Жақ сүйектерінің жедел ағымды одонтогенді остеомиелиті

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 17 бет
Таңдаулыға:

^ Жақ сүйектерінің жедел ағымды одонтогенді остеомиелиті.

„Остеомиелит" термині „сүйек миының қабынуы' дегенді білдіреді, XIX ғасырдың І-ші жартысында ұсынылды. Бірақ бұл қабынуда патологиялық процесс тек сүйек миымен шектелмей оның барлық құрамын, қоршаған жұмсақ тіндерін қамтиді. Сондықтан бүл атау ауруға толық сәйкес келмейді. Кейін бүл аурудың басқаша атауы ұсынылғанмен (сүйек флегмонасы, гаверсит, остеит, остит, паностит т. б.) осы „остеомиелит" атауы қалдырыл-ды.

Жақ сүйегінің барлық элементтерінің және оны қоршаған жұмсақ тіндердің, ішкі және сыртқы факторлардың әсерінен пайда болатын инфекциялы-аллергиялық іріңдеп өлеттеніп қабынуы.

Этиологиясы. Жақ сүйектері остеомиелитінің қоздырғышы -- ауыз қуысының тұрақты микрофлорасы: стафилококк, стрептококк, энтерококк, диплококк, Гр-таяқшалар т. б.

Көптеген авторлар бойынша одонтогенді инфекция ошағын стафилококк монокультурасы немесе стрептококктар тудырады. Кейде остеомиелитте стафилококктың бета-гемолитикалық стрептококпен ассоциациясы кездеседі. В. И. Кочеровец (1981) барлық одонтогенді остеомиелитпен ауыратын адамдарда анаэробты флораның 3 -- 4% өлімінің (фузобактерия, бактероид, пептост-рептококк т. б.) ассоциациясын, сонымен бірге 70% ауруда анаэробты стафило -- стрептококктың көптеген антибиотиктерге резистентті түрін тапқан. Клиникалық және эксперименталдық мәліметтерге қарағанда инфекцияның пайда болуы мен дамуы тек микроорганизм қасиетіне емес организмнің төзімділігіне де байланысты.

Патогенезі. Остеомиелит патогенезін зерттеуде Э. Лексер (1 884), А. А. Бобров (1889) көп еңбек сіңірген. Өздерінің клинико эксперименталдық зерттеулерімен гематогенді остеомиелиттің инфекциялы-эмболиялық теориясын тұжырымдады. Олардың айтуынша, бактериялық эмбол қан ағысымен біріншілік ошақтан сүйекке түсіп, оның соңғы тамырларының біріне отырады, әрі қарай іріңді процестің көзі болып табылады. Бұл теорияның шығуына жаңа туған бала мен балалардың түтік сүйектеріндегі қанмен қамтамасыздандыру ерекшеліктері себеп болды. Өсіп келе жатқан сүйекте диафизарлық, метифизарлық, эпифизарлық тамырлар жүйесі анастамоз құрамай тұйық бітеді. Әрі қарай бұрынғы совет анатомдары мұндай тұйық қан тамыры тек ұрықтың ішкі дамуында болып, ол әрі қарай жақсы анастамоз құрайтын тамырлармен алмасатынын дәлелдеді (В. М. Уваров, 1936, М. Г. Привес, 1938). В. М. Уваровтың (1934) зерттеуі жақ сүйектерінің қанмен қамтамасыздануында дамыған анастамозы бар экстра-және интраоссальды жүйе бар екенін дәлелдейді.

Э. Лексер (1884) жұмысы теріске шыққан соң Пенке (1903) сүйек миының өте жоғары бактерицидтік қасиеті бар, сондықтан сүйекке тікелей микроорганизм енгізіп экспериментальды остеомиелит алу мүмкін емес деген тұжырымға келді.

А. М. Лукьяненко (1968) және басқалар төменгі жақ сүйегінің көп секвестрациясын төменгі альвеолды артерияның тромбозымен, эмболиясымен және басылып қалуымен байланыстырады.

