ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКИ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
МИНИСТЕРСТВА ИННОВАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
5А 510112 - Общая хирургия
Утверждаю
Проректор по научной и инновационной работе ТМА
Азизова Ф.Л.
____________________
____________ 2021 года
МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКИ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Научный руководитель:
Маткулиев У.И.
Научный консультант:
Саттаров О.Т.
Магистр: Кушиев Ж.Х.
Ташкент 2021
РЕФЕРАТ
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перфоративная язва, язвенное кровотечение, лапароскопическое ушивание, ушивание из мини доступа, Хеликобактер пилори, эндоскопическое гемостаз, клиппирование, обькалование.
Объект исследования: Больные с неосложненными и осложненными формами язвенной болезни
Цель работы: улучшение результатов терапевтического и хирургического лечения больных с неосложненными и осложненными язвами желудка и ДПК, путем разработки дифференцированного подхода к диагностики и лечения.
Методы исследования: Клинические, биохимические исследование, рентгеноскопия, эндоскопия, лапароскопия, тест для Хеликобактер пилори, морфологическое исследование, Мангеймский перитонеальный индекс, шкала ASA и прогнозирования рецидива кровотечения
Использованная аппаратура: рентгеноскопия, эндоскопия, лапароскопия, тест для Хеликобактер пилори, микроскопия с цитологией и комьютерная программа прогнозирования рецидива кровотечения
Результаты исследования и их новизна:
Различные взгляды ученых на решение данной проблемы подчеркивает неоднозначное отношение к этой проблеме, в структуре которой приоритетным направлением научного поиска остается совершенствование комплексной диагностики, позволяющей детально изучить параметры язвенного субстрата. Накопленный опыт и проведенные исследования в этой области позволили рассмотреть вопросы дифференцированного подхода к хирургическому методу перфоративных язв ДПК в зависимости от эндоскопической и лапароскопической картины язвенного субстрата, степени обсемененности НР, степени перитонита и общего состояния здоровья. Другим проблемным вопросом является совершенствование алгоритма диагностики и лечения, особенно у пациентов с высоким риском летальности. Также нами разработанный метод прогнозирования прободения хронических язв ДПК, дало возможность своевременно определить пациентов с риском перфорации и выполнять превентивные операции в плановом порядке.
Операции, выполняемые по поводу данной патологии, относятся к разряду высокотехнологических, что требует высоких экономических затрат. Ограниченность же диагностических методов, трудность применения комплексного лечения во всех случаях, свидетельствуют о необходимости и целесообразности создания более эффективных, безопасных, малотравматичных диагностических и лечебных методов лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки.
В связи с чем, усовершенствование существующих и поиск новых диагностических методов, а так же определение адекватного хирургического лечения является актуальной проблемой в лечении данной патологии.
Нами проведена оценка наиболее информативных методов диагностики перфоративных язв ДПК, а так же разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ведения этих больных путем применения современных лабораторно-инструментальных диагностических методов: эндоскопия, лапароскопия, Хеликобактер тест и морфологическое исследование,что позволяет своевременно установить диагноз и выбрать самый оптимальный вид оперативного лечения.
Исследованиями установлено, что комбинированное использование рекомендуемых диагностических методов резко сократило количество диагностических ошибок с 5%. до 1,2 %, а количество послеоперационных осложнений и летальности и сроки нахождения больных в стационаре сократились почти в 2 раза. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении перфоративных язв ДПК дало возможность сократить продолжительность вмешательств и преимуществом метода является косметический эффект, особенно у женщин и лиц молодого возраста.
На сегодняшний день тактика лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями остается одним из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. По данным различных авторов, острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляются около 5-10% при эндоскопическом исследовании [4,5,6,14]. Однако, реальная частота гастродуоденальных эрозивно-язвенных процессов до сих пор не установлено. Они обнаруживаются часто, когда больные обследуются по поводу диспептических симптомов, но чаще - при появлении таких осложнений как кровотечения (в 60 - 70%случаев) или перфорации (в 0,5 - 3% наблюдений) [2,3,8,12]. Этиологическими факторами острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, являются травмы, ожоги и оперативные вмешательств [1,2,4]. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно - кишечного тракта после незначительных по объему операций у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. Летальность у этой категории больных, особенно с тяжелыми сопутствующими патологиями, может достигать до 60%, при рецидиве кровотечения этот показатель составляет более 80% [1,2,11].
В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся как к язвенной болезни, применяя те же лечебно - тактические приемы. Клиническое течение острых язв отличается от проявлений язвенной болезни. Неосложненные острые язвы у большинства пациентов протекают бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошнота, рвота и болезненность при пальпации передней брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет определенные трудности. Из всех известных методов диагностики, эндоскопическое исследование не только позволяет правильно установить диагноз, но также даёт возможность для проведения эндоскопического гемостаза, клиническая эффективность которого превышает 85% [1,3,14,16].
Основными причинами неудовлетворительных результатов эндоскопической остановки кровотечения являются наличие интенсивного артериального кровотечение, что приводит к трудности визуализации источника кровотечения, наличие нарушения свертываемости крови и т.д.
Оформлены статьи и тезисы - 8.
1. Роль и место эндоклипирования при кровотечениях - Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, У.И. Маткулиев, Ш.Э. Ашуров, И.Р. Бекназаров, С.Г. Нормухамедов, Ж.К. Дехконов, Ж.Х. Кушиев. Вестник экстренной медицины. 2018г. Том 11, №4. стр. 21.
2. Некоторые аспекты диагностики и лечение прободных дуоденальных язв - У.Б. Беркинов, М.Ш. Хакимов, У.И. Маткулиев, Ш.Э. Ашуров, И.Р. Бекназаров, Ж.Х. Кушиев. Вестник экстренной медицины. 2018г. Том 11, №4. стр. 26.
3. Наш опыт лечения острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений - Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Дехконов Ж.К., Бекназаров И.Р., Кушиев Ж.Х., Ашрапов А.Б. SCIENCE AND WORLD International scientific journal, № 11 (75), 2019, Vol. II. стр 48.
4. Лечение осложнений язвенной болезни эндоскопическим методом - Кушиев Ж.Х. Янги Ўзбекистоннинг истеъдодли ёшлари. 1 книга. стр 248.
5. Лечебная тактика при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв - Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К., Кушиев Ж.Х. Миниинвазивные технологии в медицине: вчера, сегодня и завтра. Проблемы и перспективы развития. Урганч 2019. стр 17.
6. Лечение осложнений язвенной болезний двенадцатиперстной кишки с помощью малоинвазивных методов - Ашуров Ш.Э., Саттаров О.Т., Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 29.
7. Эндоскопия при кровотечениях из трудных язв желудка - Дехконов Ж.К., Рахимзода Т.Э., Кушиев Ж.Х. Ашуров Ш.Э., Саттаров О.Т., Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 52.
8. Ведение пациетнов при кровотечениях с синдромом портальной гипертензий - Хакимов М.Ш. Ашуров Ш.Э. Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 172.
Методическая реккомендация - 1.
1 Аспекты диагностики и лечения прободных дуоденальных язв. Авторы: Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Имамов А.А., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Кушиев Ж.Х. Ташкент 2019г.
Патент - 1.
1. Программа для прогнозирования рецидива кровотечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Авторы: Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р. Дехконов Ж.К. Кушиев Ж.Х. № DGU 05795.
Степень внедрения: Результаты исследования внедрены в практическую работу многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии:
1. Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К, Кушиев Ж.Х. Алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Внедрено в практику многопрофильной клиники ТМА, 2018г.
2. Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К, Кушиев Ж.Х. Алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Внедрено в практику Джизакского филиала РНЦЭМП, 2017 г.
3. Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К., Кушиев Ж.Х. Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Внедрено в практику многопрофильной клиники ТМА, 2019г.
Рекомендации по внедрению: 1. Разработанный алгоритм ведения больных с перфоративными дуоденальными язвами с высокой точностью позволит установить диагноз, определить локализацию, размер перфоративного отверстия, инфильтративного вала, состояние проходимости привратника, степень и стадию перитонита и степени обсемененности Хеликобактера пилори, снижая тем самым удельный вес лапаротомий, и провести малоинвазивные методы оперативных вмешательств. А применение дифференцированного подхода в выборе малоинвазивного вида операции позволяет сократить пребывания больного в стационаре и сократить послеоперационные осложнения и летальность.
2. Разработанный алгоритм ведения пациентов с острыми язвенно-эрозивными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ даст возможность своевременно определить локализацию и характер кровотечения с одновременным применением самого подходящего вида эндоскопического гемостаза. Использование разработанного ретроградного метода гемостаза при язвенных кровотечениях из проксимальных отделов ЖКТ, позволит снизить долю оперативных вмешательств в 2-3 раза, тем самым и показатели послеоперационных осложнений и летальности.
