар көмегімен өлім мен жедел МИ түзілу
қауіптілігін азайту.
4.Баллонды коронарлы ангиопластика және аорта-коронарлы шунттау.
Жедел миокард инфарктісі
Анықтамасы: миокард инфарктісі -ол жүрек бұлшық етінің ишемиялық
некроздануы және жедел коронарлы қанайналымның жеткіліксіздігінен дамиды.
Жіктелуі:
• жүрек бұлшықетінің зақымдалуы мен тереңдігіне;
• ауру дамуының түріне;
• МИ локализациясына қарай;
• аурудың сатысына қарай;
• МИ асқынуына байланысты.
Жүрек бұлшықетінің зақымдалу тереңдігіне және көлеміне қарай: трансмуралды
және трансмуралды емес МИ.
Аурудың даму түріне қарай бөлінеді: біріншілік, екіншілік, қайталанған
(рецидивті) МИ.
Біріншілік МИ –бұл науқас өмір тарихында және аспаптық тексерулер кезінде
МИ –тың ешқандай белгілері бұдан бұрын анықталмаған жағдайда біріншілік МИ
деп аталады.
Екіншілік МИ-бұл егер науқаста құжаттық мәліметтер бойынша басынан өткерген
МИ анықталса және жаңа некрозды ошақтың нақты белгілері анықталса.
Қайталамалы (рецидивирленген) МИ –бұл клинико-лабораторлық және аспаптық
белгілерімен жаңа некроз ошағы 72 сағаттан (3күн) 28 күнге дейінгі уақытта
пайда болған немесе негізгі тыртықтану процессінің аяғында пайда болған МИ.
Орналасуына қарай МИ: алдыңғы септалді (алдыңғы перде); алдыңғы ұшы;
алдыңғы бүйірлі; алдыңғы базалды (алдыңғы жоғарғы); жайылған артқы
(септалды ұшы, бүйірі); артқы көкеттік (төменгі); артқы бүйірлі; артқы
негізгі; жайылмалы алдынғы; оң жақ қарыншаның МИ.
Аурудың ағымы бойынша:
• аса өткір кезеңі-МИ басталғаннан кейін 2 сағатқа дейін;
• жедел кезеңі-МИ басталғаннан 10 күнге дейін;
• жеделдеу кезеңі-МИ пайда болғаннан 10-шы күннен 4-8 аптаға дейін;
• инфарктан кейінгі кезең- МИ пайда болғаннан 4-8аптадан кейін.
МИ –тың жиі жайылмалы асқынуларына жатады: жедел сол қарынша
жеткіліксіздігі (өкпе ісінуі); кардиогенді шок; қарыншалық және қарынша
үстілік ырғақ бұзылысы болады; өткізгіш бұзылысы (СА блокада, АВ блокада,
Гис аяқшаларының блокадасы); жедел сол қарыншаның аневризмасы; сыртқы және
ішкі миокард жыртылуы, жүрек тампонадасы; асептикалық перикардит;
тромбоэмболия.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымы және анамнезі - МИ негізгі клиникалық белгілеріне ангинозды ауыр-
сыну жатады. МИ кезіндегі ангинозды ауырсыну жүрек қыспаға ұқсас. Бірақ
ауырсыну күштірек және тесіп, ашытып, пышақ сұққандай, шаншып
сияқты сипатта болады. Ауырсынуды сезу толқын тәрізді дамиды, кезеңімен
азаяды, бірақ ауырсыну толық басылмайды. Ангиналды ауырсынудың орна-ласуы
көбінесе кеуде іші, сирек –сол жақ кеуде клеткасының жартысы немесе құрсақ
үсті аймағында орналасады. Ангинозды ауырсыну сол жақ жауырынға, иыққа, сол
жақ қолға тарайды, көбінесе таңертеңгілік уақытта, нитроглицерин әсеріне
басылмайтын бірнеше сағатқа созылатын ауырсыну пайда болады.
МИ пайда болуының бастапқы кезінде пайда болатын басқада варианттар бар.
Олар: демікпелік, абдоминалды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе
симптомсыз.
