Туберкулезбен ауырған науқастардағы өкпеден қан кету

Туберкулезбен ауырған науқастардағы өкпеден қан кету

Тыныс алу ағзалары туберкулезінің асқынулары - өкпеден қан кету және қан түкіру жедел көмек көрсетуді талап ететін жағдай . Бұл мәселенің өзектілігі күттірмейтін дер кезінде жүргізілетін диагностика және оның ажырату диагностикасы. Өкпелік қан кету кезінде патологиялық процестің түрін сипаттап қан кетудің көзін анықтау керек себебі өкпеден қан кету науқастың өміріне қауіпті-аспирационды пневмонияның дамып кетуіне немесе асфиксияға алып келетін өлімге соқтырады. Мақсатымыз болып өкпеден қан кетуді дер кезінде диагностикалау және жедел көмек көрсете білу.

Өкпеден қан кету - өкпелік және өкпеден тыс патологиялардың жиі кездесетін синдромы болып табылады. Өкпеден қан кетудің (ӨҚК) пайда болуы клинициcттердің тез арада шешім қабылдауын талап етеді. Өкпеден қан кету дегеніміз бронх түтігіне көп мөлшерде қан құйылып, жөтелген кезде оның жоғары тыныс жолдары арқылы сыртқа бөлініп шығуы. Клиникалық тәжірибеде қан түкіру мен өкпеден қан кетуді ажыратады. Өкпеден қан кетудің қан түкіруден айырмашылығы қанның бөліну мөлшеріне байланысты болады. Қан түкіру дегеніміз-қақырықта, сілекейде немесе түкірікте аздаған қан аралас түкіректердің немесе ұйыған қанның бөлінуі. Өкпеден қан кету кезінде жөтелмен бірге көп мөлшерде таза қан бөлініп шығады-ол бір мезгілде, үздіксіз немесе үзіліспен бөлінуі мүмкін.

Ұзақ уақыт бойы ӨҚК - өкпе туберкулезінің негізгі белгісі болып саналып келді. Соңғы 30 жылдықта ӨҚК өкпенің спецификалық емес ауруларының жиі асқынуы болуда Л. Б. Худзиктің мәліметі бойынша өкпе туберкулезімен ауырғандарда ӨҚК 17%-тен 2, 5% ке төмендеген, геморрогиялық синдром орташа ағымда 20 есеге азайды.

Ал ӨҚҚ-мен туберкулез стационарына түскен науқастар саны 2-есеге дейін қысқарды. Жоғарыдағы мәліметтерге қарамастан ӨҚК кәзіргі уақытта да фтизиатрлар үшін диагностикалық және терапевтикалық күрделігімен ерекшелінеді. Бұлардың шешімін табу үшін міндетті түрде ӨҚК асқынулардың патогетикалық негізін түсіну қажет, сонымен қатар қан кетудің анық қай жерден екенін және шығу көзін анықтап, дәрілік терапиялық рациональды тәсілдерді, гемостаздың нәтижесі жоғары радикалды және эндоскопиялық тәсілдерін қолдануды білу қажет.

ӨҚК болып табылатын аурулардың диагностикасымен науқасқа жедел көмек көрсетудің күрделілігі келесі жағдайларға негізделген:

• Науқастың және медициналық қызметкерлердің психологиялық стресс алуы
• қан кетудің себебі және шығу көзі жайлы мәліметтердің болмауы
• бір мезгілде диагностика және ем көрсету шараларын пайдалана алмауы
• мамандандырылмаған стационарларда жалпы комплексті ем шараларының дұрыс қолданыла алмауы
• ӨҚК тоқтатудың рационалды тәсілдері жайлы дәрігердің білімінің саяздығы.

Геморрагиялық синдроммен науқастарға көмек көрсетудің жоспары қан жоғалтудың көлемі және дәрежесіне, өкпелік процестің жайылуына, эндоскопиялық, хирургиялық және басқа да ем шараларына байланысты.

Туберкулез кезінде өкпеден қан кетудің патогенезі

Өкпеден қан кету себептері өкпе аурулары құрылымының өзгеруіне және оның емдеу әдістерінің жетілуіне байланысты өзгеріп отырады.

