Туберкулезбен ауырған науқастардағы өкпеден қан кету

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 15 бет
Таңдаулыға:

Туберкулезбен ауырған науқастардағы өкпеден қан кету
Тыныс алу ағзалары туберкулезінің асқынулары - өкпеден қан кету
және қан түкіру жедел көмек көрсетуді талап ететін жағдай . Бұл мәселенің
өзектілігі күттірмейтін дер кезінде жүргізілетін диагностика және оның
ажырату диагностикасы. Өкпелік қан кету кезінде патологиялық процестің
түрін сипаттап қан кетудің көзін анықтау керек себебі өкпеден қан кету
науқастың өміріне қауіпті-аспирационды пневмонияның дамып кетуіне
немесе асфиксияға алып келетін өлімге соқтырады. Мақсатымыз болып өкпеден
қан кетуді дер кезінде диагностикалау және жедел көмек көрсете білу.

Өкпеден қан кету – өкпелік және өкпеден тыс патологиялардың жиі
кездесетін синдромы болып табылады. Өкпеден қан кетудің (ӨҚК) пайда болуы
клинициcттердің тез арада шешім қабылдауын талап етеді.Өкпеден қан кету
дегеніміз бронх түтігіне көп мөлшерде қан құйылып, жөтелген кезде оның
жоғары тыныс жолдары арқылы сыртқа бөлініп шығуы. Клиникалық тәжірибеде қан
түкіру мен өкпеден қан кетуді ажыратады. Өкпеден қан кетудің қан түкіруден
айырмашылығы қанның бөліну мөлшеріне байланысты болады.Қан түкіру дегеніміз-
қақырықта, сілекейде немесе түкірікте аздаған қан аралас түкіректердің
немесе ұйыған қанның бөлінуі.Өкпеден қан кету кезінде жөтелмен бірге көп
мөлшерде таза қан бөлініп шығады-ол бір мезгілде, үздіксіз немесе
үзіліспен бөлінуі мүмкін.
Ұзақ уақыт бойы ӨҚК - өкпе туберкулезінің негізгі белгісі болып
саналып келді. Соңғы 30 жылдықта ӨҚК өкпенің спецификалық емес ауруларының
жиі асқынуы болуда Л.Б.Худзиктің мәліметі бойынша өкпе туберкулезімен
ауырғандарда ӨҚК 17%-тен 2,5% ке төмендеген, геморрогиялық синдром орташа
ағымда 20 есеге азайды.
Ал ӨҚҚ-мен туберкулез стационарына түскен науқастар саны 2-есеге
дейін қысқарды. Жоғарыдағы мәліметтерге қарамастан ӨҚК кәзіргі уақытта да
фтизиатрлар үшін диагностикалық және терапевтикалық күрделігімен
ерекшелінеді. Бұлардың шешімін табу үшін міндетті түрде ӨҚК асқынулардың
патогетикалық негізін түсіну қажет, сонымен қатар қан кетудің анық қай
жерден екенін және шығу көзін анықтап, дәрілік терапиялық рациональды
тәсілдерді, гемостаздың нәтижесі жоғары радикалды және эндоскопиялық
тәсілдерін қолдануды білу қажет.
ӨҚК болып табылатын аурулардың диагностикасымен науқасқа жедел
көмек көрсетудің күрделілігі келесі жағдайларға негізделген:
- Науқастың және медициналық қызметкерлердің психологиялық
стресс алуы
- қан кетудің себебі және шығу көзі жайлы мәліметтердің болмауы
- бір мезгілде диагностика және ем көрсету шараларын пайдалана
алмауы
- мамандандырылмаған стационарларда жалпы комплексті ем
шараларының дұрыс қолданыла алмауы
- ӨҚК тоқтатудың рационалды тәсілдері жайлы дәрігердің білімінің
саяздығы.
Геморрагиялық синдроммен науқастарға көмек көрсетудің жоспары қан
жоғалтудың көлемі және дәрежесіне, өкпелік процестің жайылуына,
эндоскопиялық, хирургиялық және басқа да ем шараларына байланысты.

