Ойық жара ауруларының патогенезі
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
Қаз ММА жоғары және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар
бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы
Өмір Мәдікенұлы
Хирургиялық аурулар
(дәрістер)
Қарағанды – 2008
УДК 617(075.8)
ББК- 54.5Я73
М- 5-7667-6685-8
Рецензенттер:
Ибадильдин А.С.– медицина ғылымының докторы, профессор.С.Ж.
Асфендияров атындағы ҚҰМУ-ның № 1 хирургиялық аурулар кафедрасының
меңгерушісі (Алматы).
Цой Г.В. – медицина ғылымының докторы, Қазақ мемлекеттік медицина
академиясының госпитальды хирургия кафедрасының профессоры (Астана).
Баширов А.Б. – медицина ғылымының кандидаты, Қарағанды мемлекеттік
медицина академиясының № 2 хирургия кафедрасының доценті (Қарағанды).
М 5 Мәдікенұлы Өмір. Хирургиялық аурулар. – оқулық дәрістер. – Қарағанды –
2008 – 305 б.
Оқулық дәрістерде жарықтар, соқыр ішек аурулары, өт қабынуы, асқазан
және ұлтабар ішегінің ойық жаралары, ішектер түйілуі, перитонит, ішектердің
қабынуы, қан тамырлары, өкпе, кеуде көк еті, қалқанша безі, ұйқы безі т.б.
мүшелер ауруларының себептері, дамуы, көріністері мен диагнозы және емдеу
тәсілдері білімнің ақырғы жетістіктеріне негізделіп жазылған.
Оқулық медицина академиялары мен университеттерінің студенттері мен
дәрігер- интерндеріне және, жалпы хирургтарға арналған.
ҚазММА жоғарғы және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру
ОӘС жұмыс комиссия мүшелерінің шешімі бектілді және басылымға рұқсат
беріліді.
№_12 Хаттама 23 06 2008 ж.
© Мәдікенұлы Өмір, 2008
I – ТАРАУ. ІШ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ
Жарық аурулары туралы жалпы түсінік. Жарықтар құрамы және
оның пайда болу себептері. Жарықтың клиникалық көріністері
мен диагноз қою. Жарықты басқа аурулармен ажыратпалы диагноз
жүргізу. Жарықтың алдын алу және емдеу. Іш жарықтарының асқынулары
Іш қабырғасының жарықтары деп -іш бетінің негізгі немесе жасанды
тесіктері арқылы ішкі мүшелердің тері астына шығуын атайды.
Эвентрация (еventratio) деп іш бетінің жарақаттануы салдарынан ішкі
мүшелердің жараның бетіне шығуын атайды. Эвентрацияда сыртқа шыққан мүшелер
париетальды ішпердесімен жабылмаған.
Пролапс (prolapsus) деп висцеральды ішпердесімен жабылмаған мүшенің
айналып түсіп кетуін (мәселен тік ішектің, жатырдың) атайды.
Іш қабырғасының жарықтары өте жиі кездесетін адам өміріне зор қaтep
туғызатын ауру.
Жарықтың ішкі (hernia interna) және сыртқы (hernia externa) түрлері
бар.
Ішкі жарықтар анатомиялық қалталар, ойықтарда (recessus ileocoecalis,
r.intersigmoideus - ащы ішекпен соқыр ішек арасындағы қалта, сигма
ішегінің қалтасы) кездеседі. Iшкі жарықтар өте сирек жағдайда кездеседі.
Жарықтардың негізгі және жиі байқалатын түрлері сыртқы жарықтар
болатындығынан бұл туралы білу барлық дәрігерлердің міндеті болып
саналады.
Жарық грыжа, грызть - мұжып, сыздап ауыру, немесе мұжылған,
кемірілген тесік деген ұғымнан шыққан түсінік. Ерте кездегі мамандар
жарықты - ruptura - жыртық, үзік деп те атаған. Кейде жарықты кила,
грекше - kele, латынша - hernia – өсінді, бұтақша, бұтақ, түйіншек деп те
атаған.
Жарық ауруы көне заманнан белгілі. Гиппократ (б.д. дейінгі V ғасырда)
жарықтың, киланың, ал Цельс (б.д.) гернияның жеке түрлері туралы кітап
жазған. Дегенмен шап және сан жарықтарының анатомиялық ерекшеліктері тек 18-
19 ғасырда анықталған. Бұл өлген адамдардың денесін аутопсиялық тексеріске
ұрұқсат берілмеуіне және жарықты хирургиялық емдеудің өте сирек
орындалуымен байланысты.
Іш қабырғасының жарықтарының жіктелу принциптері
1. анатомиялық,
2. этиологиялық - себебіне сәйкес,
3. клиникалық.
I. Анатомиялық жіктелуі
а) шап жарығы;
б) сан жарығы ;
в) кіндік жарығы;
г) құрсақ жарығы;
д) белдеме жарығы;
е) шонданай жapығы;
ж) көкет жарығы.
Шап жарықтары жарықтардың барлық түрлерінің 87%, жамбас жарықтары -8%,
кіндік жарықтары - 2% құрайды.
2. Этиологиялық жіктелуі
a) тya пайда болған - hernia congenitaiis;
б) жүре пайда болған - hernia acquisita.
Жарықтардың кейін пайда болуына әзір шап, жамбас, кіндік сияқты әлсіз
жұқа opындapдaғы (hernia praeformatae) және – жарақаттар мен операциялардан
соң пайда болған түрлерге бөледі.
3. Клиникалық жіктелуі
Жарық аурулары жергілікті және жалпы көріністермен сипатталады.
Жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайына байланысты ауруды екі топқа бөледі:
1) Бос, байланбаған, қысылмаған, орнына салынатын (h.
nonincarcerata, reponibilis);
2) Байланған, қысылған (h. incarcerata).
Қысылмаған, еркін жарықта жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайы
ұзылмаған болса, қысылған жарықта мүшенің қан айналысы бұзылған. Қысылмаған
жарықтар орнына салынатын және орнына салынбайтын болып екіге бөлінеді.
Қысылған жарықтарда жарық қапшығына енген ішкі мүшені қайтадан өз
орнына- ішке енгізу мүмкін емес.
Қысылмаған жарықта жарық қапшығына енген ішкі мүше өз орнына - ішке
жеңіл енеді және қайта шығады. Бұл аталған екі жағдайда жарық қапшығына
енген мүшенің қан айналысы бұзылмайды.
Жарықтың құрамы
Жарықтың қақпасы, жарықтың қалтасы және жарықтың ішіндегі зат.
Жарықтың қақпасы - немесе жарық тесігі - hiatus hernia жарықтың сыртқа
шығатын тесігі. Оның түрі, кендігі әртүрлі.
Дені сау адамдарда сыртқы жарық кақпасы жоқ. Өйткені шап және жамбас
тесігінің аумағы, олардан шығатын шәует жүретін жол және қан тамырларының
жуандығына сай. Тек жарық пайда бола аталған тесіктер және өзектер кеңейіп
1-2 саусақтар сиятын жарық қақпасы пайда болады.
Жарықтың қалтасы - saccus hernia - жарық қақпасы арқылы тері астына
шығатын мүшені жабатын париетальды іш пердесі. Қалтаның туа пайда болған
және жүре пайда болған түрлері бар.
Қалтаның іштей созылуы – немесе ішпердесінің эмбриональды қалтасының
сақталуы - ішпердесінің қынапты бұтағының (processus vaginalis) бітелмей
ашық сақталуы.
Туа пайда болған жарық қапшығы - бұл жаңадан пайда болатын ішперденің
қалтасы. Бұл жағдайда алдымен жарық шығатын аймақтарда кішкене ойық пайда
болады. Одан әрі ойшық тереңдеп, ішперденің дивертикулы - қалтасы пайда
болады. Қалта кеңейіп, адам күшенгенде, жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде
шапта немесе санда жарық төмпешігі көрінеді.
Жарық қалтасының – шұңқырын, ішкі мүшенің қалтаға енетін есігін,
қалтаның мойынын, денесін және түбін бөледі.
Жарық қапшығының пішіні домалақ, саусақша, сопақ т.б. болуы мүмкін.
Капшықтың 2-3 бөліктен құралуы да мүмкін. Пайда болған уақытына және жиі
жарақаттануына сәйкес жарық қапшығының қалыңдығы әр түрлі болады. Ескірген,
жиі қысылу, қабыну үрдістеріне ұшыраған қапшықтар қатты, қалың,
айналасындағы тіндермен жабысқан.
Сурет №1. Құрсақтың ішкі бетінің және жамбас қуысының көрінісі.
1. Ішпердесінің ортанғы (кіндік) қатпары 11. Куық
2. Іштің тік еті 12.Шәуеткөпіршіктері
3. Эпигастральды артерия және вена 13. Қуық асты безі
4. Шаптың терең сақинасы (тесігі) 14. Қуықтан жоғарғы ойшық
5. Үрық безінің тамырлары 15. Шаптың ішкі ойшыгы
6. Сыртқы жамбастың артериясы 16. Шаптың сыртқы ойшығы
7. Сыртқы жамбастың венасы 17. Кіндіктің шеткі қатпары
8. Ойшықтар арасының жалғамасы 18. Кіндіктің ішкі қатпары
9. Шәует шашатын түтік 19. Ішперде.
10. Несеп жолы
Жарык қапшығындағы мүшелер - әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе олар іштің
ең қозғалғыш мүшелері: шарбы майы және ащы ішек, кейде тоқ ішек.
Ішпердеден тысқары және ішпердемен жартылай жабылған мүшелердің жарыққа
енуі – сырғанақты жарық деп аталады. Көбінесе мұндай жарықтар соқыр ішекте
болады да бұл ішек жарық қапшығының бір қабырғасын құрайды.
Сырғанақты жарықтың диагнозын анықтау қиын, оны көбінесе операция
үстінде шешуге мәжбүр боламыз.
Іш қабырғасының жарықтарының себептері көп және олар әр түрлі
жергілікті және жалпы себептер болуы мүмкін.
Жергілікті себептер анатомиялық ерекшеліктермен байланысты болса,
жалпы себептер болып дене құрылысы, жағдай туғызушы және туғызушы болып
бөлінеді.
а) Анатомиялық себептер - іш бетіндегі әлсіз, нашар орындар (кіндік
сақинасы, іштің орталық жолы, шап, сан каналдары т.б.).
Шап арнасы және онда орналасқан шап аралығы - ішкі қисық және көлденең
еттер, төменде - шап жалғамы, артқы қабырғасы қасаға сүйегіне жабысқан
көлденең шандыр, ішкеріде - тік еттің жиегі арасында орналасқан аймақты
атайды. Бұл бұлшық етпен толмаған үш бұрышты аймақ шап үшбұрышы Фергюссон -
Венгловскийдін үш бұрышы деп аталады. Сау адамдарда бұл үш бұрыштың аумағы
4,5 см ал биіктігі 3-4 см жетеді.
Сан арнасы - еттермен жабылмаған іш бетінің әлсіз жері. Шап жалғамынан
жоғары Фергюссон-Венгловский үш бұрышында ет жоқ, ал жалғамынан төмен аяққа
қарай қан тамырлары (a. et v. femoralis) өтеді де, осы жұқа жерде сан
арнасы орналасады.
Кіндік айналасында еттер және шандырлар жоқтығынан бұл аймақ іш бетінің
әлсіз аймағының бірі болып саналады. Кіндік тұсы тек тері мен тыртықтанған
тіндермен және ішпердемен жабылған.
Іштің ақ сызығы - іштің тік еттерінің жалпақ шандырынан құралған. Бұл
сызық төс шеміршегінен басталып кіндікке одан әрі шап сүйегіне дейін
жетеді.
Келесі әлсіз аймақ Спигель жолы - көлденең бұлшық еттің жарты айшық
секілді шандыры тұсында орналасқан.
Пти және Грюнфельд үш бұрыштары тұстары да дененің әлсіз орындары
болатындығынан осы орындарда да жарық байқалуы мүмкін.
б) Жағдай туғызушы себептер - тұқым қуалаушы, жынысы, жасы, дене
құрылысы, ішкі мүшелердің орналасуы, дене бұлшық еттерінің жағдайы.
Көбінесе жарық 20-40 жас арасындағы ер адамдарда (85%) кездеседі.
Ішкі мүшелердің ұзын жалғамалары мен шажырқайларының ұзындығы, олардың
қозғалғыштығы, адамның жүдеп-жадауы да себеп болады.
в) Жарықты туғызатын себептер - жоғарыда аталынған жағдайлар орын
алған сәтте келесі тудыратын себептер (ауыр жұмыс және іш қуысындағы
қысымның көтерілуі) әсер етсе жарық ауруы басталады. Іш қысымы жөтелгенде,
түкіргенде, айкайлағанда, зәр-дәрет шығарғанда көтеріледі.
Жарық ауруы халық арасында жиі тараған. П.И.Тихов бұл ауруы адамдардың
3-4% кездеседі деп санаған.