Өкпеден қан кетудің көбісі өкпенің бейспецификалық созылмалы ауруларында, оның ішінде созылмалы бронхитте байқалады. Қан кетудің морфологиялық негізі брох артериясының кеңеюі және жұқаруы, әр түрлі деңгейде бронх және өкпе артериялары арасындағы иректелген және жұқа анастомоздар болып табылады. Бұл артериолар мен капилллярлар деңгейінде анықталады. Осы жүйенің қан тамырлары қысымы қолқадағы қан қысымындай гиперваскуляризация аймағын түзеді. Бронхты шырышты қабаттары немесе шырыш асты қабатындағы сынғыш қан тамырларының жарылуы немесе аррозиясы әр түрлі ауырлықтағы өкпеден қан кетуіне әкеледі.

Туберкулезбен ауыратын науқастардың өкпесінен қан кетуді фиброзды кавернозды, деструктивті инфилтраттты туберкулез асқындырады, ал лимфонодулобронхиалы бар болған жағдайда бастапқы туберкулез асқынуға алып келеді. Туберкулездің жедел түрлерінде қан өкпе артерияларынан, ал созылмалы түрлерінде бронх артерияларынан кетеді.

Тыныс алу жолдарынан қан кетудің механизміне байланысты ӨҚК -дің екі типі болады.

Диапедез (қантамырлардың еш бүлінбеген қабырғаларынан қан элементтерінің сыртқа шығуы себебінен болған геморрогиялық синдром) өкпе капиллярларымен майда қан тамырларының өткізгіштігінің бұзылысынан сипатталуы. Бұл қабыну процесінің нәтижесі және токсиндердің қан тамыр қабырғасына әсері, тіндік аллергия және қанның жасушалық коллоидтың құрылысына (тромбогеморрагиялық синдром және диссиминирленген тамыр ішілік қанның тұнуы) байланысты.

Клиникалық диапедезде ӨҚК- қан қақырумен өтеді. Қақырықтағы қан тәулігіне 50мл ден аспайды.

ӨҚК аррозивті патомеханизмінің негізіне ірі қан тамыр қабырғасының механикалық жыртылуы жатыр. Аррозивті ӨҚК ең негізгі себебінің бірі туберкулездің жайылмалы және деструктивті формасында пайда болған кіші қан айналым шеңберінің созылмалы гипертензиясы. Аррозивті ӨҚК кезіндегі қан жоғалту көлемі және интенсивтілігі күрт жоғарылайды және тәулігіне 100мл ден жоғары. (1таб. )

Дәрігер қан жоғалтудың және оның жыламдығын анықтай білу қажет.

ӨҚК-ні қан жоғалтудың жылдамдығына байланысты 3 дәрежеге бөледі:

І - 20 мл/сағ (1, 2% Д)

ІІ - 50 мл/сағ (15%-ға дейін)

ІІІ - 200 мл/сағ (15%-дан жоғары)

Бірінші дәрежеде сыртқы қан жоғалту 5%-дан жоғарыламайды және аздаған қан аралас қақырық түрінде болады. (Қан қақыру)

Қан қақыру түріне байланысты біркелкі эпизодты және қайталамалы болып бөлінеді.

Әр түрлі жас топтарындағы науқастардың дене массасына байланысты қан жоғалтудың (мл бойынша) көлемі

ІІ дәрежеде сыртқы қан жоғалту 5%-тен 15%Доцк дейін және біркелкі, қайталамалы, күнделікті, қан кету түрінде болады. Олар АҚҚ және гемоглабиннің 10-20% төмендеуімен жүреді.

ІІІ дәрежеде профузды қан жоғалту 15% Доцк-дан жоғары қан «фонтан» секілді ауыздан және мұрыннан кетеді және бір келкі, қайталанбалы, толқыгн тәрізді (өлім қаупі бар) болып бөледі және АҚҚ, гемоглобиннің гемотокриттің және эритроцит санының 20%-ға төмендеуімен көрінеді.

ОҚК-ның тәжрібесінде қарапайым және тиімді классификациясы: Қан жоғалтудың көлеміне байланысты 3 топка бөлінеді: кіші 100мл дейін, орта 500мл дейін, үлкен 500мл дан жоғары.