Экономическая эффективность: Применение алгоритма ведения больных осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сократить сроки лечения и пребывания пациента в стационаре и позволяет более эффективно проводить реабилитационный период.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений
14
1.2. Особенности диагностики язвенной болезни и ее осложнений
19
1.3. Исторический и современный взгляд на хирургические методы лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
1.4. Исторический и современный взгляд на хирургические методы лечения кровотечений из гастродуоденальных язв
1.5. Заключение по главе
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
2.2.1. Стандартные методы исследования
2.2.2. Методы исследования в основной группе
2.2.3. Статистические методы
2.3. Выводы по главе
ГЛАВА III. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ
3.1. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки в контрольной группе
3.2. Анализ неудовлетворительных результатов лечения в контрольной группе
3.3. Выводы по главе
ГЛАВА IV. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ
4.1. Разработка алгоритма диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
4.1.1. Определение степени обсемененности желудка Нр-инфекцией
4.1.2. Клиническое значение прогностических шкал
4.1.3. Дифференцированный подход к методам оперативного лечения
4.2. Прогнозирование прободение язв двенадцатиперстной кишки
4.3. Выводы по главе
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
5.1. Оценка эффективности диагностики и хирургического лечения ЯБДПК, осложненной перфорацией
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
28
31
32
34
38
38
39
45
45
45
51
58
59
59
59
64
65
77
83
84
84
96
110
111
112
113
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ЕДИНИЦ, СИМВОЛОВ И ТЕРМИНОВ
ASA
- Американское Общество анестезиологов
ДПК
- Двенадцатиперстная кишка
ДЛ
- Диагностическая лапароскопия
ЖКТ
- Желудочно-кишечный тракт
НР
- Хеликобактер пилори
ПП
- Пилоропластика
СВТ
- Стволоваяваготомия
Рн
- Единица измерения кислотности желудка
ИВ
- Инфильтративный вал
ОНМК
- Острое нарушение мозгового кровообращения
ПО
- Перфоративное отверстие
МПИ
- Мангеймский перитонеальный индекс
ЯБДПК
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ТЭЛА
- Тромбоэмболия легочной артерии
ЯБ
- Язвенная болезнь
ЯБЖ
- Язвенная болезнь желудка
УЗИ
- Ультразвуковое исследование
ЭГДФС
- Эзафагогастродуоденофиброскопия
ФР
- Фактор роста
ЭФР
- Эпидермальный фактор роста
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В настоящее время среди осложнений ЯБДПК перфорация язвы занимает второе место по частоте встречаемости (5-15%) после кровотечения (20-30%). Поэтому эти осложнения язвенной болезни в наше время являются актуальной проблемой в ургентной хирургии. По данным зарубежной литературы, частота перфорации язв весьма вариабельна: (Южная Корея - 4,4 на 100 тыс. человек, Япония - 4,2 на 100 тыс. человек, Норвегия- 6,5 на 100 тыс. человек, Российская Федерация - 7,5-13,0 на 100 тыс. человек, США- 9% случаев, Индия -2-10%, (Seung J B, Matsuda M, 2016, Kenneth T. 2014, Bingemer J. 2015, Surapaneni S.2016).А в нашей Республике этот показатель составляет 5-10% случаев (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014).
По частоте встречаемости перфорации язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные (Гольденфарб П. Р. 2013, Сажин В.П. 2014, Park S H. 2013). Прободение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве встречаются у молодых лиц, а желудочные язвенные перфорации обычно в пожилом возрасте. В то же время, за последние годы, изменения коснулись и возрастного диапазона перфораций язв ДПК. Средний возраст заболевших увеличился на 15-20 лет. По данных многих авторов, за последние десятилетие язвенные кровотечения стали встречаться на 2-3 раза больше, чем в пролом веке. В основном это связано с расширением бесконтрольного применения стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, увеличение стрессовых нагрузок, объемных оперативных вмешательств. Современные методы консервативного лечения не снизили частоту развития осложнений ЯБ, а лишь отодвинули их на старший возрастной период. В возрастной группе старше 65 лет хирурги начали сталкиваться исключительно с осложненными формами ЯБ, что также ухудшает результаты лечения и требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов с учетом имеющихся у этого контингента ряда сопутствующих патологий. Поэтому на сегодняшний день одним из путей улучшения результатов лечения данной категории больных является своевременная диагностика осложнений язвы и применение менее инвазивных методов оперативных вмешательств.
В то же время высокий процент заболеваемостии ее осложнений, а также развития обострения ЯБ после паллиативных оперативных вмешальтеств, достигающих зачастую до 30-50%, дают основание дискутировать над данным вопросом о необходимости радикальности выполняемых вмешательств (Абдуллаев М.А. 2014, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012).
Одним из таких методик сочетающая высокие диагностические свойства и возможность малоинвазивной хирургической коррекции выявленной патологии является эндовизуальная технология.
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки было впервые применено в 1990 году Натальсоном (Анищенко В.В. 2011, Афендулов С.А. 2014, Lee J., 2010).
Исследователи из Гонконга, сравнивая результаты открытого и лапароскопического ушивания перфоративной язвы у 130 больных показали на отсутствие особых различий в сравниваемых группах по исходу язвенного процесса (Gyou Ra Lee, Jong Kyung Park. 2013).
В России лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполняют в 0,5-7,8% случаев и лишь в отдельных коллективах достигает 60-90% (Федоров Е. Д. 2014).
В Европе, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки также не получило повсеместного распространения, к примеру, на юге Дании доля данной операции составляет всего 6% (Каттабеков О.А., Хаджибаев А.М. 2009, H.W.Chang 2012, M.Nishayami 2016). Несмотря на снижение уровня послеоперационного болевого синдрома, более раннюю социально-экономическую реабилитацию пациентов, уменьшение количества раневых осложнений, лучший косметический результат, обусловленные лапароскопическим доступом, ряд авторов (Панцырев Ю. М. 2011, Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А 2009, Lee J., 2016.) указывают на увеличение частоты обострения ЯБ и ее осложнений.
По данным последних источников это может быть связано с НР-инфекцией, степенью инфицированностью слизистой оболочки и морфологическими изменениями язвенного субстрата, такие как количество лимфатических сосудов, регенераторные клетки Панета-Давыдова а также соотношение массы между соединительными и эпителиальными тканями (Хаджибаев А.М., Байбеков И.М., Пулатов Д.Т 2017). Так как в наше время увеличивается количество прободений ДПК у больных, более старшего возраста, это отражается в ухудшении результатов лечения. Это требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов.
Соответствие темы грантового проекта приоритетным направлениям развития науки и технологий в Республике Узбекистан. Настоящая работа выполнена в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий Республики Узбекистан ГНТП-9 Разработка новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитаций человека.
Обзор международных научных исследований
По данным мировой литературы (Juliane Bingemer 2013, Sushama Surapaneni 2013, Kenneth Thorsen 2011.) при помощи эндоскопии визуализация перфоративной язвы достигает от 50-80%, однако после инсуффляции воздуха на контрольной рентгеноскопии количество диагностических ошибок снижается до 5-10%. При анализе литературы получены неоднозначные данные. Например, P.H.Jordan пишет, что у них в практике встречались прикрытые перфорации язвы желудка и задней стенки ДПК довольно часто. Но им легче диагностировать такие случаи с использованием компьютерной томографии. Ошибки при этом у них отмечались лишь до 10% случаях. По результатам рандомизированных исследований M.J. Bertleff и J.F.Lange (2014), по всему миру по поводу данного контингента больных, диагностические ошибки возникают от 5% до 40% в зависимости от уровня развитости страны, а также квалификации хирурга, который первично осматривает больного.
Однако, по мнению других групп авторов (Seung Jin Bae 2012, Sung Woo Jung 2012, В.К. Гостищев 2014, H.W.Chang 2012, M. Nishayami 2016.) достоверность исследований варьируется таким образом: обзорная рентгеноскопия после нагнетания воздуха в ЖКТ (70%), эндоскопическое исследование (80-90%), диагностическая лапароскопия (95-98%) и лапаротомия (100%).
Таким образом, различные взгляды на диагностику и соответственно выбор хирургической тактики позволяет задуматься еще раз над существующей проблемой.
Анализ литературы показал, что основной причиной послеоперационных осложнений и летальности является декомпенсация сопуствующих патологий, особенно у больных старческого возраста или терминальная фаза перитонита, который приводит к эндотоксемии и полиорганной недостаточности. Исследования, проведенные крупнейшим Университетом Эдинбурга (Великобритания, 2015г.) показывает о том, что летальность в раннем послеоперационном периоде может достигать более 30%, а инвалидность более 50% случаев, особенно если перфорация встречается у пожилых людей (Kenneth Thorsen 2015).
Благодаря использованию малоинвазивных операций у больных с перфоративными язвами ДПК, дифференцированному подходу к выбору метода оперативного вмешательства удалось добиться снижения послеоперационных осложнений и уменьшить показатели летальности до 1,85%. Кроме этого, комплексное применение методов диагностики, включающих, такие как эндоскопическое исследование, рентгеноскопию, УЗИ, Хеликобактер тест, лапароскопию, прогностических шкал летальности, позволило снизить частоту диагностических ошибок до 1,8 %, а обострение язвенной болезни и ее осложнений до 15% случаев.
