Өт- тас ауруы. Созылмалы тасты холецистит

Пән: Медицина
Жұмыс түрі: Материал
Тегін: Антиплагиат
Көлемі: 16 бет
Таңдаулыға:

Қ.А.Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті
Медицина факультеті
Хирургиялық аурулар кафедрасы

АУРУ ТАРИХЫ

Науқас: Мусаева Дәмекүл
Негізгі ауру: Өт- тас ауруы. Созылмалы тасты холецистит
Негізгі аурудың асқынуы:
Қосымша аурулары: жоқ

Қабылдаған: Бердикулов Н
Студент: Оразова Б
Тобы: ЖМ-011

Түркістан 2014

РЕСМИ МӘЛІМЕТ
(паспорттық бөлім)
1. Фамилиясы, аты: Мусаева Дәмекүл
2. Жасы:02.04.1947ж
3. Жынысы: Әйел
4. Білімі: орта
5. Жұмыс орыны: Зейнеткер
6. Аурудың мекен-жайы: Шорнақ ауылы
7. Ауруханаға түскен күні, сағаты: 27.03.2014ж 16:10
8. Ауруханадан шыққан күні: 09.04.2014ж
9. Клиникалық диагноз:
а) Негізгі ауру: Өт- тас ауруы. Созылмалы тасты холецистит
б) Негізгі аурудың асқынуы:
в) Қосымша (ілеспелі) ауру: Жоқ

НАУҚАСТЫҢ ТҮСКЕН КЕЗДЕГІ НЕГІЗГІ ШАҒЫМДАРЫ

Эпигастрий және оң жақ қабырға астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына, қайталамалы құсу, бас ауруына және айнуына, аузының құрғауына, дене қызуыныңкөтерілуіне, жалпы әлсіздікке шағымданады.

Аnamnesis morbi.

Науқастың айтуынша ауырғанына 4 күн болған. Диетаны бұзумен байланыстырады. Жоғарыдағы шағымдарының күшеюіне 1 тәулік болған.Осыған байланысты жедел түрде емхана жолдамасымен қабылдау бөліміне келіп, хирургия бөлімшесіне жатқызылды.

Аnamnesis vitae.

Науқас- Мусаева Дәмекүл 02.04.1947ж Шорнақ ауылында туылған. Тұрмыстық жағдайы, тамақтануы қанағаттанарлық. Балалық шағында өсіп-жетілуі жасына сай, қалыпты дамыған. 7 жасында мектепке барған, дене шынықтыру сабағына қатысқан. Балалық шағында жұқпалы аурулармен қызылша, гепатит туберкулез тері- венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық ауруы жоқ. Соңғы 6 айда шетелге бармаған, қан құймаған. Дәрі-дәрмекке аллергиясы жоқ.

Эпиданамнез.
Кене шағу, қансырау, кене шаққан адаммен қатынаста соңғы екі аптада болмаған.

Status praesens.
Санасы: Айқын.
Қалпы: орташа
Жалпы жағдайы: орташа ауырлықта
Дене бітімі: гиперстеникалық.
Бойы 165см, дене массасы 86
Тері жамылғысы: көзге көрінетін кілегей қабаттары, тері бозғылт, ылғалдылығы орташа. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпеде қатқылдау тыныс, сырыл жоқ. ТАЖ-17 рет. мин. Жүрек тондары анық, ырғақты. АҚҚ- 14080мм Пульс-82 рет.мин. ырғақты. Тілі аздап құрғақ, ақ жабындымен қапталған. Іші жұмсақ, оң жақ қабырға асты және эпигастрий аймағы айқын ауырсынады. Ішек перистальтикасы естіледі. Іш тітіркену симптомы теріс мәнді. Бауыр және талағы ұлғаймаған. Қағу симптомы екі жақта теріс мәнді. Үлкен және кіші дәреті қалыпты.
Тері өсінділерінің даму барысы: шашы, тырнақтарының пішіні дабыл таяқшаларына ұқсас, беті тегіс жылтыр.
Тері асты шел қабаты: орташа, Ісінулер жоқ
Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.
Дене қызуы: 36,7 С

Status loсalis.
Іш пішіні сопақша, симметриялы, тыныс алу актісіне қатысады. Пальпацияда оң жақ қабырға асты айқын ауырсынады.Мерфи, Ортнер, Кер симптомдары оң мәнді. Іш тітіркену симптомы теріс мәнді. Бауыр шеті қабырға доғасының деңгейінде, талақ пальпацияланбайды.