Өкпе туберкулезімен ауырған науқастарда ОҚК ның жиілігі жоғары диапазонда өзгереді және ең бірінші процестың түріне және кезеңіне байланысты болады.

Тәжірибеде өкпе туберкулезінің барлық түрінде ОҚК болуы мүмкін. Жиірек өкпенің фиброзды кавернозды туберкулезінің (6, 5-15 %) және казеозды пневмонияның (10-20 %) асқынуы болады және 6, 5-31 % науқастарда өлімге әкеп соқтырады.

Өкпенің өрістеуші деструкциясында токсикалық және гипераллергиялық әсері тиген капиллярларлар мен майда қан тамырлар қабырғасының перикавитарлы қалыптасуы болады. Кавернаның айналасындағы майда бронхиалды артериялар дәнекертін түзілуі әсерінен деформацияланады.

Өкпе туберкулезімен ауырған науқастарда ӨҚК патомеханизмінде гемостоздың функционалдық өзгерісіне алып келетін органдардың патоморфологиялық өзгерістері үлкен роль атқарады. Туберкулезбен ауыратын науқастарда өкпеден қан кету кезінде гемостаз жүйесінің маңызы зор, біріншіден айналымдағы қанның сұйық көлемін сақтау, екіншіден қан кету барысында зақымданған қан тамыр қабырғасында тромб түзу. Тромбоцитарлы-фибринді ұйынды түзілуі 3 сатыға бөлінеді: тромбоциттердің индукциясы және трансмиссия, тромбоциттердің вдгезия және агрегациясы, тромбоцитарлы сынаманың консолидациясы мен ретракциясы. Үлкен қан тамырлар зақымданғанда тығыз фибринозды ұйынды түзілуі нәтижесінде қан кету тоқтайды. Туберкулез ауруларында өкпнден қан кету кезінде науқастарда қан ұю және фибринолиз жүйесін бағалай отырып қан кетуді тоқтатамыз. Мұндай науқастардың қанында гиперкоагуляция және фибриноздың белсенділігі байқалады. Өкпеден қан кетуде қан сарысуының фибринолитикалық белсенділігі 2-10 есе жоғарылауы фибринді үйіндінің тығыздалуына кедергі келтіріп, қан кетудің қайталануына алып келеді. Туберкулезбен сырқат науқастарда қан кетуді тоқтату үшін фибринолиз ингибиторларын қолданады. Науқастың ауыз қуысынан қан кеткенде ең алдымен қан кету орнын анықтауымыз керек: мұрыннан, ауыздан, асқазаннан, өңештен трахеядан, бронхтардан немесе өкпеден.

Өкпеден қан кетуді анықтауда өкпе тінінің екі жақты зақымдануы немесе кеуде ішілік лимфа түйіндерінің ауруларында қиындықтар туындайды. Өкпеден көлемді және қайталамалы қан кетуде дереу диагностика жасау керек. Мұндай жағдайда тыныстық бронхоскоппен наркоз беріп трахеобронхоскопия жасалады. Сонымен қатар гемостазды лаваж немесе бронхтардың окклюзиясы, өкпеден қан кету аймағын дренаждау арқылы гемостазды реттейміз. Егер трахея немесе үлкен бронхтардың кілегей қабатынан қан кеткенде гемостазды коагуляциялау әдісі қан кеткен аймақты концентрацияланған трихлоуксус қышқылы, 30% ляпис қышқылы, 3% сутегінің асқын тотығы, 0, 5% аминакапрон қышқылы қолданылады. Сонымен қатар өкпеде қан кетудің сегменттік бронхтар деңгейінде және қан кету орнын анықтау үшін бағытталған рентгендік зерттеу жүргізе аламыз. ТАБЛИЦА-2 Қан ке ту диагностикасы

Тыныс алу мүшелерін стандартты рентгенологиялық және эндоскопиялық тексеру тәсілдері ӨҚК көзін табуға мүмкіндік жасайды. Өкпесінен қан кеткен әрбір науқасты жедел түрде мүмкіндігінше мамандарылған ауруханаға жатқызу қажет, аурухананың бронхоскопия жасайтын және бронх артерияларына контрасты заттар жіберіп, рентгенологиялық тексерістер жүргізе алатын және өкпе ауруларына хирургиялық ем қолданатын мүмкіндігі болуы керек. Сонымен қатар ошақты және инфилтративті туберкулездің ыдырау қуыстарын, ковернозды және фиброзды - кавернозды туберкулездағы және диаметрі 1 см -ге дейін цирротикалық өзгерістерді көкірек ішілік лимфа түйіндерінің патологиясын да анықтайды. Егер ӨҚК-ге күмән туылған жағдайда компьютерлі томография көмек беретін негізгі көзі болып табылады.

ДИАГНОСТИКАСЫ. КТ көмегімен өлшемі 0, 5 см дейінгі деструктивті өзгерістерді, бронхоэктаздарды, көкірек аралық лимфа түйіндерінің патологиясы және олардың бронхиалды қабырға мен жалғасуы, үлкен және кіші қан айналым шеңберіндей қан тамырлардың жағдайы. өкпе тіні қан тамырларының патологиясын анықтау үшін бронхиалды артериялардың артериографиясын жасау маңызды. Бронхиалды артериография көмегімен қан тамыр аррозиясы аймағында контрастты заттың жиналуын, бронхиалды бұтақтың аневризмасын және деформациясын, тамырдың тромб арқылы бітелуін анықтауға болады, ол кейбір науқастарға қан кетіп жатқан тамырға эмболизация тәсілімен гемостаз жасауға болады.

ӨҚК 1-2 сағ кейін шұғыл қан анализін жасау қажет. Міндетті түрде плазманың факторды (ХІІІ), протромбинді және тромб уақыты, қақырық пен плазманың фибринотикалық активтілігін, қанның тромбоцитарлы санын анықтау қажет.

Ұзақ уақыттан және науқас өміріне қауып тудыратын ОҚК ге геморогиялық синдромның сипатын және көзін анықтау ушін және рационалды терапия тағайындау үшін экспресс - диагностиканы 15 - 30 мин ішінде жасауға кеңес беріледі.

• Ли - Уаит тәсілі арқылы қан құю ұақытын (қалыпты жағдайда тұнба 5 -11 мин ішінде түзіледі )
• Тұнба сипатын 10 мин ішінде анықтау (тұнбаның пайда болу ұзақтығы 12 - 20 мин, созылуы фибриноген құрамының төмендеуін және фибринолитикалық активтілігінің жоғарылауын дәлелдейді. )
• Тұнбаның спонтанды лизис уақытын анықтау (15 - 20 мин ішінде тұнба көлемінің екі есеге дейін төмендеуі қанның жоғарғы фибринолитикалық активтілігін көрсетеді. )
• Тромбогеморрогиялық синдромды диагностикалау этанол және протаминсульфат тестін жасау қандағы тромбоциттердің тестін жасау
• Қандағы тромбоциттердің санын анықтау (50*10*9/л )
• Трамбоэластограмма

Өкпеден қан кетумен жүретін өкпе туберкулезінің дәрігерге дейінгі және дәрігерлік шұғыл көмек .

1. Дәрігерге дейінгі көмек

• венозды жгут қою
• қан жүйесінің ұюын қамтамасыз ететін препараттар ( дицинон, викасол және т. б )
• Науқасты жедел мекемеге жатқызу : терапевтік бөлімге қан түкірумен 100 мл ге дейін аз мөлшерде өкпеден қан кетулерде, хирургиялық бөлімшеге қайталаған және үдемелі өкпелік қан кетулерде көлемі 100 мл ден асқанда .

2. Дәрігерлік көмек :

- комплексті консервативті ем: гипотензивті препараттар + фибринолиз және протеолиз ингибиторлары, қан ұю жүйесін жақсартатын препараттар

- ДОЦК 10% дан аса төмендегенде орын басушы ем

- тәсілдер ( пневматоракс, пневмоперитенум ) кейбір өкпе туберкулезінің формаларында .