Осыған орай қан айналысы бұзылуымен байланыстыруға болады, бірақ остеомиелит патогенезінде шешуші рөл атқарады деу өте дұрыс емес.

Осыған қарамастан соңғы жылдары остеомиелит дамуына тіндердегі микроциркуляция бұзылуы әсер ететіні жайлы көптеген жұмыстар жасалды. Сүйекке қабыну эксудатының енуі сүйек миындағы микроциркуляцияны бұзады. Бұл микроциркуляторлық бұзылыстың негізінде аллергия феномендері жатыр: 1) Антиген-антидене қосылысынан туған тамыр реакциясы; оған базофиль немесе толық клеткалар қатысады; 2) Тін мен клетка мембранасында антиген-антидененің өзара қатынасындай цитотоксикалық реакциялар; 3) Комплемент қатысуымен болатын антиген-антидене реакциясы; 4) Баяу дамитын гиперсезімталдық реакциясы. Бұл механизмдер қызыл сүйек миының микроциркуляторлық шоғыры қабырғасының өткізгіштігі мен фибринолитикалық, ұю жүйелерінің бұзылуын анықтайды. Соңғы нәтижесі ретінде сүйек миының тамырында тромбоз болып, ол іріңдеп ыдырайды. Сүйекте ірің жиналуынан сүйекішілік гипертензия дамып, процеске экстрооссальды тамырлар қатысады. Жедел ағымды остеомиелитте гемодинамиканың жергілікті бұзылуы қан жүйелерінің жалпы көрсеткіштерінің бұзылуына әкеледі.

Остеомиелит патогенезінде маңызды рөл С. М. Дерижановқа беріледі (1940). Ол жануарды жылқы сарысуына аздап микроб қосып сенсибилизациялаған. Осы қоспаның шешуші дозасын сүйек миы қуысына енгізгенде жедел ағымды остеомиелит дамыған. Дерижанов жедел ағымды остеомиелит тек сенсибилизацияланған адам организміне күшті инфекция түскенде дамиды деген, оған қосымша арнайы емес тітіркендіргіштер (жарақат, салқын тию т. б.) болады.

Л. М. Снежко (1951) мен Г. А. Васильев (1953) зерттеулері бойынша эксперимент түрінде остеомиелит дамыту үшін алдын ала организмді сенсибилизациялау керек.

Одонтогенді остеомиелиттің эксперименталды моделін 1961 жылы М. Девятаков алды. Ол қоянға жылқы сарысуын 5 күн бойы күніне 6 рет тері астына жіберіп тұрды. Инъекциядан соң 10 күннен кейін сүйек миына ашылған тіс өзегі арқылы шешуші дозасын жіберді.

Г. И. Семенченко (1956) эксперименталдық зерттеулерге орай остеомиелит дамуында жақ сүйектері иннервациясы рөл атқарады деген шешім жасады. Ол қоянның төменгі жақ сүйегінде төменгі альвеолды нервті металл сақинамен ұзақ уақыт тітіркендіре отырып остеомиелит тудырды. Оның ойынша төменгі жақ сүйек остеомиелиті дамуында нейротрофикалық бұзылыстар маңызды рөл атқарады.

М. М. Соловьев (1969), Т. К. Супиев (1983) шешімдері бойынша жергілікті иммунитеттің төмендеуі және созылмалы одонтогенді инфекция ошағының көшуі (мобилизация) бүйрек үсті безі қыртысының гармондары әсерінен жүреді. Олар инфекциялы аллергиялық процесті күшейтеді. Организмде бұл гармондардың көбеюі оларды емдік мақсатта қолданудан немесе интоксикация, суықтау, эмоционалдық бұзылыстардан секрециясы күшейгенде болады.

Қазіргі кезде микробиология, биохимия, иммунология, патофизиология жетістіктерімен остеомиелит даму механизмдері анықталды.

Сүйектегі іріңді-өлеттену процесінің дамуында организм реактивтігі, туа және жүре пайда болған иммунитет бұзылыстары орын алады.

