БАЛАЛАРДАҒЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ
САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАЗАҚ ҚММА ЖАНЫНДАҒЫ ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖОҒАРҒЫ ОҚУ
ОРЫНДАРЫНЫҢ ОҚУ-ӘДІСТЕМЕЛІК СЕКЦИЯСЫ
Қарағанды мемлекеттік медициналық академиясы
Г.Қ. Алшынбекова
БАЛАЛАРДАҒЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР
Оқу-әдістемелік құралы
Қарағанды, 2006 ж.
ӘОК 616.32-002-053.2.
КБК 54.13 я 7
А 47
Рецензенттер:
Ғ.Ғ. Құттықожанова - м.ғ.д. профессор С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ
балалар жұқпалы аурулары кафедрасының меңгерушісі.
Ғ.Қ. Жұманбаева – м.ғ.д. доцент ҚММА жұқпалы аурулары кафедрасының
меңгерушісі.
М.С. Срымбетов – м.ғ.к. ҚММА жұқпалы аурулары кафедрасының доценті
А 47 Алшынбекова Г.Қ. Балалардағы вирусты гепатиттер: - Оқу-әдістемелік
құралы. – Қарағанды. - 2006. – 75 б.
КБК 54.13 я 7
ISBN 9965-781-67-2
Бұл оқу-әдістемелік құралында балалар жасындағы әр түрлі вирусты
гепатиттердің этиологиясының, эпидемиологиясының, патогенезінің қазіргі
кезеңдегі ұғымдары, клиникалық көріністері, сонымен қатар лабораториялық
диагностикалау және емдеу принциптері, алдын алу бойынша мәліметтер
берілген. Оқу құралында вирусты гепатиттердің тек жедел түрі ғана емес,
созылмалы түрлері де қарастырылған.
Оқу-әдістемелік құралы медициналық жоғары оқу орындарының
студенттеріне, интерн-дәрігерлерге және дәрігерлерге арналған.
ISBN 9965-781-67-2
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының Әдістемелік Кеңесінде
құпталған (№ 7 хаттама 15 ____03____2006 ж.)
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының Ғылыми Кеңесінде бекітілген
(№ 9 хаттама 30 ____03____2006 ж.)
ҚазММА жанындағы ҚР медициналық жоғары оқу орындарының ОӘК жұмыс
комиссиясы бекітті және баспадан шығаруға рұқсат етілді
(№ 21 хаттама 04 ____12____2006 ж.)
© Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы,2006ж.
Шартты қысқартулар тізімі
ВГ – вирусты гепатиттер
ВАГ – вирусты А гепатиті
HAV – А гепатитінің вирусы
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ЭТЖ –эритроциттердің тұну жылдамдығы
ИФА – иммуноферменттік анализ
ПТР – полимеразалық тізбектік реакция
ДНҚ – дезоксирибонуклеин қышқылы
РНҚ – рибонуклеин қышқылы
ВВГ – вирусты В гепатиті
HEV –Е гепатитінің вирусы
ВЕГ – вирусты Е гепатиті
HBV –В гепатитінің вирусы
МФЖ –мононуклеарлық фагоциттер жүйесі
ЖБЖ – жедел бүйрек жетіспеушілік
HDV –Д гепатитінің вирусы
ВДГ – вирусты Д гепатиті
ЖБЭ – жедел бауырлық энцефалопатия
HCV –С гепатитінің вирусы
ВГС – вирусты С гепатиті
ВGV –G гепатитінің вирусы
ВГG – вирусты G гепатиті
HFV – F гепатитінің вирусы
ВFГ – вирусты Ғ гепатиті
СГ – созылмалы гепатиттер
СВГ – созылмалы В гепатиті
СДГ – созылмалы Д гепатиті
ССГ – созылмалы С гепатиті
СGГ – созылмалы G гепатиті
МФЖ – моноцитарлық фагоциттер жүйесі
ЖБЖ – жедел бауыр жетіспеушілігі
КІРІСПЕ
Ертеден клиницисттердің көңілін алаңдатқан жұқпалы сары ауру соңғы
жиырма жылда ғана вирусты гепатиттер жөніндегі ғылым ретінде қалыптасты.
Мұнда аса маңызды орын алған 1963 жылы Б. Бламбергтің (B. Blumberg) В
гепатитінің вирусының беткейлік антигенін (HBsAg) ашуы болды. HBsAg
(австралиялық антиген) үнемі парентералды немесе сарысулық гепатитпен
сәйкестенеді. 1970 жылы Д. Дейн В гепатитінің вирусын (дейн бөлшектері)
қаннан және бауыр жасушаларынан тапқан.
Көптеген вирусологиялық және серологиялық зерттеулер нәтижесінде
парентералды гепатитті туындататын вирустың құрылысы және оған ұқсас
вирустардың кейбір жануарлардан табылғаны анықталды. Бұл гепадновирустар
(hepar – бауыр, DNA- ДНҚ) деп аталатын, яғни бауырлық ДНҚ-құрамды вирустың
тұқымының ашылуына негіз болды.
А гепатиті (HАV) вирусының ашылуы вирусты гепатиттер жөніндегі ілімнің
даму жолындағы маңызды жаңалық болды. Ең алғашқы ғылыми жетістік 1960
жылдары мармазеттер мен шимпанзе маймылдарының жұқпалы гепатитті
қабылдағыштығын анықтауымен байланысты. 1973 жылы S. Feinstone және
басқалар иммунды-электронды микроскопия әдісінің көмегімен гепатитпен
ауырған науқастардың фекалийінен вирусқа ұқсас бөлшектерді табуы арқылы
соңғы жетістікке жеткен. Осы бағыттағы зерттеулерді жалғастыра келе, қысқа
ғана мерзімде А гепатиті вирусының биологиялық, иммунологиялық және
физикалық-химиялық қасиеттері мәлім болды, сонымен қатар вирусты анықтайтын
сезімталдығы жоғары әдістер ойлап табылды. Әсіресе тәжірибелік денсаулық
сақтау орындары үшін IgM және IgG класстарына жататын арнайы антиденелерді
жекелеп табу негізіндегі диагностикалық жүйенің құрылуы аса маңызды болып
табылады. А гепатитінің ағымы жедел, соңы қолайлы аяқталатын кезеңді өтетін
ауру, қатерлі (фульминантты) түрі байқалмаған және созылмалы түрі
қалыптаспайды. Сонымен бірге А гепатиті энтеральді жұғатын инфекция
болғандықтан кеңінен таралған және гепатиттің бұл түрімен күресу тек қана
жаппай иммунизациялау жолымен ғана нәтиже бере алады.
Клиникалық-эпидемиологиялық зерттеулерді кеңінен қолдану В гепатитінің
вирусы (HBV) туындататын инфекциялардың таралуының шынайы көрсеткішін
анықтауға мүмкіндік берді. Жедел кезеңді гепатиттен созылмалы процеске
дейін сау вирус тасымалдаушылықтан біріншілік бауыр ісігіне дейін
клиникалық формаларының әр түрлі болуы да осы вируспен байланыстырылады.
Қазіргі таңда дүние жүзі бойынша 300 млн артық HBV сақтаушылар бар деп
есептелуі - НВ-вирусты инфекцияның өте кең аумақта таралуының дәлелі.
Дегенмен А және В гепатитімен бауырдың вирусты зақымдалуының барлық
мәселесі шешілмейді. А және В гепатиттері қоздырғыштарының маркерлері
анықталмаған жағдайда А емес, В емес вирусты гепатиті (non A, non В)
деген термин енгізілген. Қазір бұл терминді ескірді деуге болады, өйткені
бұл топқа кем дегенде вирустардың 5 түрі біріктірілген: оның үшеуі
парентеральді механизмді, гепатит С, G және TTV - деп белгіленсе, және де
екеуі – фекальді-оральды берілу жолымен – гепатит Е және F деп аталады.
С, G, TTV, Е және F гепатиттері вирустарының табиғаты әлі де толық
анықталмаған, бірақ өзінің физикалық-химиялық қасиеттері бойынша С және G
гепатиттері вирустары флавовирустар туыстығына жататыны толық дәлелденген.
С және G гепатиттері вирустары тек қана парентеральді жолмен, ал Е және Ғ
вирустары –энтеральды, көбінесе су арқылы жұғады. С және G гепатиттері
клиникасы В гепатиті тәрізді, ерекшелігі оларда ауыр формаларының
болмайтындығында, бірақ ауру жиі бауыр циррозымен аяқталатын созылмалы
ағымда өтетіндігінде болып отыр.
Е гепатитінің клиникасы А гепатитіне ұқсас. Соңғысынан айырмашылығы
оның жиі ірі эпидемиялық көтеріліспен, көбінесе ересек адамдар
ауыратындығы, әсіресе жүкті әйелдерде фульминантты ауыр ағымының тән болуы
арқылы байқалады.
Гепатологияда алдыңғы қатардағы жетістіктердің бірі дельта-вирустың
ашылуы болды (M. Rizzetto tt al., 1977), ол вирус–паразит, өйткені өзінің
кө-беюі үшін В гепатитінің вирусының беткейлік антигенін қажет етеді. Вирус-
ты D гепатиті екі вариантта өте алатыны анықталған: коинфекция және
суперинфекция.
Коинфекция – жедел В және D гепатиттерінің қатар жүруі. Клиникалық өте
ауыр өтеді, жиі қатерлі (фульминантты) гепатит қалыптасып летальды
аяқталады.
Суперинфекция – дельта-вирустың В гепатитінің вирусын тасымалдаушыға
немесе созылмалы гепатитке қабаттаса жүруі. Әдетте, дельта-вирустың
суперинфекциясы созылмалы гепатиттің қайта өршуіне әкеледі және жиі бауыр
циррозының қалыптасуымен аяқталады.
Диагностикалық сезімталдығы жоғары және арнайы коммерциялық тест-
жүйелердің пайда болуы нәтижесінде вирусты гепатиттердің этиологиялық
құрылысын дәлелдеуге, оларды жекелеп зерттеуге және аурудың субклиникалық
түрлерін анықтауға мүмкіндік туды.
Маркерлік спектр көрсеткіштерін дұрыс талдау арқылы аурудың
этиологиясын диагностикалаумен ғана шектеліп қоймай, сонымен бірге
патологиялық процестің кезеңін анықтап, аяқталу соңын болжауға болады.
Бірақ бұның барлығы көбінесе А, В, D және С вирусты гепатиттерінің
диагностикасына қатысты жағдай.
Е, F, G, TTV вирусты гепатиттерін диагностикалау анағұрлым қиынырақ.
Тест-жүйелері әлі де тәжірибеде кеңінен қолданылмайды, ал F және TTV
гепатиттерін диагностикалау үшін коммерциялық тест-жүйелер әзірше жоқ,
сондықтан диагноз басқа вирусты гепатиттер (А, В, С және D) анықталмаған
жағдайда қойылады.
Вирусты гепатиттер туралы ілімді иммунологиялық зерттеу әдістері
толықтырды. А.Ф. Блюгердің, Х.М. Векслердің, F. Dudley және т.б.
еңбектерінде патологиялық процестің дамуы мен айқындығы, сонымен қатар
вирустық антигендердің элиминациясы иммунитеттің Т-жүйесінің
қабілеттілігімен және оның макрофагалды жүйемен бірігуімен анықталады. Осы
негізде туындаған вирусты гепатиттердің патогенезінің вирусты-
иммуногенетикалық концепциясы баршаға бірдей қабылдау тапты, ал вирусты В
гепатиті иммунды-патологиялық аурулардың классикалық үлгісі ретінде
қарастырылады.
Вирусты гепатиттердің патогенезінде вирустық антигендер мен иммундық
цитолиз реакцияларының жетекші рөлін анықтау этиотропты және иммундық
қалпына келтіру емін зерттеп табуға негіз болды. 1970-1980 жылдары В, D
және С гепатиттерін адам лейкоцитарлық интерферон, рекомбинантты
интерферонның дәрілерімен, көптеген иммундық-стимуляторлармен және иммундық-
депрессанттармен емдеудің әр түрлі схемалары тексерілген және тәжірибелік
денсаулық сақтау орындарына ұсынылған. Қол жеткен нәтижелер алғашқы болып
саналғанымен, осы бағытта алдағы уақытта үлкен жетістіктерге жетуге
болатынына сендіреді.
Вирустық ақ уызды терең зерттеу олардың гендерінің молекулярлық
құрылысын анықтап гендік-инженерлік рекомбинантты вакциналарды ойлап табуға
мүмкіндік берді, олардың көмегімен тұрақты иммунитет қалыптастыруға болады.
Осы кезге дейінгі жинақталған тәжірибе В гепатитіне қарсы Энджерикс В,
Комбиотех, НВ – Vax, Эувакс рекомбинантты вакциналарының аурудың алдын
алуда жоғары нәтиже беретінін көрсетіп отыр. Қазіргі кезеңде В гепатитіне
қарсы белсенді иммунизациялау Қазақстан Республикасы бойынша егу
күнтізбесіне енгізілген.
ЖЕДЕЛ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР
Вирусты А гепатиті
А гепатиті – жедел, энтеровирустар тұқымдастығынан РНК-құрамды вирус
тудыратын, фекальді-оральді жолмен жұғатын, қысқа мерзімді интоксикация
симптомдары мен бауыр функциясының бұзылуымен сипатталатын, қолайлы ағымды
кезеңмен өтетін жұқпалы ауру.
А гепатиті ғылыми толық зерттелген ауру. Аурудың қоздырғышы,
клиникалық және лабораториялық белгілері толығымен анықталған. А
гепатитінің ағымы қолайлы, қатерлі түрлері мен созылмалы гепатитке өтуімен
аяқталмайтыны дәлелденген.
Этиология. Қоздырғышы - А гепатитінің вирусы (HAV) - РНҚ-құрамды
энтеровирус реттік нөмірі 72, пикорнавирустар туыстығына жатады. А
гепатитінің вирусы сыртқы ортаға төзімді: бөлме температурасында бірнеше
апта бойы, ал +4°С – бірнеше айларға дейін сақталады. Бірақ оны 5 минут
бойы қайнату, автоклавирлеу арқылы, ультракүлгін сәулесінің немесе
залалсыздандырушы заттардың әсерімен инактивациялауға болады.
Эпидемиология. Инфекция көзі жиі симптомсыз (субклиникалық және
инаппарантты варианттары) формасындағы науқас, сонымен қатар инфекцияның
сарғаюсыз және көмескі ағымымен, немесе нәжісінен HAV бөлінетін аурудың
инкубациялық, продромалды және өршу кезеңінің алғашқы фазасындағы науқас
адам болып табылады. Вирустың нәжіспен бөлінуі инкубациялық кезеңнің екінші
жартысынан басталады, ал инфекция көзінің максималды жұққыштығы
инкубацияның соңғы 7-10 күнінде және продром кезеңінде болады. Сарғаю пайда
болғаннан кейін нәжістен HAV антигенінің бөлінуі күрт азаяды. Вирусемия
қысқа мерзімді және эпидемиологиялық тұрғыда маңызды емес.
ВАГ басты жұғу механизмі - фекальды - оральды, жұғу жолдары су, тағам
және тұрмыстық қарым - қатынас арқылы жүзеге асады.
ВАГ қабылдағыштық баршаға ортақ. Сырқаттылық 1 жастан асқан, әсіресе 3-
12 жастағы ұйымдасқан ұжымдарға баратын балаларда жиі тіркеледі. Өмірінің
бірінші жылындағы балалар А гепатитімен ауырмайды немесе өте сирек ауырады.
Бұл балаларда анасынан трансплацентарлы қабылдаған пассивті иммунитеттің
болуымен, олардың тамақтану сипатымен, сонымен бірге бұл жастағы балалар
арасында қатынастың шектеулігімен түсіндіріледі. А гепатитіне маусымдық
және кезеңді сырқаттылықтың көтерілуі тән. Максималды сырқаттылық күз-қыс
айларына келеді, көбінесе қазан – желтоқсан айларында байқалады.
Патогенез. ВАГ – кезеңдердің нақтылы ауысып отыруымен сипатталатын
жедел кезеңді инфекция.