ТЫНЫС ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ
Мұрын: Мұрнымен тыныс алуы еркін.
Дауысы: қалыпты
Кеуде сарайын қарау: сыртқы пішіні қалыпты. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады.
ТАЖ мин 17рет.
ПЕРКУССИЯ
Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3см және артқы беті VII омырқада, Кренинг кеңістігінің ені 6см
Танымал сызықтар
Оң жақ өкпе
сол жақ өкпе
1. Төс қасы сызығы
2. Бұғана ортасы сызығы
3. Алдыңғы қолтық асты сызығы
4. Ортаңғы қолтық асты сызығы
5. Артқы қолтық асты сызығы
6. Жауырын сызығы
7. Омыртқа асты сызығы
V
VI
VII
VIII
IX
X
XІ кеуде
омыртқа тұсы

VII
VIII
IX
X
XI кеуде
омыртқа тұсы

Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: қолтық алдыңғы сызықта 5см, жауырын асты сызығы бойынша дем алғанда 3см, дем шығарғанда 3см жалпы 6
Өкпенің салыстырмалы аускультациясы:
Өкпесінде везикулалық тыныс. Сырылдар жоқ . Перкуссияда: Анық өкпе дыбысы.
ЖҮРЕК ТАМЫР ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ

Жүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар, пульсацилар жоқ. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісінің басты қасиеттері бұғана орта сызығынан 1,5см ішке орналасқан. Систолалық немесе диастолалық дірілдің, "мысық пырылы" белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, коротид биі жоқ.
Перкуссия:
шектер
шала
Нағыз
оң жақ

сол жақ

жоғарғы
IV қаб аралығы оң жағында
1см сыртқа
V қаб аралық бұғана орта
сызығынан 1см ішке

сол жақ төс маңы сызығы
ІІІ қаб аралық
Жоғарғы сол жақ төс маңы сызығы IV қаб
V қаб аралық бұғана орта
сызығынан 1см ішке
сол жақ V қабырға
сол бұғана сызығы

Жүректің шала тұйықтығының шектері

Артериялық қан қысымы 14080мм.сын.бағ пульс жиілігі 82 рет минутына,ырғақтылығы ырғақты,толымдылығы толымды,кернеулігі орташа.
Жүрек аускультациясы:жүрек тондары анық ырғақты.

АС ҚОРЫТУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Ауыз кілегей қабаты ақ жабындымен жабылған. Тәбеті жақсы, тамақ емес заттарға (кесекке) зауықтануы жоқ. Дәм сезімталдылығы қалыпты. Жұтыну қалыпты.
Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалау, эпигастрий және оң жақ қабырға астының ауырсынады.
Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, диаметрі 3.5 см, қозғалмалы 4 см, тығыздығы - тығыздау, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Өрлемелі ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Көлденең ішек: цилиндр пішінді, 3.5 см, , орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Төмендеген ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы - тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.
Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.
Бауырды зерттегенде оның қолға сүйірленуіне анықталмайды, жұмсақ, тегіс, ауырсынусыз.
Өт қабын пальпациясы кезінде Ортнер, Кэр симптомдары оң мәнді.
Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алынады. Олар:
1. Оң жақ бұғана орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 10 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);
2. Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8.5 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);
3. Төстің семсер тәріздес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 7 см (қалыпты жағдайда 7-8см).
Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.
Көкбауыр мөлшерін анықтаған кезде оның шекарасының ұзындығы 13 см(қалыпты жағдайда см) мен енін 6 см (қалыпты жағдайда см).