Жақ сүйектері остеомиелиті дамуында жергілікті иммунитет жағдайы, созылмалы одонтогенді ошақ, оның өршуі жергілікті клетка және гуморальдық реакция балансын бұзады. Микробтар мен оның өнімдерінің үнемі сүйек миына әсерінен оның құрылысын, қорғаныш реакциясын, клеткалық потенциясын бұзады.

Іріңді процестің периодонттан сүйекке өтуіне анатомиялық ерекшеліктері: қан, лимфа тамырлары, нервтер өтетін майда тесіктердің болуы көмектеседі. Жедел ағымды периодонтит пен созылмалы периодонтиттердің өршуінде сүйек тіні едәуір сорылып тіс түбірі ұшында қайта құрылу процесі жүреді де альвеола қабырғасындағы табиғи тесіктер кеңейеді. Нәтижесінде іріңді экс-судат периодонттан сүйекке еркін өтеді.

^ Патологиялық анатомиясы. Жедел ағымды іріңді остеомиелиттің біріншілік кезеңінде макроскопиялық зерттеу кезінде сүйек миының қара-қызыл түсті бөлек аймақтарын көруге болады. Әрі қарай сүйек миының іріңді ыдырауы болып осы қара-қызыл аймақтар арасында сарғыш ошақтар көрінеді. Микроскопияда сүйек миында көптеген әртурлі іріңді инфильтрация ошағы мен іріңді ыдырау ошақтары, көптеген микроорганизмдер шоғырлары көрінеді. Біртіндеп іріңді ошақтар бір-бірімен қосылады, Сүйектің зақымданған жерінде қан тамырлары кеңейген, стаз, тромбоз, тромбтың іріңдеуі байқалады. Ал оның айналасында тамырдың кеңеюі және көптеген қан құйылу ошақтары көрінеді. Сүйек миы инфильтрация кезеңінде серозды экссудатпен анықталады.

Қабыну процесі сүйек миынан сүйектің қоректік өзекшелеріндегі затқа өтеді. Онда да тамырлар кеңіген, стаз, тромбоз байқалады. Тамырлардың маңындағы тіндерге алдымен серозды, кейін іріңді экссудат жиналады. Қоректік өзекшелердегі зат іріңдеп, ыдырап, қан тамыр қабырғасымен бірге жойылады.

Сүйек миы мен сүйек балкаларының лейкоциттерге толуынан өте үлкен ірің ошақтары пайда болып, ондағы сүйек тіні өледі.

Микрофлора сипатында, организмнің иммунобиологиялық жағдайына байланысты процесс тек сүйектің аз жеріне жайылып шектелген остеомиелит дамуы мүмкін. Ал қабыну құбылыстары прогрессивті дамыса сүйектің жаңа жерлері зақымданып диффузды остеомиелит дамиды.

Шектелген және жайылған остеомиелитте сүйекті қоршаған тіндерде: сүйек қабығына, жақ сүйегі жұмсақ тіндерінде, лимфа түйінінде қабыну процесі дамиды, Каллотеральды ісіну болады. Сүйек қабығы зақымданғанда сол жақта ісіну, гиперемия болып сүйек қалыңдайды. Серозды экссудат нейтрофилді лейкоцитпен толып іріңге айналады. Сүйектің екі жағында да сүйек қабығы асты іріңдіктер дамиды. Жоғары және төменгі жақ денесінен іріңді экссудат шығар кезде инфекция жақ сүйегі маңындағы жұмсақ тіндерге тарап шектелген, жайылған іріңдіктер (абсцесс, флегмона) пайда болады. Кейде ірің жүмсақ тіндерге сүйек қабығы астындағы ошақтан тарауы мүмкін. Бұл жерде остеомиелиттің ағымын ауырлатады. Тамырлық өзгерістер тереңдей түседі, Интраоссальды және периоссальды гемодинамикадан басқа тағы сүйек қабы және жұмсақ тіндер тамырларында өзгерістер туындайды. Бұдан сүйектегі үлкен бөліктердің қоректенуі бұзылады. Іріңді-өлеттену процесінің ортасында сүйектің қанмен қамтамасыздандырылуының бұзылуы секвестрлену сипатына әсер етеді. Сүйекте үлкен-кіші қуыстар, беткей немесе орталық секвестрлер пайда болуы мүмкін.