• Демікпелік түрі –көбінесе МИ көлемді, қайталанған науқастарда
кездеседі. Клиникасында жедел сол жақ қарынша жетіспеушілігі дамиды.
• Абдоминалды түрі-ауырсыну синдромының орналасуы диспепсиялық
көрністерімен сипатталады. Көбінесе төменгі миокард инфаркты дамиды.
• Аритмиялық түрі-клиникалық көрнісінде айқын ырғақ және өткізгіш
бұзылысы байқалса, пароксизмдер, суправентрикулярлы немесе қарыншалық
тахикардия, толық АВ блокада дамиды.
• Цереброваскулярлы түрі-көбінесе егде жастағы науқастарда немесе бас
қан айналысы бұзылған адамдарда боладыОл бас айналу,құсу кей-де–бас
миының қанмен қамтамасыз етілу бұзылыстарының белгілері-мен
сипатталадыКейде бұл шағымдар сирек немесе мүлдем болмайды.
Жедел МИ –тың симптомдарының сипаттамасы: ангинозды ауырсыну синдро-мы,
инспираторлы ентігу, тері жамылғысы мен түсінің өзгеруі (бозарған, мра-
морлы, цианоз), суық, жабысқақ тер; науқас қозғыштығы, қозғалыстың нашар-
лауы, өлім үрейі, полиурия. Физикалды тексерулер: тері жамылғысының бо-
заруы, суық тер, жүрек тондары көмескі; артериялық қан қысымы төмендеуі
мүмкін, әсіресе систолалық, кейде артериялық қан қысымы аздап көтерілуі
мүмкін немесе ИМ гипертониялық криз айясында пайда болуы мүмкін; тыныс
алудың нашарлауы (ентігу, тыныс алу жетіспеушілігі).Лабораториялық тексе-
рулер: экспресс тесттің көмегімен тропонин -Т анықтау. Аспаптық тексеру-
лер: ЭКГ-жүрек бұлшықетінің некроз ошағын, оның тереңдігін және
локализация-сын анықтайды. ЭКГ белгілерін келесі белгілермен көрсетеміз:
патология-лық Q-тісшесі, R-тісшесінің амплитудасының төмендеуі, QRS-және Т
–тісшелерінің дискордантты болуы, сол жақ Гис шоғыры блокадасы. Ал
субэндокардиалды МИ-да ЭКГ да болатын өзгерістер: Q – тісшесі болмайды, 2
мм ST сегіментінің изо сызықтан төмен болуы.
Медициналық көмек көрсету тактикасы:
1. Ем мақсаты: өмірге қажетті мүшелер қызметін жақсарту.
2. Медикаментозды емес емдеу: физикалды және эмоционалды тыныштық.
3. Медикаментозды емдеу:
• нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль түрінде 0,4-0,5мг сублингвалды
түрде беру, эффект болмаса қайталау. Изокет-аэрозоль түрінде 1-2 дозада
, әсер бермесе қайталау,
• ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау;
• оттеғі беру;
• ауырсынуды басу: морфин, фентанил, прометазин, дроперидол, тромадол;
• коронарлық қан айналымды жақсарту үшін изосорбит динитрат 10 мг
инфузиясын көктамыр ішіне тамшылатып;
• қарсы көрсеткіштер болмаса атенолол 50-100 мг көктамыр ішіне;
• стрептокиназа 1500000 ЕД көктамыр ішіне тамшы түрінде.
4. Ауруханаға зенбілмен тасымалданады.
4-5. Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің жедел бұзылыстары. Себептері.
Диагностикасы. Шұғыл көмек көрсету. Ауруханаға жіберуге көрсеткіштер.
Жеткізу шарттары
Жүрек аритмиясы – жүрек ырғағының, соғу жиілігінің жәненемесе жиырылуының
бұзылысы: жиі соғуы (тахикардия), ал баяу соғуы (брадикардия), уақытынан
бұрын жиырылуы (экстрасистолия), ырғақтық жұмысының дезорганизациясы
(жүрекше жыбыры) және т.б.
Тахикардия - үш немесе оданда көп кезекті жүрек циклының минутына 100
немесе оданда жоғары жиырылуы.