НЕСЕП БӨЛУ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.

Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.
Бүйректі сипалау: (Образцов тәсілі бойынша бимануальді-тербеп) пальпацияда екі жақты ауырсыну.
Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде оң жақта ауырсынуы басымырақ оң мәнді.
Қуықты тексеру: несеп жолы жоғарғы нүктесі - кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшық етінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде -ауырсыну байқалмайды. несеп жолы төменгі нүктесі- қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі- ауырсыну байқалады.
омыртқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшық еттері арасындағы бұрыш- ауырсыну байқалмайды.
НЕРВ ЖҮЙЕСІН ТЕКСЕРУ.
Ақыл - есі дурыс, сөзі анық, ұйқысы тыныш, иіс сезу, дәм сезу, көзінің көру сезімдері жақсы.
Көз қарашықтарының белгілері: қарашық біркелкі жарыққа сезімтал.
ІШКІ СЕКРЕЦИЯЛЫҚ БЕЗДЕРДІҢ ЖҮЙЕСІ.

1. Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.
2. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.
3. Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.
4. Семірулер жоқ.
5. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.
6. Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.

ҚАН ТҮЗУ ЖҮЙЕСІ
Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде, гемморагиялық бөрітпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметрияялық өзгеруі жоқ.
Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.

АЛҒАШҚЫ (БОЛЖАМДЫ) ДИАГНОЗ ЖӘНЕ ОНЫ ДӘЛЕЛДЕУ

Шағымдарының негізіне:
Эпигастрий және оң жақ қабырға астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына, қайталамалы құсу, бас ауруына және айнуына, аузының құрғауына, дене қызуыныңкөтерілуіне, жалпы әлсіздікке шағымданады.

Аурудың даму тарихы негізінде:
Науқастың айтуынша ауырғанына 4 күн болған. Диетаны бұзумен байланыстырады. Жоғарыдағы шағымдарының күшеюіне 1 тәулік болған.Осыған байланысты жедел түрде емхана жолдамасымен қабылдау бөліміне келіп, хирургия бөлімшесіне жатқызылды.
Өмір тарихының негізінде:
Науқас- Мусаева Дәмекүл 02.04.1947ж Шорнақ ауылында туылған. Тұрмыстық жағдайы, тамақтануы қанағаттанарлық. Балалық шағында өсіп-жетілуі жасына сай, қалыпты дамыған. 7 жасында мектепке барған, дене шынықтыру сабағына қатысқан. Балалық шағында жұқпалы аурулармен қызылша, гепатит туберкулез тері- венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық ауруы жоқ. Соңғы 6 айда шетелге бармаған, қан құймаған. Дәрі-дәрмекке аллергиясы жоқ.

Жалпы қарағанда:
Санасы: Айқын.
Қалпы: орташа
Жалпы жағдайы: орташа ауырлықта
Дене бітімі: гиперстеникалық.
Бойы 165см, дене массасы .
Тері жамылғысы: көзге көрінетін кілегей қабаттары, тері бозғылт, ылғалдылығы орташа. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпеде қатқылдау тыныс, сырыл жоқ. ТАЖ-17 рет. мин. Жүрек тондары анық, ырғақты. АҚҚ- 14080мм Пульс-82 рет.мин. ырғақты. Тілі аздап құрғақ, ақ жабындымен қапталған. Іші жұмсақ, оң жақ қабырға асты және эпигастрий аймағы айқын ауырсынады. Ішек перистальтикасы естіледі. Іш тітіркену симптомы теріс мәнді. Бауыр және талағы ұлғаймаған. Қағу симптомы екі жақта теріс мәнді. Үлкен және кіші дәреті қалыпты.
Тері өсінділерінің даму барысы: шашы, тырнақтарының пішіні дабыл таяқшаларына ұқсас, беті тегіс жылтыр.
Тері асты шел қабаты: орташа, Ісінулер жоқ
Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.
Дене қызуы: 36,7 С
Болжам диагноз:
а) Негізгі ауру: Өт- тас ауруы Созылмалы тасты холецистит
в) Қосымша (ілеспелі) ауру: жоқ