HAV жұққаннан кейін ішектен қанға, одан соң бауырға өтеді, гепа-
тоциттердің рецепторлары арқылы жасуша ішіне енеді, ол жерде вирустың
көбеюіне қолайлы жағдай туады. Жасуша ішіне орналасқан вирус деток-сикация
процестеріне қатысатын биологиялық макромолекулалармен өзара қатынасқа
түседі. Осының салдарынан жасуша мембраналарының липи-дтерінің қос тотығуын
белсендіруші бос радикалдар босап шығады. Липид-тердің асқын тотығу
процестерінің күшеюі гидрототықтырғыш топтардың пайда болуы есебінен
мембрананың липидтік құрамының құрылымының өзгеруіне әкеледі, бұл
биологиялық мембраналардың гидрофобты кедер-гілерінде тесіктер пайда
болуын қамтамасыз етеді, сөйтіп олардың өт-кізгіштігі жоғарылайды. А
гепатитінің патогенезінің негізгі буыны – цитолиз синдромы дамиды.
Биологиялық белсенді заттардың концентрация градиенті бойынша қозғалу
мүмкіндігі туады. Бұл бауыр трансфе-разаларының қанға өтуін қамтамасыз
етеді, ең алдымен АлАТ – бауыр жасушаларының цитоплазмасындағы фермент,
АсАТ – митохондрияларда орналасқан фермент. АлАТ белсенділігінің артуы -
гепатоциттің зақымданғанын ерте білдіретін әрі сенімді индикаторы.
Дегенмен, цитолитикалық синдром кез келген зақымдаушы әсердің (вирустардың,
микробтардың токсиндері, гипоксия, медикаменттер, улы заттар және т.б.)
барлығында дамитындығын айта кеткен жөн, сондықтан АлАТ белсенділігінің
жоғарылауы тек қана вирусты гепатиттерге ғана тән емес.
Біріншілік репликация кезеңінде гепатоциттердің айқын зақымданулары
байқалмайды. Вирустың жаңа ұрпақтары өт жолдары арқылы ішекке түседі және
нәжіспен сыртқы ортаға бөлінеді. Вирустық бөлшектердің енді бір бөлігі
қанға түсіп, продром кезеңінің интоксикациялық белгілерінің дамуын
қамтамасыз етеді.
ВАГ өршу кезеңінде морфологиялық зерттеу, бауыр бөліктерінің
перипортальдік аймақтар мен портальдік жолдардағы қабыну және
некробиотикалық процестерді анықтауға мүмкіндік береді. Осы процестер бауыр-
жасуша жетіспеушілігінің (гепатодепрессивті, гепатопривті), холестатикалық,
мезенхимальді–қабыну сияқты басты клиникалық-биохимиялық синдромдар негізін
құрайды.
Бауыр-жасуша жетіспеушілігі синдромы (гепатодепрессивті, гепатопривті)
– негізінде гепатоциттердің функционалдық белсенділігінің төмендеуі жатыр.
Бұл зат алмасудың барлық түрлерінің (ақуыздың (белоктық), май, көмірсудың,
пигменттің және т.б.) бұзылуымен көрініс береді осының салдарынан энергияға
бай қосылыстардың тапшылығы дамиды, ал гепатоциттердің биоэнергетикалық
күші төмендейді. Альбумин, қан ұйыту факторларын (протромбин, проконвертин,
проакцелерин, фибриноген және т.б.), әр түрлі витаминдерді синтездеу
қабілеті бұзылады; глюкозаны, амин қышқылдарын, ақуызды, күрделі ақуыздық
комплекстерге, биологиялық белсенді қосылыстардың синтезіне қолдану
нашарлайды; қайта аминге айналу және дезаминдену баяулайды; конъюгирленген
билирубиннің экскрециясы баяулайды, холестериннің эстерификациясы және
көптеген қосылыстарының глюкуронизациясы – осының барлығы бауырдың
детоксикациялық қызметінің күрт бұзылғанын дәлелдейді.
Холестатикалық синдром қанда байланысқан билирубин деңгейінің, май
қышқылдарының, холестериннің, мыстың, сілтілік фосфатазаның белсенділігінің
жоғарылауымен, сонымен бірге билирубинуриямен, зәрдегі уробилиндік
денешіктердің азаюымен көрініс береді. Холестаз синдромы өт түзілуінің
(немесе бөлінуінің) бұзылуымен, оның қанда жиналуымен қамтамасыз етіледі.
Мезенхимальді-қабыну синдромы бетаглобулиндер мен гаммаглобулиндердің
деңгейінің көтерілуімен, коллоидтық сынамалардың өзгеруімен (сулема титрі
төмендеуі және тимол сынамасының жоғарылауы) сипатталады. Бұл синдром
иммунокомпетенттік клеткалар мен мононуклеарлық фагоциттердің қоздырғыштың
антигендік әсерімен белсенуінің көрінісі.
Кешенді иммундық механизмдердің (интерферон өндірілуінің күшеюі,
табиғи киллерлердің белсенуі, антидене өндірілуі мен антиденеге тәуелді
киллерлердің белсенділігі) әсерімен вирустың репликациясы тоқтайды және
адам ағзасынан оның элиминациялануы (шығарылуы) жүреді. ВАГ вирустың ағзада
ұзақ сақталуы, аурудың созылмалы түріне өтуі болмайды. Бірақ аурудың ағымы
кейде басқа гепатотропты вирустармен ко-инфекция немесе суперинфекция
жағдайында өзгеруі мүмкін.
Клиникасы. ВАГ клиникалық көріністерінің полиморфизмымен сипатталады.
Клиникалық көріністерінің айқындық дәрежесі бойынша аурудың мына формаларын
ажыратады: симптомсыз (субклиникалық және инаппарантты) және манифесті
(сарғаюмен, сарғаюсыз, көмескі). Ағымының ұзақтығы бойынша: жедел және
созылыңқы. Ағымының ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа ауырлықта және
ауыр.
Асқынулары: рецидивтер, қайта өршу, өт жолдарының зақымдануы.
Соңы: қалдық белгілерінсіз сауығу, қалдық белгілері – гепатиттен
кейінгі синдром, ұзаққа созылған реконвалесценция, өт жолдарының зақымдануы
(дискинезия, холецистит). Аурудың манифесті жағдайында мына кезеңдерді
ажыратады: инкубациялық (жасырын), продромалдық, сарғаю және
реконвалесценция.
ВАГ инкубациялық кезеңі орташа есеппен 10 - 45 күнді құрайды
(15-30 күн).
Продромалдық кезеңі, ұзақтығы орташа 5-7 күн, тұмау тәрізді,
диспепсиялық, астеновегетативті, абдоминалдық және аралас варианттарда
токсикалық синдромның басымдылығымен сипатталады. Жиі байқалатын түрі
қызбалық - диспепсиялық вариант, оған 1-3 күн бойы дене қызуының 38-40°С
- қа дейін жоғарылауы, басының ауыруы, тәбеттің төмендеуі, жүрек айну, құсу
және эпигастр аймағында дискомфорт сезіну тән. 2 - 4 күн өткеннен кейін
сарғаю кезеңі басталады, ол зәр түсінің (холурия) сыраның немесе шайдың
түсі тәрізді өзгеруімен сипатталады. Осы кезеңде бауыр ұлғаяды, пальпацияға
өте сезімтал, кейде (науқастардың 10-20%) көкбауыр ұлғаяды. Биохимиялық
тексергенде АлАТ белсенділігі жоғарылағаны анықталады. Сарғаю синдромының
пайда болуы, нәжістің түсінің ағаруымен (ахолия), дене қызуының қалыпты
немесе субфебрильді деңгейге дейін төмендеуімен, бастың ауыруының және
басқа да жалпы токсикалық белгілерінің азаюымен бірге жүреді, бұл А
гепатитінің маңызды салыстырмалы-диагностикалық белгісі болып табылады.
Ең алдымен ауыз қуысының шырышты қабаты (тілдің үзбесі, қатты таңдай)
және көздің ақ қабаты сарғаяды, соңынан - тері, онда да, әдетте, сарғаю
дәрежесі аурудың ауырлығына байланысты болады.
Осы кезеңде науқасты зерттеу барысында, сарғаюмен бірге, астенизация,
брадикардия мен гипотензияға бейімділік, жүрек тондарының тұйықталуы,
тілдің қақтануы, шеті дөңгеленген және пальпациялау кезінде ауырсынатын
бауырдың ұлғаюы байқалады. 13 жағдайында көкбауыр ұлғаюы орын алады.
Сарғаюдың шегіне жету фазасына қарағанда, қайту фазасы баяу жүреді
және аурудың белгілерінің біртіндеп жоғалуымен сипатталады. Сарғаюдың
қайтуымен реконвалесценция кезеңі басталады, оның ұзақтығы әр түрлі (1-2
айдан 6-12 айға дейін.) Бұл уақытта науқас баланың тәбеті қалпына келеді,
астеновегетативтік бұзылыстар жойылады, бауырдың, көкбауырдың өлшемдері
және бауырдың функционалдық тест көрсеткіштері қалпына келеді. Науқастардың
5-10 %-да аурудың ұзақтығы бірнеше айларға дейін ұзаққа созылған
(созылыңқы) ағымы байқалады, клиникалық-лабораториялық көрсеткіштері бір
қалыпта (монотонды) өзгеріссіз сақталуымен сипатталады. Созылыңқы ағымы
науқастардың көпшілік бөлігінде сауығумен аяқталады.
ВАГ соңы қолайлы. Науқастардың 90 %-да толық сауығу байқалады,
қалғандарында гепатофиброз, астеновегетативтік (постгепатиттік) синдром,
бауырдың функционалдық тесттерінің өзгерісінсіз билиарлық жүйедегі қалдық
белгілер сақталады. Кейде ВАГ ауырғаннан кейін Жильбер синдромы байқалады,
бұл басқа биохимиялық тесттердің өзгеруінсіз қан сарысуында бос билирубин
деңгейінің жоғарылауымен сипатталады.
Диагностикасы. Диагноз эпидемиологиялық берілгендерді (аурудың ВАГ
ауыратын науқаспен қарым - қатынаста болғаннан кейін немесе ВАГ инкубац,
клиникаиялық кезеңіне сәйкес эпидемиологиялық қолайсыз ауданда болуы)
ескере отырыплық көрсеткіштерді (ауруға тән клиникалық-биохи-миялық
синдромдардың пайда болуымен циклдік дамуы) және лабора-ториялық зерттеу
нәтижелерін біріктіре қарастырғанда қойылады. Лабора-ториялық зерттеу
нәтижелерінің ішінде көңіл аударатыны: гипертрансами-наземия АлАТ
белсенділігінің қалыптымен салыстырғанда 10-40 және одан да жоғарылауы,
сулемалық титрдің төмендеуі, тимол сынамасының жоғары-лауы, қан
сарысуындағы протеинограмманың гаммаглобулиндік фракция-сының аздап
жоғарылауы, гемограмманың өзгеру сипаты (нормоцитоз немесе лейкопения,
салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ баяулауы).
ВАГ нақты диагнозын қою иммундық - химиялық (РИА, ИФА және т.б.)
әдістермен дәлелденеді - продромалдық кезеңінде және өршу кезеңінің алғашқы
фазасында анти-HAV IgM титрінің өсуін анықтаудың, реконваленсценция
кезеңінде анти-HAV IgG табылуының анамнездік маңызы бар.
ВАГ ажырату диагностикасы продромалдық кезеңінде тұмаумен және басқа
ЖРВИ, энтеровирусты инфекциямен салыстырылып жүргізіледі. Тұмаудың ВАГ
айырмашылығы, тұмауға катаралды және токсикалық, ең алдымен
нейротоксикалық синдромдардың басым болуы тән, бауырдың функционалдық
өзгерістері мен гепатомегалия болмайды. Бауырдың ұлғаюымен жүретін
аденовирусты және энтеровирусты инфекцияларда, әдетте жоғары тыныс
жолдарының катаралды өзгерістері, миалгиялар сияқты негізгі белгілерімен
көрініс береді.
А гепатитін ішек инфекцияларынан, жедел аппендициттен, құрт
инвазиясынан, мезадениттен ажырату кезінде жіберілетін диагностикалық
қателіктер көбінесе аурудың басталуының алғашқы 1-2 тәуліктерінде,
объективті қиындықтар салдарынан болады.
Құсу А гепатитінде жиі емес, сұйық нәжіс продромалдық кезеңінде сирек
көрініс, ал жедел ішек инфекциясында құсу артынан патологиялық қоспалармен
жиі, сұйық нәжістің пайда болуы тән. Объективті қарағанда ішек бойында
шұрылдар мен ауырсыну анықталады, А гепатитінде іштегі ауырсыну сезімі тек
бауырдың орналасу аймағымен байланысты.
Құрт инвазиясы кезінде А гепатитіндегі тәрізді тәбеттің төмендеуіне,
жалпы әлсіздікке, іштің ауырсынуына және құсуға да шағымдар болуы мүмкін,
бірақ бұл шағымдар бірнеше апта бойы, тіпті айлар бойы байқалады, ал А
гепатитінің продромалдық кезеңі 7 күннен ары ұзамайды (жиі 3-5 күн).
Кейбір А гепатитімен ауырған науқастарда продромалдық кезеңінде іште
қатты ауырсынулар болуы мүмкін, көп жағдайда бұл жедел аппендицит, жедел
панкреатит немесе құрсақ қуысының басқа аурулары деп қабылданады. А
гепатитінде ішті пальпациялағанда іш жұмсақ, ауырсынбайды, ауырсыну сезімі
тек қана бауырдың орналасу аймағында ғана байқалады. А гепатитінде ауырсыну
синдромы бауырдың ұлғайып, ісіну салдарынан (бауырдың глиссонов қабықшасын
керіп, нерв талшықтарын тітіркендіру себепті) оны пальпациялау кезінде
көруге болады, ал жедел аппендицитте ауырсыну оң жақ мықын аймағында, жедел
панкреатит кезінде – ұйқы безінің орналасу аймағында байқалады.
А гепатитін құрсақ қуысының хирургиялық ауруларымен салыстыру
диагностикасын жүргізгенде қызба реакциясының сипатын, пульс жиілігін,
тілдің сипатын және шеткергі қандағы өзгерістерді ескеру қажет: А
гепатитінде лейкопения мен лимфоцитозға бейімділік болса, жедел аппендицит
пен панкреатитте және т.б. нейтрофильді лейкоцитоз көрінісі тән. Сонымен
қатар, А гепатитінде анамнезді дұрыс жинаған жағдайда баланың ішінің
ауырсынуы алдында жалпы жағдайындағы өзгерістерді (дене қызуының көтерілуі,
тәбеттің төмендеуі, енжарлық пайда болуы) көруге болады, ал жедел
хирургиялық ауруларда бірден іштің ауырсыну синдромы алғашқы белгісі болып
жедел басталады.
Лабораториялық әдістерден продромалдық кезеңінде биохимиялық
сынамалардың, ең алдымен ферментативтік тесттердің маңызы бар. Алғашқы
клиникалық симптомдарының пайда болғанына дейін АлАТ, Ф-1-ФА және басқа да
ферменттердің белсенділігінің жоғарылауы байқалады, салыстыру
диагностикасын жүргізетін басқа ауруларда бұл ферменттердің белсенділігі
өзгеріссіз қалады. Тимол сынамасының продромалдық кезеңінде жоғарылауы да
сенімді диагностикалық тест болып табылады. А гепатитін нақты
диагностикалау үшін аурудың арнайы маркерін анықтау – қан сарысуында IgM
класындағы анти-HAV табылуы дәлелді.
Сарғаю кезеңінде ажырату диагностикасы.
Пигменттік алмасудың бұзылыстарының орналасуына байланысты сарғаюдың
үш түрін ажыратады – бауыр үстілік, бауырлық, бауыр асты сарғаюы.
Бауыр үсті сарғаюы – бауырдың функционалдық күйінің төмендеуі
жағдайында эритроциттердің күшейген гемолизі және конъюгацияланбаған
билирубиннің көп мөлшерде түзілуі нәтижесінде пайда болады. Мұндай сарғаю
түрі тұқым қуалайтын және жүре пайда болған гемолитикалық анемияларда, әр
түрлі интоксикацияларда (улану жағдайлары), массивті қан кетулерде дамиды.
Типті жағдайларда гемолитикалық анемиялармен ажырату диагностикасын
жүргізу қиындық туғызбайды (анамнездік көрсеткіштер-тұқым қуалау, жанұядағы
ауру сипаты, клиникалық ағымы, биохимиялық көрсеткіштер – қан сарысуында
тек қана конъюгацияланбаған билирубин көбеюі, басқа сынамалар өзгеріссіз).
Гемолитикалық анемияларда нәжіс түсі стеркобилиннің көп мөлшерде болуы
себепті қара-қоңыр түсті болады. Гемолитикалық анемия диагнозын қандағы
өзгерістер дәлелдейді: гемоглобин мен эритроциттердің азаюы,
микросфероцитоз, ретикулоцитоз және эритроциттердің натрий хлоридінің
гипотоникалық ерітіндісіне осмостық резистенттілігінің төмендеуі.
Гемолитикалық анемиялармен ажырату диагностикасын жүргізу мынадай
жағдайларда қиын: ұзақ ағымды гемолитикалық анемияларда қанда
конъюгацияланған билирубин көбейе бастайды және іштің ауырсынуы пайда
болады. Мұндай жағдайда өт жолдарында немесе өт қабында билирубиннің артық
мөлшері салдарынан пигменттік тастар түзіліп, механикалық сарғаю мен
калькулезді холецистит клиникалық симптоматикасын береді.
Бауырлық сарғаю – пайда болу механизмі бойынша біркелкі емес, олар
билирубинді бауыр клеткаларының ұстауы, конъюгациялау немесе эксре-циялау
функцияларының бұзылу салдарынан дамуы мүмкін. Билирубинді ұстау функциясы
бұзылған жағдайда қан сарысуында конъюгацияланбаған билирубин көп мөлшерде
жиналады, бұл көрініс Жильбер синдромына тән; билирубиннің конъюгациялану
(глюкуронидизациялау) функциясы бұзыл-ғанда Криглер-Найяр синдромы дамиды,
ал конъюгацияланған билирубин экскрециясы бұзылған жағдайда – Дабин-Джонсон
немесе Ротор синдром-дарының клиникалық көрінісі дамиды.
Функционалдық гипербилирубинемияларды немесе пигменттік гепатоздарды
диагностикалауда анамнездегі сарғаюдың жанұялық сипаты аса маңызды. Сарғаю
мен гипербилирубинемия толқынды ағымды, сарғаюдың күшеюі стрестік
жағдайлармен (күштік жүктемелер, ЖРВИ және т.б.) байланысты. Диагнозды
дәлелдеуде лабораториялық көрсеткіштер үлкен көмек көрсетеді. Пигменттік
гепатоздарда сарғаю көбінесе қалыпты температура жағдайында дамиды және
интоксикация симптомдары болмайды. Бауырдың көлемі аса ұлғаймайды. Бауыр
ферменттерінің белсенділігі мен тимол сынамасы қалыпты мөлшерде болады.
А гепатитіне тән көптеген симптомдар бірқатар инфекциялық
(иерсиниоздар, лептоспироздың сарғаюлы формасы, жұқпалы мононуклеоз) және
инфекциялық емес (жедел лейкоз, өттегі тас ауруы, бауырдағы ісік) ауруларда
байқалады.
Бауырдың зақымдануымен жүретін иерсинозды А гепатитінен ажырату кейде
қиынға соғады. Дегенмен иерсиниоздың бауырлық түрінде науқастарда қызба
синдромының ұзаққа созылуы, теріде гиперемиялы реңге шыққан ұсақ нүктелі
бөртпелер (көбінесе шап аймағында, буындар айналасында, қол мен аяқтың
басында орналасқан) байқалады. Кейде артралгиялар, катаралды белгілер,
көздің ақ қабатындағы тамырлардың инъекциясы, қысқа мерзімді нәжістің
бұзылыстары тән болады. Диагнозды анықтауда лабораториялық тексеру әдістері
маңызды рөл атқарады. Шеткергі қанда нейтрофилезді лейкоцитоз, ЭТЖ
жоғарылауы тұрақты белгі болып есептеледі. Сирек жағдайларда А гепатиті мен
иерсиниозды ажырату арнайы зерттеу нәтижелері бойынша ғана мүмкін болады.
Лептоспироздың сарғаюлы формасы А гепатитінен жаздық маусымдылығымен,
өте жедел дене қызуының күрт көтеріліп басталуымен, қалтыраумен, бастың
қатты ауыруымен ерекшеленеді. Миалгиялар, әсіресе балтыр және шүйде бұлшық
еттерінің ауырсынулары, беттің домбығуы және қызаруы, көздің ақ қабатындағы
тамырлардың инъекциясы, терідегі бөрт-пелер (оның ішінде ұшықтық
(герпестік), геморрагиялық) тән. Инток-сикацияның жоғары шегінде бүйрек
зақымданулары (диурездің төмендеуі, протеинурия, гематурия, цилиндрурия
көріністерімен) байқалады. Шырыш қабаттары мен тері жамылғысының сарғаюы
аурудың 3-5 күндері пайда бо-лады, сарғаюмен бірге интоксикация симптомдары
да күшейеді, бұл А гепа-титіне тән емес. Сондай-ақ, бұл ауруда ОЖЖ
зақымдануы (меңіреулік, сан-дырақтау, қозу, менингеалды белгілер) жиі
көрініс береді. Шеткергі қанда жоғары лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ көбеюі,
анемия, тромбоцитопения, эозинопения мүмкін. Қанды биохимиялық зерттеуде
билирубиннің конъю-гацияланған және конъюгацияланбаған фракцияларының
көбеюі байқалады, бауыр-жасуша ферменттері аса көтерілмейді, тимол сынамасы
қалыпты.
Жұқпалы мононуклеоз сарғаюмен жүрген жағдайда (2 %-ға дейін) ғана А
гепатитімен салыстырылады. Сарғаю жұқпалы мононуклеоздың өршу кезінде пайда
болып, аурудың басқа белгілерімен бірдей қайтады. Интенсивтілігі жағынан
сарғаю айқындығы айқын емес. Жұқпалы мононуклеоз үшін ауызжұтқыншақ
лимфоидты сақинасының зақымдануы, мойын лимфа түйіндерінің және көкбауырдың
ұлғаюы тән. Перифериялық қандағы өзгерістердің диагностикалық маңызы зор:
лейкоцитоз, лимфацитоз, моноцитоз, әсіресе атипті мононуклеарлардың көп
мөлшерде пайда болуы. Бұл клеткалар аурудың алғашқы күндері, өршу
кезеңінде, кейбір науқастарда 1-1,5 аптадан кейін қаннан табылады. 40 %
жағдайда атипті мононуклеарлар қанда 1 ай бойы табылуы мүмкін. Биохимиялық
қан анализіндегі өзгерістер (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА ферменттерінің шамалы
жоғарылауы, диспротеинемия) тұрақсыз, аса айқын емес.
Бауыр асты сарғаюымен А гепатитін салыстыру кезінде өттің қалыпты
шығарылуына механикалық кедергілер салдарынан объективті қиындықтар тууы
мүмкін. Балалардағы өттің шығуын қиындататын себептері:
гепатопанкреатодуоденалды аймақтағы ісіктер, сирек өт түтіктеріндегі тас.
Диагностикалық қателіктер аурудың алғашқы этаптарында және жиі анамнездік
көрсеткіштерін (сарғаю аурудың бірінші симптомы ретінде пайда болуы,
интоксикация симптомдары болмағанда, ұстама тәрізді іштегі ауырсынулар және
ауыспалы типті сарғаю) дұрыс бағаламау нәтижесінде болады. Калькулезді
сарғаюда іштің ауырсынуы өте қатты болса, ісік нәтижесінде болған
механикалық сарғаюда ауырсыну сезімі мүлдем болмауы мүмкін.
Барлық бауыр асты сарғаюы ұзақ ағымды және холестаз симптом-дарымен
(сарғаю көп тұрған сипатта, терінің қышуы, теріде қасу іздері)
ерекшеленеді. Объективті қарағанда мұндай науқастарда Ортнер, Мерфи
симптомдары (өт тасы ауруларында) немесе Курвуазье симптомы (ісікті
процесте) байқалады. Бауырдың ұлғаю дәрежесін ажыратудың диагности-калық
маңызы жоқ, дегенмен ісіктік процестерде бауырдың ұлғаюы асим-метриялы
немесе пальпациялағанда бұдырлы болуы мүмкін. Өт жолдарының таспен бітелуі
кезінде ауырсыну синдромы әрқашан өт қабының орналасу аймағында (бауыр
шетінде емес) анықталады. Көкбауыр ұлғаймайды.
Лабораториялық көрсеткіштерден бауыр асты сарғаюы үшін типті көрінісі
қан сарысуында бауырмен экскрецияланатын ферменттер (сілтілік фосфатаза, γ-
ГТП, 5-нуклеотидаза және т.б.) белсенділігінің жоғарылауы, ал бауыр-
жасушалық ферменттердің (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА) белсенділігі қалыпты немесе
сәл ғана жоғарылағандығы байқалады. Механикалық сарғаюда қанда ұзақ уақытқа
дейін тек қана тік билирубин жоғары, холестаз синдромының басымдылығын
білдіретін жалпы холестериннің және β-липопротеидтердің жоғары
көрсеткіштері анықталады.
Жиі диагностикалау кезінде арнайы зерттеу әдістері (УДЗ, эндоскопия,
рентгенография, сцинтография, лапароскопия) мен вирусты гепатиттерге арнайы
маркерлерге зерттеудің теріс нәтижелері шешуші орында тұрады.
Диспансерлік бақылау
АГ реконвалесценттері міндетті түрде диспансерлік бақылауға алынады:
жеңіл формасымен ауырған балалар 1 ай бойы бақылауға алынады, содан соң
қалдық белгілері болмаған жағдайда тіркеуден шығарылады; орташа ауырлықтағы
және ауыр түрлерінде 3 айға бақылауға алынады, қажет болған жағдайда ұзақ
уақытқа, толық жазылғанға дейін диспансерлік бақылауда тұрады. Бақылауды
аурухана құрамында ұйымдастырылған арнайы бөлмеде жүргізеді, егер ол мүмкін
болмаған жағдайда, бақылау балалар емханасында учаскелік дәрігердің
қарамағына беріледі.
Алдын алу. Басқа да ішек инфекцияларындағы тәрізді санитарлық-
гигиеналық және эпидемияға қарсы шаралар кешені жүргізіледі. HAV таза ауыз
суы және тағамдық өнімдер – сырқаттылықты азайтудың кепілі. Су
құбырларындағы судың вирустық ластануын тексеріп отыру қажет.
Жергілікті тұрғындардың санитарлық мәдениетін көтеру аса маңызды
мәселе. ВАГ науқаспен қарым-қатынаста болғандар 35 күнге бақылауға алынады,
бұл кезде жүйелі түрде (аптасына 1 рет) аурудың алғашқы белгілерін ерте
анықтау мақсатында клиникалық бақылау және биохимиялық зерттеу – АлАТ
белсенділігін анықтау жүргізіледі.
Қарым-қатынаста болған балаларға донорлық иммуноглобулин жасына сай
мөлшерде (1 жастан 6 жасқа дейін - 0,75 мл, 7-10 жаста - 1,5 мл, 10 жастан
ересек балаларға - 3,0 мл) беріледі. Иммундық алдын алуға HAV антиденелер
титрі жоғары арнайы иммуноглобулинді (0,05 млкг дене салмағына, бұлшық
етке) қолданған дұрыс.
Қазіргі уақытта белсенділігі жойылған (инактивацияланған) моновакцина
ГЕП-А-ин-ВАК және АВ дивакциналары А гепатитімен сырқаттылық деңгейі
жоғары аймақтардағы ВАГ белсенді алдын алу үшін қолданылады.
Вирусты Е гепатиті
Этиологиясы. Е гепатитінің вирусы (HEV) жіктелусіз вирустарға жатады
(ертеректе оны калицивирустарға жатқызған). HEV қызамық вирусына ұқсастығы
туралы мәліметтер бар. Морфологиялық тұғыда сыртқы қабығынан айрылған шар
тәрізді бөлшек, беткейінде тікенектері мен ойықтары бар. Біртізбекті РНҚ
вирустың геномы болып табылады, ұзындығы 7,5 кб. Вирустың өлшемдері 27-34
нм.
Эпидемиологиясы. ЕГ жедел формасымен ауыратын науқас инфекция көзі
болып табылады. Жұғу механизмі - фекальды-оральды. Жұғу жолдарының ішінде
басты орында су факторы, ашық су көздеріндегі HEV ластанған ауыз суы.
Тағамдық және қарым-қатынас жолдары да жоққа шығарылмайды. Вирусты Е
гепатиті (ВЕГ) жиі эпидемиялық көтерілістер түрінде кездеседі, бірақ
спорадикалық сырқаттылық та тіркеліп тұрады. Инфекция Оңтүстік-Шығыс Азия
(Үндістан, Непал, Пәкістан) елдерінде және Орта Азияда жиі тіркеледі.
Жоғары-эндемиялы аудандарға Африка, Оңтүстік Америка елдері жатса,
Солтүстік Америка және Еуропа елдерінде анағұрлым сирек кездеседі. ВЕГ
қабылдағыштық баршаға бірдей, бірақ, сырқаттылық 15-29 жас шамасында жиі
тіркеледі.
ВЕГ патогенезі толық зерттелмеген. Зерттеушілердің көпшілігі
патогенезінің негізінде вирустың цитопатикалық әсері жатыр деп есептейді.
Бауыр тіндеріндегі некробиотикалық өзгерістер дамуында иммундық
механизмдердің қатысуы жоққа шығарылмайды. Кейбір жағдайларда қатерлі
гепатиттің көрінісімен субмассивті бауыр некрозы дамиды.
Клиника. Инкубациялық кезеңі 15-40 күнге дейін. Ауру манифесті
(сарғаюмен және сарғаюсыз) түрде, сондай-ақ симптомсыз формада өтуі мүмкін.
Продромалдық кезеңі ВЕГ манифесті ағымында 1-10 күнді құрайды. Ол
астеновегетативтік және диспепсиялық симптомдардың, оң жақ қабырға астының
және эпигастр аймағының ауырсынуының біртіндеп дамуымен сипатталады. Дене
қызуының көтерілуі сирек байқалады. Сарғаю бірнеше сағат ішінде максималды
айқындалуы мүмкін, кейде 2-3 күнде дамиды. Сарғаюдың пайда болуымен, А
гепатитіндегі тәрізді, интоксикация симптомдары жойылмайды.
Сарғаю кезеңі, басқа этиологиялы гепатиттермен салыстырғанда, қысқа
мерзімді - 15 күнге дейін және сарғаюдың алғашқы аптасында оң жақ қабырға
астында ауырсыну және холестаз белгілері сақталады. Биохимиялық
көрсеткіштеріндегі өзгерістерде ВАГ айырмашылығы жоқ. 2-4 аптадан кейін
симптомдардың кері дамуы және сауығу байқалады. Созылмалы ағым ВЕГ тән
емес. ВЕГ өлім 0,4 %- дан аспайды.
Вирусты Е гепатитімен науқас жүкті әйелдерге дәрігерлер аса мұқият
көңіл аударуы қажет, өйткені оларда ауру ауыр, кейде қауіпті асқынуларының
дамуымен – жедел бауыр энцефалопатиясы, геморрагиялық синдромның,
гемоглобинурия бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен, бауыр-бүйрек
жетіспеушілігімен фульминантты формада өтуі мүмкін. Түсік түсу және ВЕГ
науқас әйелдердің босануы массивті қан кету мен баланың жиі өлі тууымен
аяқталуы мүмкін.
Өлімнің жоғары болуы әсіресе (20-40%) жүктіліктің 3-ші триместрінде
кездеседі. Сонымен қатар, ВЕГ қолайсыз ағымы созылмалы В және С
гепатиттерімен науқастарда да байқалады.
Диагностикасы. Диагнозды дәлелдеу науқастардың қан сарысуынан ИФА
әдісімен анти-HEV IgM табылуымен немесе полимеразды тізбектік реакция
(ПТР) әдісімен HEV-RNA анықтау бойынша негізделеді.
Алдын алу. Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық шаралар ВАГ
жүргізілетін шаралармен ұқсас.