Тұрақсыз тахикардия – ұзақтығы 30 секундтан аз тахикардия. Тұрақты
тахикардия
– ұзықтығы 30 секундтан жоғары тахикардия. Пароксизм – ұстаманың нақты басы
мен аяғы бар тахикардияның ұстама тәрізді түрі.
Брадикардия – үш және одан көп жүрек циклының минутына 60-тан аз жиырылуы.
Этиологиясы және патогенезі.
Аритмиялар қозудың түзілуінің, (автоматизм), қозудың өткізгіштігінің
(өткізгіштігі) немесе осы компоненттердің біріге бұзылуымен көрініс береді.
Ырғақ және өткізгіштіктің жедел бұзылуың келесі себептер туындайды:
• ЖИА (миокард инфарктісі, инфарктан кейінгі кардиосклерозды қоса);
жүректің ревматикалық ақаулары, біріншілік және екіншілік
кардиомиопатиялар, миокардиттер;
• артериалды гипертензия, іркілмелі жүрек жеткілексіздігі, электролитті
бұзылыстар аясында дамыған аритмиялар (мысалы гипокалиемия,
гипокальциемия, гипомагниемия);
• өткізгіш жүйесінің (Вольф– Паркинсон – Уайт – WPW, Лаун – Гемонг –
Левайн - LCL синдромдары) немесе реполяризация үрдісінің (Романо –
Уорд, Джервел – Ланг - Нильсен синдромы) туа біткен аномалиялары
нәтижесінде;
жүрек
гликозидтерін, теофиллинді және QT интервалын ұзартатын дәрілерді
(мысалы антиаритмиялық: амиодаронды, сатололды, хинидинді), сонымен
бірге психоактивті дәрілерді қолданғанда;
• алкоголь немесе кофеин құрамды сусындарды көп мөлшерде колданғанда;
• экстракардиалды патология кезінде (өкпе, қалқанша без және жұқпалы
аурулары кезінде).
Жүректің минуттық көлемі (ЖМК) ырғақ пен өткізгіштік бұзылуын
(суправентрикулярлы және қарыншалық аритмиялар, өткізгіштіктің бұзылысы)
шұғыл терапияны қажет ететін және қажет етпейтін деп жіктейді.
Шұғыл терапияны қажет ететін суправентрикулярлы аритмиялар:
• Пароксизмалді суправентрикулярлы тахикардия.
• Гемодинамика бұзылысы белгілерінің бар болына тәуелсіз ұзақтығы 48
сағаттан аз жүрекше фибрилляциясының пароксизмалды түрлері.
• Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін,
ұзақтығы 48 сағаттан жоғары жүрекшелер фибрилляциясының пароксизмалды
түрі.
• Гемодинамика бұзылысы және қарыншалар тахисистолиясымен жүретін
жүрекше фибрилляциясының тұрақты (үдемелі) түрі.
• Гемодинамика бұзылысы және қарынша тахисистолиясымен жүретін
жүрекше фибрилляциясының тұрақты түрі.
• Ұзақтығы 48 сағаттан аз жүрекше дірілінің пароксизмалды түрі.
• Ұзақтығы 48 сағаттан көп, гемодинамика бұзылысы және қарыншалар
тахисистолиясымен жүретін (1:1 немесе 2:1) жүрекше пароксизмалді түрі.
Шұғыл терапияны қажет ететін қарыншалық
аритмиялар:
• Қарыншалар фибрилляциясы.
• Мономорфты тұрақты қарыншалық тахикардия.
• Жүрек инфаркты бар науқастардағы тұрақсыз қарыншалық тахикардияда.
• Жүрек инфаркты бар науқастардағы жиі, қос, политопты қарыншалық
экстрасистолия.
Шұғыл терапияны қажет ететін өткізгіштіктің бұзылыстары:
• Синкопальды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ
минутына 40 болуымен жүретін синусты түйіннің дисфункциясы (синусты
түйіннің әлсіздік синдромы);
• АВ блокадасы және синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс
ұстамасы немесе ЖЖЖ минутына 40 болғандағы дәрежесінде;
• Синкопалды жағдаймен, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы немесе ЖЖЖ
минутына 40 болуымен жүретін толық АВ блокадасы;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз болатын
синусты түйіннің дисфункциясы;
• АВ блокаданың I дәрежесі;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз жүретін
АВ блокадасының II дәрежесі;
• Синкопалды жағдай және Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасынсыз, ЖЖЖ
40 болғандағы толық АВ блокада;
• Гис шоғыры аяқшасының трифасцикулярлы моно, би – блокадалары.