Сүйектен ірің шығып өлеттенгеннен кейін жедел қабыну процесі бәсеңдейді, жеделдеу сатысына өтеді. Сүйектің өлген тіндері жанынан қан тамырларына бай грануляциялық тін өсе бастайды. Ал өлген сүйек тіні сорылып кетеді. Ақырында өлеттенген жердің сау жерлерден бөлектенуіне жағдай туады. Секвестрлену басталады. Сонымен қатар сүйек қабығы жағынан жаңа сүйек тіні өсе бастайды.

Процесс созылмалы кезеңіне өтерде әрі қарай қабыну ошағы шектеліп, секвестрлер бөлінеді (отторжение). Жаңа сүйек тінінің түзілуі жалғасып сүйек қалыңдайды. Кальцификация жүріп сүйек қатаяды. Қоршаған тіндердің қабынуы азайып, шектеледі. Бөлінген секвестрлер қозғалмалы болады. Ал жаңадан түзілген сүйек тіні секвестральдық қорап рөлін атқарады.

Өз бетімен бөлінген немесе оперативті жолмен алынған секвестрдің түсі қошқыл-сұр, жиектері иректі болады. Оның орны біртіндеп грануляциялық және остеоидты тіндермен толып, ол кейін сүйекке айналады. Жақ сүйегінің кей жерлерінде грануляциялық тінмен толған немесе секвестрлері бар қабыну ошақтары қалуы мүмкін. Бұл ошақтар осы процестің өршіп, ұзаққа созылуына себеп болады. Өте майда секвестрлер сорылып кетеді. Ал гра-нуляциямен толған, миқробты қуыстар созылмалы ошақ құрып қорғаныш факторларына теріс әсерін тигізеді. Ошақта клеткалық реакция жүріп, одан аллергия дамиды да тікелей баяу сезімталдықтың жоғарылауына әкеледі. Одан организмге аутоиммундық процесс дамиды. Бұның бәрі созылмалы остеомиелиттің ұзақ уақыт секвестр түзбей, жаңа жерлерді қамти отыра жүруіне соқтырады.

Жіктелуі. Жақ сүйектерінің остеомиелиті одонтогенді, травмалық, гематогенді, арнайы болып бөлінеді. 3 фазада өтеді: жедел ағымды, жеделдеу, созылмалы. Процестің жайылуына қарай шектелген, жайылған түрі бар. В. И. Лукьяненко (1968), М. М. Соловьев, И. Худояров (1970) шектелген, ошақты және диффузды түрлерін ажыратады. ІІІектелген остеомиелитте процесс 2 -- 3 тіс пародонт тұсында орналасады. Ошақты түрінде процесс альвеолды өсіндімен қоса жақ сүйегінің денесі мен бұтағының бір жерінде орналасады. Диффузды түрінде жақ сүйегінің жартылай немесе толық тотальды зақымдану белгісі болады.

Соңғы жылдары дене температурасы көтерілмей, жаланкөз түзілмей атипті түрде өтетін остеомиелит жиі кездеседі. Бұл остеомиелиттің біріншілік түріне жатады.

Одонтогенді остеомиелиттің көптеген жіктеулері анықталған. Ең толықтауы Н. М. Александров (1954), Г. И. Семенченко (1958), В. И. Лукьяненко (1968), М. М. Соловьев, И. Худояров (1979) жасаған жіктелу.

Н. М. Александров (1954) созылмалы остеомиелиттің өршуін ажыратып, процестің асқынуы бар-жоғын көрсетеді.

В. И. Лукьяненко (1968) созылмалы остеомиелитке аурудың ауырлық дәрежесін (жеңіл, орташа, ауыр) көрсетуді ұсынады.

А. Г. Шаргородский (1985) созылмалы остеомиелиттің продуктивті немесе деструктивті процеспен қосылуын ажыратады.