Жарықтың белгілері
1) Субъективті көріністер - жүк көтергенде күшейетін іштің
ауырсынуы, кей адамдарда шаршағыштық, зәр шығарудың қиындануы, ішек-қарын
жағдайының бұзылуы.
2) Объективті көріністердің ішінде ең негізгі симптомдар болып
саналады:
а) Жарықтар шығатын орындардың бірінде пайда болатын бұлтию. Бұл
төмпешіктердің аумағы, түрі әр түрлі. Бұлар жарық тесігі арқылы іш қуысымен
байланысады. Жөтелгенде төмпешіктің көлемі үлкейеді.
б) Жарық қапшығының ішіндегі мүшенің ішке енуі-шығуы. Аяғына
тұрғызылған аурудың шабында көрінетін төмпешік оны жатқызғанда көрінбей
жоғалып кетеді. Ауруды тұрғызысымен "ісік" қайта шығады. Бұл көрініс барлық
асқынбаған, бос
жарықтарда байқалады.
в) Арнаның кеңейуін анықтағанда екі шап арнасы бірдей салыстырылады,
саусақпен тексеріледі. Бұл симптом тек бос, қозғалғыш жарықта анықталады.
г) Жөтелгендегі итеру белгісі кезінде дәрігер бір саусағын жарық
қақпасынан өткізіп аурудың жөтелуін сұрайды. Осы сәтте саусақ іш
мүшелерінің қысымын, соғуын сезеді.
д) Ісікті қолмен сипап оның қаттылығын, қозғалысын, перкуссиямен
ісіктен шығатын дыбысты анықтайды. Егер ісікте ішек орналасса-тимпонит, ал
шарбы майы орналасса жуан дыбыс естіледі.
Ұмаға енетін жарықты тексергенде көріну симптомы – “ісік” арқылы тұйық
сәуле өткізу қолданылып жарықты ұма қабаттарына су жиналу ауруынан айырады.
Жарық ауруының болжамы аурудың асқынбаған түрлері адам өміріне
қауіпсіз. Ал оның асқынған (қысылған) түрлері өте қауіпті. Жарықтың кейбір
түрлері өте жиі түйіледі, қысылады. Орта есеппен барлық жарықтардың 3-20%
қысылумен асқынады. Сондықтан жарықпен науқастар диспансерлік есепке алынып
оларды асқынуға жеткізбей операциямен емделуі тиісті.
Жарықтың жалғыз ғана емі – операция жасау. Операция тек науқастың жанын
сақтау емес оның жұмыс қабілетін сақтау үшін де қажет.
Жарық ауруын алдын алу
Адамдарды жарықтан сақтандыру толығымен мүмкін және бұл қимылдар
нәрестелердің алғашқы күнінен басталады. Кіндікті таза ұстау, нәрестені
күту, қоректендіру, дұрыс орау, жатқызу, аспанға лақтырмау, дене шынықтыру,
жұмысқа орналасу, екі қабат әйелдердің бандаж киюі, ішке жасалған
операциялардан кейінгі қажетті ережені орындау т.б. жарыққа себеп болатын
жағдайларды болдырмау.
Асқынбаған жарықтарды емдеу
Жарықты операциямен нәтижелі емдеу бұдан 120 жыл бұрын басталды.
Қазіргі уақытта жарықтар тек операциямен емделеді. Бұрынғы кезеңдерде
бандаждар қолданылатын X - ғасырға дейін бандаж орнына қарапайым байламдар
қолданылған. X - ғасырда Авиценна жарық қақпасын жабатын темір бандаж
ұсынған. XIII ғасырда Гордон темір серіппелі аспап ұсынады. Бұдан кейінгі
заманда Парижде бандаж жасайтын мамандар ұжымы құрылып олар бандаждың
жапқыш жөргек, серіппе (пелот, пружина) және қосымша белбаулардан құралатын
түрлерін шығарады.
Бандажды пайдалану өте ауыр асқынуларға әкеліп соғады: бандаж астындағы
тері жарақаттанады, базданады, жарық қапшығы қажалады, қалындайды,
тыртықтанады, жабысқақтанады, шап еттері жұқарады. Бандаж жарықтың
түйілуінен, байлануынан сақтандырмайды. Қазіргі уақытта жарықты бандажбен
емдеу қолданылмайды.
Жарықты хирургиялық операциямен емдеу көне заманнан бастап қолданылған
(Гиппократ, Цельс). Орта ғасырларда жарықты операциямен емдеу дәрігерлік
білімі жоқ "килді мамандармен" орындалатын болғандықтан ХVIII-ХІХ ғғ.
өзінде операцияға алынғандардың 80-90% өлімге ұшыраған. Тек қана хирургияға
асептика мен антисептика шаралары енгізілгеннен соң операциялардың нәтижесі
жақсара түсті.
Операциямен емдеуге көрсеткіш және оған қарсы жағдайлар
а) Қарсы жағдайлар: өте жас, өте кәрі, өте толық науқастар (С.С.
Юдин, 1927ж).
б) Операцияға көрсеткіш:
Жарықтың байлануы, қысылу қаупі, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі,
спортпен шұғылдануға кедергілік.
Іш қабырғасы жарықтарының асқынулары:
Жарыққа енген мүшенің қабынуы, орнына түспеуі, қысылуы, жарақаттануы,
қатерлі ісікке айналуы және дәретінің қатуы.
Қабыну - инфекцияның тері арқылы жарық қапшығына жайылуы, екінші жолы -
жарыққа енген ішкі мүшенің инфекциялануы. Мысалы, соқыр ішек өсіндісінің
қабынуы, ішек перфорациясы, туберкулезі, іш қуысының қабынуы.
Жарықтың қабынуы жергілікті және жалпы көріністер береді.
Жалпы көріністер - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының жиілуі, ішек-
қарын жұмысының бұзылуы (іш кебуі, жел шықпауы, нәжіс жүрмеуі, лоқсу,
құсу).
Жергілікті көріністер - жарық тұсының ауырсынуы, ісінуі, қызаруы,
қызуы. Қабыну үрдісі басыла айналасындағы тіндермен жабысуы.
Жарықтың орнына түспеуі - толық немесе жартылай болады да дәрет
жүрмеуіне және ішек, шарбы қысылуына себеп болады.
Копростаз науқастың жалпы жағдайын бұзады, жарық ісігін қатайтады.
Копростаз консервативті тәсілмен емделеді.
Жарықтың қысылуы науқастардың 3-20%-де байқалатын өте қауіпті асқыну.
Жарық қапшығына енген мүше жарық қапшығының мойыны тұсында және жарық
қақпасында қысылады. Қысылудың толық немесе жартылай (іргелі) және кері
қарай жарық қапшығына енгені емес одан жоғарғы ішек бөлшегі қысымға
шалдығатын түрлері бар.
Рихтердің атымен аталатын жартылай қабырғалық қысылуда ішектің
шажырқайына қарсы бос қабырғасының қысылуын анықтау өте қиын. Бұл асқынуды
кейде Литтре қысылуы деп те атайды.
Өте қаупті қысылу болып кері қарай қысылым түрі саналады. Өйткені
некрозға жарық қабындағы емес, іш қуысындағы ішек бөлшегі ұшырайды.
Сондықтан операция үстінде жарық қапшығы ішінде ішектің екі буыны анықталса
іш қуысынан қысылудан, қансыраудан ішектің өлі үшінші буынын іздеу қажет.
Ретроградты қысылуды ең бірінші болып Шмидт (Schmidt, 1880 ж.) өлген
адамның денесін тексергенде көріп хабарлаған.
Ретроградты қысылу деген терминді 1895 ж. Майдль (Maydl) ұсынған. Ол
жарық ішінде соқыр ішек және жатыр өсінділерінің ретроградты қысылуын
көрген. Ретроградты қысылған ішек ұзындығы 1 метрге жетуі мүмкін.
Жарықта ішек қысылу себептерін А.П.Крымов 2 топқа бөлген:
1) Жағдай туғызушы - аурудың жынысы, жасы, дене бұлшық еттерінің күші,
жарық ерекшеліктері.
2) туғызушы - жарық қабындағы қабыну, тыртықтану, жарық қақпасының
ерекшеліктері, іш қысымының жоғарылауы (іш кебуі, нәжіс жүрмеуі, жөтел,
жылау, ауыр жұмыс).
Қысылған жарықтарда қысылған мүшеде қан айналымы бұзылады, оның
әсерінен мүшенің некрозы басталады.
Қысылудың клиникасы жедел басталады. Бұған дейін орнына еніп тұратын
ісік орнына түспейді, ішектің байлану көріністері - құсу, лоқсу, жел
шықпау, дәрет жүрмеу, іш кебуі пайда болады.
Науқастың жалпы жағдайы ауырлайды - тамыр соғуы жиілейді, жағдайы
нашарлайды, қан қысымы төмендейді, ентігу байқалады.
Қысылған жарықтар тек жедел операциямен емделеді.
Жарықтың қысылуын емдеу тарихы
Денені жансыздандырудың сапасыздығы және жараның іріндеп асқынуы
салдарынан операциядан соңғы өлімнің жиілігі жүздеген жылдар бойы
хирургияның дамуына кедергілік көрсеткен. Сондықтан да XIX ғ. аяғына дейін
хирургтар қысылған жарықтарды келесі тәсілдермен емдеуді қолданған - ұма
терісіне ауа, шарап егу сияқты дөрекі және қауіпті тәсілдер, денеден
қайталап қан ағызу. Қан ағызу әсерінен есін жоғалтқан науқастың қысылған
жарығын ішіне енгізу, жарық сақинасын жұмсарту үшін жылы ванна, қыздыру,
ұйқы шақырғыш дәрілер (опий, белена экстракты, белладоннадан клизма жасау)
іш өткізетін тұздар, майлар т.б. тәсілдер қолданылған.
Тіптен жарығы түскен науқасты жоғарыдан төмен салбыратып аяғынан байлап
қоятын.
П.И.Тиховтың (1914) мәліметтері бойынша ең бірінші шап жарығына
операция Пьетро Франкомен ХVІІ ғ. орындалынған. Көп ғасырлар бойы жарықты
қысатын тесікті кесу арнайы герниотом деп аталатын сайманмен орындалатын.
1723, 1727 жж. Пейрони (Peuronie), Рамдор (Ramdohr) жарықпен қысылып
шіріген ішек резекциясын жасап ішектің ұштарын жалғауды орындаған. Купердің
(Cooper, 1835ж.) ұсынысы бойынша қысылып шіріген ішекті емдегенде жасанды
нәжіс жолы жасалған.
Тек Бильрот, Черни (Billroth, Cserni, 1880 ж.) жұмыстарынан соңғы
кезенде некроздалған ішектің резекциясы жиі орындала басталған. Қысылған
жарықты операциямен нәтижелі емдеуді Ресей мамандары арасында бірінші болып
1835 ж. И.Ф.Буш орындаған.
Жансыздандыру, асептика және антисептика тәсілдерінің дамуы жарық
қысылуын операциямен емдеудің мүмкіндігін және операциямен емдеудің
қажеттігін көрсетті. 1892 ж. А.Л.Кадьян бұдан былай жарықты қолмен салудың
тоқтатылуының қажеттігін жазған.
Жарықтың жарақаттануы - науқас адамның құлағанында, жарық тұсынан
ұрғанда жарық қапшығының немесе қапшық ішіндегі мүшенің жыртылуы, соғылуы
байқалуы мүмкін.
1.1. ШАП ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia inguinalis)
Шап жарығының түрлері. Анатомия эмбриологиялық мәліметтер. Шаптың
қиғаш және түзу жарықтары. Шап жарықтарының көріністері.
Аурудың диагнозы және сұрыптау диагнозі. Жарықты емдеу және оның нәтижелері
Өзінің атына сай шап жарығы шап арнасы тұсында, пупарт жалғамынан
жоғарыда шап үш бұрышында орналасады. Жарықтың бұл түрі аталған орынның
әлсіздігіне байланысты өте жиі кездеседі.
Шап үшбұрышынан өтетін ұрық түтігі немесе жатыр жалғамы осы тұста іш
бетінің әлсізденуінің себебі болып, шап жарығының басталуына жағдай
туғызады.
Шап жарықтары шеткі және орталық шап ойшықтары арқылы пайда болуы
мүмкін.
Шеткі ойшық арқылы шығатын шап жарықтары қисық, қиғаш немесе түзу емес
жарықтар деп аталады.
Орталық ойшық арқылы шығатын шап жарықтары ішкі немесе тік жарықтар деп
аталады.
Анатомиялық және эмбриональдық әсерлерді анықтау үшін нәрестелердің
ұрығының төмендеу үрдісінің маңызын түсіну қажет. 7 айлық эмбрионда шап
арнасы жоқ. Ұрықтар ішпердеден тысқарыда бүйректер астында орналасады.