Клиникалық көрінісі. Ырғақ және өткізгіштік бұзылысы симптомсыз не
болмаса жүрек қағысы мен жұмысының бұзылысынан, жүректің аударылуынан
басталып және айқын артериалды гипотензияның, стенокардияның, синкопалды
жағдайдың дамуымен және жедел жүрек жеткіліксіздігі көрінісімен аяқталатын
айқын симптоматикамен басталуы мүмкін. Ырғақ және өткізгіштіктің бұзылу
сипатын ЭКГ көмегімен анықтайды.
Жедел медициналық көмек деңгейінде шұғыл көмекті қажет ететін, жүрек ырғағы
бұзылуының диагностикасындағы ЭКГ критерийлері:
• Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия: ырғағы дұрыс, ЖЖЖ – 120
– 250; QRS комплексі тарылған (0,12 с аз). Суправентрикулярлы
пароксизмалды тахикардия электрофизиологиялық сипатына байланысты – Р
тісшесі қарыншалық комплекспен бірігіп және оның ішінде орналасып
стандартты ЭКГ – да байқалмауы да мүмкін, немесе R – Р интервалы 0,1
сек жоғары болатын QRS комплексінен кейін орналасады.
• Жыбыр аритмиясының пароксизмалды түрінде (жүрекше фибрилляциясы) 5,0
ммн 25,0 имс. Ырғағы дұрыс емес, QRS комплексі тарылған (0,12с
аз). Р тісшесі болмайды, жүрекше фибрилляциясының толқындары --
изолинияның ірі немесе ұсақ толқындары анықталады, жүрекшелік толқын
жилігі – 350 – 600 минутына, R R интервалы әртүрлі.
• Жүрекшелер дірілі: Егер АВ өткзгіштігі жиі ауысып тұрса, ырғақ дұрыс
(АВ өткізгіштігі 1:1ден 4:1ге дейін және жоғары ) немесе дұрыс емес
болуы да мүмкін. Қарыншалардың жиырылу жиілгі АВ өткізгіштігінің
дәрежесіне байланысты және әдетте минутына 90–150 болады. QRS
комплексі тар (0,12с аз). Р-тісшесі болмайды, оның орнына изолинияда
ара тәрізді жүрекше дірілінің толқындары (F тісшесі) пайда болады,
әсіресе II, III, аvF, v–да айқынырақ, жиілігі минутына 250 – 450.
• Тұрақты пароксизмалды мономорфты қарыншалық тахикардия: аритмияның
ұзақтығы 30с, қарыншалардан пайда болады. Ырғағы дұрыс немесе дұрыс
емес болады. ЖЖЖ – 120 – 250; стандартты ЭКГ – да QRS комплексі кең
(0,12с көп), бірдей морфологиялы болады.
• Тән белгілеріне: QRS комплексінің секірмелі қалыпты синусты және
қарыншада орналасқан қозу көзінен сонымен бірге синусты түйіннен бір
мезгілде шығатын қозудың таралуы нәтижесінде түзілетін QRS тің
қосарланған комплексі жатады.
• Инфаркт миокардының жеделдеу сатысындағы тұрақсыз қарыншалық
тахикардия. Үш және одан да көп кезекті кеңейген, жиілігі минутына
100 – 250, ұзақтығы 30 секундтан жоғары QRS комплексінің (0,12с көп)
стандартты ЭКГ – да анықталатын қарыншаларда туындайтын аритмия.
• Полиморфты қарыншалық тахикардия (қос бағытталған, пируэтті):
ырғағы дұрыс емес, ЖЖЖ 150 – 250мин; QRS комплексі кең полиморфты
деформацияланған. Стандартты ЭКГ - да QRS комплексі (0,12с көп)
кеңейген, өз морфологиясын жиі ауыстырып отырады. Жиі QТ интервалының
ұзаруы синдромы кезінде байқалады. Тұрақты немесе тұрақсыз сипатта
болады. Синусоидты белгілер тән - бұнда бір бағыттағы екі және одан
да көп қарыншалық комплекстер қарама – қарсы бағыттағы қарыншалық
комплекстермен ауысады.