- ӨҚК тоқтатудың және эндоваскулярлық тәсілдері және бронхтарды бітеу, бронх артериясының эндоваскулялы эмболизациясы .

- Арнайы көрсеткіштер бойынша хирургиялық тәсіл ( резекция )

Өкпе туберкулезі кезінде ӨҚК консервативті емі .

Консервативті терапиялық шаралар өкпеден аз және орташа мөлшерде қан кетуде кеңінен қолданылады.

Өкпе туберкулезімен ауыратын науқастардың ӨҚК де негізгі процесстің таралуы және кіші қан айналым және үлкен қан айналым шеңберінің қан айналым жағдайын бағалап алу қажет .

Негізі өкпелік гипертензия мынадай науқастарда дамиды : деструктивті, ошақты - склеротикалық, инфильтративті және шашыранды процесстер, эмфизема белгілері . Бұл науқастарда гипотензивті ем гемостатикалық емдік нәтиже бере алады . Гипотензивті дәрілердің кіші қан айналым шеңберінде байланысты тез және баяу әсерлі деп бөлуге болады . Кіші қан айналым шеңберінде тез гипотензивті әсер алуы үшін ганглиоблокаторлар ( 1, 5 % панглерон 1 - 2 мл тері астына, пентомин 5 % ерітінді 1 - 2 мл тері астына немесе күре тамырға, бензогексон 0, 1 гр 3 - 6 рет тәулігіне ішке ) бұл препараттарды енгізгенде әр 5 минут сайын артериялды қан қысымын тексеріп отырады, систолалық қан қысым 100 мм с б немесе 60 мм с б түскенде ганглиоблокатор препараттарын енгізуді тоқтатады . Гипотензивті әсер ету үшін эуфиллин 2, 4 % ерітіндісін 10 мл күре тамырға, 0, 01 % клофелин 1 мл тері астына енгізеді . КҚАШ әлсіз гипертензия кезінде 0, 1% атропин 1 мл тері астына бронх тарылуын бронхоспазмды басып құрсақ қуысының тамырларын кеңейтеді . 2 % папаверин БКК қан тамырын кеңейтеді . Гипотензивті әсерлі дәрілерді таңдағанда қан жоғалтудың қарқындылығы анықталады : қан түкіргенде және аз мөлшерлі ӨҚК де баяу әсер ететін дәрілер 5 - 7 күн тағайындалады, көп мөлшарлі ӨҚК де тез әсерлі дәрілер алғашқы 1 - 3 күнде қан тоқтағанға дейін тағайындалады .

Гемостатикалық емнің негізгі мақсаты бұл қанның, қақырықтың протеаздың және фибринолитикалық ферменттердің активтілігінің өкпе тінінің қабынуы - деструктивті процестерінде бақылау жасап тұру болып табылады. Таблица 3

Фибрионез және протеонез ингибиторияның әсер етуі, енгізу тәсілі, мөлшері

Қан ұю жүйесін қалыпта ұстайтын - гемостатикалық препараттар

Дәрілік препарат

Мөлшері және енгізу

Жасалу кезеңі

әсер ету механизмі

Дәрілік препарат: хлорид/глюконат кальций

Мөлшері және енгізу:

10% 5-10 мл ерітінді в/і

10% 5 мл ерітінді ішке

Жасалу кезеңі: 5-10 мин

әсер ету механизмі: Қан ұю жұмыста қатысады

Дәрілік препарат: Витаминн К (викасол)

Мөлшері және енгізу: 1% 1 мл ерітінді бұлшықетіне 0, 015 г 2-3 рет ішке

Жасалу кезеңі: 18-36 сағ

әсер ету механизмі: Бауырда тромбин түзілуін күшейтеді

Дәрілік препарат: Дицинон

Мөлшері және енгізу: 12, 5 % 2-4 мл ерітінді в/і немесе бұлшықеттегі

Жасалу кезеңі:

5-15 ми

1-2 сағ

әсер ету механизмі: Тромбопластиннің түзілуі

Дәрілік препарат: Фибриноген

Мөлшері және енгізу: 250-500 мл ерітінді в/і тамшылатып

Жасалу кезеңі: 30 мин

әсер ету механизмі: Фибриогиннің фибринге айналуын жылдамдатады

Дәрілік препарат: Тромбоцитарлық масса

Мөлшері және енгізу: 125 мл вена ішіне тамшылатып, 6-8 трансфузия

Жасалу кезеңі: 5-10 мин

әсер ету механизмі: Тромбоциттер кезінде 20·10 га дейін және адамды төмен

Дәрілік препарат: Гемофобин

Мөлшері және енгізу: 1 ас қасық 3 рет 5 мл бұлшықетке

Жасалу кезеңі:

3-6 сағ

0, 5 сағ

әсер ету механизмі: Фибриогенді фибринге айналуын жылдамдатады.

Поливалентті протеаз ингибитор жалпы және жергілікті протеазды тежейтін поливалентті протеаз ингибиторларын қолдану, бұл зақымдалған қан тамыр аймағында тығыз фибрин ұйындысының түзілуімен сипатталынады .

Деструктивті туберкулезбен ауыратын науқастарды қайталамалы ӨҚК де гемостатикалық ем күре тамырға емдік физилогиялық ерітінділер 300 - 500 мл 10 % кальции хлориді 5 мл және 12, 5 - 25 мг гидрокортизон 1 - 2 рет тәулігіне тамшы түрінде беру жақсы нәтиже көрсетеді .

Аспирациялық пневмонияның алдын алу үшін бұл қоспаға 3 - 5 Б пеницилин немесе кең спектрлі басқа да антибиотиктер қосады . Жергілікті өкпе ішілік гемостаз үшін бронхоскоп арқылы бірінші бронхоальвеоларлы лаваж жасалады . ( физиологиялық ерітінді 100 мл + 10 % кальции хлорлы 2 мл + гидрокортизон 12, 5 мг ) Гемостатикалық препараттарды қолдану қанның ұю жүйесінің өзгерістеріне байланысты . ӨҚКдің бастапқы сатысында кальции иондары бұзылмаған, сондықтан кальции препараттарын енгізу аз әсер етеді . Ұзақ созылатын диапедезді қан кетулерде 2 - апта бойы К витаминін енгізу жақсы нәтиже береді . Тромбоцитарлы массаны қанда тромбоциттер саны кенеттен төмендегенде құйады .

Өкпеден қан кеткен науқастардың айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру принциптері

Көпшілік жағдайда ӨҚК концервативті емдің әсерінен өкпедегі қан кетудің баяулауы байқалады. Қан кету көлемін бақылай отырып, лабороториялық көрсеткіштерді-гемоглобин, эритроцит, гемотокрит көлемін анықтап отыру қажет.

Айналымдағы қан көлемінің 10-15% жоғалуы және нормоволемия кезінде қан плазмасын коллоидты және кристолоидты ерітінділер құю қажет.

---

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.

• Іс жүргізу
• Автоматтандыру, Техника
• Алғашқы әскери дайындық
• Астрономия
• Ауыл шаруашылығы
• Банк ісі
• Бизнесті бағалау
• Биология
• Бухгалтерлік іс
• Валеология
• Ветеринария
• География
• Геология, Геофизика, Геодезия
• Дін
• Ет, сүт, шарап өнімдері
• Жалпы тарих
• Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
• Журналистика
• Информатика
• Кеден ісі
• Маркетинг
• Математика, Геометрия
• Медицина
• Мемлекеттік басқару
• Менеджмент
• Мұнай, Газ
• Мұрағат ісі
• Мәдениеттану
• ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
• Педагогика
• Полиграфия
• Психология
• Салық
• Саясаттану
• Сақтандыру
• Сертификаттау, стандарттау
• Социология, Демография
• Спорт
• Статистика
• Тілтану, Филология
• Тарихи тұлғалар
• Тау-кен ісі
• Транспорт
• Туризм
• Физика
• Философия
• Халықаралық қатынастар
• Химия
• Экология, Қоршаған ортаны қорғау
• Экономика
• Экономикалық география
• Электротехника
• Қазақстан тарихы
• Қаржы
• Құрылыс
• Құқық, Криминалистика
• Әдебиет
• Өнер, музыка
• Өнеркәсіп, Өндіріс