Особенности климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы, проживающих в регионе зобной эндемии

Дисциплина: Медицина
Тип работы: Дипломная работа
Бесплатно: Антиплагиат
Объем: 112 страниц
В избранное:

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

УДК 618. 177+618. 1-089. 168. 1 На правах рукописи

Казыбаева Айгуль Сметовна

«Особенности климактерического синдрома у женщин с заболеваниями щитовидной железы, проживающих в регионе зобной эндемии»

14. 00. 01. -Акушерство и гинекология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д. м. н., профессор Н. М. Мамедалиева

Научный консультант:

Д. м. н., профессор М. Е. Зельцер

Алматы

2007

ОГЛАВЛЕНИЕ:

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙстр. 3

ВВЕДЕНИЕ. . . . 4

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ЕГО ИЗУЧЕНИЯ В РЕГИОНЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . . . 11

1. 1. . Современные представления о климактерическом

синдроме и эндемическом зобе

1. 2. Взаимосвязь между гипоталамо-гипофизарно-

яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной

системами в период климактерия

1. 3. Окислительный стресс, состояние перекисного

окисления липидов и системы антиоксидантной защиты

в климактерическом периоде…

1. 4. Современные аспекты лечения климактерического синдрома

и заместительная гормональная терапия у женщин

с климактерическим синдромом и патологией щитовидной железы.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. 1. Клинические методы исследования.

2. 2. Гормональные методы исследования. .

2. 3. Биохимические методы исследования.

2. 4. Биофизические методы исследования

2. 5. Статистические методы исследования . ……. .

3. РАСПРОСТРАНЕНОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА В РЕГИОНЕ

ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ. .

3. 1. Возраст наступления менопаузы, частота и структура КС

в регионе зобной эндемии

3. 2. Неблагоприятные факторы

развития КС в регионе зобной эндемии.

4. КЛИНИКО- КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА С УЧЕТОМ

ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА.

4. 1. Клиническая характеристика обследуемых женщин.

4. 2. Особенности клинического течения климактерического синдрома

у больных с эндемическим зобом.

4. 3. Состояние гипофизарно-тиреоидной

и гипофизарно-яичниковой систем у женщин с КС и патологией

щитовидной железы. .

4. 4. Состояние показателя оксидативного стресса, перекисного

окисления липидов и системы антиоксидантной защиты

в климактерическом периоде с учетом тиреоидного статуса.

5. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

У БОЛЬНЫХ С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И

ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ

ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ . .

5. 1. Коррекция климактерических симптомов на фоне

комбинированной ЗГТ . . .

5. 2. Влияние ЗГТ на гипофизарно-тиреоидный статус………

5. 3. Динамика состояния показателя оскидативного стресса,

перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной

защиты на фоне комбинированной ЗГТ фемостоном 1/10 и

йодтироксом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . .

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ .

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТПО - антитела к тиреопероксидазе

АОЗ - антиоксидантная защита.

АОС - антиоксидантная система.

ГР - глутатионредуктаза

ГП - глутактионпероксидаза

ГПЛ - гидроперекиси липидов.

ДК - диеновые конъюгаты.

ДТЗ - диффузный токсический зоб.

ДНЗ диффузный нетоксический зоб.

ДЭЗ диффузный эндемический зоб.

ДУЗ - диффузно- узловой зоб.

ЗГТ - заместительная гормонотерапия.

КС - климактерический синдром.

КП - климактерический период

ЛГ - лютеизирующий гормон

МДА - малоновый диальдегид

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

МУЗ- многоузловой зоб

П - прогестерон

ПГ - первичный гипотиреоз

ПРЛ - пролактин.

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ-сердечно-сосудистые заболевания

СвободныйТ4 - свободный тироксин.

СвободныйТ3 - свободный трийодтиронин

Т- тестостерон.

Тз - общий трийодтиронин.

Т4 - общий тироксин.

ТТГ - тиреотропный горомон

УЗ - узловой зоб.

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ-фолликулстимулирующий гормон

ЩЖ - щитовидная железа

Е2 эстрадиол

Oxуstat - оксидативный статус

Fe - железо

Zn - цинк

Se - селен

Co - кобальт

Сr - хром

Mo - молибден

I-йод
Введение

Актуальность проблемы. Во второй половине ХХ столетия наметилась тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин, которая, согласно прогнозам ВОЗ, в начале XXI века составит 75-80 лет и 46% мировой популяции женщин к 2015 году окажется старше 45 лет [1, 2, 7] . Продолжительность жизни женщин после менопаузы составляет в среднем около 25 лет и, по сути, является временем расцвета профессиональной и творческой деятельности, реализации так называемых «жизненных надежд» 50-летних женщин [2, 3, 7] .

Основные, инволюционные процессы в организме женщины совершаются в течение 1-2 лет до и после менопаузы, в так называемый перименопаузальный, климактерический, переходный период. Климактерический период продолжается 10-15 лет. Снижение функции яичников приводит к значительному снижению синтеза в них половых гормонов. Эти изменения влияют на физиологическое состояние женщины. Кроме того, в эстрогензависимых органах и тканях происходят инволюционные изменения, а также нарушения метаболических процессов [4] .

Все возрастные изменения гомеостаза, функционального состояния всех органов и систем в этом периоде компенсируются адаптационными механизмами и в норме не сопровождаются развитием патологических синдромов. В то же время к началу климактерического периода происходит накопление «повреждений», связанные с перенесенными заболеваниями, стрессовыми ситуациями, оперативными вмешательствами, а также особенностями современного образа жизни: перегрузка информацией, высокий темп жизни, гипокинезия и т. д. [5] . Высокая частота, большая интенсивность и продолжительность воздействия неблагоприятных факторов обуславливают снижение «ресурсов здоровья» и нарушают адаптационные механизмы, способствуя возникновению климактерического синдрома (КС) .

КС - это мультифакторное заболевание, на развитие которого влияет наследственность, средовые факторы и соматические заболевания, имеющиеся к периоду климактерия, на фоне генетически детерминированных инволюционных изменений в яичниках [6] . Частота КС, по данным различных авторов, колеблется от 40% до 60%, а у 10-15% женщин отмечаются тяжелые формы этого заболевания [2, 5, 6, 12] .

Казахстан является регионом неблагоприятной экологической среды. Изменение экологической ситуации, загрязнение окружающей среды ведут к росту экологически зависимых заболеваний и смертности, влияют на течение беременности и рождаемости, вызывают серьезные генетические последствия, отягощают течение переходного периода в жизни женщины [11] . Многие регионы Казахстана являются очагами зобной эндемии, в том числе Алматы и Алматинская область. Эндемический зоб (ЭЗ) - это одно из распространенных и достаточно известных заболеваний эндокринной системы. Он представляет собой общее заболевание организма, характеризуется массивностью поражения населения в определенных географических районах, определяющим проявлением заболевния является увеличение щитовидной железы, обусловленное относительной или абсолютной йодной недостаточностью [9] .

В последнее время ситуация по ЭЗ В Казахстане ухудшается: увеличилось число регионов эндемических по зобу, в регионах, традиционно эндемических по зобу, растет напряженность зобной эндемии [10] .

У женщин детородного возраста, проживающих в йододефицитных регионах, на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы: бесплодие, невынашивание, развитие нейроэндокринных синдромов [10, 11, 12] .

У пациенток пострепродуктивного возраста с эндемическим зобом выявляются признаки субклинического, а в регионах выраженного дефицита йода - клинического гипотиреоза. Гипотиреоз пожилого возраста встречается до 20% [Арынов] и характеризуется полиморфной и подчас малоспецифической симптоматической поражения органов и систем. Наибольшую опасность дефицит йода для данной категории лиц представляет в плане раннего развития атеросклеротических проявлений, кардиоваскулярных нарушений, более тяжелого течения климактерического синдрома [13, 14, 15] .

В последние годы изучению особенностей КС уделяется много внимания, это объясняется стремлением врачей разных специальностей прогнозировать течение патологии данного возраста и предупреждать или отдалять сроки развития фатальных осложнений. Выключение циклической функции гонад влечет за собой целый ряд существенных изменений в нейроэндокринном статусе женщин, что отражается на функционировании других систем организма. По мнению исследователей осложненная или сочетанная форма, при которой климактерический синдром протекает на фоне других соматических и эндокринных заболеваний, характеризуется более тяжелым течением [14, 15, 16] .

В серии работ, изучающих процессы старения, было доказано, что эстрогены являются сильными ингибиторами процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), т. е. выступают в роли эндогенных антиоксидантов в женском организме [17] . В то же время, состояние ПОЛ и антиоксидантной системы организма, а также возникающий при их дисбалансе оксидативный стресс (охуstat), отражают соотношение повреждающих и защитных механизмов в процессе взаимодействия организма с внешней средой и являются основным звеном или частью патогенеза большого числа заболеваний возрастного генеза. [18] .

В тоже время исследования непосредственной роли процессов свободнорадикального окисления в развитии и тяжести КС в зависимости от функционального состояния щитовидной железы в зоне зобной эндемии в доступной нам литературе отсутствуют.

Новым прогрессивным направлением является поиск оптимальных схем ЗГТ при КС в сочетании с хроническими эндокринными заболеваниями, направленном на изменение рамок показаний и противопоказаний в выборе средств ЗГТ и дополнительных лечебных мероприятий

Исследования, посвященные изучению физиологического и патологического климактерия у женщин с патологией ЩЖ в условиях неблагоприятной экосистемы (в частности, йодной недостаточности) весьма малочисленны.

В связи с этим важность изучения частоты, клиники и отдельных звеньев патогенеза КС при патологии щитовидной железы представляет не только теоретический, но и большой практический интерес. Знание особенностей гормональных нарушений в климактерическом периоде в зависимости от тиреоидного статуса будут способствовать лючшему пониманию патогенеза КС в регионе зобной эндемии и помогут в разработке эффективной патогенически обоснованной терапии.

Большая частота патологии щитивидной железы в регионе у женщин позднего репродуктивного возраста и в периоде перименопазы определила цель исследования.

Цель исследования:

Изучить особенности течения климактерического синдрома у женщин с патологией щитовидной железы, проживающих в регионе зобной эндемии и разработать лечебно-профилактические мероприятия с учетом функционального состояния щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Установить сроки менопаузы, частоту и структуру КС у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии.

2. Определить особенности клинического течения КС у женщин с патологией щитовидной железы.

3. Уточнить некоторые патогенетические механизмы развития КС у женщин с патологий ЩЖ на основании: комплексного изучения изменений гормональной регуляции гипофизарно - яичниковой и гипофизарно - тиреоидной систем в зависимости от особенностей тиреоидного статуса;

4. Изучить показатели оксидативного статуса, состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у женщин с КС и патологией ЩЖ.

5. Оценить эффективность разработаных лечебно-профилактических мероприятий при КС с учетом функционального состояния щитовидной железы на основании динамики гормональных показателей и ПОЛ, АОЗ и показателей оксидативного статуса.

Научная новизна.

1. Установлена частота и структура климактерического синдрома у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии (г. Алматы), а также особенности клинического течения КС у женщин с патологией щитовидной железы.

2. Выявлены особенности течения климаткерического периода у женщин с патологией щитовидной железы, проживающих в регионе зобной эндемии: более ранее начало (), более тяжелое течение за счет преобладания нейро-эндокринных и психо-эмоциональных расстройств ( баллы ММИ)

3. Впервые на основании изучения гормонального статуса гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-яичниковой системах установлены особенности гормональной дисфункции у женщин с КС и патологией щитовидной железы, которые характеризовались достоверным увеличением уровней ПРЛ и ТТГ, тенденцией к снижению свободных фракций Т4 и более значимым снижением уровней П, Е2, Т, по сравнению с женщинами с КС без нарушения функции щитовидной железы, обуславливающих более тяжелое течение КС.

4. Впервые изучено состояние оксидативного статуса, ПОЛ-АОЗ в сыворотке крови у больных с КС и патологией ЩЖ, выявлена корреляционная зависимость этих показателей от функционального состояния ЩЖ и степени тяжести КС.

5. На основании клинико-лабораторных исследований научно обоснована эффективность применения ЗГТ (Фемостон), тиреоидных препаратов в сочетании с антиоксидантом Три-ви-плюс в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у женщин с КС и патологией ЩЖ, проживающих в регионе зобной эндемии.

Практическая значимость.

Для диагностики тиреоидной патологии у больных с КС, а также с целью разграничения этих двух состояний рекомендуется проведение ультразвукового скрининга щитовидной железы, определение тиреоидных гормонов, ТТГ и концентрации ПРЛ в крови.

На основании полученных данных выработаны патогенетически обоснованные диагностические, прогностические и дифференцированные лечебные мероприятия у женщин с КС в регионе зобной эндемии:

-Разработан алгоритм обследования и этапность лечения больных с КС и патологией ЩЖ в зависимости от функционального состояния ЩЖ.

-Показано, что неблагоприятным фактором в течении климактерического периода и развития его тяжелых форм является повышение уровня показателя oxуstat - оксидативного статуса выше 550, 0 ммоль\л, МДА до 20 нмоль/л ДК, свыше 0, 008 Д273 и снижение КАТ до 21, 5 мКат/м6л/мин.

-Эффективность терапии зависит от функционального состояния ЩЖ и коррекции как тиреоидного статуса, так и симптомов КС и может быть оценена по ММИ, уровню ТТГ в динамике через 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии.

Эффективная коррекция тиреоидного статуса и симптомов КС у больных с КС и патологией ЩЖ достигается при применении комплекса препаратов, включающих малые дозы йодтирокса, фемостона и антиоксиданта триви-плюс.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы посвященной разбору собственных данных, заключения, вывовдов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на …. . страницах компьютерного текста, содержит . . таблиц и . . рисунков. Библиогрфия включает … литературных источников, в том числе … на русском языке и …. на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота КС в регионе зобной эндемии (г. Алматы) составила 47, 6 ±2, 3%, при этом тяжелые формы 18, 3 ±2, 9 %, легкие- 43, 3 ±3, 51 %, и средне тяжелые - 38, 4±2, 16 % .

2. В условиях йодной недостаточности функциональные нарушения щитовидной железы, вызванные морфологическими и аутоиммунными изменениями структуры ЩЖ, проявляются в виде субклинического (94, 2 %) и манифестного (3, 57%) гипотиреоза и способствуют формированию тяжелых и средне-тяжелых форм КС, протекающих на фоне выраженных гормональных нарушений: гиперпролакинемии, гипопрогестеронемии при повышенном ТТГ и тенденции к снижению свободного Т4.

3. У женщин с патологией ЩЖ состояние гипотиреоза приводит к возникновению оксидативного стресса и нарушению баланса ПОЛ-АОЗ, степень выраженности, которых способствуют формированию тяжелых форм КС.

4. Применение комплексной терапии фемостоном в сочетании с супрессивными дозами йодтирокса и антиоксидантом три-ви-плюс у больных с КС и гипофункцией ЩЖ оказывает воздействие на различные звенья патогенеза возникающих нарушений, нормализуют гормональный статус, ПОЛ-АОЗ и позволяют получить выраженный лечебный эффект.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Основные положения диссертации представлены (в виде постерного сообщения) на YII съезде акушеров-гинекологов Казахстана, (2006 год, г. Павлодар), Научно-практической конференции для врачей г. Алматы в ГЦРЧ (2005 г), Апробационной комиссии НЦ А, ГиП РК (март, 2007 г) . Предложена и внедрена патогенетически обоснованная система ведения женщин с климактерическими расстройствами и патологией ЩЖ в перименопаузе, включающая алгоритм скринингового обследования и динамического наблюдения, выбор тактики лечения в зависимости от тиреоидного статуса в клинику ГЦРЧ и НЦА, ГиП РК. По теме диссертации получено 2 патента на изобретение.

ГЛАВА I

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕГО ИЗУЧЕНИЯ В РЕГИОНЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1. 1. Современные представления о климактерическом синдроме и эндемическом зобе.