• Қарыншалық экстрасистолия: кезектен тыс кеңейген (0,12с көп)
деформацияланған QRS комплексі, SТ сегменті және Т тісшесінің
дискордантты ығысуы. Компенсаторлы үзіліс болуы немесе болмауы
мүмкін.
• Толық атриовентрикулярлы блокада: жүрекшелік қозудың біреуі де жүрек
қарыншасына жетпеуімен жүретін, жүрекшелік және қарыншалық
ырғақтардың толық араласуы тән. Айқын брадикардия тән.
• Пароксизмалды суправентрикулярлы тахикардия – ЖЖЖ жоғары болуымен
(150 – 250 минутына) және көбіне ырғағы дұрыс болуымен сипатталатын
жүрек ырғағының ұстама тәрізді бұзылысы. Патогенезі бойынша
импульстің шеңберлі қозғалысы немесе re-entry механизмі, триггерлі,
патологиялық автоматизм және қосымша өткізу жолдары болып бөлінеді.
ЖМК –да суправентрикулярлы тахикардияны жүрекшелік және АВ-лық деп
бөлмейді. Тәжірибиеден QRS комплексі тар суправентрикулярлы тахикардия және
QRS комплексі кең тахикардия деп бөледі.
ЭКГ белгілері № 1-27 суреттерде көрсетіледі.
Дәрілік заттарды қолданбай емдеу
Гемодинамикасы тұрақты және есі бар науқастарда пароксизмді басуда
кезбе жүйкесін тітіркендіруге және АВ түйіні арқылы өткізгіштікті
баяулатуға бағытталған шаралардан бастайды. Вагустық сынамаларды жедел
коронарлық синдром кезінде, ӨАТЭ күдік туғанда жүктілерге жүргізбейді.
Вагусты сынамалар: тыныс алудың кідіруі, форсирленген жөтел, тер-ең тыныс
алудан кейін бірден күшену (Вальсальва сынамасы), тіл тү-бін басу арқылы
құсуды стимуляциялау, нан қыртысын жұту, суық суға бетін батыру (сүңгіген
ит рефлексі), Ашофф сынамасын қол-данбайды, себебі тор қабат зақымдалуы
мүмкін, каротидті синус мас-сажын ми қанайналымы жеткіліксіздігі болмаған
кезде ғана жасайды.
Медикаментозды емдеу
Суправентрикулярлы тахикардияны басуды үш препараттың біреуінен
бастайды: аденозин, верапамил (тар QRS комплексі болса), прокаинамид. Басқа
терапия мүмкін болмағанда, WРW синдромында, коронарлы немесе жүрек
жеткіліксіздігі аясында амиодаронды қолдануға болады.
• Аденозин – 6мг кт болюсты 1 – 3 сек ішінде енгзеді, одан кейін
натрий хлорид 0,9 % - 20мл ертіндісін енгізеді және аяқты көтереді.
Егер 2 минуттан соң нәтиже болмаса 12мг аденозин және 2 мин соң
ырғақ қалпына келмесе қайтадан 12мг аденозинді енгізеді.
• Верапамил (тар QRS комплексі болса) кт 2,5 – 5мг 2 – 4 мин ішінде
енгізіледі (коллапс және айқын брадикардия болмау керек), егер
гипотензия болмаса 15 – 30 минуттан соң 5 – 10 мг – ды қайталап
енгізуге болады. ЖЖЖ, АҚ, ЭКГ бақылап отыру қажет.
• Прокаинамид (новокаинамид) 10 % - 10мл (1000мг) 0,9 % - натрий
хлоридінің 20мл – на қосып ерітеді және 50мг минутына баяу кт – ға
– 20 минут ішінде енгізеді, ЖЖЖ, АҚ және ЭКГ – ны бақылап отыру
қажет. Синусты ырғақ қалпына келсе препаратты енгізу тоқтатылады.