Вирусты В гепатиті
Этиологиясы. Қоздырғыш - В гепатитінің вирусы (HBV), бауыр жасушасын
зақымдайтын ДНҚ-құрамды гепадновирустар туыстығына жатады. HBV вириондары
диаметрі 42-45 нм (толық Дейн бөлшектері) сыртқы липопротеидті қабаты
бар, ішкі қабаты нуклеокапсидтен тұрады. Нуклеокапсид құрамына ДНҚ, ДНҚ-
полимераза ферменті және бірнеше протеиндер: HBcAg, HBeAg және HBsAg
кіреді.
HBcAg - ядролық ("corе") антиген протеинкиназалық белсенділігі бар,
ақуызды фосфорлауға қажет және жоғары иммуногендік қасиеті бар, вирусты В
гепатитінің кезеңдік ағымында ағзаның адекватты иммундық жауабы осыған
байланысты.
HBeAg - трансформацияланған HBcAg және вирустың белсенді
репликациясының маркері болып табылады және жоғары ДНҚ-полимераздық
белсенділігі бар.
HBsAg – беткейлік антиген, Дейн бөлшегінің сыртқы қабықшасын түзуші,
барлық вирустық гендердің экспрессиясын белсенділендіреді және вирустық
протеиндердің синтезін күшейтеді. Біріншілік гепатокарциноманың дамуында
ерекше роль атқарады.
HBV-инфекциясы кезінде екі типті процесс дамуы мүмкін: вирустың
репликациясы және клетка геномына вирустың ДНК интеграциясы. Гепато-
циттерде HBV репликациясымен жедел гепатиттің немесе созылмалы гепа-титтің
бастапқы кезеңінің дамуы байланысты болады. Гепатоцит геномына вирус ДНҚ
интеграциясы сау тасымалдаушылық кезінде, сонымен бірге HBV-инфекциясының
созылмалы ағымында кейінгі стадияларында дамиды.
Вирус әр түрлі физикалық және химиялық факторларға: төменгі және
жоғары температураларға, бірнеше рет қатырғанға және еріткенге, УКС
(ультракүлгін сәулелеріне), қышқыл ортаның ұзақ әсеріне өте тұрақтылығымен
ерекшеленеді. Белсенділігі қайнату кезінде, автоклавтау арқылы
залалсыздандырғанда (120°C 45 минутта), құрғақ ыстықпен стерилизациялауда
(180°C - 60 минуттан кейін) жойылады. Хлораминнің 1-2% ерітіндісі вирусты 2
сағаттан кейін, ал 1,5 % формалин ерітіндісі – 7 тәуліктен кейін ғана жоя
алады.
Эпидемиологиясы. Симптомсыз және аурудың клиникалық айқын жедел немесе
созылмалы формаларымен науқас адамдар ВВГ инфекция көзі бола алады, вирус
олардың қанынан және әр түрлі биологиялық субстрат-тарынан - сілекей, зәр,
сперма, өт, ликвор және т.б. табылады. Дегенмен, ВВГ созылмалы түрімен
ауыратын науқастардың эпидемиологиялық маңызы жоғары. Инфекция жұғуы үшін
10-6- 10-7 мл вирусқұрамды қан жеткілікті. ВВГ инфицирленген адамдар саны
өте үлкен. Тек қана вирус сақтаушылар, ДДҰ мәліметтері бойынша, 350 млн.
адамнан көп.
Инфекцияның негізгі жұғу механизмі – парентеральді (гемоперкутант,
қанмен қатынас арқылы). Табиғи жолмен жұғуы нәтижесінде ВВГ табиғатта
сақталған және жасанды жолдармен де жұғады.
Табиғи жұғу жолдарына мыналар жатады:
1) вертикальды – анасынан (симптомсыз немесе манифесті инфекцияда)
ұрыққа жұғуы, инфицирлену туу кезінде жиі жүзеге асады. Вирустың
репликациялық белсенділігі мен балаға жұғу мүмкіндігі арасында тікелей
коррелятивті байланыс бар. Мысалы, HBeAg-позитивті анадан балаға жұғу
мүмкіншілігі 70-90%, ал HBeAg-негативті анадан – 10 %-дан аз;
2) тіс тазалайтын щетка сияқты тұрмыста қолданылатын заттар арқылы
парентералды жұқтыру және т.б.
Жасанды жұғу жолдары - парентералды – вирустың зақымдалған тері, шырыш
қабаттары арқылы емдеу-диагностикалық іс-әрекеттер кезінде (манипуляциялар
- инъекциялар, операциялар, қанды және қаннан жасалған дәрілерді
трансфузиялау, эндоскопиялық іс-шараларда және т.б.) жұғады.
ВВГ адамдардың қабылдағыштығы жоғары. Өмірінің алғашқы жылында балалар
өте сезімтал келеді. ВВГ маусымдық кезеңі болмайды. Реконвалесценттерде
ұзақ, өмір бойы тұрақты иммунитет пайда болады.
Патогенезі. HBV енген жерінен гематогенді жолмен бауырға жетеді, ал
гепатоциттерде вириондардың репликациясы жүреді. Қазіргі кезде HBV бауырдан
тысқары – МФЖ клеткаларында сүйек кемігінде, қанда, лимфа түйіндерінде,
көкбауырда репродукцияланатындығы жөнінде мәліметтер бар.
HBV бауыр клеткаларындағы репликациясын схема түрінде былай қа-
растыруға болады: HBV геномы гепатоциттің ядросына енеді, ол жерде ДНҚ-
тәуелді РНҚ-полимеразасы вирустың прегеномын (РНҚ) синтездейді. Осы-дан
кейін прегеном және вирустың ДНҚ-полимеразасы (ревертаза), капсид-тің
ішінде бола тұрып, гепатоциттің цитоплазмасына өтеді, ол жерде преге-номның
ДНҚ –ның жаңа минус-тізбегі түзілуімен транскрипциясы жүреді. Прегеномның
ыдырауынан кейін ДНҚ-ның минус-тізбегі ДНҚ-ның плюс-тізбегі түзілуі
үшін матрицаның қызметін атқарады. Соңғысы, капсид ішінде орналаса отырып
және сыртқы қабығымен гепатоцитті тастап шығады. Белгілі әдебиеттердегі
мәліметтер бойынша, В гепатиті вирус-тарының цитотоксикалық әсері жоқ деп
саналады, сондықтан бұл мәселе әлі де қосымша зерттеулерді қажет етеді.
Гепатоциттердің цитолизі, вирустың элиминациясы және ақыр соңында – жедел
ВВГ соңы ағзаның иммундық жауабына байланысты: яғни, эндогендік
интерферонның өндірілуі, табиғи киллерлердің, цитотоксикалық Т-
лимфоциттердің, антиденеге тәуелді киллерлердің реакциясы; макрофагтар мен
ВВГ антигендеріне антиде-нелердің және бауыр клеткаларына арнаулы
липопротеиндер мен бірқатар бауырдың құрылымының тіндік өзгергерістеріне
реакциялары. Осылардың барлығының салдары бауыр паренхимасындағы
некробиотикалық және қабыну өзгерістеріне әкеліп соғады.
Бауыр тінінде болатын патологиялық өзгерістер нәтижесінде белгілі бір
клиникалық және лабораториялық көріністерімен цитолитикалық, мезенхимальді-
қабыну және холестатикалық синдромдар дамиды. Кейбір науқастарда аталған
синдромдардың бірінің басымдылығымен жүруі мүмкін.
Морфологиялық зерттеу кезінде гепатоциттердің мынадай дистрофиялық
өзгерістері анықталады: шектелген некроздар, жұлдызша тәрізді
эндотелиоциттердің белсенуі мен пролиферациясы (Купфер клеткалары); ауыр
жағдайларда – бауырдың субмассивті және массивті некроздары, олар жайылған
көпір тәрізді немесе мультилобулярлы некроздар түрінде, жиі бауыр
комасының патологоанатомиялық субстраты болып табылады.
В гепатитінің холестатикалық варианттары патологиялық процеске бауыр
ішіндегі өт жолдарында өттік тромбтардың түзілуімен, гепатоциттерде
билирубиннің көбеюімен қоса жүреді.
В гепатиті патогенезінде, репликативті ағымынан басқа, инфекцияның
интегративті түрін ажыратады. Бұл түрінде вирус геномының түгелдей немесе
оның мысалы, HbsAg синтезіне жауап беретін бір фрагментінің ғана макро
ағзаның клеткасының геномына енуі жүреді. Соңғысы тек қана қанда HBsAg
болуына әкеледі.
В гепатиті вирусы геномының гепатоцит геномына интеграциясы, ВВГ
персистирлеуші (ациклдік) формасының және біріншілік гепатоцеллюлярлы
карциноманың дамуын қамтамасыз ететін механизмдердің бірі болып табылады.
ВВГ прогрессирлеуші формаларының даму генезінде бауыр мембранасының
липопротеидтерімен, митохондриялық және басқа да аутоантигендермен
лимфоциттердің сенсибилизациялануымен, сонымен қатар басқа да гепатотропты
вирустар (D, C және т.б.) суперинфекциясымен қамтамасыз етілетін иммундық
патологиялық реакциялардың маңызы зор.
Сонымен, ВВГ клиникалық формаларының көп түрлілігі вирустың бауыр
жасушаларында – интегративті немесе репликативті процестерге түсуіне
байланысты болады.
Клиникасы. В вирусты гепатиті келесі клиникалық варианттарға бөлінеді:
А. Ағымының кезеңділігіне байланысты:
I. Кезеңді түрлері:
1. Симптомсыз жедел ВВГ - (инаппарантты және субклиникалық), сарғаюсыз,
сарғаюмен (цитолиз синдромының немесе холестаздың басымдылығымен);
2. Холестатикалық синдроммен жедел ВВГ.
II. Персистирлеуші түрлері:
1. HBV сақтаушылық - созылмалы симптомсыз түрі (HBsAg және вирустың басқа
антигендерін сақтаушылық).
2. Созылмалы вирусты В гепатиті, интегративті фазасы.
III. Прогрессирлеуші түрлері:
1. Өте жедел (фульминантты) гепатит.
2. Жеделдеу гепатит.
3. Созылмалы вирусты В гепатиті, репликативті фазасы (бауыр циррозымен).
IV. Вирусты В гепатиті, жедел немесе созылмалы микст, А, С, D, E, G вирусты
гепатиттерімен.
Б. Аурудың ауырлығы бойынша:
1. Жеңіл дәрежесі.
2. Орташа ауырлықтағы дәрежесі.
3.Ауыр дәрежесі.
В. Асқынулары:
1. Қайталануы.
2. Қайта өршуі (рецидивтер).
3. Геморрагиялық және ісікті-асциттік синдромдар.
4. Жедел бауыр жетіспеушілігі (ЖБЖ) - бауырлық энцефалопатия (кома алды I,
кома алды II, кома).
5. Қосарласқан инфекциялар (өт жолдарының қабынуы, пневмония, ішек
флегмонасы, сепсис және т.б.).
Г. Соңы (аяқталуы):
1. Толық сауығу немесе қалдық белгілерімен (гепатиттен кейінгі синдром).
2. Өт жолдарының дискинезиясы.
3. Гепатофиброз.
4. Өліммен аяқталу.
Симптомсыз формаларының инаппарантты және субклиникалық варианттары
ошақтарда иммундық-биохимиялық зерттеулер жүргізгенде және скринингтік
зерттеулер барысында анықталады. Бұл екі варианты да аурудың клиникалық
белгілерінің болмауымен сипатталады. Инаппарантты вариантында ДНҚ-HBV, HBV
антигендері және оларға антиденелер (сероконверсия белгілері) науқастардың
қанынан табылуы мүмкін. Субклиникалық вариантында, аталғандардан басқа,
бауырдың зақымданғанын білдіретін биохимиялық белгілері анықталуы мүмкін
(АлАТ, АсАТ және т.б. белсенділігінің жоғарылауы)
Цитолитикалық синдроммен жедел циклдік сарғаюлы формасы клиникалық
айқын (манифесті) формасы болып табылады, бұл түрінде аурудың белгілері
толығымен айқын көріністе болады.
Аурудың келесі кезеңдері ажыратылады: инкубациялық, сарғаю алды
(продромалды), сарғаю (өршу) және реконвалесценция. Инкубациялық кезеңнің
ұзақтығы - 6 аптадан 6 айға дейін. Сарғаю алды кезеңі орташа алғанда 4
күннен 10 күнге дейін, сирегірек – қысқарады немесе 3-4 аптаға ұзарады. Бұл
кезеңге астено-вегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық синдромдар және
олардың бірге жүруі тән.
Сарғаю кезеңінің соңында бауыр мен көкбауыр ұлғаяды, холестаз
белгілері пайда болады - қышу, зәр түсінің қоюлануы және ахолиялы нәжіс.
Науқастардың бір бөлігінде (10%) экзантема байқалады, (әдетте уртикарлы),
васкулиттің белгілері, балаларда кейде папулезді акродерматит (Джанотти-
Крости синдромы) байқалады. Лабораториялық зерттеу жүргізгенде зәрде
уробилиноген табылады, кейде өт пигменттері, қанда - АлАТ белсенділігінің
жоғарылауы анықталады.
Сарғаю кезеңінің ұзақтығы - 2-6 апта, кейде бірнеше күннен бірнеше
айға дейін созылуы мүмкін. Алғашында сарғаю көздің ақ қабатында, қатты
таңдайдың шырышты қабатында және тілдің үзбесінде пайда болады, соңы-нан
тері сарғаяды. Сарғаю интенсивтілігі аурудың ағымдық ауырлығына сәйкес
болады. Интоксикация симптомдары айқын күйінде қалады және жиі күшейе
түседі: әлсіздік, ашушаңдық, бас ауыруы, шала ұйықтау, тәбеттің анорексияға
дейін төмендеуі (ауыр формаларында), жүрегі айну және кейде құсу. Кейбір
балаларда эйфория пайда болады, ол энцефалопатияның бас-тапқы белгісі болуы
мүмкін, бірақ көңіл-күйі жақсарған тәрізді алдамшы көзқарас туғызады.
Науқастардың үштен бірінде терінің қышуы болады, оның интенсивтілігі сарғаю
дәрежесімен сәйкес келмейді. Жиі гипотензия, брадикардия, жүрек тондарының
жай естілуі және систолиялық шу байқа-лады, олар өт қышқылдарының
ваготониялық әсерінен болады. Науқастарды эпигастр аймағы мен оң жақ
қабырға астында ауырлық сезімі мазалайды, әсіресе тамақтан соң, бұл бауыр
қабығының керілуі салдарынан болады. Перигепатитпен, холангиогепатитпен
немесе жаңа басталып келе жатқан гепатодистрофиямен байланысты қатты
ауырсынулар болуы мүмкін.
Науқастардың тілі ақ немесе қоңырқай жабындымен жабылған. Әдетте,
бауырдың көбінесе сол жақ бөлігі есебінен ұлғаюы байқалады, оны
пальпациялағанда ауырсынады, консистенциясы эластикалы немесе тығыз-
эластикалы, беті тегіс. Көкбауыр да ұлғаяды, бірақ сирек жағдайда ұлғаяды.
Сарғаю мен интоксикацияның прогрессирлеу кезінде бауыр мөлшерінің кішіреюі
– қолайсыз белгі, ол дамып келе жатқан гепатодистрофияны білдіреді. Бауыр
консистенциясының тығыздалуы, әсіресе оң жақ бөлігі, шетінің үшкірленуі,
сарғаюдың қайтуына қарамастан осы белгілерінің сақталуы, аурудың созылмалы
түріне өтуін дәлелдейді.
Сарғаюдың қайту фазасы, өсу фазасына қарағанда ұзақ. Ол науқастың
жағдайының біртіндеп жақсаруымен және бауыр тесттерінің функцинальдік
көрсеткіштерінің қалпына келуімен сипатталады. Кейбір науқастарда, ауру-дық
қайта өршуі жеңіл түрде өтуі мүмкін. Реконвалесценция кезеңінде (2-12 ай)
аурудың симптомдары қайтады, бірақ ұзақ уақытқа дейін астено-вегетативті
синдром, оң жақ қабырға астында дискомфорт сезімі сақталады.
Науқастардың кейбіреуінде рецидивтер ауруға тән клиникалық-биохимиялық
синдромдармен жүреді.
ВВГ сарғаюсыз түрі жедел кезеңді ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАЗАҚ ҚММА ЖАНЫНДАҒЫ ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ МЕДИЦИНАЛЫҚ ЖОҒАРҒЫ ОҚУ
ОРЫНДАРЫНЫҢ ОҚУ-ӘДІСТЕМЕЛІК СЕКЦИЯСЫ
Қарағанды мемлекеттік медициналық академиясы
Г.Қ. Алшынбекова
БАЛАЛАРДАҒЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР
Оқу-әдістемелік құралы
Қарағанды, 2006 ж.
ӘОК 616.32-002-053.2.
КБК 54.13 я 7
А 47
Рецензенттер:
Ғ.Ғ. Құттықожанова - м.ғ.д. профессор С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ
балалар жұқпалы аурулары кафедрасының меңгерушісі.
Ғ.Қ. Жұманбаева – м.ғ.д. доцент ҚММА жұқпалы аурулары кафедрасының
меңгерушісі.
М.С. Срымбетов – м.ғ.к. ҚММА жұқпалы аурулары кафедрасының доценті
А 47 Алшынбекова Г.Қ. Балалардағы вирусты гепатиттер: - Оқу-әдістемелік
құралы. – Қарағанды. - 2006. – 75 б.
КБК 54.13 я 7
ISBN 9965-781-67-2
Бұл оқу-әдістемелік құралында балалар жасындағы әр түрлі вирусты
гепатиттердің этиологиясының, эпидемиологиясының, патогенезінің қазіргі
кезеңдегі ұғымдары, клиникалық көріністері, сонымен қатар лабораториялық
диагностикалау және емдеу принциптері, алдын алу бойынша мәліметтер
берілген. Оқу құралында вирусты гепатиттердің тек жедел түрі ғана емес,
созылмалы түрлері де қарастырылған.
Оқу-әдістемелік құралы медициналық жоғары оқу орындарының
студенттеріне, интерн-дәрігерлерге және дәрігерлерге арналған.
ISBN 9965-781-67-2
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының Әдістемелік Кеңесінде
құпталған (№ 7 хаттама 15 ____03____2006 ж.)
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясының Ғылыми Кеңесінде бекітілген
(№ 9 хаттама 30 ____03____2006 ж.)
ҚазММА жанындағы ҚР медициналық жоғары оқу орындарының ОӘК жұмыс
комиссиясы бекітті және баспадан шығаруға рұқсат етілді
(№ 21 хаттама 04 ____12____2006 ж.)
© Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы,2006ж.
Шартты қысқартулар тізімі
ВГ – вирусты гепатиттер
ВАГ – вирусты А гепатиті
HAV – А гепатитінің вирусы
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ЭТЖ –эритроциттердің тұну жылдамдығы
ИФА – иммуноферменттік анализ
ПТР – полимеразалық тізбектік реакция
ДНҚ – дезоксирибонуклеин қышқылы
РНҚ – рибонуклеин қышқылы
ВВГ – вирусты В гепатиті
HEV –Е гепатитінің вирусы
ВЕГ – вирусты Е гепатиті
HBV –В гепатитінің вирусы
МФЖ –мононуклеарлық фагоциттер жүйесі
ЖБЖ – жедел бүйрек жетіспеушілік
HDV –Д гепатитінің вирусы
ВДГ – вирусты Д гепатиті
ЖБЭ – жедел бауырлық энцефалопатия
HCV –С гепатитінің вирусы
ВГС – вирусты С гепатиті
ВGV –G гепатитінің вирусы
ВГG – вирусты G гепатиті
HFV – F гепатитінің вирусы
ВFГ – вирусты Ғ гепатиті
СГ – созылмалы гепатиттер
СВГ – созылмалы В гепатиті
СДГ – созылмалы Д гепатиті
ССГ – созылмалы С гепатиті
СGГ – созылмалы G гепатиті
МФЖ – моноцитарлық фагоциттер жүйесі
ЖБЖ – жедел бауыр жетіспеушілігі
КІРІСПЕ
Ертеден клиницисттердің көңілін алаңдатқан жұқпалы сары ауру соңғы
жиырма жылда ғана вирусты гепатиттер жөніндегі ғылым ретінде қалыптасты.
Мұнда аса маңызды орын алған 1963 жылы Б. Бламбергтің (B. Blumberg) В
гепатитінің вирусының беткейлік антигенін (HBsAg) ашуы болды. HBsAg
(австралиялық антиген) үнемі парентералды немесе сарысулық гепатитпен
сәйкестенеді. 1970 жылы Д. Дейн В гепатитінің вирусын (дейн бөлшектері)
қаннан және бауыр жасушаларынан тапқан.
Көптеген вирусологиялық және серологиялық зерттеулер нәтижесінде
парентералды гепатитті туындататын вирустың құрылысы және оған ұқсас
вирустардың кейбір жануарлардан табылғаны анықталды. Бұл гепадновирустар
(hepar – бауыр, DNA- ДНҚ) деп аталатын, яғни бауырлық ДНҚ-құрамды вирустың
тұқымының ашылуына негіз болды.
А гепатиті (HАV) вирусының ашылуы вирусты гепатиттер жөніндегі ілімнің
даму жолындағы маңызды жаңалық болды. Ең алғашқы ғылыми жетістік 1960
жылдары мармазеттер мен шимпанзе маймылдарының жұқпалы гепатитті
қабылдағыштығын анықтауымен байланысты. 1973 жылы S. Feinstone және
басқалар иммунды-электронды микроскопия әдісінің көмегімен гепатитпен
ауырған науқастардың фекалийінен вирусқа ұқсас бөлшектерді табуы арқылы
соңғы жетістікке жеткен. Осы бағыттағы зерттеулерді жалғастыра келе, қысқа
ғана мерзімде А гепатиті вирусының биологиялық, иммунологиялық және
физикалық-химиялық қасиеттері мәлім болды, сонымен қатар вирусты анықтайтын
сезімталдығы жоғары әдістер ойлап табылды. Әсіресе тәжірибелік денсаулық
сақтау орындары үшін IgM және IgG класстарына жататын арнайы антиденелерді
жекелеп табу негізіндегі диагностикалық жүйенің құрылуы аса маңызды болып
табылады. А гепатитінің ағымы жедел, соңы қолайлы аяқталатын кезеңді өтетін
ауру, қатерлі (фульминантты) түрі байқалмаған және созылмалы түрі
қалыптаспайды. Сонымен бірге А гепатиті энтеральді жұғатын инфекция
болғандықтан кеңінен таралған және гепатиттің бұл түрімен күресу тек қана
жаппай иммунизациялау жолымен ғана нәтиже бере алады.
Клиникалық-эпидемиологиялық зерттеулерді кеңінен қолдану В гепатитінің
вирусы (HBV) туындататын инфекциялардың таралуының шынайы көрсеткішін
анықтауға мүмкіндік берді. Жедел кезеңді гепатиттен созылмалы процеске
дейін сау вирус тасымалдаушылықтан біріншілік бауыр ісігіне дейін
клиникалық формаларының әр түрлі болуы да осы вируспен байланыстырылады.
Қазіргі таңда дүние жүзі бойынша 300 млн артық HBV сақтаушылар бар деп
есептелуі - НВ-вирусты инфекцияның өте кең аумақта таралуының дәлелі.
Дегенмен А және В гепатитімен бауырдың вирусты зақымдалуының барлық
мәселесі шешілмейді. А және В гепатиттері қоздырғыштарының маркерлері
анықталмаған жағдайда А емес, В емес вирусты гепатиті (non A, non В)
деген термин енгізілген. Қазір бұл терминді ескірді деуге болады, өйткені
бұл топқа кем дегенде вирустардың 5 түрі біріктірілген: оның үшеуі
парентеральді механизмді, гепатит С, G және TTV - деп белгіленсе, және де
екеуі – фекальді-оральды берілу жолымен – гепатит Е және F деп аталады.
С, G, TTV, Е және F гепатиттері вирустарының табиғаты әлі де толық
анықталмаған, бірақ өзінің физикалық-химиялық қасиеттері бойынша С және G
гепатиттері вирустары флавовирустар туыстығына жататыны толық дәлелденген.
С және G гепатиттері вирустары тек қана парентеральді жолмен, ал Е және Ғ
вирустары –энтеральды, көбінесе су арқылы жұғады. С және G гепатиттері
клиникасы В гепатиті тәрізді, ерекшелігі оларда ауыр формаларының
болмайтындығында, бірақ ауру жиі бауыр циррозымен аяқталатын созылмалы
ағымда өтетіндігінде болып отыр.
Е гепатитінің клиникасы А гепатитіне ұқсас. Соңғысынан айырмашылығы
оның жиі ірі эпидемиялық көтеріліспен, көбінесе ересек адамдар
ауыратындығы, әсіресе жүкті әйелдерде фульминантты ауыр ағымының тән болуы
арқылы байқалады.
Гепатологияда алдыңғы қатардағы жетістіктердің бірі дельта-вирустың
ашылуы болды (M. Rizzetto tt al., 1977), ол вирус–паразит, өйткені өзінің
кө-беюі үшін В гепатитінің вирусының беткейлік антигенін қажет етеді. Вирус-
ты D гепатиті екі вариантта өте алатыны анықталған: коинфекция және
суперинфекция.
Коинфекция – жедел В және D гепатиттерінің қатар жүруі. Клиникалық өте
ауыр өтеді, жиі қатерлі (фульминантты) гепатит қалыптасып летальды
аяқталады.
Суперинфекция – дельта-вирустың В гепатитінің вирусын тасымалдаушыға
немесе созылмалы гепатитке қабаттаса жүруі. Әдетте, дельта-вирустың
суперинфекциясы созылмалы гепатиттің қайта өршуіне әкеледі және жиі бауыр
циррозының қалыптасуымен аяқталады.
Диагностикалық сезімталдығы жоғары және арнайы коммерциялық тест-
жүйелердің пайда болуы нәтижесінде вирусты гепатиттердің этиологиялық
құрылысын дәлелдеуге, оларды жекелеп зерттеуге және аурудың субклиникалық
түрлерін анықтауға мүмкіндік туды.
Маркерлік спектр көрсеткіштерін дұрыс талдау арқылы аурудың
этиологиясын диагностикалаумен ғана шектеліп қоймай, сонымен бірге
патологиялық процестің кезеңін анықтап, аяқталу соңын болжауға болады.
Бірақ бұның барлығы көбінесе А, В, D және С вирусты гепатиттерінің
диагностикасына қатысты жағдай.
Е, F, G, TTV вирусты гепатиттерін диагностикалау анағұрлым қиынырақ.
Тест-жүйелері әлі де тәжірибеде кеңінен қолданылмайды, ал F және TTV
гепатиттерін диагностикалау үшін коммерциялық тест-жүйелер әзірше жоқ,
сондықтан диагноз басқа вирусты гепатиттер (А, В, С және D) анықталмаған
жағдайда қойылады.
Вирусты гепатиттер туралы ілімді иммунологиялық зерттеу әдістері
толықтырды. А.Ф. Блюгердің, Х.М. Векслердің, F. Dudley және т.б.
еңбектерінде патологиялық процестің дамуы мен айқындығы, сонымен қатар
вирустық антигендердің элиминациясы иммунитеттің Т-жүйесінің
қабілеттілігімен және оның макрофагалды жүйемен бірігуімен анықталады. Осы
негізде туындаған вирусты гепатиттердің патогенезінің вирусты-
иммуногенетикалық концепциясы баршаға бірдей қабылдау тапты, ал вирусты В
гепатиті иммунды-патологиялық аурулардың классикалық үлгісі ретінде
қарастырылады.
Вирусты гепатиттердің патогенезінде вирустық антигендер мен иммундық
цитолиз реакцияларының жетекші рөлін анықтау этиотропты және иммундық
қалпына келтіру емін зерттеп табуға негіз болды. 1970-1980 жылдары В, D
және С гепатиттерін адам лейкоцитарлық интерферон, рекомбинантты
интерферонның дәрілерімен, көптеген иммундық-стимуляторлармен және иммундық-
депрессанттармен емдеудің әр түрлі схемалары тексерілген және тәжірибелік
денсаулық сақтау орындарына ұсынылған. Қол жеткен нәтижелер алғашқы болып
саналғанымен, осы бағытта алдағы уақытта үлкен жетістіктерге жетуге
болатынына сендіреді.
Вирустық ақ уызды терең зерттеу олардың гендерінің молекулярлық
құрылысын анықтап гендік-инженерлік рекомбинантты вакциналарды ойлап табуға
мүмкіндік берді, олардың көмегімен тұрақты иммунитет қалыптастыруға болады.
Осы кезге дейінгі жинақталған тәжірибе В гепатитіне қарсы Энджерикс В,
Комбиотех, НВ – Vax, Эувакс рекомбинантты вакциналарының аурудың алдын
алуда жоғары нәтиже беретінін көрсетіп отыр. Қазіргі кезеңде В гепатитіне
қарсы белсенді иммунизациялау Қазақстан Республикасы бойынша егу
күнтізбесіне енгізілген.
ЖЕДЕЛ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЕР
Вирусты А гепатиті
А гепатиті – жедел, энтеровирустар тұқымдастығынан РНК-құрамды вирус
тудыратын, фекальді-оральді жолмен жұғатын, қысқа мерзімді интоксикация
симптомдары мен бауыр функциясының бұзылуымен сипатталатын, қолайлы ағымды
кезеңмен өтетін жұқпалы ауру.
А гепатиті ғылыми толық зерттелген ауру. Аурудың қоздырғышы,
клиникалық және лабораториялық белгілері толығымен анықталған. А
гепатитінің ағымы қолайлы, қатерлі түрлері мен созылмалы гепатитке өтуімен
аяқталмайтыны дәлелденген.
Этиология. Қоздырғышы - А гепатитінің вирусы (HAV) - РНҚ-құрамды
энтеровирус реттік нөмірі 72, пикорнавирустар туыстығына жатады. А
гепатитінің вирусы сыртқы ортаға төзімді: бөлме температурасында бірнеше
апта бойы, ал +4°С – бірнеше айларға дейін сақталады. Бірақ оны 5 минут
бойы қайнату, автоклавирлеу арқылы, ультракүлгін сәулесінің немесе
залалсыздандырушы заттардың әсерімен инактивациялауға болады.
Эпидемиология. Инфекция көзі жиі симптомсыз (субклиникалық және
инаппарантты варианттары) формасындағы науқас, сонымен қатар инфекцияның
сарғаюсыз және көмескі ағымымен, немесе нәжісінен HAV бөлінетін аурудың
инкубациялық, продромалды және өршу кезеңінің алғашқы фазасындағы науқас
адам болып табылады. Вирустың нәжіспен бөлінуі инкубациялық кезеңнің екінші
жартысынан басталады, ал инфекция көзінің максималды жұққыштығы
инкубацияның соңғы 7-10 күнінде және продром кезеңінде болады. Сарғаю пайда
болғаннан кейін нәжістен HAV антигенінің бөлінуі күрт азаяды. Вирусемия
қысқа мерзімді және эпидемиологиялық тұрғыда маңызды емес.
ВАГ басты жұғу механизмі - фекальды - оральды, жұғу жолдары су, тағам
және тұрмыстық қарым - қатынас арқылы жүзеге асады.
ВАГ қабылдағыштық баршаға ортақ. Сырқаттылық 1 жастан асқан, әсіресе 3-
12 жастағы ұйымдасқан ұжымдарға баратын балаларда жиі тіркеледі. Өмірінің
бірінші жылындағы балалар А гепатитімен ауырмайды немесе өте сирек ауырады.
Бұл балаларда анасынан трансплацентарлы қабылдаған пассивті иммунитеттің
болуымен, олардың тамақтану сипатымен, сонымен бірге бұл жастағы балалар
арасында қатынастың шектеулігімен түсіндіріледі. А гепатитіне маусымдық
және кезеңді сырқаттылықтың көтерілуі тән. Максималды сырқаттылық күз-қыс
айларына келеді, көбінесе қазан – желтоқсан айларында байқалады.
Патогенез. ВАГ – кезеңдердің нақтылы ауысып отыруымен сипатталатын
жедел кезеңді инфекция.