С конца 80-х годов прошлого столетия в мире изменилась демографическая ситуация. Полвека назад в индустриально развитых странах средняя продолжительность жизни женщин составляла не более 50-60 лет, в странах третьего мира еще меньше. Проблема старения населения актуальна для всех стран. В настоящее время средняя продолжительность жизни мужчин - 73 года, женщин - 80 лет. Численность женского населения старше 50 лет в мире насчитывает более 470 млн. [99, 101] . В России в 1995 году общяя численность женщин составляла 78, 8 млн. человек, а старшая возрастная группа 40-69 лет - 22 млн. В Казахстане в 2005 г эти цифры составили соотвественно 7, 8 млн. и 2 млн. Средняя продолжительность жизни наших соотечественниц - 72 года [70] . Статистика дает возможность представить масштаб проблемы с разных сторон. В США за последние 15 лет число женщин старше 50 лет возросло с 30 до 43 млн. В Германии 95% женщин достигают возраста менопаузы, в Дании более 50 % женщин в возрасте 40-50 лет, в Австралии 13% (2, 1млн. ) женщин находятся в возрасте постменопаузы [79, 101] .

Увеличение продолжительности жизни способствовало тому, что около 30 лет или 1/3 жизни женщины проводят в постменопаузе. В связи с этим чрезвычайно важным является знание физиологии и патологии изменений, связанных с возрастной перестройкой в репродуктивной системе или как сейчас принтято говорить эндокринологию пре- и постменоппаузы

Согласно положению ВОЗ, климактерический период состоит из трех фаз: пременопауза, перименопауза, постменопауза.

Менопауза - это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины, обусловленная гормональной функцией яичников. Точная дата менопаузы устанавливается лишь ретроспективно - после 12 месяцев отсутствия менструации. Менопауза, являясь одним из основных клинических проявлений климактерического периода, находится приблизительно на полпути климактерия и средний возраст менопаузы для мировой популяции принято считать 51 год (44 - 52 года) [149, 200] . Возраст, в котором у 50% женщин прекращаются менструации, принято рассматривать как средний возраст наступления менопаузы. Он определяется как наследственными, так и средовыми факторами [100, 105, 195] . Согласно данным литературы, средний возраст наступления менопаузы, установленный на основании результатов ретроспективного и поперечного эпидемиологического исследования, различен. Так, в Англии, США, Германии, Нидерландах и Австралии 49, 5-51 год, во Франции - 52 года. В Южно-Африканской Республике средний возраст менопаузы равен среди белых 48, 7 лет, среди африканок - 48, 1 года. Среди индианок Пенджаба отмечается более раннее наступление менопаузы - в 44 года. Исследования, проведенные в различных регионах бывшего Советского Союза показали, что средний возраст прекращения менструаций в средней полосе Российской Федерации составил 48, 6 лет, в Прибайкалье - 47, 2 года, в Литве - 48, 9 года.

Согласно современным представлениям, климактерический период или климактерий, охватывает промежуток между 45-60 годами жизни[19, 23, 24, 63, 33, 145] .

Пременопауза - это период времени от начала снижения функции яичников до менопаузы. Она характеризуется увеличением частоты ановуляторных циклов, изменением длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации. Биологически этот период характеризуется снижением фертильности, клинически проявляется изменением интервалов между менструальными циклами, патофизиологической основой того и другого является снижением гормональной функции яичников. Общепринятой точкой зрения является положение, что пременопауза начинается за 10 лет до менопаузы и заканчивается менопаузой. [69] .

Постменопауза - период жизни после менопаузы до старости. Продолжительность постменопаузы крайне вариабельна, она длится от последней менструации до полного или почти полного прекращения функции яичников. Перименопауза - простирается на период пре- и постменопаузы, в основном после 45 лет, включая один год после менопаузы [187] .

Особенности клинического течения климактерия и развитие климактерического синдрома у женщин в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и имеют четкую связь с функциональным состоянием женской половой системы и изменением продукции половых гормонов со времени наступления этого физиологического периода жизни женщины [19] .

... продолжение

Вы можете абсолютно на бесплатной основе полностью просмотреть эту работу через наше приложение.