Госпитализацияға көрсеткіш:
• Электроимпульсты терапия қажет ететін асқынулар болғанда;
• Бірінші рет ырғақ бұзылысы болса;
• Медикаментозды терапиядан нәтиже болмаса;
• Ырғақ бұзылысы жиі қайталанса.
Жыбыр аритмиясы немесе жүрекше фибрилляциясы—жүрекшенің координерленген
систоласының болмауына әкелетін, минутына жиілігі 350-600 болатын
жүрекшелер кардиомиоциттері тобының ретсіз қозуы және жиырылуымен
сипатталатын ырғақ бұзылысы. Ұзақтығына және басылу қабілетіне (өздігінен
немесе дәрі көмегімен) байланысты жыбыр аритмияның келесі түрлерін бөледі:
• Пароксизмалды түрі. Аритмияның осы түрі өздігінен тоқтауға бейім.
Науқастардың көпшілігінде ұзақтығы 7тәулікке дейін (жиі 24 сағат
көлемінде). Тәжірибелік көзқарас бойынша ЖМК – да 48 сағатқа дейін
және 48 сағаттан жоғары түрін ажыратады.
• Жыбыр аритмияның персистирлеуші түрі өздігінен басталмайтын, тек
электрлі кардиоверсиядан немесе медикаментозды заттармен басылады.
Пароксизмалды түрімен салыстырғанда ұзақ болады. Уақытша критериіне
оның 7 тәуліктен көп болуы (1 жылға дейін).
• Жыбыр аритмияның тұрақты түрі. Жыбыр аритмияның бұл түріне дәрі
-дәрмектер немесе электрлі кардиоверсия көмектеспейтін түрі жатады.
Аритмия ұзақтығына тәуелсіз болады. Жыбыр аритмияның қарыншалық
жиырылу жиілігі бойынша келесі түрлерін ажыратады:
• Тахисистолиялық (минутына 90 жоғары);
• Нормосистолиялық (минутына 60 – 90);
• Брадисистолиялық (минутына 60 аз).
Емі Ауруханаға дейінгі кезеңде синусты ырғақты қалпына келтіру бірінші
кезекте төмендегі 2 фактордың қосарлануына байланысты.
• Жыбыр аритмиясының түрін.
• Гемодинамика бұзылысының болуына және оның ауырлығын: сол жақ
қарыншалық жеткіліксіздік (артериалды гипотония, өкпе
ісінуі),коронарлық жеткілксіздік (тамырлық ұстама, ЭКГ – дағы миокард
ишимиясының белгілері), есінің тұмандануы.
• Дигоксин (жүрек жеткіліксіздігі белгілері болғанда). Қарсы
көрсеткіштері: WРW синдромы, жедел миокард инфарктісі, тұрақсыз
стенокардия.
• Верапамил (жүрек жеткіліксіздік белгілері жоқ науқастарға) – 5 мг 2–
4 мин сайын тамыр ішіне (коллапс немесе брадикардия дамымау үшін), ал
та-хикардия сақталып, гипотензия болмаған жағдайда 5 – 10 мг 15 – 30
мин. са-йын енгізу. Қарсы көрсеткіштері: WРW синдромында, артериялды
гипо-тензия (САҚ 90мм с.б. төмен болмағанда) кардиогенді шок кезінде,
жедел және созылмалы жүрек жеткіліксіздігінде сонымен бірге АВ
блокада немесе асистолия даму қаупі бар β адреноблокаторлар қолданып
жүрген науқастар.
• Пропранолол (селективті емес β адреноблокатор) – бастапқыда 1мг (0,1
% - 1мл) мөлшерінде тамыр ішіне бірден, жайлап жібереді, әсер
болмаған жағ-дайда осы мөлшерде әрбір 2 – 3 мин сайын жібереді,
максималды доза 10мг дейін. Қарсы көрсеткіштері: артериялды
гипотензия, жедел жүрек жеткілік-сіздігі, артерияның облитерациялық
аурулары, бронх демікпесі, жүктілік кезінде қолданылмайды.
Госпитализацияға көрсеткіштер:
• Жүрекше фибрилляциясы алғаш байқалғандарға.