Туберкулез кезінде өкпеден қан кетудің патогенезі
Өкпеден қан кету себептері өкпе аурулары құрылымының өзгеруіне және
оның емдеу әдістерінің жетілуіне байланысты өзгеріп отырады.
Өкпеден қан кетудің көбісі өкпенің бейспецификалық созылмалы
ауруларында, оның ішінде созылмалы бронхитте байқалады. Қан кетудің
морфологиялық негізі брох артериясының кеңеюі және жұқаруы, әр түрлі
деңгейде бронх және өкпе артериялары арасындағы иректелген және жұқа
анастомоздар болып табылады.Бұл артериолар мен капилллярлар деңгейінде
анықталады.Осы жүйенің қан тамырлары қысымы қолқадағы қан қысымындай
гиперваскуляризация аймағын түзеді. Бронхты шырышты қабаттары немесе шырыш
асты қабатындағы сынғыш қан тамырларының жарылуы немесе аррозиясы әр
түрлі ауырлықтағы өкпеден қан кетуіне әкеледі.
Туберкулезбен ауыратын науқастардың өкпесінен қан кетуді фиброзды
кавернозды, деструктивті инфилтраттты туберкулез асқындырады,ал
лимфонодулобронхиалы бар болған жағдайда бастапқы туберкулез асқынуға алып
келеді.Туберкулездің жедел түрлерінде қан өкпе артерияларынан, ал созылмалы
түрлерінде бронх артерияларынан кетеді.
Тыныс алу жолдарынан қан кетудің механизміне байланысты ӨҚК –дің екі
типі болады.
Диапедез (қантамырлардың еш бүлінбеген қабырғаларынан қан
элементтерінің сыртқа шығуы себебінен болған геморрогиялық синдром) өкпе
капиллярларымен майда қан тамырларының өткізгіштігінің бұзылысынан
сипатталуы. Бұл қабыну процесінің нәтижесі және токсиндердің қан тамыр
қабырғасына әсері, тіндік аллергия және қанның жасушалық коллоидтың
құрылысына (тромбогеморрагиялық синдром және диссиминирленген тамыр ішілік
қанның тұнуы) байланысты.
Клиникалық диапедезде ӨҚК- қан қақырумен өтеді. Қақырықтағы қан
тәулігіне 50мл ден аспайды.
ӨҚК аррозивті патомеханизмінің негізіне ірі қан тамыр қабырғасының
механикалық жыртылуы жатыр. Аррозивті ӨҚК ең негізгі себебінің бірі
туберкулездің жайылмалы және деструктивті формасында пайда болған кіші қан
айналым шеңберінің созылмалы гипертензиясы. Аррозивті ӨҚК кезіндегі қан
жоғалту көлемі және интенсивтілігі күрт жоғарылайды және тәулігіне 100мл
ден жоғары. (1таб.)
Дәрігер қан жоғалтудың және оның жыламдығын анықтай білу қажет.

ӨҚК-ні қан жоғалтудың жылдамдығына байланысты 3 дәрежеге бөледі:
І – 20 млсағ (1,2% Д)
ІІ – 50 млсағ (15%-ға дейін)
ІІІ – 200 млсағ (15%-дан жоғары)
Бірінші дәрежеде сыртқы қан жоғалту 5%-дан жоғарыламайды және аздаған
қан аралас қақырық түрінде болады.(Қан қақыру)
Қан қақыру түріне байланысты біркелкі эпизодты және қайталамалы болып
бөлінеді.
Әр түрлі жас топтарындағы науқастардың дене массасына байланысты қан
жоғалтудың (мл бойынша) көлемі
Жасы Орта дене Қан жоғалтудың көлемі, %
салмағы кг
100 10 14 20
Жаңа туылған 3 260 26 36 52
нәресте
6 апта 4 300 30 42 60
6 ай 7 525 53 74 105
5 жас 20 1440 144 202 288
12 жас 32 2300 230 323 460
Үлкендер 70 5000 500 700 1000

