Основные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов человека
СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
стр
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
4
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
5
ОБОЗНАЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
7
ВВЕДЕНИЕ
8
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11
1.1. Основные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов человека
11
1.2. Женское бесплодие - причины, диагностика, лечение
18
1.3. Мужское бесплодие - причины, диагностика, лечение
20
1.4. Методы криоконсервации
22
2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
25
2.1. Краткая характеристика ЛМЦ On clinic Астана
25
2.2. Материалы и методы исследований
30
2.3. Результат собственных исследований
32
0.2.1. Отбор пациенток
32
0.2.2. Контроль созревания фолликулов (трансвагинальная эхография, исследование эстрадиола крови)
34
0.2.3. Получение ооцитов
38
0.2.4. Прединкубация, оплодотворение in vitro, культивирование, криоконсервация
40
0.2.5. Эмбриотрансплантация
45
0.2.6. Контроль развития беременности
47
3. ОХРАНА ТРУДА
51
4. ОХРАНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
53
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
55
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
57
ПРИЛОЖЕНИЯ
60
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящей дипломной работе использованы ссылки на следующие стандарты:
1. Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 года.
2. Кодекс Республики Казахстан О здоровье народа и системе здравоохранения от 07 июля 2020 года.
3. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-2722020 Об утверждении правил и условий проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий (с изменениями и дополнениями от 18.06.2021 года)
4. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан Денсаулық на 2016-2019 годы.
5. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан Об утверждении правил и условий проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-2722020.
6. Закон Республики Казахстан Об охране окружающей среды № 212 от 9 января 2007 года.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящей дипломной работе применяются следующие термины с соответствующими определениями:
Первичное бесплодие - неспособность родить первого ребенка.
Вторичное бесплодие - неспособность женщин, уже имеющих детей, родить снова.
Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с ееего партнером.
Биохимическая беременность - беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГЧ в сыворотке крови или в моче.
Внутриматочная инсеминация - процедура, во время которой обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью достижения беременности.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя: ЭКО, ПЭ, ИКСИ, биопсию эмбриона, ПГТ, вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с переносом эмбрионов женщине, вынашивающей беременность.
Вспомогательный хетчинг - микроманипуляция в рамках ВРТ, во время которой блестящую оболочку эмбриона перфорируют химически, механически, с помощью лазера или ферментативно.
Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции.
Индукция овуляции - фармакологическая терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией с целью формирования нормальных овуляторных циклов.
Инсеминация - введение обработанной спермы в полость матки. Основное отличие данного метода от ЭКО - оплодотворение происходит естественным путем
Клиническая беременность - беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.
Криоконсервация - процесс медленного замораживания или витрификации для сохранения биологического материала (например гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах.
Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.
Овариальная стимуляциястимуляция яичников - фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках.
Перенос эмбриона (ПЭ) - введение в полость матки эмбриона на любой стадии его развития с первого по седьмой день после экстракорпорального оплодотворения, или размороженного эмбриона после криоконсервации.
Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - тест, выполняемый для анализа ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для HLA-типирования или для определения генетических аномалий.
Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в соответствии со степенью напряжения асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.
Частота наступления клинической беременности - количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона).
Частота родов живым ребенком - количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона.
Экстракорпоральное оплодотворение - последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ.
Лапароскопическая варикоцелэктомия - блокирования или закупорка канала оттока и притока крови по внутреннему семенному сосуду с помощью лапароскопа.
Циркумцизия - хирургическое вмешательство по обрезанию крайней плоти у мальчиков и мужчин.
Вазовазостомия - микрохирургическое реконструктивное вмешательство, которое выполняется мужчинам с азооспермией из-за обструкции на уровне семявыносящего протока.
Вазоэпидидимостомия - хирургическая опреация, заключающаяся в создании аностомоза между семявыносящим протоком и протоком придатка яичка для обхда места обструкции, которое затрудняет или делает невозможным нормальный пассаж сперматозоидов.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИКСИ - репродуктивный метод, применяемый при недостаточной подвижности сперматозоидов, патологии их строения. Также используется при иммунологической несовместимости (антитела женского организма атакуют мужские клетки)
ПГТ - преимплантационное генетическое тестирование
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
АМГ - антимюллеров гормон
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ТТГ - тиреотропный гормон
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
Млн - миллион
ЭКО - репродуктивный метод, назначаемый при непроходимости труб или гормональных нарушениях у женщин
PESA - вспомогательная репродуктивная технология, которая применяется для получения сперматозоидов при мужском бесплодии
TESE - микроскопическая биопсия яичка.
TESA - чрескожная биопсия яичка с получением материала для искусственного оплодотворения.
TEFNA - метод извлечения спермы из яичек путем чрескожной аспирации спермы тонкой иглой.
MAR-тест: определение антиспермальных антител класса M, G, A
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
% - процент
Мл - миллилитр
Л - литр
Г - грамм
Кг - килограмм
Кгм[2] - единица измерения индекса массы тела
МЕл - в фармакологии единица измерения дозы вещества
Нмольл - наномоль на литр
Нгмл - нанограмм на литр, или 0,001 миллиграмм на литр
Тыс - тысяч
Млн - миллион
Млрд - миллиард
ВВЕДЕНИЕ
В современном мире люди сталкиваются с очень многими внешними факторами, так или иначе воздействующими на организм человека. В большинстве случаев это воздействие негативное и одним из последствий может быть бесплодие (как мужское, так и женское).
Очень многие супружеские вынуждены прибегать к помощи врачей в вопросе продолжения рода. Так, в Казахстане каждая шестая супружеская пара сталкивается с проблемой бесплодия - это более 20 тысяч семей. Учитывая, что многие за помощью не обращаются, фактическая цифра может быть гораздо больше.
В большинстве случаев бесплодие лечится, причем шансы забеременеть после лечения, очень высоки. Причина бесплодия может быть как в женском, так и в мужском здоровье, причем мужское здоровье становится причиной бесплодия также часто, как и женское. В 20% случаев проблемы выявляют у обоих сразу. Немаловажным фактом является и то, что риск бесплодия увеличивается, если у человека избыточный вес, человек курит, употребляет много алкоголя, принимает определенные лекарства, есть заболевания передающиеся половым путем, наблюдается повышение давления и тд.
В последнее время врачи часто говорят о психогенных факторах - хронический стресс, тревожные и депрессивные расстройства. Так, например, у женщин с симптомами депрессии шансы забеременеть снижаются примерно на 38%. Хронические стрессовые факторы могут привести к угнетению функции яичников, качество спермы у мужчин также может ухудшиться из-за стресса и переутомления. При этом на шансы зачатия может повлиять и сама постановка диагноза бесплодие.
С медицинской точки зрения бесплодие - это диагноз, который ставят не одному человеку, а паре.
К счастью, почти 90% случаев бесплодия поддаются лечению. Гормональные сбои, например, можно устранить лекарствами, непроходимость труб и эрозию шейки матки - убрать с помощью оперативного вмешательства.
В современной репродуктивной медицине существует 10 основных способов зачатия ребенка.
1. Естественное зачатие
2. Коррекция гормонального фона
3. Стимуляция овуляции
4. Внутриматочная инсеминация
5. Инсеминация спермой донора
6. Лапароскопия и гистероскопия
7. Программа ЭКО
8. Программа ИКСИ
9. Донорство ооцитов (яйцеклеток)
10. Суррогатное материнство
Программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - один из наиболее эффективных способов лечения различных форм бесплодия, в том числе и мужского. Говоря об эффективности данной процедуры, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, профессор В.Локшин приводит статистику Европейской ассоциации репродукции человека: примерно каждая третья программа может завершиться рождением ребенка, если сравнить данные казахстанского регистра с данными европейского, то можно поставить знак равенства. А в некоторых протоколах мы более эффективны (2).
По словам акушера-гинеколога, репродуктолога Г.Утеповой: Если говорить статистически по всему миру, тенденция к увеличению бесплодия, к сожалению. Во всем мире это отмечается, не только в Казахстане. Сейчас очень растет в тенденции мужское бесплодие. Тенденция эта мировая, качество спермы ухудшается. За последние 50 лет показания ухудшились почти в 20 раз (2).
Уровень бесплодия в Казахстане почти соответствует среднемировому уровню. В контексте относительно невысокой рождаемости, распространенности болезней, влияющих на репродуктивную функцию, как мужчин, так и женщин, большое количество абортов, эта проблема является острой.
Обратить внимание государства на проблемы с ростом бесплодия населения в последние годы активно пытается Казахстанская ассоциация репродуктивной медицины (3).
По некоторым оценкам, проблема бесплодия затрагивает от 8 до 12% пар репродуктивного возраста во всем мире. Невынашивание беременности встречается в 10-25% случаев, а каждая пятая беременность прерывается, что усугубляет неблагоприятную демографическую ситуацию в целом. Итог - невозможность иметь детей перерастает для зрелой, здоровой женщины в психологическую проблему (4).