Ұрықтарды төмен қарай бағыттаушы (gubernaculum testis) ұма терісінің түбіне
жабысқан сіңір бар. Ұрықтар төмен қарай созылған ішперде бұтақшасымен
(processus vaginalis peritonei) жабылған.
7 айға толған эмбрионда ұрықтар шап арнасының ішкі тесігіне дейін
төмендейді. Одан соң біртіндеп бағыттаушы сіңір бойымен ұмаға түседі.
Баланың туу кезеңінде ішперде бұтақшасы жабысып бітеледі. Ұрықтың беті
ішперделі қапшықтың қалдығымен (tunica vaginalis testis) жабылады.
Кейде жоғарыда аталған облитерациялық үрдіс толық аяқталмай нәресте
ішперде бұтағының ашық қалпында дүниеге келеді. Бұл сәтте туа пайда болатын
шап жарығы немесе ұрық шемені кездеседі.
Егер ішперденің бұтағының облитерациясының жоқтығына қарамай ішкі
мұшелер шап арнасына енбесе іштің суы осы ішперде қапшығына жиналып
ауыспалы-қосылмалы шемен деп аталатын (hidrocele communicans) ауру дамиды
(№ 2, 3 суреттер).
Шап арнасының анатомиясы
Арнаның ұзындығы 4-5 см. Ол жоғарыдан-төмен, арттан-алға, сырттан-ішке
бағытталып іштің алдыңғы бетін тесіп өтеді. Еркектерде шап арнасы арқылы
ұрық жолдары, қан, жүйке тамырлары және ұрықты көтеруші бұлшық еттер өтеді.
Барлық аталған мүшелер фасциямен (fascia spermatica externa) жабылып ұрық
жолын (funiculus spermaticus) құрайды (№ 1 сурет).
Әйелдерде шап арнасынан жатырдың жұмыр сіңірі өтеді.
Шап арнасының алдынғы бетін іштің сыртқы қиғаш бұлшық еті құрайды.
Төменде апоневроздың жоғарғы және төменгі аяқтары шап сүйегіне байланып
жарықтың жоғарғы тесігін құрайды.
Шап арнасының төрт қабырғасы бар: алдынғы-сыртқы қиғаш бұлшық етінің
шандыры (апоневроз), артқы - көлденең фасция, жоғарғы - ішкі қиғаш бұлшық
ет және көлденең бұлшық ет, төменгі - шап жалғамы.
Шап арнасының терең тесігі шаптың тысқары ойшығында (fossa inguinalis
lateralis) орналасқан.
Кіндіктің орталық қыртысы төс шеміршегінен басталып кіндікке жетеді де
ішпердені екі бөлшекте - оңға және солға бөледі.
Орталық қыртыстың екі жанында екі қосымша орталық кіндік қыртыстары,
олардан шеткері тағыда екі сыртқы кіндік қыртыстары бар. Осы аталған үш
қыртыстар арасында ішперденің ойшықтары орналасады.
Орталық және ортаңғы қыртыстар арасында қуықтан жоғарыда fjossae
supervesicales, ортаңғы және сыртқы қыртыстар арасында fasciae inguinales
mediales, шеткі қыртыстан тысқары - f. inguinales laterales орналаскан.
Сыртқы ойшықта шап арнасының терең тесігі - antilus inguinales profundus
орналасқан. Бұл жерден ұрық жолы өтеді және шаптың қиғаш жарығы осы жерден
басталады.
Сонымен, қорыта айтқанда анатомия мен эмбриологияны білу жарық ауруының
басталуына қажетті ерекшеліктердің маңызының зор екендігін анықтайды.
Шап жарығының түрлері
а) Сыртқы, қиғаш, түзу емес (hernia inguinalis obliqua, externa,
indirecta) жарықтар аурудың ең жиі кездесетін, туа біткен және жүре пайда
болатын, бір адамның екі шабындада, көбінесе бір шабында басталатын түрі.
Жарық шап өзегінің бағытымен жоғарыдан, арттан, сырттан, төменге, алға,
ішке бағытталған. Ұрық жолы каналындағы ішперде бұтағы бітелмесе іштей
басталатын жарық қездеседі. Бұл кезде ұрық жарық қабының ішінде
орналасады.
Кейін басталған шап жарығында жарық қапшығы жаңадан пайда болады, ұрық
қапшықтан тысқары орналасады.
Басталу кезіне сай жарықтың келесі түрлерін бөледі - егер шап арнасының
сыртқы тесігі кеңіп, ол саусақтың ұшын ғана кіргізсе және жөтелдегі итеру
синдромы анықталса шап арнасының кеңейуі деп аталады (dilatatio canalis
inguinalis).
Жөтелгенде, күшенгенде шапта жұмсақ "ісіктің" пайда болуын жаңа
басталған қиғаш жарықты (hernia inguinalis obliqua incipiens) атайды.
Егер шап арнасы кең созылса және жарықпен толы болса жартылай шап
жарығы деп аталады (hernia inguinalis obliqua incomplecta).
Егер жарық ұмаға енсе – бұны ұма жарығы (h. inguinalis scrotalis) деп
атайды.
Өте аумақты, ұманы толық толтыратын жарықтар hernia ingunalis scrotalis
permagna деп аталады.
б) Ішкі түзу, тік шап жарығы – (hernia inguinalis directa interna)
барлық жарық ауруларының 5-10% құрайды. Бұл жарықтардың бағыты тік, түзу,
жоғарыдан, төмен. Олар ішкі шап ойшығында пайда болады. Көбінесе қартайған
ер адамдарда кездеседі және шаптың екі бетінде де қатар байқалады, еш
уақытта ұмаға жетпейді және іштен пайда болмайды. Ұрық жолдары жарық
қапшығының сыртында және артында орналасады. Тік жарықтың ішіне ащы ішек,
шарбы майы немесе қуық енеді.
Шап жарығының көріністері :
a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге
шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс
қабілетінің төмендеуі байқалады.
Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:
І – анатомиялық айырмашылықтары:
Қиғаш жарық Тік жарық
1. Ішпердесінің шеткі ойшығынан 1. Аталған ойшықтан ішкері шығады.
шығады.
2. Шап арнасының жолымен шығады. 2. Шап арнасын көлденең кесіп өтетін
тік бағытпен шығады.
3. Ұрық жолы жарық қапшығынан ортаға 3. Ұрық жолы жарық қапшығынан
қарай орналасады. сыртқары орналасады.
ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:
1 . Ісік, төмпештік сопақша және шап1. Ісік, төмпешік домалақша және ол
арнасымен бағыттас. шап сіңірінен жоғары орналасқан.
2. Шап арнасынан өткеннен соң 2. Ешқашанда ұмаға енбейді.
төмпешік ұма ішіне енеді.
3. Көбінесе орта жастағы адамдарда 3. Көбінесе қартаң адамдарда
кездеседі. кездеседі.
4. Көбінесе жеке, бір шапта 4. Көбінесе екі шапта кезеседі.
басталады.
5. Іштен пайда болуы мүмкін. 5. Тек қана жүре пайда болады.
6. Аурудың алғашқы кезеңінде жөтел 6. Алғашқы кезеңнен бастап жөтел
синдромы арнасының терең тесігі синдромы арнасының сыртқы тесігінде
тұсында ғана сезіледі. сезіледі.
б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап
“ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті
перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және
оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және
қозғалуы .
Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз
адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.
Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының
орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын,
оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының
ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.
Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік
немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?
Сұрыптау диагнозы
1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың
шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен
орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.
2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су
жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты
саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және
олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке
тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.
Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке
тимпанит дыбыс естіледі.
Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді.
Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін
электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені
стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық
қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың
қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты
шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас
түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.
Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан
соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде
жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.
3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі
жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-
жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.
4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан
ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы
кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері -
қызару, қызу, ауырсыну байкалады.
5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму
белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен
сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке
енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық
абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау
үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.
Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі
жоғарыда айтылды.
Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың
кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.
Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт,
йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну
туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі.
Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық
ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке
ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған
жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.
Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның
өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың
қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен
аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика
қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б.
асқынуларға әкелетін.
Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады:
1. Алғашқы кезең І871-І900 жылдар арасында. Бұл кезеңде белгілі
классикалық операциялар ұсынылады. Ол операциялардың ерекшелігі - шап
арнасының пластикасына шап аймағының барлық тіндері пайдаланылады.
2. Екінші кезең I900-I940 жылдарда - oпeрация тәсілдерінің
кейбіреулерін жеңілдетіп, ал кейбіреулерінің орындалу техникасын
күрделендіріп, операцияның түрін науқастың жағдайымен, жарықтың түрімен
байланысты шешу насихаттанған.
3. Үшінші кезеңде 1940-1990 жж. арасында жарықты операциямен емдеуде
аурудың патогенезімен және хирургиялық анатомия ерекшелігімен санасудың
қажеттігі талап етіледі. ХХ-ғасырға дейін шап жарығын операциямен емдеу тек
қысылған, орнына түспейтін, бандажбен басылғанда орнынан шығып кететін
жарық түрлерінде орындалатын.
Операцияны жарықтың каналын ашпай, жарық қапшығын каналдың сыртқы
тесігі тұсында байлайтын (Koher, Nussbaum, Marcy) тәсілдер 17-39% - дейін
рецидив беретін.
Ең бірінші болып Riesel, 1887 ж. шап арнасын тіліп ашуды орындап, шап
қапшығын толығымен алып тастау және жарық қақпасын бұлшық етті -
апоневрозды қабырғаны ұрық жолынан жоғарыда шап сіңіріне тігу (А.А.Бобров,
L. Championnier ) орындалады. Ferrary екі қабатты тігінді-ішкі және
көлденең бұлшық еттің шетін шап сіңіріне, ал оның үстінде сыртқы қиғаш
бұлшық ет шандырының жиектерін бір-біріне тігуді орындаған.
Wolffler, Girard - сыртқы қиғаш ет апоневрозын екі қабаттап тіккен.
1888 ж. Bassini 251 науқасты операциямен емдеп, олардан 2,8% жарық
қайталануын кездестірген. Жарық қақпасын ұрық жолының асты және көлденең
еттерді көлденең фасциямен қоса шап сіңіріне тігумен жабады. Жараның ең
бірінші ішкергі тігінін орындауға автор зор маңыз берген. Бұл үшін тік
бұлшық еттің сіңірін қасаға сүйегінің қабығына тігеді. Сыртқы қиғаш бұлшық
еттің сіңірін ұрық түтігінің үстінен жиегін жиегіне тігеді. Бұл операцияны
Бассини жарық арнасының артқы қабырғасының атрофиясы және жарық
қақпасының кеңеюінде қолдану қажет деп санаған.
1889 ж. Marcy шап каналының қиғаштық бағытын қалыптастыру үшін көлдөнең
фасцияны кетгут жібімен ен баудың іштен шығатын тесігіне дейін тігуді, одан
соң ұрық тамырының үстімен бұлшық еттермен апоневрозды шап шіңіріне тігуді
ұсынған.
Halsted, Postempsky, М.С.Субботин, В.А.Красинцев іш бетінің бұлшық
еттерін және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын қосып ұрық жолының
астында шап сіңіріне тігуді ұсынған.
Andrews - тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының ішкі бөлшегін
және онымен қоса оның астындағы бұлшық еттерді ұрық жолының астымен шап
сіңіріне тігіп, ал апоневроздың сыртқы бөлшегін ұрық жолының үстінде тігуді
қолданған.
Өткен XIX ғасырдың 90-жылдарынан бастап екінші топты операциялардың
кемістіктері анықтала бастаған. Жарықты жою операциясының қауіпі азая келе,
ауруды операциямен емдеу жиілей бастайды.
Karewsky, В.И.Разумовский, С.Л.Тимофеев балаларда, ал Lameris және
Mermingas ересектерде тек жарық қапшығын кесіп алып тастаумен операцияны
пластикасыз аяқтаған.
Merrey, Chiene, Mores, А.В.Мартынов,А.А.Немилов - жарық қапшығын алып
тастауды және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын ұрық жолының үстінен екі
қабаттап тігуді қолданған.
С.И.Спасокукоцкий, Girard операциясын аз ғана өзгертіп-еттерге қоса
апоневроздың ішкері бөлшегін бірге шап сіңіріне тіккен.
Г.С. Топровер және М.А.Кимбаровский бұл үшін ерекше тігінді ұсынған.
Жарық қақпасының пластикасын баудың үстінде орындайтын тәсілдерге
А.Н.Тимофеев және Я.Л.Леви операциялары жатады. Бұл авторлар сыртқы қиғаш
бұлшық ет шандырының сыртқары бөлшегін канатиктің үстімен көлденең бұлшық
етке тігеді.
Сонымен, аталған операцияларды 2 топқа: жарық қақпасын ұрық жолының
астында (Andrews, Bassini, Marcy, Postempsky) және ұрық жолының алдында
(Ferrary, Girard, Championnier) тігу ұсынылған.