HAV жұққаннан кейін ішектен қанға, одан соң бауырға өтеді, гепа-
тоциттердің рецепторлары арқылы жасуша ішіне енеді, ол жерде вирустың
көбеюіне қолайлы жағдай туады. Жасуша ішіне орналасқан вирус деток-сикация
процестеріне қатысатын биологиялық макромолекулалармен өзара қатынасқа
түседі. Осының салдарынан жасуша мембраналарының липи-дтерінің қос тотығуын
белсендіруші бос радикалдар босап шығады. Липид-тердің асқын тотығу
процестерінің күшеюі гидрототықтырғыш топтардың пайда болуы есебінен
мембрананың липидтік құрамының құрылымының өзгеруіне әкеледі, бұл
биологиялық мембраналардың гидрофобты кедер-гілерінде тесіктер пайда
болуын қамтамасыз етеді, сөйтіп олардың өт-кізгіштігі жоғарылайды. А
гепатитінің патогенезінің негізгі буыны – цитолиз синдромы дамиды.
Биологиялық белсенді заттардың концентрация градиенті бойынша қозғалу
мүмкіндігі туады. Бұл бауыр трансфе-разаларының қанға өтуін қамтамасыз
етеді, ең алдымен АлАТ – бауыр жасушаларының цитоплазмасындағы фермент,
АсАТ – митохондрияларда орналасқан фермент. АлАТ белсенділігінің артуы -
гепатоциттің зақымданғанын ерте білдіретін әрі сенімді индикаторы.
Дегенмен, цитолитикалық синдром кез келген зақымдаушы әсердің (вирустардың,
микробтардың токсиндері, гипоксия, медикаменттер, улы заттар және т.б.)
барлығында дамитындығын айта кеткен жөн, сондықтан АлАТ белсенділігінің
жоғарылауы тек қана вирусты гепатиттерге ғана тән емес.
Біріншілік репликация кезеңінде гепатоциттердің айқын зақымданулары
байқалмайды. Вирустың жаңа ұрпақтары өт жолдары арқылы ішекке түседі және
нәжіспен сыртқы ортаға бөлінеді. Вирустық бөлшектердің енді бір бөлігі
қанға түсіп, продром кезеңінің интоксикациялық белгілерінің дамуын
қамтамасыз етеді.
ВАГ өршу кезеңінде морфологиялық зерттеу, бауыр бөліктерінің
перипортальдік аймақтар мен портальдік жолдардағы қабыну және
некробиотикалық процестерді анықтауға мүмкіндік береді. Осы процестер бауыр-
жасуша жетіспеушілігінің (гепатодепрессивті, гепатопривті), холестатикалық,
мезенхимальді–қабыну сияқты басты клиникалық-биохимиялық синдромдар негізін
құрайды.
Бауыр-жасуша жетіспеушілігі синдромы (гепатодепрессивті, гепатопривті)
– негізінде гепатоциттердің функционалдық белсенділігінің төмендеуі жатыр.
Бұл зат алмасудың барлық түрлерінің (ақуыздың (белоктық), май, көмірсудың,
пигменттің және т.б.) бұзылуымен көрініс береді осының салдарынан энергияға
бай қосылыстардың тапшылығы дамиды, ал гепатоциттердің биоэнергетикалық
күші төмендейді. Альбумин, қан ұйыту факторларын (протромбин, проконвертин,
проакцелерин, фибриноген және т.б.), әр түрлі витаминдерді синтездеу
қабілеті бұзылады; глюкозаны, амин қышқылдарын, ақуызды, күрделі ақуыздық
комплекстерге, биологиялық белсенді қосылыстардың синтезіне қолдану
нашарлайды; қайта аминге айналу және дезаминдену баяулайды; конъюгирленген
билирубиннің экскрециясы баяулайды, холестериннің эстерификациясы және
көптеген қосылыстарының глюкуронизациясы – осының барлығы бауырдың
детоксикациялық қызметінің күрт бұзылғанын дәлелдейді.
Холестатикалық синдром қанда байланысқан билирубин деңгейінің, май
қышқылдарының, холестериннің, мыстың, сілтілік фосфатазаның белсенділігінің
жоғарылауымен, сонымен бірге билирубинуриямен, зәрдегі уробилиндік
денешіктердің азаюымен көрініс береді. Холестаз синдромы өт түзілуінің
(немесе бөлінуінің) бұзылуымен, оның қанда жиналуымен қамтамасыз етіледі.
Мезенхимальді-қабыну синдромы бетаглобулиндер мен гаммаглобулиндердің
деңгейінің көтерілуімен, коллоидтық сынамалардың өзгеруімен (сулема титрі
төмендеуі және тимол сынамасының жоғарылауы) сипатталады. Бұл синдром
иммунокомпетенттік клеткалар мен мононуклеарлық фагоциттердің қоздырғыштың
антигендік әсерімен белсенуінің көрінісі.
Кешенді иммундық механизмдердің (интерферон өндірілуінің күшеюі,
табиғи киллерлердің белсенуі, антидене өндірілуі мен антиденеге тәуелді
киллерлердің белсенділігі) әсерімен вирустың репликациясы тоқтайды және
адам ағзасынан оның элиминациялануы (шығарылуы) жүреді. ВАГ вирустың ағзада
ұзақ сақталуы, аурудың созылмалы түріне өтуі болмайды. Бірақ аурудың ағымы
кейде басқа гепатотропты вирустармен ко-инфекция немесе суперинфекция
жағдайында өзгеруі мүмкін.
Клиникасы. ВАГ клиникалық көріністерінің полиморфизмымен сипатталады.
Клиникалық көріністерінің айқындық дәрежесі бойынша аурудың мына формаларын
ажыратады: симптомсыз (субклиникалық және инаппарантты) және манифесті
(сарғаюмен, сарғаюсыз, көмескі). Ағымының ұзақтығы бойынша: жедел және
созылыңқы. Ағымының ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа ауырлықта және
ауыр.
Асқынулары: рецидивтер, қайта өршу, өт жолдарының зақымдануы.
Соңы: қалдық белгілерінсіз сауығу, қалдық белгілері – гепатиттен
кейінгі синдром, ұзаққа созылған реконвалесценция, өт жолдарының зақымдануы
(дискинезия, холецистит). Аурудың манифесті жағдайында мына кезеңдерді
ажыратады: инкубациялық (жасырын), продромалдық, сарғаю және
реконвалесценция.
ВАГ инкубациялық кезеңі орташа есеппен 10 - 45 күнді құрайды
(15-30 күн).
Продромалдық кезеңі, ұзақтығы орташа 5-7 күн, тұмау тәрізді,
диспепсиялық, астеновегетативті, абдоминалдық және аралас варианттарда
токсикалық синдромның басымдылығымен сипатталады. Жиі байқалатын түрі
қызбалық - диспепсиялық вариант, оған 1-3 күн бойы дене қызуының 38-40°С
- қа дейін жоғарылауы, басының ауыруы, тәбеттің төмендеуі, жүрек айну, құсу
және эпигастр аймағында дискомфорт сезіну тән. 2 - 4 күн өткеннен кейін
сарғаю кезеңі басталады, ол зәр түсінің (холурия) сыраның немесе шайдың
түсі тәрізді өзгеруімен сипатталады. Осы кезеңде бауыр ұлғаяды, пальпацияға
өте сезімтал, кейде (науқастардың 10-20%) көкбауыр ұлғаяды. Биохимиялық
тексергенде АлАТ белсенділігі жоғарылағаны анықталады. Сарғаю синдромының
пайда болуы, нәжістің түсінің ағаруымен (ахолия), дене қызуының қалыпты
немесе субфебрильді деңгейге дейін төмендеуімен, бастың ауыруының және
басқа да жалпы токсикалық белгілерінің азаюымен бірге жүреді, бұл А
гепатитінің маңызды салыстырмалы-диагностикалық белгісі болып табылады.
Ең алдымен ауыз қуысының шырышты қабаты (тілдің үзбесі, қатты таңдай)
және көздің ақ қабаты сарғаяды, соңынан - тері, онда да, әдетте, сарғаю
дәрежесі аурудың ауырлығына байланысты болады.
Осы кезеңде науқасты зерттеу барысында, сарғаюмен бірге, астенизация,
брадикардия мен гипотензияға бейімділік, жүрек тондарының тұйықталуы,
тілдің қақтануы, шеті дөңгеленген және пальпациялау кезінде ауырсынатын
бауырдың ұлғаюы байқалады. 13 жағдайында көкбауыр ұлғаюы орын алады.
Сарғаюдың шегіне жету фазасына қарағанда, қайту фазасы баяу жүреді
және аурудың белгілерінің біртіндеп жоғалуымен сипатталады. Сарғаюдың
қайтуымен реконвалесценция кезеңі басталады, оның ұзақтығы әр түрлі (1-2
айдан 6-12 айға дейін.) Бұл уақытта науқас баланың тәбеті қалпына келеді,
астеновегетативтік бұзылыстар жойылады, бауырдың, көкбауырдың өлшемдері
және бауырдың функционалдық тест көрсеткіштері қалпына келеді. Науқастардың
5-10 %-да аурудың ұзақтығы бірнеше айларға дейін ұзаққа созылған
(созылыңқы) ағымы байқалады, клиникалық-лабораториялық көрсеткіштері бір
қалыпта (монотонды) өзгеріссіз сақталуымен сипатталады. Созылыңқы ағымы
науқастардың көпшілік бөлігінде сауығумен аяқталады.
ВАГ соңы қолайлы. Науқастардың 90 %-да толық сауығу байқалады,
қалғандарында гепатофиброз, астеновегетативтік (постгепатиттік) синдром,
бауырдың функционалдық тесттерінің өзгерісінсіз билиарлық жүйедегі қалдық
белгілер сақталады. Кейде ВАГ ауырғаннан кейін Жильбер синдромы байқалады,
бұл басқа биохимиялық тесттердің өзгеруінсіз қан сарысуында бос билирубин
деңгейінің жоғарылауымен сипатталады.
Диагностикасы. Диагноз эпидемиологиялық берілгендерді (аурудың ВАГ
ауыратын науқаспен қарым - қатынаста болғаннан кейін немесе ВАГ инкубац,
клиникаиялық кезеңіне сәйкес эпидемиологиялық қолайсыз ауданда болуы)
ескере отырыплық көрсеткіштерді (ауруға тән клиникалық-биохи-миялық
синдромдардың пайда болуымен циклдік дамуы) және лабора-ториялық зерттеу
нәтижелерін біріктіре қарастырғанда қойылады. Лабора-ториялық зерттеу
нәтижелерінің ішінде көңіл аударатыны: гипертрансами-наземия АлАТ
белсенділігінің қалыптымен салыстырғанда 10-40 және одан да жоғарылауы,
сулемалық титрдің төмендеуі, тимол сынамасының жоғары-лауы, қан
сарысуындағы протеинограмманың гаммаглобулиндік фракция-сының аздап
жоғарылауы, гемограмманың өзгеру сипаты (нормоцитоз немесе лейкопения,
салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ баяулауы).
ВАГ нақты диагнозын қою иммундық - химиялық (РИА, ИФА және т.б.)
әдістермен дәлелденеді - продромалдық кезеңінде және өршу кезеңінің алғашқы
фазасында анти-HAV IgM титрінің өсуін анықтаудың, реконваленсценция
кезеңінде анти-HAV IgG табылуының анамнездік маңызы бар.
ВАГ ажырату диагностикасы продромалдық кезеңінде тұмаумен және басқа
ЖРВИ, энтеровирусты инфекциямен салыстырылып жүргізіледі. Тұмаудың ВАГ
айырмашылығы, тұмауға катаралды және токсикалық, ең алдымен
нейротоксикалық синдромдардың басым болуы тән, бауырдың функционалдық
өзгерістері мен гепатомегалия болмайды. Бауырдың ұлғаюымен жүретін
аденовирусты және энтеровирусты инфекцияларда, әдетте жоғары тыныс
жолдарының катаралды өзгерістері, миалгиялар сияқты негізгі белгілерімен
көрініс береді.
А гепатитін ішек инфекцияларынан, жедел аппендициттен, құрт
инвазиясынан, мезадениттен ажырату кезінде жіберілетін диагностикалық
қателіктер көбінесе аурудың басталуының алғашқы 1-2 тәуліктерінде,
объективті қиындықтар салдарынан болады.
Құсу А гепатитінде жиі емес, сұйық нәжіс продромалдық кезеңінде сирек
көрініс, ал жедел ішек инфекциясында құсу артынан патологиялық қоспалармен
жиі, сұйық нәжістің пайда болуы тән. Объективті қарағанда ішек бойында
шұрылдар мен ауырсыну анықталады, А гепатитінде іштегі ауырсыну сезімі тек
бауырдың орналасу аймағымен байланысты.
Құрт инвазиясы кезінде А гепатитіндегі тәрізді тәбеттің төмендеуіне,
жалпы әлсіздікке, іштің ауырсынуына және құсуға да шағымдар болуы мүмкін,
бірақ бұл шағымдар бірнеше апта бойы, тіпті айлар бойы байқалады, ал А
гепатитінің продромалдық кезеңі 7 күннен ары ұзамайды (жиі 3-5 күн).
Кейбір А гепатитімен ауырған науқастарда продромалдық кезеңінде іште
қатты ауырсынулар болуы мүмкін, көп жағдайда бұл жедел аппендицит, жедел
панкреатит немесе құрсақ қуысының басқа аурулары деп қабылданады. А
гепатитінде ішті пальпациялағанда іш жұмсақ, ауырсынбайды, ауырсыну сезімі
тек қана бауырдың орналасу аймағында ғана байқалады. А гепатитінде ауырсыну
синдромы бауырдың ұлғайып, ісіну салдарынан (бауырдың глиссонов қабықшасын
керіп, нерв талшықтарын тітіркендіру себепті) оны пальпациялау кезінде
көруге болады, ал жедел аппендицитте ауырсыну оң жақ мықын аймағында, жедел
панкреатит кезінде – ұйқы безінің орналасу аймағында байқалады.
А гепатитін құрсақ қуысының хирургиялық ауруларымен салыстыру
диагностикасын жүргізгенде қызба реакциясының сипатын, пульс жиілігін,
тілдің сипатын және шеткергі қандағы өзгерістерді ескеру қажет: А
гепатитінде лейкопения мен лимфоцитозға бейімділік болса, жедел аппендицит
пен панкреатитте және т.б. нейтрофильді лейкоцитоз көрінісі тән. Сонымен
қатар, А гепатитінде анамнезді дұрыс жинаған жағдайда баланың ішінің
ауырсынуы алдында жалпы жағдайындағы өзгерістерді (дене қызуының көтерілуі,
тәбеттің төмендеуі, енжарлық пайда болуы) көруге болады, ал жедел
хирургиялық ауруларда бірден іштің ауырсыну синдромы алғашқы белгісі болып
жедел басталады.
Лабораториялық әдістерден продромалдық кезеңінде биохимиялық
сынамалардың, ең алдымен ферментативтік тесттердің маңызы бар. Алғашқы
клиникалық симптомдарының пайда болғанына дейін АлАТ, Ф-1-ФА және басқа да
ферменттердің белсенділігінің жоғарылауы байқалады, салыстыру
диагностикасын жүргізетін басқа ауруларда бұл ферменттердің белсенділігі
өзгеріссіз қалады. Тимол сынамасының продромалдық кезеңінде жоғарылауы да
сенімді диагностикалық тест болып табылады. А гепатитін нақты
диагностикалау үшін аурудың арнайы маркерін анықтау – қан сарысуында IgM
класындағы анти-HAV табылуы дәлелді.
Сарғаю кезеңінде ажырату диагностикасы.
Пигменттік алмасудың бұзылыстарының орналасуына байланысты сарғаюдың
үш түрін ажыратады – бауыр үстілік, бауырлық, бауыр асты сарғаюы.
Бауыр үсті сарғаюы – бауырдың функционалдық күйінің төмендеуі
жағдайында эритроциттердің күшейген гемолизі және конъюгацияланбаған
билирубиннің көп мөлшерде түзілуі нәтижесінде пайда болады. Мұндай сарғаю
түрі тұқым қуалайтын және жүре пайда болған гемолитикалық анемияларда, әр
түрлі интоксикацияларда (улану жағдайлары), массивті қан кетулерде дамиды.
Типті жағдайларда гемолитикалық анемиялармен ажырату диагностикасын
жүргізу қиындық туғызбайды (анамнездік көрсеткіштер-тұқым қуалау, жанұядағы
ауру сипаты, клиникалық ағымы, биохимиялық көрсеткіштер – қан сарысуында
тек қана конъюгацияланбаған билирубин көбеюі, басқа сынамалар өзгеріссіз).
Гемолитикалық анемияларда нәжіс түсі стеркобилиннің көп мөлшерде болуы
себепті қара-қоңыр түсті болады. Гемолитикалық анемия диагнозын қандағы
өзгерістер дәлелдейді: гемоглобин мен эритроциттердің азаюы,
микросфероцитоз, ретикулоцитоз және эритроциттердің натрий хлоридінің
гипотоникалық ерітіндісіне осмостық резистенттілігінің төмендеуі.
Гемолитикалық анемиялармен ажырату диагностикасын жүргізу мынадай
жағдайларда қиын: ұзақ ағымды гемолитикалық анемияларда қанда
конъюгацияланған билирубин көбейе бастайды және іштің ауырсынуы пайда
болады. Мұндай жағдайда өт жолдарында немесе өт қабында билирубиннің артық
мөлшері салдарынан пигменттік тастар түзіліп, механикалық сарғаю мен
калькулезді холецистит клиникалық симптоматикасын береді.
Бауырлық сарғаю – пайда болу механизмі бойынша біркелкі емес, олар
билирубинді бауыр клеткаларының ұстауы, конъюгациялау немесе эксре-циялау
функцияларының бұзылу салдарынан дамуы мүмкін. Билирубинді ұстау функциясы
бұзылған жағдайда қан сарысуында конъюгацияланбаған билирубин көп мөлшерде
жиналады, бұл көрініс Жильбер синдромына тән; билирубиннің конъюгациялану
(глюкуронидизациялау) функциясы бұзыл-ғанда Криглер-Найяр синдромы дамиды,
ал конъюгацияланған билирубин экскрециясы бұзылған жағдайда – Дабин-Джонсон
немесе Ротор синдром-дарының клиникалық көрінісі дамиды.
Функционалдық гипербилирубинемияларды немесе пигменттік гепатоздарды
диагностикалауда анамнездегі сарғаюдың жанұялық сипаты аса маңызды. Сарғаю
мен гипербилирубинемия толқынды ағымды, сарғаюдың күшеюі стрестік
жағдайлармен (күштік жүктемелер, ЖРВИ және т.б.) байланысты. Диагнозды
дәлелдеуде лабораториялық көрсеткіштер үлкен көмек көрсетеді. Пигменттік
гепатоздарда сарғаю көбінесе қалыпты температура жағдайында дамиды және
интоксикация симптомдары болмайды. Бауырдың көлемі аса ұлғаймайды. Бауыр
ферменттерінің белсенділігі мен тимол сынамасы қалыпты мөлшерде болады.
А гепатитіне тән көптеген симптомдар бірқатар инфекциялық
(иерсиниоздар, лептоспироздың сарғаюлы формасы, жұқпалы мононуклеоз) және
инфекциялық емес (жедел лейкоз, өттегі тас ауруы, бауырдағы ісік) ауруларда
байқалады.
Бауырдың зақымдануымен жүретін иерсинозды А гепатитінен ажырату кейде
қиынға соғады. Дегенмен иерсиниоздың бауырлық түрінде науқастарда қызба
синдромының ұзаққа созылуы, теріде гиперемиялы реңге шыққан ұсақ нүктелі
бөртпелер (көбінесе шап аймағында, буындар айналасында, қол мен аяқтың
басында орналасқан) байқалады. Кейде артралгиялар, катаралды белгілер,
көздің ақ қабатындағы тамырлардың инъекциясы, қысқа мерзімді нәжістің
бұзылыстары тән болады. Диагнозды анықтауда лабораториялық тексеру әдістері
маңызды рөл атқарады. Шеткергі қанда нейтрофилезді лейкоцитоз, ЭТЖ
жоғарылауы тұрақты белгі болып есептеледі. Сирек жағдайларда А гепатиті мен
иерсиниозды ажырату арнайы зерттеу нәтижелері бойынша ғана мүмкін болады.
Лептоспироздың сарғаюлы формасы А гепатитінен жаздық маусымдылығымен,
өте жедел дене қызуының күрт көтеріліп басталуымен, қалтыраумен, бастың
қатты ауыруымен ерекшеленеді. Миалгиялар, әсіресе балтыр және шүйде бұлшық
еттерінің ауырсынулары, беттің домбығуы және қызаруы, көздің ақ қабатындағы
тамырлардың инъекциясы, терідегі бөрт-пелер (оның ішінде ұшықтық
(герпестік), геморрагиялық) тән. Инток-сикацияның жоғары шегінде бүйрек
зақымданулары (диурездің төмендеуі, протеинурия, гематурия, цилиндрурия
көріністерімен) байқалады. Шырыш қабаттары мен тері жамылғысының сарғаюы
аурудың 3-5 күндері пайда бо-лады, сарғаюмен бірге интоксикация симптомдары
да күшейеді, бұл А гепа-титіне тән емес. Сондай-ақ, бұл ауруда ОЖЖ
зақымдануы (меңіреулік, сан-дырақтау, қозу, менингеалды белгілер) жиі
көрініс береді. Шеткергі қанда жоғары лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ көбеюі,
анемия, тромбоцитопения, эозинопения мүмкін. Қанды биохимиялық зерттеуде
билирубиннің конъю-гацияланған және конъюгацияланбаған фракцияларының
көбеюі байқалады, бауыр-жасуша ферменттері аса көтерілмейді, тимол сынамасы
қалыпты.
Жұқпалы мононуклеоз сарғаюмен жүрген жағдайда (2 %-ға дейін) ғана А
гепатитімен салыстырылады. Сарғаю жұқпалы мононуклеоздың өршу кезінде пайда
болып, аурудың басқа белгілерімен бірдей қайтады. Интенсивтілігі жағынан
сарғаю айқындығы айқын емес. Жұқпалы мононуклеоз үшін ауызжұтқыншақ
лимфоидты сақинасының зақымдануы, мойын лимфа түйіндерінің және көкбауырдың
ұлғаюы тән. Перифериялық қандағы өзгерістердің диагностикалық маңызы зор:
лейкоцитоз, лимфацитоз, моноцитоз, әсіресе атипті мононуклеарлардың көп
мөлшерде пайда болуы. Бұл клеткалар аурудың алғашқы күндері, өршу
кезеңінде, кейбір науқастарда 1-1,5 аптадан кейін қаннан табылады. 40 %
жағдайда атипті мононуклеарлар қанда 1 ай бойы табылуы мүмкін. Биохимиялық
қан анализіндегі өзгерістер (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА ферменттерінің шамалы
жоғарылауы, диспротеинемия) тұрақсыз, аса айқын емес.
Бауыр асты сарғаюымен А гепатитін салыстыру кезінде өттің қалыпты
шығарылуына механикалық кедергілер салдарынан объективті қиындықтар тууы
мүмкін. Балалардағы өттің шығуын қиындататын себептері:
гепатопанкреатодуоденалды аймақтағы ісіктер, сирек өт түтіктеріндегі тас.
Диагностикалық қателіктер аурудың алғашқы этаптарында және жиі анамнездік
көрсеткіштерін (сарғаю аурудың бірінші симптомы ретінде пайда болуы,
интоксикация симптомдары болмағанда, ұстама тәрізді іштегі ауырсынулар және
ауыспалы типті сарғаю) дұрыс бағаламау нәтижесінде болады. Калькулезді
сарғаюда іштің ауырсынуы өте қатты болса, ісік нәтижесінде болған
механикалық сарғаюда ауырсыну сезімі мүлдем болмауы мүмкін.
Барлық бауыр асты сарғаюы ұзақ ағымды және холестаз симптом-дарымен
(сарғаю көп тұрған сипатта, терінің қышуы, теріде қасу іздері)
ерекшеленеді. Объективті қарағанда мұндай науқастарда Ортнер, Мерфи
симптомдары (өт тасы ауруларында) немесе Курвуазье симптомы (ісікті
процесте) байқалады. Бауырдың ұлғаю дәрежесін ажыратудың диагности-калық
маңызы жоқ, дегенмен ісіктік процестерде бауырдың ұлғаюы асим-метриялы
немесе пальпациялағанда бұдырлы болуы мүмкін. Өт жолдарының таспен бітелуі
кезінде ауырсыну синдромы әрқашан өт қабының орналасу аймағында (бауыр
шетінде емес) анықталады. Көкбауыр ұлғаймайды.
Лабораториялық көрсеткіштерден бауыр асты сарғаюы үшін типті көрінісі
қан сарысуында бауырмен экскрецияланатын ферменттер (сілтілік фосфатаза, γ-
ГТП, 5-нуклеотидаза және т.б.) белсенділігінің жоғарылауы, ал бауыр-
жасушалық ферменттердің (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА) белсенділігі қалыпты немесе
сәл ғана жоғарылағандығы байқалады. Механикалық сарғаюда қанда ұзақ уақытқа
дейін тек қана тік билирубин жоғары, холестаз синдромының басымдылығын
білдіретін жалпы холестериннің және β-липопротеидтердің жоғары
көрсеткіштері анықталады.
Жиі диагностикалау кезінде арнайы зерттеу әдістері (УДЗ, эндоскопия,
рентгенография, сцинтография, лапароскопия) мен вирусты гепатиттерге арнайы
маркерлерге зерттеудің теріс нәтижелері шешуші орында тұрады.
Диспансерлік бақылау
АГ реконвалесценттері міндетті түрде диспансерлік бақылауға алынады:
жеңіл формасымен ауырған балалар 1 ай бойы бақылауға алынады, содан соң
қалдық белгілері болмаған жағдайда тіркеуден шығарылады; орташа ауырлықтағы
және ауыр түрлерінде 3 айға бақылауға алынады, қажет болған жағдайда ұзақ
уақытқа, толық жазылғанға дейін диспансерлік бақылауда тұрады. Бақылауды
аурухана құрамында ұйымдастырылған арнайы бөлмеде жүргізеді, егер ол мүмкін
болмаған жағдайда, бақылау балалар емханасында учаскелік дәрігердің
қарамағына беріледі.
Алдын алу. Басқа да ішек инфекцияларындағы тәрізді санитарлық-
гигиеналық және эпидемияға қарсы шаралар кешені жүргізіледі. HAV таза ауыз
суы және тағамдық өнімдер – сырқаттылықты азайтудың кепілі. Су
құбырларындағы судың вирустық ластануын тексеріп отыру қажет.
Жергілікті тұрғындардың санитарлық мәдениетін көтеру аса маңызды
мәселе. ВАГ науқаспен қарым-қатынаста болғандар 35 күнге бақылауға алынады,
бұл кезде жүйелі түрде (аптасына 1 рет) аурудың алғашқы белгілерін ерте
анықтау мақсатында клиникалық бақылау және биохимиялық зерттеу – АлАТ
белсенділігін анықтау жүргізіледі.
Қарым-қатынаста болған балаларға донорлық иммуноглобулин жасына сай
мөлшерде (1 жастан 6 жасқа дейін - 0,75 мл, 7-10 жаста - 1,5 мл, 10 жастан
ересек балаларға - 3,0 мл) беріледі. Иммундық алдын алуға HAV антиденелер
титрі жоғары арнайы иммуноглобулинді (0,05 млкг дене салмағына, бұлшық
етке) қолданған дұрыс.
Қазіргі уақытта белсенділігі жойылған (инактивацияланған) моновакцина
ГЕП-А-ин-ВАК және АВ дивакциналары А гепатитімен сырқаттылық деңгейі
жоғары аймақтардағы ВАГ белсенді алдын алу үшін қолданылады.
Вирусты Е гепатиті
Этиологиясы. Е гепатитінің вирусы (HEV) жіктелусіз вирустарға жатады
(ертеректе оны калицивирустарға жатқызған). HEV қызамық вирусына ұқсастығы
туралы мәліметтер бар. Морфологиялық тұғыда сыртқы қабығынан айрылған шар
тәрізді бөлшек, беткейінде тікенектері мен ойықтары бар. Біртізбекті РНҚ
вирустың геномы болып табылады, ұзындығы 7,5 кб. Вирустың өлшемдері 27-34
нм.
Эпидемиологиясы. ЕГ жедел формасымен ауыратын науқас инфекция көзі
болып табылады. Жұғу механизмі - фекальды-оральды. Жұғу жолдарының ішінде
басты орында су факторы, ашық су көздеріндегі HEV ластанған ауыз суы.
Тағамдық және қарым-қатынас жолдары да жоққа шығарылмайды. Вирусты Е
гепатиті (ВЕГ) жиі эпидемиялық көтерілістер түрінде кездеседі, бірақ
спорадикалық сырқаттылық та тіркеліп тұрады. Инфекция Оңтүстік-Шығыс Азия
(Үндістан, Непал, Пәкістан) елдерінде және Орта Азияда жиі тіркеледі.
Жоғары-эндемиялы аудандарға Африка, Оңтүстік Америка елдері жатса,
Солтүстік Америка және Еуропа елдерінде анағұрлым сирек кездеседі. ВЕГ
қабылдағыштық баршаға бірдей, бірақ, сырқаттылық 15-29 жас шамасында жиі
тіркеледі.
ВЕГ патогенезі толық зерттелмеген. Зерттеушілердің көпшілігі
патогенезінің негізінде вирустың цитопатикалық әсері жатыр деп есептейді.
Бауыр тіндеріндегі некробиотикалық өзгерістер дамуында иммундық
механизмдердің қатысуы жоққа шығарылмайды. Кейбір жағдайларда қатерлі
гепатиттің көрінісімен субмассивті бауыр некрозы дамиды.
Клиника. Инкубациялық кезеңі 15-40 күнге дейін. Ауру манифесті
(сарғаюмен және сарғаюсыз) түрде, сондай-ақ симптомсыз формада өтуі мүмкін.
Продромалдық кезеңі ВЕГ манифесті ағымында 1-10 күнді құрайды. Ол
астеновегетативтік және диспепсиялық симптомдардың, оң жақ қабырға астының
және эпигастр аймағының ауырсынуының біртіндеп дамуымен сипатталады. Дене
қызуының көтерілуі сирек байқалады. Сарғаю бірнеше сағат ішінде максималды
айқындалуы мүмкін, кейде 2-3 күнде дамиды. Сарғаюдың пайда болуымен, А
гепатитіндегі тәрізді, интоксикация симптомдары жойылмайды.
Сарғаю кезеңі, басқа этиологиялы гепатиттермен салыстырғанда, қысқа
мерзімді - 15 күнге дейін және сарғаюдың алғашқы аптасында оң жақ қабырға
астында ауырсыну және холестаз белгілері сақталады. Биохимиялық
көрсеткіштеріндегі өзгерістерде ВАГ айырмашылығы жоқ. 2-4 аптадан кейін
симптомдардың кері дамуы және сауығу байқалады. Созылмалы ағым ВЕГ тән
емес. ВЕГ өлім 0,4 %- дан аспайды.
Вирусты Е гепатитімен науқас жүкті әйелдерге дәрігерлер аса мұқият
көңіл аударуы қажет, өйткені оларда ауру ауыр, кейде қауіпті асқынуларының
дамуымен – жедел бауыр энцефалопатиясы, геморрагиялық синдромның,
гемоглобинурия бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен, бауыр-бүйрек
жетіспеушілігімен фульминантты формада өтуі мүмкін. Түсік түсу және ВЕГ
науқас әйелдердің босануы массивті қан кету мен баланың жиі өлі тууымен
аяқталуы мүмкін.
Өлімнің жоғары болуы әсіресе (20-40%) жүктіліктің 3-ші триместрінде
кездеседі. Сонымен қатар, ВЕГ қолайсыз ағымы созылмалы В және С
гепатиттерімен науқастарда да байқалады.
Диагностикасы. Диагнозды дәлелдеу науқастардың қан сарысуынан ИФА
әдісімен анти-HEV IgM табылуымен немесе полимеразды тізбектік реакция
(ПТР) әдісімен HEV-RNA анықтау бойынша негізделеді.
Алдын алу. Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық шаралар ВАГ
жүргізілетін шаралармен ұқсас.