Клиникасы. Аурудың жедел ағымында науқас жақ сүйегінің бір жерінде немесе жайылмалы интенсивті ауыру сезіміне шағымданады. Алғашқы клиникалық белгілі созылмалы периодонтиттің өршуі тәрізді болады. Бірақ тез арада жергілікті ауыру сезімі жақ сүйегіне түгел жайылып күшейе түседі. Үшкіл нерв бойымен таралады.

І-КЕСТЕ

Жақ сүйектерінің одонтогенді остеомиелитінің жіктелуі (М. М. Соловьев)

Остеомиелиттіц КЛИНИКО- рентгенологиялық түрлері

Ауру кезсңдсрі

Инфенкциялық қабыну процесстерінің таралуы

Іеструкция сипаты бойынша

Ауру ағымы бойын

I. Одонтогенді

ірінді остеомие-

лит

жедел

жеделдеу

Шектелген Ошақты Диффузды

II. Деструктивті одонтогенді осте- омиелит

жедел

жеделдеу

Шектелген Ошақты Диффузды

а) литикалық

б) секвесгрленген

III. Гиперостозды одонтогенді осте- омиелит

жедел

жеделдеу

Шектелген Ошақты Диффузды

а) литикалық

б) секвесгрленген

а) біріншілік жеделдеу

б) рецидивті

(қайталамалы)

IV. Созылмалы деструктивті одонтогенді ом

жедел

жеделдеу

Шектелген Ошақты Диффузды

а) біріншілік жеделдеу

б) рецидивті

V. Созылмалы гиперостозды одонтогенді ом

жедел

жеделдеу

Шектелген Ошақты Диффузды

Іріңді қабыну процесі жақ сүйегі деңгейінен шыққанда науқас жұмсақ тіндерінің ісінгеніне, ауызды ашу қиындағанына, жұтынып-шайнағанда ауыру сезіміне, тыныс алу мен сөйлеудің бұзылғанына шағымданады.

Аурудың жедел ағымында науқастың жалпы жағдайы орташа немесе ауыр, қалтыраудың жиі қайталануы тән. Әдетте науқас бозарған, мең-зең (заторможен), енжар. Есі сақталған, бірақ кейде есі ауытқып сандырақтауы мүмкін. Басы ауырып, ұйқысы бұзылады, жалпы әлсіздік, тәбеті нашарлап, тез шаршайды, апатия болады. Жүрек тондары бәсең, пульсі жиілейді.

Бет-жақ аймағын тексергенде бет әлпетінің едәуір ісінгені көрінеді. Тері қызарып ісінген, қатпарға жиналмайды. Пальпация жасағанда қатты аз қозғалмалы инфильтрат білінеді, ортасында флюктуация болуы мүмкін (абсцесс, флегмона болса). Төменгі жақасты, иекасты, кейде алдыңғы мойын лимфа түйіндері ұлғайған, пальпация жасағанда ауырмайды.

Қабыну процесі шайнау бұлшықеттерін қамтығандықтан ауызды ашуы шектелген. Ауыздан шіріген иіс шығады. Тілі қақпен жабылған, секрециясы төмендеуіне байланысты сілекей қою, созылмалы болады. Аурудың басында қозғалмайтын ауру тіс кейін тез арада қозғала бастайды. Сонымен қатар қасындағы тістер де қозғальш, перкуссия жасағанда ауырады.

Бірнеше тістер тұсында альвеолды өсіндінің шырышты қабығы қызарған, екі жағынан да ісінген. Бүл жерді сипап қарағанда қызыл иек ауырады, сүйек тінінің кейбір контурлары тегістелгені байқалады.