Актуальность исследования очевидна. Бесплодие уже давно является не медицинской, а социальной проблемой. Почти 19% семей в Казахстане не могут иметь детей. Причины том могут быть различные - генетика, образ жизни, некачественное питание, беспорядочные половые связи, экология.
Бесплодие является важной клинической, медикосоциальной и социально-психологической проблемой, негативно влияет на демографическую ситуацию страны. Она часто приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семьях, росту числа разводов (1).
В дипломной работе проводится анализ экстракорпорального оплодотворения на примере ЛМЦ On Clinic. Приведена статистика по причинам обращения за процедурой ЭКО в Казахстане, в частности взята статистика по городу Нур-Султан. Сделан анализ эффективности данной процедуры.
Цель исследования: Проведение анализа экстракорпорального оплодотворения в условиях On Clinic Астана для женщин репродуктивного возраста на основе прогностической модели ЭКОИКСИ.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику ЛМЦ On Clinic Астана;
2. Анализ клинико-анамнестической характеристик пациенток молодого репродуктивного возраста с бесплодием;
3. Анализ результатов программ экстракорпорального оплодотворения;
4. Анализ оценки эффективности методов лечения.
Научная новизна исследования: проведен анализ частоты обращения за проведением процедуры ЭКО, в частности в возрастном аспекте. Приведена статистика по причинам обращения за процедурой ЭКО в Казахстане, в частности взята статистика по городу Нур-Султан. Сделан анализ эффективности данной процедуры.
Практическая значимость исследования: данная дипломная работа расширяет информационную базу к изучению проблемы экстракорпорального оплодотворения в Казахстане. Полученные по итогам проведенного исследования результаты могут применяться для экспертизы, консультаций, аналитики при изучении специфики данного вопроса на местном уровне; а также на практике для подготовки и проведения разного рода профилактических мероприятий по проблеме бесплодия.
Объем и структура дипломной работы. Дипломная работа написана на 61 странице компьютерного текста, изложена на русском языке, состоит из разделов: введение, основная часть, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованных источников. Список литературы состоит из 45 источников, из них 16 на иностранном языке. Дипломная работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками, имеется два приложения.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Основные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов человека
Метод ЭКО подарил надежду на появление детей тысячам пар во всем мире. Благодаря этому методу мужское и женское бесплодие уже не является преградой для беременности и вынашивания здорового ребенка.
Экстракорпоральное оплодотворение - это метод зарождения новой жизни вне человеческого тела. Выделенные у пациентов сперматозоиды и яйцеклетки смешиваются в лабораторных условиях; среди полученных зигот отбираются наиболее сильные, которые далее вживляются в материнский организм для дальнейшего вынашивания. Эта технология дает 50 % на шанс успешного приживания эмбрионов для женщин с диагнозом бесплодие. При мужском бесплодии (даже при тяжелых патологиях образования спермы) применяется метод ЭКО, дополненный ИКСИ. Здесь яйцеклетка оплодотворяется одним сперматозоидом с помощью специальных инструментов.
Показанием к проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения являются разные формы женского и мужского бесплодия. Проводится данная процедура в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Плюсы и минусы этого метода активно обсуждаются, а технология процедуры постоянно совершенствуется.
По данным британских репродуктологов женщине до 38 лет нужно сделать 3,5 программы ЭКО чтобы получить беременность с вероятностью приблизительно в 80%. Казахстанскими врачами также ведется статистика, по данным которой первач попытка дает 27-28% на шанс забеременеть, вторая попытка - 45-55%, третья попытка - 65-70% соответственно. То есть с каждой новой попыткой шанс забеременеть возрастает в разы.
По словам В.Локшина - Наши показатели работы клиник ЭКО равны европейским показателям. Все, что есть в Париже, Лондоне, Вене, например, есть в Алматы и в Нур-Султане. Все самые сложные технологии, включая сложные генетические исследования эмбриона до переноса его в матку, применяются в Казахстане (2).
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире с проблемой бесплодия сталкиваются свыше 185 миллионов человек репродуктивного возраста. Существует так называемое первичное и вторичное бесплодие (Таблица 1). Так, минимальный охват первичного бесплодия наблюдается в Латинской Америке, максимальный - в Северной АфрикеБлижнем Востоке. Высокий уровень бесплодия отмечается в Восточной и Центральной Европе и Центральной Азии; в этом же регионе наблюдается и высокий уровень вторичного бесплодия.
Первичное бесплодие
Вторичное бесплодие
Оценка
Доверительный интервал
Оценка
Доверительный интервал
нижний
верхний
нижний
верхний
Мир в целом
1,90%
1,70%
2,20%
10,50%
9,50%
11,70%
Богатые страны**
1,90%
1,30%
2,60%
7,20%
5,00%
10,20%
Восточная и Центральная Европа и Центральная Азия
2,30%
1,60%
3,40%
18,00%
13,80%
24,10%
Африка к югу от Сахары
1,90%
1,80%
2,10%
11,60%
10,60%
12,60%
Северная Африка и Ближний Восток
2,60%
2,20%
3,10%
7,20%
5,90%
8,60%
Южная Азия
2,30%
1,90%
2,70%
12,20%
10,10%
14,50%
Восточная Азия и Тихий океан
1,60%
1,30%
2,00%
10,90%
9,10%
13,00%
Латинская
Америка и Карибский бассейн
1,50%
1,20%
1,80%
7,50%
6,10%
9,00%
Таблица 1- Распространенность первичного и вторичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности*
Примечание:
* имеющих постоянного партнера на протяжении 5 лет, желающих родить ребенка и не применяющих контрацепцию на протяжении этих лет;
** Богатые страны: США, Канада, Западная Европа, Япония, Южная Корея, Сингапур, Бруней.
Парадоксально, но факт, что именно в регионах с наибольшей рождаемостью наблюдается и абсолютное количество бездетных пар, половина из которых проживает в Южной Азии (14,4 млн.) и в странах Африки к югу от Сахары (10,0 млн.).
Если брать статистику по годам, то картина такова (Рисунок 1,2). В распространенности первичного бесплодия особых изменений не выявлено. Тогда как приобретенная (вторичная) бездетность увеличилась практически во всех регионах. И только богатые страны на том же уровне.
Рисунок 1 - Распространенность первичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности
Рисунок 2 - Распространенность вторичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности
В кодексе О здоровье народа и системе здравоохранения, подписанном Президентом Касым-Жомартом Токаевым 7 июля 2020 года рассматривается один важный пункт - охрана репродуктивных прав человека. Согласно этому кодексу, граждане имеют право использовать методы контрацепции, проводить вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе и процедуру экстракорпорального оплодотворения.
В Казахстане программы экстракорпорального оплодотворения выполняются уже более 25 лет, за которые на свет появилось более 23тысяч детей. А уже благодаря квотам, более 10 лет назад в Казахстане появилась бесплатная возможность пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения.
В своем послании от 1 сентября 2020 года Глава государства отметил, что демографическая политика нуждается в поддержке. По статистике более 20% семей распадаются именно по причине отсутствия детей. Но не у всех супружеских пар есть возможность воспользоваться процедурой экстракорпорального оплодотворения. Поэтому Главой государства было поручено увеличить количество квот на ЭКО в семь раз. По данным министерства здравоохранения в прошлом году впервые было выделено 7000 квот, благодаря которым смогли забеременеть почти 3000 женщин. В 2022 выделено также 7000 квот, все они распределены по регионам.
Проведение процедуры ЭКО в Казахстане по квотам (бесплатно) оказывают:
- г.Нур-Султан: Национальный научный центр материнства и детства, Центр репродукции человека Эколайф;
- г.Алматы: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, ТОО Центр ЭКО, ТОО Международный клинический центр репродуктологии PERSONA, ТОО Privat clinic;
- г.Тараз: Центр репродукции человека;
- г. Усть-Каменогорск: Центр ЭКО.
Сама процедура ЭКО входит в ГОБМП, тогда как дорогостоящие исследования (исследование гормонов, инфекций передаваемых половым путем, генетический анализ, МРТ и прочие) в этот перечень не входят и оплачиваются пациентами самостоятельно.
Согласно приказу Министерства здравоохранения, квота действительна только в течение одного года и дает право только на единственную попытку. Льгота не распространяется на семейные пары, в которых уже есть дети. Результативность процедуры составляет в среднем 30-40%. При отрицательном результате дальнейшие попытки зачать ребенка проводятся за счет пациента.
Практика показала, что дети, рожденные с помощью экстракорпорального оплодотворения, ничем не отличаются от малышей, появившихся на свет в результате процедуры ЭКО. К тому же весь процесс зачатия и вынашивания контролируется специалистами и риск генетических патологий ничтожно мал.
Если у пары врач подозревает бесплодие - базовый диагностический алгоритм исследования начинается с женщины:
1. Сбор анамнеза;
2. Тест на гормональную панель;
3. Исследования на выявлениеисключпение инфекций, передающихся половым путем хронического течения;
4. Ультразвуковое исслдеование органов половой системы;
5. Цитоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, шейки матки.
