Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы

Тип работы: Курсовая работа
Бесплатно: Антиплагиат
Объем: 25 страниц
В избранное:

Кызылординский высший медицинский колледж

Специальность 09130100 Сестринское дело
Квалификация: 5АВ0910101 прикладной бакалавр
Курсовая работа

Тема: Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы

Выполнила:Сейтова Ж.С

Группа:Студент КБ-56 группы

Научный руководитель:Саим Л.Н

Должность:преподавательница специальных дисциплин

Кызылорда 2022 год
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.1 История рака молочной железы,клиническая картина рака молочной железы
1.2 Особенности ухода медицинской сестры в хирургическом отделении
1.3 Диагностика и профилактика рака молочной железы
1.4 Рекомендации пациентом с заболеванием рак молочной железы

2-глава. ОПИСАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы оценка результатов зарубежных исследований в анализе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ

СОКРАЩЕННЫЕ СЛОВА
РМЖ- Рак молочной железы
ЗНО -злокачественное новообразование.
СОМЖ- Самооблесдования молочных желез.
ТНРМЖ- Трижды негативный рак молочной железы
ВРМЖ-Воспалительный рак молочной железы
IBC -Железосвязывающая способность сыворотки
РКК. Резерв коронарного кровотока;
ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения
TNM (T- Опухоль, Узлы, Метастаз)

МПРМЖ- метапластического рака молочной железы

Введение
Ключевые слова:онкология, рак молочной железы, профилактикеа, сестринский уход, зарубежные исследования,
Актуальность темы: В настоящее время лечение и профилактика рака молочной железы является актуальной проблемой.
Почти 21% всех случаев смерти от РМЖ в мире вызвана такими поведенческими факторами, как употребление алкоголя, повышение массы тела и ожирение, низкая физическая активность [1]. В странах с высоким уровнем дохода удельный вес этих факторов возрастает до 27%, при этом основными становятся излишняя масса тела и ожирение. В странах с низким и средним уровнем дохода доля случаев смерти от РМЖ, вызванными отмеченными факторами риска, составила 18%, а основной вклад (до 10%) привнесла физическая инертность [2].
Исходя из изложенного выше, заболеваемость РМЖ можно снизить на 13 при проведении государственной стратегии профилактики рака, направленной на минимизацию воздействия факторов риска его развития путем изменения модели поведения. Проведение масштабных профилактических мероприятий, направленных на выявление предрака и ранних форм рака с последующей терапевтической коррекцией патологических состояний, способствует снижению ЗНО молочной железы еще на треть.[3]
В соответствии со стратегией противораковой борьбы, разработанной ВОЗ, существует два способа раннего выявления рака [6]. Во-первых, ранняя диагностика.,базирующаяся на осведомленности населения о ранних признаках и симптомах ЗНО, что мотивирует заинтересованное лицо обратиться за медицинской помощью. Во-вторых, скрининг, целью которого является доклиническое выявление скрыто протекающих нозологий ЗНО (РМЖ, рак шейки матки, рак предстательной железы, колоректальный рак и др.) и предрака с последующим их лечением.
В 2020 г. рак молочной железы был диагностирован у 2,3 миллиона женщин, при этом в мире было зарегистрировано 685 000 случаев смерти от этой болезни
Рак молочной железы -- самое распространённое в мире раковое заболевание среди женщин, это 16 % всех случаев заболевания раком среди них, общая заболеваемость раком молочной железы в Северной Америке -- 99,4 на 100 000 женщин. Рак молочной железы иногда встречается и у мужчин -- 1 случай на 10 000 представителей[13]
В России в 2020 году абсолютное число случаев РМЖ составило 65 468 (11,8% в структуре общей заболеваемости раком). При этом подавляющее число случаев зарегистрировано среди женщин - 64 951 (среди мужчин - всего 517[29]
В Казахстане всего в 2018 году было зарегистрировано более 2 миллионов новых случаев. 1 В Казахстане в 2016 году было выявлено 4653 новых случая РМЖ, более 33000 тысяч женщин с раком молочной железы состоит на учете у онкологов. В республике рак молочной железы в структуре смерти от злокачественных новообразований занимает 3-е место.[28]
В Кызылординской области в структуре онкозаболеваемости лидируют рак желудка, рак пищевода, рак легкого, рак молочной железы, рак щитовидной железы и рак кишки.
Заболеваемость РМЖ по Кызылординской области 83.4%. Впервые выявленные в Жалагашском районе 37 человек составляют 83.1 %
Смертность по Кызылординской области 30,1 % в Жалагашском районе 10 человек составляют 31,0 %
Цель исследования: анализ зарубежных исследований по профилактике и сестринскому уходу рака молочной железы
Задачи исследования:
-Обзор литературы, связанной с темой;
-Анализ зарубежных исследований по оценки роли медицинской сестры в профилактике рака молочной железы
-Анализ результата и подведение итогов;
Теоретическая и практическая значимость исследования
Значимость теоретической части курсовой работы по выбранной теме была рассмотрена клиническими рекомендациями по профилактике опухоли при выявлении заболевания.Проведен анализ зарубежного опыта
Объем и структура курсовой работы
Курсовая работа состоит из 28 страниц компьютерного текста.Курсовая работа состоит из введения,обзора литературы,материалов и методов исследования, результатов исследования,заключения,списка использованной информации из 40 наименований литературы,в том числе 30 зарубежной литературы,5 отечественной литературы, 5 интернет источников и приложений.

ГЛАВА 1 СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.1 История рака молочной железы,клиническая картина рака молочной железы.
Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин рак ещё не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до н. э. Так называемый Папирус Эдвина Смита описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению прижиганием огнём. Текст гласит: От этой болезни нет лечения; она всегда приводит к смерти.
В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие -- подмышечные -- лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Пети (1674 -- 1750) и вскоре после него шотландский хирург Бенджамин Белл (1749 -- 1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюартом Холстедом (1852 -- 1922), который в 1882 году ввёл в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой операции, которую он назвал радикальной мастэктомией. Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени своего изобретателя -- мастэктомия Холстеда или мастэктомия по Холстеду.[22]
Клиническая картина рака молочной железы
Для злокачественного новообразования молочной железы характерны следующие признаки
Отсутствие четких границ
Постепенный переход в окружающие ткани
Повышенная плотность, нарастающая от периферии к центру.
Однако следует всегда помнить, что диагноз рака молочной железы -это диагноз морфологический. Таким образом, любое пальпируемое образование в молочной железе может быть раковой опухолью[4].
Клиническая картина рака молочной железы разнообразна и зависит от многих факторов-стадий заболевания, типа роста опухоли, локализаций её в молочной железе, реакций окружающих опухоль тканей. Различают узловые и диффузные формы рака. Ведущим признаком узловой опухоли является наличие плотной бугристой опухоли, хорошо отличаемой от окружающих тканей или имеющих чётких границ, ограничено смещаемой в ткани железы. В поздних стадиях болезни эти симптомы более выражены, появляются втяжение соска, инфильтрация и изъязвление кожи ,отечность молочной железы в зоне расположения опухоли.[6]
Кроме такого наиболее типичного развития рака молочной железы наблюдаются другие клинические варианты. Отечно-инфильтративная форма характеризуется увеличением молочной железы за счёт резко выраженного отёка и инфильтрации, кожа уплотнена и гиперемирована ,опухолевый узел может неопределяться при пальпаций и маммографий( первично-отёчно-ифильтративная форма).Как вариант этой формы рака молочной железы иногда развивается маститоподобный или рожистоподобный рак, проявляющийся яркой гиреремией кожи ,повышением температуры и быстрым течением болезни. Для диффузных форм рака характерен общий признак - распространение опухолевых клеток в виде тяжей, инфильтрирующих ткань молочной железы на большом протяжений.Они отличаются бурным течением. плохим прогнозом. В редких случаях первым симптомом рака молочной железы могут быть выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Наоборот ,рак типа Педжета ,возникающий из эпителия крупных протоков вблизи соска,отличается медленным развитием.
Сначала появляется утолщение, втяжение и изъязвление соска, затем в ткани молочной железы формируется плотный опухолевый узел. Кожные симптомы при раке молочной железы:(1)симптом умбиликаций,или втяжения (за счёт укорочения куперовых связок, вовлечённых в опухоль), 2) симптом площадки(генез тот же),3) симптом лимонной корки (за счёт вторичного внутрикожнового лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболий опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов):5)гиперемия кожи над опухолью(проявление специфического лимфангита):6)симптом Краузе: утолщение складки ареолы(вследствие отёка из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны):7)симптом Прибрама (при потягиваний за сосок опухоль смещается за ним):8)симптом Кенига: при прижатий молочной железы ладонью плашмя опухоль не изчезает:9) симптом Пайра : при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.
Среди злокачественных опухолей у женщин рак М. ж. занимает одно из первых мест. Смертность увеличивается параллельно возрасту.
У человека влияние наследственности проявляется в заболевании раком М. ж. нескольких представительниц разных поколений одной семьи (семейное предрасположение). Отмечено также повышение заболеваемости раком этого органа среди ближайших родственниц больных.
Наличие фактора молока типа Биттнера у женщин не доказано, хотя в молоке при электронной микроскопии обнаружены округлые вирусоподобные частицы, а иммунологическими исследованиями доказано присутствие чужеродного белка. Наибольшее значение в возникновении рака М. ж. у человека имеют гормональные нарушения, что подтверждается клинико-статистически и изучением краевых особенностей распространения заболевания. Так, установлено, что рак М. ж. очень редко развивается в возрасте до 20 лет, т. е. до периода полового созревания; по мере старения организма женщины заболеваемость увеличивается; наиболее часто заболевают женщины, никогда не беременевшие и не рожавшие; более низкая заболеваемость наблюдается в тех странах и у тех народностей (напр., Япония, некоторые районы Средней Азии), у которых приняты ранние браки, женщины рожают по многу детей и продолжают кормить их до появления следующего ребенка. Гормональные воздействия (удаление яичников, надпочечников и введение искусственных андрогенных препаратов) задерживают развитие рака. Травма и воспаление могут иметь некоторое значение лишь в единичных случаях.[2]
Патологическая анатомия. Макроскопически различают формы узловатые, имеющие хорошо выраженные очаги опухолевого роста, и диффузные, при которых тяжи опухолевых клеток инфильтрируют ткани М. ж., не имея четких границ. Среди узловатых форм выделяют скиррозный рак, отличающийся небольшими размерами (до 3-4 см), плотной, хрящеподобной консистенцией, неправильной формой, и мозговидный рак, достигающий значительных размеров, имеющий округлую форму, мягко-эластическую консистенцию, очаги некрозов и кровоизлияний и легко крошащийся при разрезании. Рак М. Ж. Начинается в виде одиночного, без болезненного узла или затвердения (инфильтрата) в ткани железы. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль проникает в кожу, фасции, мышцы и грудную стенку. Наряду с таким местным ростом раковые клетки распространяются по просветам молочных ходов, лимфатическим путям и кровеносным сосудам. При этом опухолевые клетки могут или расти в виде непрерывного тяжа в просвете сосуда, или отрываться от основной массы и в виде эмбола быть занесены током лимфы или крови в отдаленные органы, образуя метастазы. Наиболее часто метастазы развиваются в лимф. узлах (подмышечных, под надключичных, парастернальных), костной системе, легких, плевре и печени. Течение рака принято разделять на четыре стадии. К I стадии относят опухоль диаметром менее 3 см, располагающуюся в самой железе и не имеющую никаких метастазов. Стадия ІІа- это опухоль до 5 см, переходящая на клетчатку, с симптомом морщинистости кожи, указывающим на спаяние опухоли с кожей, без регионарных метастазов. Стадия ІІб- такая же опухоль, но с единичными метастазами в под мышечные лимф. узлы. Стадия ПІа-опухоль более 5 см в диаметре, спаянная с кожей, прорастающая ее, проникающая в фасциально-мышечные слои, но без регионарных метастазов. Стадия ІІІб- опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные, подключичные или подлопаточные лимф. узлы. IV стадия- рак с диссеминацией в коже или обширными изъязвлениями либо опухоль, спаянная с грудной стенкой, с отдаленными метастазами. Разработана международная классификация по системе TNM, предусматривающая раздельный учет стадий первичной опухоли (T-Tumor), состояния лимф. узлов (N Nodi) и наличие или отсутствие отдаленных метастазов (M-Metastases).
1.2 Особенности ухода медицинской сестры в хирургическом отделении
Восстановление после операции по поводу рака молочной железы протекает индивидуально. Доктор обычно рекомендует оставаться на больничном в течение 4-5 недель для полного восстановления после операции.
Иногда в тканях в области операции может скапливаться жидкость - серома. В таком случае делают пункцию и выпускают скопившуюся жидкость. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и воздействия высоких температур до полного заживления послеоперационной раны.
Очень важно, чтобы сразу после операции пациентка начала выполнять специальные упражнения, чтобы вернуть руке с оперированной стороны нормальную подвижность. Прием обезболивающих поможет неиспытывать неприятных ощущений во время занятий.[9]
В процессе лечения пациентки нередко испытывают тревогу или перемены настроения. Очень важно иметь возможность обсуждать с врачом все возникающие вопросы. Это дает пациентке возможность чувствовать себя спокойнее, а врачу -- своевременно оказать необходимую помощь. При необходимости мы можем предложить нашим пациенткам общение с теми, кто уже прошел через лечение этого заболевания, а также профессиональную психологическую поддержку.
Целью восстановительного периода является постепенное возвращение к обычной жизни. Физические упражнения, полноценное питание и здоровый сон - вот лучшие способы восстановления сил.[12]
Онкологическое лечение после операции
После операции лечение рака молочной железы, как правило, продолжается: следующий этап стараются начать в течение одного месяца после операции по удалению опухоли. Онкологическое лечение после операции называется адъювантной терапией и может включать в себя химиотерапию (цитостатическую терапию) или таргетную терапию, радиотерапию (лучевую терапию) и гормональную терапию. В отдельных случаях химиотерапия проводится перед хирургической операцией, например, в случае лечения воспалительной формы рака груди. Также у пациенток с трижды негативным раком молочной железы цитостатическая терапия может быть проведена вначале, перед хирургической операцией.[8]
Во время онкологического лечения важно избегать риска инфекционных заболеваний, так как цитостатическое лечение временно ослабляет способность организма противостоять инфекциям. Физические упражнения улучшают общую циркуляцию крови в организме, однако интенсивные физические нагрузки во время лечения следует исключить. Тем не менее, во время цитостатической химиотерапии и радиотерапии полезно двигаться, принимая во внимание самочувствие. Имеет смысл индивидуально обсудить с онкологом, какой уровень физических активности будет рекомендован.[10]
Основными направлениями работы медицинской сестры в онкологии являются:
- введение лекарственных препаратов (химиотерапии, гормонотерапии, биотерапии, обезболивающих препаратов и др.) согласно врачебным назначениям;
- участие в диагностике и лечении возникающих в процессе лечения осложнений;
- психологическая и психосоциальная помощь больным;
- образовательная работа с пациентами и членами их семьи;
- участие в проведении научных исследований.
Особое внимание стоит уделить психологической помощи онкологическим пациентам, так как правильный этический и моральный подход имеет колоссальное значение. Успех в лечении во многом зависит от психоэмоционального состояния пациента. Важнейшим фактором в лечении является своевременное психологическое сопровождение пациента на всех этапах лечения, а также оказание психологической помощи его семье. Одним из важных факторов социально-психологической адаптации пациента, является наличие поддержки со стороны общества и особенно близких людей, которая влияет на успешность преодоления последствий стресса. В вопросе излечения любого заболевания и, в первую очередь, онкологии, главное - это комплексный подход.[13]
Нужно не только подобрать верный способ лечения, но и изменить собственный образ жизни и мировоззрение в целом. Онкологическое заболевание способно привести к возникновению тяжелых психосоциальных последствий. Меняется привычный образ жизни, возникает социальная нестабильность, что в свою очередь, ведет к возрастанию психологической нагрузки, стрессам. Негативные психологические изменения вызываются не столько самой болезнью, сколько отношением к этой болезни самого человека. Хронический стресс подавляет функции иммунной системы, что, в свою очередь, может привести к развитию и прогрессированию заболевания. Истощение нервной системы может отразиться и на процессе лечения, и на общем соматическом состоянии.
1.3 Диагностика и профилактика рака молочной железы
Ранняя диагностика РМЖ зависит от нескольких факторов.Имеют значение ежемесячное самообследование женщин,раз в полгода осмотр и обследование желез у специалиста и ежегодная (старше 40лет) маммография.[14]
Осмотр и пальпация молочных желез
При осмотре необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов молочных желез,их симметричность,размер,состояние соска и околососкового кружка.Изменение цвета кожи на отдельных участках железы до красноватого или синюшного может быть следствием воспаления(мастит) или опухолевого роста.Утолщение кожной складки,появление отёка,морщинистости кожи,втянуть соска,появление эрозий.шелушения кожи должны быть немедленным сигналом для обращения к специалисту.Пальпация молочных желез даёт информацию о состоянии ткани молочной железы.Как указывалось ранее,ткань молочной железы должна быть мягкой.Перед месячными грудь набухает,увеличивается в размере,становится неоднородной на ощупь.Одним из главных правил,используемых при обследовании молочных желез,является пальпация на 5-7 день с начала месячных.Пальпацию молочных желез проводят в положений лёжа и стоя, прижимая ткань молочной железы к грудной клетке.Необходимо методично осматривать все отделы молочной железы.включая ареолу и сосок.Нельзя забывать про осмотр подмышечной области,где находятся регионарные лимфатические узлы молочной железы.Самой частой ошибкой при пальпации является захват рукой ткани молочной железы в складку, что приводит к ложноположительным находкам. [11]
Рентгенографию М. ж. (маммография) широко используют благодаря ее высокой диагностической эффективности (87-95%), безопасности и безболезненности исследования, объективности получаемых данных, возможности их документирования и простоте исследования. В ходе исследования могут быть применены отдавливание пальпируемых образований на контур, узкие тубусы, дозированная компрессия всей или части железы, введение газа (азот, углекислый газ, кислород) или жидких контрастных веществ (сергозин, диодон и др.) в ткань, сосуды или протоки М. ж., оттягивание железы за сосок и т. д.[20]
Рентгенография М. ж. показана:
а) во всех трудных для распознавания и дифференциальной диагностики случаях заболевания М. ж.;
б) если в подмышечной, подключичной или надключичной областях обнаружены неуточненные по своей природе опухолевидные образования или увеличенные лимф. узлы;
в) для наблюдения за морфологическими изменениями, наступающими в м. ж. в процессе консервативной терапии;
г) если у женщины обнаружены метастазы злокачественной опухоли и еще не найдена первичная опухоль;
д) при фиброаденоматозе с неблагоприятным семейным анамнезом;
е) при затруднениях в уточнении места возникновения опухоли (грудная стенка или М. ж.);
ж) для документального подтверждения диагноза в случаях, когда операция будет произведена без последующего гистологического исследования или когда предстоит предоперационная рентгенотерапия и химиотерапия. Противопоказаний к выполнению снимков М. ж. без применения контрастных веществ нет.[15]
Правила Самооблесдования молочных желез.
Наряду с целенаправленным скринингом, осуществляемым медицинскими работниками, большое значение имеет самообследование женщинами молочных желез (СОМЖ).
Еще в начале нашего столетия врачи заметили, что в большинстве случаев женщины сами обнаруживают у себя изменения в молочных железах и чаще всего случайно. Вот тогда-то впервые и появилась идея обучения женщин методике самообследования с тем, чтобы это носило не случайный, а систематический характер.По разным причинам в дальнейшем о возможности обучения женщин самообследованию то вспоминали то забывали.Подробное описание этих приёмов приводилось в специальной литературе,которая была малодоступна для женщин.Лишь в 60-е годы в связи с заметным ростом различных заболеваний молочных желез у врачей вновь появляется интерес к методике самообследования как простому,деликатному и безопасному методу обследования.При этом учитывается,что никто не знает состояние молочных желез лучше,чем сама женщина,овладевшая методикой самобследования.[16]
Следует также помнить,что важнейшая цель самообследования молочных желез состоит не столько в поиске опухолевых изменений,сколько в подтверждении их отсутствия.С учётом сказанного переходим к изложению методики СОМЖ,которой следует овладеть всем женщинам.Лучше всего начинать со старшего школьного возраста.Приступая к самообследованию,женщина не должна быть в тревоге.К этому необходимо относиться как к обычной гигиенической процедуре.Необходимо иметь в виду ,что большинство обнаруженных в молочной железе изменений являются доброкачественными.Лучшее время для самообследования-первая неделя после окончания месячных,когда молочная железа более всего размягчена.Делать это необходимо ежемесячно.Женщинам,находящимся в менопаузе,необходимо выбрать и зафиксировать в памяти один из дней месяца,например,1-е число.Самообследование слагается из осмотра белья и молочных желез.Затем проводится ощупывание (пальпация) молочных желез лёжа на кровати и стоя.Вполне возможно и даже удобно проводить осмотр и ощупывание молочных желез стоя перед зеркалом в ванной комнате во время купания.Женщинам надо обратить внимание на осмотр нижнего белья,соприкасающихся с молочными железами.Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности,но оставлять следы на бюстгалтере.Отметить-нет ли пятен жёлтых, бурых, красноватых, водянистых или зеленоватых. При осмотре сосков необходимо определить не ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли, не мокнут ли, нет ли изъязвлений или трещин. Отмечаются изменения цвета, наличие покраснений всей поверхности или отдельных участков, сыпи, опрелости, изменений, напоминающих лимонную корку.Необходимо определить, хорошо ли кожа собирается в складку и не образует ли желобок на выпяченном участке при сдавлении пальцами, нет ли выбуханий, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. При осмотре перед зеркалом обращают внимание на форму и величину молочных желез(нет ли увеличения или уменьшения в размерах, неровности поверхности),расположены ли железы на одном уровне (при поднятии и заведении рук за голову равномерно поднимаются, нет ли фиксации одной из них, подтянутости вверх или в сторону).
Повторяют осмотр желез при поворотах направо и налево. Ощупывание (самопальпация проводится подушечками, а не кончиками пальцев. Ощупывание проводится четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами в зависимости от размера молочной железы. Большой палец не участвует в пальпаций. При больших размерах железы противоположная рука поддерживает её. Ощупывание проводится методично круговыми проникающими пружинящими движениями подушечек пальцев. Вначале проводится так ознакомительное поверхностное прощупывание, когда подушечки пальцев не проникают в толщу ткани железы, что даёт возможность выявить небольшие образования, расположенные ... продолжение

Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.