• Жүрекше фибрилляциясының медикаменттерге басылмайтын
пароксизмалды түрі.
• Медикаменттермен немесе кардиоверсиямен басылған гемодинамика
бұзылыстары немесе миокард ишемиясы бар болғандағы жүрекше
фибрилляциясы (пароксизмалды немесе тұрақты) түрлерінде.
• Антиаритмиялық терапиядан асқынулар дамығанда.
Жүрекше дірілі – жүрекшенің дұрыс ырғағы сақталуымен жүретін, жүрекше
жиырылуының минутына 250 – 450 дейін жететін ырғақ бұзылысы (жиі 280 –
320). Қарыншалардың жиырылу жиілігі АВ түйінінің өткізгіштгіне байланысты
және көп жағдайда әрбір 2 (2:1) немесе 3–ші эктопиялық импульс (3:1)
қарыншаларға өтеді.
Емі Жүрекше дірілінің ауруханаға дейінгі кезеңіндегі іс - әрекет жүрекше
фибрилляциясымен сәйкес келеді және оның түрлеріне, жүрек ауруының
сипатына, гемодинамика бұзылыстарының: короналық қан айналымдарының
бұзылыстарының ауырлығына байланысты жүргізіледі. Гемодинамика тұрақсыздығы
кезінде жоғары қарыншалық жиырылуымен жүретін жүрекше дірілі аясындағы
асқыныстар дамығанда шұғыл R тісшесімен синхронизирленген электроимпульсты
терапия жүргізіледі (бастапқы заряд 100 Дж). Нәтижесі болмаса 200 Дж
жоғарлатады. Госпитализациялауға көрсеткіштер жыбыр аритмиясы кезіндегідей.
Қарыншалық тахикардия
QRS комплексі кеңейген пароксизмалды тахикардиялар шынайы қарыншалық
аритмиясы (Гис шоғырының және аяқшаларының дисталды бөлінулері), сонымен
бірге Гис шоғыры аяқшаларындағы өткізгіштіктің бұзылуымен жүретін
суправентрикулярлы пароксизмалды тахикардия ретінде көрініс береді.
Емі Қарыншалық тахикардия кезінде ырғақты қалпына келтіру үшін шұғыл түрде
белсенді терапия жүргізу керек. Тұрақсыз гемодинамика кез қарыншалық
тахикардия інде шұғыл түрде электроимпульсті терапияны қажет етеді.
Бастапқы энергия 100Дж., нәтиже болмағанда 360 Дж дейін жоғарлатуға болады.
Синусты ырғақты қалпына келтіргеннен кейін науқасты шұғыл түрде
госпитализациялап, лидокаиннің немесе амиодаронның ұстап тұрушы терапиясын
енгізу керек. Қарыншаның фибрилляциясы - өкпе – жүректік реанимацияны
өткізуді талап етеді. Тұрақты гемодинамика жағдайында дәрі – дәрмекпен
емдеу көрсетіледі.
• Лидокаин – қарынша тахикардиясын басуда таңдаулы препарат болып табылады,
1 – 1,5 мгкг (2% 4 – 5мл) тамыр ішіне болюсті, 3 – 5 минут сайын
енгізіледі, қайталап енгізу 5 – 10минут сайын (3мгкг жалпы мөлшері).
• Прокаинамид (новокаинамид) – лидокаиннің нәтижесі болмағанда және тұрақты
гемодинамика сақталғанда немесе электроимпульсті терапия өткізу мүмкін
болмағанда қолданылады. 100 – мг – нан (10% - 10) NаСl 0,9% - 10мл
ерітіп, 1мл – ден баяу тамыр ішіне енгізеді, 100 – мг – нан әрбір 5 минут
сайын қайталайды, 1000мг (17мгкг дене салмағына дейін).
• Амиодарон – прокаинамидке қарсы көрсеткіштер болағанда тағайындалады. 150
мг (3мл) – 5% - 4 мл декстроза ертіндісімен 10 – 20 мин кт. Амиодарон
басқа дәрілік зат ертінділерімен сәйкес келмейді. Жағымсыз әсерлері:
гипотония және брадикардия жылдам енгізу кезінде дамиды.