3 -- 4 тәулікте ауру тіс түсындағы қызыл иек альвеолды өсіндіден сылынады. Оны басқанда астынан ірің шығады. Шырышты қабығы көгеріп (цианоз) пастозды болады. Шектелген остеомиелитте қабыну процесі альвеолды өсіндінің, кейде жақ сүйегі денесінің сүйек қабын екі жағынан да қамтып, сүйек қабығы асты іріңдіктер түзіледі. Диффузды остеомиелитте бұл көріністер жақ сүйегінің үлкен бөлігін алып, екі жағында бірнеше сүйек қабығы асты іріңдіктер дамиды. А. М. Соловьев, А. А. Тимофеевтің (1989) айтулары бойынша жедел ағымды остеомиелиттің 67% абсцестер, флегмоналар кездеседі.

Жедел ағымды остеомиелиттің клиникасы жоғарғы, төменгі жақ сүйектерінде ерекше белгілермен көрінеді. Жоғарғы жақ сүйегінде жедел ағымды остеомиелит жеңілдеу өтеді, уақыты аздау, сүйек тіні өте көп деструкцияға ұшырайды, флегмонамен сирек асқынады. Бұл жоғарғы жақ сүйегінің анатомо-топографиялық ерекшелігіне байланысты -- қанмен жақсы қамтамасызданған, кортикальды пластинкасында тесіктер көп болған-дықтан іріңді экссудат тез көшіп отырады. Жоғарғы жақ сүйегіне өте көп бұлшықет жабыспайды, клетчатка кеңістіктері көп емес. Сондықтан жайылмалы флегмоналар дамымайды.

Сүйек тінінің зақымдануы жоғарғы жақ сүйегінің дөңесінде орналасса ірің қанатша-таңдай шұңқырына өтіп, одан төменгі көз саңылауы арқылы көз алмасы клетчаткасына тарауы мүмкін. Ірің тағы самайасты шұңқыры мен қанатша-жақ кеңістігіне өтіп, ауру ағымын ауырлатуы мүмкін. Кейде қабыну процесі гаймор қуысын да қамтиды.

Төменгі жақ сүйегінің жедел ағымды одонтогенді остеомиелиті жоғарыдағыдан ауырлау өтеді. Қабыну сүйектің көп жерін қамтып, жұмсақ тіндер жағынан асқынулар жиі болады.

Төменгі жақ сүйегі денесіндегі үлкен және 2-ші кіші азу тістер тұсындағы альвеолды өсіндіні қамтитын жедел ағымды одонтогенді остеомиелит қан тамыр-нерв шоғырын қоса зақымдап, ол төменгі альвеолды және иек нервімен қоректенетін тіндердің сезімталдығы бұзылуымен (Венсан симптомы) сипатталады. Төменгі жақ денесі мен өсіндісінің жедел ағымды остеомиелитінде іріңді процесс шайнау және медиальды қанатша бұлшықетіне таралып, ауыздың ашылуы шектеледі -- шайнау еттерінің қабыну контрактурасы дамиды.

Жедел ағымды одонтогенді остеомиелит дамыған алғашқы күндері рентген суретінде тек патологиялық емес процестер, яғни бұрынғы созылмалы периодонтиттегі өзгерістер ғана көрінуі мүмкін. Алғашқы сүйек тіндерінің өзгерісі тек 10 -- 14 тәулікте немесе 2 -- 3 аптадан соң көрінеді. Жақ сүйектерінде сүйек қүрылымы анық емес, кейін остеома, некроз ошақтары көрінеді.

Жедел ағымды остеомиелитте қан, несеп құрамында өзгерістер болады. Шектелген, диффузды түрінің жедел нормергиялық ағымында лейкоциттер 10-15x109л, лимфоцит (70 -- 8 0%) таяқша ядросы 15 -- 20% өседі. ЭТЖ біртіндеп 15-тен 40-қа дейін көтеріледі. Несепте белок 0,066 гл, лейкоциттер 20 -- 25 көру аймағында.

Гиперергиялық қабыну реакциясында Нв мен эритроциттер азайып, лейкоциттер 18,0 -- 20,0x109л-ге дейін солға жылжып көбейеді және нейротрофильдердің жас түрлері дамиды. Соның ішінде миелоциттер көбейіп, лимфопения дамиды. ЭТЖ 50 -- 60 ммсағ. жоғарылайды. Несепте ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.