Дополнительно могут назначить рентгенологию матки и маточных труб для диагностики трубной непроходимости и наличия спаечных процессов. Для уточнения состояния эндометрия применяют диагностическое выскабливание - биологический материал со стенки матки отправляется в лабораторию для гистологического исследования.
Диагноз бесплодия у женщин ставится только после проведения всех возможных исследований и обследований. Если причины не установлены, то диагноз будет - бесплодие неясного генеза.
Если у женщины бесплодие не подтверждено - на обследование направляется мужчина. Ему назначаются:
1. Спермограмма - выявляются патологические изменения в эякуляте, проверяется жизнеспособность сперматозоидов, даются характеристики семенной жидкости (вязкость);
2. Анализы на наличиеотсутствие хронических инфекций, передающихся половым путем;
3. Выявление условно патогенных микроорганизмов, которые могут привести к хроническому воспалению органов мочеполовой системы;
4. Анализ на уровень синтеза тестостерона;
5. Ультразвуковое исследование предстательной железы;
6. Генитография - рентгенологическое исследование семявыносящего протока с применением контрастного вещества;
7. Компьютерная томография головного мозга - если есть подозрения на патологии гипофиза.
Если мужское бесплодие обусловлено отсутствием сперматозоидов в семенной жидкости, то обязательно проводится биопсия яичка. Мужское бесплодие неясного генеза тоже есть - абсолютное здоровье, но зачатие не наступает.
Диагноз бесплодие неясного генеза ставится только после обследование и мужчины, и женщины, если они живут паройи не имеют других половых контактов. Единственный признак проблемы - отсутствие зачатия на протяжении двенадцати месяцев.
Лечение бесплодия назначают после проведения всех диагностических мероприятий и установления причин бесплодия у мужчин и женщин. Цель лечения бесплодия - устранить первопричину патологического состояния, поэтому терапия направлена на восстановление репродуктивной функции. Исключение составляет заболевание неясного генеза, но даже в этом случае врачи могут дать несколько рекомендаций.
Показания для проведения процедуры ЭКО:
- непроходимость или полное отсутствие фаллопиевых труб у женщины;
- эндометриоз;
- эндокринное бесплодие;
- сниженная подвижность сперматозоидов;
- невысокое количество сперматозоидов в эякуляте.
Стоить отметить, что наряду с показаниями к проведению экстракорпорального оплодотворения существуют и противопоказания:
1. Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
2. Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности.4
3. Опухоли яичников;
4. Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
5. Острые воспалительные заболевания любой локализации;
6. Злокачественные новообразования любой локализации на момент процедуры.
ЭКО - это процесс, длящийся в течение одного менструального цикла женщины. Классический процесс экстракорпорального оплодотворения проводится в несколько обязательных и немаловажных этапов (рисунок 3):
1. Стимуляция овуляции. На данном этапе врач-репродуктолог назначает гормоны для стимуляции яичников на выработку большого количества ооцитов. В каждом случае врач назначает определенные гормоны и их дозировку индивидуально на основе полученных результатов анализов. Кроме того, с помощью гормонов организм женщины готовится к наступлению беременности.
2. Пункция фолликулов. Все созревшие яйцеклетки извлекаются из яичников женщины с помощью очень тонкой иглы под контролем УЗИ
3. Оплодотворение в пробирке. Сперматозоиды и яйцеклетки помещаются в специальную среду, где происходит оплодотворение. После чего оплодотворенные яйцеклетки переносятся в специальный инкубатор, где под присмотром эмбриологов в течение 2-5 суток будет происходить развитие эмбрионов. Эмбриологи исключают любые отклонения в развитии и определяют срок готовности эмбрионов для имплантации в матку.
4. Перенос эмбрионов. Наиболее сильные и здоровые эмбрионы переносятся в полость матки женщины с помощью очень тонкого катетера (чтобы избежать риск развития многоплодной беременности по правилам протокола переносятся не более двух эмбрионов). Здесь также назначаются гормоны для успешного проведения имплантации.
Для подтверждения наступления беременности через две недели после трансплантации женщина сдает анализы на ХГЧ, по результатам которых врач определяет, наступила беременность или нет.
Эффективность экстракорпорального оплодотворения в первую очередь зависит от показаний, по которым была назначена данная процедура.
Помимо нижеприведенных процедур в некоторых случаях врачом назначается ЭКО с ИКСИ, или ЭКО с применением хетчинга.
Рисунок 3 - этапы программы ЭКО
В некоторых случаях часть этапов исключается. К примеру, когда нет показаний для стимуляции гормонами, врач может предложить процедуру ЭКО в естественном цикле. В этом случае из яичника женщины берется одна созревшая физиологически яйцеклетка, без помощи лекарств и гормонов.
В любом случае то, из каких этапов будет состоять данная процедура зависит в первую очередь от состояния здоровья пациентов, их пожеланий и определяется техническим оснащением клиники и профессионализмом врача-репродуктолога.
ЭКО с ИКСИ применяется тогда, когда в эякуляте партнера очень мало здоровых сперматозоидов. В данном случае в полученную яйцеклетку иглой под микроскопом вводится один здоровый сперматозоид (рисунок 4).
Рисунок 4 - Процедура ЭКО с ИКСИ
ЭКО с применением хетчинга применяется для повышения результативности ЭКО. Здесь врач может рассечь прозрачную оболочку эмбриона для того, чтобы ему легче было имплантироваться в эндометрий.
Обычно во время процедуры ЭКО, в результате стимуляции овуляции, из яичников извлекают от семи до двадцати яйцеклеток (в зависимости от возраста и состояния здоровья пациентки). За счет такой перестраховки часто остаются лишние эмбрионы, если эти эмбрионы хорошего качества и жизнеспособны, их рекомендуют заморозить.
Современные технологии криоконсервации позволяют сохранить эмбрионы хорошего качества. Что дает возможность обходиться без стимуляции яичников и пункции фолликулов при проведении последующих переносов эмбрионов. Также, метод криоконсервации устраняет риск осложнений, связанных с пункцией фолликулов и стимуляцией яичников; увеличивает частоту наступления беременности; снижает экономические затраты.
4.1. Женское бесплодие - причины, диагностика, лечение
Как известно, женское бесплодие в 30-40% случаев провоцируется эндокринными нарушениями и в 20-60% - трубными недугами. Последствия гинекологических заболеваний вызывают бесплодие в 15-30% случаев.
Основными причинами женского бесплодия являются:
- инфекции, передаваемые половым путем;
- гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, миома матки, эндометриоз);
- последствия абортов и выкидышей;
- вредные привычки;
- хронический стресс провоцирует возникновение эндокринного бесплодия;
- позднее планирование беременности. Все чаще женщины стремятся заводить детей после тридцати лет, а с возрастом накопительный эффект факторов бесплодия нарастает.
Существуют также первичное и вторичное бесплодие. Причиной первичного бесплодия могут быть ЗППП (хламидийная инфекция, гонорейный сальпингит, генитальный туберкулез), аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения эндокринной системы. К вторичному бесплодию чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, спаечный процесс после операций на миоме, кистах яичников, внематочной беременности и тд., или на фоне хронического воспаления придатков и маточных труб.
Кроме того, различают абсолютное и относительное бесплодие. В случае абсолютного бесплодия (при отсутствии яичников, матки, маточных труб, аномалиях развития половых органов) возможность возникновения беременности естественным путем исключена полностью. При относительном бесплодии восстановление репродуктивной функции возможно.
Различают также врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенное (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему).
Зарубежные исследователи чаще всего выявляют причины бесплодия в раннем возрасте (5). При этом наибольшее значение имеют представления о беременности и материнстве, сформированные в результате воспитания, а также психотравмирующие события. Результат - неосознанный страх перед беременностью, и, следовательно, психологическая защита - бесплодие (5-7).
Часто женщина считает, что ее биологические, социальные, психологические и другие успехи зависят от ее фертильности (8-10).
В Республике Казахстан одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, частота которого варьирует в пределах от 35 до 40%, при этом удельный вес трубно-перитонеального бесплодия составляет 23,9% (11).
По статистическим данным в Казахстане 4,3% случаев бесплодия связаны с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), что составляет 60случаев на 10 000 населения. Доля неопухолевых заболеваний шейки матки среди гинекологических заболеваний пациенток репродуктивного возраста, в том числе и эрозии, составляет от 10 до 15,5%. Наиболее частым заболеванием среди женщин является хронический аднексит, который приводит к первичному и вторичному бесплодию (12).
Признаки бесплодия у женщин - отсутствие зачатия у женщин младше тридцати пяти лет после одного года регулярной половой жизни. Если женщина старше тридцати пяти лет - диагноз бесплодия ставится после шести месяцев регулярной половой жизни.
