Профилактика ложных аневризм сосудистых анастомозов

АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА г. АЛМАТЫ

УДК На правах рукописи

МУКАНОВ САМАТ МАКСАТОВИЧ

Профилактика ложных аневризм сосудистых анастомозов

14. 00. 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Султаналиев Т. А

Научный консультант:

д. м. н. Турсынбаев С. Е.

Республика Казахстан

Алматы, 2010

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Успехи современной реконструктивно-восстановительной хирургии аорты и артерий конечностей очевидны. Возрастает количество ангиохирургических вмешательств, разрабатываются новые, технически более сложные виды реконструктивных операций, в которых используются различные виды сосудистых трансплантатов, изготовленные в соответствии с новыми медицинскими технологиями [1; 2; 3; 4; 5; 6] . Однако, несмотря на накопленный за многие годы опыт в реконструктивно-восстановительной хирургии большое количество пациентов, по различным данным от 15 до 40%, подвергаются повторным вмешательства [7, с. 153; 8; 9; 10; 11] . Одним из наиболее тяжелых осложнений является ложная аневризма с частотой развития от 3 до 24 %, профилактика и лечение которой сохраняется на современном этапе развития медицины одной из нерешенных проблем современной сосудистой хирургии [7, с. 157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14; 15] .

Ложные аневризмы в области анастомозов являются специфическим осложнением и их возникновение в большинстве случаев связано с применением синтетических сосудистых протезов в реконструктивной хирургии аорты и магистральных артерий. У каждого пятого пациента, имеющего ложную аневризму в области оперированного сосуда происходит разрыв и массивное кровотечение, в связи с чем осложнение представляет собой большую опасность для жизни больного [16] . Другие специфические осложнения, как инфицирование сосудистого протеза, эмболия дистального артериального русла, аорто-кавальные фистулы, аорто-кишечные свищи также являются далеко нередкими и опасными [7, с. 167, 579 ; 12, с. 84; 17] .

В современной литературе, посвященной ложной аневризме приводятся различные причины их развития. Одни авторы считают ведущим фактором инфицирование послеоперационной раны, сопутствующую артериальную гипертензию, другие утверждают, что причина в истончении стенок аорты и артерии при выполнении эндартерэктомии, в прогрессировании атеросклероза, третьи - признают доминирующую причину в некачественном шовном материале, [7, с. 156; 18, с. 15; 19, с. 19-20; 20; 21] . Значение и роль этих факторов в этиопатогенезе развития ложных аневризм анастомозов, как в отдельности, так и в сочетании остается неопределенным, а первостепенная роль той или иной причины до сих пор не является единопризнанной. Уточнение основной патогенетической причины развития ложных аневризм анастомозов в значительной степени могло бы определить адекватную профилактическую и хирургическую тактику у пациентов с данной тяжелой патологией.

Результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу ложных аневризм до сегодняшнего дня оставляют желать лучшего. Анализ результатов лечения больных с ложными аневризмами, по данным российских и зарубежных авторов позволяет убедиться, что послеоперационная летальность и частота ампутаций остаются высокими и достигают соответственно 8% и 24%, а летальность при осложненных аневризмах аорто-протезных соединений, оперированных в экстренном порядке определяется до уровня 85% [13, с. 86; 14, с. 36; 22, с. 48] .

В специализированных сосудистых центрах сохраняются недостаточно освещенными вопросы защиты сосудистых протезов от инфекции. До сих пор, ведущие научные хирургические клиники мира целенаправленно занимаются совершенствованием проблемы ложных аневризм. На множествах международных конгрессов и конференциях, посвященных проблеме повторных реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях, данный вопрос выносится на повестку дня [23; 24] . Однако, до сегодняшнего дня не разработаны совершенные методы прогнозирования, профилактики и лечения этого осложнения, которые позволили бы предоставить хорошие результаты.

Выявление факторов риска, их совокупностей и создание на этой основе системы прогнозирования исхода ангиохирургических операций имеют высокую актуальность по целому ряду причин. Возможность определения на основе системы прогнозирования хирургического риска и сравнение его с прогнозом других методов лечения является важнейшей основой для выбора тактики ведения каждого пациента подвергающихся оперативным вмешательствам на аорте и магистральных артериях.

Таким образом, высокая частота развития, неудовлетворительные результаты хирургического лечения ложных аневризм, ставят на современном этапе развития сосудистой хирургии проблему прогнозирования и профилактики в разряд актуальных и диктуют необходимость целенаправленного проведения научного клинического исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях путем разработок мероприятий по профилактике развития ложных аневризм анастомозов.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и основные причины развития ложных аневризм анастомозов после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях.
2. На основании комплексной оценки клинических данных разработать способ прогнозирования развития ЛАА
3. Основываясь на результатах прогнозирования совершенствовать и внедрить способы предупреждения возникновения ложных аневризм анастомозов.
4. Изучить сравнительные результаты реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных сосудах.

Научная новизна

- Определена частота и причинно-следственные факторы развития ложных аневризм анастомозов после реконструктивно-восстановительных вмешательств на аорте и магистральных артерий.

- Впервые разработан способ прогнозирования развития ЛАА у больных подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях.

- Предложен усовершенствованный комплекс методических рекомендаций направленных на профилактику развития ложных аневризм анастомозов.

- С учетом выявленных причинно-следственных факторов развития ложных аневризм разработан алгоритм оперативно-технической тактики обеспечивающий снижение образования ложных аневризм сосудистых анастомозов.

- Впервые разработан и использован на практике оперативно-технический прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы У-образного сосудистого анастомоза (предпатент на изобретение РК № 17954) .

- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оперативно-технический прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы сосудистого анастомоза «конец в конец» (предпатент на изобретение РК № 51654) .

- Разработан и использован на практике способ выбора вида операции и зоны проведения трансплантата при поражении сосудов у больных с гнойно-некротическими очагами в области магистральных сосудов под ультразвуковым (УЗ) контролем (предпатент на изобретение РК № №18586) .

Практическая значимость

1. Усовершенствованный комплекс методических рекомендаций по профилактике развития ложных аневризм анастомозов, позволяет снизить риск развития ложных аневризм.
2. Разработанный способ компьютерного прогнозирования ЛАА позволили улучшить клинические исходы РВО на аорте и магистральных артериях
3. Разработанный способ защиты зоны сосудистого анастомоза «конец в бок» с применением трансплантата из твердой мозговой оболочки позволяет снизить риск развития несостоятельности швов анастомоза защитить артерию от ее расширения после эндартерэктомии.
4. Разработанный алгоритм оперативно-технической тактики позволяет определить показания к выполнению защиты зоны анастомоза и трансплантата, выбрать необходимый калибр используемого шовного материала и вид сосудистого протеза, определить пути проведения трансплантатов при выполнении реконструктивно-восстановительных операций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный способ прогнозирования развития ЛАА у больных подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях позволил нам произвести дифференцированный отбор больных в основной группе с благоприятным исходом с одной стороны - 28, 2% и высоким риском развития ЛА с другой - 39, 4%, тем самым повысив эффективность проводимых операций и улучшить их клинический исход
2. Разработанный способ защиты сосудистого анастомоза «конец в бок» трансплантатом из ТМО (предпатент РК № 17954) и «конец в конец» лоскутом из фасции на ножке (предпатент РК № 51654) позволил снизить частоту развития ЛАА с 14, 3% до 5, 9%.
3. Разработанный способ выбора вида операции и зоны проведения трансплантата у больных с гнойно-некротическими очагами в области магистральных сосудов под ультразвуковым контролем (предпатент №18586) уменьшить число послеоперационных геморрагических осложнений с 8% до 4, 5%, а общих осложнений с 45, 2% до 40%.
4. Предложенный усовершенствованный комплекс методических рекомендаций, направленных на профилактику развития ЛАА повысить эффективность реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных артериях.

Апробация

Материалы диссертации представлены на: Международном конгрессе «Медицинский университет на рубеже веков», посвященном 75-летнему юбилею КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова (Алматы, 2006), заседании общества хирургов г. Алматы и Алматинской области (Алматы, 2006), на международной конференции «Abstracts of IX international congress of surgery and gastroenterology», Baku, 15-18 may, 2006 г, на 21-ой (ХХV) Международной конференции: «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России», г. Самара, с 29 июня по 01 июля, 2009г., прошли апробацию на межкафедральном заседании АГИУВ и ЦГКБ, на проблемной комиссии АГИУВ (Алматы, март - апрель, 2010) .

Внедрение в практику

Результаты научно-клинического исследования внедрены в клиническую практику в отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Алматы. ННЦХ, Мед. центр АкГМУ им. Марата Оспанова, ОКБ г. Шымкент,

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научно-практических работ, получено 3 предпатента РК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, списка использованных источников из 227 наименований, из них 86 - иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 34 рисунками. Работа выполнена в инициативном порядке.

1 ЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РЕКОСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ

1. 1 Этиология

Аневризма анастомоза - это полная или частичная несостоятельность анастомоза между артерией и протезом с образованием фиброзной капсулы, окружающей наружную поверхность протеза и артерии [36, c. 19] .

Впервые об успешном лечении ложной аневризмы сообщил Рудольф Матас в 1881 году. Он описал больного с посттравматической ложной аневризмой плечевой артерии, развившейся через 2 года после полученной огнестрельной раны. Однако, лишь в начале ХХ века, после предложенного А. Каррелем методики наложения сосудистого анастомоза, появились первые сведения о ложных аневризмах сосудистых анастомозов, о которых впервые описали в литературе Wilti, Crawford и Priseltal в 1956 году [45] . Впервые о ЛА проксимального анастомоза сообщили H. Claytor., Z. Dricht в 1959 году, описав клинику разрыва ЛА аорто-протезного соединения после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования [45, с. 1153] .

По данным литературы в структуре отдаленных послеоперационных осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральных артерий, образование ложных аневризм сосудистых анастомозов по числу осложнений занимает третье место после тромбозов и рестенозов и составляет в среднем от 3 до 24 % из числа произведенных операций, что обусловливает эту проблему одной из нерешенных задач современной ангиохирургии [7, с. 157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53; 15. с. 853; 31; 32; 33] . В структуре всех осложнений частота формирования ЛА в зависимости от срока первичной РВО варьирует в широких пределах - от 2, 4 до 23, 7%, а через 15 лет наблюдения частота образования ЛА достигает 23, 0-44, 4% [12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53; 15. с. 853; 18. с. 15; 20. с. 138; 31, с. 132; 32, с. 135; 34] .

Ложные аневризмы могут возникать как в проксимальном, так и в дистальном анастомозах. По мнению ряда авторов, частота ложных аневризм возникающих в области дистального анастомоза, составляет 3, 2 - 13, 3% [35; 36; 37] . Ложные аневризмы проксимального анастомоза составляют 25% от общего количества аневризм после АБАШ и встречаются в 0, 1 - 6% случаев всех осложнений послеоперационного периода [12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53; 30, с. 627; 36. с. 19; 38; 39]

Широкое различие в частоте развития ЛАА по мнению российских и европейских исследователей объясняется рядом факторов [17, c. 84; 18, с. 16; 35, с. 5; 40] . Во-первых, не всегда удается проследить и произвести для выявления частоты поздних осложнений соответствующий анализ результатов РВО, выполненных в одном лечебном учреждении, так как около трети пациентов, при развитии осложнений могут обращаться в другие клиники. Во-вторых, срок развития может быть длительный - 10-15 лет и более после первичной РВО [12, с. 84; 13, с. 36; 21, с. 524; 41; 42] . Поэтому, при включении в статистический отчет малые сроки, процент образования ЛАА по числу первичных РВО представляется, как правило, заниженной. Что касается отдаленных результатов реконструктивных операций, то опубликованные статистические данные авторов, не отражают истинного количества возникших ЛА по отношению к числу имплантированных протезов [18, с. 15; 35, с. 5; 36, с. 19; 43] . В третьих, не всегда учитывается возможность множественного характера развития ЛА, так у одного больного, после РВО могут возникнуть 2 или 3 аневризмы. Но так как, при анализе частоты их развития учитываются количество операций и ЛА, то появляется проблема учета множественного или рецидивирующего характера заболевания. На взгляд некоторых зарубежных авторов, более достоверными показателями расчета частоты развития являются соотношение ЛА к количеству наложенных анастомозов, что зачастую представляет затруднения проведении статистических подсчетов. Это подтверждается данными ряда авторов, свидетельствующих об отсутствии тенденции к снижению частоты развития ЛАА [12, с. 84; 13, с. 36; 18, с. 15; 21, с. 524; 35, с. 5; 36, с. 20; 42, с. 332; 44] .

Сроки возникновения ЛА анастомозов после реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях по данным ряда авторов различны и варьируют от 6 месяцев до 16 лет, в среднем составляя 4 - 6, 5 лет [12, с. 84; 13, с. 36; 21, с. 524; 41, с. 176; 42, с. 332], а по отдельным наблюдениям - более 20 лет [37, с. 36; 46; 47] .

Среди причин развития ложных аневризм после РВО на аорте и магистральных артериях конечностей, по мнению большинства авторов, преобладающего фактора нет. Этиология этого осложнения является многофакторным, значение каждого как в отдельности, так и в сочетании остается по настоящее время неопределенным. Уточнение патогенеза ложных аневризм в значительной степени могло бы определить в первую очередь единую лечебную тактику и профилактику развития данной патологии [7, с. 156; 12, с. 84; 18, с. 15-16; 20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 37, с. 37; 48; 49; 50; 51] .

Факторы развития этого грозного осложнения можно разделить на производящие и предрасполагающие. К первым относят «слабость» артериальной стенки вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса и дегенерации; наложение анастомоза «конец в бок», истончение стенок сосуда после эндартерэктомии перед формированием анастомоза; инфицирование сосудистого протеза; плохое качество шовного материала и самого аллотрансплантанта. К предрасполагающим факторам относят сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой и иммунной системы, общего статуса. Немаловажным по мнению отдельных авторов, выделяется и является механический фактор, к которым относят чрезмерное натяжение протеза, травма области реконструкции и погрешности выполнения анастомоза. Тем не менее, вышеуказанные факторы способствуют развитию ложной аневризмы в сочетании друг с другом, суть которых состоит в утрате биомеханических свойств стенки сосуда в результате хирургического вмешательства [12, с. 84; 18, с. 15-16; 20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 48, с. 57; 49, с. 50-53] .

В 1991 году, исследователями Североамериканского общества сердечно-сосудистых хирургов создан отдел артериальных аневризм при Американском Комитете стандартизации, которые приняли следующую этиологическую классификацию ложных аневризм анастомозов:

1. Несостоятельность артериальной стенки в результате выполненной во время первичной операции эндартерэктомии, прорезывания нитей, атеросклеротической дегенерации.
2. Разрыв или фрагментация шовного материала
3. Дефект сосудистого трансплантата (протеза) в результате дилатации, дегенерации, избыточного натяжения
4. Инфекция, то есть доказанные бактериальным посевом виды возбудителей в артериальной стенке, протезе, содержимом аневризматического мешка и в собственной стенке аневризмы [52] .

В различные периоды становления сосудистой хирургии, развитие ложных аневризм анастомозов было очень велико и обусловлено качеством шовного материала и сосудистых заменителей [12, с. 85; 20, с. 138; 51, с. 7; 53] . Основные требования, предъявляемые нитям - это минимальная реактивность, прочность и хорошая эластичность. На ранних этапах развития сосудистой хирургии в качестве шовного материала использовался шелк, который относится к абсорбирующим нитям, быстро терял силу натяжения уже в первые сутки и нередко приводил к развитию ложной аневризмы [53, с. 103] . Позже в ангиохирургии нашли применение полиэтиленовые нити, от которых так же пришлось отказаться, так как впоследствии было выяснено, что полиэтилен подвергался фрагментации и постепенному гидролизу, теряя в динамике силу натяжения [20, с. 138; 53, с. 104] . От применения полистироловых нитей так же быстро отказались из-за частого развития иммунной реакции на инородное тело [20, с. 138] . Одним из недостатков многоволоконных нитей является возможность инфицирования промежутков между волокон, что приводит к оседанию патогенной микрофлоры на линию анастомоза. При использовании многоволоконных, крученных нитей на атероматозно измененную стенку, очень часто наблюдались разволокнение и разрывы, так как чрезмерно ригидная стенка обладает «пилящим» эффектом [53, с. 104] . С появлением монофиламентных нитей частота возникновения ложных аневризм значительно уменьшилась [20, с. 138; 54, с. 104; 54; 45] .

---

Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.

• Информатика
• Банковское дело
• Оценка бизнеса
• Бухгалтерское дело
• Валеология
• География
• Геология, Геофизика, Геодезия
• Религия
• Общая история
• Журналистика
• Таможенное дело
• История Казахстана
• Финансы
• Законодательство и Право, Криминалистика
• Маркетинг
• Культурология
• Медицина
• Менеджмент
• Нефть, Газ
• Искуство, музыка
• Педагогика
• Психология
• Страхование
• Налоги
• Политология
• Сертификация, стандартизация
• Социология, Демография
• Статистика
• Туризм
• Физика
• Философия
• Химия
• Делопроизводсто
• Экология, Охрана природы, Природопользование
• Экономика
• Литература
• Биология
• Мясо, молочно, вино-водочные продукты
• Земельный кадастр, Недвижимость
• Математика, Геометрия
• Государственное управление
• Архивное дело
• Полиграфия
• Горное дело
• Языковедение, Филология
• Исторические личности
• Автоматизация, Техника
• Экономическая география
• Международные отношения
• ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности), Защита труда