Шап жарығының пайда болуында және оның ескірген түрінде ең алдымен
жарықтың терең тесігі кеңейеді, тек одан соң шап арнасының алдыңғы
қабырғасы созылып жұқарады. Осы себептен шаптың қиғаш жарықтарын жарық
каналының алдыңғы бетін бекітумен орындалатын операциялар жарықтың
қайталануынан рецидив сақтандыра алмайды. Сондықтан, шаптың тік жарықтарын
Бассини тәсілімен емдеуден соңғы рецидив 20% жететінді. Операция
нәтижесін жақсарту ниетімен P.P.Вреден жарықтың артқы қабырғасын іштің тік
бұлшық етінің апоневрозынан алынған құрақпен бекіткен.
А.П.Крымов, Г.П.Ковтунович, Stetten ен баудың астымен сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозының дубликатурасын қолданған.
Н.И.Кукуджанов, Girard артқы қабырғаның пластикасында ішкі қиғаш және
көлденең бұлшық еттердің біріккен сіңірін Купер байламына тігуді ұсынған.
Wangensteen артқы қабырғаны бекіту үшін жамбастың жалпақ сіңірінен
даярланған құрақты пайдаланған.
Аталған операциялардың жеңіл түрлері жиі қолданылатындығынан жарықтың
қайталануы 23 - 42,5% - ке жететін. Осы себептен ХХ ғ. 60-жылдарынан бастап
жарықтың ауыр түрлерінде шап арнасының артқы қабырғасын бекітуге
негізделген операциялардың жаңа тәсілдері ұсынылады (И.И.Булынин,
В.И.Кузнецов, К.С.Токуев, Н.Н.Каншин т.б.).
Дегенмен, шап каналының артқы қабырғасын бекіту жарықтың ауыр
түрінде, ал жеңіл түрлерін – арнаның алдыңғы қабырғасын бекітуді қазіргі
мамандардың да қолдайтындары бар .
Қазірде пайдаланылатын бірнеше қабатты пластиканың ерекшелігі -
пайдаланылатын тіндердің әрбір қабатын өзара тігумен бірнеше қабатты тігін
салу болады.
Mac Way 194I ж. рецидивті және ауыр қиғаш және тік жарықтарды емдегенде
көлденең бұлшық еттің сіңірін Купер байламына тігуді, ал сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозын канатиктің үстімен дубликатуралап тігуді ұсынған.
Dyson, Piere, Read - жарық пластикасын көлденең жолмен орындауды
ұсынған. Жарық қапшығын алып тастаған соң жарықтың артқы қабырғасын
бекіту үшін көлденең бұлшық еттің сіңірің Купер байламына немесе жамбас –
қасаға сіңіріне тігеді.
Жарықтың артқы қабырғасының нашарлауы зор болған сайын орындалатын
операцияның техникасы қиындай түседі.
Егер жарықтың терең тесігінің көлемі 2 см-ден аспаса, бұны жарықтың
жеңіл түрі деп атайды. Бұл 30-40( кездеседі. Тесік 3,5 см-ден аспаса 37 -
44% өткінші, ал одан кеңісе 22-24% - ауыр, асқынған жарықтар болып
саналады.
Жеңіл жарықта операцияның бapлық түрлері нәтижелі, ауыр жарықтарда -
арнаның алдыңғы қабырғасының пластикасы нәтижесіз, сондықтан, тек арнасының
артқы қабырғасын бекіту және терең тесікті тарылту қолданылады.
Жарықтың пайда болуына және оны емдегенде жарық арнасының артқы
қабырғасының жағдайы шешуші маңыз атқаратындығы көптен белгілі. Бірақта осы
уақытқа дейін хирургтердің көпшілігі мұнымен санаспай келеді. Анығында, шап
арнасының артқы қабырғасының нашарлануы, көлденең фасцияның созылуы,
жарықтың терең тесігінің кеңеюі жарық патогенезінің негізі болады.
Қазіргі уакытта жарықты жою операциясы А.В.Вишневскийдің жергілікті
инфильтративті жансыздандыру тәсілі немесе жалпы жансыздандырумен
орындалады. Операцияның барлық белгілі тәсілдерін екі топқа
(шап арнасын ашып және ашпай орындалатын) бөледі. Көбінесе каналды ашып
орындалатын тәсілдер пайдаланылады.
Бұл үшін қажетті жансыздандырудан соң шаптың терісі, тері асты май
қабаты, фасция, пупарт сіңіріне қатар және одан 2 см. жоғары жерде 8-10 см.
ұзындықта тілінеді. Шап арнасының сыртқы тесігінен енгізілген науалы темір
сүнгі арқылы өзектің алдынғы беті тілініп ашылады. Жараның төменгі шетінен
жарық қапшығы табылады да оны шандырдан және кремастер етінен, жалпы
қынапты қапшықтан тазартады.
Тазартылған қапшықтың түбі кесіледі, қапшық ішіндегі мүше ішке
енгізіледі. Қапшық ішіне енгізілген саусақ және тупфер көмегімен қапшық
мойнына дейін тазартылып босатылады. Қапшық мойын тұсында жібек жіппен
байланады да оның денесі мен түбі толық кесіліп алынады. Жарадан қан ағуы
мұқиат тоқтатылады. Бұдан соң ашылған шап арнасы белгілі тәсілдердің
бірімен қайта құрастырылады.
Бассини (Bassini, 1888 ж.) - жарық қапшығы мүмкіндігінше жоғарыдан
алынады. Ұрық жолы кеңінен ашылып, ол жараның бір жанына көтеріліп
тартылады да терең тігін деп аталатын тігіндер салынады. Бұл тігінге
жоғарыда қиғаш және көлденең бұлшық еттер, көлденең шандыр коса алынады.
Кейде шеткі 1-2 тігінге тік еттің шеті де қоса алынып олар шап төмпешігіне
тігіледі. Бұдан соң аталған тіндер шап сіңіріне тігіледі. Ұрық жолы
тігілген тіндер үстіне жатқызылады да оның үстінен сыртқы қиғаш еттің
апоневрозы тігіледі.
Мартынов тәсілі - жарық қапшығын алып тастағаннан соң жіңішке жібек
жібімен сыртқы қиғаш еттің шандырының жоғарғы бөлшегін шап жалғамына
тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегін жоғарғы бөлшек үстімен онша қатты
созбай апоневрозге тігеді. Булшық еттер тігіске алынбайды. Шеткі тігінді
салғанда шап өзегінің сыртқы тесігін тарылтып алмауды бақылайды.
Жирар тәсілі - жарық қапшығын тазартады, босатады, байлайды, кесіп
алады. Ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттер шетін ұрық жолының үстімен шап
сіңіріне тігеді. Бұдан соң сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы
бөлігін жекелендіріп шап сіңіріне тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегі
жоғарғы бөлігі үстімен тігіледі.
Жирар-Спасокукоцкий тәсілі - Жирар тәсілінен айырмашылығы қиғаш және
көлденең бұлшық еттердің шеті апоневроздың жоғарғы бөлігінен жекеленбей
бірақ тігінмен қоса тігіледі. Ол екі қатар тігінмен шап сіңірін
жарақаттандырудан сақтайды.
Кимбаровский тәсілі (1928 ж) - тігін ұрық жолының алдымен салынады.
Тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлшегіне қоса ішкі
қиғаш көлденең еттің жиегі қоса алынып олар шап сіңіріне тігіледі.
Кукуджанов тәсілі (1949) - сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын тіліп
ұрық жолын алға және төмен тартады да жарық қапшығы босатылып ол
мүмкіндігінше жоғарыда байланып алынып тасталады. Жарық қапшығының мойны
өте кең болса оны үзіліссіз тігінмен тігеді. Көлденең фасция жеке тігіледі.
Көлденең ет жамбас жолына және қасаға жалғамына тігіледі де шап арнасының
түбі бекітіледі. Тік бұлшық еттің сіңірін шап сіңіріне тігіп ішкі қиғаш
бұлшық ет төмендетіледі. Бұл кеңіген шап аралығын тарылтады және шап
арнасының артқы бетін күшейтеді. Ұрық жолы тігіндер үстіне орналастырылады.
Сыртқы қиғаш бұлшы арнасы пластикасының 130 - дан астам тәсілдері
белгілі. Әр түрлі себептермен олардың көпшілігі қолданылмайды.Ең жиі
қолданылатын және жақсы нәтиже беретін тәсілдерді жоғарыда атадық.
Шап арнасын ашпай орындалатын жарықты жою операциялары – бұл тәсілдерде
тері және тері асты май қабаты, сыртқы фасция тілініп, шап сіңірі, және
сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозы толық ашылады.
Бүдан соң Ру (Roux, 1892 ж.) тәсілі бойынша тілінбеген сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозын қыртыстандырып тігеді. Тігінге шандырға қоса шап
сіңірі де алынады.
Оппель (1919 ж.) - Ру тәсілін аз ғана өзгертті. Ол тігінге апоневрозға
қоса ішкі қиғаш бұлшық етті де қамтиды және жарықтың сыртқы тесігін шынашақ
ұшын өткізетіндей етіп тарылтады.
Кохер тәсілі - шап арнасының сыртқы тесігіне дейін жарық қапшығы
тазартылады да корнцанг көмегімен қапшық шап өзегіне енгізіледі. Арнаға
енгізілген корнцангтың ұшы тұсында апоневроз тесіліп, ол тесік арқылы жарық
қапшығы шығарылады. Қапшықтың мойны байланғаннан соң, ол кесіліп алынады.
Бұдан соң өзектің алдынғы беті Ру тәсілі бойынша тігіледі.
Қайталанған шап жарықтарын операциямен емдеу - қиын және шап арнасын
қосымша пластикалық тәсілдермен бекітуді талап етеді. Бұл үшін фасция,
апоневроз, тері, ішпердесі, синтетикалық материалдар пайдаланылады.
Операция үстінде кездесуі мүмкін асқынулар - жарық қапшығын тазартқанда
ұрық жолының, жарық қапшығы ішіндегі мүшенің жарақаттануы мүмкін. Бұның
алдын алу үшін алдымен қапшықты тіліп, оның ішіндегі мүшені көзбен көріп,
саусақпен қорғап отырып қапшықты толық тазартады.
Шап сіңіріне тігіндер салған сәтте сан - жамбас қан тамырларының
жарақаттануынан немесе тігінге түсуінен мұқият сақтану қажет.
Жарадан аққан қанды өте сапалы тоқтату қажет. Өйткені операциядан соңғы
гематома жарықтың қайталануының көп себептерінің бірі болады. Шаптың тік
жарықтарына операция жасағанда (жылжымалы, сырғанағыш) зәр қуығының
жарақаттануынан сақтану қажет.
Сурет № 2. Жарық элементтері. Сурет № 3. Шап жapығының пайда
болуы.
1. Ішек а) ішпердесінің қынапты
2. Ішперде бұтағының толық бітелуі (қалыпты)
3. Іш қабырғасы б) қынапты бұтақ бітелмеген -
4 Жарық қакпасы туа біткен шап жарығы
5. Жарық қапшығы в) жүре пайда болған қиғаш шап
6. Жарық қабырғасы жарығы
7. Жарық қапшығының ішіндегі мүше г)жүре пайда болған тік шап жарығы.
Сурет № 4. Жарықтың бір қабырғалық (жартылай) қысылуы
Операциядан кейін кездесуі мүмкін асқынулар - жараның іріңдеуі. Бұның
алдын алуда асептика, антисептика шарттарын сақтаудың, сапалы гемостаздың
маңызы зор.
- Гипостатикалық пневмония - операциядан соң ұзақ уақыт төсек
тартып жатқан ауруларда жиі кездеседі.
- Зәр шығарудың қиындануы катетерді қолдануға мәжбүр етеді. Ал ол
цистит ауруына әкелуі мүмкін.
- Ішек – қарын парезі.
Аталған операциядан кейінгі асқынуларды алдын алу үшін науқасты төсекте
қозғалыссыз ұзақ ұстамай ерте аяғына тұрғызу қажет.
7 тәуліктен соң ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Қаз ММА жоғары және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар
бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы
Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы
Өмір Мәдікенұлы
Хирургиялық аурулар
(дәрістер)
Қарағанды – 2008
УДК 617(075.8)
ББК- 54.5Я73
М- 5-7667-6685-8
Рецензенттер:
Ибадильдин А.С.– медицина ғылымының докторы, профессор.С.Ж.
Асфендияров атындағы ҚҰМУ-ның № 1 хирургиялық аурулар кафедрасының
меңгерушісі (Алматы).
Цой Г.В. – медицина ғылымының докторы, Қазақ мемлекеттік медицина
академиясының госпитальды хирургия кафедрасының профессоры (Астана).
Баширов А.Б. – медицина ғылымының кандидаты, Қарағанды мемлекеттік
медицина академиясының № 2 хирургия кафедрасының доценті (Қарағанды).
М 5 Мәдікенұлы Өмір. Хирургиялық аурулар. – оқулық дәрістер. – Қарағанды –
2008 – 305 б.
Оқулық дәрістерде жарықтар, соқыр ішек аурулары, өт қабынуы, асқазан
және ұлтабар ішегінің ойық жаралары, ішектер түйілуі, перитонит, ішектердің
қабынуы, қан тамырлары, өкпе, кеуде көк еті, қалқанша безі, ұйқы безі т.б.
мүшелер ауруларының себептері, дамуы, көріністері мен диагнозы және емдеу
тәсілдері білімнің ақырғы жетістіктеріне негізделіп жазылған.
Оқулық медицина академиялары мен университеттерінің студенттері мен
дәрігер- интерндеріне және, жалпы хирургтарға арналған.
ҚазММА жоғарғы және ЖОО-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру
ОӘС жұмыс комиссия мүшелерінің шешімі бектілді және басылымға рұқсат
беріліді.
№_12 Хаттама 23 06 2008 ж.
© Мәдікенұлы Өмір, 2008
I – ТАРАУ. ІШ ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ
Жарық аурулары туралы жалпы түсінік. Жарықтар құрамы және
оның пайда болу себептері. Жарықтың клиникалық көріністері
мен диагноз қою. Жарықты басқа аурулармен ажыратпалы диагноз
жүргізу. Жарықтың алдын алу және емдеу. Іш жарықтарының асқынулары
Іш қабырғасының жарықтары деп -іш бетінің негізгі немесе жасанды
тесіктері арқылы ішкі мүшелердің тері астына шығуын атайды.
Эвентрация (еventratio) деп іш бетінің жарақаттануы салдарынан ішкі
мүшелердің жараның бетіне шығуын атайды. Эвентрацияда сыртқа шыққан мүшелер
париетальды ішпердесімен жабылмаған.
Пролапс (prolapsus) деп висцеральды ішпердесімен жабылмаған мүшенің
айналып түсіп кетуін (мәселен тік ішектің, жатырдың) атайды.
Іш қабырғасының жарықтары өте жиі кездесетін адам өміріне зор қaтep
туғызатын ауру.
Жарықтың ішкі (hernia interna) және сыртқы (hernia externa) түрлері
бар.
Ішкі жарықтар анатомиялық қалталар, ойықтарда (recessus ileocoecalis,
r.intersigmoideus - ащы ішекпен соқыр ішек арасындағы қалта, сигма
ішегінің қалтасы) кездеседі. Iшкі жарықтар өте сирек жағдайда кездеседі.
Жарықтардың негізгі және жиі байқалатын түрлері сыртқы жарықтар
болатындығынан бұл туралы білу барлық дәрігерлердің міндеті болып
саналады.
Жарық грыжа, грызть - мұжып, сыздап ауыру, немесе мұжылған,
кемірілген тесік деген ұғымнан шыққан түсінік. Ерте кездегі мамандар
жарықты - ruptura - жыртық, үзік деп те атаған. Кейде жарықты кила,
грекше - kele, латынша - hernia – өсінді, бұтақша, бұтақ, түйіншек деп те
атаған.
Жарық ауруы көне заманнан белгілі. Гиппократ (б.д. дейінгі V ғасырда)
жарықтың, киланың, ал Цельс (б.д.) гернияның жеке түрлері туралы кітап
жазған. Дегенмен шап және сан жарықтарының анатомиялық ерекшеліктері тек 18-
19 ғасырда анықталған. Бұл өлген адамдардың денесін аутопсиялық тексеріске
ұрұқсат берілмеуіне және жарықты хирургиялық емдеудің өте сирек
орындалуымен байланысты.
Іш қабырғасының жарықтарының жіктелу принциптері
1. анатомиялық,
2. этиологиялық - себебіне сәйкес,
3. клиникалық.
I. Анатомиялық жіктелуі
а) шап жарығы;
б) сан жарығы ;
в) кіндік жарығы;
г) құрсақ жарығы;
д) белдеме жарығы;
е) шонданай жapығы;
ж) көкет жарығы.
Шап жарықтары жарықтардың барлық түрлерінің 87%, жамбас жарықтары -8%,
кіндік жарықтары - 2% құрайды.
2. Этиологиялық жіктелуі
a) тya пайда болған - hernia congenitaiis;
б) жүре пайда болған - hernia acquisita.
Жарықтардың кейін пайда болуына әзір шап, жамбас, кіндік сияқты әлсіз
жұқа opындapдaғы (hernia praeformatae) және – жарақаттар мен операциялардан
соң пайда болған түрлерге бөледі.
3. Клиникалық жіктелуі
Жарық аурулары жергілікті және жалпы көріністермен сипатталады.
Жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайына байланысты ауруды екі топқа бөледі:
1) Бос, байланбаған, қысылмаған, орнына салынатын (h.
nonincarcerata, reponibilis);
2) Байланған, қысылған (h. incarcerata).
Қысылмаған, еркін жарықта жарықтың ішіне енген мүшенің жағдайы
ұзылмаған болса, қысылған жарықта мүшенің қан айналысы бұзылған. Қысылмаған
жарықтар орнына салынатын және орнына салынбайтын болып екіге бөлінеді.
Қысылған жарықтарда жарық қапшығына енген ішкі мүшені қайтадан өз
орнына- ішке енгізу мүмкін емес.
Қысылмаған жарықта жарық қапшығына енген ішкі мүше өз орнына - ішке
жеңіл енеді және қайта шығады. Бұл аталған екі жағдайда жарық қапшығына
енген мүшенің қан айналысы бұзылмайды.
Жарықтың құрамы
Жарықтың қақпасы, жарықтың қалтасы және жарықтың ішіндегі зат.
Жарықтың қақпасы - немесе жарық тесігі - hiatus hernia жарықтың сыртқа
шығатын тесігі. Оның түрі, кендігі әртүрлі.
Дені сау адамдарда сыртқы жарық кақпасы жоқ. Өйткені шап және жамбас
тесігінің аумағы, олардан шығатын шәует жүретін жол және қан тамырларының
жуандығына сай. Тек жарық пайда бола аталған тесіктер және өзектер кеңейіп
1-2 саусақтар сиятын жарық қақпасы пайда болады.
Жарықтың қалтасы - saccus hernia - жарық қақпасы арқылы тері астына
шығатын мүшені жабатын париетальды іш пердесі. Қалтаның туа пайда болған
және жүре пайда болған түрлері бар.
Қалтаның іштей созылуы – немесе ішпердесінің эмбриональды қалтасының
сақталуы - ішпердесінің қынапты бұтағының (processus vaginalis) бітелмей
ашық сақталуы.
Туа пайда болған жарық қапшығы - бұл жаңадан пайда болатын ішперденің
қалтасы. Бұл жағдайда алдымен жарық шығатын аймақтарда кішкене ойық пайда
болады. Одан әрі ойшық тереңдеп, ішперденің дивертикулы - қалтасы пайда
болады. Қалта кеңейіп, адам күшенгенде, жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде
шапта немесе санда жарық төмпешігі көрінеді.
Жарық қалтасының – шұңқырын, ішкі мүшенің қалтаға енетін есігін,
қалтаның мойынын, денесін және түбін бөледі.
Жарық қапшығының пішіні домалақ, саусақша, сопақ т.б. болуы мүмкін.
Капшықтың 2-3 бөліктен құралуы да мүмкін. Пайда болған уақытына және жиі
жарақаттануына сәйкес жарық қапшығының қалыңдығы әр түрлі болады. Ескірген,
жиі қысылу, қабыну үрдістеріне ұшыраған қапшықтар қатты, қалың,
айналасындағы тіндермен жабысқан.
Сурет №1. Құрсақтың ішкі бетінің және жамбас қуысының көрінісі.
1. Ішпердесінің ортанғы (кіндік) қатпары 11. Куық
2. Іштің тік еті 12.Шәуеткөпіршіктері
3. Эпигастральды артерия және вена 13. Қуық асты безі
4. Шаптың терең сақинасы (тесігі) 14. Қуықтан жоғарғы ойшық
5. Үрық безінің тамырлары 15. Шаптың ішкі ойшыгы
6. Сыртқы жамбастың артериясы 16. Шаптың сыртқы ойшығы
7. Сыртқы жамбастың венасы 17. Кіндіктің шеткі қатпары
8. Ойшықтар арасының жалғамасы 18. Кіндіктің ішкі қатпары
9. Шәует шашатын түтік 19. Ішперде.
10. Несеп жолы
Жарык қапшығындағы мүшелер - әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе олар іштің
ең қозғалғыш мүшелері: шарбы майы және ащы ішек, кейде тоқ ішек.
Ішпердеден тысқары және ішпердемен жартылай жабылған мүшелердің жарыққа
енуі – сырғанақты жарық деп аталады. Көбінесе мұндай жарықтар соқыр ішекте
болады да бұл ішек жарық қапшығының бір қабырғасын құрайды.
Сырғанақты жарықтың диагнозын анықтау қиын, оны көбінесе операция
үстінде шешуге мәжбүр боламыз.
Іш қабырғасының жарықтарының себептері көп және олар әр түрлі
жергілікті және жалпы себептер болуы мүмкін.
Жергілікті себептер анатомиялық ерекшеліктермен байланысты болса,
жалпы себептер болып дене құрылысы, жағдай туғызушы және туғызушы болып
бөлінеді.
а) Анатомиялық себептер - іш бетіндегі әлсіз, нашар орындар (кіндік
сақинасы, іштің орталық жолы, шап, сан каналдары т.б.).
Шап арнасы және онда орналасқан шап аралығы - ішкі қисық және көлденең
еттер, төменде - шап жалғамы, артқы қабырғасы қасаға сүйегіне жабысқан
көлденең шандыр, ішкеріде - тік еттің жиегі арасында орналасқан аймақты
атайды. Бұл бұлшық етпен толмаған үш бұрышты аймақ шап үшбұрышы Фергюссон -
Венгловскийдін үш бұрышы деп аталады. Сау адамдарда бұл үш бұрыштың аумағы
4,5 см ал биіктігі 3-4 см жетеді.
Сан арнасы - еттермен жабылмаған іш бетінің әлсіз жері. Шап жалғамынан
жоғары Фергюссон-Венгловский үш бұрышында ет жоқ, ал жалғамынан төмен аяққа
қарай қан тамырлары (a. et v. femoralis) өтеді де, осы жұқа жерде сан
арнасы орналасады.
Кіндік айналасында еттер және шандырлар жоқтығынан бұл аймақ іш бетінің
әлсіз аймағының бірі болып саналады. Кіндік тұсы тек тері мен тыртықтанған
тіндермен және ішпердемен жабылған.
Іштің ақ сызығы - іштің тік еттерінің жалпақ шандырынан құралған. Бұл
сызық төс шеміршегінен басталып кіндікке одан әрі шап сүйегіне дейін
жетеді.
Келесі әлсіз аймақ Спигель жолы - көлденең бұлшық еттің жарты айшық
секілді шандыры тұсында орналасқан.
Пти және Грюнфельд үш бұрыштары тұстары да дененің әлсіз орындары
болатындығынан осы орындарда да жарық байқалуы мүмкін.
б) Жағдай туғызушы себептер - тұқым қуалаушы, жынысы, жасы, дене
құрылысы, ішкі мүшелердің орналасуы, дене бұлшық еттерінің жағдайы.
Көбінесе жарық 20-40 жас арасындағы ер адамдарда (85%) кездеседі.
Ішкі мүшелердің ұзын жалғамалары мен шажырқайларының ұзындығы, олардың
қозғалғыштығы, адамның жүдеп-жадауы да себеп болады.
в) Жарықты туғызатын себептер - жоғарыда аталынған жағдайлар орын
алған сәтте келесі тудыратын себептер (ауыр жұмыс және іш қуысындағы
қысымның көтерілуі) әсер етсе жарық ауруы басталады. Іш қысымы жөтелгенде,
түкіргенде, айкайлағанда, зәр-дәрет шығарғанда көтеріледі.
Жарық ауруы халық арасында жиі тараған. П.И.Тихов бұл ауруы адамдардың
3-4% кездеседі деп санаған.
Жарықтың белгілері
1) Субъективті көріністер - жүк көтергенде күшейетін іштің
ауырсынуы, кей адамдарда шаршағыштық, зәр шығарудың қиындануы, ішек-қарын
жағдайының бұзылуы.
2) Объективті көріністердің ішінде ең негізгі симптомдар болып
саналады:
а) Жарықтар шығатын орындардың бірінде пайда болатын бұлтию. Бұл
төмпешіктердің аумағы, түрі әр түрлі. Бұлар жарық тесігі арқылы іш қуысымен
байланысады. Жөтелгенде төмпешіктің көлемі үлкейеді.
б) Жарық қапшығының ішіндегі мүшенің ішке енуі-шығуы. Аяғына
тұрғызылған аурудың шабында көрінетін төмпешік оны жатқызғанда көрінбей
жоғалып кетеді. Ауруды тұрғызысымен "ісік" қайта шығады. Бұл көрініс барлық
асқынбаған, бос
жарықтарда байқалады.