Степень изученности проблемы. Различные взгляды ученых на решение данной проблемы подчеркивает неоднозначное отношение к этой проблеме, в структуре которой приоритетным направлением научного поиска остается совершенствование комплексной диагностики, позволяющей детально изучить морфометрические данные язвенного субстрата. Накопленный опыт и проведенные исследования в этой области позволили рассмотреть вопросы дифференцированного подхода к хирургическому методу перфоративных язв ДПК в зависимости от эндоскопической и лапароскопической картины язвенного субстрата, степени обсемененности НР, степени перитонита и общего состояния здоровья. Другим проблемным вопросом является совершенствование алгоритма диагностики и лечения, особенно у пациентов с высоким риском летальности. Также нами разработанный метод прогнозирования прободения хронических язв ДПК дало возможность своевременно определить пациентов с риском перфорации и выполнять превентивные операции в плановом порядке.
Кроме этого, имеются ряд разногласий по поводу использования эндоскопического метода гемостаза при рецидиве кровотечения из язв желудка и ДПК, также спорные вопросы о прогнозирования рецидива кровотечения. До сих, нет конкретных показаний к открытым видам операций при язвенных кровотечениях.
Операции, выполняемые по поводу данной патологии, относятся к разряду высокотехнологических, что требует высоких экономических затрат. Ограниченность же диагностических методов, трудность применения комплексного лечения во всех случаях, свидетельствуют о необходимости и целесообразности создания более эффективных, безопасных, малотравматичных диагностических и лечебных методов лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического и терапевтического лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, путем применения дифференцированного подхода к диагностике и лечению.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Оценить клиническую эффективность традиционного подхода в лечении ургентных осложненных язв желудка и ДПК и определить основные пути их улучшения.
2. Применить экспресс-метод определения степени обсемененности слизистой оболочки желудка инфекцией НР у пациентов с перфоративными язвами.
3. Изучить морфометрические данные язвенного субстрата и разработать способ прогнозирования течения язвенной болезни в послеоперационном периоде у пациентов с перфоративными язвами.
4. Предложить оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от эндоскопии и лапароскопии, степени обсеменности НР, стадии и вида перитонита и общего статуса здоровья.
5. Разработать компьютерную программу прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
6.
7. Дать сравнительную оценку результатам использования малоинвазивных и открытого ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
Объектом исследования явились 198 больных перфоративными язвами ДПК, находившихся на стационарном лечении во II-ой клинике Ташкентской Медицинской Академии за период с 2005 по 2017 гг.
Предмет исследования - результаты различных видов хирургических вмешательств у больных ЯБДПК, осложненной перфорацией.
Методы исследования. В процессе исследования применены общеклинические, инструментальные (УЗИ, ЭГДФС, диагностическая лапароскопия) и дополнительные (Хеликобактер тест, микроскопическое исследование, прогностические шкалы МПИ, ASA).
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
* Впервые применены эндоскопические косвенные и абсолютные признаки перфоративных дуоденальных язв (резкое усиление болей при инсуффляции как крик живота, не расправляющиеся стенки ДПК, видимое перфоративное отверстие или глубокое невидимое дно язвы) и доказаны их важное значение в диагностике, особенно прикрытых форм прободных язв.
* Предложен оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от течения язвенной болезни, эндоскопической и лапароскопической оценки перфоративной язвы и инфильтративного вала, степени обсеменности НР, стадии и вида перитонита, а также состояния пациента по ASA.
* Разработан усовершенствованный метод прогнозирования перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.
Практические результаты исследования заключаются в следующем:
- дана оценка лабораторно-инструментальным методам диагностики перфоративных язв ДПК. Доказана эффективность эндоскопического исследования, лапароскопии и Хеликобактер теста, позволившие с высокой точностью установить диагноз и сократить диагностический поиск а также определить тактику хирургического лечения;
- усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв ДПК позволил определить тактику лечения: оптимизировать выбор метода оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения;
- на основании анализа результатов выполнения малоинвазивных вмешательств при перфоративных дуоденальных язвах, дана оценка эффективности вмешательств в зависимости от морфометрических параметров язвенного субстрата, обсеменности НР, Мангейского перитонеального индекса и шкалы ASA;
- разработанные эндоскопические и лапароскопические критерии позволили оптимизировать выбор оперативного лечения: либо выполнения радикальных, полурадикальных или паллиативных методов и тем самым, избежания диагностических ошибок;
- разработанный метод прогнозирования прободения язв ДПК позволила выявить больных с высоким риском перфорации для выполнения радикальных операций в плановом порядке;
- по результатам анализа проведенных исследований выявлено, что соблюдение показаний и индивидуальный подход в выборе способов хирургических вмешательств у больных перфоративными язвами ДПК, способствует снижению развития осложнений, летальности и неудовлетворительных результатов хирургического лечения.
Достоверность полученных результатов основана на анализе лабораторно-инструментальных методов диагностики перфоративных язв ДПК, а также разработанных лечебно-диагностических мероприятий, включающих малоинвазивные вмешательства, радикальные методы и метод прогнозирования прободения дуоденальных язв.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты, выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики больных перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки. Описаны эндоскопические и лапароскопические критерии в определении тактики хирургического метода, на основании которых разработан алгоритм диагностики и лечения больных ПЯДПК. Отдельно полученные результаты могут использоваться в учебном процессе студентов, клинических ординаторов и магистров.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный и внедренный в практику алгоритм диагностики и лечения больных перфоративными язвами ДПК позволяет с высокой точностью установить диагноз и определить тактику лечения. Разработанный способ прогноза прободения хронических язв ДПК дает возможность предупредить развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Способ технически легко выполним, доступен для использования в стационарах и не требует больших финансовых затрат.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования позволили улучшить качество диагностики и хирургического лечения больных ПЯДПК. В ходе выполнения диссертационной работы получен патент на изобретения на тему Способ прогнозирования прободения хронических гастродуоденальных язв с Агентства интеллектуальной собственности РУз в 2016 году (№IAP 05271).
Разработанный метод внедрен в практическую деятельность экстренного хирургического отделения II-ой клиники Ташкентской Медицинской Академии и Джизакского филиала РНЦЭМП.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на 4 научно-практических форумах, в том числе на 2 международных конгрессах. В частности, на международной конференции Актуальные вопросы специализированной хирургии (2016г., Ташкент), на Обществе хирургов РУз (март 2018г.) на съезде гастроэнтерологов РФ (2015г., Москва), международной конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии живота и грудной клетки (2013г, Москва).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано более 11 научных работ (5 научных статей, 5 тезисов), из них 1 научных статей и 3 тезисов в международных журналах, 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, содержит 122 страниц текста, 30 рисунков, 24 таблиц и 1 схемы.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
0.1 Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений
Заболеваемость населения язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, как в Узбекистане, так и за рубежом за последние годы значительно снизилось (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014, Гостищев В.К, 2005, Kenneth Thorsen. 2015).
Так, по данным Института здоровья и медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Узбекистан показатели общей и первичной заболеваемости ЯБ составляет 38,2 и 37,9 человек на 100 тыс. населения соответственно (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014). Это количество в 1,5-2 раза ниже, чем в конце ХХ века.
Говоря о статистики зарубежных стран, показатели заболеваемости в конце 20-века и начале 21-века варьировались следующим образом: в Бельгии 0,22% и 0,09%, в Канаде 0,18% и 0,15%, в США 0,2% и 0,16 человек на 100 тыс. населения, в Англии 0,21% и 0,12% соответственно (Kenneth Thorsen, 2013).
Необходимо сказать, что ЯБ страдают 25% взрослого населения Российской Федерации, среди которых оперируется каждый десятый (Сажин В.П. 2014).
В США ежегодно регистрируется 500 тыс. новых случаев ЯБ, а рецидив заболевания выявляется у 4 млн. человек (J.P.Arnaud 2012). В Дании, распространенность ЯБ составило 5,6%, в Швеции при патологоанатомическом исследовании у 16,2% умерших выявлена язвенная болезнь (Toskes P.P.2010).
По локализации язв, язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные язвы (Муханна А.М. 2014). ЯБ является очень важной социально-экономической проблемой из-за того что, поражает людей в наиболее творческом и трудоспособном возрасте, часто обусловливая временную или постоянную потерю трудоспособности (Wang Y.R. 2013).
Мужчины заболевают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) чаще в возрасте 21-40 лет. Средний возраст заболеваемости ЯБДПК женщин на 9 лет выше, чем у мужчин. Мужчины чаще страдают ЯБ, чем женщины, причем в большей степени выражено при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (Назиров Ф.Н., 1991).
Тенденция последних лет так же стала показывать, увеличение заболеваемости ЯБ у женщин, что связано со стрессовыми факторами, распространением вредных привычек среди женщин (курение, алкоголь), более частым применением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов (Сажин В.П, 2014, Савельев А.В. 2014).
По статистическим данным, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются больше в странах со средним и низким доходом, чем экономически развитых. Все это связано с наличием многочисленных факторов риска развития язвенной болезни в этих регионах, а также финансовые проблемы в устранении их (Lau J.Y. 1998).
Однако в настоящее время доказано, что бактерия Хеликобактер пилори (НР-инфекция) является основной причиной язвенной болезни, а также повышает риск развития различных его осложнений и рецидива (80-90% случаев), хотя раньше считалось, что это возникает от неправильного питания, стресса, курения и злоупотребления алкоголем (Аталиев А.Е, 1989).
По данным экспериментальных исследований (Arkkila P.E. 2003), в двенадцатиперстной кишке НР-инфекция вызывает изъязвление более сложным путем. На слизистой оболочке кишки бактерии существовать не могут, но они находят подходящие условия для колонизации на островках желудочной метаплазии, образование которых связано с гиперсекрецией кислотности желудка.
И так, действием бактерии можно объяснить нарушение целостности слизистой оболочки и образование поверхностного дефекта. Однако хорошо известно, что дефекты слизистой оболочки очень быстро заживают, не оставляя следов.
Однако морфологический субстрат язвенной болезни - хроническая язва и поэтому для оценки роли НР в патогенезе ЯБ значительно важнее понять не то, как была повреждена слизистая оболочка (собственно ульцерогенез), а почему такой дефект не подвергся репаративной регенерации и язва стала хронической.
Закрытие дефектов слизистой оболочки определяет не только образование нового эпителия, но и соотношение между новообразованием клеток, скоростью их миграции и гибелью путем некроза и апоптоза (Каримов Ш.И., Байбеков И.М. 2016).
В настоящее время появилось уже немало научных работ, которые доказывает что НР стимулирует апоптозы и затрудняет заживление. Апоптоз индуцируется НР с помощью липополисахаридов или аммиака, который образуется при расщеплении мочевины уреазой НР. Интенсивность апоптоза, который вызывает НР, при этом значительно превосходит пролиферативную активность. Ведет это к тому, что дефект слизистой оболочки, несмотря на усиленное новообразование клеток, не заживает и углубляется в сторону серозной оболочки. Это повышает риск возникновения прободения язвенного дефекта (Wong C.S. 2013).
В настоящее время установлен еще один важный механизм, с помощью которого НР, инициируют апоптоз. На поверхности клеток при НР - инфекции ативизируется Fas (СВ95) рецепторы, которые носят название рецепторов смерти, из-за того, что после присоединения к ним соответствующих лигандов, наступает гибель клетки (Takaishi O., Fujiwara Y. 2010).
В обеспечении репаративной регенерации большую роль играют молекулярные механизмы регуляции, в первую очередь факторы роста (ФР). Особенно важен для репаративной регенерации слизистой оболочки эпидермальный фактор роста (ЭФР). Он ускоряет и миграцию, и пролиферацию эпителия. При изъязвлении резко усиливается секреция ЭФР и экспрессия ЭФР - рецепторов эпителия. Инфекция НР приводит к снижению содержания ЭФР и к блокаде рецепторов. Результатом этого будет задержка репарации образовавшихся дефектов. Особенности действия Нр на ЭФР и его рецепторы свидетельствует о значении ЭФР в патогенезе Нр-ассоцированной ЯБ (Kuwabara K., Matsuta S. 2016).
Таким образом, можно сказать, что Нр - инфекция играет основную роль в нарушении процессов организации дефекта и далее в развитии прободения язвенного субстрата. Но конечно, возникновение последствий ЯБ взаимосвязано также со степенью обсеменности слизистой оболочки НР.
По прогнозам гастроэнтерологов и хирургов, число больных с осложненными гастродуоденальными язвами имеет четкую тенденцию к росту (Гостищев В.К. 2009, Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012, Kenneth Thorsen. 2015, Lee J. 2010). Это отражено в снижении числа плановых операций по поводу язвенной болезни в 2-2,5 раза при одновременном увеличении количества неотложных оперативных вмешательств (Гольденфарб П. Р. 2009, Сажин В.П. 2014, Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Sung K. 2012, Park SH. 2013). У каждого третьего, страдающего ЯБДПК возникают осложнения, зачастую требующих неотложных хирургических вмешательств (Попов А.М. 2013, Подшивалов В.Ю. 2015).
Среди осложнений ЯБДПК перфорация язвы занимает второе место по частоте встречаемости (5-15%) после кровотечения (20-30%). По данным зарубежой литературы, частота перфорации язв весьма вариабельна: (Южная Корея - 4,4 на 100 тыс. человек, Япония - 4,2 на 100 тыс. человек, Норвегия- 6,5 на 100 тыс. человек, Российская Федерация - 7,5-13,0 на 100 тыс. человек, США- 9% случаев, Индия -2-10%, (Seung J B, Matsuda M, Kenneth T, Циммерман Я.С, Bingemer J, Surapaneni S).А в нашей Республике этот показатель составляет 5-10% случаев (Каримов Ш.И, 2015, Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2016).
Перфорации ЯБЖ и ЯБДПК встречается от 5 до 30% среди всех видов осложнений. По частоте встречаемости перфорации ЯБДПК наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные язвы (Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2009, Гольденфарб П. Р. 2009, Сажин В.П. 2014, LangeJ F, Lau J Y, 2011, Park S H. 2013). Прободение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве встречаются у молодых лиц, а желудочные язвенные перфорации обычно в пожилом возрасте. Однако, за последние годы изменилось нетолько количество больных перфоративной язвой ДПК, но и их возрастной в сторону увеличения среднего возраста, заболевших на 15-20 лет. Современные методы консервативного лечения не снижают частоту развития осложнений ЯБ, а лишь отодвигают на более старший возраст. В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами ЯБ, что также ухудшает результаты лечения и требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов. Таким образом, своевременное выявление пациентов с высоким риском летальности и применение менее инвазивных методов оперативных вмешательств может привести к улучшению результатов.
Кроме пола, возраста, стресса, влияния противовоспалительных препаратов, инфекции H. pylori также гормональный дисбаланс играет немаловажную роль в развитии осложнений (Kenneth Thorsen. 2015, Lee J. 2010, Sung K. 2012, Park SH. 2013, Lau J Y, Sung J, Hill C, Henderson C 2011).
Также имеется информация о возникновения осложнений и агрессивного течения заболевания именно у пациентов с первой группой крови (Seung Jin, Ki-Nam Sh, Nayoung K, Jung M, Dong-Sook 2012).
Перфорация язв возникает в результате прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в области хронической (80-85%) или остро возникшей язвы (5%). Однако в 20% случаях прободение происходит у лиц, не имевших симптомов ЯБ, так называемая немая язва (Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2009, Сажин В. П. 2014, Lange J.F, Lau J.Y, 2012.)
Среди клинических форм, выделяют три формы перфорации язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90% случаев), 2) прикрытая перфорация (5-8%), 3) атипичная перфорация (0,5-1%) (Ki-Nam S, Seung Jin, Kim D.S, Sung W.J, Jon A.S, Kenneth T, Tom G, Kjetil S, 2013). Подавляющее большинство перфораций (70-90% случаев) приходится на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (Циммерман Я.С, Lee J. 2010, Johnson B.L, Camunas J.A, 2015).
Высокий процент заболеваемости и ее осложнений, а также развития рецидива ЯБ в послеоперационном периоде, достигающих зачастую до 30-50%, а летальность до 10-15% дают основание дискутировать над данным вопросом и обуславливают актуальность данной проблемы (Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012, Park SH. 2013, Аnand B.S 2015, Seung Jin B, Kim D.S, Yu K.C, Sung W.J, Jon A.S. 2016).
1.2. Особенности диагностики язвенной болезни и перфоративной язвы и язвенных кровотечений
Диагностика ЯБ представляет собой комплексный процесс, включающих неинвазивые и инвазивные методы. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой (Прудков М.И.2015, Старков Ю.Г, 2015).
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ (Федоров Е.Д. 2017).
Однако, различить другие болезни гастродуоденальной зоны при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Основную диагностическую информацию получают ... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
5А 510112 - Общая хирургия
Утверждаю
Проректор по научной и инновационной работе ТМА
Азизова Ф.Л.
____________________
____________ 2021 года
МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ
ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКИ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Научный руководитель:
Маткулиев У.И.
Научный консультант:
Саттаров О.Т.
Магистр: Кушиев Ж.Х.
Ташкент 2021
РЕФЕРАТ
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перфоративная язва, язвенное кровотечение, лапароскопическое ушивание, ушивание из мини доступа, Хеликобактер пилори, эндоскопическое гемостаз, клиппирование, обькалование.
Объект исследования: Больные с неосложненными и осложненными формами язвенной болезни
Цель работы: улучшение результатов терапевтического и хирургического лечения больных с неосложненными и осложненными язвами желудка и ДПК, путем разработки дифференцированного подхода к диагностики и лечения.
Методы исследования: Клинические, биохимические исследование, рентгеноскопия, эндоскопия, лапароскопия, тест для Хеликобактер пилори, морфологическое исследование, Мангеймский перитонеальный индекс, шкала ASA и прогнозирования рецидива кровотечения
Использованная аппаратура: рентгеноскопия, эндоскопия, лапароскопия, тест для Хеликобактер пилори, микроскопия с цитологией и комьютерная программа прогнозирования рецидива кровотечения
Результаты исследования и их новизна:
Различные взгляды ученых на решение данной проблемы подчеркивает неоднозначное отношение к этой проблеме, в структуре которой приоритетным направлением научного поиска остается совершенствование комплексной диагностики, позволяющей детально изучить параметры язвенного субстрата. Накопленный опыт и проведенные исследования в этой области позволили рассмотреть вопросы дифференцированного подхода к хирургическому методу перфоративных язв ДПК в зависимости от эндоскопической и лапароскопической картины язвенного субстрата, степени обсемененности НР, степени перитонита и общего состояния здоровья. Другим проблемным вопросом является совершенствование алгоритма диагностики и лечения, особенно у пациентов с высоким риском летальности. Также нами разработанный метод прогнозирования прободения хронических язв ДПК, дало возможность своевременно определить пациентов с риском перфорации и выполнять превентивные операции в плановом порядке.
Операции, выполняемые по поводу данной патологии, относятся к разряду высокотехнологических, что требует высоких экономических затрат. Ограниченность же диагностических методов, трудность применения комплексного лечения во всех случаях, свидетельствуют о необходимости и целесообразности создания более эффективных, безопасных, малотравматичных диагностических и лечебных методов лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки.
В связи с чем, усовершенствование существующих и поиск новых диагностических методов, а так же определение адекватного хирургического лечения является актуальной проблемой в лечении данной патологии.
Нами проведена оценка наиболее информативных методов диагностики перфоративных язв ДПК, а так же разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ведения этих больных путем применения современных лабораторно-инструментальных диагностических методов: эндоскопия, лапароскопия, Хеликобактер тест и морфологическое исследование,что позволяет своевременно установить диагноз и выбрать самый оптимальный вид оперативного лечения.
Исследованиями установлено, что комбинированное использование рекомендуемых диагностических методов резко сократило количество диагностических ошибок с 5%. до 1,2 %, а количество послеоперационных осложнений и летальности и сроки нахождения больных в стационаре сократились почти в 2 раза. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении перфоративных язв ДПК дало возможность сократить продолжительность вмешательств и преимуществом метода является косметический эффект, особенно у женщин и лиц молодого возраста.
На сегодняшний день тактика лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями остается одним из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. По данным различных авторов, острые эрозии и язвы слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляются около 5-10% при эндоскопическом исследовании [4,5,6,14]. Однако, реальная частота гастродуоденальных эрозивно-язвенных процессов до сих пор не установлено. Они обнаруживаются часто, когда больные обследуются по поводу диспептических симптомов, но чаще - при появлении таких осложнений как кровотечения (в 60 - 70%случаев) или перфорации (в 0,5 - 3% наблюдений) [2,3,8,12]. Этиологическими факторами острых эрозий и язв, осложненных кровотечением, являются травмы, ожоги и оперативные вмешательств [1,2,4]. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно - кишечного тракта после незначительных по объему операций у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. Летальность у этой категории больных, особенно с тяжелыми сопутствующими патологиями, может достигать до 60%, при рецидиве кровотечения этот показатель составляет более 80% [1,2,11].
В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся как к язвенной болезни, применяя те же лечебно - тактические приемы. Клиническое течение острых язв отличается от проявлений язвенной болезни. Неосложненные острые язвы у большинства пациентов протекают бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошнота, рвота и болезненность при пальпации передней брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет определенные трудности. Из всех известных методов диагностики, эндоскопическое исследование не только позволяет правильно установить диагноз, но также даёт возможность для проведения эндоскопического гемостаза, клиническая эффективность которого превышает 85% [1,3,14,16].
Основными причинами неудовлетворительных результатов эндоскопической остановки кровотечения являются наличие интенсивного артериального кровотечение, что приводит к трудности визуализации источника кровотечения, наличие нарушения свертываемости крови и т.д.
Оформлены статьи и тезисы - 8.
1. Роль и место эндоклипирования при кровотечениях - Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, У.И. Маткулиев, Ш.Э. Ашуров, И.Р. Бекназаров, С.Г. Нормухамедов, Ж.К. Дехконов, Ж.Х. Кушиев. Вестник экстренной медицины. 2018г. Том 11, №4. стр. 21.
2. Некоторые аспекты диагностики и лечение прободных дуоденальных язв - У.Б. Беркинов, М.Ш. Хакимов, У.И. Маткулиев, Ш.Э. Ашуров, И.Р. Бекназаров, Ж.Х. Кушиев. Вестник экстренной медицины. 2018г. Том 11, №4. стр. 26.
3. Наш опыт лечения острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений - Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Дехконов Ж.К., Бекназаров И.Р., Кушиев Ж.Х., Ашрапов А.Б. SCIENCE AND WORLD International scientific journal, № 11 (75), 2019, Vol. II. стр 48.
4. Лечение осложнений язвенной болезни эндоскопическим методом - Кушиев Ж.Х. Янги Ўзбекистоннинг истеъдодли ёшлари. 1 книга. стр 248.
5. Лечебная тактика при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв - Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К., Кушиев Ж.Х. Миниинвазивные технологии в медицине: вчера, сегодня и завтра. Проблемы и перспективы развития. Урганч 2019. стр 17.
6. Лечение осложнений язвенной болезний двенадцатиперстной кишки с помощью малоинвазивных методов - Ашуров Ш.Э., Саттаров О.Т., Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 29.
7. Эндоскопия при кровотечениях из трудных язв желудка - Дехконов Ж.К., Рахимзода Т.Э., Кушиев Ж.Х. Ашуров Ш.Э., Саттаров О.Т., Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 52.
8. Ведение пациетнов при кровотечениях с синдромом портальной гипертензий - Хакимов М.Ш. Ашуров Ш.Э. Кушиев Ж.Х. Новые проблемы медицинской науки и перспективы их решений. 30 апрель 2021г. Душанбе. стр. 172.
Методическая реккомендация - 1.
1 Аспекты диагностики и лечения прободных дуоденальных язв. Авторы: Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Имамов А.А., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Кушиев Ж.Х. Ташкент 2019г.
Патент - 1.
1. Программа для прогнозирования рецидива кровотечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Авторы: Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р. Дехконов Ж.К. Кушиев Ж.Х. № DGU 05795.
Степень внедрения: Результаты исследования внедрены в практическую работу многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии:
1. Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К, Кушиев Ж.Х. Алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Внедрено в практику многопрофильной клиники ТМА, 2018г.
2. Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К, Кушиев Ж.Х. Алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Внедрено в практику Джизакского филиала РНЦЭМП, 2017 г.
3. Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Ашуров Ш.Э., Бекназаров И.Р., Дехконов Ж.К., Кушиев Ж.Х. Ведение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Внедрено в практику многопрофильной клиники ТМА, 2019г.
Рекомендации по внедрению: 1. Разработанный алгоритм ведения больных с перфоративными дуоденальными язвами с высокой точностью позволит установить диагноз, определить локализацию, размер перфоративного отверстия, инфильтративного вала, состояние проходимости привратника, степень и стадию перитонита и степени обсемененности Хеликобактера пилори, снижая тем самым удельный вес лапаротомий, и провести малоинвазивные методы оперативных вмешательств. А применение дифференцированного подхода в выборе малоинвазивного вида операции позволяет сократить пребывания больного в стационаре и сократить послеоперационные осложнения и летальность.
2. Разработанный алгоритм ведения пациентов с острыми язвенно-эрозивными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ даст возможность своевременно определить локализацию и характер кровотечения с одновременным применением самого подходящего вида эндоскопического гемостаза. Использование разработанного ретроградного метода гемостаза при язвенных кровотечениях из проксимальных отделов ЖКТ, позволит снизить долю оперативных вмешательств в 2-3 раза, тем самым и показатели послеоперационных осложнений и летальности.
Экономическая эффективность: Применение алгоритма ведения больных осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сократить сроки лечения и пребывания пациента в стационаре и позволяет более эффективно проводить реабилитационный период.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений
14
1.2. Особенности диагностики язвенной болезни и ее осложнений
19
1.3. Исторический и современный взгляд на хирургические методы лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
1.4. Исторический и современный взгляд на хирургические методы лечения кровотечений из гастродуоденальных язв
1.5. Заключение по главе
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Характеристика клинического материала
2.2. Методы исследования
2.2.1. Стандартные методы исследования
2.2.2. Методы исследования в основной группе
2.2.3. Статистические методы
2.3. Выводы по главе
ГЛАВА III. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ЯЗВАМИ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ
3.1. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки в контрольной группе
3.2. Анализ неудовлетворительных результатов лечения в контрольной группе
3.3. Выводы по главе
ГЛАВА IV. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКИ
4.1. Разработка алгоритма диагностики и лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
4.1.1. Определение степени обсемененности желудка Нр-инфекцией
4.1.2. Клиническое значение прогностических шкал
4.1.3. Дифференцированный подход к методам оперативного лечения
4.2. Прогнозирование прободение язв двенадцатиперстной кишки
4.3. Выводы по главе
ГЛАВА V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И УСОВЕРШЕНСТВОВАННОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
5.1. Оценка эффективности диагностики и хирургического лечения ЯБДПК, осложненной перфорацией
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ИСПОЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
28
31
32
34
38
38
39
45
45
45
51
58
59
59
59
64
65
77
83
84
84
96
110
111
112
113
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ЕДИНИЦ, СИМВОЛОВ И ТЕРМИНОВ
ASA
- Американское Общество анестезиологов
ДПК
- Двенадцатиперстная кишка
ДЛ
- Диагностическая лапароскопия
ЖКТ
- Желудочно-кишечный тракт
НР
- Хеликобактер пилори
ПП
- Пилоропластика
СВТ
- Стволоваяваготомия
Рн
- Единица измерения кислотности желудка
ИВ
- Инфильтративный вал
ОНМК
- Острое нарушение мозгового кровообращения
ПО
- Перфоративное отверстие
МПИ
- Мангеймский перитонеальный индекс
ЯБДПК
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ТЭЛА
- Тромбоэмболия легочной артерии
ЯБ
- Язвенная болезнь
ЯБЖ
- Язвенная болезнь желудка
УЗИ
- Ультразвуковое исследование
ЭГДФС
- Эзафагогастродуоденофиброскопия
ФР
- Фактор роста
ЭФР
- Эпидермальный фактор роста
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. В настоящее время среди осложнений ЯБДПК перфорация язвы занимает второе место по частоте встречаемости (5-15%) после кровотечения (20-30%). Поэтому эти осложнения язвенной болезни в наше время являются актуальной проблемой в ургентной хирургии. По данным зарубежной литературы, частота перфорации язв весьма вариабельна: (Южная Корея - 4,4 на 100 тыс. человек, Япония - 4,2 на 100 тыс. человек, Норвегия- 6,5 на 100 тыс. человек, Российская Федерация - 7,5-13,0 на 100 тыс. человек, США- 9% случаев, Индия -2-10%, (Seung J B, Matsuda M, 2016, Kenneth T. 2014, Bingemer J. 2015, Surapaneni S.2016).А в нашей Республике этот показатель составляет 5-10% случаев (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014).
По частоте встречаемости перфорации язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные (Гольденфарб П. Р. 2013, Сажин В.П. 2014, Park S H. 2013). Прободение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве встречаются у молодых лиц, а желудочные язвенные перфорации обычно в пожилом возрасте. В то же время, за последние годы, изменения коснулись и возрастного диапазона перфораций язв ДПК. Средний возраст заболевших увеличился на 15-20 лет. По данных многих авторов, за последние десятилетие язвенные кровотечения стали встречаться на 2-3 раза больше, чем в пролом веке. В основном это связано с расширением бесконтрольного применения стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, увеличение стрессовых нагрузок, объемных оперативных вмешательств. Современные методы консервативного лечения не снизили частоту развития осложнений ЯБ, а лишь отодвинули их на старший возрастной период. В возрастной группе старше 65 лет хирурги начали сталкиваться исключительно с осложненными формами ЯБ, что также ухудшает результаты лечения и требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов с учетом имеющихся у этого контингента ряда сопутствующих патологий. Поэтому на сегодняшний день одним из путей улучшения результатов лечения данной категории больных является своевременная диагностика осложнений язвы и применение менее инвазивных методов оперативных вмешательств.
В то же время высокий процент заболеваемостии ее осложнений, а также развития обострения ЯБ после паллиативных оперативных вмешальтеств, достигающих зачастую до 30-50%, дают основание дискутировать над данным вопросом о необходимости радикальности выполняемых вмешательств (Абдуллаев М.А. 2014, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012).
Одним из таких методик сочетающая высокие диагностические свойства и возможность малоинвазивной хирургической коррекции выявленной патологии является эндовизуальная технология.
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки было впервые применено в 1990 году Натальсоном (Анищенко В.В. 2011, Афендулов С.А. 2014, Lee J., 2010).
Исследователи из Гонконга, сравнивая результаты открытого и лапароскопического ушивания перфоративной язвы у 130 больных показали на отсутствие особых различий в сравниваемых группах по исходу язвенного процесса (Gyou Ra Lee, Jong Kyung Park. 2013).
В России лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки выполняют в 0,5-7,8% случаев и лишь в отдельных коллективах достигает 60-90% (Федоров Е. Д. 2014).
В Европе, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки также не получило повсеместного распространения, к примеру, на юге Дании доля данной операции составляет всего 6% (Каттабеков О.А., Хаджибаев А.М. 2009, H.W.Chang 2012, M.Nishayami 2016). Несмотря на снижение уровня послеоперационного болевого синдрома, более раннюю социально-экономическую реабилитацию пациентов, уменьшение количества раневых осложнений, лучший косметический результат, обусловленные лапароскопическим доступом, ряд авторов (Панцырев Ю. М. 2011, Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А 2009, Lee J., 2016.) указывают на увеличение частоты обострения ЯБ и ее осложнений.
По данным последних источников это может быть связано с НР-инфекцией, степенью инфицированностью слизистой оболочки и морфологическими изменениями язвенного субстрата, такие как количество лимфатических сосудов, регенераторные клетки Панета-Давыдова а также соотношение массы между соединительными и эпителиальными тканями (Хаджибаев А.М., Байбеков И.М., Пулатов Д.Т 2017). Так как в наше время увеличивается количество прободений ДПК у больных, более старшего возраста, это отражается в ухудшении результатов лечения. Это требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов.
Соответствие темы грантового проекта приоритетным направлениям развития науки и технологий в Республике Узбекистан. Настоящая работа выполнена в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий Республики Узбекистан ГНТП-9 Разработка новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитаций человека.
Обзор международных научных исследований
По данным мировой литературы (Juliane Bingemer 2013, Sushama Surapaneni 2013, Kenneth Thorsen 2011.) при помощи эндоскопии визуализация перфоративной язвы достигает от 50-80%, однако после инсуффляции воздуха на контрольной рентгеноскопии количество диагностических ошибок снижается до 5-10%. При анализе литературы получены неоднозначные данные. Например, P.H.Jordan пишет, что у них в практике встречались прикрытые перфорации язвы желудка и задней стенки ДПК довольно часто. Но им легче диагностировать такие случаи с использованием компьютерной томографии. Ошибки при этом у них отмечались лишь до 10% случаях. По результатам рандомизированных исследований M.J. Bertleff и J.F.Lange (2014), по всему миру по поводу данного контингента больных, диагностические ошибки возникают от 5% до 40% в зависимости от уровня развитости страны, а также квалификации хирурга, который первично осматривает больного.
Однако, по мнению других групп авторов (Seung Jin Bae 2012, Sung Woo Jung 2012, В.К. Гостищев 2014, H.W.Chang 2012, M. Nishayami 2016.) достоверность исследований варьируется таким образом: обзорная рентгеноскопия после нагнетания воздуха в ЖКТ (70%), эндоскопическое исследование (80-90%), диагностическая лапароскопия (95-98%) и лапаротомия (100%).
Таким образом, различные взгляды на диагностику и соответственно выбор хирургической тактики позволяет задуматься еще раз над существующей проблемой.
Анализ литературы показал, что основной причиной послеоперационных осложнений и летальности является декомпенсация сопуствующих патологий, особенно у больных старческого возраста или терминальная фаза перитонита, который приводит к эндотоксемии и полиорганной недостаточности. Исследования, проведенные крупнейшим Университетом Эдинбурга (Великобритания, 2015г.) показывает о том, что летальность в раннем послеоперационном периоде может достигать более 30%, а инвалидность более 50% случаев, особенно если перфорация встречается у пожилых людей (Kenneth Thorsen 2015).
Благодаря использованию малоинвазивных операций у больных с перфоративными язвами ДПК, дифференцированному подходу к выбору метода оперативного вмешательства удалось добиться снижения послеоперационных осложнений и уменьшить показатели летальности до 1,85%. Кроме этого, комплексное применение методов диагностики, включающих, такие как эндоскопическое исследование, рентгеноскопию, УЗИ, Хеликобактер тест, лапароскопию, прогностических шкал летальности, позволило снизить частоту диагностических ошибок до 1,8 %, а обострение язвенной болезни и ее осложнений до 15% случаев.
Степень изученности проблемы. Различные взгляды ученых на решение данной проблемы подчеркивает неоднозначное отношение к этой проблеме, в структуре которой приоритетным направлением научного поиска остается совершенствование комплексной диагностики, позволяющей детально изучить морфометрические данные язвенного субстрата. Накопленный опыт и проведенные исследования в этой области позволили рассмотреть вопросы дифференцированного подхода к хирургическому методу перфоративных язв ДПК в зависимости от эндоскопической и лапароскопической картины язвенного субстрата, степени обсемененности НР, степени перитонита и общего состояния здоровья. Другим проблемным вопросом является совершенствование алгоритма диагностики и лечения, особенно у пациентов с высоким риском летальности. Также нами разработанный метод прогнозирования прободения хронических язв ДПК дало возможность своевременно определить пациентов с риском перфорации и выполнять превентивные операции в плановом порядке.
Кроме этого, имеются ряд разногласий по поводу использования эндоскопического метода гемостаза при рецидиве кровотечения из язв желудка и ДПК, также спорные вопросы о прогнозирования рецидива кровотечения. До сих, нет конкретных показаний к открытым видам операций при язвенных кровотечениях.
Операции, выполняемые по поводу данной патологии, относятся к разряду высокотехнологических, что требует высоких экономических затрат. Ограниченность же диагностических методов, трудность применения комплексного лечения во всех случаях, свидетельствуют о необходимости и целесообразности создания более эффективных, безопасных, малотравматичных диагностических и лечебных методов лечения больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического и терапевтического лечения осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, путем применения дифференцированного подхода к диагностике и лечению.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Оценить клиническую эффективность традиционного подхода в лечении ургентных осложненных язв желудка и ДПК и определить основные пути их улучшения.
2. Применить экспресс-метод определения степени обсемененности слизистой оболочки желудка инфекцией НР у пациентов с перфоративными язвами.
3. Изучить морфометрические данные язвенного субстрата и разработать способ прогнозирования течения язвенной болезни в послеоперационном периоде у пациентов с перфоративными язвами.
4. Предложить оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от эндоскопии и лапароскопии, степени обсеменности НР, стадии и вида перитонита и общего статуса здоровья.
5. Разработать компьютерную программу прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
6.
7. Дать сравнительную оценку результатам использования малоинвазивных и открытого ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
Объектом исследования явились 198 больных перфоративными язвами ДПК, находившихся на стационарном лечении во II-ой клинике Ташкентской Медицинской Академии за период с 2005 по 2017 гг.
Предмет исследования - результаты различных видов хирургических вмешательств у больных ЯБДПК, осложненной перфорацией.
Методы исследования. В процессе исследования применены общеклинические, инструментальные (УЗИ, ЭГДФС, диагностическая лапароскопия) и дополнительные (Хеликобактер тест, микроскопическое исследование, прогностические шкалы МПИ, ASA).
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
* Впервые применены эндоскопические косвенные и абсолютные признаки перфоративных дуоденальных язв (резкое усиление болей при инсуффляции как крик живота, не расправляющиеся стенки ДПК, видимое перфоративное отверстие или глубокое невидимое дно язвы) и доказаны их важное значение в диагностике, особенно прикрытых форм прободных язв.
* Предложен оптимальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от течения язвенной болезни, эндоскопической и лапароскопической оценки перфоративной язвы и инфильтративного вала, степени обсеменности НР, стадии и вида перитонита, а также состояния пациента по ASA.
* Разработан усовершенствованный метод прогнозирования перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.
Практические результаты исследования заключаются в следующем:
- дана оценка лабораторно-инструментальным методам диагностики перфоративных язв ДПК. Доказана эффективность эндоскопического исследования, лапароскопии и Хеликобактер теста, позволившие с высокой точностью установить диагноз и сократить диагностический поиск а также определить тактику хирургического лечения;
- усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения перфоративных язв ДПК позволил определить тактику лечения: оптимизировать выбор метода оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения;
- на основании анализа результатов выполнения малоинвазивных вмешательств при перфоративных дуоденальных язвах, дана оценка эффективности вмешательств в зависимости от морфометрических параметров язвенного субстрата, обсеменности НР, Мангейского перитонеального индекса и шкалы ASA;
- разработанные эндоскопические и лапароскопические критерии позволили оптимизировать выбор оперативного лечения: либо выполнения радикальных, полурадикальных или паллиативных методов и тем самым, избежания диагностических ошибок;
- разработанный метод прогнозирования прободения язв ДПК позволила выявить больных с высоким риском перфорации для выполнения радикальных операций в плановом порядке;
- по результатам анализа проведенных исследований выявлено, что соблюдение показаний и индивидуальный подход в выборе способов хирургических вмешательств у больных перфоративными язвами ДПК, способствует снижению развития осложнений, летальности и неудовлетворительных результатов хирургического лечения.
Достоверность полученных результатов основана на анализе лабораторно-инструментальных методов диагностики перфоративных язв ДПК, а также разработанных лечебно-диагностических мероприятий, включающих малоинвазивные вмешательства, радикальные методы и метод прогнозирования прободения дуоденальных язв.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты, выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики больных перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки. Описаны эндоскопические и лапароскопические критерии в определении тактики хирургического метода, на основании которых разработан алгоритм диагностики и лечения больных ПЯДПК. Отдельно полученные результаты могут использоваться в учебном процессе студентов, клинических ординаторов и магистров.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный и внедренный в практику алгоритм диагностики и лечения больных перфоративными язвами ДПК позволяет с высокой точностью установить диагноз и определить тактику лечения. Разработанный способ прогноза прободения хронических язв ДПК дает возможность предупредить развития осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Способ технически легко выполним, доступен для использования в стационарах и не требует больших финансовых затрат.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования позволили улучшить качество диагностики и хирургического лечения больных ПЯДПК. В ходе выполнения диссертационной работы получен патент на изобретения на тему Способ прогнозирования прободения хронических гастродуоденальных язв с Агентства интеллектуальной собственности РУз в 2016 году (№IAP 05271).
Разработанный метод внедрен в практическую деятельность экстренного хирургического отделения II-ой клиники Ташкентской Медицинской Академии и Джизакского филиала РНЦЭМП.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на 4 научно-практических форумах, в том числе на 2 международных конгрессах. В частности, на международной конференции Актуальные вопросы специализированной хирургии (2016г., Ташкент), на Обществе хирургов РУз (март 2018г.) на съезде гастроэнтерологов РФ (2015г., Москва), международной конференции Актуальные вопросы ургентной хирургии живота и грудной клетки (2013г, Москва).
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано более 11 научных работ (5 научных статей, 5 тезисов), из них 1 научных статей и 3 тезисов в международных журналах, 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, содержит 122 страниц текста, 30 рисунков, 24 таблиц и 1 схемы.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
0.1 Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений
Заболеваемость населения язвенной болезнью (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, как в Узбекистане, так и за рубежом за последние годы значительно снизилось (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014, Гостищев В.К, 2005, Kenneth Thorsen. 2015).
Так, по данным Института здоровья и медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Узбекистан показатели общей и первичной заболеваемости ЯБ составляет 38,2 и 37,9 человек на 100 тыс. населения соответственно (Алимов А.В, Асадов Д.А. 2014). Это количество в 1,5-2 раза ниже, чем в конце ХХ века.
Говоря о статистики зарубежных стран, показатели заболеваемости в конце 20-века и начале 21-века варьировались следующим образом: в Бельгии 0,22% и 0,09%, в Канаде 0,18% и 0,15%, в США 0,2% и 0,16 человек на 100 тыс. населения, в Англии 0,21% и 0,12% соответственно (Kenneth Thorsen, 2013).
Необходимо сказать, что ЯБ страдают 25% взрослого населения Российской Федерации, среди которых оперируется каждый десятый (Сажин В.П. 2014).
В США ежегодно регистрируется 500 тыс. новых случаев ЯБ, а рецидив заболевания выявляется у 4 млн. человек (J.P.Arnaud 2012). В Дании, распространенность ЯБ составило 5,6%, в Швеции при патологоанатомическом исследовании у 16,2% умерших выявлена язвенная болезнь (Toskes P.P.2010).
По локализации язв, язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные язвы (Муханна А.М. 2014). ЯБ является очень важной социально-экономической проблемой из-за того что, поражает людей в наиболее творческом и трудоспособном возрасте, часто обусловливая временную или постоянную потерю трудоспособности (Wang Y.R. 2013).
Мужчины заболевают язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) чаще в возрасте 21-40 лет. Средний возраст заболеваемости ЯБДПК женщин на 9 лет выше, чем у мужчин. Мужчины чаще страдают ЯБ, чем женщины, причем в большей степени выражено при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке (Назиров Ф.Н., 1991).
Тенденция последних лет так же стала показывать, увеличение заболеваемости ЯБ у женщин, что связано со стрессовыми факторами, распространением вредных привычек среди женщин (курение, алкоголь), более частым применением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов (Сажин В.П, 2014, Савельев А.В. 2014).
По статистическим данным, осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются больше в странах со средним и низким доходом, чем экономически развитых. Все это связано с наличием многочисленных факторов риска развития язвенной болезни в этих регионах, а также финансовые проблемы в устранении их (Lau J.Y. 1998).
Однако в настоящее время доказано, что бактерия Хеликобактер пилори (НР-инфекция) является основной причиной язвенной болезни, а также повышает риск развития различных его осложнений и рецидива (80-90% случаев), хотя раньше считалось, что это возникает от неправильного питания, стресса, курения и злоупотребления алкоголем (Аталиев А.Е, 1989).
По данным экспериментальных исследований (Arkkila P.E. 2003), в двенадцатиперстной кишке НР-инфекция вызывает изъязвление более сложным путем. На слизистой оболочке кишки бактерии существовать не могут, но они находят подходящие условия для колонизации на островках желудочной метаплазии, образование которых связано с гиперсекрецией кислотности желудка.
И так, действием бактерии можно объяснить нарушение целостности слизистой оболочки и образование поверхностного дефекта. Однако хорошо известно, что дефекты слизистой оболочки очень быстро заживают, не оставляя следов.
Однако морфологический субстрат язвенной болезни - хроническая язва и поэтому для оценки роли НР в патогенезе ЯБ значительно важнее понять не то, как была повреждена слизистая оболочка (собственно ульцерогенез), а почему такой дефект не подвергся репаративной регенерации и язва стала хронической.
Закрытие дефектов слизистой оболочки определяет не только образование нового эпителия, но и соотношение между новообразованием клеток, скоростью их миграции и гибелью путем некроза и апоптоза (Каримов Ш.И., Байбеков И.М. 2016).
В настоящее время появилось уже немало научных работ, которые доказывает что НР стимулирует апоптозы и затрудняет заживление. Апоптоз индуцируется НР с помощью липополисахаридов или аммиака, который образуется при расщеплении мочевины уреазой НР. Интенсивность апоптоза, который вызывает НР, при этом значительно превосходит пролиферативную активность. Ведет это к тому, что дефект слизистой оболочки, несмотря на усиленное новообразование клеток, не заживает и углубляется в сторону серозной оболочки. Это повышает риск возникновения прободения язвенного дефекта (Wong C.S. 2013).
В настоящее время установлен еще один важный механизм, с помощью которого НР, инициируют апоптоз. На поверхности клеток при НР - инфекции ативизируется Fas (СВ95) рецепторы, которые носят название рецепторов смерти, из-за того, что после присоединения к ним соответствующих лигандов, наступает гибель клетки (Takaishi O., Fujiwara Y. 2010).
В обеспечении репаративной регенерации большую роль играют молекулярные механизмы регуляции, в первую очередь факторы роста (ФР). Особенно важен для репаративной регенерации слизистой оболочки эпидермальный фактор роста (ЭФР). Он ускоряет и миграцию, и пролиферацию эпителия. При изъязвлении резко усиливается секреция ЭФР и экспрессия ЭФР - рецепторов эпителия. Инфекция НР приводит к снижению содержания ЭФР и к блокаде рецепторов. Результатом этого будет задержка репарации образовавшихся дефектов. Особенности действия Нр на ЭФР и его рецепторы свидетельствует о значении ЭФР в патогенезе Нр-ассоцированной ЯБ (Kuwabara K., Matsuta S. 2016).
Таким образом, можно сказать, что Нр - инфекция играет основную роль в нарушении процессов организации дефекта и далее в развитии прободения язвенного субстрата. Но конечно, возникновение последствий ЯБ взаимосвязано также со степенью обсеменности слизистой оболочки НР.
По прогнозам гастроэнтерологов и хирургов, число больных с осложненными гастродуоденальными язвами имеет четкую тенденцию к росту (Гостищев В.К. 2009, Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012, Kenneth Thorsen. 2015, Lee J. 2010). Это отражено в снижении числа плановых операций по поводу язвенной болезни в 2-2,5 раза при одновременном увеличении количества неотложных оперативных вмешательств (Гольденфарб П. Р. 2009, Сажин В.П. 2014, Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Sung K. 2012, Park SH. 2013). У каждого третьего, страдающего ЯБДПК возникают осложнения, зачастую требующих неотложных хирургических вмешательств (Попов А.М. 2013, Подшивалов В.Ю. 2015).
Среди осложнений ЯБДПК перфорация язвы занимает второе место по частоте встречаемости (5-15%) после кровотечения (20-30%). По данным зарубежой литературы, частота перфорации язв весьма вариабельна: (Южная Корея - 4,4 на 100 тыс. человек, Япония - 4,2 на 100 тыс. человек, Норвегия- 6,5 на 100 тыс. человек, Российская Федерация - 7,5-13,0 на 100 тыс. человек, США- 9% случаев, Индия -2-10%, (Seung J B, Matsuda M, Kenneth T, Циммерман Я.С, Bingemer J, Surapaneni S).А в нашей Республике этот показатель составляет 5-10% случаев (Каримов Ш.И, 2015, Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2016).
Перфорации ЯБЖ и ЯБДПК встречается от 5 до 30% среди всех видов осложнений. По частоте встречаемости перфорации ЯБДПК наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем желудочные язвы (Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2009, Гольденфарб П. Р. 2009, Сажин В.П. 2014, LangeJ F, Lau J Y, 2011, Park S H. 2013). Прободение язвы двенадцатиперстной кишки в большинстве встречаются у молодых лиц, а желудочные язвенные перфорации обычно в пожилом возрасте. Однако, за последние годы изменилось нетолько количество больных перфоративной язвой ДПК, но и их возрастной в сторону увеличения среднего возраста, заболевших на 15-20 лет. Современные методы консервативного лечения не снижают частоту развития осложнений ЯБ, а лишь отодвигают на более старший возраст. В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами ЯБ, что также ухудшает результаты лечения и требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов. Таким образом, своевременное выявление пациентов с высоким риском летальности и применение менее инвазивных методов оперативных вмешательств может привести к улучшению результатов.
Кроме пола, возраста, стресса, влияния противовоспалительных препаратов, инфекции H. pylori также гормональный дисбаланс играет немаловажную роль в развитии осложнений (Kenneth Thorsen. 2015, Lee J. 2010, Sung K. 2012, Park SH. 2013, Lau J Y, Sung J, Hill C, Henderson C 2011).
Также имеется информация о возникновения осложнений и агрессивного течения заболевания именно у пациентов с первой группой крови (Seung Jin, Ki-Nam Sh, Nayoung K, Jung M, Dong-Sook 2012).
Перфорация язв возникает в результате прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в области хронической (80-85%) или остро возникшей язвы (5%). Однако в 20% случаях прободение происходит у лиц, не имевших симптомов ЯБ, так называемая немая язва (Хаджибаев А.М., Каттабеков О.А. 2009, Сажин В. П. 2014, Lange J.F, Lau J.Y, 2012.)
Среди клинических форм, выделяют три формы перфорации язв: 1) перфорация в свободную брюшную полость (80-90% случаев), 2) прикрытая перфорация (5-8%), 3) атипичная перфорация (0,5-1%) (Ki-Nam S, Seung Jin, Kim D.S, Sung W.J, Jon A.S, Kenneth T, Tom G, Kjetil S, 2013). Подавляющее большинство перфораций (70-90% случаев) приходится на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (Циммерман Я.С, Lee J. 2010, Johnson B.L, Camunas J.A, 2015).
Высокий процент заболеваемости и ее осложнений, а также развития рецидива ЯБ в послеоперационном периоде, достигающих зачастую до 30-50%, а летальность до 10-15% дают основание дискутировать над данным вопросом и обуславливают актуальность данной проблемы (Каримов Ш.И. 2016, Хаджибаев А.М. 2015, Калиш Ю.И. 2015, Sauerland S. 2014, Agresta F. 2012, Park SH. 2013, Аnand B.S 2015, Seung Jin B, Kim D.S, Yu K.C, Sung W.J, Jon A.S. 2016).
1.2. Особенности диагностики язвенной болезни и перфоративной язвы и язвенных кровотечений
Диагностика ЯБ представляет собой комплексный процесс, включающих неинвазивые и инвазивные методы. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой (Прудков М.И.2015, Старков Ю.Г, 2015).
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ (Федоров Е.Д. 2017).
Однако, различить другие болезни гастродуоденальной зоны при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Основную диагностическую информацию получают ... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
Похожие работы
Дисциплины
- Информатика
- Банковское дело
- Оценка бизнеса
- Бухгалтерское дело
- Валеология
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Религия
- Общая история
- Журналистика
- Таможенное дело
- История Казахстана
- Финансы
- Законодательство и Право, Криминалистика
- Маркетинг
- Культурология
- Медицина
- Менеджмент
- Нефть, Газ
- Искуство, музыка
- Педагогика
- Психология
- Страхование
- Налоги
- Политология
- Сертификация, стандартизация
- Социология, Демография
- Статистика
- Туризм
- Физика
- Философия
- Химия
- Делопроизводсто
- Экология, Охрана природы, Природопользование
- Экономика
- Литература
- Биология
- Мясо, молочно, вино-водочные продукты
- Земельный кадастр, Недвижимость
- Математика, Геометрия
- Государственное управление
- Архивное дело
- Полиграфия
- Горное дело
- Языковедение, Филология
- Исторические личности
- Автоматизация, Техника
- Экономическая география
- Международные отношения
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности), Защита труда