• Магний сульфат - 1000 – 2000 мг (10% - 10 – 20мл, 20% - 5 – 10мл немесе
25 % - 4 – 8 мл) баяу кт енгізіледі. (бастапқы 3 минутта 3 мл – ден) 10
– 15 мин көлемінде. Нәтиже болмаған кезде 30 минуттан кейін қайталайды.
Кейін 3 – 20 мгмин тамшылатып 2 – 5 сағат көлемінде жібереді.
• Госпитализацияға көрсеткіш: қарыншалық тахикардияның пароксизмальды
түрінде жедел емдеу көрсетілгеннен кейін, барлық науқастарды
госпитализациялау керек.
• Ауруханаға дейінгі кезеңде қарыншалық эктрасистолия дәрі – дәрмекті
емдеуді тек бір жағдайда ғана талап етеді - жеке (бірнеше экстрасистола
минутына) политопты немесе миокард инфарктісінің жедел сатысындағы жұп
экстрасистолия болғанда. Бұл кезде лидокаин немесе амиодарон таңдаулы
препарат болып табылады. Миокард инфарктісі бар науқаста қарыншалық
аритмия болмаса лидокаин енгізілмейді, себебі фатальды қарыншалық аритмия
туғызу қауіпі жоғарлайды. Монотопты сирек экстрасистолияға
антиаритмиялық заттар қолданылмайды.
Брадиаритмиялар
Жедел дамыған брадиаритмиялар байланысты (ЖЖЖ 60мин) : ваготониялық
реакциямен (синусты брадикардия). Автоматизм қызметінің бұзылысына немесе
синусты түйіннің блокадасына: синусты түйіннің әлсіздік синдромы. АВ
түйіннің қозуды өткізуінің бұзылысында: АВ блокаданың I немесе II дәрежесі;
АВ блокаданың III дәрежесі – тоқтауы. Жыбыр аритмиясының брадисистолиялық
түрінде төмендейді. Медикаментозды терапияны қолданғанда:
бета–адреноблокаторлар, недигидроперидинді Са антогонистері, амиодарон,
клонидин, жүрек гликозидтері және т.б. Кардиостимулятор жұмысы тоқтағанда.
Брадиаритмиялар келесі жағдайларда тепапияны қажет етеді:
• Тұрақсыз гемодинамика болғанда (АД 80мм.с.б. синкопалді жағдай
дамығанда, жүрек демікпесі немесе өкпе ісінуі ауыр ангинозды ұстамада).
• Жүректің органикалық зақымдалуларының асқынуы ретінде туындауы.
• Реанимациялық шараларды өткізу кезінде дамыған.
• Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасы жиі қайталанса (кенеттен бас айналу,
көзінің қарауытуы, есін жоғалту) 20с артық асистолия кезінде айқын
цианозбен, тырысулармен, еріксіз зәрін жіберіп қоюмен, дефекациямен.
Емі
• Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін, көк тамыр арқылы енгізуді қамтамасыз
ету.
• Оттегімен емдеу.
• Тыныс алу, жүрек – қан тамыр жүйесін (ЖЖЖ, АҚ) күнделікті бақылау.
• ЖӨЖ және реанимация шараларын өткізуге дайын болу.
Медикаментозды емі: атропин 0,5 – 1 мг (0,1 % 0,5 – 1,0 мл) үздіксіз тамыр
ішіне жіберу, қажетіне қарай 5 минуттан кейін қайталауға болады, максималды
3 мг мөлшерге дейін.
Бригаданың жабдықталуына және персоналдық дайындығына байланысты сыртқы
немесе өңеш арқылы электрокардиостимуляция жасауға болады. Өмірлік
көрсеткіштерге байланысты электроимпульсты терапия өткізу мүмкін болмаған
кезде эпинефрин тамыр ішіне енгізіледі.
Госпитализацияға көрсеткіш: жедел дамыған брадиаритмияда ЖЖЖ минутына
40 аз болса, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамасында немесе синкопальді
жағдайда госпитализацияға көрсеткіш болып табылады. Тұрақсыз гемодинамика
кезінде реанимация бөлімшесінде шұғыл түрде ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz