Новые подходы в лечении врожденного вывиха бедра

I Актуальность

II Литературный обзор.
а) этиология, патогенез врожденного вывиха бедра
б) современные методы диагностики, клиники и лечения врожденного вывиха бедра.
III. Анализ собственных наблюдений

IV Выводы

V Практические рекомендации.

VI Использованная литература

Врожденный вывих бедра относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно - двигательного аппарата у детей, встречается у 5-8 детей на 1000 новорожденных и занимает первое место среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата у детей [1; 2; 3; 4]
Врожденный вывих бедра характеризуется недоразвитием всех элементов, образующих тазобедренный сустав: костной его основы и окружающих мягкотканных образований – связок, капсулы, мышц, сосудов и нервов. В силу грубых анатомических изменений нарушается функция самого крупного сустава в организме человека, изменяется форма и положение таза, искривляется позвоночник. Изменение статико-динамических условий со временем приводит к развитию таких заболеваний как деформирующий коксартроз и поясничный остеохондроз. [5; 6, 7]
Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено большое число исследований она остается актуальной для всех возрастных групп [8; 9; 10]
Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех его формах неправильного развития с возрастом ребенка прогрессируют. Поэтому эффективным является лечение (до 90-97 %) начатое впервые недели жизни ребенка, когда еще отсутствуют вторичные изменения в тазобедренном суставе [11; 12] В настоящее время не подлежит сомнению, что в решении этой проблемы ведущая роль принадлежит ранней диагностике и лечению врожденного вывиха бедра в первые дни и недели жизни ребенка [13; 14;]. Своевременное выявление должно осуществляться и в поликлиниках врачами, ведущими ортопедический прием. Однако, при недостаточных знаниях о патологии тазобедренного сустава дети раннего возраста довольно поздно поступают на стационарное лечение. Если лечение начато поздно, необходимы месяцы, а иногда и годы для получения

1. Разумов А.А., Кузьмин В.Д Организация выявления, профилактики, консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей в Акмолинской области //Валеологические аспекты профилактики и лечения болезни: материалы I Международной конференции по проблеме формирования здорового образа жизни. -Астана, 1998. - Том 1. - С. 199.
2. Орманов Б.С. Разумов А.А, Кузьмин В.Д., Орловский В.н. Диагностика и лечение врожденной ортопедической патологии //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы 5 научно-практической конференции по травматологии и ортопедии. - Кокшетау, 1999. -С. 101-104.
3. Разумов А.А., Орманов Б.С., Батпенов Н.Д., Кузьмин В.Д. Консервативно-функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей //Новые имплантанты и технологии в травматологии и ортопедии: материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - С. 623-624. 4. Орловский В.Н., Разумов А.А., Орманов Б.С., Кузьмин В.Д. Выбор тактики в лечении врожденного вывиха бедра у детей старше года //Астана медициналык журналы. - 1999. - №2. - С. 87-89.
5. Кузьмин В.Д, Орманов Б.С., Разумов А.А., Кабдуалиева К.К. Имбердиева М.Н. Диагностика и консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха белра детей //Экология и здоровье детей: материалы 3 Республиканской научно-практической конференции. - Астана. 2000. - С. 148-149
6. Разумов А.А., Орманов Б.С., Батпенов Н.Д., Орловский В.Н.. Кузьмин В.Д., Разумов С.А. Лечение и диспансеризация больных с врожденным вывихом бедра //Экология и здоровье детей: материалы 3 Республиканской научно-практической конференции -Астана, 2000. - С. 158.
7. Разумов А.А., Орманов Б.С., Батпенов Н.Д., Орловский В.П.. Разумов С.А., Кузьмин В.Д. Организация раннего выявления. лечения и диспансерного наблюдения детей с врожденным вывихом бедра //Очерки клинической медицины. - Аслана, 2000. - С. 62-66
8. Кузьмин В.Д., Орманов Б.С., Разумов А.А., Крист Е.Н. Тактика лечения и диспансеризация детей с дисплазией тазобедренною сустава и врожденным вывихом у детей раннего возраста //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции. - Алматы. 2000. - С 128-131
9. Предварительный патент на изобретение № 11076 национального патентного ведомства Республики Казахстан. Способ консервативного вправления врожденного вывиха бедра у детей /Разумов А.А., Орманов Б.С, Батпенов И.Д., Кузьмин В.Д: опубл. 15.01.02, Бюл. № I.- 5с: ил.
10.Разумов А.А., Кузьмин В.Д. Тактика лечения врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста //Современные проблемы педиатрим и леткой хирургии: сборник научных республиканской конференции посвященной 70-летию научного
11. Разумов А.А.. Кузьмин В.Д. Нуржанов Р. Б. Способ консервативного вправления врождённого вывиха бедра детей//Вопросы клинической медицины: межвузовский сборник начны\ статей. - Алматы, 2002. - С. 155-157.
12. Разумов. А.А.. Кузьмин В.Д., Имбердиева М.Н. Организация раннего выявления и лечения врождённой дисплазии тазобедренного сустава "травматология және ортопедия - Астана.
13. Нуржанов Р.Б., Кабдуалиева К.К. Клиника, диагностика и консервативное лечение врожденного вывиха бедра детей //Учебно-методическое пособие. - Астана. 2002. - 144 с.
14. Ерекешов А.Е., Разумов А.А., Дарменов О.К., Кузьмин В.Д. Варламова Н.Л., Нуржанов Р.Б. Медицинская реабилитация детей с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренного сустава //Учебно-методическое пособие. - Астана, 2002. - 136 с.
15. Разумов А.А., Кузьмин В.Д., Иембердиева М.Н. Диспансеризация и медицинская реабилитация детей с врожденным вывихом бедра //Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. -Астана, 2002. - Том 2. - С. 128-129.
16. Разумов А.А., Кузьмин В.Д Диспансеризация и медицинская реабилитация детей после консервативного вправления врожденного вывиха бедра //Астана медициналық журналы. - 2003. - № 2. - С. 94-99.
17. Кузьмин В.Д., Разумов А.А. Методика функционального консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей старше 6-ти месяцев //Травматология және ортопедия. - Астана. 2003.-№ 2. - С. 92-95.
18. Разумов А.А., Кузьмин В.Д. Ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей //Вестник южно-казахстанской медицинской академии. - Шымкент,
19. Ерекешов А.А., Разумов А.А., Кузьмин В.Д., Нуржанов Р.Б.,
Карабекова Р.А. Алгоритм диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей //Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста. - Ташкент, 2004. - С. 152-153.
20. Разумов. А.А., Кузьмин В.Д., Даутов Т.Б., Кабдуалиева К.К., Фасиева А.З. Современные подходы к диагностике и выбору метода лечения врожденного вывиха бедра у детей //Лучевая диагностика и радиационная безопасность на современном этапе. - Астана. 2004. -С. 136-139.
21. Разумов А.А., Ерекешов А.Е., Разумов С.А., Кузьмин В.Д.. Иембердиева М.Н., Жуманова Т.К. Организация оказания ортопедической помощи детям г. Астаны //Травматология және ортопедия. - Астана, 2004. - № 2. - С. 9-10.
22. Предварительный патент на изобретение № 14274 национальною патентного ведомства Республики Казахстан. Способ восстановления тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра. /Разумов А.А., Ерекешов А.Е., Кузьмин В.Д., Нуржанов Р.Б; опубл. 05.05.04. Бюл. № 5. - Зс.
23. Предварительный патент на изобретение № 14405 национального патентного ведомства Республики Казахстан. Способ определения тактики лечения при вправлении вывиха при врожденном вывихе бедра. /Разумов А.А., Орманов Б.С., Кузьмин В.Д., Крист Е.Н; опубл. 15.06.04. Бюл. № 6. - Зс.
24. Ерекешов А.Е., Разумов А.А.. Кузьмин В.Д, Нуржанов Р.Б. Алгоритм применения лучевых методов диагностики при лечении врожденного вывиха бедра //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы III Российского конгресса современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - Москва, 2004. - С. 452.
25. Кузьмин В.Д., Нуржанов Р.Б, Карабекова Р.А. Глава 3 «Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра у детей» в книге Ерекешова А.Е., Разумова А.А. «Врожденный вывих бедра у детей». - Тараз, 2005. -С. 72-106.

Дисциплина: Медицина
Тип работы: Дипломная работа
Бесплатно: Антиплагиат
Объем: 39 страниц
В избранное:

Новые подходы в лечении врожденного вывиха бедра

I Актуальность

II Литературный обзор.
а) этиология, патогенез врожденного вывиха бедра
б) современные методы диагностики, клиники и лечения врожденного
вывиха бедра.
III. Анализ собственных наблюдений

IV Выводы

V Практические рекомендации.

VI Использованная литература

Актуальность

Врожденный вывих бедра относится к наиболее
распространенной и тяжелой патологии опорно - двигательного аппарата
у детей, встречается у 5-8 детей на 1000 новорожденных и занимает
первое место среди врожденных деформаций опорно-двигательного
аппарата у детей [1; 2; 3; 4]
Врожденный вывих бедра характеризуется недоразвитием
всех элементов, образующих тазобедренный сустав: костной его основы
и окружающих мягкотканных образований – связок, капсулы, мышц,
сосудов и нервов. В силу грубых анатомических изменений нарушается
функция самого крупного сустава в организме человека, изменяется
форма и положение таза, искривляется позвоночник. Изменение статико-
динамических условий со временем приводит к развитию таких
заболеваний как деформирующий коксартроз и поясничный остеохондроз.
[5; 6, 7]
Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено большое
число исследований она остается актуальной для всех возрастных групп
[8; 9; 10]
Анатомические и функциональные изменения в суставе при всех его
формах неправильного развития с возрастом ребенка прогрессируют.
Поэтому эффективным является лечение (до 90-97 %) начатое впервые
недели жизни ребенка, когда еще отсутствуют вторичные изменения в
тазобедренном суставе [11; 12] В настоящее время не подлежит
сомнению, что в решении этой проблемы ведущая роль принадлежит
ранней диагностике и лечению врожденного вывиха бедра в первые
дни и недели жизни ребенка [13; 14;]. Своевременное выявление должно
осуществляться и в поликлиниках врачами, ведущими ортопедический
прием. Однако, при недостаточных знаниях о патологии тазобедренного
сустава дети раннего возраста довольно поздно поступают на
стационарное лечение. Если лечение начато поздно, необходимы месяцы,
а иногда и годы для получения положительного результата. Учитывая
вышеизложенное, нами РДКБ Аксай была разработана новая методика
комбинированного закрытого вправления. Основной целью, которого
является максимально полное восстановление правильных взаимоотношений
в суставе для обеспечения благоприятных условий дальнейшего
развития и предупреждения дегенеративно-дистрофических осложнений.
Цель исследования: Снижение количества асептического некроза при
консервативном лечении детей с врожденным вывихом бедра путем усиления
элемента функционального воздействия на формирование тазобедренного
сустава.
Задачи исследования:
1. изучить положительные и отрицательные стороны общепринятых методов
консервативного лечения с врожденным вывихом бедра и выявить
факторы риска возникновения асептического некроза головки бедренной
кости.
2. Разработать, обосновать и выработать новую технологию
консервативной коррекции врожденного вывиха бедра на основе
создания оптимальной позиции костно-хрящевой головки бедер ко дну
вертлужной впадины в процессе вправления и в пострепозиционном
периоде.
3. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных
результатов консервативного лечения детей с врожденным вывихом
бедра по новым и традиционным технологиям с учетом вида
иммобилизации.

Этиопатогенез врожденного вывиха бедра.
Этиология и патогенез врожденного вывиха бедра со
времен Гиппократа и до наших дней не перестает привлекать внимание
ортопедов и хирургов.
Многие авторы, которым приходилось лечить и наблюдать больных
с врожденным вывихом бедра стремились раскрыть этиологическую
сущность этого заболевания, выдвигая различные теории происхождения
[15; 16;]. Так была выдвинута травматическая теория, авторы который
полагали, что вывих в тазобедренном суставе плода происходит от
травмы, нанесенной матери во время беременности или при родах.
Теория, объясняющая возникновение вывиха воспалительным процессом
в тазобедренном суставах в период внутриутробного развития плода,
которую выдвигал Callot [17; 18;].
Паралитическая теория объясняла происхождение врожденного вывиха
бедра внутриутробным параличом мышц. Травматическая, воспалительная и
механическая теории были выдвинуты в период, когда медицина еще не
имела прочного подкрепления в таких важнейших отраслях науки, как
биология, физика, химия, биохимия, генетика находившихся в тот период
XVIII-XIX столетия, не на таком уровне развития как в
XX столетий.
Но еще в XIX столетий Dupuytren в своем докладе Французской
академии наук о врожденном вывих в тазобедренном суставе высказал
предположение, что заболевание это скорее вызвано дефектом и
неполным развитием сустава в период внутриутробного формирования
плода, а не каким-либо несчастным случаем или заболеванием. Именно
поэтому он назвал его первоначальным, или врожденным, для того
чтобы отличить от травматического вывиха.
В настоящее время большинство авторов придерживаются следующих
теорий: теория порока первичной закладки тканей, теория задержки
развития тазобедренного сустава на ранних стадиях внутриутробной
жизни. Часть врожденных вывихов бедра вязана с различными
нарушениями генетического плана. Ряд авторов отличают развитие
врожденного вывиха бедра на почве миелодисплазий.
Теория порока первичной закладки тканей, на ранних стадиях его
развития, что в большинстве случаев связано с воздействием различных
экзогенных и эндогенных факторов. Наследственная теория, связана с
генетическими факторами, передающиеся в основном по женской линии
3начительную роль в возникновении врожденного вывиха бедра оказывает
гормональный фактор, скопление прогестерона к концу беременности,
что расслабляет связочно-мышечный аппарат ребенка и приводит к вывиху
бедра. Большинство авторов считает, что врожденный вывих бедра
относится к разряду аномалий возникающих вследствие совместного
действия генетических и экзогенных факторов. [7; 9] Следует отметить,
что целый ряд факторов не являясь непосредственной причиной
возникновения врожденного вывиха бедра имеют отношение к его
патогенезу. К ним относится: ягодичное предлежания, встречающееся в 10-
25 % случаев ограничение подвижности плода в матке, и боли при
высоком тонусе матки у первородящих. Преобладание вывиха на левой
стороне объясняется более частым прилежанием левого тазобедренного
сустава к стенке матки матери ребенка 4-5 краткое преобладание
врожденных вывихов бедра у девочек. Связанное со слабостью
связочного аппарата вследствие гормональных сдвигов во время
беременности определенны значение придается недостатку витаминов
группы В и Е, кальция, фосфора, железа, йода. Отмечается сезонность
заболевание: более часть рождается дети с врожденным вывихом бедра
в зимний период.
И если прежде принимались во внимание в основном механическим
факторы (узость матки, маловодии, особенности внутриутробного положения),
то теперь учитываются более сложные явления – ионизирующие излучения,
токсические воздействия, влияние биологических агентов (вирусы,
простейшие и др)
Таким образом распологая сведенями о некоторых факторах,
нарушающих нормальное развитие плода, мы можем искать пути и
применять средства, которые дадут возможность в антенатальном
периоде устранит эти факторы или в какой-та степени уменьшить их
вредное воздействие на плод. Но так как специфические факторы,
нарушающие, нормальное развитие тазобедренного сустава в
эмбриональном периоде до сих пор не изучены, профилактика на данном
этапе учения о врожденном вывихе бедра заключается в правильной и
широкой организации ранней диагностики и раннего лечения
врожденного вывиха бедра у детей [19; 20; 21; ]

Клиника врожденного вывиха бедра.

Основные признаки врожденного вывиха бедра у новорожденных
выявленные Putti [3;4] следующие: симптом соскальзывания, ограничение
отведения бедер, ассиметрия кожных складок на бедре и ягодицах,
относительное укорочение нижней конечности на стороне поражения,
наружная ротация нижней конечности на стороне поражения поражения.
Выраженность и сочетание симптомов врожденного вывиха бедра
определяются характером изменений отдельных элементов сустава и
степенью его поражения. Необходимо проверит каждый из симптомов,
особенно если есть данные о пороках развития опорно-двигательного
аппарата и родах в тазовом положений плода.
1. Симптом соскальзывания: В литературе имеются и другое
название этого симптома: симптом щелчка, симптом неустойчивости,
симптом вправления и вывихивания. Изучением этого симптома
занимались многие авторы [21;22;23]
Ortaloni [24;25] удалось произвести патологоанотомические
исследования тазобедренных суставов у плодов и при этом обнаружить
недоразвитие заднего края вертлужной впадины, с которого головка
бедренной кости легко соскальзывает.
Многие авторы считают этот симптом самым ранним и
патогономоничным при врожденном вывихе бедра у новорожденных
[14;16;18]
Наличие этого симптома проверяют следующим образом: ребенка
укладывают на спину на твердую поверхность ноги его сгибают под
прямым углом в тазобедренном и коленном суставе. Бедра ребенка
охватывают ладонью так, чтобы большие пальцы находились на
внутренней поверхности бедра, а остальные на наружной. Проверяется
симптом двумя способами:
При отведении ног с легкой тракцией бедра но оси и
надавливаний на большой вертел производится вправление головки бедра
во впадину моме нт перескакивания головки через недоразвитый задний
край вертлужной впадины сопровождается щелчком, который не только
слышен, но ощущается пальпаторно и виден на глаз. После вправления
нога свободно отводится до горизонтальной линии.
При обратном движений осуществляется приведение бедер легким
давлением по оси бедра, и происходит вывихивание головки.
2) Ограничение пассивного отведения ног в тазобедренных
суставах как ранний признак врожденного вывиха бедра был
опубликован Eoachimjtahe [8;12;14] Он объясняется недоразвитием мышц и
костных элементов тазобедренного сустава, с нарушением соотношений
суставных поверхностей. Проверяется наличие этого симптома следующим
образом: ребенок укладывается на спину на твердый стол, ноги под
прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и отводятся в
стороны При нормальном развитии суставов ноги ребенка удается
отвести до угла 80-900, при различных степенях неправильного
развития тазобедренного сустава отведение, как правило, ограничено, и
чем старше ребенок, тем больше нарастает контрактура мышц, создающая
значительное препятствие отведению бедра.
Необходимо учитывать, что у новорожденных известная регидность
мышц и затрудненное разгибание и отведение в тазобедренных суставах
могут быть физиологическим явлением, но при этом все же
постепенно и осторожно, без применения насилия ноги удается
развести, так как при нормальном развитии тазобедренного сустава и
мышц.
3) Относительное укорочение конечности на стороне вывиха
чрезвычайно важный симптом заболевания, но он характерен у детей
старше года, а у новорожденных встречается редко и только при
высоких вывихах бедра.
4) При вывихе бедра иногда можно обнаружить неправильное
положение конечности обычна на наружную ротацию ноги, обращают
внимание матери детей во сне. Следует отметить- наружная ротация
может быть и при нормальных тазобедренных суставах. В ряде случаев
имеющаяся вальгусная деформация стоп может создавать впечатление
наружной ротаций конечности.
5) Ассиметрия ягодичных и бедренных кожных складок При
наличии врожденного вывиха бедра в положении на спине на стороне
вывиха складок больше, они удлинены, и более высоко расположены.
Удлиняется и становятся более глубокой паховая складка при положении
ребенка на животе, а также наблюдается ассиметрия кожных складок
на бедре и ягодицах. Hilgenreiner [14;16;18] большое диагностическое
значение придавал асимметрии аддукторных складок, когда они сочетались
с асимметрией генитальных складок у девочек с односторонним вывихом
бедра. Асимметрию кожных складок не следует считать достоверным
признаком врожденного вывиха бедра так как она встречается и при
нормальных тазобедренных суставах, особенно недоношенных детей, а
при двустороннем поражении теряет свою диагностическую ценность.

Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у детей старше
года.
Диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше года не
представляет особых трудностей. Как правило, родители о намечают,
что дети начинают поздно ходить (к 1,5 годам) При одностороннем
вывихе отмечается не щадящая хромота на больную ногу, а при
двустороннем – утиная походка Дети быстро устают часто просятся на
руки, в то же время жалоб на боли в тазобедренных суставах дети
не предъявляют. При подвывихе у детей раннего возраста жалоб нет.
После пяти лет появляется утомляемость, болевой синдром. Отличается
нарушение походки, особенно к концу дня.
Характерным для врожденного вывиха является положительный
симптом Тренделенбурга - при опоре на здоровую ногу ягодица на
противоположной стороне опускается, в то же время как в норме
ягодица другой стороны приподнимается.
При врожденном вывихе и подвывихе отличается увеличение
амплитуды ротационных движений, но при вывихе в основном за счет
наружной ротации, а при подвывихе- внутренней. Как правило, у
детей определяется увеличение поясничного лордоза, особенно при
двустороннем вывихе.
Для врожденного вывиха бедра характерно так же высокое
расположение большого вертела, который на стороне поражения находится
выше линии Розера – Нелатона, проведенной от переднее –верхней ости
до седалищного бугра.
При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко
определить симптом Дюнюитрена. Придавлении на пяточную область
определяется подвижность ноги, по оси и смещение ее вверх.
Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше
года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении,
лежа на спине, больному производят вытяжение одной рукой за нижнюю
треть бедра, второй фиксируют таз и наблюдают за низведением
большого вертела. Симптом позволяет судить о степени фиксации головки
бедра и суставной сумки у детей.
Таким образом, окончательный диагноз врожденного вывиха и
подвывиха бедра у детей в возрасте старше одного года, так же
как у грудных детей ставится на основании данных рентгенографии
тазобедренных суставов и дополнительных лучевых методов исследования
(УЗИ, компьютерных томограммы, артрографии)

Методы
диагностики ВВБ у детей до года и после первого года жизни.
Рентгенологическое исследование является одним из основных
диагностических методов для распознавания патологии тазобедренного
сустава и контроля результатов лечения. До настоящего времени нет
единого мнения о сроках проведения первичной рентгенографии
тазобедренных суставов. Одни авторы предлагают проводить рентгенографию
всем детям, другие лишь когда есть основания ожидать наличие
порока развития тазобедренных суставов [14;17;20]. Другие рекомендуют
производит ренгенографию тазобедренных суставов в двух или
трехмесячном возрасте. [6;12;14]
При трактовке рентгенограмм могут быть допущены диагностические
ошибки, зависящие от правильности укладки ребенка и качества
рентгенограмм Укладка ребенка строго должно быть симметричной.
Переднее верхние - ости подвздошной кости должны находиться на одном
уровне и в одной фронтальной плоскости, чтобы вытянутые ноги
ребенка лежали параллельно одно - другой, надколенники должны быть
обращена кверху, а таз плотно прижать к кассета.
Существуют схемы для чтения рентгенограмм тазобедренных суставов
у детей первого полугодия жизни. [7; 8]
В 1925 году Н Hilgenreiner [ 1 ] предложил схему для изучения
рентгенограмм тазобедренного сустава первого полугодия, которая
позволяет более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава
и взаимоотношения проксимального конца бедренной кости и суставной
впадины. По этой схеме определяется ацетабулярный индекс, который
образован горизонтальной линией, проходящей по нижней костной части
подвздошной кости, и касательной, проходящей по верхнему краю
суставной впадины. У детей с нормальным развитием тазобедренного
сустава он равен в среднем 200
Затем определяется расстояние Һ от горизонтальной линий до
наивысшей точки проксимального конца бедренной кости и расстояние d
от дна суставной впадины до вертикальной линии, соединяющей
горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра
Среднее величина с и расстояние h и d в нормальных
тазобедренных суставах следующие: с=200: Һ=1 см, d=1,5см:
Схема Putti [4;6] определяются следующим образом: на
рентгенограмме через верхнюю часть метафиза обеих бедер проводится
прямая линия, перпендикулярно к ней проводится вторая линия через
середину суставной впадины. Затем определяется расстояние от дна
суставной впадины до точки пересечения обеих линий, которое в норме
должно быть одинаковым с обеих сторон. Увлечение этого расстояния
указывает на смещение бедренной кости кнаружи от суставной впадины.
Смещение бедра кверху определяется расстоянием от крыши суставной
впадины до горизонтальной линий проходящей через верхний край
метафиза бедра. Уменьшение этого расстояния указывает на смещение
бедренной кости.
С целью диагностики врожденного вывиха бедра в схеме
проводится наружная дуга. При нормальном развитии тазобедренного
сустава наружная дуга образует единую полукружную линию, прерывается
на уровне проксимального конца бедренной кости.
Рентгенометрические параметры тазобедренного сустава у детей в
возрасте от 1 года до 15 лет, не представляет трудностей.
У детей старше года рентгенологический различают 5 степеней
врожденного вывиха бедра.
1 степень - головка бедра находится латерально, но на уровне
вертлужной впадины .
2 степень - головка бедра находится высшее горизонтальной
линии V- образного хряща и в верхней части скошенной крыши
вертлужной впадины.
3. - степень - вся головка располагается над козырьком
вертлужной впадины.
4 степень - вся головка бедра покрыта тенью крыла подвздошной
кости.
5. степень – головка бедра расположена у верхней части крыла
подвздошной кости.
Артрография – по данным рентгенограмм невозможно судить об
изменениях неконтрастных элементов тазобедренного сустава : капсулы,
связок головки бедра, лимбуса. Большенство авторов, применяют
артрографию тазобедренного сустава у детей раннего возраста при
врожденном вывихе бедра с целью определения показаний к
оперативному или консервативному лечению, а также у детей до 10-12
лет с подвывихом головки бедра, децентрациями, дистрофическими
изменениями головки бедра для выбора метода оперативного
вмешательства. [23;24;25]
Артрографическое исследование позволяет получить информацию о
хрящевых и мягкотканных компонентах тазобедренного сустава,
Артрограмма позволяет определить форму головки, ее положение при
отсутствии ядра окостенения, установить задержку энхондральной
оссификаций, свод вертлужной впадины, определить ацетабулярный индекс
по хрящевым ориентирам, выявить внутрисуставные препятствия к
вправлению: фиброз капсулы, полное заращение вертлужной впадины.
Артрограмма позволяет дать оценку сферичности вертлужной впадины,
степень ее конгруэнтности с головной бедренной кости в различных
ее положениях к степень стабильности сустава.
Ультрасонографическое (УСГ) исследовании тазобедренного сустава. В
диагностике патологий тазобедренного сустава у детей широко
внедряется метод ультразвукового исследования [ 11 ]
Сонография – это ультразвуковое исследование тазобедренного
сустава. Ультразвуковое исследования имеет следующие преимущество
перед рентгенографией: отсутствует радиационный фактор, поэтому может
быть многократно использован в процессе лечения, позволяет
визуализировать соединительнотканные и хрящевые структуры
тазобедренного сустава.
Диагностическая значимость УСГ достаточно велика, что
объясняется возможностью в максимально ранние сроки диагностировать
врожденный вывих бедра прогнозировать дальнейшее развитие сустава,
исключая запоздалую диагностику и гипердиагностику.
Показаниями для УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных и
детей грудного возраста служат: 1) клиническая симптоматика,
указывающая на вероятность патологических изменений в суставах
(симптом соскальзывания, наружная ротация ножки на стороне
поражения, ограничение отведение бедер: 2) Особенности ведение родов
и беременности (аномальные предлежания, особенно ягодичные и тазовые,
многплодная беременность, длительно сухие роды, токсикоз второй
половина беременности: 3) Наследственно отягощенный анамнез (наличие
у родителей ребенка и родственников врожденного вывиха бедра и
другой ортопедической патологией: 4) При расслабленности капсуло-
связочного аппарата тазобедренного сустава (сниженный мышечный тонус)
Проведение качественной оценки компонентов тазобедренного сустава
плода возможны на 35-40 недели внутриутробного развития. При
обследовании по данной методике диагноз, поставленный при
ультразвуковом исследовании во всех случаях совпадает с
рентгенологическим.
В литературе имеются многие работы посвященные ультразвуковому
исследованию тазобедренного сустава у детей старше одного года.
[7;12] Пермяков МВ [21;22] отмечает, что сонографическое исследования
позволяет правильно определить наличие и характер патологии
тазобедренного сустава, исследовать его в динамике нужное количество
раз, определить структуру головки бедра, степень ее перекрытия.
Г.И.Мельшихова с соавт [4;8] отмечает, что полученные дополнительные
данные могут быть использованы для определения тактики лечения и
определения результатов лечения.
Таким образом, ультрасонографический метод обладает высокой
информативостью, позволяет судить об истинном формировании
тазобедренного суставов, прогнозировать дальнейшее развитие сустава и
правильно ориентироваться в тактике ведения больного. Метод
неинвазивен, безвреден для организма ребенка и должен быть широко
использован для массового обследования детей.
Компьютерная и магнитнорезонансная томография тазобедренных
суставов.
Компьютерную томографию, несмотря на широкое диагностические
перспективы этого метода, при врожденном вывихе бедра применяли в
единичных исследованиях.
Компьютерная томография позволила авторам выявить следующие
изменения: неконгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины
и головки бедра, структурные изменения сустава. Полученные данные
способствуют выбору тактики лечения и позволяют определить его
результаты. [ 12 ]
Компьютерная томография тазобедренных суставов позволяет
определить дополнительные рентгенометрические показатели в аксиальной
плоскости, которые, невозможно получить на при каком другом методе
-угол переднего и заднего края крыши вертлужной впадины, истинны
угол антеторский. А также по данным томограммы возможно оценить
стандартные рентгенометрические показатели, получаемые при рентгенографии
тазобедренных суставов в переднее - задней проекции. Кроме того,
КТ тазобедренного сустава с дополнительным контрастированием его
полости, позволяет оценить размеры головки бедра, хрящевую часть
переднего и заднего краев вертлужной впадины и выявить изменение
капсулы сустава в аксиальной и фронтальной плоскостьях также
возможна оценки степени атрофии параартикулярных мышц.
Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов при
врожденном вывихе бедра по данным ОП Стемплевского [14;16] позволяет
определит невозможность консервативного вправления вывиха. Причинами
неправимости вывиха является высокое расположение поперечной связки
впадины, гипертрофия круглой связки головки бедренной кости и фиброзно-
жировой подушки.

Лечение

Лечения врожденного вывиха бедра известно с незапамятных времен. В
древних египетских папирусах имеют сведения об этом заболевании.
Гиппократ [14;19;20] описал отдельные симптомы и применил в лечении
врожденного вывиха бедра вытяжение большими грузами. Впервые об
успешном вправлении врожденного вывиха бедра указывается в работе
которую провел Pacci [1;2;3] Равил и детально разработал методику
закрытого вправления Lorenz [8;9;12] Методика нашла довольно широкое
распространение в России. Однако, большой процент неудовлетворительных
результатов (рецидивы, развитие артрозов, контрактур), связанных с
одномоментным вправлением у детей старше 2-х лет, заставил ортопедов
искать возможности улучшения исходов лечения.
В начале ХХ века появляются работы о необходимости раннего
выявления и лечения врожденного вывиха бедра у детей. Froelich
[4;6;7] рекомендовал применение подушки пирамидальной формы для
удержания бедер в разведенном положений. Putti [4;5;8] использовал
подушки разных размеров, что позволяло достигать постепенного
разведения бедер. В последующем он сконструировал двухшарнирный
аппарат, позволяющей равномерно отводит бедра, достигал вправления
вывиха. Лечение продолжалась 7-9 месяцев. Различные модификаций ими
предложил Hilegeureiner [3] М.И. Ситенко [7] З.И.Шнейдеров [14;16]
Методику широкого пеленания детей разработал Le Damany [8] и
Ereacher [3] Bayer [7] предложил матерчатый лифчик, удерживающий
бедра в положении сгибания и отведения и не препятствовал
движению в конечностях. Большой вклад в методику функционального
раннего лечения врожденного вывиха бедра внесли чехословацкие
ортопеды. Freika [8] предложил абдукционную подушку, а также
конверт позволяющей пеленать новорожденного с разведенными ногами.
Paulik [3] сконструировал стремена, которые позволяют выполнять
активные движения и с помощью подтягивания или расслабления ремней
добиваться центрирования головок бедра. Hanauser [11] разработал
аппарат, позволяющий постепенно вправлять вывих. Someruil [16]
предложил использовать для вправления бедра методы вертикального
вытяжения с постепенным разведением ног в течении 4-6 недель с
последующей фиксацией в гипсовой повязке, модифицированной
М.В.Волковым [8;9]. Средние сроки лечения 9-12 месяцев.
По данным литературы наиболее эффективным является лечение,
начатое в первые недели жизни ребенка. [1; 2; 3; 4; ] Раннее
лечение детей с врожденной патологией тазобедренного сустава возможно
лишь при современной диагностике заболевания, которая целиком и
полностью зависит от правильной организаций выявления к
диспанцеризации. Becher [9] разработал отводящие трусики. А.Б. Куценок
[18] сконструировал устройство в виде пеленальных штанишек с
пластмассовой распоркой между бедрами. Е.А. Никифорова с соавторами
[8] предложила широко известную шину ЦИТО, состоящую из комбинизона
и пластмассовой распорки с закругленными краями. Комбинизон
фиксируется на ребенка с помощью бретелек, ноги ребенка находятся
в положении отведения и сгибания А А Рогова [8] разработала шину,
которая состоит из регулируемой распорки, элементов ее фиксаций,
манжет для бедра и голени, соединенных шарнирно с распоркой . Шина
предназначена для долечивание врожденного вывиха бедра.
И.Л.Радаев [4;6] создал шину состоящую из широкой негнущейся
части и узких гнущихся частей с помощью ремней ,пряжек и боковых
подушек достигается необходимое отведение бедер. Е.А.Чанцева [8]
предложила шину , которая состоит из фланелевого лифтчика и раздвижной
металлической распорки изогнутыми концами. В институте имени
Г.И.Турнера для лечения детей с врожденным вывихом бедра, у детей в
возрасте от одного месяца до 1,5 лет используется шина
изготавливается из дюралюминия или нержавеющей стали .
С.С.Беренштейн [13] предложил шину, изготавливаемую из алюминевого
или медного прута диаметром 5-10 мм,в виде латинской буквы W.
А.М.Кулиев [19;20] разработал шину , изготавливаемую из плексиглаза.
В.В.Лашковский [20] сконструировали ортопедическую шину, состоящую из
двух 10 горизонтальных планок и по размеру таза ребенка ,жесткого
соединенных с двумя вертикальными планками и с бедренными штангами.
Д.П.Вашкевич [20] для лечение детей неонатального периода предложила
ортопедическую шину, состоящую из ... продолжение

Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.