ІІ дәрежеде сыртқы қан жоғалту 5%-тен 15%Доцк дейін және біркелкі,
қайталамалы, күнделікті, қан кету түрінде болады. Олар АҚҚ және
гемоглабиннің 10-20% төмендеуімен жүреді.
ІІІ дәрежеде профузды қан жоғалту 15% Доцк-дан жоғары қан фонтан
секілді ауыздан және мұрыннан кетеді және бір келкі, қайталанбалы, толқыгн
тәрізді (өлім қаупі бар) болып бөледі және АҚҚ, гемоглобиннің гемотокриттің
және эритроцит санының 20%-ға төмендеуімен көрінеді.
ОҚК-ның тәжрібесінде қарапайым және тиімді классификациясы: Қан
жоғалтудың көлеміне байланысты 3 топка бөлінеді: кіші 100мл дейін, орта
500мл дейін, үлкен 500мл дан жоғары.
Өкпе туберкулезімен ауырған науқастарда ОҚК ның жиілігі жоғары
диапазонда өзгереді және ең бірінші процестың түріне және кезеңіне
байланысты болады.
Тәжірибеде өкпе туберкулезінің барлық түрінде ОҚК болуы мүмкін. Жиірек
өкпенің фиброзды кавернозды туберкулезінің (6,5-15 %) және казеозды
пневмонияның (10-20 %) асқынуы болады және 6,5-31 % науқастарда өлімге
әкеп соқтырады.
Өкпенің өрістеуші деструкциясында токсикалық және гипераллергиялық
әсері тиген капиллярларлар мен майда қан тамырлар қабырғасының
перикавитарлы қалыптасуы болады. Кавернаның айналасындағы майда бронхиалды
артериялар дәнекертін түзілуі әсерінен деформацияланады.
Өкпе туберкулезімен ауырған науқастарда ӨҚК патомеханизмінде
гемостоздың функционалдық өзгерісіне алып келетін органдардың
патоморфологиялық өзгерістері үлкен роль атқарады.Туберкулезбен ауыратын
науқастарда өкпеден қан кету кезінде гемостаз жүйесінің маңызы зор,
біріншіден айналымдағы қанның сұйық көлемін сақтау,екіншіден қан кету
барысында зақымданған қан тамыр қабырғасында тромб түзу.Тромбоцитарлы-
фибринді ұйынды түзілуі 3 сатыға бөлінеді: тромбоциттердің индукциясы
және трансмиссия, тромбоциттердің вдгезия және агрегациясы, тромбоцитарлы
сынаманың консолидациясы мен ретракциясы. Үлкен қан тамырлар зақымданғанда
тығыз фибринозды ұйынды түзілуі нәтижесінде қан кету тоқтайды.Туберкулез
ауруларында өкпнден қан кету кезінде науқастарда қан ұю және фибринолиз
жүйесін бағалай отырып қан кетуді тоқтатамыз.Мұндай науқастардың қанында
гиперкоагуляция және фибриноздың белсенділігі байқалады.Өкпеден қан кетуде
қан сарысуының фибринолитикалық белсенділігі 2-10 есе жоғарылауы фибринді
үйіндінің тығыздалуына кедергі келтіріп,қан кетудің қайталануына алып
келеді.Туберкулезбен сырқат науқастарда қан кетуді тоқтату үшін фибринолиз
ингибиторларын қолданады.Науқастың ауыз қуысынан қан кеткенде ең алдымен
қан кету орнын анықтауымыз керек: мұрыннан, ауыздан, асқазаннан, өңештен
трахеядан,бронхтардан немесе өкпеден.
Өкпеден қан кетуді анықтауда өкпе тінінің екі жақты зақымдануы немесе
кеуде ішілік лимфа түйіндерінің ауруларында қиындықтар туындайды.Өкпеден
көлемді және қайталамалы қан кетуде дереу диагностика жасау керек.Мұндай
жағдайда тыныстық бронхоскоппен наркоз беріп трахеобронхоскопия жасалады.
Сонымен қатар гемостазды лаваж немесе бронхтардың окклюзиясы,өкпеден қан
кету аймағын дренаждау арқылы гемостазды реттейміз.Егер трахея немесе үлкен
бронхтардың кілегей қабатынан қан кеткенде гемостазды коагуляциялау әдісі
қан кеткен аймақты концентрацияланған трихлоуксус қышқылы,30% ляпис
қышқылы, 3% сутегінің асқын тотығы, 0,5% аминакапрон қышқылы қолданылады.
Сонымен қатар өкпеде қан кетудің сегменттік бронхтар деңгейінде және қан
кету орнын анықтау үшін бағытталған рентгендік зерттеу жүргізе
аламыз.ТАБЛИЦА-2 Қан кету диагностикасы
Клинико-рентгеҚан кету
но-лабороторлы
көрсеткіштер
Өкпе Өңеш және Мұрын қуысы
асқазан
Анамнез өкпе АІЖ аурулары өкпе және
аурулары асқазан
ауруларының
жайлы
мәлімет жоқ
Қан кету Қан аралас Қан құсу Қанның
сипаты жөтелу кезінде жөтелсіз
(исключеия:бөлінеді (иск: және
қан құсық массивті ӨҚК) құсықсыз
кезінде пайда болу
тыныс алу
жолдарына
тірелу)
Қанның түрі Ала, Кофе түстес – Қою-қызыл,
көпіршікті:қою – тұйыықтылығы
тұтығы аз, қызылтүстес жоғары
қақырық артерия
аралас. жыртылысы
Өкпе кезінде
инфаркті ашық-қызыл
кезінде түсті
қою-қызыл
түсті
Реакция Рһ Сілтілі Қышқыл Сілтілі
Тамақ Болмайды Жиі (өңештен Болмайды
қалдықтарының (құсықпен қан кету және
араласуы бірге аш қарында
болған болмайды)
жағдайда)
Қан кетуден Қалыпты Қара түсті Қалыпты
кейінгі (ұзақ уақытқара май нәжісті
нәжісі өкпеден қантәрізді нәжіс жасырын
жасырын тексергенле
қанға оң мәнді
тексеру өң
мәнді
болады)
Қан кетудің Қан аралас Қан аралас Болмайды
динамикасы жөтел жөтел болмайды
Объективті өкпедегі АІЖ аурулары Мұрын-жұтқын
клиникалық ылғалды бауыр портальдышақ
зерттеулер сырылдар, гипертензия аймағында
жүрек аурулары өзгерістер
патологиясы анықталады
РентгенологиялКеуде өңеш, асқазан, өзгеріс
ық зерттеулер қуысының 12 елі ішек, болмайды
органдарыныпатология.
ң Портальді
патологиялыгипертензия
қ кезінде –
өзгерістеріспленопоротогра
фия
Эндоскопиялық Көмейде, Варикозды Қан құйылған
зерттеулер трахеяда венаның қан аймақтары
риноскопия, және құйылған қан жиі мұрын
ларингоскопия,бронхтара тамырларының аралық
бронхоскопия, қанның көбеюі кілегей аймағында,
гастроскопия ұйындағы қабаттың грануляция
эрозиялар эроззиялары және ісіктер
және және жаралары және т.б.
жаралар, т.б.
гранулин
және
ісіктер,
қанның
бөліктік
және
сегментарлы
транхтарға
және т.б.
құнды