Помимо этого симптомами бесплодия могут быть: нерегулярный менструальный цикл (при эндокринных нарушениях), выделения с неприятным запахом и боли внизу живота (при воспалительных процессах), болезненные менструации и мажущие выделения перед месячными при эндометриозе.
Бесплодие - это не индивидуальная проблема только женщины или только мужчины. Это состояние, которое характеризует пару в целом. Поэтому обследование начинают проходить одновременно оба партнера.
Обследование женщины всегда проводится комплексно. В программу диагностики включают следующие методы:
1. Эхосальпингография (УЗИ с введением жидкости в полость матки) или метросальпингография (рентген матки и труб с контрастом) для оценки проходимости маточных труб.
2. УЗ-сканирование матки для оценки состояния ее полости, стенок и определения соответствия эндометрия дню менструального цикла. С этой же целью может проводиться пайпель-биопсия и гистероскопия.
3. УЗ-сканирование яичников и маточных труб для исключения органической патологии, определения овариального резерва и функционального соответствия фолликулов дню менструального цикла.
4. Кольпоскопия для оценки состояния шейки матки и цервикального канала.
5. Гормональное обследование с определением ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина и ряда других веществ на 2-5 день менструального цикла. Антимюллеров гормон определяется в любое время, а его концентрация стабильна (не зависит от приема лекарств и дня цикла).
Программа лечения составляется персонифицированно для каждой пары и зависит от установленных причин.
В случае эндокринных нарушений проводится моделирование менструального цикла, стимуляция овуляции и поддержка лютеиновой фазы, чтобы создать оптимальные условия для имплантации. Если имеется патология в полости матки, то выполняется иссечение спаек, резекция перегородки, удаление субмукозного узла, удаление очагов эндометриоза.
При наличии непроходимости маточных труб возможно проведение пластической операции по разъединению спаек и восстановлению проходимости. Однако такие вмешательства не всегда эффективны. Поэтому при безуспешности лечения бесплодия рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции.
В зависимости от ситуации, врач может назначить одну из нижеприведенных методик:
- внутриматочная инсеминация: введение спермы партнера в матку с помощью специального катетера;
- экстракорпоральное оплодотворение: забор генетического материала у партнеров с последующим оплодотворением наиболее качественных половых клеток и подсадкой эмбриона в матку;
- суррогатное материнство: вынашивание эмбриона другой женщиной.
При невозможности использовать собственный генетический материал, возможно использование донорских сперматозоидов или яйцеклеток. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. В случае истощения овариального резерва можно воспользоваться криоконсервированными яйцеклетками, если таковые были заранее заготовлены.
5.1. Мужское бесплодие - причины, диагностика, лечение
Кто чаще страдает бесплодием? Мировая статистика говорит о том, что 35% случаев бесплодия связано с мужским здоровьем. Но, по моему мнению, этот процент значительно занижен и почти в половине случаев причина бесплодия заключается именно в мужчине.
Если диагностируется мужское бесплодие, то его причинами могут быть:
Хроническое течение инфекционных и воспалительных заболеваний половой системы;
Нарушения иммунлогического характера;
Генетические отклонения;
Варикоцелле - расширение семенной вены;
Хронический простатит;
Эректильная дисфункция.
Отдельно рассматривается бесплодие неясного характера - диагноз ставится, если при обследовании мужчины или женщины не выявляются причины проблемы. Неясный генез - это серьезная проблема, потому что лечения нет и парам приходится прибегать к современным репродуктивным технологиям. Мужчинам рекомендована консультация врача андролога для выявления причин и факторов риска бесплодия.
Для оценки фертильности мужчины проводится спермограмма - основной тест на бесплодие у мужчин. Данный метод дает возможность увидеть отклонения в количестве и активности сперматозоидов. При обследовании опытный врач должен учесть характер работы мужчины; провести грамотный осмотр не только половых, но и других органов, которые связаны с фертильностью; должен уточнить характер эрекции, либидо и эякуляции. На основании полученных данных составляется программа диагностики, устанавливается точный диагноз и назначается дифференцированное лечение.
Помимо спермограммы, в целях уточнения диагноза проводятся следующие методы исследования:
- биохимическое исследование крови;
- расширенная спермограмма;
- биохимический анализ спермы;
- цитогенетический анализ спермы;
- кариотипный анализ;
- биохимическое исследование простатического секрета;
- мазок из уретры с дальнейшим исследованием ПЦР-методом на предмет уреаплазмоза, микоплазмоза, кандидоза;
- MAR-тест;
- общеклиническое исследование простатического секрета;
- исследование гормонального профиля крови;
- УЗИ, допплерография органов малого таза;
- УЗИ, допплерография простаты;
- УЗИ, допплерография полового члена;
- трансуретальное УЗИ половых органов;
- УЗИ щитовидной железы;
- УЗИ поджелудочной железы;
- УЗИ органов брюшной полости;
- цистоскопия;
- уретроцистоскопия;
- диафаноскопия;
- фармакодопплерография сосудов пениса: в состоянии покоя и в состоянии эрекции;
- биопсия яичка;
- вазография семенных канальцеви пузырьков.
Лечение мужского бесплодия может включать:
Оперативное вмешательство, консервативные методы, вспомогательные технологии репродукции, экспериментальные метоы (генная инженерия, нанотехнологии, клеточные технологии).
В качестве консервативной терапии могут быть назначены:
Поливитамины, препараты цинка - стимулируют процесс синтеза семенной жидкости;
Антибактериальные препараты - в случае выявления инфекции;
Гормональные средства, если бесплодие развилось по причине гормональных нарушений;
Промывание уретры антисептическими препаратами;
Лазеротерапия;
Интракавернозные инъекции простагландинов;
Введение антиоксидантов;
Ударно-волновая терапия;
Ультразвуковая терапия;
Лазерно-магнитная терапия;
Озонотерапия;
Введение энзимных препаратов;
Лечение ангиопротекорами.
Хирургическое лечение мужского бесплодия осуществляется только после определения истинной причины и может включать в себя:
Лапароскопическую варикоцелэктомию;
Циркумцизию;
Микрохихургическую инвагинацию эпиидимовазостомы;
Вазовазостомию;
Вазоэпидидимостомию;
Резекцию выходящих отделов семявыбрасывающих протоков;
Анте- или ретроградную склеротерапию;
Лигирование яичковой вены.
Существуют также вспомогательные репродуктивные методы лечения: инсеминация, забор спермы методами TESE, TESA, TEFNA, аспирацией сперматозоидов из семенных пузырьков, проксимальной части семявыносящего протока, из кисты семявыбрасывающего протока.
Независимо от причин бесплодия в паре акушеры-гинекологи, урологи-андрологи и репродуктологи советуют придерживаться общих правил здорового образажизни:
- отказ от вредных привычек;
- отмена лекарственных препаратов, влияющих на половую функцию (по согласованию с профильным врачом);
- изменение условий труда
26.1. Методы криоконсервации
Метод замораживания эмбрионов появился почти пятьдесят лет назад благодаря группе британских ученых под руководством Д.Уиттингема и Я.Уилмута.
Криоконсервация эмбрионов - это процедура, которая позволяет сохранить жизнеспособные эмбрионы длительное время. Помещение оставшихся после протокола ЭКО зародышей в жидкий азот с температурой до -196°С позволяет остановить все биологические процессы в клетках. После размораживания функции эмбрионов полностью восстанавливаются.
Криоконсервации подвергаются тщательно отобранные после нескольких циклов деления оплодотворенной яйцеклетки жизнеспособные эмбрионы.
В настоящее время существует два метода заморозки - метод медленного замораживания (МЗ) и метод витрификации. При медленном замораживании применяется постепенное охлаждение эмбрионов перед погружением в жидкий азот; метод витрификации предполагает практически мгновенное погружение клеток в состояние сна без кристаллизации. Оба эти метода прошли множество модификаций для повышения их эффективности. Эффективность определяется влиянием на выживаемость размораживаемых эмбрионов и на хи способность к имплантации в полость матки. Разные ученые выражают свое предпочтение к тому или иному методам.
Помимо эмбрионов, данными методами можно долгое время хранить яйцеклетки и сперматозоиды. Продолжительность хранения данного биологического материала никак не влияет на генетический материал и на качество эмбрионов, сперматозоидов, яйцеклеток.
... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
СОДЕРЖАНИЕ
стр
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
4
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
5
ОБОЗНАЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
7
ВВЕДЕНИЕ
8
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11
1.1. Основные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов человека
11
1.2. Женское бесплодие - причины, диагностика, лечение
18
1.3. Мужское бесплодие - причины, диагностика, лечение
20
1.4. Методы криоконсервации
22
2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
25
2.1. Краткая характеристика ЛМЦ On clinic Астана
25
2.2. Материалы и методы исследований
30
2.3. Результат собственных исследований
32
0.2.1. Отбор пациенток
32
0.2.2. Контроль созревания фолликулов (трансвагинальная эхография, исследование эстрадиола крови)
34
0.2.3. Получение ооцитов
38
0.2.4. Прединкубация, оплодотворение in vitro, культивирование, криоконсервация
40
0.2.5. Эмбриотрансплантация
45
0.2.6. Контроль развития беременности
47
3. ОХРАНА ТРУДА
51
4. ОХРАНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
53
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ
55
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
57
ПРИЛОЖЕНИЯ
60
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящей дипломной работе использованы ссылки на следующие стандарты:
1. Конституция Республики Казахстан от 30 августа 1995 года.
2. Кодекс Республики Казахстан О здоровье народа и системе здравоохранения от 07 июля 2020 года.
3. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-2722020 Об утверждении правил и условий проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий (с изменениями и дополнениями от 18.06.2021 года)
4. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан Денсаулық на 2016-2019 годы.
5. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан Об утверждении правил и условий проведения вспомогательных репродуктивных методов и технологий от 15 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-2722020.
6. Закон Республики Казахстан Об охране окружающей среды № 212 от 9 января 2007 года.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящей дипломной работе применяются следующие термины с соответствующими определениями:
Первичное бесплодие - неспособность родить первого ребенка.
Вторичное бесплодие - неспособность женщин, уже имеющих детей, родить снова.
Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с ееего партнером.
Биохимическая беременность - беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГЧ в сыворотке крови или в моче.
Внутриматочная инсеминация - процедура, во время которой обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью достижения беременности.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя: ЭКО, ПЭ, ИКСИ, биопсию эмбриона, ПГТ, вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с переносом эмбрионов женщине, вынашивающей беременность.
Вспомогательный хетчинг - микроманипуляция в рамках ВРТ, во время которой блестящую оболочку эмбриона перфорируют химически, механически, с помощью лазера или ферментативно.
Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции.
Индукция овуляции - фармакологическая терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией с целью формирования нормальных овуляторных циклов.
Инсеминация - введение обработанной спермы в полость матки. Основное отличие данного метода от ЭКО - оплодотворение происходит естественным путем
Клиническая беременность - беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.
Криоконсервация - процесс медленного замораживания или витрификации для сохранения биологического материала (например гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах.
Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.
Овариальная стимуляциястимуляция яичников - фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках.
Перенос эмбриона (ПЭ) - введение в полость матки эмбриона на любой стадии его развития с первого по седьмой день после экстракорпорального оплодотворения, или размороженного эмбриона после криоконсервации.
Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - тест, выполняемый для анализа ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для HLA-типирования или для определения генетических аномалий.
Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в соответствии со степенью напряжения асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.
Частота наступления клинической беременности - количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона).
Частота родов живым ребенком - количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона.
Экстракорпоральное оплодотворение - последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ.
Лапароскопическая варикоцелэктомия - блокирования или закупорка канала оттока и притока крови по внутреннему семенному сосуду с помощью лапароскопа.
Циркумцизия - хирургическое вмешательство по обрезанию крайней плоти у мальчиков и мужчин.
Вазовазостомия - микрохирургическое реконструктивное вмешательство, которое выполняется мужчинам с азооспермией из-за обструкции на уровне семявыносящего протока.
Вазоэпидидимостомия - хирургическая опреация, заключающаяся в создании аностомоза между семявыносящим протоком и протоком придатка яичка для обхда места обструкции, которое затрудняет или делает невозможным нормальный пассаж сперматозоидов.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ИКСИ - репродуктивный метод, применяемый при недостаточной подвижности сперматозоидов, патологии их строения. Также используется при иммунологической несовместимости (антитела женского организма атакуют мужские клетки)
ПГТ - преимплантационное генетическое тестирование
ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии
АМГ - антимюллеров гормон
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ТТГ - тиреотропный гормон
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
Млн - миллион
ЭКО - репродуктивный метод, назначаемый при непроходимости труб или гормональных нарушениях у женщин
PESA - вспомогательная репродуктивная технология, которая применяется для получения сперматозоидов при мужском бесплодии
TESE - микроскопическая биопсия яичка.
TESA - чрескожная биопсия яичка с получением материала для искусственного оплодотворения.
TEFNA - метод извлечения спермы из яичек путем чрескожной аспирации спермы тонкой иглой.
MAR-тест: определение антиспермальных антител класса M, G, A
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
% - процент
Мл - миллилитр
Л - литр
Г - грамм
Кг - килограмм
Кгм[2] - единица измерения индекса массы тела
МЕл - в фармакологии единица измерения дозы вещества
Нмольл - наномоль на литр
Нгмл - нанограмм на литр, или 0,001 миллиграмм на литр
Тыс - тысяч
Млн - миллион
Млрд - миллиард
ВВЕДЕНИЕ
В современном мире люди сталкиваются с очень многими внешними факторами, так или иначе воздействующими на организм человека. В большинстве случаев это воздействие негативное и одним из последствий может быть бесплодие (как мужское, так и женское).
Очень многие супружеские вынуждены прибегать к помощи врачей в вопросе продолжения рода. Так, в Казахстане каждая шестая супружеская пара сталкивается с проблемой бесплодия - это более 20 тысяч семей. Учитывая, что многие за помощью не обращаются, фактическая цифра может быть гораздо больше.
В большинстве случаев бесплодие лечится, причем шансы забеременеть после лечения, очень высоки. Причина бесплодия может быть как в женском, так и в мужском здоровье, причем мужское здоровье становится причиной бесплодия также часто, как и женское. В 20% случаев проблемы выявляют у обоих сразу. Немаловажным фактом является и то, что риск бесплодия увеличивается, если у человека избыточный вес, человек курит, употребляет много алкоголя, принимает определенные лекарства, есть заболевания передающиеся половым путем, наблюдается повышение давления и тд.
В последнее время врачи часто говорят о психогенных факторах - хронический стресс, тревожные и депрессивные расстройства. Так, например, у женщин с симптомами депрессии шансы забеременеть снижаются примерно на 38%. Хронические стрессовые факторы могут привести к угнетению функции яичников, качество спермы у мужчин также может ухудшиться из-за стресса и переутомления. При этом на шансы зачатия может повлиять и сама постановка диагноза бесплодие.
С медицинской точки зрения бесплодие - это диагноз, который ставят не одному человеку, а паре.
К счастью, почти 90% случаев бесплодия поддаются лечению. Гормональные сбои, например, можно устранить лекарствами, непроходимость труб и эрозию шейки матки - убрать с помощью оперативного вмешательства.
В современной репродуктивной медицине существует 10 основных способов зачатия ребенка.
1. Естественное зачатие
2. Коррекция гормонального фона
3. Стимуляция овуляции
4. Внутриматочная инсеминация
5. Инсеминация спермой донора
6. Лапароскопия и гистероскопия
7. Программа ЭКО
8. Программа ИКСИ
9. Донорство ооцитов (яйцеклеток)
10. Суррогатное материнство
Программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - один из наиболее эффективных способов лечения различных форм бесплодия, в том числе и мужского. Говоря об эффективности данной процедуры, президент Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины, профессор В.Локшин приводит статистику Европейской ассоциации репродукции человека: примерно каждая третья программа может завершиться рождением ребенка, если сравнить данные казахстанского регистра с данными европейского, то можно поставить знак равенства. А в некоторых протоколах мы более эффективны (2).
По словам акушера-гинеколога, репродуктолога Г.Утеповой: Если говорить статистически по всему миру, тенденция к увеличению бесплодия, к сожалению. Во всем мире это отмечается, не только в Казахстане. Сейчас очень растет в тенденции мужское бесплодие. Тенденция эта мировая, качество спермы ухудшается. За последние 50 лет показания ухудшились почти в 20 раз (2).
Уровень бесплодия в Казахстане почти соответствует среднемировому уровню. В контексте относительно невысокой рождаемости, распространенности болезней, влияющих на репродуктивную функцию, как мужчин, так и женщин, большое количество абортов, эта проблема является острой.
Обратить внимание государства на проблемы с ростом бесплодия населения в последние годы активно пытается Казахстанская ассоциация репродуктивной медицины (3).
По некоторым оценкам, проблема бесплодия затрагивает от 8 до 12% пар репродуктивного возраста во всем мире. Невынашивание беременности встречается в 10-25% случаев, а каждая пятая беременность прерывается, что усугубляет неблагоприятную демографическую ситуацию в целом. Итог - невозможность иметь детей перерастает для зрелой, здоровой женщины в психологическую проблему (4).
Актуальность исследования очевидна. Бесплодие уже давно является не медицинской, а социальной проблемой. Почти 19% семей в Казахстане не могут иметь детей. Причины том могут быть различные - генетика, образ жизни, некачественное питание, беспорядочные половые связи, экология.
Бесплодие является важной клинической, медикосоциальной и социально-психологической проблемой, негативно влияет на демографическую ситуацию страны. Она часто приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семьях, росту числа разводов (1).
В дипломной работе проводится анализ экстракорпорального оплодотворения на примере ЛМЦ On Clinic. Приведена статистика по причинам обращения за процедурой ЭКО в Казахстане, в частности взята статистика по городу Нур-Султан. Сделан анализ эффективности данной процедуры.
Цель исследования: Проведение анализа экстракорпорального оплодотворения в условиях On Clinic Астана для женщин репродуктивного возраста на основе прогностической модели ЭКОИКСИ.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику ЛМЦ On Clinic Астана;
2. Анализ клинико-анамнестической характеристик пациенток молодого репродуктивного возраста с бесплодием;
3. Анализ результатов программ экстракорпорального оплодотворения;
4. Анализ оценки эффективности методов лечения.
Научная новизна исследования: проведен анализ частоты обращения за проведением процедуры ЭКО, в частности в возрастном аспекте. Приведена статистика по причинам обращения за процедурой ЭКО в Казахстане, в частности взята статистика по городу Нур-Султан. Сделан анализ эффективности данной процедуры.
Практическая значимость исследования: данная дипломная работа расширяет информационную базу к изучению проблемы экстракорпорального оплодотворения в Казахстане. Полученные по итогам проведенного исследования результаты могут применяться для экспертизы, консультаций, аналитики при изучении специфики данного вопроса на местном уровне; а также на практике для подготовки и проведения разного рода профилактических мероприятий по проблеме бесплодия.
Объем и структура дипломной работы. Дипломная работа написана на 61 странице компьютерного текста, изложена на русском языке, состоит из разделов: введение, основная часть, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованных источников. Список литературы состоит из 45 источников, из них 16 на иностранном языке. Дипломная работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками, имеется два приложения.
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Основные аспекты программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов человека
Метод ЭКО подарил надежду на появление детей тысячам пар во всем мире. Благодаря этому методу мужское и женское бесплодие уже не является преградой для беременности и вынашивания здорового ребенка.
Экстракорпоральное оплодотворение - это метод зарождения новой жизни вне человеческого тела. Выделенные у пациентов сперматозоиды и яйцеклетки смешиваются в лабораторных условиях; среди полученных зигот отбираются наиболее сильные, которые далее вживляются в материнский организм для дальнейшего вынашивания. Эта технология дает 50 % на шанс успешного приживания эмбрионов для женщин с диагнозом бесплодие. При мужском бесплодии (даже при тяжелых патологиях образования спермы) применяется метод ЭКО, дополненный ИКСИ. Здесь яйцеклетка оплодотворяется одним сперматозоидом с помощью специальных инструментов.
Показанием к проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения являются разные формы женского и мужского бесплодия. Проводится данная процедура в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Плюсы и минусы этого метода активно обсуждаются, а технология процедуры постоянно совершенствуется.
По данным британских репродуктологов женщине до 38 лет нужно сделать 3,5 программы ЭКО чтобы получить беременность с вероятностью приблизительно в 80%. Казахстанскими врачами также ведется статистика, по данным которой первач попытка дает 27-28% на шанс забеременеть, вторая попытка - 45-55%, третья попытка - 65-70% соответственно. То есть с каждой новой попыткой шанс забеременеть возрастает в разы.
По словам В.Локшина - Наши показатели работы клиник ЭКО равны европейским показателям. Все, что есть в Париже, Лондоне, Вене, например, есть в Алматы и в Нур-Султане. Все самые сложные технологии, включая сложные генетические исследования эмбриона до переноса его в матку, применяются в Казахстане (2).
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире с проблемой бесплодия сталкиваются свыше 185 миллионов человек репродуктивного возраста. Существует так называемое первичное и вторичное бесплодие (Таблица 1). Так, минимальный охват первичного бесплодия наблюдается в Латинской Америке, максимальный - в Северной АфрикеБлижнем Востоке. Высокий уровень бесплодия отмечается в Восточной и Центральной Европе и Центральной Азии; в этом же регионе наблюдается и высокий уровень вторичного бесплодия.
Первичное бесплодие
Вторичное бесплодие
Оценка
Доверительный интервал
Оценка
Доверительный интервал
нижний
верхний
нижний
верхний
Мир в целом
1,90%
1,70%
2,20%
10,50%
9,50%
11,70%
Богатые страны**
1,90%
1,30%
2,60%
7,20%
5,00%
10,20%
Восточная и Центральная Европа и Центральная Азия
2,30%
1,60%
3,40%
18,00%
13,80%
24,10%
Африка к югу от Сахары
1,90%
1,80%
2,10%
11,60%
10,60%
12,60%
Северная Африка и Ближний Восток
2,60%
2,20%
3,10%
7,20%
5,90%
8,60%
Южная Азия
2,30%
1,90%
2,70%
12,20%
10,10%
14,50%
Восточная Азия и Тихий океан
1,60%
1,30%
2,00%
10,90%
9,10%
13,00%
Латинская
Америка и Карибский бассейн
1,50%
1,20%
1,80%
7,50%
6,10%
9,00%
Таблица 1- Распространенность первичного и вторичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности*
Примечание:
* имеющих постоянного партнера на протяжении 5 лет, желающих родить ребенка и не применяющих контрацепцию на протяжении этих лет;
** Богатые страны: США, Канада, Западная Европа, Япония, Южная Корея, Сингапур, Бруней.
Парадоксально, но факт, что именно в регионах с наибольшей рождаемостью наблюдается и абсолютное количество бездетных пар, половина из которых проживает в Южной Азии (14,4 млн.) и в странах Африки к югу от Сахары (10,0 млн.).
Если брать статистику по годам, то картина такова (Рисунок 1,2). В распространенности первичного бесплодия особых изменений не выявлено. Тогда как приобретенная (вторичная) бездетность увеличилась практически во всех регионах. И только богатые страны на том же уровне.
Рисунок 1 - Распространенность первичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности
Рисунок 2 - Распространенность вторичного бесплодия среди женщин в возрасте 20-44 года, подверженных риску беременности
В кодексе О здоровье народа и системе здравоохранения, подписанном Президентом Касым-Жомартом Токаевым 7 июля 2020 года рассматривается один важный пункт - охрана репродуктивных прав человека. Согласно этому кодексу, граждане имеют право использовать методы контрацепции, проводить вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе и процедуру экстракорпорального оплодотворения.
В Казахстане программы экстракорпорального оплодотворения выполняются уже более 25 лет, за которые на свет появилось более 23тысяч детей. А уже благодаря квотам, более 10 лет назад в Казахстане появилась бесплатная возможность пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения.
В своем послании от 1 сентября 2020 года Глава государства отметил, что демографическая политика нуждается в поддержке. По статистике более 20% семей распадаются именно по причине отсутствия детей. Но не у всех супружеских пар есть возможность воспользоваться процедурой экстракорпорального оплодотворения. Поэтому Главой государства было поручено увеличить количество квот на ЭКО в семь раз. По данным министерства здравоохранения в прошлом году впервые было выделено 7000 квот, благодаря которым смогли забеременеть почти 3000 женщин. В 2022 выделено также 7000 квот, все они распределены по регионам.
Проведение процедуры ЭКО в Казахстане по квотам (бесплатно) оказывают:
- г.Нур-Султан: Национальный научный центр материнства и детства, Центр репродукции человека Эколайф;
- г.Алматы: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, ТОО Центр ЭКО, ТОО Международный клинический центр репродуктологии PERSONA, ТОО Privat clinic;
- г.Тараз: Центр репродукции человека;
- г. Усть-Каменогорск: Центр ЭКО.
Сама процедура ЭКО входит в ГОБМП, тогда как дорогостоящие исследования (исследование гормонов, инфекций передаваемых половым путем, генетический анализ, МРТ и прочие) в этот перечень не входят и оплачиваются пациентами самостоятельно.
Согласно приказу Министерства здравоохранения, квота действительна только в течение одного года и дает право только на единственную попытку. Льгота не распространяется на семейные пары, в которых уже есть дети. Результативность процедуры составляет в среднем 30-40%. При отрицательном результате дальнейшие попытки зачать ребенка проводятся за счет пациента.
Практика показала, что дети, рожденные с помощью экстракорпорального оплодотворения, ничем не отличаются от малышей, появившихся на свет в результате процедуры ЭКО. К тому же весь процесс зачатия и вынашивания контролируется специалистами и риск генетических патологий ничтожно мал.
Если у пары врач подозревает бесплодие - базовый диагностический алгоритм исследования начинается с женщины:
1. Сбор анамнеза;
2. Тест на гормональную панель;
3. Исследования на выявлениеисключпение инфекций, передающихся половым путем хронического течения;
4. Ультразвуковое исслдеование органов половой системы;
5. Цитоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, шейки матки.
Дополнительно могут назначить рентгенологию матки и маточных труб для диагностики трубной непроходимости и наличия спаечных процессов. Для уточнения состояния эндометрия применяют диагностическое выскабливание - биологический материал со стенки матки отправляется в лабораторию для гистологического исследования.
Диагноз бесплодия у женщин ставится только после проведения всех возможных исследований и обследований. Если причины не установлены, то диагноз будет - бесплодие неясного генеза.
Если у женщины бесплодие не подтверждено - на обследование направляется мужчина. Ему назначаются:
1. Спермограмма - выявляются патологические изменения в эякуляте, проверяется жизнеспособность сперматозоидов, даются характеристики семенной жидкости (вязкость);
2. Анализы на наличиеотсутствие хронических инфекций, передающихся половым путем;
3. Выявление условно патогенных микроорганизмов, которые могут привести к хроническому воспалению органов мочеполовой системы;
4. Анализ на уровень синтеза тестостерона;
5. Ультразвуковое исследование предстательной железы;
6. Генитография - рентгенологическое исследование семявыносящего протока с применением контрастного вещества;
7. Компьютерная томография головного мозга - если есть подозрения на патологии гипофиза.
Если мужское бесплодие обусловлено отсутствием сперматозоидов в семенной жидкости, то обязательно проводится биопсия яичка. Мужское бесплодие неясного генеза тоже есть - абсолютное здоровье, но зачатие не наступает.
Диагноз бесплодие неясного генеза ставится только после обследование и мужчины, и женщины, если они живут паройи не имеют других половых контактов. Единственный признак проблемы - отсутствие зачатия на протяжении двенадцати месяцев.
Лечение бесплодия назначают после проведения всех диагностических мероприятий и установления причин бесплодия у мужчин и женщин. Цель лечения бесплодия - устранить первопричину патологического состояния, поэтому терапия направлена на восстановление репродуктивной функции. Исключение составляет заболевание неясного генеза, но даже в этом случае врачи могут дать несколько рекомендаций.
Показания для проведения процедуры ЭКО:
- непроходимость или полное отсутствие фаллопиевых труб у женщины;
- эндометриоз;
- эндокринное бесплодие;
- сниженная подвижность сперматозоидов;
- невысокое количество сперматозоидов в эякуляте.
Стоить отметить, что наряду с показаниями к проведению экстракорпорального оплодотворения существуют и противопоказания:
1. Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
2. Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности.4
3. Опухоли яичников;
4. Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
5. Острые воспалительные заболевания любой локализации;
6. Злокачественные новообразования любой локализации на момент процедуры.
ЭКО - это процесс, длящийся в течение одного менструального цикла женщины. Классический процесс экстракорпорального оплодотворения проводится в несколько обязательных и немаловажных этапов (рисунок 3):
1. Стимуляция овуляции. На данном этапе врач-репродуктолог назначает гормоны для стимуляции яичников на выработку большого количества ооцитов. В каждом случае врач назначает определенные гормоны и их дозировку индивидуально на основе полученных результатов анализов. Кроме того, с помощью гормонов организм женщины готовится к наступлению беременности.
2. Пункция фолликулов. Все созревшие яйцеклетки извлекаются из яичников женщины с помощью очень тонкой иглы под контролем УЗИ
3. Оплодотворение в пробирке. Сперматозоиды и яйцеклетки помещаются в специальную среду, где происходит оплодотворение. После чего оплодотворенные яйцеклетки переносятся в специальный инкубатор, где под присмотром эмбриологов в течение 2-5 суток будет происходить развитие эмбрионов. Эмбриологи исключают любые отклонения в развитии и определяют срок готовности эмбрионов для имплантации в матку.
4. Перенос эмбрионов. Наиболее сильные и здоровые эмбрионы переносятся в полость матки женщины с помощью очень тонкого катетера (чтобы избежать риск развития многоплодной беременности по правилам протокола переносятся не более двух эмбрионов). Здесь также назначаются гормоны для успешного проведения имплантации.
Для подтверждения наступления беременности через две недели после трансплантации женщина сдает анализы на ХГЧ, по результатам которых врач определяет, наступила беременность или нет.
Эффективность экстракорпорального оплодотворения в первую очередь зависит от показаний, по которым была назначена данная процедура.
Помимо нижеприведенных процедур в некоторых случаях врачом назначается ЭКО с ИКСИ, или ЭКО с применением хетчинга.
Рисунок 3 - этапы программы ЭКО
В некоторых случаях часть этапов исключается. К примеру, когда нет показаний для стимуляции гормонами, врач может предложить процедуру ЭКО в естественном цикле. В этом случае из яичника женщины берется одна созревшая физиологически яйцеклетка, без помощи лекарств и гормонов.
В любом случае то, из каких этапов будет состоять данная процедура зависит в первую очередь от состояния здоровья пациентов, их пожеланий и определяется техническим оснащением клиники и профессионализмом врача-репродуктолога.
ЭКО с ИКСИ применяется тогда, когда в эякуляте партнера очень мало здоровых сперматозоидов. В данном случае в полученную яйцеклетку иглой под микроскопом вводится один здоровый сперматозоид (рисунок 4).
Рисунок 4 - Процедура ЭКО с ИКСИ
ЭКО с применением хетчинга применяется для повышения результативности ЭКО. Здесь врач может рассечь прозрачную оболочку эмбриона для того, чтобы ему легче было имплантироваться в эндометрий.
Обычно во время процедуры ЭКО, в результате стимуляции овуляции, из яичников извлекают от семи до двадцати яйцеклеток (в зависимости от возраста и состояния здоровья пациентки). За счет такой перестраховки часто остаются лишние эмбрионы, если эти эмбрионы хорошего качества и жизнеспособны, их рекомендуют заморозить.
Современные технологии криоконсервации позволяют сохранить эмбрионы хорошего качества. Что дает возможность обходиться без стимуляции яичников и пункции фолликулов при проведении последующих переносов эмбрионов. Также, метод криоконсервации устраняет риск осложнений, связанных с пункцией фолликулов и стимуляцией яичников; увеличивает частоту наступления беременности; снижает экономические затраты.
4.1. Женское бесплодие - причины, диагностика, лечение
Как известно, женское бесплодие в 30-40% случаев провоцируется эндокринными нарушениями и в 20-60% - трубными недугами. Последствия гинекологических заболеваний вызывают бесплодие в 15-30% случаев.
Основными причинами женского бесплодия являются:
- инфекции, передаваемые половым путем;
- гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, миома матки, эндометриоз);
- последствия абортов и выкидышей;
- вредные привычки;
- хронический стресс провоцирует возникновение эндокринного бесплодия;
- позднее планирование беременности. Все чаще женщины стремятся заводить детей после тридцати лет, а с возрастом накопительный эффект факторов бесплодия нарастает.
Существуют также первичное и вторичное бесплодие. Причиной первичного бесплодия могут быть ЗППП (хламидийная инфекция, гонорейный сальпингит, генитальный туберкулез), аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения эндокринной системы. К вторичному бесплодию чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, спаечный процесс после операций на миоме, кистах яичников, внематочной беременности и тд., или на фоне хронического воспаления придатков и маточных труб.
Кроме того, различают абсолютное и относительное бесплодие. В случае абсолютного бесплодия (при отсутствии яичников, матки, маточных труб, аномалиях развития половых органов) возможность возникновения беременности естественным путем исключена полностью. При относительном бесплодии восстановление репродуктивной функции возможно.
Различают также врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенное (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему).
Зарубежные исследователи чаще всего выявляют причины бесплодия в раннем возрасте (5). При этом наибольшее значение имеют представления о беременности и материнстве, сформированные в результате воспитания, а также психотравмирующие события. Результат - неосознанный страх перед беременностью, и, следовательно, психологическая защита - бесплодие (5-7).
Часто женщина считает, что ее биологические, социальные, психологические и другие успехи зависят от ее фертильности (8-10).
В Республике Казахстан одной из наиболее частых и сложных форм женского бесплодия является эндокринное бесплодие, частота которого варьирует в пределах от 35 до 40%, при этом удельный вес трубно-перитонеального бесплодия составляет 23,9% (11).
По статистическим данным в Казахстане 4,3% случаев бесплодия связаны с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), что составляет 60случаев на 10 000 населения. Доля неопухолевых заболеваний шейки матки среди гинекологических заболеваний пациенток репродуктивного возраста, в том числе и эрозии, составляет от 10 до 15,5%. Наиболее частым заболеванием среди женщин является хронический аднексит, который приводит к первичному и вторичному бесплодию (12).
Признаки бесплодия у женщин - отсутствие зачатия у женщин младше тридцати пяти лет после одного года регулярной половой жизни. Если женщина старше тридцати пяти лет - диагноз бесплодия ставится после шести месяцев регулярной половой жизни.
Помимо этого симптомами бесплодия могут быть: нерегулярный менструальный цикл (при эндокринных нарушениях), выделения с неприятным запахом и боли внизу живота (при воспалительных процессах), болезненные менструации и мажущие выделения перед месячными при эндометриозе.
Бесплодие - это не индивидуальная проблема только женщины или только мужчины. Это состояние, которое характеризует пару в целом. Поэтому обследование начинают проходить одновременно оба партнера.
Обследование женщины всегда проводится комплексно. В программу диагностики включают следующие методы:
1. Эхосальпингография (УЗИ с введением жидкости в полость матки) или метросальпингография (рентген матки и труб с контрастом) для оценки проходимости маточных труб.
2. УЗ-сканирование матки для оценки состояния ее полости, стенок и определения соответствия эндометрия дню менструального цикла. С этой же целью может проводиться пайпель-биопсия и гистероскопия.
3. УЗ-сканирование яичников и маточных труб для исключения органической патологии, определения овариального резерва и функционального соответствия фолликулов дню менструального цикла.
4. Кольпоскопия для оценки состояния шейки матки и цервикального канала.
5. Гормональное обследование с определением ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина и ряда других веществ на 2-5 день менструального цикла. Антимюллеров гормон определяется в любое время, а его концентрация стабильна (не зависит от приема лекарств и дня цикла).
Программа лечения составляется персонифицированно для каждой пары и зависит от установленных причин.
В случае эндокринных нарушений проводится моделирование менструального цикла, стимуляция овуляции и поддержка лютеиновой фазы, чтобы создать оптимальные условия для имплантации. Если имеется патология в полости матки, то выполняется иссечение спаек, резекция перегородки, удаление субмукозного узла, удаление очагов эндометриоза.
При наличии непроходимости маточных труб возможно проведение пластической операции по разъединению спаек и восстановлению проходимости. Однако такие вмешательства не всегда эффективны. Поэтому при безуспешности лечения бесплодия рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции.
В зависимости от ситуации, врач может назначить одну из нижеприведенных методик:
- внутриматочная инсеминация: введение спермы партнера в матку с помощью специального катетера;
- экстракорпоральное оплодотворение: забор генетического материала у партнеров с последующим оплодотворением наиболее качественных половых клеток и подсадкой эмбриона в матку;
- суррогатное материнство: вынашивание эмбриона другой женщиной.
При невозможности использовать собственный генетический материал, возможно использование донорских сперматозоидов или яйцеклеток. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. В случае истощения овариального резерва можно воспользоваться криоконсервированными яйцеклетками, если таковые были заранее заготовлены.
5.1. Мужское бесплодие - причины, диагностика, лечение
Кто чаще страдает бесплодием? Мировая статистика говорит о том, что 35% случаев бесплодия связано с мужским здоровьем. Но, по моему мнению, этот процент значительно занижен и почти в половине случаев причина бесплодия заключается именно в мужчине.
Если диагностируется мужское бесплодие, то его причинами могут быть:
Хроническое течение инфекционных и воспалительных заболеваний половой системы;
Нарушения иммунлогического характера;
Генетические отклонения;
Варикоцелле - расширение семенной вены;
Хронический простатит;
Эректильная дисфункция.
Отдельно рассматривается бесплодие неясного характера - диагноз ставится, если при обследовании мужчины или женщины не выявляются причины проблемы. Неясный генез - это серьезная проблема, потому что лечения нет и парам приходится прибегать к современным репродуктивным технологиям. Мужчинам рекомендована консультация врача андролога для выявления причин и факторов риска бесплодия.
Для оценки фертильности мужчины проводится спермограмма - основной тест на бесплодие у мужчин. Данный метод дает возможность увидеть отклонения в количестве и активности сперматозоидов. При обследовании опытный врач должен учесть характер работы мужчины; провести грамотный осмотр не только половых, но и других органов, которые связаны с фертильностью; должен уточнить характер эрекции, либидо и эякуляции. На основании полученных данных составляется программа диагностики, устанавливается точный диагноз и назначается дифференцированное лечение.
Помимо спермограммы, в целях уточнения диагноза проводятся следующие методы исследования:
- биохимическое исследование крови;
- расширенная спермограмма;
- биохимический анализ спермы;
- цитогенетический анализ спермы;
- кариотипный анализ;
- биохимическое исследование простатического секрета;
- мазок из уретры с дальнейшим исследованием ПЦР-методом на предмет уреаплазмоза, микоплазмоза, кандидоза;
- MAR-тест;
- общеклиническое исследование простатического секрета;
- исследование гормонального профиля крови;
- УЗИ, допплерография органов малого таза;
- УЗИ, допплерография простаты;
- УЗИ, допплерография полового члена;
- трансуретальное УЗИ половых органов;
- УЗИ щитовидной железы;
- УЗИ поджелудочной железы;
- УЗИ органов брюшной полости;
- цистоскопия;
- уретроцистоскопия;
- диафаноскопия;
- фармакодопплерография сосудов пениса: в состоянии покоя и в состоянии эрекции;
- биопсия яичка;
- вазография семенных канальцеви пузырьков.
Лечение мужского бесплодия может включать:
Оперативное вмешательство, консервативные методы, вспомогательные технологии репродукции, экспериментальные метоы (генная инженерия, нанотехнологии, клеточные технологии).
В качестве консервативной терапии могут быть назначены:
Поливитамины, препараты цинка - стимулируют процесс синтеза семенной жидкости;
Антибактериальные препараты - в случае выявления инфекции;
Гормональные средства, если бесплодие развилось по причине гормональных нарушений;
Промывание уретры антисептическими препаратами;
Лазеротерапия;
Интракавернозные инъекции простагландинов;
Введение антиоксидантов;
Ударно-волновая терапия;
Ультразвуковая терапия;
Лазерно-магнитная терапия;
Озонотерапия;
Введение энзимных препаратов;
Лечение ангиопротекорами.
Хирургическое лечение мужского бесплодия осуществляется только после определения истинной причины и может включать в себя:
Лапароскопическую варикоцелэктомию;
Циркумцизию;
Микрохихургическую инвагинацию эпиидимовазостомы;
Вазовазостомию;
Вазоэпидидимостомию;
Резекцию выходящих отделов семявыбрасывающих протоков;
Анте- или ретроградную склеротерапию;
Лигирование яичковой вены.
Существуют также вспомогательные репродуктивные методы лечения: инсеминация, забор спермы методами TESE, TESA, TEFNA, аспирацией сперматозоидов из семенных пузырьков, проксимальной части семявыносящего протока, из кисты семявыбрасывающего протока.
Независимо от причин бесплодия в паре акушеры-гинекологи, урологи-андрологи и репродуктологи советуют придерживаться общих правил здорового образажизни:
- отказ от вредных привычек;
- отмена лекарственных препаратов, влияющих на половую функцию (по согласованию с профильным врачом);
- изменение условий труда
26.1. Методы криоконсервации
Метод замораживания эмбрионов появился почти пятьдесят лет назад благодаря группе британских ученых под руководством Д.Уиттингема и Я.Уилмута.
Криоконсервация эмбрионов - это процедура, которая позволяет сохранить жизнеспособные эмбрионы длительное время. Помещение оставшихся после протокола ЭКО зародышей в жидкий азот с температурой до -196°С позволяет остановить все биологические процессы в клетках. После размораживания функции эмбрионов полностью восстанавливаются.
Криоконсервации подвергаются тщательно отобранные после нескольких циклов деления оплодотворенной яйцеклетки жизнеспособные эмбрионы.
В настоящее время существует два метода заморозки - метод медленного замораживания (МЗ) и метод витрификации. При медленном замораживании применяется постепенное охлаждение эмбрионов перед погружением в жидкий азот; метод витрификации предполагает практически мгновенное погружение клеток в состояние сна без кристаллизации. Оба эти метода прошли множество модификаций для повышения их эффективности. Эффективность определяется влиянием на выживаемость размораживаемых эмбрионов и на хи способность к имплантации в полость матки. Разные ученые выражают свое предпочтение к тому или иному методам.
Помимо эмбрионов, данными методами можно долгое время хранить яйцеклетки и сперматозоиды. Продолжительность хранения данного биологического материала никак не влияет на генетический материал и на качество эмбрионов, сперматозоидов, яйцеклеток.
... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
Похожие работы
Дисциплины
- Информатика
- Банковское дело
- Оценка бизнеса
- Бухгалтерское дело
- Валеология
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Религия
- Общая история
- Журналистика
- Таможенное дело
- История Казахстана
- Финансы
- Законодательство и Право, Криминалистика
- Маркетинг
- Культурология
- Медицина
- Менеджмент
- Нефть, Газ
- Искуство, музыка
- Педагогика
- Психология
- Страхование
- Налоги
- Политология
- Сертификация, стандартизация
- Социология, Демография
- Статистика
- Туризм
- Физика
- Философия
- Химия
- Делопроизводсто
- Экология, Охрана природы, Природопользование
- Экономика
- Литература
- Биология
- Мясо, молочно, вино-водочные продукты
- Земельный кадастр, Недвижимость
- Математика, Геометрия
- Государственное управление
- Архивное дело
- Полиграфия
- Горное дело
- Языковедение, Филология
- Исторические личности
- Автоматизация, Техника
- Экономическая география
- Международные отношения
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности), Защита труда
