Жүктілік кезінде гипертензиялық бұзылыстар

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 16 бет
Таңдаулыға:

Кіріспе.
Жүкті әйелдерде артериалды гипертензия (АГ) 4-8% кездеседі. Жүкті әйелдер арасында 30% созылмалы АГ, гестационды гипертензия және преэклампсия, эклампсия 70% анықталады. Созылмалы гипертензиямен әйелдердің арасында 75% де преэклампсия дамиды (ПЭ).
БДҰ мәліметтері бойынша гипертензивті синдром дегеніміз - эмболиядан кейінгі ана өлімінің себебі болып табылады, құрылымында 20% құрайды. Созылмалы АГ перинаталды өлім және мерзімінен ерте босану себебі болуы мүмкін. АГ өалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөліну қаупін жоғарылатады, қанайналым бұзылысының себебптері, торлы қабаттың сылынуы, эклампсияның, плацентаның сылынуынан кейін болатын массивті коагулопатиялық қан кетулердің себебі болып табылады .
Қазіргі кезде преэклампсияның дамуында жетекші рөл эндотелийдің дисфунксиясы болады. Жетекші зақымдаушы фактор - гиповолемиямен қанның реологиялық және коагуляциялыққызметініңөзгерісімен байқалатын, өмірге маңызды мүшелердің және плацентаның перфузиясын төмендеуіне алып келетін жайылған қан тамырларының тарылуы.
Өз кезегінде жатыр-плаценталық кешеннің тіндерінде дамитын гипоксия эндотелийдің тромборезистенттік және вазоактивті қасиеттерін, медиаторлар бөлінуін бұзып эндотелийдің зақымдануына алып келеді. Простоциклин мен простогландин Е жеткіліксіз өндірілуі немесе простагландин F және тромбоксанның шамадан тыс өндірілуі жайылған қан тамырлардың тарылуына, жалпы қантамырларының перифериялыққарсыласуына, жүректіңқан айдау қызметінің азаюына, бүйректіңқанайналымы мен шумақтық сүзілімінің төмендеуіне, плацентадағы микроциркуляцияның нашарлауына алып келеді.

Жүктілік кезінде гипертензиялық бұзылыстардың клиникалық жіктелуі.
* Созылмалы АГ (жүктілікке дейін болған).
vГипертониялық ауру.
vЕкіншілік (симптоматикалық) АГ.
* Гестациялық (жүктілікпен индуцирленген) АГ.
* Созылмалы АГ фонындағы преэклампсия және эклампсия.
* Преэклампсия (ПЭ) және эклампсия.
Созылмалы артериялық гипертензия -- жүктілікке дейін болған немесе жүктіліктің 20-ші аптасына дейін анықталған гипертензия. Гипертензия босанғаннан кейін 6-ты аптаға созылады.
Гестациялық гипертензия - жүктіліктің 20-ші аптасынан кейін пайда болады, босанғаннан кейін 6-ты апта ішінде АҚқалыптасады. Гестациялық гипертензия преэклампсияға ауысуы мүмкін, сондықтан сәйкес мониторинг қажет.
Жіктелуі:
1. Жеңіл преэклампсия;
2. Ауыр преэклампсия;
3. Эклампсия.
Аталған түрлерді бір үдерістің сатылары деп қарастыру қажет.
Преэклампсия - әдетте АҚ жоғарылауымен және протеинуриямен байқалатын жүйелі синдром.
Эклампсия - эпилепсиямен немесе басқа да айқын патологияға байланыссыз жайылған тырысулар.
ХАЖ-10 бойынша коды: О-10
O10.(0-9) Жүктілікті, босануды және босанудан кейінгі кезеңді асқындыратын (жүктіліктің 20 аптасына дейін анықталған, босанғаннан кейін 6 аптаға сақталатын) бұрыннан болған гипертензия.
O13 Жүктілікпен шақырылған гипертензия.
O14 Преэклампсия (гестациялық гипертензия және протеинурия).
O14.0 Преэклампсияның жеңіл дәрежесі (ауыр емес).
O14.1 Ауыр преэклампсия.
O15 Эклампсия.
Қауіп тобы мен факторлары
-- алдыңғы жүктілік кезінде болған преэклампсияэклампсия;
-- жанұя анамнезіндегі преэклампсия;
-- көп нәрестелі жүктілік.
Созылмалы соматикалық аурулар
-- жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары;
-- қант диабеті;
-- семіздік (ДМИ35);
-- жас алғаш босанушылар;
-- антифосфолипидтік синдром;
-- жасы 40 жастан жоғарылар;
-- босану арасындағы интервал 10жылдан көп.

Диагностика белгілері

Артериялық гипертензия (жеңіл)
Арасы 30 минуттан кем уақыттың ішінде екі рет өлшегенде систолалыққысым140 мм с.б.б. жәненемесе диастолалыққысым 90 мм с.б.б. болуы.
Ауырартериалық гипертензия
Арасы 30 минуттан кем уақыттың ішінде екі рет өлшегенде диастолалыққысым 110мм с.б.б. немесе систолалыққысым160 мм с.б.б. болуы.
Протеинурия -- 0,3 гтәу. немесе 0,3 гл 4 сағаттан кейін екі рет алынған несеп талдауында болғанда.
Ісіктер -- 50-80% жүкті әйелдерде қалыпты жүктілік ағымында аздаған ісіктер болады. Ісінумен болатын преэклампсияға қарағанда, ісінусіз жүретін преэклампсия ана мен нәрестеге қауіптірек екені анықталған. Тез өрлейтін жайылған ісіктер, әсіресе бел аймағындағы ісіктер болжамы нашар белгі болып табылады.
Ісіктер - 12 сағаттық төсектік демалыстан кейін тіндерде сұйықтықтың шамадан тыс жиналуы. Онкотикалыққысымның төмендеуінің (альбуминурия фонында), капиллярдыңөткізгіштігінің жоғарылауының және сұйықтықтың тамыр арнасынан интерстициалдық кеңістікке шығуының нәтижесінде пайда болады.
Преэклампсия - бұл протеинуриямен қосарласқан артериялық гипертензия. Преэклампсия - жүктілікпен патогенетикалық байланысты, жайылған қантамырлардың тарылуымен және өмірге маңызды мүшелер мен плацентаның перфузиялық бұзылыстарымен сипатталатын көп ағзалыққызметтік жетіспеушілік синдромы.

Жеңіл преэклампсия - протеинуриямен қосарласқан жеңіл гипертензия +- ісіктер.

Ауыр преэклампсия
1. Ауыр гипертензия + протеинурия.
2. Кез-келген ауырлық дәрежелі гипертензия + протеинурия + келесі симптомдардың біреуі:
-- бас ауру;
-- көрудің нашарлауы;
-- эпигастрий аймағының ауру сезімі жәненемесе лоқсу, құсу;
-- тырысуға дайындық;
-- жайылған ісіктер;
-- олигоурия (30 млсағат немесе 24 сағатта 500 мл аз несеп);
-- бауырды пальпациялағандағы ауру сезімі;
-- тромбоциттер санының 100 x 106гл азаюы;
-- бауыр ферменттерінің деңгейінің жоғарылауы
(АлАТ немесе АсАТ 70МЕл жоғары);
-- HELLP-синдром;
-- Нәрестеніңқұрсақішілік дамуының кідіруі (НҚДК).

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралардың тізімі

Алғашқы медико -- санитарлық көмек (АМСК) деңгейінде:
-- АҚ өлшеу;
-- жалпы несеп талдауы (нәруыз);
-- жалпы қан анализы (гемоглобин, тромбоциттер).
Стационар деңгейінде:
-- АҚ өлшеу;
-- ЭКГ;
-- жалпы несеп талдауы, тәуліктік несептегі протеинурия;
-- жалпы қан талдауы (гемоглобин, гематокрит, тромбоциттер, ұю уақыты);
-- биохимиялыққан талдауы (жалпы нәруыз, креатинин, АлАТ, АсАТ,
мочевина, билирубин);
-- коагулограмма;
-- нәрестенің КТГ-сы;
-- УДЗ;
-- допплерометрия.

Е М І

АМСК:
Преэклампсияныңжеңіл дәрежесі диагнозы қойылған соң науқас әйелді диагнозды нақтылау үшін жоғары деңгейлі мекемеге жолдау керек.
Жеңіл преэклампсия емді қажет етпейді, тек мұқият бақылау қажет.
Келесі шарттар орындалса, амбулаторлық бақылауға болады:
-- науқас өз жағдайын адекватты бағаласа, дәрігердің нұсқаулықтарын
орындаса;
-- кез-келген уақытта медициналық көмек алуға мүмкіндігі болса.
Ауыр преэклампсия белгілері болса магний сульфаты мен гипотензиялық емді бастау қажет.
Міндетті түрде сол жерде науқастың жағдайын тұрақтандырған соң, III-деңгейлік мекемеге жеткізу қажет, мұндай мүмкіндік болмаса жедел көмек көлігімен жақын аймақтағы II-деңгейлік босандыру мекемесіне жеткізеді.
Стационар (1-кесте):
Қабылдау бөлімінде ауыр преэклампсиямен түскен жүкті әйелді дәрігер қарайды.
Босану қызметі немесе қағанақ суының босануға дейін кетуі анықталса, жүкті әйелді босану бөліміне жатқызу керек. Акушер-гинеколог анестезиолог-реаниматологпен бірлесе науқастың жағдайына қарай сәйкес бөлімге (жүктілік патология бөлімшесі, қарқында терапия жүргізу палатасы(ҚТЖП)) жатқызуын шешеді. Науқасты кез-келген бөлімге алып бару тек қана сырғымалы төсекпен іске асырылады.
Босану қызметі жоқ ауыр преэклампсия белгілерімен 34-аптаға дейінгі жүкті әйел магнезийлік және гипотензиялық емді бастаған соң III- деңгейлік мекемеге ауыстырылады.
Ауыр преэклампсияның жалғыз нәтижелі емі - тек босандыру болып табылады.
Мерзіміне дейін босандырып алуға көрсеткіштер (гестация мерзіміне байланыссыз):
-- ауыр преэклампсия;
-- нәресте жағдайының нашарлауы;
-- преэклампсия симптомдарыныңөршуі.
37 апта және одан жоғары жүктілік мерзімінде ауырлық дәрежесіне қарамастан босандыру көрсетілген.
Оперативтік босандыруға қарағанда табиғи босану жолдарымен босану тиімдірек.
Жетілмеген жатыр мойны (Бишоп бойынша бағалағанда 6 баллдан төмен) болғанда босануды индукциялау үшін ПГ Е2 немесе Е1 қолдануға (қынап арқылы) болады.
Жетілген босану жолдарында (Бишоп бойынша бағалағанда 6 баллдан жоғары) амниотомия, окситоцин қолдануға болады.
Босану кезінде жансыздандыру әдісі - перидуралды анестезия.
Ауыр преэклампсия кезінде кесар тілігіне көрсеткіштер:
-- дайын емес босану жолдарында босануды қоздырудыңәсерінің болмауы;
-- қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сылынуы.
Науқас әйел мен нәрестенің жағдайын (ұзақ және тұрақты кардиотахография (КТГ)) мұқият қадағалау керек.
Күтім қауіпсіз жағдайда жүргізілуі тиіс, яғни әйелді жалғыз қалдыруға болмайды.
Оперативті босандыру кезінде жансыздандырудың таңдамалы түрі өткізгіштік анестезия: спиналдық немесе перидуралдық.
Жалпы анестезияныңқауіптілігіқиындығы:
-- көмей ісінуінен интубация кезінде қиындықтар;
-- интубация және экстубация кезінде (систоликалық АҚ) САҚ кенеттен жоғарылауынан ми ішілік қан құйылудыңқаупі жоғары;
-- өкпе тамырларындағы қысымның жоғарылауынан өкпе ісінуініңқаупі
жоғары.
Ауыр преэклампсияда диагноз қойылғаннан кейін 24-48 сағат ішінде босандыру қажет.
Тек ерекше жағдайларда, жүкті әйелдің жағдайы тұрақталған соң, нәрестенің жағдайы қанағаттанарлық болса, гестацияның 32 аптасына дейінгі мерзімде ЖММК мекемесінде жүктілікті созуға болады.
Симптоматикалық ем:
Қазіргі уақытта тек екі түрлі симптоматикалық емді тағайындауға негіз бар: тырысуға қарсы және гипотензивті ем.
Тырысуға қарсы ем:
Магнезийлік ем преэклампсияэклампсияны реттеуде неғұрлым зерттелген, нәтижелі, қауіпсіз таңдау әдісі болып табылады.
Бастапқы мөлшері -- 5 г магний сульфатыныңқұрғақ затын (20 мл, 25% ерітінді) көктамыр арқылы баяу 10-15 минут ішінде енгізу.
Қолдаушы мөлшері:
-- инфузомат арқылы магний сульфатының 1-2 г, 12-24 сағат ішінде көктамырға үздіксіз енгізу керек;
-- инфузомат болмаса - 320 мл физиологиялық ерітіндіге 80 мл 25% магний
сульфатын 11 таммин - 1 г құрғақ зат есебімен, 22 таммин - 2 г құрғақ
зат есебімен енгізу қажет.
Магний сульфатын көктамырға үздіксіз енгізу ұзақтығы 12-24 сағатқа созылады (1-2 г сағатына) немесе (көктамырға енгізу мүмкіндігі болмаған жағдайда, өте сирек жағдайда) 10 г құрғақ затты 5 г-нан әр жамбас бұлшықетіне 1мл 2% новокаин немесе 1 мл 1% лидокаинмен бірге енгізу керек.
Магний сульфатының мөлшерінің артып кетуін көрсететін белгілер:
-- ТАЖ минутына 16 реттен аз;
-- сіңір рефлекстерінің жоғалуы немесе төмендеуі;
-- олигоурия (30 млсағ аз) магний сульфатының мөлшерінің артып кетуініңқаупін жоғарылатады. Олигурия кезінде мұқият бақылау қажет.
Магний сульфатының мөлшері артып кетсе - оның енгізілуін доғарып, 10 мл 10% кальций глюконаты ерітіндісін 10 мин ішінде көктамырға енгізу қажет.
Гипотензиялық ем:
Артериялыққысымды реттеу АҚ 160100 мм с.б.б. жоғарылағанда бастау керек, систолалыққысымды 130-140 мм с.б.б. деңгейінде, диастолалыққысымды 90-95 мм с.б.б. деңгейінде ұстап тұру қажет (жатыр-плацентарлыққан айналымның нашарлауына байланысты).
Гипотензиялық препараттарды таңдау -- жеке. Тез әсер ететін гипотензиялық препараттар: нифедипин (Са каналдарының блокаторлары тобынан) - бастапқы мөлшері 10 мг (тіл астына), қайталау 30 мин кейін (максималдық тәуліктік мөлшері 120 мг) немесе натрий нитропруссиді (миотропты әсерлі вазодилататор) - бастапқы мөлшері 0,25 мкгкгмин. көктамырға тамшылатып бастап, қажет болса мөлшерді әр 5 мин сайын 0,5 мкгкг ұлғайтып мөлшерді 5 мкгкг жеткенше енгізуге болады (нәрестеге токсикалықәсеріне байланысты 4 сағаттан артыққолдану қауіпті).
Баяу әсер ететін гипотензиялық препараттар: допегит (орталықтан әсер ететін антигипертензиялық препарат) - бастапқы мөлшері 250 мгтәу., әр 2 күн сайын мөлшерді 250 мгтәу. жоғарылатады.

Босанғаннан кейінгі кезеңді жүргізу
Бақылау мен емдеу ҚТЖП жағдайында акушер-гинеколог және анестезиолог-реаниматологпен бірлесе жалғасады.
Магнезийлік ем босанғаннан кейін немесе эклампсия талмасынан соң оң динамика болғанда 1 тәуліктен кем емес жалғасуы тиіс.
Гипотензивті емді жағдайын тұрақтандырған соң, дәрі-дәрмектік заттарды жеке таңдай отырып, мөлшерін азайта отырып доғару керек.
Эклампсия кезінде тырысу басталған соң босану 12 сағаттан кешікпеуі қажет.

Тырысу кезіндегі көмек
Жабдықтарды дайындаңыз (ауа өткізгіш, сорғыш, маска және қапшық, оттегі) және оттегіні минутына 4-6 л беріңіз.
Әйелді зақымданудан қорғаңыз, бірақ оны белсенді қайтарып ұстамаңыз. Асқазан ішіндегілердің, құсықтың және қанның аспирациясыныңқаупін төмендету үшін әйелді сол қырына жатқызыңыз.
Тырысудан кейін қажет болса ауыз қуысын және көмейді сорғыштың көмегімен тазалаңыз.
Тырысудан кейін магнезийлік ем дереу бастаңыз.
Бастапқы мөлшері -- 5 г магний сульфатыныңқұрғақ затын (20 мл, 25% ер-ді) көктамыр арқылы баяу 10-15 минут ішінде енгізу.
Қолдаушы мөлшері - 320 мл физ. ер-ге 80 мл 25% магний сульфаты ерітіңдісін көктамырға енгізу жылдамдық есебі:
-- 11 таммин - 1 г құрғақ затсағ;
-- 22 таммин - 2 г құрғақ затсағ.
Магний сульфатының көктамырға үздіксіз енгізу ұзақтығы 12-24 сағатқа созылады (1-2 г сағ).
Тыныштандыратын препараттарды (диазепам) тағайындаудыңқарсы көрсеткіші - неонатальді тыныс тарылуына байланысты қолдануға болмайды.
Егер тырысулар 15 минуттан кейін қайталанса 20 минут ішінде көктамырға 2 г магний ерітідісін (10 мл -- 25%) енгізіңіз. Егер тырысулар жалғаса берсе, диазепам енгізіңіз.
Бастапқы мөлшері - көктамыр арқылы 2 мин ішінде 10 мг диазепам, қайталанса тағы 10 мг диазепам енгізіңіз.
Диазепамныңқолдаушы мөлшері - әйел тыныштануы үшін, бірақ оны оята алатындай 6-8 сағат ішінде 40 мг диазепамды 500 мл физиологиялық ерітіндімен енгізіңіз.
ТАЖ (тыныс алу жиылыгы) минутына 16 реттен кем болса, диазепамныңқолдаушы дозасын доғарыңыз.
Ректальді енгізуге болады - 20 мг (4 мл) инесіз шприцпен (немесе несеп катетеріне).
Босанғаннан кейін немесе тырысудан кейін 24 сағат ішінде магний сульфатымен емді жалғастыра беріңіз.
Эклампсия дереу босандыруға абсолютті көрсеткіш емес.
Алдымен науқастың жағдайын тұрақтандыру қажет.

1- кесте -- Гипертензиялық жағдайдағы жүкті әйелдерді жалпы жүргізу алгоритмі
Жағдайы
іс-әрекет
Созылмалы артериялық
гипертензия, гестациялық
гипертензия
Жеңіл преэклампсия
Ауыр преэклампсия
Эклампсия
Тактика
Зерттеулер, амбулаторлық бақылау
Зерттеулер, мұқият бақылау (мүмкін, амбулаторлы)
7 күн ішінде
Белсенді
Ауруханаға жатқызу
--
Зерттеулер үшін
Міндетті II-III деңгейлік мекемеге госпиталдау
Арнайы ем
Көрсетілімдер бойынша
гипотензиялық ем
Көрсетілімдер бойынша гипотензия-
лық ем
Магнезийлік, гипотензиялық
Босандыру
--
37 аптада босандыру. Ауыр түріне ауысса, тактика басқа (ауыр түрін қараңыз)
Ауыр преэклампсияда жүктіліктің мерзіміне байланыссыз - 12-24 сағ. ішінде, эклампсияда - 3-12 сағ. ішінде.

АЛДЫН АЛУ:
-- қауіп тобындағылар аз мөлшерде аспирин қабылдау (аз мөлшер, тәулігіне
75-120 мг);
-- қосымша кальций қабылдау (1 гтәулік).
Әсері дәлелсіз:
-- жүктілерді сұйықтық пен тұздан шектеу;
-- жүктілердің тағамына нәруыз және көмірсуларды үстемелеу немесе
шектеу;
-- қосымша темір препараттарын, фолий қышқылын, магнезиді, цинк, балық
майын, Е және С дәрумендерін қабылдау.
АҚ өлшеу ережелері:
Сынаптықсфигмоманометр (ол бойынша барлыққолданатын аспаптар калибрленуі қажет) неғұрлым дәл көрсеткіштер береді.
Науқастың босаңсып отыруы, демалыстан кейін (10 минуттан кем емес) өлшеген жөн.
Дене қалпы - жантайып отыру немесе отыру (манжет науқастың жүрек тұсында орналасуы керек), жату - қырымен жату.
Қан қысымын өлшейтін құрылғының манжеті науқас әйелдің иық шеңберіне сәйкес келуі қажет (кіші болғанша, үлкендеу болғаны дұрыс).
Бір қолында өлшеу жеткілікті.
Систолалыққысым деңгейін Коротковтың I тонымен (басталуы) бағалайды, ал диастолалыққысымды V тонымен (тоқтауы) бағалайды. Көрсеткіштер 2 мм с.б.б. дейінгі дәлдікпен белгіленуі тиіс.

Қорытынды
Сонымен, гипертензиялық бұзылыстар жүктілік кезінде 2-8% кездеседі. Жүктілік кезіндегі гипертензиялық жағдайлар ана өлімі құрылымында басты себептердің бірі болып табылады. Сол себепті анамнезінде экстрагениталды жағдайлар болған жүкті әйелдерді аурулары бар, бұрынғы жүктілік кезінде гипертензиялық жағдайлар болған әйелдерге ерекше көңіл бөлген дұрыс. Жыл сайын әлемде артериялық гипертензиямен (АГ) байланысты жүктіліктің асқынуларынан 50 000 әйел қайтыс болады, сондықтан жүктілік кезінде гипертензиялық жағдайларды дер кезінде анықтау және алдын алу қажет.

Әдебиеттер тізімі
1 Ахметов М. Медициналық терминдер сөздігі (орысша-қазақша- ағылшынша). - Алматы: 2009.
2 Рақышев Алшынбай. Адам анатомиясындағы халықаралық атау-терминдер (латын, қазақ, орыс, ағылшын тілдерінде). - Алматы: Кітап баспасы, 2011.
3 Х. Нұржанов. Акушерия және гинекология бойынша орысша-қазақша сөздік. - Алматы: Арыс баспасы, 2011. -- 408 б.
4 Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. - Алматы: 2010. -- 172 с.
5 Руководство по оказанию неотложной помощи в перинатологии. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК. - Алматы: 2010. -- 233 с.
6 Под редакцией акад. РАМН Серова В.Н.. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. 2-е издание. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. -- 254 с.
7 Под редакцией Надишаускене Р.Й.. Избранные вопросы перинатологии. - Литва: 2012. -- 652 с.
8 Под общей редакцией проф. Курцера М.А. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Диагностика и лечение. Редакторы: Пирлман М., Тинтиналли Дж., Дин П. Перевод с английского Медведевой П.И., Митрохина А.А. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. -- 500 с.
9 Под редакцией Серова В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е издание. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -- 1024 с.
10 Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. Под редакцией проф. Радзинского В.Е. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- 464 с.

Жүкті, босанатын, босанған әйелдерге және ұрпақты болу жасындағы әйелдерге медициналық көмекті жетілдіру шаралары туралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2012 жылғы 3 шілдедегі № 452 бұйрығы

Амбулаториялық-емханалық және стационарлық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарында жүкті, босанатын, босанған әйелдерге және ұрпақты болу жасындағы әйелдерге медициналық көмекті жетілдіру мақсатында және ана, бала өлімін төмендету бойынша шұғыл шаралар қабылдау жөніндегі республикалық штаб отырысының хаттамалық тапсырмаларына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
1. Мыналар:
1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес медициналық пункт, фельдшерлік-акушериялық пункт, ауылдық емхана, қабылдау бөлімі, патология бөлімшесі және босану бөлімшелері деңгейінде акушериялық қан кету, ауыр преэклампсия, эклампсия және анафилактикалық шок кезеңдегі шұғыл медициналық көмек көрсету үшін дәрі-дәрмектер және медициналық мақсаттағы бұйымдардың тізбесі (бұдан әрі-тізбе);
2) ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.