Тыныс алу мүшелерін стандартты рентгенологиялық және эндоскопиялық
тексеру тәсілдері ӨҚК көзін табуға мүмкіндік жасайды. Өкпесінен қан кеткен
әрбір науқасты жедел түрде мүмкіндігінше мамандарылған ауруханаға жатқызу
қажет, аурухананың бронхоскопия жасайтын және бронх артерияларына
контрасты заттар жіберіп, рентгенологиялық тексерістер жүргізе алатын
және өкпе ауруларына хирургиялық ем қолданатын мүмкіндігі болуы керек.
Сонымен қатар ошақты және инфилтративті туберкулездің ыдырау қуыстарын,
ковернозды және фиброзды – кавернозды туберкулездағы және диаметрі 1 см -ге
дейін цирротикалық өзгерістерді көкірек ішілік лимфа түйіндерінің
патологиясын да анықтайды. Егер ӨҚК-ге күмән туылған жағдайда компьютерлі
томография көмек беретін негізгі көзі болып табылады.

ДИАГНОСТИКАСЫ. КТ көмегімен өлшемі 0,5 см дейінгі деструктивті
өзгерістерді, бронхоэктаздарды, көкірек аралық лимфа түйіндерінің
патологиясы және олардың бронхиалды қабырға мен жалғасуы, үлкен және кіші
қан айналым шеңберіндей қан тамырлардың жағдайы. өкпе тіні қан тамырларының
патологиясын анықтау үшін бронхиалды артериялардың артериографиясын жасау
маңызды. Бронхиалды артериография көмегімен қан тамыр аррозиясы аймағында
контрастты заттың жиналуын, бронхиалды бұтақтың аневризмасын және
деформациясын, тамырдың тромб арқылы бітелуін анықтауға болады, ол кейбір
науқастарға қан кетіп жатқан тамырға эмболизация тәсілімен гемостаз жасауға
болады.
ӨҚК 1-2 сағ кейін шұғыл қан анализін жасау қажет. Міндетті түрде
плазманың фибриностабилизациялық факторды (ХІІІ), протромбинді және тромб
уақыты, қақырық пен плазманың фибринотикалық активтілігін, қанның
тромбоцитарлы санын анықтау қажет.
Ұзақ уақыттан және науқас өміріне қауып тудыратын ОҚК ге геморогиялық
синдромның сипатын және көзін анықтау ушін және рационалды терапия
тағайындау үшін экспресс – диагностиканы 15 – 30 мин ішінде жасауға кеңес
беріледі.
- Ли – Уаит тәсілі арқылы қан құю ұақытын (қалыпты жағдайда тұнба
5 -11 мин ішінде түзіледі )
- Тұнба сипатын 10 мин ішінде анықтау (тұнбаның пайда болу
ұзақтығы 12 – 20 мин, созылуы фибриноген құрамының төмендеуін
және фибринолитикалық активтілігінің жоғарылауын дәлелдейді. )
- Тұнбаның спонтанды лизис уақытын анықтау (15 – 20 мин ішінде
тұнба көлемінің екі есеге дейін төмендеуі қанның жоғарғы
фибринолитикалық активтілігін көрсетеді. )
- Тромбогеморрогиялық синдромды диагностикалау этанол және
протаминсульфат тестін жасау қандағы тромбоциттердің тестін
жасау
- Қандағы тромбоциттердің санын анықтау (50*10*9л )
- Трамбоэластограмма

Өкпеден қан кетумен жүретін өкпе туберкулезінің дәрігерге дейінгі
және дәрігерлік шұғыл ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.