Вирусты В гепатиті
Этиологиясы. Қоздырғыш - В гепатитінің вирусы (HBV), бауыр жасушасын
зақымдайтын ДНҚ-құрамды гепадновирустар туыстығына жатады. HBV вириондары
диаметрі 42-45 нм (толық Дейн бөлшектері) сыртқы липопротеидті қабаты
бар, ішкі қабаты нуклеокапсидтен тұрады. Нуклеокапсид құрамына ДНҚ, ДНҚ-
полимераза ферменті және бірнеше протеиндер: HBcAg, HBeAg және HBsAg
кіреді.
HBcAg - ядролық ("corе") антиген протеинкиназалық белсенділігі бар,
ақуызды фосфорлауға қажет және жоғары иммуногендік қасиеті бар, вирусты В
гепатитінің кезеңдік ағымында ағзаның адекватты иммундық жауабы осыған
байланысты.
HBeAg - трансформацияланған HBcAg және вирустың белсенді
репликациясының маркері болып табылады және жоғары ДНҚ-полимераздық
белсенділігі бар.
HBsAg – беткейлік антиген, Дейн бөлшегінің сыртқы қабықшасын түзуші,
барлық вирустық гендердің экспрессиясын белсенділендіреді және вирустық
протеиндердің синтезін күшейтеді. Біріншілік гепатокарциноманың дамуында
ерекше роль атқарады.
HBV-инфекциясы кезінде екі типті процесс дамуы мүмкін: вирустың
репликациясы және клетка геномына вирустың ДНК интеграциясы. Гепато-
циттерде HBV репликациясымен жедел гепатиттің немесе созылмалы гепа-титтің
бастапқы кезеңінің дамуы байланысты болады. Гепатоцит геномына вирус ДНҚ
интеграциясы сау тасымалдаушылық кезінде, сонымен бірге HBV-инфекциясының
созылмалы ағымында кейінгі стадияларында дамиды.
Вирус әр түрлі физикалық және химиялық факторларға: төменгі және
жоғары температураларға, бірнеше рет қатырғанға және еріткенге, УКС
(ультракүлгін сәулелеріне), қышқыл ортаның ұзақ әсеріне өте тұрақтылығымен
ерекшеленеді. Белсенділігі қайнату кезінде, автоклавтау арқылы
залалсыздандырғанда (120°C 45 минутта), құрғақ ыстықпен стерилизациялауда
(180°C - 60 минуттан кейін) жойылады. Хлораминнің 1-2% ерітіндісі вирусты 2
сағаттан кейін, ал 1,5 % формалин ерітіндісі – 7 тәуліктен кейін ғана жоя
алады.
Эпидемиологиясы. Симптомсыз және аурудың клиникалық айқын жедел немесе
созылмалы формаларымен науқас адамдар ВВГ инфекция көзі бола алады, вирус
олардың қанынан және әр түрлі биологиялық субстрат-тарынан - сілекей, зәр,
сперма, өт, ликвор және т.б. табылады. Дегенмен, ВВГ созылмалы түрімен
ауыратын науқастардың эпидемиологиялық маңызы жоғары. Инфекция жұғуы үшін
10-6- 10-7 мл вирусқұрамды қан жеткілікті. ВВГ инфицирленген адамдар саны
өте үлкен. Тек қана вирус сақтаушылар, ДДҰ мәліметтері бойынша, 350 млн.
адамнан көп.
Инфекцияның негізгі жұғу механизмі – парентеральді (гемоперкутант,
қанмен қатынас арқылы). Табиғи жолмен жұғуы нәтижесінде ВВГ табиғатта
сақталған және жасанды жолдармен де жұғады.
Табиғи жұғу жолдарына мыналар жатады:
1) вертикальды – анасынан (симптомсыз немесе манифесті инфекцияда)
ұрыққа жұғуы, инфицирлену туу кезінде жиі жүзеге асады. Вирустың
репликациялық белсенділігі мен балаға жұғу мүмкіндігі арасында тікелей
коррелятивті байланыс бар. Мысалы, HBeAg-позитивті анадан балаға жұғу
мүмкіншілігі 70-90%, ал HBeAg-негативті анадан – 10 %-дан аз;
2) тіс тазалайтын щетка сияқты тұрмыста қолданылатын заттар арқылы
парентералды жұқтыру және т.б.
Жасанды жұғу жолдары - парентералды – вирустың зақымдалған тері, шырыш
қабаттары арқылы емдеу-диагностикалық іс-әрекеттер кезінде (манипуляциялар
- инъекциялар, операциялар, қанды және қаннан жасалған дәрілерді
трансфузиялау, эндоскопиялық іс-шараларда және т.б.) жұғады.
ВВГ адамдардың қабылдағыштығы жоғары. Өмірінің алғашқы жылында балалар
өте сезімтал келеді. ВВГ маусымдық кезеңі болмайды. Реконвалесценттерде
ұзақ, өмір бойы тұрақты иммунитет пайда болады.
Патогенезі. HBV енген жерінен гематогенді жолмен бауырға жетеді, ал
гепатоциттерде вириондардың репликациясы жүреді. Қазіргі кезде HBV бауырдан
тысқары – МФЖ клеткаларында сүйек кемігінде, қанда, лимфа түйіндерінде,
көкбауырда репродукцияланатындығы жөнінде мәліметтер бар.
HBV бауыр клеткаларындағы репликациясын схема түрінде былай қа-
растыруға болады: HBV геномы гепатоциттің ядросына енеді, ол жерде ДНҚ-
тәуелді РНҚ-полимеразасы вирустың прегеномын (РНҚ) синтездейді. Осы-дан
кейін прегеном және вирустың ДНҚ-полимеразасы (ревертаза), капсид-тің
ішінде бола тұрып, гепатоциттің цитоплазмасына өтеді, ол жерде преге-номның
ДНҚ –ның жаңа минус-тізбегі түзілуімен транскрипциясы жүреді. Прегеномның
ыдырауынан кейін ДНҚ-ның минус-тізбегі ДНҚ-ның плюс-тізбегі түзілуі
үшін матрицаның қызметін атқарады. Соңғысы, капсид ішінде орналаса отырып
және сыртқы қабығымен гепатоцитті тастап шығады. Белгілі әдебиеттердегі
мәліметтер бойынша, В гепатиті вирус-тарының цитотоксикалық әсері жоқ деп
саналады, сондықтан бұл мәселе әлі де қосымша зерттеулерді қажет етеді.
Гепатоциттердің цитолизі, вирустың элиминациясы және ақыр соңында – жедел
ВВГ соңы ағзаның иммундық жауабына байланысты: яғни, эндогендік
интерферонның өндірілуі, табиғи киллерлердің, цитотоксикалық Т-
лимфоциттердің, антиденеге тәуелді киллерлердің реакциясы; макрофагтар мен
ВВГ антигендеріне антиде-нелердің және бауыр клеткаларына арнаулы
липопротеиндер мен бірқатар бауырдың құрылымының тіндік өзгергерістеріне
реакциялары. Осылардың барлығының салдары бауыр паренхимасындағы
некробиотикалық және қабыну өзгерістеріне әкеліп соғады.
Бауыр тінінде болатын патологиялық өзгерістер нәтижесінде белгілі бір
клиникалық және лабораториялық көріністерімен цитолитикалық, мезенхимальді-
қабыну және холестатикалық синдромдар дамиды. Кейбір науқастарда аталған
синдромдардың бірінің басымдылығымен жүруі мүмкін.
Морфологиялық зерттеу кезінде гепатоциттердің мынадай дистрофиялық
өзгерістері анықталады: шектелген некроздар, жұлдызша тәрізді
эндотелиоциттердің белсенуі мен пролиферациясы (Купфер клеткалары); ауыр
жағдайларда – бауырдың субмассивті және массивті некроздары, олар жайылған
көпір тәрізді немесе мультилобулярлы некроздар түрінде, жиі бауыр
комасының патологоанатомиялық субстраты болып табылады.
В гепатитінің холестатикалық варианттары патологиялық процеске бауыр
ішіндегі өт жолдарында өттік тромбтардың түзілуімен, гепатоциттерде
билирубиннің көбеюімен қоса жүреді.
В гепатиті патогенезінде, репликативті ағымынан басқа, инфекцияның
интегративті түрін ажыратады. Бұл түрінде вирус геномының түгелдей немесе
оның мысалы, HbsAg синтезіне жауап беретін бір фрагментінің ғана макро
ағзаның клеткасының геномына енуі жүреді. Соңғысы тек қана қанда HBsAg
болуына әкеледі.
В гепатиті вирусы геномының гепатоцит геномына интеграциясы, ВВГ
персистирлеуші (ациклдік) формасының және біріншілік гепатоцеллюлярлы
карциноманың дамуын қамтамасыз ететін механизмдердің бірі болып табылады.
ВВГ прогрессирлеуші формаларының даму генезінде бауыр мембранасының
липопротеидтерімен, митохондриялық және басқа да аутоантигендермен
лимфоциттердің сенсибилизациялануымен, сонымен қатар басқа да гепатотропты
вирустар (D, C және т.б.) суперинфекциясымен қамтамасыз етілетін иммундық
патологиялық реакциялардың маңызы зор.
Сонымен, ВВГ клиникалық формаларының көп түрлілігі вирустың бауыр
жасушаларында – интегративті немесе репликативті процестерге түсуіне
байланысты болады.
Клиникасы. В вирусты гепатиті келесі клиникалық варианттарға бөлінеді:
А. Ағымының кезеңділігіне байланысты:
I. Кезеңді түрлері:
1. Симптомсыз жедел ВВГ - (инаппарантты және субклиникалық), сарғаюсыз,
сарғаюмен (цитолиз синдромының немесе холестаздың басымдылығымен);
2. Холестатикалық синдроммен жедел ВВГ.
II. Персистирлеуші түрлері:
1. HBV сақтаушылық - созылмалы симптомсыз түрі (HBsAg және вирустың басқа
антигендерін сақтаушылық).
2. Созылмалы вирусты В гепатиті, интегративті фазасы.
III. Прогрессирлеуші түрлері:
1. Өте жедел (фульминантты) гепатит.
2. Жеделдеу гепатит.
3. Созылмалы вирусты В гепатиті, репликативті фазасы (бауыр циррозымен).
IV. Вирусты В гепатиті, жедел немесе созылмалы микст, А, С, D, E, G вирусты
гепатиттерімен.
Б. Аурудың ауырлығы бойынша:
1. Жеңіл дәрежесі.
2. Орташа ауырлықтағы дәрежесі.
3.Ауыр дәрежесі.
В. Асқынулары:
1. Қайталануы.
2. Қайта өршуі (рецидивтер).
3. Геморрагиялық және ісікті-асциттік синдромдар.
4. Жедел бауыр жетіспеушілігі (ЖБЖ) - бауырлық энцефалопатия (кома алды I,
кома алды II, кома).
5. Қосарласқан инфекциялар (өт жолдарының қабынуы, пневмония, ішек
флегмонасы, сепсис және т.б.).
Г. Соңы (аяқталуы):
1. Толық сауығу немесе қалдық белгілерімен (гепатиттен кейінгі синдром).
2. Өт жолдарының дискинезиясы.
3. Гепатофиброз.
4. Өліммен аяқталу.
Симптомсыз формаларының инаппарантты және субклиникалық варианттары
ошақтарда иммундық-биохимиялық зерттеулер жүргізгенде және скринингтік
зерттеулер барысында анықталады. Бұл екі варианты да аурудың клиникалық
белгілерінің болмауымен сипатталады. Инаппарантты вариантында ДНҚ-HBV, HBV
антигендері және оларға антиденелер (сероконверсия белгілері) науқастардың
қанынан табылуы мүмкін. Субклиникалық вариантында, аталғандардан басқа,
бауырдың зақымданғанын білдіретін биохимиялық белгілері анықталуы мүмкін
(АлАТ, АсАТ және т.б. белсенділігінің жоғарылауы)
Цитолитикалық синдроммен жедел циклдік сарғаюлы формасы клиникалық
айқын (манифесті) формасы болып табылады, бұл түрінде аурудың белгілері
толығымен айқын көріністе болады.
Аурудың келесі кезеңдері ажыратылады: инкубациялық, сарғаю алды
(продромалды), сарғаю (өршу) және реконвалесценция. Инкубациялық кезеңнің
ұзақтығы - 6 аптадан 6 айға дейін. Сарғаю алды кезеңі орташа алғанда 4
күннен 10 күнге дейін, сирегірек – қысқарады немесе 3-4 аптаға ұзарады. Бұл
кезеңге астено-вегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық синдромдар және
олардың бірге жүруі тән.
Сарғаю кезеңінің соңында бауыр мен көкбауыр ұлғаяды, холестаз
белгілері пайда болады - қышу, зәр түсінің қоюлануы және ахолиялы нәжіс.
Науқастардың бір бөлігінде (10%) экзантема байқалады, (әдетте уртикарлы),
васкулиттің белгілері, балаларда кейде папулезді акродерматит (Джанотти-
Крости синдромы) байқалады. Лабораториялық зерттеу жүргізгенде зәрде
уробилиноген табылады, кейде өт пигменттері, қанда - АлАТ белсенділігінің
жоғарылауы анықталады.
Сарғаю кезеңінің ұзақтығы - 2-6 апта, кейде бірнеше күннен бірнеше
айға дейін созылуы мүмкін. Алғашында сарғаю көздің ақ қабатында, қатты
таңдайдың шырышты қабатында және тілдің үзбесінде пайда болады, соңы-нан
тері сарғаяды. Сарғаю интенсивтілігі аурудың ағымдық ауырлығына сәйкес
болады. Интоксикация симптомдары айқын күйінде қалады және жиі күшейе
түседі: әлсіздік, ашушаңдық, бас ауыруы, шала ұйықтау, тәбеттің анорексияға
дейін төмендеуі (ауыр формаларында), жүрегі айну және кейде құсу. Кейбір
балаларда эйфория пайда болады, ол энцефалопатияның бас-тапқы белгісі болуы
мүмкін, бірақ көңіл-күйі жақсарған тәрізді алдамшы көзқарас туғызады.
Науқастардың үштен бірінде терінің қышуы болады, оның интенсивтілігі сарғаю
дәрежесімен сәйкес келмейді. Жиі гипотензия, брадикардия, жүрек тондарының
жай естілуі және систолиялық шу байқа-лады, олар өт қышқылдарының
ваготониялық әсерінен болады. Науқастарды эпигастр аймағы мен оң жақ
қабырға астында ауырлық сезімі мазалайды, әсіресе тамақтан соң, бұл бауыр
қабығының керілуі салдарынан болады. Перигепатитпен, холангиогепатитпен
немесе жаңа басталып келе жатқан гепатодистрофиямен байланысты қатты
ауырсынулар болуы мүмкін.
Науқастардың тілі ақ немесе қоңырқай жабындымен жабылған. Әдетте,
бауырдың көбінесе сол жақ бөлігі есебінен ұлғаюы байқалады, оны
пальпациялағанда ауырсынады, консистенциясы эластикалы немесе тығыз-
эластикалы, беті тегіс. Көкбауыр да ұлғаяды, бірақ сирек жағдайда ұлғаяды.
Сарғаю мен интоксикацияның прогрессирлеу кезінде бауыр мөлшерінің кішіреюі
– қолайсыз белгі, ол дамып келе жатқан гепатодистрофияны білдіреді. Бауыр
консистенциясының тығыздалуы, әсіресе оң жақ бөлігі, шетінің үшкірленуі,
сарғаюдың қайтуына қарамастан осы белгілерінің сақталуы, аурудың созылмалы
түріне өтуін дәлелдейді.
Сарғаюдың қайту фазасы, өсу фазасына қарағанда ұзақ. Ол науқастың
жағдайының біртіндеп жақсаруымен және бауыр тесттерінің функцинальдік
көрсеткіштерінің қалпына келуімен сипатталады. Кейбір науқастарда, ауру-дық
қайта өршуі жеңіл түрде өтуі мүмкін. Реконвалесценция кезеңінде (2-12 ай)
аурудың симптомдары қайтады, бірақ ұзақ уақытқа дейін астено-вегетативті
синдром, оң жақ қабырға астында дискомфорт сезімі сақталады.
Науқастардың кейбіреуінде рецидивтер ауруға тән клиникалық-биохимиялық
синдромдармен жүреді.
ВВГ сарғаюсыз түрі жедел кезеңді ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz