Профилактика ложных аневризм сосудистых анастомозов
АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА г. АЛМАТЫ
УДК __________ На
правах рукописи
МУКАНОВ САМАТ МАКСАТОВИЧ
Профилактика ложных аневризм сосудистых анастомозов
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Султаналиев Т.А
Научный консультант:
д.м.н. Турсынбаев С.Е.
Республика Казахстан
Алматы, 2010
СОДЕРЖАНИЕ стр.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
1. ЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ 10
РЕКОСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДАХ (обзор литературы)
1.1 Этиология 10
1.2 Лечение ложных аневризм 18
1.3 Профилактика развития ложных аневризм анастомозов 21
2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1 Общая характеристика клинического материала 28
2.2 Характеристика методов исследования 30
2.2.1 Характеристика физикального статуса больных и методов 30
лабораторной диагностики
2.2.2 Клиническая диагностика нозологий с первичными 31
реконструктивно-восстановительными операциями
2.2.3 Характеристика инструментальных методов исследования 37
2.2.4 Статистическая обработка данных 43
3 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ АНАСТОМОЗОВ 45
3.1. Общая характеристика реконструктивно-восстановительных 45
вмешательств
3.2 Технические аспекты реконструктивно-восстановительных 47
вмешательств
3.3 Анализ наиболее значимых факторов развития ложных аневризм 63
анастомозов
3.4 Прогнозирование развития ложных аневризм после 70
реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных
артериях
3.5 Хирургические методы профилактики развития ложных аневризм 80
анастомозов
3.5.1. Способ профилактики развития ложной аневризмы У-образного 80
сосудистого анастомоза
3.4.2. Способ укрепления сосудистых анастомозов конец в конец. 85
4 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 89
ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ
4.1 Непосредственные результаты хирургического лечения больных 90
контрольной группы
4.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных 99
основной группы
4.3 Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций 105
на аорте и магистральных артериях
4.4 Результаты хирургического лечения ложных аневризм анастомозов 107
4.5 Сравнительная характеристика результатов профилактики развития 118
ложных аневризм
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 147
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АБАШ - аорто-бифеморальное аллошунтирование (аллопротезирование)
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГБА - глубокая бедренная артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
ЛА - ложная аневризма
ЛАА -ложная аневризма анастомоза
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОБА - общая бедренная артерия
РВО - реконструктивно-восстановительные операции
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ –ультразвуковое исследование
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Успехи современной реконструктивно-восстановительной хирургии аорты и
артерий конечностей очевидны. Возрастает количество ангиохирургических
вмешательств, разрабатываются новые, технически более сложные виды
реконструктивных операций, в которых используются различные виды сосудистых
трансплантатов, изготовленные в соответствии с новыми медицинскими
технологиями [1; 2; 3; 4; 5; 6]. Однако, несмотря на накопленный за многие
годы опыт в реконструктивно-восстановительной хирургии большое количество
пациентов, по различным данным от 15 до 40%, подвергаются повторным
вмешательства [7, с. 153; 8; 9; 10; 11]. Одним из наиболее тяжелых
осложнений является ложная аневризма с частотой развития от 3 до 24 %,
профилактика и лечение которой сохраняется на современном этапе развития
медицины одной из нерешенных проблем современной сосудистой хирургии [7, с.
157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14; 15].
Ложные аневризмы в области анастомозов являются специфическим
осложнением и их возникновение в большинстве случаев связано с применением
синтетических сосудистых протезов в реконструктивной хирургии аорты и
магистральных артерий. У каждого пятого пациента, имеющего ложную аневризму
в области оперированного сосуда происходит разрыв и массивное кровотечение,
в связи с чем осложнение представляет собой большую опасность для жизни
больного [16]. Другие специфические осложнения, как инфицирование
сосудистого протеза, эмболия дистального артериального русла, аорто-
кавальные фистулы, аорто-кишечные свищи также являются далеко нередкими и
опасными [7, с. 167, 579 ; 12, с. 84; 17].
В современной литературе, посвященной ложной аневризме приводятся
различные причины их развития. Одни авторы считают ведущим фактором
инфицирование послеоперационной раны, сопутствующую артериальную
гипертензию, другие утверждают, что причина в истончении стенок аорты и
артерии при выполнении эндартерэктомии, в прогрессировании атеросклероза,
третьи – признают доминирующую причину в некачественном шовном материале,
[7 , с. 156; 18, с. 15; 19, с. 19-20; 20; 21]. Значение и роль этих
факторов в этиопатогенезе развития ложных аневризм анастомозов, как в
отдельности, так и в сочетании остается неопределенным, а первостепенная
роль той или иной причины до сих пор не является единопризнанной. Уточнение
основной патогенетической причины развития ложных аневризм анастомозов в
значительной степени могло бы определить адекватную профилактическую и
хирургическую тактику у пациентов с данной тяжелой патологией.
Результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу ложных
аневризм до сегодняшнего дня оставляют желать лучшего. Анализ результатов
лечения больных с ложными аневризмами, по данным российских и зарубежных
авторов позволяет убедиться, что послеоперационная летальность и частота
ампутаций остаются высокими и достигают соответственно 8% и 24%, а
летальность при осложненных аневризмах аорто-протезных соединений,
оперированных в экстренном порядке определяется до уровня 85% [13, с. 86;
14, с. 36; 22, с. 48].
В специализированных сосудистых центрах сохраняются недостаточно
освещенными вопросы защиты сосудистых протезов от инфекции. До сих пор,
ведущие научные хирургические клиники мира целенаправленно занимаются
совершенствованием проблемы ложных аневризм. На множествах международных
конгрессов и конференциях, посвященных проблеме повторных реконструктивно-
восстановительных операций на аорте и магистральных артериях, данный вопрос
выносится на повестку дня [23;24]. Однако, до сегодняшнего дня не
разработаны совершенные методы прогнозирования, профилактики и лечения
этого осложнения, которые позволили бы предоставить хорошие результаты.
Выявление факторов риска, их совокупностей и создание на этой основе
системы прогнозирования исхода ангиохирургических операций имеют высокую
актуальность по целому ряду причин. Возможность определения на основе
системы прогнозирования хирургического риска и сравнение его с прогнозом
других методов лечения является важнейшей основой для выбора тактики
ведения каждого пациента подвергающихся оперативным вмешательствам на аорте
и магистральных артериях.
Таким образом, высокая частота развития, неудовлетворительные
результаты хирургического лечения ложных аневризм, ставят на современном
этапе развития сосудистой хирургии проблему прогнозирования и профилактики
в разряд актуальных и диктуют необходимость целенаправленного проведения
научного клинического исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность реконструктивно-восстановительных операций на
аорте и магистральных артериях путем разработок мероприятий по профилактике
развития ложных аневризм анастомозов.
Задачи исследования
1. Выявить частоту и основные причины развития ложных аневризм анастомозов
после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных
артериях.
2. На основании комплексной оценки клинических данных разработать способ
прогнозирования развития ЛАА
3. Основываясь на результатах прогнозирования совершенствовать и внедрить
способы предупреждения возникновения ложных аневризм анастомозов.
4. Изучить сравнительные результаты реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных сосудах.
Научная новизна
- Определена частота и причинно-следственные факторы развития ложных
аневризм анастомозов после реконструктивно-восстановительных вмешательств
на аорте и магистральных артерий.
- Впервые разработан способ прогнозирования развития ЛАА у больных
подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях.
- Предложен усовершенствованный комплекс методических рекомендаций
направленных на профилактику развития ложных аневризм анастомозов.
- С учетом выявленных причинно-следственных факторов развития ложных
аневризм разработан алгоритм оперативно-технической тактики обеспечивающий
снижение образования ложных аневризм сосудистых анастомозов.
- Впервые разработан и использован на практике оперативно-технический
прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы У-образного
сосудистого анастомоза (предпатент на изобретение РК № 17954).
- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оперативно-
технический прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы
сосудистого анастомоза конец в конец (предпатент на изобретение РК №
51654).
- Разработан и использован на практике способ выбора вида операции и
зоны проведения трансплантата при поражении сосудов у больных с гнойно-
некротическими очагами в области магистральных сосудов под ультразвуковым
(УЗ) контролем (предпатент на изобретение РК № №18586).
Практическая значимость
1. Усовершенствованный комплекс методических рекомендаций по
профилактике развития ложных аневризм анастомозов, позволяет
снизить риск развития ложных аневризм.
2. Разработанный способ компьютерного прогнозирования ЛАА позволили
улучшить клинические исходы РВО на аорте и магистральных
артериях
3. Разработанный способ защиты зоны сосудистого анастомоза конец в
бок с применением трансплантата из твердой мозговой оболочки
позволяет снизить риск развития несостоятельности швов
анастомоза защитить артерию от ее расширения после
эндартерэктомии.
4. Разработанный алгоритм оперативно-технической тактики позволяет
определить показания к выполнению защиты зоны анастомоза и
трансплантата, выбрать необходимый калибр используемого шовного
материала и вид сосудистого протеза, определить пути проведения
трансплантатов при выполнении реконструктивно-восстановительных
операций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный способ прогнозирования развития ЛАА у больных
подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях позволил
нам произвести дифференцированный отбор больных в основной
группе с благоприятным исходом с одной стороны – 28,2% и
высоким риском развития ЛА с другой – 39,4%, тем самым повысив
эффективность проводимых операций и улучшить их клинический
исход
2. Разработанный способ защиты сосудистого анастомоза конец в
бок трансплантатом из ТМО (предпатент РК № 17954) и конец в
конец лоскутом из фасции на ножке (предпатент РК № 51654)
позволил снизить частоту развития ЛАА с 14,3% до 5,9%.
3. Разработанный способ выбора вида операции и зоны проведения
трансплантата у больных с гнойно-некротическими очагами в
области магистральных сосудов под ультразвуковым контролем
(предпатент №18586) уменьшить число послеоперационных
геморрагических осложнений с 8% до 4,5%, а общих осложнений с
45,2% до 40%.
4. Предложенный усовершенствованный комплекс методических
рекомендаций, направленных на профилактику развития ЛАА
повысить эффективность реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных артериях.
Апробация
Материалы диссертации представлены на: Международном конгрессе
Медицинский университет на рубеже веков, посвященном 75-летнему юбилею
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2006), заседании общества хирургов г.
Алматы и Алматинской области (Алматы, 2006), на международной конференции
Abstracts of IX international congress of surgery and gastroenterology,
Baku, 15-18 may, 2006 г, на 21-ой (ХХV) Международной конференции: Роль
сосудистой хирургии в снижении смертности в России, г.Самара, с 29 июня по
01 июля, 2009г., прошли апробацию на межкафедральном заседании АГИУВ и
ЦГКБ, на проблемной комиссии АГИУВ (Алматы, март - апрель, 2010).
Внедрение в практику
Результаты научно-клинического исследования внедрены в клиническую
практику в отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической
больницы (ЦГКБ) г.Алматы. ННЦХ, Мед.центр АкГМУ им. Марата Оспанова, ОКБ г.
Шымкент,
Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры
хирургии Алматинского государственного института усовершенствования врачей.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научно-практических работ, получено
3 предпатента РК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 163
страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора,
3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций,
списка использованных источников из 227 наименований, из них 86 -
иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 34 рисунками.
Работа выполнена в инициативном порядке.
1 ЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РЕКОСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ
1.1 Этиология
Аневризма анастомоза - это полная или частичная несостоятельность
анастомоза между артерией и протезом с образованием фиброзной капсулы,
окружающей наружную поверхность протеза и артерии [36, c. 19].
Впервые об успешном лечении ложной аневризмы сообщил Рудольф Матас в
1881 году. Он описал больного с посттравматической ложной аневризмой
плечевой артерии, развившейся через 2 года после полученной огнестрельной
раны. Однако, лишь в начале ХХ века, после предложенного А. Каррелем
методики наложения сосудистого анастомоза, появились первые сведения о
ложных аневризмах сосудистых анастомозов, о которых впервые описали в
литературе Wilti, Crawford и Priseltal в 1956 году [45]. Впервые о ЛА
проксимального анастомоза сообщили H. Claytor., Z. Dricht в 1959 году,
описав клинику разрыва ЛА аорто-протезного соединения после аорто-
бедренного бифуркационного шунтирования [45, с. 1153].
По данным литературы в структуре отдаленных послеоперационных
осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральных
артерий, образование ложных аневризм сосудистых анастомозов по числу
осложнений занимает третье место после тромбозов и рестенозов и составляет
в среднем от 3 до 24 % из числа произведенных операций, что обусловливает
эту проблему одной из нерешенных задач современной ангиохирургии [7, с.
157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53; 15. с. 853; 31; 32; 33]. В структуре
всех осложнений частота формирования ЛА в зависимости от срока первичной
РВО варьирует в широких пределах – от 2,4 до 23,7%, а через 15 лет
наблюдения частота образования ЛА достигает 23,0–44,4% [12, с. 83; 13, с.
36; 14, с. 53; 15. с. 853; 18. с.15; 20. с. 138; 31, с. 132; 32, с. 135;
34].
Ложные аневризмы могут возникать как в проксимальном, так и в
дистальном анастомозах. По мнению ряда авторов, частота ложных аневризм
возникающих в области дистального анастомоза, составляет 3,2 – 13,3% [35;
36; 37]. Ложные аневризмы проксимального анастомоза составляют 25% от
общего количества аневризм после АБАШ и встречаются в 0,1 – 6% случаев всех
осложнений послеоперационного периода [12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53;
30, с. 627; 36. с. 19; 38; 39]
Широкое различие в частоте развития ЛАА по мнению российских и
европейских исследователей объясняется рядом факторов [17, c. 84; 18, с.
16; 35, с. 5; 40]. Во-первых, не всегда удается проследить и произвести для
выявления частоты поздних осложнений соответствующий анализ результатов
РВО, выполненных в одном лечебном учреждении, так как около трети
пациентов, при развитии осложнений могут обращаться в другие клиники. Во-
вторых, срок развития может быть длительный - 10-15 лет и более после
первичной РВО [12, с. 84; 13, с. 36; 21, с. 524; 41; 42]. Поэтому, при
включении в статистический отчет малые сроки, процент образования ЛАА по
числу первичных РВО представляется, как правило, заниженной. Что касается
отдаленных результатов реконструктивных операций, то опубликованные
статистические данные авторов, не отражают истинного количества возникших
ЛА по отношению к числу имплантированных протезов [18, с. 15; 35, с. 5; 36,
с. 19; 43]. В третьих, не всегда учитывается возможность множественного
характера развития ЛА, так у одного больного, после РВО могут возникнуть 2
или 3 аневризмы. Но так как, при анализе частоты их развития учитываются
количество операций и ЛА, то появляется проблема учета множественного или
рецидивирующего характера заболевания. На взгляд некоторых зарубежных
авторов, более достоверными показателями расчета частоты развития являются
соотношение ЛА к количеству наложенных анастомозов, что зачастую
представляет затруднения проведении статистических подсчетов. Это
подтверждается данными ряда авторов, свидетельствующих об отсутствии
тенденции к снижению частоты развития ЛАА [12, с. 84; 13, с. 36; 18, с. 15;
21, с. 524; 35, с. 5; 36, с. 20; 42, с. 332; 44].
Сроки возникновения ЛА анастомозов после реконструктивных операций на
аорте и магистральных артериях по данным ряда авторов различны и варьируют
от 6 месяцев до 16 лет, в среднем составляя 4 - 6,5 лет [12, с. 84; 13, с.
36; 21, с. 524; 41, с. 176; 42, с. 332], а по отдельным наблюдениям - более
20 лет [37, с. 36; 46; 47].
Среди причин развития ложных аневризм после РВО на аорте и
магистральных артериях конечностей, по мнению большинства авторов,
преобладающего фактора нет. Этиология этого осложнения является
многофакторным, значение каждого как в отдельности, так и в сочетании
остается по настоящее время неопределенным. Уточнение патогенеза ложных
аневризм в значительной степени могло бы определить в первую очередь
единую лечебную тактику и профилактику развития данной патологии [7, с.
156; 12, с. 84; 18, с. 15-16; 20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 37, с.
37; 48; 49; 50; 51].
Факторы развития этого грозного осложнения можно разделить на
производящие и предрасполагающие. К первым относят слабость артериальной
стенки вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса и
дегенерации; наложение анастомоза конец в бок, истончение стенок сосуда
после эндартерэктомии перед формированием анастомоза; инфицирование
сосудистого протеза; плохое качество шовного материала и самого
аллотрансплантанта. К предрасполагающим факторам относят сопутствующую
патологию со стороны сердечно-сосудистой и иммунной системы, общего
статуса. Немаловажным по мнению отдельных авторов, выделяется и является
механический фактор, к которым относят чрезмерное натяжение протеза, травма
области реконструкции и погрешности выполнения анастомоза. Тем не менее,
вышеуказанные факторы способствуют развитию ложной аневризмы в сочетании
друг с другом, суть которых состоит в утрате биомеханических свойств стенки
сосуда в результате хирургического вмешательства [12, с. 84; 18, с. 15-16;
20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 48, с. 57; 49, с. 50-53].
В 1991 году, исследователями Североамериканского общества сердечно-
сосудистых хирургов создан отдел артериальных аневризм при Американском
Комитете стандартизации, которые приняли следующую этиологическую
классификацию ложных аневризм анастомозов:
1. Несостоятельность артериальной стенки в результате выполненной во время
первичной операции эндартерэктомии, прорезывания нитей,
атеросклеротической дегенерации.
2. Разрыв или фрагментация шовного материала
3. Дефект сосудистого трансплантата (протеза) в результате дилатации,
дегенерации, избыточного натяжения
4. Инфекция, то есть доказанные бактериальным посевом виды возбудителей в
артериальной стенке, протезе, содержимом аневризматического мешка и в
собственной стенке аневризмы [52].
В различные периоды становления сосудистой хирургии, развитие ложных
аневризм анастомозов было очень велико и обусловлено качеством шовного
материала и сосудистых заменителей [12, с. 85; 20, с. 138; 51, с. 7; 53].
Основные требования, предъявляемые нитям – это минимальная реактивность,
прочность и хорошая эластичность. На ранних этапах развития сосудистой
хирургии в качестве шовного материала использовался шелк, который относится
к абсорбирующим нитям, быстро терял силу натяжения уже в первые сутки и
нередко приводил к развитию ложной аневризмы [53, с. 103]. Позже в
ангиохирургии нашли применение полиэтиленовые нити, от которых так же
пришлось отказаться, так как впоследствии было выяснено, что полиэтилен
подвергался фрагментации и постепенному гидролизу, теряя в динамике силу
натяжения [20, с. 138; 53, с. 104]. От применения полистироловых нитей так
же быстро отказались из-за частого развития иммунной реакции на инородное
тело [20, с. 138]. Одним из недостатков многоволоконных нитей является
возможность инфицирования промежутков между волокон, что приводит к
оседанию патогенной микрофлоры на линию анастомоза. При использовании
многоволоконных, крученных нитей на атероматозно измененную стенку, очень
часто наблюдались разволокнение и разрывы, так как чрезмерно ригидная
стенка обладает пилящим эффектом [53, с. 104]. С появлением
монофиламентных нитей частота возникновения ложных аневризм значительно
уменьшилась [20, с.138; 54, с.104; 54; 45].
Одним из основных факторов образования ложных аневризм, по мнению
Лыткина М.И (1980) является слабость артериальной стенки, обусловленная
прогрессированием атеросклеротического поражения. Несмотря на то, что этой
актуальной проблемой на протяжении ряда десятилетий занимаются во всем
мире, прогрессирование атеросклероза по сей день представляет собой сложную
задачу в ангиохирургии. Развитие ложных аневризм при атеросклерозе связано
с особенностью микроскопического соединения синтетического протеза и
сосуда, протекающего по типу инкапсуляции инородного тела. Автор
утверждает, что со временем вшитый аллотрансплантат испытывает различные
изменения, в виде деформации и укорочения протеза с постепенным отрывом от
патологически измененной стенки сосуда. Формированию ложных аневризм, по
его же мнению, может способствовать хроническое воспаление стенки артерии,
которая реагирует на протез и шовный материал, как на инородное тело с
последующим его закономерным отторжением [56].
Одним из важнейших факторов развития ложных аневризм является вид
используемого трансплантата [51, с.8]. Еще в 1966 году, Лебедев Л.В., на
эксперименте доказал, что длина синтетического сосудистого протеза через 1-
2 года уменьшается в среднем на 18 часть, а в инфицированной ране на 17
часть [57]. Лепнер У.Р (1993) выяснил , что после применения аутовены
ложные аневризмы развились в 0,22% - 0,94%, после эндартерэктомии - 0,4% -
0,55%, а после применения синтетических протезов из фторлавсана частота
развития ложных аневризм составила 4,2%, даркона - 5,5%, трилена - 8,5%
[58; 59; 60]. Применение в качестве трансплантата протезов из вены пуповины
новорожденного не нашло применение из-за склонности к биодеградации и
образованию аневризм [61; 62; 63].
К повсеместному внедрению современных сосудистых протезов
представляется ряд требований. Во-первых, протезы должны быть изготовлены
из химически нейтрального синтетического материала, не вызывающего
выраженной местной реакции тканей. Во-вторых, сосудистый протез должен быть
проницаем для живых тканей и в тоже время проницаемость не должна повышать
кровопотерю во время операции. В-третьих, сосудистый протез должен обладать
механическими свойствами, обеспечивающими наиболее выгодные условия
кровотока по протезу. В-четвертых, протез должен легко стерилизоваться и
быть простым в обращении [7, с. 338; 57, с. 19].
До 90-х годов ХХ столетия, из синтетических материалов преимущественно
использовались 3 основных типа протезов: вязанные, тканные и плетенные.
Положительными качествами вязанных протезов является их эластичность и
гибкость, однако при разрезании таких трансплантатов происходит
разволокнение краев, а при включении их в кровоток через стенку происходит
значительное кровотечение. Основное преимущество тканных протезов –
небольшая кровопотеря при его применении вследствие низкой проницаемости
его стенок. Существенным недостатком является их ригидность и жесткость.
Протезы плетенной конструкции занимают промежуточное положение между
тканными и вязанными. При их применении отмечается небольшая кровопотеря,
они значительно эластичны и растяжимы в продольном и поперечном
направлениях [7, с. 338; 57, с. 19; 64].
В последнее время, наибольшую популярность приобрели синтетические
протезы из политетрафторэтилена – Гортекс и Экофлон. Характерными их
неоспоримыми качествами представляется высокая пористость, гибкость,
подвижность, прочность, выраженная биологическая инертность. Несмотря на
наличие многочисленных пор, стенка протеза непроницаема для крови, в то же
время доступна для прорастания тканями организма [65; 66; 67].
Большинство отечественных и зарубежных авторов считают основной
причиной развития ЛА является механическое воздействие кровотока на
реконструированный участок сосуда, связывая это с повышением нагрузки на
линию анастомоза, где имеется различная ригидность протеза и артерии и
несоответствие их диаметров. Все это приводит к тому, что линия анастомоза
испытывает бесчисленное количество гидравлических ударов [51, с.7; 68; 69].
К механическим факторам относят также воздействие на сосудистый анастомоз
движения суставов, физическое напряжение, резкие движения, травмы. Более
подробно эту причину возникновения ложных аневризм оперированных сосудов
изучил J.L. Oshner, который ввел термин механический стресс и выделил их
в виде триады: 1) Loop stress – разрывающий компонент, связанный
непосредственно с объемом потока крови. 2) Shear stress – срезающий
компонент, в результате постепенного уменьшения ригидности протеза по
отношению к стенке артерии. 3) Axiall stress – напряжение непосредственно
на анастомоз [70; 71].
E.R.Gozna в 1972 году доказал, что во время сердечного цикла, диаметр
артерии здорового человека изменяется более чем на 10%, тогда как диаметр
сосудистого протеза - лишь на 1%, уменьшаясь со временем за счет
образования соединительнотканной капсулы. При длительном нахождении
аллотрансплантата, в ее стенке наступают структурные изменения приводящие к
диффузной дилатации, удлинению, патологической извитости и как следствие,
развитию ложной аневризмы [72; 73].
Чрезмерное натяжение сосудистого протеза, по мнению ряда авторов, так
же способно вызвать развитие ложных аневризм. При движении больного, в
области тазобедренного сустава увеличивается сила растяжения, что приводит
к развитию несостоятельности сосудистого анастомоза [54, с. 53; 74].
Среди прочих причин развития ЛАА, в литературе приводится фактор ранее
выполненной эндартерэктомии, особенно при окклюзии поверхностной бедренной
артерии и при формировании анастомоза с глубокой артерией бедра. Одни
хирурги не рекомендуют выполнять эндартерэктомию во время реконструктивной
операции считая, что анастомоз, сформированный на эндартерэктомированной
стенке не является адекватным и может привести к образованию ложных
аневризм анастомозов [47, с. 348; 75; 76]. Другие исследователи напротив,
утверждают, что при правильно выполненной эндартерэктомии адвентиция и
наружная эластическая мембрана артерии является решающей основой прочности
анастомоза и способна выдержать напряжение не меньше, чем
атеросклеротически измененная стенка. Эндартерэктомия, по их мнению, не
является ведущим фактором развития ложных аневризм [77; 78].
Немаловажным фактором в генезе ЛАА является гемодинамический удар на
линию анастомоза. О влиянии данного фактора на развитие ЛА впервые сообщил
D.E.Szilagyi в 1975, который установил, что наибольшая турбулентность
потока крови наблюдается при анастомозах наложенных конец в бок. Он
рекомендует накладывать анастомоз конец в конец, что по мнению автора
должно значительно снизить чрезмерное давление на линию соединения [79]. C
теорией гемодинамического удара согласны и другие ученные, ссылаясь на
соответствующую статистическую разницу образования ЛА. На анастомозах,
сформированных по типу конец в бок аневризмы развиваются значительно
чаще, чем в анастомозах конец в конец. Они подчеркивают, что соблюдение
хирургами гемодинамических принципов построения анастомозов, вероятность
развития ЛАА можно свести к минимуму.
Неверная конфигурация анастомозов оказывает влияние на возникновение
инертных потерь и соответственно повышение градиента давления. Существуют
несколько зон ламинарного тока крови, где напряжение сдвига низкое и
возникает турбуленция: это дно анастомоза – в артерии напротив
анастомоза, мыс и пятка - непосредственно около линии анастомоза типа
конец в бок. Для снижения возможных энергетических потерь, связанных с
турбулентностью кровотока, переход протеза в реципиентную артерию должен
быть максимально плавным. Этой цели лучше всего отвечают анастомозы конец
в конец. Анастомозы, сформированные по типу конец в бок очень часто
вызывают нарушение ламинарности кровотока [13, с. 36; 36, с. 20; 54, с. 50;
68, с. 52; 80; 81; 82]. В то же время, ряд ученых утверждает, что главным
фактором является не тип сформированного анастомоза, а угол наклона протеза
к артерии. Обеспечить ламинарность потока крови позволяет формирование
оптимального угла анастомоза в 20º, что приводит к уменьшению турбуленции
крови и исключает возможность воздействия гемодинамического удара на линию
анастомоза [83; 84; 85]. Другие авторы, имея противоположную точку зрения,
выявили наибольшую частоту образования ЛА при формировании анастомоза
конец в конец [86; 87; 88].
Дискутируется влияние на развитие ЛАА артериальной гипертензии,
которая усиливает гидродинамический удар в зоне анастомоза за счет большого
объемного кровотока. У больных с сопутствующей артериальной гипертензией
частота развития аневризм выше [51, с.7; 89; 90].
Среди большого числа патогенетических факторов в развитии ложных
аневризм сосудистых анастомозов ведущую роль играет инфицирование зоны
реконструкции [91; 92; 93; 94; 95; 96; 97]. С увеличением роста
реконструктивных операций на аорте и ее ветвях растет и число гнойных
осложнений, частота которых составляет от 1,2 до 22,6% наблюдений в
различных клиниках [98]. Причины роста гнойных осложнений в сосудистой
хирургии разнообразны. Прежде всего, это упущение и погрешности как в
процессе подготовки к операции, так и непосредственно в ходе хирургического
вмешательства [98, с. 11]. По мнению ряда авторов основными причинами
развития инфекционных осложнений являются: нарушение требований асептики и
антисептики, недостаточный гемостаз и передозировка антикоагулянтов, грубое
обращение с тканями во время операции, приводящее к развитию очагов
некроза, травма лимфатического коллектора с последующей лимфореей [99; 100;
101].
К наиболее частым причинам, обусловливающим развитие гнойных осложнений
относятся снижение иммунного статуса больного, наличие очагов хронической
инфекции, повторные оперативные вмешательства с использованием того же
доступа, местная травма лимфатических узлов, парапротезные гематомы при
применении порозных протезов типа Север и использование многоволоконных
нитей [92, с. 10; 98, с. 11; 96, с. 113; 102].
Наличие инородного тела в ране, то есть синтетического протеза,
значительно повышает риск развития инфекции. Несмотря на внедрение новых
медицинских технологий, использования современных антибактериальных
препаратов и совершенствование методов оперативного лечения, частота
инфицирования сосудистых трансплантатов на протяжении ряда лет практически
не меняется и находится в пределах 2% - 6% [103 ], что увеличивает риск
потери конечности более чем у 60% больных и сопровождается высокой
летальностью от 25% до 80% [104; 105; 106].
У пациентов, перенесших повторные реконструктивные операции рост
колоний патогенной микрофлоры из сосудистой стенки встречается чаще, чем у
первично оперированных. Неоднократные вмешательства проводятся в зоне
рубцово-измененных и воспаленных тканей, что в свою очередь приводит к
повторной ишемии окружающих протез тканей и увеличению обсемененности их
патогенными микроорганизмами [104, с. 47; 107].
В 1995 году, в Университете Рима состоялся Международный симпозиум
Исследование инфицированных аорто-бедренных трансплантаций. Основные
патогенетические причины парапротезных инфекций профессор R.M.Greenhalgh
(1996) предлагает рассматривать в зависимости от сроков инфицирования
трансплантата. Раннее инфицирование (до 4 мес), как правило обусловлено
высокой вирулентностью золотистого стафилококка у больных с язвенно-
некротическими поражениями дистальных отделов конечностей, повышенной
травматизацией тканей при доступе к бедренным артериям, нерациональным
использованием антибактериальных препаратов. Поздние инфицирования
трансплантатов обычно связаны с активацией эпидермального стафилококка или
кишечной палочки у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями,
проявляющимися подавлением иммунной системы [108; 109; 110; 111].
Предложен ряд классификаций инфекции протезов – выделяют раннее и
позднее инфицирование трансплантатов, с вовлечением и без вовлечения зон
анастомозов. Ранним инфицированием считают инфицирование в
послеоперационном периоде и до 3 месяцев после первичной РВО. Клиническими
особенностями послеоперационного периода были наличие местных и общих
признаков воспаления, которые проявлялись в виде инфильтратов мягких
тканей. Поздним инфицированием считали случаи, когда инфекция проявлялась
не ранее 3 месяцев после реконструктивной операции [96, с. 113; 109, с.
110].
Распространенность инфекционного процесса в зоне реконструкции имеет 3
основные формы: 1) – поверхностное инфицирование; 2) - инфицирование
протеза без бактериемии; 3) - протезный сепсис [104, с. 14]. Основным
инфекционным агентом, к атакам которого предрасположен синтетический
протез, является золотистый и эпидермальный стафилококк, которые отмечены
по данным Bandyk D.F с соавт. (1991) у 84,7 %, а грамм-отрицательные
бактерии высевались реже. Это обусловлено способностью
коагулозононегативных стафилококков продуцировать на поверхности инородного
тела биопленку – гликокаликс, что способствует персистированию
микроорганизмов [110, с. 578-591]
Наиболее опасными считают инфицирование трансплантата госпитальной
патогенной микрофлорой высоко резистентных к антибиотикам, особенно при
наличии длительного предоперационного пребывания в стационаре и наличии
очагов хронической инфекции [54, с. 49; 112; 113]. При ложных аневризмах
рост колоний из артериальной стенки может достигать 41,7% – 75,0% [114].
Инфекционный агент фиксируется на синтетическом материале и продуцирует
экстрацеллюлярную мукоидную субстанцию, которая повышает секвестрацию
бактерий в межволоконном пространстве протеза. В дальнейшем, бактерии
культивируются внутри образовавшейся биологической пленки, защищающая
микроорганизмы от воздействия иммунных факторов и антибиотиков, поддерживая
хронический воспалительный процесс. Далее, фиксированный инфекционный
агент, благодаря синтезу специфических ферментов приводит к лизису
соединительнотканных волокон по линии анастомоза вызывая развитие ложной
аневризмы [7, с. 169; 109, с. 110; 115]. При инфицировании протеза
маловирулентными штаммами такое состояние микроорганизмов может
существовать в течение длительного времени от 3 и более лет [102, с. 41;
116; 117].
Инфицирование сосудистых заменителей происходит двумя путями:
экзогенным и эндогенным. При экзогенном варианте источником инфицирования
чаще является кожа, поэтому многие исследователи объясняют более частое
развитие ЛА дистального анастомоза, так как он, как правило, расположен
поверхностнее проксимального [118; 119; 120; 121]. В других случаях
экзогенными источниками является шовный материал, хирургический
инструментарий и артериальные катетеры. Эндогенным источником инфицирования
могут служить лимфатические узлы, в особенности, если реконструктивная
операция проводилась при наличии трофических, язвенно-некротических
изменений конечностей или осложнились поверхностными нагноениями раны [96,
с. 113; 104, с. 34; 109, с. 110; 122].
Деление ложных аневризм на инфекционные и неинфекционные,
предложенные Шалимовым А.А., Дрюком Н.Ф. и Sawerse J.L., по мнению авторов
носит принципиальное значение, так как от этого зависит выбор способа
операции и оценка результатов лечения. По данным авторов, из 7 пациентов с
инфицированными ЛАА, умерли после операции 3 (44,4%), перенесли ампутацию
конечностей 3 (44,4%) и 1 (22,2%) больной выписан с перемежающей хромотой
[123; 124].
В изучаемой литературе некоторыми исследователями ложные аневризмы
разделены на ранние и поздние [54, с. 48; 75, с. 55; 125; 126; 127; 129].
Ранние аневризмы формируются в сроки до года с момента выполнения
реконструктивных операций, и причиной их развития является инфекция в зоне
анастомоза. В установлении генеза ранних ложных аневризм, по мнению
исследователей, являются клинические данные. В развитии поздних ложных
аневризм чаще приводится мультифакторный генез с преобладающей ролью той
или иной причины [129; 130; 131; 132].
Существует мнение о нецелесообразности деления ложных аневризм на
ранние и поздние, поскольку в их генезе решающим фактором является
инфицирование зоны анастомоза независимо от сроков развития ложных аневризм
[12, с. 83; 133; 134; 135; 136]
Анализируя вышеописанные факторы выясняется, что ложная аневризма
оперированных сосудов является полиэтиологичной патологией и любой из этих
факторов как в отдельности, так и в сочетании может привести к развитию
ложных аневризм. Основные этиологические факторы ложных аневризм
анастомозов на основании изучения данных литературы приведены в виде схемы.
1.2 Лечение ложных аневризм
В настоящее время, вопросы тактики и хирургического лечения ложных
аневризм анастомозов, возникающих после реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных артериях достаточно изучены и разработаны
[17, с. 85-86; 36, с. 19-24; 53, с. 104; 58, с. 92-100; 75, с. 54-55; 87,
с. 24; 137; 138; 139; 140]. Однако частые рецидивы развития ложных аневризм
диктуют о необходимости разработок мероприятий, направленных на их
предупреждение. Выбор метода хирургического лечения зависит от этиологии,
размеров аневризмы, ее локализации, взаимоотношения с соседними органами,
наличия или отсутствия осложнений [140, с. 48; 141; 142].
Большинство авторов считает, что ложная аневризма подлежит
хирургическому лечению независимо от локализации и размеров в виду
возможности развития различных тяжелых осложнений [138, с. 33; 139, с. 34;
140, с. 48; 142, с. 55]. По мнению D.E.Szilagyi у 24,5% больных с ложными
аневризмами анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде отмечается
увеличение размеров, причем у 8,2% из них происходит тромбоз аневризмы или
дистального русла [143]. Ложные аневризмы в отличие от истинных не имеют
эластичного каркаса и при быстром увеличении в размерах имеют тенденцию к
разрывам. Противопоказанием к оперативному лечению служит отсутствие
адекватных путей оттока и тяжелое соматическое состояние пациента, не
позволяющее произвести сложную и длительную операцию [139, с 34; 141, с.
186; 142, с. 55; 144].
Однако некоторые исследователи допускают возможность динамического
наблюдения за небольшими аневризмами, так называемыми стационарными
аневризмами, размеры которых не превышают 2-3 см, при хорошем
функционировании протеза. Авторы объясняют такую тактику тем, что риск
повторного оперативного вмешательства выше риска существования мелких
аневризм [142, с. 55; 145; 146].
Методика выполнения хирургических операций при ложных аневризмах в
первую очередь зависит от этиологических причин [140, с. 48; 141, с. 186;
142, с. 54]. Резекцию ложных аневризм дистального анастомоза без признаков
инфекции осуществляют анатомическим, паховым доступом [139, с. 34; 147;
148]. У большинства больных после резекции ложных аневризм дистального
анастомоза авторы проводили реконструкцию анастомоза путем интерпозиции
новым сосудистым протезом [139, с. 35; 140, с. 49; 149; 150]. Некоторые
авторы рекомендуют выполнять репротезирование с использованием аутовены
[151; 152]. В.И. Трипонис (1980) предложил не удалять ложную аневризму, а
лишь исключить ее из кровотока путем обходной интерпозиции новым
эксплантатом [153]. Некоторые авторы после резекции дистального анастомоза
ограничивались ушиванием дефекта анастомоза [154; 155], либо формированием
аутовенозной заплаты [156, 157].
В.В. Замятин (1981), как и большинство сосудистых хирургов, согласен с
необходимостью оперативного лечения ложных аневризм. При этом автор
предлагает четыре вида операций: иссечение аневризмы с реплантацией бранши
протеза, протезирование пораженного анастомоза, укрепление ложных аневризм
лавсановой лентой, то есть ее стягивание и иссечение ложной аневризмы с
перевязкой бранши и артерий [158].
А.В. Покровский (1994) и другие российские, зарубежные авторы считают,
что наиболее радикальной операцией при ложных аневризмах является резекция
анастомоза с ее повторной реконструкцией. Лигатурные операции, по их мнению
считаются порочными и применение в практике представляется возможным лишь
по строгим показаниям [35, с. 22-24; 42, с 334; 48, с. 58]. При
инфицировании аневризмы дистального анастомоза хирургическая тактика
ведение больных имеет принципиальное отличие. Перед сосудистыми хирургами
часто возникает дилемма - спасение конечности или жизни больного [105, с.
261; 159].
Многие исследователи считают, что наиболее эффективной повторной
реконструктивной операцией у данной категории больных является резекция
ложной аневризмы с инфицированным эксплантатом и одновременным
экстраанатомическим репротезированием [104, с. 78; 105, с. 262; 160].
Методом выбора большинство авторов считают чрезобтураторное шунтирование,
как лучшее в гемодинамическом отношении при сравнении с протезированием
через мышечную лакуну [115, с. 10-14; 161; 162 - Plate 1994]. Оригинальную
методику экстраанатомической реконструкции при инфицированной ложной
аневризме предложил A. Branchereau (1991). Первым этапом автором
произведено и рекомендуется транспромежностное бедренно-бедренное
аутовенозное протезирование. Вторым - через 1 - 7 суток удаляется
инфицированный протез с ложной аневризмой [163].
J.R.Brundon (1990) предлагает проводить менее активную хирургическую
тактику в отношении этих больных. Он считает целесообразным ограничиться
удалением инфицированного участка реконструкции с ложной аневризмой,
лигированием сосудов и активным лечением инфекционного воспалительного
очага. Восстановление регионарного кровотока рекомендует проводить через 4
- 6 месяцев [164].
Особую группу составляют больные с ложными аневризмами проксимального
аорто-протезного анастомоза. Выбор оперативного доступа зависит от уровня
ранее сформированного анастомоза. Большинство авторов считают достаточным
выполнение срединной лапаротомии с иссечением старого рубца [38, с. 737;
53, с.104; 165; 166; 167], другие исследователи при высоком расположении
ложной аневризмы предлагают торакофренолюмботомический доступ [36, с. 20].
Важным преимуществом этого доступа является свобода манипуляций в
забрюшинном пространстве и возможность высокого пережатия брюшной аорты с
целью контроля центрального кровотока.
По литературным данным основополагающим моментом в резекции ложных
аневризм проксимального анастомоза является выполнение интерпозиции
линейной вставки сосудистого протеза [12, с. 85; 75, с. 55; 98, с. 14; 168;
169]. ... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА г. АЛМАТЫ
УДК __________ На
правах рукописи
МУКАНОВ САМАТ МАКСАТОВИЧ
Профилактика ложных аневризм сосудистых анастомозов
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Султаналиев Т.А
Научный консультант:
д.м.н. Турсынбаев С.Е.
Республика Казахстан
Алматы, 2010
СОДЕРЖАНИЕ стр.
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
1. ЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ 10
РЕКОСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДАХ (обзор литературы)
1.1 Этиология 10
1.2 Лечение ложных аневризм 18
1.3 Профилактика развития ложных аневризм анастомозов 21
2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28
2.1 Общая характеристика клинического материала 28
2.2 Характеристика методов исследования 30
2.2.1 Характеристика физикального статуса больных и методов 30
лабораторной диагностики
2.2.2 Клиническая диагностика нозологий с первичными 31
реконструктивно-восстановительными операциями
2.2.3 Характеристика инструментальных методов исследования 37
2.2.4 Статистическая обработка данных 43
3 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ АНАСТОМОЗОВ 45
3.1. Общая характеристика реконструктивно-восстановительных 45
вмешательств
3.2 Технические аспекты реконструктивно-восстановительных 47
вмешательств
3.3 Анализ наиболее значимых факторов развития ложных аневризм 63
анастомозов
3.4 Прогнозирование развития ложных аневризм после 70
реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных
артериях
3.5 Хирургические методы профилактики развития ложных аневризм 80
анастомозов
3.5.1. Способ профилактики развития ложной аневризмы У-образного 80
сосудистого анастомоза
3.4.2. Способ укрепления сосудистых анастомозов конец в конец. 85
4 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 89
ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ
4.1 Непосредственные результаты хирургического лечения больных 90
контрольной группы
4.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных 99
основной группы
4.3 Отдаленные результаты реконструктивно-восстановительных операций 105
на аорте и магистральных артериях
4.4 Результаты хирургического лечения ложных аневризм анастомозов 107
4.5 Сравнительная характеристика результатов профилактики развития 118
ложных аневризм
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 147
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АБАШ - аорто-бифеморальное аллошунтирование (аллопротезирование)
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ГБА - глубокая бедренная артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
ЛА - ложная аневризма
ЛАА -ложная аневризма анастомоза
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОБА - общая бедренная артерия
РВО - реконструктивно-восстановительные операции
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ –ультразвуковое исследование
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Успехи современной реконструктивно-восстановительной хирургии аорты и
артерий конечностей очевидны. Возрастает количество ангиохирургических
вмешательств, разрабатываются новые, технически более сложные виды
реконструктивных операций, в которых используются различные виды сосудистых
трансплантатов, изготовленные в соответствии с новыми медицинскими
технологиями [1; 2; 3; 4; 5; 6]. Однако, несмотря на накопленный за многие
годы опыт в реконструктивно-восстановительной хирургии большое количество
пациентов, по различным данным от 15 до 40%, подвергаются повторным
вмешательства [7, с. 153; 8; 9; 10; 11]. Одним из наиболее тяжелых
осложнений является ложная аневризма с частотой развития от 3 до 24 %,
профилактика и лечение которой сохраняется на современном этапе развития
медицины одной из нерешенных проблем современной сосудистой хирургии [7, с.
157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14; 15].
Ложные аневризмы в области анастомозов являются специфическим
осложнением и их возникновение в большинстве случаев связано с применением
синтетических сосудистых протезов в реконструктивной хирургии аорты и
магистральных артерий. У каждого пятого пациента, имеющего ложную аневризму
в области оперированного сосуда происходит разрыв и массивное кровотечение,
в связи с чем осложнение представляет собой большую опасность для жизни
больного [16]. Другие специфические осложнения, как инфицирование
сосудистого протеза, эмболия дистального артериального русла, аорто-
кавальные фистулы, аорто-кишечные свищи также являются далеко нередкими и
опасными [7, с. 167, 579 ; 12, с. 84; 17].
В современной литературе, посвященной ложной аневризме приводятся
различные причины их развития. Одни авторы считают ведущим фактором
инфицирование послеоперационной раны, сопутствующую артериальную
гипертензию, другие утверждают, что причина в истончении стенок аорты и
артерии при выполнении эндартерэктомии, в прогрессировании атеросклероза,
третьи – признают доминирующую причину в некачественном шовном материале,
[7 , с. 156; 18, с. 15; 19, с. 19-20; 20; 21]. Значение и роль этих
факторов в этиопатогенезе развития ложных аневризм анастомозов, как в
отдельности, так и в сочетании остается неопределенным, а первостепенная
роль той или иной причины до сих пор не является единопризнанной. Уточнение
основной патогенетической причины развития ложных аневризм анастомозов в
значительной степени могло бы определить адекватную профилактическую и
хирургическую тактику у пациентов с данной тяжелой патологией.
Результаты реконструктивных операций, выполненных по поводу ложных
аневризм до сегодняшнего дня оставляют желать лучшего. Анализ результатов
лечения больных с ложными аневризмами, по данным российских и зарубежных
авторов позволяет убедиться, что послеоперационная летальность и частота
ампутаций остаются высокими и достигают соответственно 8% и 24%, а
летальность при осложненных аневризмах аорто-протезных соединений,
оперированных в экстренном порядке определяется до уровня 85% [13, с. 86;
14, с. 36; 22, с. 48].
В специализированных сосудистых центрах сохраняются недостаточно
освещенными вопросы защиты сосудистых протезов от инфекции. До сих пор,
ведущие научные хирургические клиники мира целенаправленно занимаются
совершенствованием проблемы ложных аневризм. На множествах международных
конгрессов и конференциях, посвященных проблеме повторных реконструктивно-
восстановительных операций на аорте и магистральных артериях, данный вопрос
выносится на повестку дня [23;24]. Однако, до сегодняшнего дня не
разработаны совершенные методы прогнозирования, профилактики и лечения
этого осложнения, которые позволили бы предоставить хорошие результаты.
Выявление факторов риска, их совокупностей и создание на этой основе
системы прогнозирования исхода ангиохирургических операций имеют высокую
актуальность по целому ряду причин. Возможность определения на основе
системы прогнозирования хирургического риска и сравнение его с прогнозом
других методов лечения является важнейшей основой для выбора тактики
ведения каждого пациента подвергающихся оперативным вмешательствам на аорте
и магистральных артериях.
Таким образом, высокая частота развития, неудовлетворительные
результаты хирургического лечения ложных аневризм, ставят на современном
этапе развития сосудистой хирургии проблему прогнозирования и профилактики
в разряд актуальных и диктуют необходимость целенаправленного проведения
научного клинического исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность реконструктивно-восстановительных операций на
аорте и магистральных артериях путем разработок мероприятий по профилактике
развития ложных аневризм анастомозов.
Задачи исследования
1. Выявить частоту и основные причины развития ложных аневризм анастомозов
после реконструктивно-восстановительных операций на аорте и магистральных
артериях.
2. На основании комплексной оценки клинических данных разработать способ
прогнозирования развития ЛАА
3. Основываясь на результатах прогнозирования совершенствовать и внедрить
способы предупреждения возникновения ложных аневризм анастомозов.
4. Изучить сравнительные результаты реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных сосудах.
Научная новизна
- Определена частота и причинно-следственные факторы развития ложных
аневризм анастомозов после реконструктивно-восстановительных вмешательств
на аорте и магистральных артерий.
- Впервые разработан способ прогнозирования развития ЛАА у больных
подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях.
- Предложен усовершенствованный комплекс методических рекомендаций
направленных на профилактику развития ложных аневризм анастомозов.
- С учетом выявленных причинно-следственных факторов развития ложных
аневризм разработан алгоритм оперативно-технической тактики обеспечивающий
снижение образования ложных аневризм сосудистых анастомозов.
- Впервые разработан и использован на практике оперативно-технический
прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы У-образного
сосудистого анастомоза (предпатент на изобретение РК № 17954).
- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оперативно-
технический прием, направленный на профилактику развития ложной аневризмы
сосудистого анастомоза конец в конец (предпатент на изобретение РК №
51654).
- Разработан и использован на практике способ выбора вида операции и
зоны проведения трансплантата при поражении сосудов у больных с гнойно-
некротическими очагами в области магистральных сосудов под ультразвуковым
(УЗ) контролем (предпатент на изобретение РК № №18586).
Практическая значимость
1. Усовершенствованный комплекс методических рекомендаций по
профилактике развития ложных аневризм анастомозов, позволяет
снизить риск развития ложных аневризм.
2. Разработанный способ компьютерного прогнозирования ЛАА позволили
улучшить клинические исходы РВО на аорте и магистральных
артериях
3. Разработанный способ защиты зоны сосудистого анастомоза конец в
бок с применением трансплантата из твердой мозговой оболочки
позволяет снизить риск развития несостоятельности швов
анастомоза защитить артерию от ее расширения после
эндартерэктомии.
4. Разработанный алгоритм оперативно-технической тактики позволяет
определить показания к выполнению защиты зоны анастомоза и
трансплантата, выбрать необходимый калибр используемого шовного
материала и вид сосудистого протеза, определить пути проведения
трансплантатов при выполнении реконструктивно-восстановительных
операций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный способ прогнозирования развития ЛАА у больных
подвергающихся РВО на аорте и магистральных артериях позволил
нам произвести дифференцированный отбор больных в основной
группе с благоприятным исходом с одной стороны – 28,2% и
высоким риском развития ЛА с другой – 39,4%, тем самым повысив
эффективность проводимых операций и улучшить их клинический
исход
2. Разработанный способ защиты сосудистого анастомоза конец в
бок трансплантатом из ТМО (предпатент РК № 17954) и конец в
конец лоскутом из фасции на ножке (предпатент РК № 51654)
позволил снизить частоту развития ЛАА с 14,3% до 5,9%.
3. Разработанный способ выбора вида операции и зоны проведения
трансплантата у больных с гнойно-некротическими очагами в
области магистральных сосудов под ультразвуковым контролем
(предпатент №18586) уменьшить число послеоперационных
геморрагических осложнений с 8% до 4,5%, а общих осложнений с
45,2% до 40%.
4. Предложенный усовершенствованный комплекс методических
рекомендаций, направленных на профилактику развития ЛАА
повысить эффективность реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных артериях.
Апробация
Материалы диссертации представлены на: Международном конгрессе
Медицинский университет на рубеже веков, посвященном 75-летнему юбилею
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (Алматы, 2006), заседании общества хирургов г.
Алматы и Алматинской области (Алматы, 2006), на международной конференции
Abstracts of IX international congress of surgery and gastroenterology,
Baku, 15-18 may, 2006 г, на 21-ой (ХХV) Международной конференции: Роль
сосудистой хирургии в снижении смертности в России, г.Самара, с 29 июня по
01 июля, 2009г., прошли апробацию на межкафедральном заседании АГИУВ и
ЦГКБ, на проблемной комиссии АГИУВ (Алматы, март - апрель, 2010).
Внедрение в практику
Результаты научно-клинического исследования внедрены в клиническую
практику в отделении сосудистой хирургии Центральной городской клинической
больницы (ЦГКБ) г.Алматы. ННЦХ, Мед.центр АкГМУ им. Марата Оспанова, ОКБ г.
Шымкент,
Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры
хирургии Алматинского государственного института усовершенствования врачей.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научно-практических работ, получено
3 предпатента РК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 163
страницах компьютерного текста, состоит из введения, литературного обзора,
3 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций,
списка использованных источников из 227 наименований, из них 86 -
иностранных авторов. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 34 рисунками.
Работа выполнена в инициативном порядке.
1 ЛОЖНЫЕ АНЕВРИЗМЫ АНАСТОМОЗОВ ПОСЛЕ РЕКОСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ
ОПЕРАЦИЙ НА АОРТЕ И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДАХ
1.1 Этиология
Аневризма анастомоза - это полная или частичная несостоятельность
анастомоза между артерией и протезом с образованием фиброзной капсулы,
окружающей наружную поверхность протеза и артерии [36, c. 19].
Впервые об успешном лечении ложной аневризмы сообщил Рудольф Матас в
1881 году. Он описал больного с посттравматической ложной аневризмой
плечевой артерии, развившейся через 2 года после полученной огнестрельной
раны. Однако, лишь в начале ХХ века, после предложенного А. Каррелем
методики наложения сосудистого анастомоза, появились первые сведения о
ложных аневризмах сосудистых анастомозов, о которых впервые описали в
литературе Wilti, Crawford и Priseltal в 1956 году [45]. Впервые о ЛА
проксимального анастомоза сообщили H. Claytor., Z. Dricht в 1959 году,
описав клинику разрыва ЛА аорто-протезного соединения после аорто-
бедренного бифуркационного шунтирования [45, с. 1153].
По данным литературы в структуре отдаленных послеоперационных
осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральных
артерий, образование ложных аневризм сосудистых анастомозов по числу
осложнений занимает третье место после тромбозов и рестенозов и составляет
в среднем от 3 до 24 % из числа произведенных операций, что обусловливает
эту проблему одной из нерешенных задач современной ангиохирургии [7, с.
157; 12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53; 15. с. 853; 31; 32; 33]. В структуре
всех осложнений частота формирования ЛА в зависимости от срока первичной
РВО варьирует в широких пределах – от 2,4 до 23,7%, а через 15 лет
наблюдения частота образования ЛА достигает 23,0–44,4% [12, с. 83; 13, с.
36; 14, с. 53; 15. с. 853; 18. с.15; 20. с. 138; 31, с. 132; 32, с. 135;
34].
Ложные аневризмы могут возникать как в проксимальном, так и в
дистальном анастомозах. По мнению ряда авторов, частота ложных аневризм
возникающих в области дистального анастомоза, составляет 3,2 – 13,3% [35;
36; 37]. Ложные аневризмы проксимального анастомоза составляют 25% от
общего количества аневризм после АБАШ и встречаются в 0,1 – 6% случаев всех
осложнений послеоперационного периода [12, с. 83; 13, с. 36; 14, с. 53;
30, с. 627; 36. с. 19; 38; 39]
Широкое различие в частоте развития ЛАА по мнению российских и
европейских исследователей объясняется рядом факторов [17, c. 84; 18, с.
16; 35, с. 5; 40]. Во-первых, не всегда удается проследить и произвести для
выявления частоты поздних осложнений соответствующий анализ результатов
РВО, выполненных в одном лечебном учреждении, так как около трети
пациентов, при развитии осложнений могут обращаться в другие клиники. Во-
вторых, срок развития может быть длительный - 10-15 лет и более после
первичной РВО [12, с. 84; 13, с. 36; 21, с. 524; 41; 42]. Поэтому, при
включении в статистический отчет малые сроки, процент образования ЛАА по
числу первичных РВО представляется, как правило, заниженной. Что касается
отдаленных результатов реконструктивных операций, то опубликованные
статистические данные авторов, не отражают истинного количества возникших
ЛА по отношению к числу имплантированных протезов [18, с. 15; 35, с. 5; 36,
с. 19; 43]. В третьих, не всегда учитывается возможность множественного
характера развития ЛА, так у одного больного, после РВО могут возникнуть 2
или 3 аневризмы. Но так как, при анализе частоты их развития учитываются
количество операций и ЛА, то появляется проблема учета множественного или
рецидивирующего характера заболевания. На взгляд некоторых зарубежных
авторов, более достоверными показателями расчета частоты развития являются
соотношение ЛА к количеству наложенных анастомозов, что зачастую
представляет затруднения проведении статистических подсчетов. Это
подтверждается данными ряда авторов, свидетельствующих об отсутствии
тенденции к снижению частоты развития ЛАА [12, с. 84; 13, с. 36; 18, с. 15;
21, с. 524; 35, с. 5; 36, с. 20; 42, с. 332; 44].
Сроки возникновения ЛА анастомозов после реконструктивных операций на
аорте и магистральных артериях по данным ряда авторов различны и варьируют
от 6 месяцев до 16 лет, в среднем составляя 4 - 6,5 лет [12, с. 84; 13, с.
36; 21, с. 524; 41, с. 176; 42, с. 332], а по отдельным наблюдениям - более
20 лет [37, с. 36; 46; 47].
Среди причин развития ложных аневризм после РВО на аорте и
магистральных артериях конечностей, по мнению большинства авторов,
преобладающего фактора нет. Этиология этого осложнения является
многофакторным, значение каждого как в отдельности, так и в сочетании
остается по настоящее время неопределенным. Уточнение патогенеза ложных
аневризм в значительной степени могло бы определить в первую очередь
единую лечебную тактику и профилактику развития данной патологии [7, с.
156; 12, с. 84; 18, с. 15-16; 20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 37, с.
37; 48; 49; 50; 51].
Факторы развития этого грозного осложнения можно разделить на
производящие и предрасполагающие. К первым относят слабость артериальной
стенки вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса и
дегенерации; наложение анастомоза конец в бок, истончение стенок сосуда
после эндартерэктомии перед формированием анастомоза; инфицирование
сосудистого протеза; плохое качество шовного материала и самого
аллотрансплантанта. К предрасполагающим факторам относят сопутствующую
патологию со стороны сердечно-сосудистой и иммунной системы, общего
статуса. Немаловажным по мнению отдельных авторов, выделяется и является
механический фактор, к которым относят чрезмерное натяжение протеза, травма
области реконструкции и погрешности выполнения анастомоза. Тем не менее,
вышеуказанные факторы способствуют развитию ложной аневризмы в сочетании
друг с другом, суть которых состоит в утрате биомеханических свойств стенки
сосуда в результате хирургического вмешательства [12, с. 84; 18, с. 15-16;
20, с. 138; 21, с. 524; 30, с. 627; 48, с. 57; 49, с. 50-53].
В 1991 году, исследователями Североамериканского общества сердечно-
сосудистых хирургов создан отдел артериальных аневризм при Американском
Комитете стандартизации, которые приняли следующую этиологическую
классификацию ложных аневризм анастомозов:
1. Несостоятельность артериальной стенки в результате выполненной во время
первичной операции эндартерэктомии, прорезывания нитей,
атеросклеротической дегенерации.
2. Разрыв или фрагментация шовного материала
3. Дефект сосудистого трансплантата (протеза) в результате дилатации,
дегенерации, избыточного натяжения
4. Инфекция, то есть доказанные бактериальным посевом виды возбудителей в
артериальной стенке, протезе, содержимом аневризматического мешка и в
собственной стенке аневризмы [52].
В различные периоды становления сосудистой хирургии, развитие ложных
аневризм анастомозов было очень велико и обусловлено качеством шовного
материала и сосудистых заменителей [12, с. 85; 20, с. 138; 51, с. 7; 53].
Основные требования, предъявляемые нитям – это минимальная реактивность,
прочность и хорошая эластичность. На ранних этапах развития сосудистой
хирургии в качестве шовного материала использовался шелк, который относится
к абсорбирующим нитям, быстро терял силу натяжения уже в первые сутки и
нередко приводил к развитию ложной аневризмы [53, с. 103]. Позже в
ангиохирургии нашли применение полиэтиленовые нити, от которых так же
пришлось отказаться, так как впоследствии было выяснено, что полиэтилен
подвергался фрагментации и постепенному гидролизу, теряя в динамике силу
натяжения [20, с. 138; 53, с. 104]. От применения полистироловых нитей так
же быстро отказались из-за частого развития иммунной реакции на инородное
тело [20, с. 138]. Одним из недостатков многоволоконных нитей является
возможность инфицирования промежутков между волокон, что приводит к
оседанию патогенной микрофлоры на линию анастомоза. При использовании
многоволоконных, крученных нитей на атероматозно измененную стенку, очень
часто наблюдались разволокнение и разрывы, так как чрезмерно ригидная
стенка обладает пилящим эффектом [53, с. 104]. С появлением
монофиламентных нитей частота возникновения ложных аневризм значительно
уменьшилась [20, с.138; 54, с.104; 54; 45].
Одним из основных факторов образования ложных аневризм, по мнению
Лыткина М.И (1980) является слабость артериальной стенки, обусловленная
прогрессированием атеросклеротического поражения. Несмотря на то, что этой
актуальной проблемой на протяжении ряда десятилетий занимаются во всем
мире, прогрессирование атеросклероза по сей день представляет собой сложную
задачу в ангиохирургии. Развитие ложных аневризм при атеросклерозе связано
с особенностью микроскопического соединения синтетического протеза и
сосуда, протекающего по типу инкапсуляции инородного тела. Автор
утверждает, что со временем вшитый аллотрансплантат испытывает различные
изменения, в виде деформации и укорочения протеза с постепенным отрывом от
патологически измененной стенки сосуда. Формированию ложных аневризм, по
его же мнению, может способствовать хроническое воспаление стенки артерии,
которая реагирует на протез и шовный материал, как на инородное тело с
последующим его закономерным отторжением [56].
Одним из важнейших факторов развития ложных аневризм является вид
используемого трансплантата [51, с.8]. Еще в 1966 году, Лебедев Л.В., на
эксперименте доказал, что длина синтетического сосудистого протеза через 1-
2 года уменьшается в среднем на 18 часть, а в инфицированной ране на 17
часть [57]. Лепнер У.Р (1993) выяснил , что после применения аутовены
ложные аневризмы развились в 0,22% - 0,94%, после эндартерэктомии - 0,4% -
0,55%, а после применения синтетических протезов из фторлавсана частота
развития ложных аневризм составила 4,2%, даркона - 5,5%, трилена - 8,5%
[58; 59; 60]. Применение в качестве трансплантата протезов из вены пуповины
новорожденного не нашло применение из-за склонности к биодеградации и
образованию аневризм [61; 62; 63].
К повсеместному внедрению современных сосудистых протезов
представляется ряд требований. Во-первых, протезы должны быть изготовлены
из химически нейтрального синтетического материала, не вызывающего
выраженной местной реакции тканей. Во-вторых, сосудистый протез должен быть
проницаем для живых тканей и в тоже время проницаемость не должна повышать
кровопотерю во время операции. В-третьих, сосудистый протез должен обладать
механическими свойствами, обеспечивающими наиболее выгодные условия
кровотока по протезу. В-четвертых, протез должен легко стерилизоваться и
быть простым в обращении [7, с. 338; 57, с. 19].
До 90-х годов ХХ столетия, из синтетических материалов преимущественно
использовались 3 основных типа протезов: вязанные, тканные и плетенные.
Положительными качествами вязанных протезов является их эластичность и
гибкость, однако при разрезании таких трансплантатов происходит
разволокнение краев, а при включении их в кровоток через стенку происходит
значительное кровотечение. Основное преимущество тканных протезов –
небольшая кровопотеря при его применении вследствие низкой проницаемости
его стенок. Существенным недостатком является их ригидность и жесткость.
Протезы плетенной конструкции занимают промежуточное положение между
тканными и вязанными. При их применении отмечается небольшая кровопотеря,
они значительно эластичны и растяжимы в продольном и поперечном
направлениях [7, с. 338; 57, с. 19; 64].
В последнее время, наибольшую популярность приобрели синтетические
протезы из политетрафторэтилена – Гортекс и Экофлон. Характерными их
неоспоримыми качествами представляется высокая пористость, гибкость,
подвижность, прочность, выраженная биологическая инертность. Несмотря на
наличие многочисленных пор, стенка протеза непроницаема для крови, в то же
время доступна для прорастания тканями организма [65; 66; 67].
Большинство отечественных и зарубежных авторов считают основной
причиной развития ЛА является механическое воздействие кровотока на
реконструированный участок сосуда, связывая это с повышением нагрузки на
линию анастомоза, где имеется различная ригидность протеза и артерии и
несоответствие их диаметров. Все это приводит к тому, что линия анастомоза
испытывает бесчисленное количество гидравлических ударов [51, с.7; 68; 69].
К механическим факторам относят также воздействие на сосудистый анастомоз
движения суставов, физическое напряжение, резкие движения, травмы. Более
подробно эту причину возникновения ложных аневризм оперированных сосудов
изучил J.L. Oshner, который ввел термин механический стресс и выделил их
в виде триады: 1) Loop stress – разрывающий компонент, связанный
непосредственно с объемом потока крови. 2) Shear stress – срезающий
компонент, в результате постепенного уменьшения ригидности протеза по
отношению к стенке артерии. 3) Axiall stress – напряжение непосредственно
на анастомоз [70; 71].
E.R.Gozna в 1972 году доказал, что во время сердечного цикла, диаметр
артерии здорового человека изменяется более чем на 10%, тогда как диаметр
сосудистого протеза - лишь на 1%, уменьшаясь со временем за счет
образования соединительнотканной капсулы. При длительном нахождении
аллотрансплантата, в ее стенке наступают структурные изменения приводящие к
диффузной дилатации, удлинению, патологической извитости и как следствие,
развитию ложной аневризмы [72; 73].
Чрезмерное натяжение сосудистого протеза, по мнению ряда авторов, так
же способно вызвать развитие ложных аневризм. При движении больного, в
области тазобедренного сустава увеличивается сила растяжения, что приводит
к развитию несостоятельности сосудистого анастомоза [54, с. 53; 74].
Среди прочих причин развития ЛАА, в литературе приводится фактор ранее
выполненной эндартерэктомии, особенно при окклюзии поверхностной бедренной
артерии и при формировании анастомоза с глубокой артерией бедра. Одни
хирурги не рекомендуют выполнять эндартерэктомию во время реконструктивной
операции считая, что анастомоз, сформированный на эндартерэктомированной
стенке не является адекватным и может привести к образованию ложных
аневризм анастомозов [47, с. 348; 75; 76]. Другие исследователи напротив,
утверждают, что при правильно выполненной эндартерэктомии адвентиция и
наружная эластическая мембрана артерии является решающей основой прочности
анастомоза и способна выдержать напряжение не меньше, чем
атеросклеротически измененная стенка. Эндартерэктомия, по их мнению, не
является ведущим фактором развития ложных аневризм [77; 78].
Немаловажным фактором в генезе ЛАА является гемодинамический удар на
линию анастомоза. О влиянии данного фактора на развитие ЛА впервые сообщил
D.E.Szilagyi в 1975, который установил, что наибольшая турбулентность
потока крови наблюдается при анастомозах наложенных конец в бок. Он
рекомендует накладывать анастомоз конец в конец, что по мнению автора
должно значительно снизить чрезмерное давление на линию соединения [79]. C
теорией гемодинамического удара согласны и другие ученные, ссылаясь на
соответствующую статистическую разницу образования ЛА. На анастомозах,
сформированных по типу конец в бок аневризмы развиваются значительно
чаще, чем в анастомозах конец в конец. Они подчеркивают, что соблюдение
хирургами гемодинамических принципов построения анастомозов, вероятность
развития ЛАА можно свести к минимуму.
Неверная конфигурация анастомозов оказывает влияние на возникновение
инертных потерь и соответственно повышение градиента давления. Существуют
несколько зон ламинарного тока крови, где напряжение сдвига низкое и
возникает турбуленция: это дно анастомоза – в артерии напротив
анастомоза, мыс и пятка - непосредственно около линии анастомоза типа
конец в бок. Для снижения возможных энергетических потерь, связанных с
турбулентностью кровотока, переход протеза в реципиентную артерию должен
быть максимально плавным. Этой цели лучше всего отвечают анастомозы конец
в конец. Анастомозы, сформированные по типу конец в бок очень часто
вызывают нарушение ламинарности кровотока [13, с. 36; 36, с. 20; 54, с. 50;
68, с. 52; 80; 81; 82]. В то же время, ряд ученых утверждает, что главным
фактором является не тип сформированного анастомоза, а угол наклона протеза
к артерии. Обеспечить ламинарность потока крови позволяет формирование
оптимального угла анастомоза в 20º, что приводит к уменьшению турбуленции
крови и исключает возможность воздействия гемодинамического удара на линию
анастомоза [83; 84; 85]. Другие авторы, имея противоположную точку зрения,
выявили наибольшую частоту образования ЛА при формировании анастомоза
конец в конец [86; 87; 88].
Дискутируется влияние на развитие ЛАА артериальной гипертензии,
которая усиливает гидродинамический удар в зоне анастомоза за счет большого
объемного кровотока. У больных с сопутствующей артериальной гипертензией
частота развития аневризм выше [51, с.7; 89; 90].
Среди большого числа патогенетических факторов в развитии ложных
аневризм сосудистых анастомозов ведущую роль играет инфицирование зоны
реконструкции [91; 92; 93; 94; 95; 96; 97]. С увеличением роста
реконструктивных операций на аорте и ее ветвях растет и число гнойных
осложнений, частота которых составляет от 1,2 до 22,6% наблюдений в
различных клиниках [98]. Причины роста гнойных осложнений в сосудистой
хирургии разнообразны. Прежде всего, это упущение и погрешности как в
процессе подготовки к операции, так и непосредственно в ходе хирургического
вмешательства [98, с. 11]. По мнению ряда авторов основными причинами
развития инфекционных осложнений являются: нарушение требований асептики и
антисептики, недостаточный гемостаз и передозировка антикоагулянтов, грубое
обращение с тканями во время операции, приводящее к развитию очагов
некроза, травма лимфатического коллектора с последующей лимфореей [99; 100;
101].
К наиболее частым причинам, обусловливающим развитие гнойных осложнений
относятся снижение иммунного статуса больного, наличие очагов хронической
инфекции, повторные оперативные вмешательства с использованием того же
доступа, местная травма лимфатических узлов, парапротезные гематомы при
применении порозных протезов типа Север и использование многоволоконных
нитей [92, с. 10; 98, с. 11; 96, с. 113; 102].
Наличие инородного тела в ране, то есть синтетического протеза,
значительно повышает риск развития инфекции. Несмотря на внедрение новых
медицинских технологий, использования современных антибактериальных
препаратов и совершенствование методов оперативного лечения, частота
инфицирования сосудистых трансплантатов на протяжении ряда лет практически
не меняется и находится в пределах 2% - 6% [103 ], что увеличивает риск
потери конечности более чем у 60% больных и сопровождается высокой
летальностью от 25% до 80% [104; 105; 106].
У пациентов, перенесших повторные реконструктивные операции рост
колоний патогенной микрофлоры из сосудистой стенки встречается чаще, чем у
первично оперированных. Неоднократные вмешательства проводятся в зоне
рубцово-измененных и воспаленных тканей, что в свою очередь приводит к
повторной ишемии окружающих протез тканей и увеличению обсемененности их
патогенными микроорганизмами [104, с. 47; 107].
В 1995 году, в Университете Рима состоялся Международный симпозиум
Исследование инфицированных аорто-бедренных трансплантаций. Основные
патогенетические причины парапротезных инфекций профессор R.M.Greenhalgh
(1996) предлагает рассматривать в зависимости от сроков инфицирования
трансплантата. Раннее инфицирование (до 4 мес), как правило обусловлено
высокой вирулентностью золотистого стафилококка у больных с язвенно-
некротическими поражениями дистальных отделов конечностей, повышенной
травматизацией тканей при доступе к бедренным артериям, нерациональным
использованием антибактериальных препаратов. Поздние инфицирования
трансплантатов обычно связаны с активацией эпидермального стафилококка или
кишечной палочки у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями,
проявляющимися подавлением иммунной системы [108; 109; 110; 111].
Предложен ряд классификаций инфекции протезов – выделяют раннее и
позднее инфицирование трансплантатов, с вовлечением и без вовлечения зон
анастомозов. Ранним инфицированием считают инфицирование в
послеоперационном периоде и до 3 месяцев после первичной РВО. Клиническими
особенностями послеоперационного периода были наличие местных и общих
признаков воспаления, которые проявлялись в виде инфильтратов мягких
тканей. Поздним инфицированием считали случаи, когда инфекция проявлялась
не ранее 3 месяцев после реконструктивной операции [96, с. 113; 109, с.
110].
Распространенность инфекционного процесса в зоне реконструкции имеет 3
основные формы: 1) – поверхностное инфицирование; 2) - инфицирование
протеза без бактериемии; 3) - протезный сепсис [104, с. 14]. Основным
инфекционным агентом, к атакам которого предрасположен синтетический
протез, является золотистый и эпидермальный стафилококк, которые отмечены
по данным Bandyk D.F с соавт. (1991) у 84,7 %, а грамм-отрицательные
бактерии высевались реже. Это обусловлено способностью
коагулозононегативных стафилококков продуцировать на поверхности инородного
тела биопленку – гликокаликс, что способствует персистированию
микроорганизмов [110, с. 578-591]
Наиболее опасными считают инфицирование трансплантата госпитальной
патогенной микрофлорой высоко резистентных к антибиотикам, особенно при
наличии длительного предоперационного пребывания в стационаре и наличии
очагов хронической инфекции [54, с. 49; 112; 113]. При ложных аневризмах
рост колоний из артериальной стенки может достигать 41,7% – 75,0% [114].
Инфекционный агент фиксируется на синтетическом материале и продуцирует
экстрацеллюлярную мукоидную субстанцию, которая повышает секвестрацию
бактерий в межволоконном пространстве протеза. В дальнейшем, бактерии
культивируются внутри образовавшейся биологической пленки, защищающая
микроорганизмы от воздействия иммунных факторов и антибиотиков, поддерживая
хронический воспалительный процесс. Далее, фиксированный инфекционный
агент, благодаря синтезу специфических ферментов приводит к лизису
соединительнотканных волокон по линии анастомоза вызывая развитие ложной
аневризмы [7, с. 169; 109, с. 110; 115]. При инфицировании протеза
маловирулентными штаммами такое состояние микроорганизмов может
существовать в течение длительного времени от 3 и более лет [102, с. 41;
116; 117].
Инфицирование сосудистых заменителей происходит двумя путями:
экзогенным и эндогенным. При экзогенном варианте источником инфицирования
чаще является кожа, поэтому многие исследователи объясняют более частое
развитие ЛА дистального анастомоза, так как он, как правило, расположен
поверхностнее проксимального [118; 119; 120; 121]. В других случаях
экзогенными источниками является шовный материал, хирургический
инструментарий и артериальные катетеры. Эндогенным источником инфицирования
могут служить лимфатические узлы, в особенности, если реконструктивная
операция проводилась при наличии трофических, язвенно-некротических
изменений конечностей или осложнились поверхностными нагноениями раны [96,
с. 113; 104, с. 34; 109, с. 110; 122].
Деление ложных аневризм на инфекционные и неинфекционные,
предложенные Шалимовым А.А., Дрюком Н.Ф. и Sawerse J.L., по мнению авторов
носит принципиальное значение, так как от этого зависит выбор способа
операции и оценка результатов лечения. По данным авторов, из 7 пациентов с
инфицированными ЛАА, умерли после операции 3 (44,4%), перенесли ампутацию
конечностей 3 (44,4%) и 1 (22,2%) больной выписан с перемежающей хромотой
[123; 124].
В изучаемой литературе некоторыми исследователями ложные аневризмы
разделены на ранние и поздние [54, с. 48; 75, с. 55; 125; 126; 127; 129].
Ранние аневризмы формируются в сроки до года с момента выполнения
реконструктивных операций, и причиной их развития является инфекция в зоне
анастомоза. В установлении генеза ранних ложных аневризм, по мнению
исследователей, являются клинические данные. В развитии поздних ложных
аневризм чаще приводится мультифакторный генез с преобладающей ролью той
или иной причины [129; 130; 131; 132].
Существует мнение о нецелесообразности деления ложных аневризм на
ранние и поздние, поскольку в их генезе решающим фактором является
инфицирование зоны анастомоза независимо от сроков развития ложных аневризм
[12, с. 83; 133; 134; 135; 136]
Анализируя вышеописанные факторы выясняется, что ложная аневризма
оперированных сосудов является полиэтиологичной патологией и любой из этих
факторов как в отдельности, так и в сочетании может привести к развитию
ложных аневризм. Основные этиологические факторы ложных аневризм
анастомозов на основании изучения данных литературы приведены в виде схемы.
1.2 Лечение ложных аневризм
В настоящее время, вопросы тактики и хирургического лечения ложных
аневризм анастомозов, возникающих после реконструктивно-восстановительных
операций на аорте и магистральных артериях достаточно изучены и разработаны
[17, с. 85-86; 36, с. 19-24; 53, с. 104; 58, с. 92-100; 75, с. 54-55; 87,
с. 24; 137; 138; 139; 140]. Однако частые рецидивы развития ложных аневризм
диктуют о необходимости разработок мероприятий, направленных на их
предупреждение. Выбор метода хирургического лечения зависит от этиологии,
размеров аневризмы, ее локализации, взаимоотношения с соседними органами,
наличия или отсутствия осложнений [140, с. 48; 141; 142].
Большинство авторов считает, что ложная аневризма подлежит
хирургическому лечению независимо от локализации и размеров в виду
возможности развития различных тяжелых осложнений [138, с. 33; 139, с. 34;
140, с. 48; 142, с. 55]. По мнению D.E.Szilagyi у 24,5% больных с ложными
аневризмами анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде отмечается
увеличение размеров, причем у 8,2% из них происходит тромбоз аневризмы или
дистального русла [143]. Ложные аневризмы в отличие от истинных не имеют
эластичного каркаса и при быстром увеличении в размерах имеют тенденцию к
разрывам. Противопоказанием к оперативному лечению служит отсутствие
адекватных путей оттока и тяжелое соматическое состояние пациента, не
позволяющее произвести сложную и длительную операцию [139, с 34; 141, с.
186; 142, с. 55; 144].
Однако некоторые исследователи допускают возможность динамического
наблюдения за небольшими аневризмами, так называемыми стационарными
аневризмами, размеры которых не превышают 2-3 см, при хорошем
функционировании протеза. Авторы объясняют такую тактику тем, что риск
повторного оперативного вмешательства выше риска существования мелких
аневризм [142, с. 55; 145; 146].
Методика выполнения хирургических операций при ложных аневризмах в
первую очередь зависит от этиологических причин [140, с. 48; 141, с. 186;
142, с. 54]. Резекцию ложных аневризм дистального анастомоза без признаков
инфекции осуществляют анатомическим, паховым доступом [139, с. 34; 147;
148]. У большинства больных после резекции ложных аневризм дистального
анастомоза авторы проводили реконструкцию анастомоза путем интерпозиции
новым сосудистым протезом [139, с. 35; 140, с. 49; 149; 150]. Некоторые
авторы рекомендуют выполнять репротезирование с использованием аутовены
[151; 152]. В.И. Трипонис (1980) предложил не удалять ложную аневризму, а
лишь исключить ее из кровотока путем обходной интерпозиции новым
эксплантатом [153]. Некоторые авторы после резекции дистального анастомоза
ограничивались ушиванием дефекта анастомоза [154; 155], либо формированием
аутовенозной заплаты [156, 157].
В.В. Замятин (1981), как и большинство сосудистых хирургов, согласен с
необходимостью оперативного лечения ложных аневризм. При этом автор
предлагает четыре вида операций: иссечение аневризмы с реплантацией бранши
протеза, протезирование пораженного анастомоза, укрепление ложных аневризм
лавсановой лентой, то есть ее стягивание и иссечение ложной аневризмы с
перевязкой бранши и артерий [158].
А.В. Покровский (1994) и другие российские, зарубежные авторы считают,
что наиболее радикальной операцией при ложных аневризмах является резекция
анастомоза с ее повторной реконструкцией. Лигатурные операции, по их мнению
считаются порочными и применение в практике представляется возможным лишь
по строгим показаниям [35, с. 22-24; 42, с 334; 48, с. 58]. При
инфицировании аневризмы дистального анастомоза хирургическая тактика
ведение больных имеет принципиальное отличие. Перед сосудистыми хирургами
часто возникает дилемма - спасение конечности или жизни больного [105, с.
261; 159].
Многие исследователи считают, что наиболее эффективной повторной
реконструктивной операцией у данной категории больных является резекция
ложной аневризмы с инфицированным эксплантатом и одновременным
экстраанатомическим репротезированием [104, с. 78; 105, с. 262; 160].
Методом выбора большинство авторов считают чрезобтураторное шунтирование,
как лучшее в гемодинамическом отношении при сравнении с протезированием
через мышечную лакуну [115, с. 10-14; 161; 162 - Plate 1994]. Оригинальную
методику экстраанатомической реконструкции при инфицированной ложной
аневризме предложил A. Branchereau (1991). Первым этапом автором
произведено и рекомендуется транспромежностное бедренно-бедренное
аутовенозное протезирование. Вторым - через 1 - 7 суток удаляется
инфицированный протез с ложной аневризмой [163].
J.R.Brundon (1990) предлагает проводить менее активную хирургическую
тактику в отношении этих больных. Он считает целесообразным ограничиться
удалением инфицированного участка реконструкции с ложной аневризмой,
лигированием сосудов и активным лечением инфекционного воспалительного
очага. Восстановление регионарного кровотока рекомендует проводить через 4
- 6 месяцев [164].
Особую группу составляют больные с ложными аневризмами проксимального
аорто-протезного анастомоза. Выбор оперативного доступа зависит от уровня
ранее сформированного анастомоза. Большинство авторов считают достаточным
выполнение срединной лапаротомии с иссечением старого рубца [38, с. 737;
53, с.104; 165; 166; 167], другие исследователи при высоком расположении
ложной аневризмы предлагают торакофренолюмботомический доступ [36, с. 20].
Важным преимуществом этого доступа является свобода манипуляций в
забрюшинном пространстве и возможность высокого пережатия брюшной аорты с
целью контроля центрального кровотока.
По литературным данным основополагающим моментом в резекции ложных
аневризм проксимального анастомоза является выполнение интерпозиции
линейной вставки сосудистого протеза [12, с. 85; 75, с. 55; 98, с. 14; 168;
169]. ... продолжение
Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.
Похожие работы
Дисциплины
- Информатика
- Банковское дело
- Оценка бизнеса
- Бухгалтерское дело
- Валеология
- География
- Геология, Геофизика, Геодезия
- Религия
- Общая история
- Журналистика
- Таможенное дело
- История Казахстана
- Финансы
- Законодательство и Право, Криминалистика
- Маркетинг
- Культурология
- Медицина
- Менеджмент
- Нефть, Газ
- Искуство, музыка
- Педагогика
- Психология
- Страхование
- Налоги
- Политология
- Сертификация, стандартизация
- Социология, Демография
- Статистика
- Туризм
- Физика
- Философия
- Химия
- Делопроизводсто
- Экология, Охрана природы, Природопользование
- Экономика
- Литература
- Биология
- Мясо, молочно, вино-водочные продукты
- Земельный кадастр, Недвижимость
- Математика, Геометрия
- Государственное управление
- Архивное дело
- Полиграфия
- Горное дело
- Языковедение, Филология
- Исторические личности
- Автоматизация, Техника
- Экономическая география
- Международные отношения
- ОБЖ (Основы безопасности жизнедеятельности), Защита труда
