Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің диагностикасы мен емі

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 13 бет
Таңдаулыға:

Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктеріне өңеш, асқазан, ұлтабар, аш ішектің жоғарғы бөліктері, гепатобилиарлық жүйе жатады. Асқорыту жүйесінің бұл бөліктерінен қан кету өңеш, асқазан мен ұлтабар, панкреатодуоденалдық аймақ патологиясының, сонымен қатар, организмнің жүйелік, зат алмасулық дерттерінің асқынулары болып табылады.
Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің диагностикасы мен емінің мәселелерінің өзектілігі, операциядан кейінгі өлім-жітімнің жоғарғы деңгейде болуымен сипатталады, яғни 4-5% құрайды, ал ауыр профузды қан кетулерде 15-тен 50 %-ға дейін жетеді. Асқорыту жолдарының жоғарғы бөліктерінен қан кеткен науқастардың арасында егде жастағы және қарт адамдардың, қосымша және жасына қатысты дерттері бар науқастардың алатын үлес салмағы (60 %-ға дейін) өте үлкен. Ер адамдарда асқазан-ішек жолдарынан қан кету әйелдерге қарағанда 2,5-3 есе жиі кездеседі.
Жараға қарсы дәрі дәрмектердің белгілі нәтижелілігіне қарамастан жаралық қан кетуге шалдыққан науқастардың саны өсіп келеді және 100 мың тұрғынға шаққанда жылына 90-100 адамды құрайды. Зерттеушілердің басым көпшілігінің деректері бойынша соңғы 8-10 жыл ішінде мұндай науқастардың саны 1,5 есеге артты. Жара ауруымен байланыссыз қан кетулердің де саны өсіп отыр. Бұл жағдайды жараға қарсы емнің қымбаттылығымен және оның нәтижесінің төмендігімен, тұрғындардың қабынуға қарсы стероидтық емес препараттарды жаппай қабылдауымен, гепатит, цирроз сияқты дерттердің жиілігінің артуымен, сонымен қатар, қоғамдағы әлеуметтік дағдарыстармен байланыстырады.
Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кету, жара ауруының ең жиі кездесетін ауыр, әрі қауіпті асқынулары. Бұл асқынуларды диагностикасы қиын, консервативтік және оперативтік емдердің нәтижелері қанағаттанарлықсыз. Жара ауруы науқастардың 15-20 %-ында қан кетумен асқынады және олардың 5 %-ының өміріне қауіп төндіреді.
Жара ауруына байланысты жасалған операциялардан кейін қайтыс болған науқастардың жартысына жуығында қан кету болған. Асқазан мен ұлтабардан қан кетудің арақатынасы 1:4 - 1:3 құрайды және өз кезегінде осы жерлерде орналасқан жаралардың әдеттегі жиілігін бейнелейді.
Әсіресе, ұлтабардың артқы-медиальды қабырғасында және буылтықтан кейін орналасқан жаралар жиі қанайды. Асқазаннан ауыр қан кетулер кіші иінде орналасқан каллезді жараларда жиі байқалады. Бұл жерде және ұлтабардың артқы-медиальды қабырғасында асқазанның сол жақ және оң жақ артерияларының ірі тармақтары орналасқан.
Барлық жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетулердің арасында жаратекті қан кетулер 49-52 %-ды құрайды. Басым көпшілігіне жаралық қан кетулердің астарында (фонында) жара ауруының өршуі жатады (ашқарынға пайда болатын ауырсыну сезімі, қыжылдау), бірақ науқастардың бірсыпырасында қан кету дерттің бірінші белгісі болуы мүмкін. Жасырын (оккультті) қан кету жара ауруының өршуімен қатар жүруі жиі болғанымен, әдетте байқалмай қалады.
Асқазан-ішек жолдарынан қан кетуі бар науқастардың барлығын оның шығу себептеріне байланысты екі топқа бөлуге болады.
Біріншітопқаасқазан мен ұлтабардың қан кетуіне себеп болатын патологиялық процестерін жатқызады. Оларға жара ауруына, асқазан полипозына, ыдырау сатысындағы асқазан рагіне, көкеттің өңеш саңылауының жарығында асқазанның қыстырылуына, асқазан мен өңештің бөгде денелеріне, Меллори-Вейстің синдромына шалдыққан науқастар жатады. Науқастардың басым бөлігін асқазанның кардиалық бөлігі мен өңештің варикозды кеңейген көктамырларынан қан кеткен қақпалық (порталдық) гипертензиялы науқастар құрайды.
Екінші топқагипертония ауруы, іштен туа пайда болған және жүре пайда болған геморрагиялық диатездерге, лейкемияға, Верльгоф, Шенлейн-Генох ауруына, авитаминозға, сәуле ауруына және т.б. шалдыққан сырқаттар жатады.
Жедел асқазан-ішектік қан кетулердің патогенезі әртүрлі дерттерде әрқалай: мәселен, қатерлі ісіктерде қан кетудің себептері ыдырау мен ісіктің жаралануы болып табылады; порталдық гипертензия синдромында - кілегейлі қабықтың трофикалық өзгерістері, жаралануы және асқазан мен өңештің варикозды кеңейген көктамырларының порталдық криз салдарынан жыртылуы; Меллори - Вейс синдромында - қантамырларының қабырғасының асқазанның кардиалық бөлігінің кілегей және кілегейасты қабығының жыртылуының салдарынан тұтастығының бұзылуы; Верльгоф ауруында, қанның жүйелік дерттерінде және геморрагиялық диатездерде қан кетудің патогенезі қанның коагуляциялық қасиеттерінің өзгеруімен, капиллярлық өткізгіштіктегі бұзылыстармен, тромбоциттердің сапалық және сандық жетіспеушіліктерімен байланысы бар.
Аcқазан мен ұлтабардың жарасындағы қан кетудің патогенезіжеткілікті дәрежеде күрделі: бір жағдайларда жара аймағындағы желінген (аррозия) ірі қан тамырларынан қан кетсе, екінші жағдайларда жара қабырғасы мен түбінің ұсақ артериялары мен көктамырларынан, ал үшінші жағдайларда асқазан қабырғасының жарадан тыс жерлерінен паренхиматозды қан кету орын алады. Соңғыларында қантамырларының қабырғаларының өткізгіштігімен қатар, профузды қан кетудің көзі болып табылатын көптеген ұсақ аррозиялар табылады.
Жара аймағындағы ірі қантамырларының, өлеттенудің (некроздың) және кейін асқазан сөлінің жалаңаштанған қантамырына (басым көпшілігіне артерияға) әсерінің нәтижесінде пайда болған аррозиясының салдары болып табылатын қан кетулер, әдетте жара ауруының өршу кезеңінде дамиды. Желінген қантамырының қуысы ашық күйінде қалады, себебі тіндік құрылымдардың деструкциясы пролиферативтік процестерден басым болып келеді. Гемостаздың қан тамырларының ретракциясы, формалық элементтердің агрегациясы, тромбтың түзілуі сияқты жергілікті факторлар қан кетудің өздігінен тоқтауы үшін жеткіліксіз болады да, қан кету кейде профузды сипат алады.
Баяу үрдісті жарада өршуден тыс фазада қантамырларының қабырғасындағы продуктивтік қабыну процестері, ірі қантамыры желінгеннің өзінде массивті қан кетуге тосқауыл болуы мүмкін, себебі қантамырларының өзегі ішкі қабығы (интимасы) мен субэндотелиалдық құрылымдардың пролиферациясы салдарынан тарылады. Мұндай қантамырларының тромбозы науқастардың басым бөлігінде қан кетудің өздігінен (спонтанды) тоқтауы үшін жеткілікті болады. Дегенмен, бірқатар жағдайларда созылмалы жаралардың қабырғасындағы қантамырларда дегенеративтік процесстер салдарынан аневризмалық өзгерістер дамиды. Осындай аневризмалық кеңеюлердің қабырғалары зақымдалған жағдайда профузды қан кету байқалады.
Жараның түбі мен жиегіндегі ұсақ қантамырларының микроскопиялық кемістіктерінен қан кетудің патогенезі аз зерттелген. Дегенмен, мұндай жағдайларда қан кетудің патогенезінде жараның өршу фазасына тән жара кратеріндегі үдемелі өлеттенудің (некроздың) шешуші ролі бар болуы мүмкін. Сонымен қатар, асқазанның жарадан тыс жерлердегі кілегейлі қабығынан қан кетудің патогенезі жеткілікті зерттелмеген. Бірқатар зерттеулердің қорытындысы бойынша мұндай қан кетулердің негізгі патогенетикалық механизмдері мынадай болуы мүмкін:
- Асқазанның гипоксияға және қантамырлық-тіндік өткізігіштіктің бұзылуына себепші болатын бүкіл қантамыр жүйесінің, әсіресе беткей капиллярлар мен көктамырлардың толыққандылығы. Нәтижесінде массивті эритродиапедез және геморррагиялар дамиды;
- ақырында микроэрозиялардың пайда болуына ықпал ететін асқазанның кілегейлі қабығының беткей қабаттарының айқын дистрофиясы және нуклеин қышқылдарының алмасу процестерінің бұзылуы;
- қантамырлық өткізгіштіктің ұлғаюының және тіндік нәруыздық-көмірсулық құрамалардың ыдырауының салдары болып табылатын бейтарап (нейтралды) мукополисахаридтердің жинақталуы;
- қантамырларының қабырғасындағы қышқыл мукополисахаридтердің полимеризация және деполимеризация процестерінің ырғағының бұзылуы, қандық-ұлпалық (гематопаренхиматоздық) құрылымдардың өткізгіштігінің бұзылуы;
- гиперпластикалық және дистрофиялық процестер, асқазанның секреторлық әрекетінің бұзушы және қантамырларының кеңеюін мен тіндік гипоксияны қолдайтын тұтас асқазан жүйесі бездерінің қайта құрылуы және патологиялық регенерациясы.
Жара аурындағы жедел гастродуоденалдық қан кетулердің патогенезінде гемостаз жүйесіндегі өзгерістер де маңызды роль атқарады. Бұл құбылыстардың мәні жергілік өздігінен (спонтандық) гемостаздың механизмдерінде маңызды роль атқаратын желінген (аррозияланған) қантамырының ретракцияға қабілетінің толық жойылуында.
Қышқылды ортада тромбиннің белсенділігінің жойылуы (инактивациясы) нәтижесінде қанның ұю қабілеті төмендейді. Сондықтан, асқазан сөлінің қышқылдығы неғұрлым жоғары болған сайын, асқазанішілік қан кету ошағындағы қан ұю жүйесі бәсеңдей түседі. Қан кету көзі орналасқан аймақта асқазан мылжасындағы (химусындағы) қышқылды ортаның және оның құрамындағы химиялық белсенді протелитикалық ферменттердің әсерінен фибринолитикалық белсенділік артады. Бұл процестерге қанап тұрған жара ұйқы безіне пенетрацияланған жағдайда ағзадан бөлінетін трипсиндер ықпал етеді. Қан жоғалтудың ауырлығы үдеген сайын қанда гиперкогуляцияның белгілері пайда болады, қанның фибринолитикалық белсенділігі күшейе түседі және қанның реологиялық қасиеттері формалық элементтердің үдемелі агрегациясы нәтижесінде бұзылады.
Жара ауруының жиі өршитін кезеңі қысқы-көктемгі жыл мезгілдерінде байқалатын Р, С, К витаминдерінің тапшылығы да гемостаз механизмдерін бұзады. Осы себептерге байланысты гиповолемия және коллапс салдарынан қан қысымының төмендеуіне қарамастан, қан кетудің өздігінен (спонтанды) тоқтауы екіталай.
Кез келген қан кетудегі секілді науқастың жағдайы айналыстағы қан массасының азаюы, қан айналысының орталықтануы (централизация) және жүрек қызметінің бұзылуы сияқты өзгерістермен сипатталады. Осы аталған өзгерістер ақырында, ең алдымен, жүрек бұлшықетінде, паренхиматозды ағзаларда және бас миында оттегінің жетіспеушілігіне әкеп соғады.
Классификациясы. Асқазан-ішек жолдарынан қан кетулерінің анықтамасында терминологиялық шатыстырулар бар. Қан кетулерді жеделжәне созылмалы, массивті және массивті емес деп бөледі. Соңғы термин сирек қолданылады.
Профузды қан кету деп қан құсу, мелена, коллапстан тұратын типтік белгілер кешенімен (симптомкомплекспен) жүретін асқазан қуысына қанның бірмезетте және көп мөлшерде (1 литрге дейін) құйылуын түсінеді. Әйтседе, мұндай сипаттама жеткілікті дәрежеде нысанды (объективті) емес. Жеке алғанда, коллапстың дамуы көптеген факторларға - науқастың жынысына және жасына, жүрек-қантамыр жүйесінің немесе басқа қосымша дерттерінің болуына, қан кетуге дейінгі гемоглобиннің деңгейіне, қан кетудің ұзақтығына тәуелді. Салыстырмалы түрде алғанда баяу, 500 мл-ге дейінгі қан кету, қандайда болмасын жүрек-қантамырлық өзгерістер тудырмауы мүмкін. Алайда, егде тартқан, жүрек-қантамыр жүйесінің жетіспеушілігі бар науқаста 500 мл қан жоғалту геморрагиялық шокқа әкеп соғуы әбден мүмкін. Емдеу тактикасы үшін жедел, массивті немесе профузды қан кету деген терминдерден гөрі, қан жоғалту ауырлығын бағалаудың маңызы зор.
Қан жоғалтудың көлемі. Қан жоғалтудың ауырлығын анықтаудың клиникалық және лабораториялық сынамалар негізіндегі әртүрлі критерийлері бар. Ұзақ қан кетулерде қаназдылық көрінісі қан жоғалтудың дәрежесіне сәйкес дамиды. Алайда, профузды қан кетулердің алғашқы сағаттарында қаназдылықты анықтау оңайға түспейді. Организмнің компенсаторлық мүмкіндіктері және қан жоғалтуға жауап реакциясы әр науқаста өзіне тән болып келеді. Осы жағдайларға байланысты қан жоғалтудың ауырлық дәрежесін тамыр соғуының жиілігі, артериялық қан қысымы және гемоглобиннің мөлшері сияқты салыстырмалы көрсеткіштерге сүйеніп анықтаудың қиындығы түсінікті. Соңғы уақыттарда қан жоғалтудың дәрежесін бағалауда орталық гемодинамиканың көрсеткіштері, оттегінің тиімді тасымалдануы (ОТТ) сияқты интегралдық көрсеткіштерге назар аудалыруы кездейсоқ емес. Хирургиялық тәжірибеде қан кетулердің ауырлық дәрежесін клиникалық деректерге және айналыстағы қан көлемін зерттеулердің қорытындысына сүйене отырып, қан жоғалтуды үш дәрежеге бөліп бағалған ыңғайлы (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).
I дәреже - жеңіл қан жоғалту: науқастың жалпы жағдайы қанғаттанарлық, орташа тахикардия (минутына 100-ге дейін), артериалық қан қысым қалыпты, орталық көктамыр қысымы 5-15 см. су бағ., диурез азаймаған, гемоглобиннің мөлшері 100 гл-ден төмен емес, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы тиістіге қатысты алғанда 20%-ға дейін.
II дәреже - орташа қан жоғалту: науқастың жалпы жағдайы орташа қатаңдықта, тамыр соғу жиілігі минутына 110-ға дейін, систолалық артериалық қан қысымы 90 мм. сын. бағ.-нан төмен емес, орталық көктамыр қысымы 5 см. су бағ.-нан төмен, орташа дәрежелі олигурия, гемоглобин 80 гл-ден төмен емес, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы 20-дан 29%-ға дейін.
III дәреже - ауыр қан жоғалту: науқастың жағдайы қатаң, тамыр соғу жиілігі минутына 110-нан астам, артериалық қан қысымы 90 сын. бағ.-нан төмен, орталық көктамыр қысымы - 0, олигурия, метаболикалық ацидоз, гемоглобин 80 гл-ден төмен, айналыстағы қан көлемінің тапшылығы 30% және одан да астам.
Жаралық қан кетулердің Форрест бойынша эндоскопиялық жіктеуі кең таралған (1987):
· FІA - жарадан шапшып қан кету;
· FІB - жарадан тамшылап қан кету;
· FІІA - жара түбінде тромбтанған қан тамыралыр көрінеді;
· FІІB - жараны жауып тұрған қан ұйығы;
· FІІC - қан кету белгілері жоқ жара;
· FІІІ - қан кету көздері анықталмаған.
Клиникасы және диагностикасы. Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кетулердің клиникалық көрінісі қан кетудің екпіні, көлемі, этиологиясы, науқастың жасы, қосымша, әсіресе жүрек қантамыр жүйесінің дерттері және қан кетуге индивидуалдық реакцияның ерекшеліктері сияқты факторларға тәуелді. Белгілі бір уақыт бойы орын алған жаралық анамнез негізінде дамитын қан кетулердің өзіндік сипатты көрінісі бар. Жедел асқазан-ішек жолдарынан қан кету организмнің өмірлік маңызды мүшелерінің қызметтерінің бұзылуына әкеп соғады. Науқастың өміріне төнген қауіп қан жоғалтудың көлемімен және маңызы ерекше фактор - оның екпінімен анықталады. Қайталанбалы, бөлшекті, қаназадылық біртіндеп дамитын қан кетулер, жедел массивті қан кетулермен салыстырғанда анғұрлым қауіпсіз.
Бұзылыстардың ауырлығы мына жағдайлармен байланысты: 1) айналыстағы қан көлемінің кенеттен азаюымен; 2) фильтрация мен бүйрек ұлпаларының гипоксиясы салдарынан бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен; 3) жүрек бұлшықетіндегі оттегінің жетіспеуімен; 4) бауыр жетіспеушілігімен.
Қан кетудің бастапқы кезеңдерінде клиникасы қаназдылықтың жалпы белгілерімен (әлсіздік, бас айналу, құлағының шуылдауы, жүрек қағу, талып қалу) байқалады. Асқазан қанға толып кеткен кезде науқас қан құсады, бірнеше сағаттан (7-8 сағат) кейін мелена (нәжістің қара май түсті болуы) пайда болады. Асқазан жарасынан қан кетуде науқастың құсығы алқызыл түсті болады, арасында қошқыл-шие түсті ұйынды қан кездеседі. Дегенмен, басым көпшілігіне науқастың құсығы тұзқышқылды гематин түзіуліне байланысты кофе тұнбасы түстес болып келеді. Асқазаннан аз көлемді қан кетуде, қан асқазаннан шығып үлгеретіндіктен, қан құсу болмайды. Қан құсу қан кету көзі ұлтабарда орналасқанда да ұлтабар құрамының асқазанға кері түсуіне байланысты жиі байқалуы мүмкін.
Массивті қан кетуде жиі қайталанатын құсуға көп мөлшерде қара май тәрізді нәжіс бөліну қосылатыны байқалады. Қан кету жалғасқан жағдайда қан құсу қысқа мерзім ішінде қайталанып отырады. Құсудың ұзақ мерзімнен кейін қайталануы қан кетудің рецедивінің белгісі болып табылады.
Қан кеткен кезде науқас мазасыдана бастайды, үрейленеді. Тері ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.