в) Арнаның кеңейуін анықтағанда екі шап арнасы бірдей салыстырылады,
саусақпен тексеріледі. Бұл симптом тек бос, қозғалғыш жарықта анықталады.
г) Жөтелгендегі итеру белгісі кезінде дәрігер бір саусағын жарық
қақпасынан өткізіп аурудың жөтелуін сұрайды. Осы сәтте саусақ іш
мүшелерінің қысымын, соғуын сезеді.
д) Ісікті қолмен сипап оның қаттылығын, қозғалысын, перкуссиямен
ісіктен шығатын дыбысты анықтайды. Егер ісікте ішек орналасса-тимпонит, ал
шарбы майы орналасса жуан дыбыс естіледі.
Ұмаға енетін жарықты тексергенде көріну симптомы – “ісік” арқылы тұйық
сәуле өткізу қолданылып жарықты ұма қабаттарына су жиналу ауруынан айырады.
Жарық ауруының болжамы аурудың асқынбаған түрлері адам өміріне
қауіпсіз. Ал оның асқынған (қысылған) түрлері өте қауіпті. Жарықтың кейбір
түрлері өте жиі түйіледі, қысылады. Орта есеппен барлық жарықтардың 3-20%
қысылумен асқынады. Сондықтан жарықпен науқастар диспансерлік есепке алынып
оларды асқынуға жеткізбей операциямен емделуі тиісті.
Жарықтың жалғыз ғана емі – операция жасау. Операция тек науқастың жанын
сақтау емес оның жұмыс қабілетін сақтау үшін де қажет.
Жарық ауруын алдын алу
Адамдарды жарықтан сақтандыру толығымен мүмкін және бұл қимылдар
нәрестелердің алғашқы күнінен басталады. Кіндікті таза ұстау, нәрестені
күту, қоректендіру, дұрыс орау, жатқызу, аспанға лақтырмау, дене шынықтыру,
жұмысқа орналасу, екі қабат әйелдердің бандаж киюі, ішке жасалған
операциялардан кейінгі қажетті ережені орындау т.б. жарыққа себеп болатын
жағдайларды болдырмау.
Асқынбаған жарықтарды емдеу
Жарықты операциямен нәтижелі емдеу бұдан 120 жыл бұрын басталды.
Қазіргі уақытта жарықтар тек операциямен емделеді. Бұрынғы кезеңдерде
бандаждар қолданылатын X - ғасырға дейін бандаж орнына қарапайым байламдар
қолданылған. X - ғасырда Авиценна жарық қақпасын жабатын темір бандаж
ұсынған. XIII ғасырда Гордон темір серіппелі аспап ұсынады. Бұдан кейінгі
заманда Парижде бандаж жасайтын мамандар ұжымы құрылып олар бандаждың
жапқыш жөргек, серіппе (пелот, пружина) және қосымша белбаулардан құралатын
түрлерін шығарады.
Бандажды пайдалану өте ауыр асқынуларға әкеліп соғады: бандаж астындағы
тері жарақаттанады, базданады, жарық қапшығы қажалады, қалындайды,
тыртықтанады, жабысқақтанады, шап еттері жұқарады. Бандаж жарықтың
түйілуінен, байлануынан сақтандырмайды. Қазіргі уақытта жарықты бандажбен
емдеу қолданылмайды.
Жарықты хирургиялық операциямен емдеу көне заманнан бастап қолданылған
(Гиппократ, Цельс). Орта ғасырларда жарықты операциямен емдеу дәрігерлік
білімі жоқ "килді мамандармен" орындалатын болғандықтан ХVIII-ХІХ ғғ.
өзінде операцияға алынғандардың 80-90% өлімге ұшыраған. Тек қана хирургияға
асептика мен антисептика шаралары енгізілгеннен соң операциялардың нәтижесі
жақсара түсті.
Операциямен емдеуге көрсеткіш және оған қарсы жағдайлар
а) Қарсы жағдайлар: өте жас, өте кәрі, өте толық науқастар (С.С.
Юдин, 1927ж).
б) Операцияға көрсеткіш:
Жарықтың байлануы, қысылу қаупі, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі,
спортпен шұғылдануға кедергілік.
Іш қабырғасы жарықтарының асқынулары:
Жарыққа енген мүшенің қабынуы, орнына түспеуі, қысылуы, жарақаттануы,
қатерлі ісікке айналуы және дәретінің қатуы.
Қабыну - инфекцияның тері арқылы жарық қапшығына жайылуы, екінші жолы -
жарыққа енген ішкі мүшенің инфекциялануы. Мысалы, соқыр ішек өсіндісінің
қабынуы, ішек перфорациясы, туберкулезі, іш қуысының қабынуы.
Жарықтың қабынуы жергілікті және жалпы көріністер береді.
Жалпы көріністер - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының жиілуі, ішек-
қарын жұмысының бұзылуы (іш кебуі, жел шықпауы, нәжіс жүрмеуі, лоқсу,
құсу).
Жергілікті көріністер - жарық тұсының ауырсынуы, ісінуі, қызаруы,
қызуы. Қабыну үрдісі басыла айналасындағы тіндермен жабысуы.
Жарықтың орнына түспеуі - толық немесе жартылай болады да дәрет
жүрмеуіне және ішек, шарбы қысылуына себеп болады.
Копростаз науқастың жалпы жағдайын бұзады, жарық ісігін қатайтады.
Копростаз консервативті тәсілмен емделеді.
Жарықтың қысылуы науқастардың 3-20%-де байқалатын өте қауіпті асқыну.
Жарық қапшығына енген мүше жарық қапшығының мойыны тұсында және жарық
қақпасында қысылады. Қысылудың толық немесе жартылай (іргелі) және кері
қарай жарық қапшығына енгені емес одан жоғарғы ішек бөлшегі қысымға
шалдығатын түрлері бар.
Рихтердің атымен аталатын жартылай қабырғалық қысылуда ішектің
шажырқайына қарсы бос қабырғасының қысылуын анықтау өте қиын. Бұл асқынуды
кейде Литтре қысылуы деп те атайды.
Өте қаупті қысылу болып кері қарай қысылым түрі саналады. Өйткені
некрозға жарық қабындағы емес, іш қуысындағы ішек бөлшегі ұшырайды.
Сондықтан операция үстінде жарық қапшығы ішінде ішектің екі буыны анықталса
іш қуысынан қысылудан, қансыраудан ішектің өлі үшінші буынын іздеу қажет.
Ретроградты қысылуды ең бірінші болып Шмидт (Schmidt, 1880 ж.) өлген
адамның денесін тексергенде көріп хабарлаған.
Ретроградты қысылу деген терминді 1895 ж. Майдль (Maydl) ұсынған. Ол
жарық ішінде соқыр ішек және жатыр өсінділерінің ретроградты қысылуын
көрген. Ретроградты қысылған ішек ұзындығы 1 метрге жетуі мүмкін.
Жарықта ішек қысылу себептерін А.П.Крымов 2 топқа бөлген:
1) Жағдай туғызушы - аурудың жынысы, жасы, дене бұлшық еттерінің күші,
жарық ерекшеліктері.
2) туғызушы - жарық қабындағы қабыну, тыртықтану, жарық қақпасының
ерекшеліктері, іш қысымының жоғарылауы (іш кебуі, нәжіс жүрмеуі, жөтел,
жылау, ауыр жұмыс).
Қысылған жарықтарда қысылған мүшеде қан айналымы бұзылады, оның
әсерінен мүшенің некрозы басталады.
Қысылудың клиникасы жедел басталады. Бұған дейін орнына еніп тұратын
ісік орнына түспейді, ішектің байлану көріністері - құсу, лоқсу, жел
шықпау, дәрет жүрмеу, іш кебуі пайда болады.
Науқастың жалпы жағдайы ауырлайды - тамыр соғуы жиілейді, жағдайы
нашарлайды, қан қысымы төмендейді, ентігу байқалады.
Қысылған жарықтар тек жедел операциямен емделеді.
Жарықтың қысылуын емдеу тарихы
Денені жансыздандырудың сапасыздығы және жараның іріндеп асқынуы
салдарынан операциядан соңғы өлімнің жиілігі жүздеген жылдар бойы
хирургияның дамуына кедергілік көрсеткен. Сондықтан да XIX ғ. аяғына дейін
хирургтар қысылған жарықтарды келесі тәсілдермен емдеуді қолданған - ұма
терісіне ауа, шарап егу сияқты дөрекі және қауіпті тәсілдер, денеден
қайталап қан ағызу. Қан ағызу әсерінен есін жоғалтқан науқастың қысылған
жарығын ішіне енгізу, жарық сақинасын жұмсарту үшін жылы ванна, қыздыру,
ұйқы шақырғыш дәрілер (опий, белена экстракты, белладоннадан клизма жасау)
іш өткізетін тұздар, майлар т.б. тәсілдер қолданылған.
Тіптен жарығы түскен науқасты жоғарыдан төмен салбыратып аяғынан байлап
қоятын.
П.И.Тиховтың (1914) мәліметтері бойынша ең бірінші шап жарығына
операция Пьетро Франкомен ХVІІ ғ. орындалынған. Көп ғасырлар бойы жарықты
қысатын тесікті кесу арнайы герниотом деп аталатын сайманмен орындалатын.
1723, 1727 жж. Пейрони (Peuronie), Рамдор (Ramdohr) жарықпен қысылып
шіріген ішек резекциясын жасап ішектің ұштарын жалғауды орындаған. Купердің
(Cooper, 1835ж.) ұсынысы бойынша қысылып шіріген ішекті емдегенде жасанды
нәжіс жолы жасалған.
Тек Бильрот, Черни (Billroth, Cserni, 1880 ж.) жұмыстарынан соңғы
кезенде некроздалған ішектің резекциясы жиі орындала басталған. Қысылған
жарықты операциямен нәтижелі емдеуді Ресей мамандары арасында бірінші болып
1835 ж. И.Ф.Буш орындаған.
Жансыздандыру, асептика және антисептика тәсілдерінің дамуы жарық
қысылуын операциямен емдеудің мүмкіндігін және операциямен емдеудің
қажеттігін көрсетті. 1892 ж. А.Л.Кадьян бұдан былай жарықты қолмен салудың
тоқтатылуының қажеттігін жазған.
Жарықтың жарақаттануы - науқас адамның құлағанында, жарық тұсынан
ұрғанда жарық қапшығының немесе қапшық ішіндегі мүшенің жыртылуы, соғылуы
байқалуы мүмкін.
1.1. ШАП ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia inguinalis)
Шап жарығының түрлері. Анатомия эмбриологиялық мәліметтер. Шаптың
қиғаш және түзу жарықтары. Шап жарықтарының көріністері.
Аурудың диагнозы және сұрыптау диагнозі. Жарықты емдеу және оның нәтижелері
Өзінің атына сай шап жарығы шап арнасы тұсында, пупарт жалғамынан
жоғарыда шап үш бұрышында орналасады. Жарықтың бұл түрі аталған орынның
әлсіздігіне байланысты өте жиі кездеседі.
Шап үшбұрышынан өтетін ұрық түтігі немесе жатыр жалғамы осы тұста іш
бетінің әлсізденуінің себебі болып, шап жарығының басталуына жағдай
туғызады.
Шап жарықтары шеткі және орталық шап ойшықтары арқылы пайда болуы
мүмкін.
Шеткі ойшық арқылы шығатын шап жарықтары қисық, қиғаш немесе түзу емес
жарықтар деп аталады.
Орталық ойшық арқылы шығатын шап жарықтары ішкі немесе тік жарықтар деп
аталады.
Анатомиялық және эмбриональдық әсерлерді анықтау үшін нәрестелердің
ұрығының төмендеу үрдісінің маңызын түсіну қажет. 7 айлық эмбрионда шап
арнасы жоқ. Ұрықтар ішпердеден тысқарыда бүйректер астында орналасады.
Ұрықтарды төмен қарай бағыттаушы (gubernaculum testis) ұма терісінің түбіне
жабысқан сіңір бар. Ұрықтар төмен қарай созылған ішперде бұтақшасымен
(processus vaginalis peritonei) жабылған.
7 айға толған эмбрионда ұрықтар шап арнасының ішкі тесігіне дейін
төмендейді. Одан соң біртіндеп бағыттаушы сіңір бойымен ұмаға түседі.
Баланың туу кезеңінде ішперде бұтақшасы жабысып бітеледі. Ұрықтың беті
ішперделі қапшықтың қалдығымен (tunica vaginalis testis) жабылады.
Кейде жоғарыда аталған облитерациялық үрдіс толық аяқталмай нәресте
ішперде бұтағының ашық қалпында дүниеге келеді. Бұл сәтте туа пайда болатын
шап жарығы немесе ұрық шемені кездеседі.
Егер ішперденің бұтағының облитерациясының жоқтығына қарамай ішкі
мұшелер шап арнасына енбесе іштің суы осы ішперде қапшығына жиналып
ауыспалы-қосылмалы шемен деп аталатын (hidrocele communicans) ауру дамиды
(№ 2, 3 суреттер).
Шап арнасының анатомиясы
Арнаның ұзындығы 4-5 см. Ол жоғарыдан-төмен, арттан-алға, сырттан-ішке
бағытталып іштің алдыңғы бетін тесіп өтеді. Еркектерде шап арнасы арқылы
ұрық жолдары, қан, жүйке тамырлары және ұрықты көтеруші бұлшық еттер өтеді.
Барлық аталған мүшелер фасциямен (fascia spermatica externa) жабылып ұрық
жолын (funiculus spermaticus) құрайды (№ 1 сурет).
Әйелдерде шап арнасынан жатырдың жұмыр сіңірі өтеді.
Шап арнасының алдынғы бетін іштің сыртқы қиғаш бұлшық еті құрайды.
Төменде апоневроздың жоғарғы және төменгі аяқтары шап сүйегіне байланып
жарықтың жоғарғы тесігін құрайды.
Шап арнасының төрт қабырғасы бар: алдынғы-сыртқы қиғаш бұлшық етінің
шандыры (апоневроз), артқы - көлденең фасция, жоғарғы - ішкі қиғаш бұлшық
ет және көлденең бұлшық ет, төменгі - шап жалғамы.
Шап арнасының терең тесігі шаптың тысқары ойшығында (fossa inguinalis
lateralis) орналасқан.
Кіндіктің орталық қыртысы төс шеміршегінен басталып кіндікке жетеді де
ішпердені екі бөлшекте - оңға және солға бөледі.
Орталық қыртыстың екі жанында екі қосымша орталық кіндік қыртыстары,
олардан шеткері тағыда екі сыртқы кіндік қыртыстары бар. Осы аталған үш
қыртыстар арасында ішперденің ойшықтары орналасады.
Орталық және ортаңғы қыртыстар арасында қуықтан жоғарыда fjossae
supervesicales, ортаңғы және сыртқы қыртыстар арасында fasciae inguinales
mediales, шеткі қыртыстан тысқары - f. inguinales laterales орналаскан.
Сыртқы ойшықта шап арнасының терең тесігі - antilus inguinales profundus
орналасқан. Бұл жерден ұрық жолы өтеді және шаптың қиғаш жарығы осы жерден
басталады.
Сонымен, қорыта айтқанда анатомия мен эмбриологияны білу жарық ауруының
басталуына қажетті ерекшеліктердің маңызының зор екендігін анықтайды.
Шап жарығының түрлері
а) Сыртқы, қиғаш, түзу емес (hernia inguinalis obliqua, externa,
indirecta) жарықтар аурудың ең жиі кездесетін, туа біткен және жүре пайда
болатын, бір адамның екі шабындада, көбінесе бір шабында басталатын түрі.
Жарық шап өзегінің бағытымен жоғарыдан, арттан, сырттан, төменге, алға,
ішке бағытталған. Ұрық жолы каналындағы ішперде бұтағы бітелмесе іштей
басталатын жарық қездеседі. Бұл кезде ұрық жарық қабының ішінде
орналасады.
Кейін басталған шап жарығында жарық қапшығы жаңадан пайда болады, ұрық
қапшықтан тысқары орналасады.
Басталу кезіне сай жарықтың келесі түрлерін бөледі - егер шап арнасының
сыртқы тесігі кеңіп, ол саусақтың ұшын ғана кіргізсе және жөтелдегі итеру
синдромы анықталса шап арнасының кеңейуі деп аталады (dilatatio canalis
inguinalis).
Жөтелгенде, күшенгенде шапта жұмсақ "ісіктің" пайда болуын жаңа
басталған қиғаш жарықты (hernia inguinalis obliqua incipiens) атайды.
Егер шап арнасы кең созылса және жарықпен толы болса жартылай шап
жарығы деп аталады (hernia inguinalis obliqua incomplecta).
Егер жарық ұмаға енсе – бұны ұма жарығы (h. inguinalis scrotalis) деп
атайды.
Өте аумақты, ұманы толық толтыратын жарықтар hernia ingunalis scrotalis
permagna деп аталады.
б) Ішкі түзу, тік шап жарығы – (hernia inguinalis directa interna)
барлық жарық ауруларының 5-10% құрайды. Бұл жарықтардың бағыты тік, түзу,
жоғарыдан, төмен. Олар ішкі шап ойшығында пайда болады. Көбінесе қартайған
ер адамдарда кездеседі және шаптың екі бетінде де қатар байқалады, еш
уақытта ұмаға жетпейді және іштен пайда болмайды. Ұрық жолдары жарық
қапшығының сыртында және артында орналасады. Тік жарықтың ішіне ащы ішек,
шарбы майы немесе қуық енеді.
Шап жарығының көріністері :
a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге
шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс
қабілетінің төмендеуі байқалады.
Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:
І – анатомиялық айырмашылықтары:
Қиғаш жарық Тік жарық
1. Ішпердесінің шеткі ойшығынан 1. Аталған ойшықтан ішкері шығады.
шығады.
2. Шап арнасының жолымен шығады. 2. Шап арнасын көлденең кесіп өтетін
тік бағытпен шығады.
3. Ұрық жолы жарық қапшығынан ортаға 3. Ұрық жолы жарық қапшығынан
қарай орналасады. сыртқары орналасады.
ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:
1 . Ісік, төмпештік сопақша және шап1. Ісік, төмпешік домалақша және ол
арнасымен бағыттас. шап сіңірінен жоғары орналасқан.
2. Шап арнасынан өткеннен соң 2. Ешқашанда ұмаға енбейді.
төмпешік ұма ішіне енеді.
3. Көбінесе орта жастағы адамдарда 3. Көбінесе қартаң адамдарда
кездеседі. кездеседі.
4. Көбінесе жеке, бір шапта 4. Көбінесе екі шапта кезеседі.
басталады.
5. Іштен пайда болуы мүмкін. 5. Тек қана жүре пайда болады.
6. Аурудың алғашқы кезеңінде жөтел 6. Алғашқы кезеңнен бастап жөтел
синдромы арнасының терең тесігі синдромы арнасының сыртқы тесігінде
тұсында ғана сезіледі. сезіледі.
б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап
“ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті
перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және
оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және
қозғалуы .
Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз
адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.
Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының
орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын,
оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының
ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.
Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік
немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?
Сұрыптау диагнозы
1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың
шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен
орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.
2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су
жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты
саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және
олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке
тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.
Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке
тимпанит дыбыс естіледі.
Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді.
Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін
электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені
стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық
қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың
қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты
шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас
түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.
Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан
соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде
жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.
3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі
жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-
жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.
4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан
ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы
кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері -
қызару, қызу, ауырсыну байкалады.
5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму
белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен
сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке
енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық
абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау
үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.
Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі
жоғарыда айтылды.
Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың
кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.
Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт,
йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну
туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі.
Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық
ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке
ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған
жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.
Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның
өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың
қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен
аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика
қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б.
асқынуларға әкелетін.
Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады:
1. Алғашқы кезең І871-І900 жылдар арасында. Бұл кезеңде белгілі
классикалық операциялар ұсынылады. Ол операциялардың ерекшелігі - шап
арнасының пластикасына шап аймағының барлық тіндері пайдаланылады.
2. Екінші кезең I900-I940 жылдарда - oпeрация тәсілдерінің
кейбіреулерін жеңілдетіп, ал кейбіреулерінің орындалу техникасын
күрделендіріп, операцияның түрін науқастың жағдайымен, жарықтың түрімен
байланысты шешу насихаттанған.
3. Үшінші кезеңде 1940-1990 жж. арасында жарықты операциямен емдеуде
аурудың патогенезімен және хирургиялық анатомия ерекшелігімен санасудың
қажеттігі талап етіледі. ХХ-ғасырға дейін шап жарығын операциямен емдеу тек
қысылған, орнына түспейтін, бандажбен басылғанда орнынан шығып кететін
жарық түрлерінде орындалатын.
Операцияны жарықтың каналын ашпай, жарық қапшығын каналдың сыртқы
тесігі тұсында байлайтын (Koher, Nussbaum, Marcy) тәсілдер 17-39% - дейін
рецидив беретін.
Ең бірінші болып Riesel, 1887 ж. шап арнасын тіліп ашуды орындап, шап
қапшығын толығымен алып тастау және жарық қақпасын бұлшық етті -
апоневрозды қабырғаны ұрық жолынан жоғарыда шап сіңіріне тігу (А.А.Бобров,
L. Championnier ) орындалады. Ferrary екі қабатты тігінді-ішкі және
көлденең бұлшық еттің шетін шап сіңіріне, ал оның үстінде сыртқы қиғаш
бұлшық ет шандырының жиектерін бір-біріне тігуді орындаған.
Wolffler, Girard - сыртқы қиғаш ет апоневрозын екі қабаттап тіккен.
1888 ж. Bassini 251 науқасты операциямен емдеп, олардан 2,8% жарық
қайталануын кездестірген. Жарық қақпасын ұрық жолының асты және көлденең
еттерді көлденең фасциямен қоса шап сіңіріне тігумен жабады. Жараның ең
бірінші ішкергі тігінін орындауға автор зор маңыз берген. Бұл үшін тік
бұлшық еттің сіңірін қасаға сүйегінің қабығына тігеді. Сыртқы қиғаш бұлшық
еттің сіңірін ұрық түтігінің үстінен жиегін жиегіне тігеді. Бұл операцияны
Бассини жарық арнасының артқы қабырғасының атрофиясы және жарық
қақпасының кеңеюінде қолдану қажет деп санаған.
1889 ж. Marcy шап каналының қиғаштық бағытын қалыптастыру үшін көлдөнең
фасцияны кетгут жібімен ен баудың іштен шығатын тесігіне дейін тігуді, одан
соң ұрық тамырының үстімен бұлшық еттермен апоневрозды шап шіңіріне тігуді
ұсынған.
Halsted, Postempsky, М.С.Субботин, В.А.Красинцев іш бетінің бұлшық
еттерін және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын қосып ұрық жолының
астында шап сіңіріне тігуді ұсынған.
Andrews - тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының ішкі бөлшегін
және онымен қоса оның астындағы бұлшық еттерді ұрық жолының астымен шап
сіңіріне тігіп, ал апоневроздың сыртқы бөлшегін ұрық жолының үстінде тігуді
қолданған.
Өткен XIX ғасырдың 90-жылдарынан бастап екінші топты операциялардың
кемістіктері анықтала бастаған. Жарықты жою операциясының қауіпі азая келе,
ауруды операциямен емдеу жиілей бастайды.
Karewsky, В.И.Разумовский, С.Л.Тимофеев балаларда, ал Lameris және
Mermingas ересектерде тек жарық қапшығын кесіп алып тастаумен операцияны
пластикасыз аяқтаған.
Merrey, Chiene, Mores, А.В.Мартынов,А.А.Немилов - жарық қапшығын алып
тастауды және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын ұрық жолының үстінен екі
қабаттап тігуді қолданған.
С.И.Спасокукоцкий, Girard операциясын аз ғана өзгертіп-еттерге қоса
апоневроздың ішкері бөлшегін бірге шап сіңіріне тіккен.
Г.С. Топровер және М.А.Кимбаровский бұл үшін ерекше тігінді ұсынған.
Жарық қақпасының пластикасын баудың үстінде орындайтын тәсілдерге
А.Н.Тимофеев және Я.Л.Леви операциялары жатады. Бұл авторлар сыртқы қиғаш
бұлшық ет шандырының сыртқары бөлшегін канатиктің үстімен көлденең бұлшық
етке тігеді.
Сонымен, аталған операцияларды 2 топқа: жарық қақпасын ұрық жолының
астында (Andrews, Bassini, Marcy, Postempsky) және ұрық жолының алдында
(Ferrary, Girard, Championnier) тігу ұсынылған.
Шап жарығының пайда болуында және оның ескірген түрінде ең алдымен
жарықтың терең тесігі кеңейеді, тек одан соң шап арнасының алдыңғы
қабырғасы созылып жұқарады. Осы себептен шаптың қиғаш жарықтарын жарық
каналының алдыңғы бетін бекітумен орындалатын операциялар жарықтың
қайталануынан рецидив сақтандыра алмайды. Сондықтан, шаптың тік жарықтарын
Бассини тәсілімен емдеуден соңғы рецидив 20% жететінді. Операция
нәтижесін жақсарту ниетімен P.P.Вреден жарықтың артқы қабырғасын іштің тік
бұлшық етінің апоневрозынан алынған құрақпен бекіткен.
А.П.Крымов, Г.П.Ковтунович, Stetten ен баудың астымен сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозының дубликатурасын қолданған.
Н.И.Кукуджанов, Girard артқы қабырғаның пластикасында ішкі қиғаш және
көлденең бұлшық еттердің біріккен сіңірін Купер байламына тігуді ұсынған.
Wangensteen артқы қабырғаны бекіту үшін жамбастың жалпақ сіңірінен
даярланған құрақты пайдаланған.
Аталған операциялардың жеңіл түрлері жиі қолданылатындығынан жарықтың
қайталануы 23 - 42,5% - ке жететін. Осы себептен ХХ ғ. 60-жылдарынан бастап
жарықтың ауыр түрлерінде шап арнасының артқы қабырғасын бекітуге
негізделген операциялардың жаңа тәсілдері ұсынылады (И.И.Булынин,
В.И.Кузнецов, К.С.Токуев, Н.Н.Каншин т.б.).
Дегенмен, шап каналының артқы қабырғасын бекіту жарықтың ауыр
түрінде, ал жеңіл түрлерін – арнаның алдыңғы қабырғасын бекітуді қазіргі
мамандардың да қолдайтындары бар .
Қазірде пайдаланылатын бірнеше қабатты пластиканың ерекшелігі -
пайдаланылатын тіндердің әрбір қабатын өзара тігумен бірнеше қабатты тігін
салу болады.
Mac Way 194I ж. рецидивті және ауыр қиғаш және тік жарықтарды емдегенде
көлденең бұлшық еттің сіңірін Купер байламына тігуді, ал сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозын канатиктің үстімен дубликатуралап тігуді ұсынған.
Dyson, Piere, Read - жарық пластикасын көлденең жолмен орындауды
ұсынған. Жарық қапшығын алып тастаған соң жарықтың артқы қабырғасын
бекіту үшін көлденең бұлшық еттің сіңірің Купер байламына немесе жамбас –
қасаға сіңіріне тігеді.
Жарықтың артқы қабырғасының нашарлауы зор болған сайын орындалатын
операцияның техникасы қиындай түседі.
Егер жарықтың терең тесігінің көлемі 2 см-ден аспаса, бұны жарықтың
жеңіл түрі деп атайды. Бұл 30-40( кездеседі. Тесік 3,5 см-ден аспаса 37 -
44% өткінші, ал одан кеңісе 22-24% - ауыр, асқынған жарықтар болып
саналады.
Жеңіл жарықта операцияның бapлық түрлері нәтижелі, ауыр жарықтарда -
арнаның алдыңғы қабырғасының пластикасы нәтижесіз, сондықтан, тек арнасының
артқы қабырғасын бекіту және терең тесікті тарылту қолданылады.
Жарықтың пайда болуына және оны емдегенде жарық арнасының артқы
қабырғасының жағдайы шешуші маңыз атқаратындығы көптен белгілі. Бірақта осы
уақытқа дейін хирургтердің көпшілігі мұнымен санаспай келеді. Анығында, шап
арнасының артқы қабырғасының нашарлануы, көлденең фасцияның созылуы,
жарықтың терең тесігінің кеңеюі жарық патогенезінің негізі болады.
Қазіргі уакытта жарықты жою операциясы А.В.Вишневскийдің жергілікті
инфильтративті жансыздандыру тәсілі немесе жалпы жансыздандырумен
орындалады. Операцияның барлық белгілі тәсілдерін екі топқа
(шап арнасын ашып және ашпай орындалатын) бөледі. Көбінесе каналды ашып
орындалатын тәсілдер пайдаланылады.
Бұл үшін қажетті жансыздандырудан соң шаптың терісі, тері асты май
қабаты, фасция, пупарт сіңіріне қатар және одан 2 см. жоғары жерде 8-10 см.
ұзындықта тілінеді. Шап арнасының сыртқы тесігінен енгізілген науалы темір
сүнгі арқылы өзектің алдынғы беті тілініп ашылады. Жараның төменгі шетінен
жарық қапшығы табылады да оны шандырдан және кремастер етінен, жалпы
қынапты қапшықтан тазартады.
Тазартылған қапшықтың түбі кесіледі, қапшық ішіндегі мүше ішке
енгізіледі. Қапшық ішіне енгізілген саусақ және тупфер көмегімен қапшық
мойнына дейін тазартылып босатылады. Қапшық мойын тұсында жібек жіппен
байланады да оның денесі мен түбі толық кесіліп алынады. Жарадан қан ағуы
мұқиат тоқтатылады. Бұдан соң ашылған шап арнасы белгілі тәсілдердің
бірімен қайта құрастырылады.
Бассини (Bassini, 1888 ж.) - жарық қапшығы мүмкіндігінше жоғарыдан
алынады. Ұрық жолы кеңінен ашылып, ол жараның бір жанына көтеріліп
тартылады да терең тігін деп аталатын тігіндер салынады. Бұл тігінге
жоғарыда қиғаш және көлденең бұлшық еттер, көлденең шандыр коса алынады.
Кейде шеткі 1-2 тігінге тік еттің шеті де қоса алынып олар шап төмпешігіне
тігіледі. Бұдан соң аталған тіндер шап сіңіріне тігіледі. Ұрық жолы
тігілген тіндер үстіне жатқызылады да оның үстінен сыртқы қиғаш еттің
апоневрозы тігіледі.
Мартынов тәсілі - жарық қапшығын алып тастағаннан соң жіңішке жібек
жібімен сыртқы қиғаш еттің шандырының жоғарғы бөлшегін шап жалғамына
тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегін жоғарғы бөлшек үстімен онша қатты
созбай апоневрозге тігеді. Булшық еттер тігіске алынбайды. Шеткі тігінді
салғанда шап өзегінің сыртқы тесігін тарылтып алмауды бақылайды.
Жирар тәсілі - жарық қапшығын тазартады, босатады, байлайды, кесіп
алады. Ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттер шетін ұрық жолының үстімен шап
сіңіріне тігеді. Бұдан соң сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы
бөлігін жекелендіріп шап сіңіріне тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегі
жоғарғы бөлігі үстімен тігіледі.
Жирар-Спасокукоцкий тәсілі - Жирар тәсілінен айырмашылығы қиғаш және
көлденең бұлшық еттердің шеті апоневроздың жоғарғы бөлігінен жекеленбей
бірақ тігінмен қоса тігіледі. Ол екі қатар тігінмен шап сіңірін
жарақаттандырудан сақтайды.
Кимбаровский тәсілі (1928 ж) - тігін ұрық жолының алдымен салынады.
Тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлшегіне қоса ішкі
қиғаш көлденең еттің жиегі қоса алынып олар шап сіңіріне тігіледі.
Кукуджанов тәсілі (1949) - сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын тіліп
ұрық жолын алға және төмен тартады да жарық қапшығы босатылып ол
мүмкіндігінше жоғарыда байланып алынып тасталады. Жарық қапшығының мойны
өте кең болса оны үзіліссіз тігінмен тігеді. Көлденең фасция жеке тігіледі.
Көлденең ет жамбас жолына және қасаға жалғамына тігіледі де шап арнасының
түбі бекітіледі. Тік бұлшық еттің сіңірін шап сіңіріне тігіп ішкі қиғаш
бұлшық ет төмендетіледі. Бұл кеңіген шап аралығын тарылтады және шап
арнасының артқы бетін күшейтеді. Ұрық жолы тігіндер үстіне орналастырылады.
Сыртқы қиғаш бұлшы арнасы пластикасының 130 - дан астам тәсілдері
белгілі. Әр түрлі себептермен олардың көпшілігі қолданылмайды.Ең жиі
қолданылатын және жақсы нәтиже беретін тәсілдерді жоғарыда атадық.
Шап арнасын ашпай орындалатын жарықты жою операциялары – бұл тәсілдерде
тері және тері асты май қабаты, сыртқы фасция тілініп, шап сіңірі, және
сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозы толық ашылады.
Бүдан соң Ру (Roux, 1892 ж.) тәсілі бойынша тілінбеген сыртқы қиғаш
бұлшық ет апоневрозын қыртыстандырып тігеді. Тігінге шандырға қоса шап
сіңірі де алынады.
Оппель (1919 ж.) - Ру тәсілін аз ғана өзгертті. Ол тігінге апоневрозға
қоса ішкі қиғаш бұлшық етті де қамтиды және жарықтың сыртқы тесігін шынашақ
ұшын өткізетіндей етіп тарылтады.
Кохер тәсілі - шап арнасының сыртқы тесігіне дейін жарық қапшығы
тазартылады да корнцанг көмегімен қапшық шап өзегіне енгізіледі. Арнаға
енгізілген корнцангтың ұшы тұсында апоневроз тесіліп, ол тесік арқылы жарық
қапшығы шығарылады. Қапшықтың мойны байланғаннан соң, ол кесіліп алынады.
Бұдан соң өзектің алдынғы беті Ру тәсілі бойынша тігіледі.
Қайталанған шап жарықтарын операциямен емдеу - қиын және шап арнасын
қосымша пластикалық тәсілдермен бекітуді талап етеді. Бұл үшін фасция,
апоневроз, тері, ішпердесі, синтетикалық материалдар пайдаланылады.
Операция үстінде кездесуі мүмкін асқынулар - жарық қапшығын тазартқанда
ұрық жолының, жарық қапшығы ішіндегі мүшенің жарақаттануы мүмкін. Бұның
алдын алу үшін алдымен қапшықты тіліп, оның ішіндегі мүшені көзбен көріп,
саусақпен қорғап отырып қапшықты толық тазартады.
Шап сіңіріне тігіндер салған сәтте сан - жамбас қан тамырларының
жарақаттануынан немесе тігінге түсуінен мұқият сақтану қажет.
Жарадан аққан қанды өте сапалы тоқтату қажет. Өйткені операциядан соңғы
гематома жарықтың қайталануының көп себептерінің бірі болады. Шаптың тік
жарықтарына операция жасағанда (жылжымалы, сырғанағыш) зәр қуығының
жарақаттануынан сақтану қажет.
Сурет № 2. Жарық элементтері. Сурет № 3. Шап жapығының пайда
болуы.
1. Ішек а) ішпердесінің қынапты
2. Ішперде бұтағының толық бітелуі (қалыпты)
3. Іш қабырғасы б) қынапты бұтақ бітелмеген -
4 Жарық қакпасы туа біткен шап жарығы
5. Жарық қапшығы в) жүре пайда болған қиғаш шап
6. Жарық қабырғасы жарығы
7. Жарық қапшығының ішіндегі мүше г)жүре пайда болған тік шап жарығы.
Сурет № 4. Жарықтың бір қабырғалық (жартылай) қысылуы
Операциядан кейін кездесуі мүмкін асқынулар - жараның іріңдеуі. Бұның
алдын алуда асептика, антисептика шарттарын сақтаудың, сапалы гемостаздың
маңызы зор.
- Гипостатикалық пневмония - операциядан соң ұзақ уақыт төсек
тартып жатқан ауруларда жиі кездеседі.
- Зәр шығарудың қиындануы катетерді қолдануға мәжбүр етеді. Ал ол
цистит ауруына әкелуі мүмкін.
- Ішек – қарын парезі.
Аталған операциядан кейінгі асқынуларды алдын алу үшін науқасты төсекте
қозғалыссыз ұзақ ұстамай ерте аяғына тұрғызу қажет.
7 тәуліктен соң ... жалғасы
Сіз бұл жұмысты біздің қосымшамыз арқылы толығымен тегін көре аласыз.
Ұқсас жұмыстар
Пәндер
- Іс жүргізу
- Автоматтандыру, Техника
- Алғашқы әскери дайындық
- Астрономия
- Ауыл шаруашылығы
- Банк ісі
- Бизнесті бағалау
- Биология
- Бухгалтерлік іс
- Валеология
- Ветеринария
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Дін
- Ет, сүт, шарап өнімдері
- Жалпы тарих
- Жер кадастрі, Жылжымайтын мүлік
- Журналистика
- Информатика
- Кеден ісі
- Маркетинг
- Математика, Геометрия
- Медицина
- Мемлекеттік басқару
- Менеджмент
- Мұнай, Газ
- Мұрағат ісі
- Мәдениеттану
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности)
- Педагогика
- Полиграфия
- Психология
- Салық
- Саясаттану
- Сақтандыру
- Сертификаттау, стандарттау
- Социология, Демография
- Спорт
- Статистика
- Тілтану, Филология
- Тарихи тұлғалар
- Тау-кен ісі
- Транспорт
- Туризм
- Физика
- Философия
- Халықаралық қатынастар
- Химия
- Экология, Қоршаған ортаны қорғау
- Экономика
- Экономикалық география
- Электротехника
- Қазақстан тарихы
- Қаржы
- Құрылыс
- Құқық, Криминалистика
- Әдебиет
- Өнер, музыка
- Өнеркәсіп, Өндіріс
Қазақ тілінде жазылған рефераттар, курстық жұмыстар, дипломдық жұмыстар бойынша біздің қор #1 болып табылады.
Ақпарат
Қосымша
Email: info@stud.kz