НАУҚАСТЫ ТЕКСЕРУ ЖОСПАРЫ

1.Жалпы қан анализі
2.Несептің жалпы анализі
3.АҚТҚ-ға қанды тексеру.
4.ЭКГ кардиолог.
5.Биохимияялық қан анализі
6.ЭФГДС
7.УДЗ

Аспаптық және зертханалық зертеулер қорытындысы:
ҚЖА: 27.03.2014ж: НВ-132 гл; лейкоцит-4,44 х109л; тромбоцит-223х109л; қанның ұю уақыты: 2,48-3,00; ЭТЖ- 24 ммсағ.
ҚБА 27.03.2014ж: глюкоза-4,54 mmoll; креатинин -55,68; жалпы билирубин- 25,64 ммольл : АЛТ-101,51 Мккатл АСТ-93,46UL;амилаза-51,58 UL
НЖА 27.03.2014ж :мөлшері-130,0; түсі - сс;салыстырмалы тығыздығы -1010;реакция-6,0;Белок-жоқ;жалпақ эпиткелий -1-0 ка; лейкоцит 1-0ка,
Гепатит маркерлері 27.03.2014ж қорытындысы: гепатит В HbsAg - теріс мәнді; HСV. 6,21оң мәнді.
Микрореакция 27.03.2014ж теріс мәнді;
Қан тобы 27.03.2014ж: 0(І) бірінші; Rh (+)оң мәнді.
Анықтама ВИЧ 01.04.2014 ж.№7 АИТВ теріс мәнді
УДЗ 27.03.2014ж: Бауыр және ұйқы бездің паренхимасының диффузды өзгерісі.Созылмалы тасты холецистит
ЭФГДС 27.03.2014ж
Гинеколог қорытындысы:патология жоқ
Кардиолог қорытындысы:Жүрек тамыр жүйесінде патология жоқ.
Нәжістің гельминттерге анализі: 01.04.2014ж қорытындысы теріс мәнді

КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ

Науқасты тексергенде алынған мәліметтерге талдау жасап және олардың пайда болу механизміне байланысты топтай отырып диагнозды дәлелдеу.
Шағымдарының негізіне:
Эпигастрий және оң жақ қабырға астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына, қайталамалы құсу, бас ауруына және айнуына, аузының құрғауына, дене қызуыныңкөтерілуіне, жалпы әлсіздікке шағымданады.

Аурудың даму тарихына
Науқастың айтуынша ауырғанына 4 күн болған. Диетаны бұзумен байланыстырады. Жоғарыдағы шағымдарының күшеюіне 1 тәулік болған.Осыған байланысты жедел түрде емхана жолдамасымен қабылдау бөліміне келіп, хирургия бөлімшесіне жатқызылды.

Аурудың өмір тарихына
Науқас- Мусаева Дәмекүл 02.04.1947ж Шорнақ ауылында туылған. Тұрмыстық жағдайы, тамақтануы қанағаттанарлық. Балалық шағында өсіп-жетілуі жасына сай, қалыпты дамыған. 7 жасында мектепке барған, дене шынықтыру сабағына қатысқан. Балалық шағында жұқпалы аурулармен қызылша, гепатит туберкулез тері- венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқым қуалаушылық ауруы жоқ. Соңғы 6 айда шетелге бармаған, қан құймаған. Дәрі-дәрмекке аллергиясы жоқ.

Жалпы қарағанда: Жалпы жағдайы орташа ауырлықта.Санасы: Айқын.
Қалпы: орташа.Жалпы жағдайы: орташа ауырлықта.Дене бітімі: гиперстеникалық.Бойы 165см, дене массасы .
Тері жамылғысы: ... жалғасы

Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.